La tutoría en laparoscopia

Amón Sesmero JH.

Hospital Rio Hortega. Valladolid.

Actas Urol Esp 2006: 30 (5): 433-436

433

ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS MAYO 2006EDITORIAL

Las técnicas laparoscópicas tienen cada vezmás implantación en la práctica quirúrgica

urológica. En este desarrollo ha jugado un papelpredominante la urología europea. La puesta enmarcha por equipos franceses de técnicas delaparoscopia pélvica como la prostatectomía radi-cal, ha vuelto a definir el enfoque que se teníasobre el techo de la laparoscopia urológica, ceñi-da a la patología renal y de la glándula suprarre-nal desde que Clayman, en 1991, realizó la pri-mera nefrectomía laparoscópica.

En poco tiempo se ha podido demostrar quelas intervenciones laparoscópicas se pueden rea-lizar en tiempos quirúrgicos superponibles a lastécnicas abiertas deshaciendo con contundenciala crítica del escaso rendimiento con que se lasasociaba. Si aspectos como la menor pérdidasanguínea y menor morbilidad, con la consi-guiente disminución del postoperatorio y deltiempo de recuperación son evidentes, otros, con-cernientes al seguimiento oncológico, que necesi-tan un mayor tiempo para ser evaluados, no hanfrenado el entusiasmo con que la comunidadurológica se ha rendido a la laparoscopia.

En España, como ya manifesté hace algunosaños, nos incorporamos a esta corriente de cambiocon cierto retraso. Hace 5 años, mientras existíaya una importante actividad laparoscópica enotros países de nuestro entorno más próximo aquíla actividad era exigua1. Predominaba la idea deque la laparoscopia tenía un dudoso porvenir, queera un ejercicio técnico relegado a los pocos gruposque tradicionalmente la habían ejercitado, y que nomerecía la pena hacer el esfuerzo de desarrollarla,dadas sus escasas indicaciones.

Basta echar un vistazo a las publicacionessobre laparoscopia en nuestras revistas científi-cas, o a la actividad comunicada en nuestros con-gresos antes de 2002 para comprobar que estaforma de cirugía era extraña para la mayoría.

Una evaluación posterior, sobre la actividadlaparoscópica dentro de la AEU2, llevada a caboen el segundo semestre de 2004, puso de mani-fiesto que nuestro desarrollo era equiparable alque tenían nuestros colegas de la AsociaciónFrancesa de Urología hace 5 años, pero a pesardel evidente retraso, el análisis de esa actividaden los dos últimos años era ya un indicador deldinamismo que existe actualmente. Si hace algomás de una década la actividad estaba restringi-da a un pequeño número de hospitales, a partirde 2002 se incorporaron 24 servicios, y otronúmero importante de ellos tenían como proyec-to iniciar esta actividad lo antes posible. En estemomento son numerosos los equipos urológicosque están incorporando la laparoscopia a sulabor quirúrgica.

Es indudable, pues, que existe un notoriointerés en la aplicación de la laparoscopia, altiempo que se evidencia una cada vez mayordemanda social. Definitivamente se ha compren-dido que no se va a entender la práctica de laurología en un futuro cercano sin la laparosco-pia, y, como ocurrió con la resección transure-tral, su empleo se generalizará, pero ahora, adiferencia de lo que ocurrió con aquélla, se harámás rápidamente.

Motivos del interés por la laparoscopia¿Qué ha motivado el interés actual?. Pro-

bablemente, uno de los aspectos que ha genera-do afán por incorporar la laparoscopia pueda sersu entrada en el campo oncológico. Aprender unatécnica compleja para realizar una nefrectomíasimple, de forma esporádica, o para reconstruirun riñón hidronefrótico, implicaba un esfuerzodifícilmente asimilable, pero cuando lo quevamos a tratar es un cáncer renal o prostático,-patología con la que nos enfrentamos diaria-mente- la perspectiva cambia.

434

Amón Sesmero JH/Actas Urol Esp 2006: 30 (5): 433-436

La capacidad de la laparoscopia para reprodu-cir con rigor gran parte de las técnicas conven-cionales la convierte, no ya en una técnica parti-cular para tratar una determinada patología, sinoen una manera radicalmente nueva de enfocargran parte del tratamiento quirúrgico de nuestraespecialidad. Cuando apareció la litotricia extra-corpórea por ondas de choque, la urología sufrióuna pequeña revolución que afectaba al enfoqueterapéutico de una parcela importante de su pa-tología urológica, como era la litiasis. Entonces,gran parte de los urólogos -los que no disponíande un litotritor extracorpóreo- tuvieron la sensa-ción de que perdían esa parcela, pero ahora esa“sensación de pérdida” puede ser mucho mayor,por lo que el urólogo ha asumido el reto de apren-der y manejar la laparoscopia.

Otro matiz dinamizador es el desarrollo lapa-roscópico alcanzado por otras especialidades quepone en peligro la “responsabilidad” de la nuestrasobre ciertas patologías. Algunos cirujanos digesti-vos han comunicado la realización de nefrectomí-as y pieloplastias laparoscópicas, y la mayoríacompiten con el urólogo por la patología suprarre-nal. La sentencia de Clayman, “si no queremoshacerlo nosotros, otros lo harán” sintetiza la opi-nión de una gran parte de urólogos que han deci-dido aprender laparoscopia.

Pero quizás, un análisis más concreto, noslleve a considerar que ha sido la realización dela prostatectomía radical por esta vía, la que haconseguido más adeptos para la laparoscopia.La prostatectomía radical ha sido, a pesar de sudificultad, la intervención con la que muchosequipos han iniciado la laparoscopia, con lo queesto supone en cuanto a consideraciones éti-cas.

Nivel de desarrollo actualEs indudable que existe una falta de correla-

ción entre la cantidad de actividad laparoscópicapuesta de manifiesto en publicaciones, comuni-caciones a congresos, simposios, cursos condemostraciones de cirugía en vivo, etc. y el gradode implantación que realmente tiene. Incluso enel ámbito de países con avanzados sistemas desalud, como EEUU, Japón, Alemania oInglaterra, la laparoscopia esta iniciando sudesarrollo. Existen equipos veteranos que acu-

mulan gran experiencia, pero no hay generaliza-ción de su empleo y no existe la posibilidad detratar a todos los pacientes que se podrían bene-ficiar de una intervención laparoscópica y queson intervenidos por cirugía convencional.

Una encuesta realizada en el 2001, en el esta-do de California, sobre la práctica de la laparos-copia por diferentes especialidades3 puso demanifiesto que el 54% de los urólogos no la prac-ticaban, y entre los practicantes, sólo un 5% deellos la realizaban de forma habitual en su prác-tica quirúrgica. Otra, de similares características,realizada en el 2003 y dirigida a 1.450 los urólo-gos de la sección Medio Oeste de la AUA4, revela-ba que el 49% de los respondedores no realizabanlaparoscopia y que en el 30% de los que la prac-ticaban, representaba menos del 5% de su activi-dad quirúrgica.

Ambas encuestas concluían denunciando eldesarrollo incipiente y escaso de la laparoscopiaen esos estados norteamericanos.

Formación en laparoscopiaLa consecuencia lógica del interés por incor-

porar la laparoscopia como una práctica quirúr-gica estandarizada, como antes comentábamos,es la creciente demanda de formación. Comorecientemente explicaba en un editorial deEuropean Urology Bertrand Guillonneau5, “existepremura en un gran número de alumnos enadquirir conocimiento de técnicas que precisanmuchas horas de dedicación para ejercerlas condominio”.

Ahora bien, la formación laparoscópica es difí-cil y exige un sacrificio especial, sobre todo parael urólogo que ya está formado. El tópico de queno hay edad para aprender, no es aplicable enlaparoscopia, ya que parece obvio que sí que lahay a la vista de las opiniones y actitudes denumerosos colegas que manifiestan que no van a”rentabilizar”, debido a su edad, ese esfuerzo.

A pesar de ello, la mayor demanda actual deformación proviene de los urólogos ya formados,si bien, el desafío alcanza también la formaciónde las futuras promociones de residentes.

Estudios sobre el perfil del urólogo quedesarrolla la laparoscopia ponen de manifiestoque la práctica es mayor en los urólogos for-mados durante el periodo de residencia (69%)

que los que lo han hecho como postgraduados eindependiente de la intensidad con la que se hayallevado a cabo tal formación6.

Si queremos que la laparoscopia se generalice,necesitamos que las próximas generaciones deresidentes se formen en ella, por lo que su entre-namiento en laparoscopia no debe descuidarse yaque puede ser la garantía de su posterior prácti-ca. Esto significa que nos encontramos con laparadoja de tener que aprender al tiempo quedebemos enseñar a nuestros residentes. Estamosen el momento del cambio, sobre nosotros pesa laresponsabilidad de aprender, desarrollar y ense-ñar la laparoscopia.

¿Cómo aprender laparoscopia? Cada vez es más frecuente el debate sobre

¿cómo debemos aprender?, ¿cómo debemosenseñar laparoscopia?. Respecto a la primeracuestión, hasta ahora ha sido la iniciativa indivi-dual la que ha emprendido el desafío del apren-dizaje. La posibilidad, actualmente, de adquirirconocimientos teóricos es fácil gracias a la nutri-da literatura científica y a la numerosa oferta decursos, reuniones científicas y simposios urológi-cos en los que a través de cirugía “en directo” sepuede ver realizar diferentes técnicas, sus indica-ciones, resultados, complicaciones.

Esta etapa de impregnación, de conocimiento,de sensibilización es necesaria pero es obvio quela realización de la laparoscopia precisa de unnivel de formación elevado sustentado no sólo enunos amplios conocimientos teóricos, sino tam-bién en una habilidad técnica diferente a la qui-rúrgica tradicional, que precisa de un entrena-miento particularmente dirigido a desarrollar lacoordinación ojo-mano al tener que operarmirando a un monitor que nos proyecta una ima-gen bidimensional, de la que, además, no tene-mos percepción táctil.

Estas particulares características de la cirugíalaparoscópica, hacen que el entrenamiento enpelvitrainer sea necesario para desarrollar estetipo de habilidad; entrenamiento que se susten-tará en la repetición de gestos hasta conseguir ladestreza y dominios suficientes en el desarrollode la coordinación.

Ahora bien, se enfatiza demasiado en el desa-rrollo del aprendizaje laparoscópico mediante el

entrenamiento en pelvitrainer físicos, y aunque esindudable que estos dispositivos sirven paradesarrollar la coordinación, la destreza en gestosquirúrgicos como la sutura y el anudado a basede ejercicios prácticos repetidos, los ejerciciosprácticos en vivo, utilizando el animal de experi-mentación aportan un mejor y más rápido apren-dizaje7.

La cirugía experimental con cerdo (el modelomás adecuado para esta práctica) nos van a per-mitir una toma de contacto con lo que va a serluego la cirugía en el paciente, en la realizaciónde gestos y maniobras que precisan determina-das intervenciones y permite familiarizarnos conel instrumental laparoscópico. Estas fases delaprendizaje, aunque necesarias, son, además,insuficientes.

Se puede adquirir un grado de habilidad yrapidez de gestos notable en el pelvitrainer, haberpracticado repetidas veces en el quirófano experi-mental la intervención que mejor reproduce elcerdo, como es la nefrectomía, y estar faltos deseguridad al enfrentarnos a esas mismas inter-venciones laparoscópicas en el paciente, aunqueconozcamos perfectamente los pasos de la mismay tengamos experiencia en su resolución por víaabierta.

Algunos trabajos ponen en tela de juicio la uti-lidad de estos cursos de pequeña duración encuanto al seguimiento posterior de una actividadlaparoscópica fructífera. El seguimiento de losalumnos que los realizan demuestra que al 5ºaño sólo un 8% refiere que las técnicas laparos-cópicas representen más de un 10% de su activi-dad quirúrgica8.

La tutoríaEl aprendizaje se adquiere con la observación

y con la ayuda que se presta a alguien que consi-deramos experto, maestro en esa materia. Sebasa en llegar al conocimiento de una técnica através de repetición de los pasos de la misma, nosólo en situaciones idóneas, sino también enaquellas que son adversas y que se resuelven conla pericia de alguien con experiencia en su mane-jo. Más tarde, reproducir esos pasos con la ayudadel maestro en las primeras intervenciones, serconducido por alguien con mayor experiencia,que nos haga tener confianza en el éxito de la

435

Amón Sesmero JH/Actas Urol Esp 2006: 30 (5): 433-436

intervención y poder avanzar con seguridad enesta etapa de consolidación del aprendizaje.

De esa manera aprendimos en cirugía abiertay así debemos aprender la cirugía laparoscópicay ese debe ser el faro de esta etapa. No creo quelos residentes que realicen su formación en servi-cios con una importante labor laparoscópica pre-cisen pasar por amplias etapas previas de cirugíaexperimental. Obviamente, el entrenamiento enpelvitrainer será necesario para obtener destrezaen la realización de sutura, por ejemplo, pero elresidente que participe en intervenciones lapa-roscópicas, en las que realizará gestos de ayudaque progresivamente serán mayores, desarrollarásu aprendizaje mucho más rápidamente.

El entrenamiento clínico de postgraduadospor expertos (acreditados después de alcanzar unnumero mayor de 50 intervenciones mayores en2 años) ha demostrado que los alumnos puedenrealizar solos una nefrectomía después de haber-la realizado menos de 10 veces con el tutor9.

Utilizando un tutor en las primeras interven-ciones se demuestra que la segunda curva deaprendizaje es sensiblemente menor a la vista detrabajos que analizan del número y gravedad delas complicaciones de una intervención difícil,como es la prostatectomía radical10.

Por tanto, creo que el programa que quieredesarrollar la AEU de tutorías realizadas por ex-pertos en laparoscopia será fundamental parapotenciar el aprendizaje y progresiva implanta-ción de la laparoscopia en España.

De esta forma, el urólogo aprendiz visitará elcentro de trabajo del tutor para asistir de formaactiva a un determinado número de cirugías lapa-roscópicas sobre una determinada técnica yaprender todos aspectos relativos a la misma(preparación del paciente, colocación, instrumen-tación, pasos quirúrgicos, y cuidados postopera-torios), para después, en una segunda etapa, eltutor se desplace al hospital del alumno paraayudarle y conducirle en la realización de las pri-meras intervenciones sobre dicha técnica.Existen en España, ya, suficientes expertos paraacometer esta tarea que debería iniciarse con téc-nicas de laparoscopia renal para después conti-

nuar por cirugía pélvica (prostatectomía radical,cistectomía radical) de más difícil realización.

Además de la coordinación y soporte económi-co que debe aportar la AEU, este programa impli-ca la conjunción de esfuerzos de expertos, alum-nos, jefes de servicios y gerentes hospitalariospara garantizar su éxito.

Creemos que de esta forma se puede facilitarel aprendizaje, aumentando la confianza y segu-ridad del alumno en las posibilidades de llevar abuen término las primeras intervenciones, evi-tando desmoralizadoras reconversiones sin des-cuidar aspectos relacionados con el compromisoético con nuestros pacientes.

REFERENCIAS11. Amón JH. Creer en la laparoscopia. Arch Esp Urol 2002;

55:347-349.12. Amón JH. Estado actual de la laparoscopia dentro de la

AEU. Boletín informativo AEU 2005;1:17-18.13. Kaynan AM, Lee K, Winfield HN. Survey of urological lapa-

roscopic practises in the state of California. J Urol. 2002;167: 2380-2386.

14. Wang DS, Winfield HN. Survey of urological laparoscopicpractice patterns in the Midwest. J Urol 2004;172:2282-2286.

15. Guillonneau B. ¿Should we consider testing for skill insurgery?. Eur Urol. 2005;47:480-481.

16. Shay B.F., Thomas R, Monga M. Urology practice patternsalter residency training in laparoscopy. J Endourol 2002;16:251-256.

17. Traxer O, Gettman MT, Napper CA, Scott DJ, Jones DB,Roehrborn CG, Pearle MS, Cadeddu JA.The impact ofintense laparoscopic skills training on the operative perfor-mance of urology residents. J Urol 2001;166(5):1658-1661.

18. Colegrove PM, Winfield HN, Donovan JF Jr, See WA.Laparoscopic practice patterns among North Americanurologist 5 years after formal training. J Urol. 1999;161(3):881-886.

19. Shalhav AL, Dabagia MD, Wagner TT, Koch MO, LingemanJE. Training postgraduate urologists in laparoscopic sur-gery: the current challenge. J Urol. 2002;167(5):2135-2137.

10. Fabrizio MD, Tüerk I, Schellhammer PF. Laparoscopicradical prostatectomy: decreasing the learning curve usinga mentor initiated approach. J Urol. 2003;169:2063-2065.

Dr. J.H. Amón SesmeroHospital del Río HortegaCardenal Torquemada, s/n47010 ValladolidE-mail: amonsesmero@yahoo.es

436

Amón Sesmero JH/Actas Urol Esp 2006: 30 (5): 433-436