la salud mental de los veteranos de guerra de las islas malvinas. “necesidades y respuestas...
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A 30 años de la Gesta de Malvinas.Stress postraumático: realidad o mito?
La salud mental de los Veteranos de Guerra de las Islas Malvinas.
“Necesidades y respuestas terapéuticas y sociales Congreso Latinoamericano de Salud Publica. 28 al 30 de noviembre 2012. Ciudad de Cordoba.
Medico (UBA) Enrique SteinMedico especialista en Psiquiatria. Psicologo Social.
(Esc.Pichon RiviereDiplomado en Salud Publica (UBA).Prof.Titular Consulto de la Universidad Nacional del
Comahue (Neuquen y Rio Negro, Patagonia Argentina).Coordinador Comité Universitario para Disminucion de
Riesgo en Desastres de la Universidad Nacional del Comahue
Presidente del Capitulo de Psicotrauma de Asoc.Psiquiatras Argentinos
Director del Centro de Contención Psicosocial para Veteranos de Guerra de Malvinas del Partido de Tres de Febrero Pcia. De BsAs.
Coordinador del Equipo de Trabajo de Salud Mental, Catástrofes y Ayuda Humanitaria del Ministerio de Defensa de la Nación.
Consultor OPS/OMS en aéreas de Desastres y de Salud Mental.
Mas de 25 años atendiendo como psiquiatra Veteranos de Malvinas.
Malvinas ocupadas por Gran Bretaña desde 1833Inicio recuperación: 2 de abril 1982finalización: 10 de junio de 1982Efectivos de las fuerzas armadas:Ejercito: 634 oficiales 2015 suboficiales 7352 soldados total: 10.001Fuerza Aérea: 1000 efectivos (mayor proporción de
suboficiales y oficiales)Marina: 2027Total. 14.886Fallecidos: 649 ( 323 del hundimiento Gral Belgrano)cifras oficiales aceptadas por Gran Bretaña, resultaron
muertos 255 hombres durante las operaciones, ascendiendo la cifra del personal herido a 777; en total: 1.032 bajas.(Documentos secretos hablan de mas 1000 muertos) Esta cantidad demuestra, claramente, que fue uno de los más altos porcentajes de pérdidas sufridas por Gran Bretaña, desde la Segunda Guerra Mundial:
No existen estudios sobre salud de los VGM que abarquen a la totalidad. Si hay importantes estudios parciales.
El propósito de referirnos al TEPT, un aspecto muchas veces sobredimensionado en los diagnósticos y que ha tenido consecuencias psicosociales. No se trata de negar su existencia, sino analizarlo desde la complejidad, y el momento histórico y el impacto en la sociedad argentina.
Poder considerar también otros síntomas o patologías comorbidas con TEPT.
En los DSM y la CIE 10
En 1951, una Comisión Europea, creada para estudiar las indemnizaciones que le correspondían a los ex-combatientes de la Segunda Guerra Mundial, acuñó el término:
“Grave reacción al estrés de los veteranos de guerra” (incorporado al DSM I en 1952).
- Afección producida por el trauma del combate - Transitoria y reversible
En el DSM II (1968) se introduce el diagnóstico de “Trastorno adaptativo de la vida adulta” para todas las reacciones traumáticas
al estrés y desaparece el término “Grave reacción al estrés de los veteranos de guerra”.
En los DSM III, IIIR y IV Trastorno por estrés post-traumático (TEPT). Lo mas usado actualmente.
Fuente: Juan Carlos Stagnaro ( 2009)
EFECTOS DEL EVENTO DISRUPTIVO
Estrés Postraumático
Estrés Complejo
Depresión
Distimias
Fobias
AdiccionesCambios profundos
y permanentes de la personalidad
Dra. Alejandra Ruiz López
Seleccionamos algunos trabajos sobre salud/enfermedad de los Veteranos de Guerra de estos años. Recién se instalaron programas específicos a partir de 1996 14 años después de la Guerra Nacional de Malvinas.
Agentes EstresoresVivencias traumáticas “per se”Incremento de la estimulación sensorialInsatisfacción de necesidades básicasPérdida de pesoFatigaIrregularidades y deprivación del sueñoModificación del ciclo ritmo-nocheIncertidumbreExpectativaNo entrar en combateImposibilidad de cambio de posiciónEl cambio de ambientePreparación inadecuada para el combate
AgentesEstresores (Cont.) Reasignación de rolesPérdida de vivencia de familiaridadExposición prolongada al fríoSer prisionero de guerraAislamiento al regresar al continenteMuestras de rechazo y de repudio por
parte de la poblaciónRechazo de la sociedad por la derrotaLa frustración por la derrotaCondición laboral posteriorModificación de la dinámica familiarFalta de una política institucionalDificultad del veterano de reconocer su alteración conductual y afectiva.
Dr. Sergio Gerstein ( ex jefe del Servicio de Salud Mental del hospital Militar de Bahia Blanca.
Algunas hipótesis mayormente comprobadas en INVESTIGACIÓNES SOBRE LA SALUD DE LOS VETERANOS DE GUERRA DE MALVINAS.
1) Los Veteranos constituyen una población de alto riesgo, superior al de la población general en su grupo etario
2) Sus desventajas responden no sólo a la participación en la
Guerra, sino a las dificultades no resueltas de su inserción social luego de la Guerra
3) Las instituciones y la sociedad en su conjunto discriminaron
a los Veteranos de un modo desfavorable respecto de sus necesidades y derechos
4) Su salud es desigual dada la estratificación de los Veteranos
según su elaboración del conflicto, inserción social y económica, desarrollo de capacidades, etc.
GUERRA DE MALVINASSUICIDIOS DE EX COMBATIENTES
MUERTOS ARGENTINOS E INGLESES
EX COMBATIENTES SOLDADOS CONSCRIPTOS
MUERTOS EN COMBATE Y
QUE SE SUICIDARON DESPUÉS DE LA GUERRA.
ENTRE 300 Y 400 VETERANOS ARGENTINOS
LA GRAN MAYORÍA DE LOS SUICIDIOS, SE REGISTRO EN LOS PRIMEROS 10 AÑOS
TRAS LA GUERRA.
MUERTOS AGENTINOS
MUERTOS EN ACCION
SUICIDIOS
El TEPT existe…..
Seleccionamos algunos datos de Servicio de Salud Mental de FFAA ( Director Asistencial Cap. MédicoVGM Dr. Martín Bourdieu ( Ex Servicio de Stress postraumático, solo del Ejercito Argentino).Director de Docencia e Investigacion.Dr. Enrique Stein.
En la actualidad se ha transformado en la base del nuevo Centro de Salud de las Fuerzas Armadas Veteranos de Malvinas
Datos correspondientes a los años: enero 2005 a dic 2009
En un 68,21% de los casos de TEPT diagnosticados:
Dr. Martín María BOURDIEU
Programa de la Provincia de Buenos Aires ( Centro en Hospital Dr. Carrillo, Ciudadela, Pcia. De Buenos Aires,desde1996.)
• Dentro del sistema de Salud Pública se determina instalar la atención en Veteranos de Guerra y sus familias.
• Se realiza un relevamiento de la población de Veteranos de Guerra en la Provincia de Buenos AiresCatastro Psicofísico y Social.
CLINICA Y SALUD MENTAL EN VETERANOS DE GUERRA, de lo atendido en el Año
En un estudio efectuado en 186 VG:
58,60%
5,38%
5,38%
2,15%
2,15%
2,69%
13,44%
2,60%
2,69%
2,69% PTSD
HTA
DBT
Patología Pulmonar
Otras Patologías
Traumatológicas
Consumo (Alcohol-Drogas)
Obesidad
Ludopatía
Psicosis - Trastorno dePersonalidad
En su momento las formas agudas de presentación….. ( existen en menor frecuencia…) Las formas más frecuentes de presentación de la urgencia en estos
pacientes son: -Trastornos depresivos severos con intentos de suicidio o
ideación suicida persistente. -violencia familiar – bajo o nulo control de los impulsos. -intoxicación por drogas o alcohol -abstinencias -episodios de descompensación psicótica -trastornos de ansiedad en sus distintas formas De lo anterior se desprende, entre otras cosas , que es
poco frecuente la presencia de un TEPT puro, que en casi la totalidad de los casos se presenta en co-morbilidad con otras patologías, muchas de ellas derivadas como consecuencia de no haberse tratado el cuadro en el momento agudo, cronificándose .
( Fuente: Silvia Bentolilla, BibiananGomez Cabrera)
-El contexto pre-durante y post episodio traumático: La evolución del cuadro será distinta según la contención
y comprensión del medio tanto social como familiar, y la significación y valoración social del episodio vivido.
“El apoyo social tiene una relación constante con el riesgo de desarrollar TEPT .Produce un efecto amortiguador y su ausencia es un factor de vulnerabilidad, previo o que emerge cuando la víctima queda separada de sus redes de apoyo social” Fuente:Kaplan-Sadok- 6ta.Edición
Por todo ello resulta fundamental, para la curación de la herida del estrés postraumático, el ser capaz de expresar el impacto emocional del mismo, y considerar el contexto social.
Impacto emocional “Fuerte repercusión psicobiosocial, producida por un
estadoemotivo intenso y de breve desarrollo (emoción). Ese
complejoproceso es iniciado por diversos factores incluidos en unasituación, significativa para el sujeto y/o grupo humanos.
Es unacualidad de los estados emocionales personales, grupales ymasivos. Tiene manifestaciones a diferentes niveles: -
psíquico; -neurofisiológico; e - interaccional. Incide positiva o
negativamenteen diferentes funciones de la interacción del individuo con
suEntorno. (Dra.Susana M. Sainz)
El expresar el duelo hace posible que las personas intenten volver a experimentar el sentimiento de confianza en otras personas y puedan empezar a reconstruir sus vidas más allá de la experiencia maladaptativa del estrés.
los veteranos, entre otros han sido expuestos al “lado oscuro” de la vida en la sociedad contemporánea y que esto supone un conflicto importante con la vida cotidiana que el resto de la gente elude. (Chatan)
Doble herida psíquica- Doble herida socialTomado de Chaim F. Chatan (2000)
Este es un concepto fundamental . En la doble herida social, un sujeto
resulta victimizado en una determinada situación, por ejemplo en combate; sin embargo, más tarde, en su retorno al entorno social habitual, la propia víctima es atacada por la sociedad, o por lo menos un sector, mediante actitudes de incomprensión, censura o reprobación. Ello produce una segunda herida.
El otro concepto, el de doble herida psíquica, consiste en el choque que se produce entre la percepción de la realidad que tiene la víctima en el momento del trauma, por ejemplo en los momentos de combate, y la realidad con la que se encuentra y con la que tiene que convivir cuando vuelve a su entorno social habitual.
Las dos situaciones son contradictorias y se produce un choque entre las mismas.
Este es el motivo por el que los supervivientes de todo tipo intentan ser acallados por sectores dominantes de la sociedad con el propósito que su experiencia tienda a ser olvidada y a desaparecer.
.Esta actitud contamina o influye a vastos sectores de la sociedad
. Esto suma factores a las causas mas políticas de la desmalvinización (olvidar, negar, silenciar) en la Republica Argentina.
TEPT EXISTE, PERO…..
Es un error conceptual considerar que el TEPT es el desorden mental mas importante resultante de un desastre.
TEPT es solo del rango común o con frecuencia comorbido de otros síntomas mentales (trastornos del humor o la ansiedad, adicciones, depresiones) que tiende a aumentar los síntomas comunes moderados y que se hacen prevalentes después de los desastres.
Desastres y PsicopatologíaAunque el riesgo durante la vida posterior a la exposicion
es muy alto (60%-90%) la prevalencia de TEPT es relativamente baja .
(Breslau et al., 1998; Kessler et al., 1995)
Aproximadamente 9% de los individuos expuestos a cualquier Evento Traumático reportan TEPT en determinados momentos de su vida.
(Breslau et al., 1998)
La mayoría de las personas experimentan una reducción sustancial de los sintomas de TEPT durante los tres primeros meses y se recuperan sin ayuda profesional.
(Rothbaum et al, 1992; Valentiner et al, 1996)
La mayoría de las personas que experimentan traumas en los desastres no desarrollan patología psiquiatrica prolongada. Fuente: Antony Ng (2006)
Desde la perspectiva clinica…Dice Chaim Shatan:
“no me gusta la forma actual de diagnosticar los trastornos por estrés en los manuales de enfermedades oficiales que se han hecho muy populares, especialmente el Manual de la Asociación Psiquiátrica Americana, conocido como DSM-IV, pese a haber tenido yo mismo un amplio papel en la parte del mismo que trata del estrés traumático.
Tengo dificultades con el manual porque tiende a pensar en los
trastornos por estrés puramente en términos médicos como si
fueran casi exclusivamente fisiológicos.
Fuente: Chaim F. Shatan, conferencia en la “Sociedad Española de Psicotraumatología y estrés traumático” Junio
2000
Algunas reflexiones para este campo de trabajo :
Es muy importante al analizar un cuadro psicosocial como el TEPT, tener en cuenta desde que experiencias y bajo que perspectiva político-social se afirman los conceptos.
Han habido enormes esfuerzos de nuestros especialistas, en los primeros años de la postguerra, basados
principalmente en los conocimientos del lado nortemericano de la guerra deVietnam y desconocemos los de los que han triunfado en esa guerra, los vietnamitas…..y otras guerras similares…
Pero también significa, que no se debe dejar de reparar en la singularidad y especificidad de cada conflicto. Ya que las motivaciones, el sentido de participación
de cada integrante de los contingentes bélicos puede resultar en síntomas mas o
menos dañinos para esos combatientes.
Las propuestas terapéuticas , la capacidad de recuperación posbélica pueden ser
diferentes según cada circunstancia. Hay algunas consideraciones que se desprenden
de las enseñanzas de otras guerras como la de El Salvador, Guatemala, en nuestro
continente,etc.
O bien de las guerras de Liberación como las de Argelia, respecto dela ocupación
francesa, tan bien descriptas por Franz Fanon hace años.
Un solo ejemplo mas reciente….Después de una revisión de nueve estudios
controlados de Veteranos (Yaguer, 1984), que los problemas peculiares reportados después de la Guerra de Vietnam han sido atribuidos a la naturaleza estresante del combate en una guerra antiguerrilla, a las dudas morales de los veteranos de las acciones en Vietnam y a la renuencia del pueblo norteamericano a dar la bienvenida e incluso el reconocimiento de los veteranos de una guerra impopular. Ha sido repetidamente sugerido que la naturaleza impopular y controversial y dolorosa guerra y sus consecuencias incremento con toda probabilidad los problemas. (British Journal of Psychiatry),1991.
Las escasas investigaciones sobre TEPT de Veteranos de las Malvinas ingleses se debió al énfasis puesto en la diferencia entre una guerra corta (Malvinas) y otras largas (Vietnam y Medio oriente), pero ello llevo a no reconocer el problema y a cierta cronificacion del TEPT en soldados ingleses.
Esto ha llevado a subestimar las consecuencias actuales para los Veteranos ingleses que participaron en las Malvinas…
MITO O REALIDAD MITO1. Todos los VGM tienen
stress postraumático, aunque no lo sepan.
2. Solo se trata de un problema medico/ fisiológico
3. No interesa el tipo de trauma, todos lo pueden tener
4. Todas las guerras causan el mismo impacto y su recuperación o no es similar
5. La causa principal traumática es en el campo de batalla
REALIDAD1. 1 a 14% (en general), 2. (Ya mas de 20% en
Veteranos3. De Irak y Afganistan.)
4. Se trata de un fenómeno medico-social-cultural.
5. Diferencia desastres naturales/ guerras
La motivación ( o tipo de guerra,¿ nacional, patriótica o imperialista? Investigar
6. Lo principal (para efectos negativos) puede ser la post guerra: desmalvinización
en Argentina desde 1982
6- La recuperación requiere medicación especifica y eventual psicoterapia
7-La posición y actitud del terapeuta
ante la GM no impacta en el resultado terapéutico.
6-La mejor recuperación se obtienen con psicoterapia (grupal
preferencia) y eventual uso de
psicofármacos. Y su participación
social (Centros,marchas,etc)
7-La posición/actitud del tera-
peuta ante la guerra de Malvinas
puede tener incidencia en la re
cuperación del VGM.
Finalmente…Hay una enorme brecha entre las necesidades de los
excombatientes y las respuestas que el Estado y la mayoría de la sociedad debe darles:
Deuda social ( reconocimiento de la mayoría de la sociedad a los excombatientes). Para ello hay que rechazar lo que se enuncia como “nuevo paradigma” de la guerra presentando a los veteranos solo como victimas de/un proceso militar (sin reconocer el sentido histórico de la recuperación de las Islas) y no como protagonistas en muchos casos heroicos ,de un hecho de significación histórica y social, continuidad de otros eventos que rechazaron las pretensiones coloniales de los grandes imperios. Ese “nuevo paradigma”evita asumir una valoración positiva para el self del combatiente necesaria para su mejor recuperación psicoemocional.
Deuda sanitaria ( desarrollar políticas sanitarias que los incluya como parte de la población y atienda sus urgencias y prevención de problemas de salud y bienestar,) porque hay un Incremento de patologías clínicas, vínculos y lazo social en conflicto. Ya son mayores de 50 años los soldados y mucho mas los cuadros de oficiales y suboficiales.
La creación de un nuevo Centro de Salud de las FFAA Veteranos de Malvinas , y otros en curso ,puede ser una ayuda para estrechar esa brecha.
