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Os invito a viajar conmigo durante unos minutos através del ciberespacio. Para este viaje no nece-

sitamos equipaje ni provisiones, sólo los ojos bienabiertos y la imaginación alerta. Perderemos lanoción del tiempo, del espacio y de la materia.Nuestros átomos se desdoblarán en bites y recorrere-mos a velocidades vertiginosas entramadas redes defibra óptica que nos conducirán a mundos lejanos sinmovernos del asiento. No es magia ni ciencia ficciónsino algo cada vez más cercano a nosotros: la Internet.En la historia de la humanidad hay avances que sondeterminantes para su evolución y algunos de ellosson transcendentales por sus repercusiones sobre losseres humanos. En los últimos decenios la tecnologíaunida a la ciencia ha producido un cambio claramen-te perceptible en nuestra forma de vivir y de entenderla realidad. El desarrollo científico nos permite cono-cer más cosas del mundo que nos rodea, sobre noso-tros mismos y sobre las organizaciones sociales quehemos construido. La tecnología nos permite, además,transformar todo esto. Un ejemplo de esta granpotencia de cambio son las tecnologías de la informa-ción: la informática y las telecomunicaciones.

Como fruto de ambas surge la telemática, que combi-na los recursos e instrumentos de la informática conlos servicios y técnicas de las telecomunicacionespara permitir la conexión y el intercambio de infor-mación entre ordenadores de todo el mundo de modointeractivo, con gran rapidez y a un coste económicomás bajo que a través de las vías convencionales.Estamos inmersos en la llamada “era de la informa-ción”. Una época en la que el poder no reside tantoen la posesión de conocimientos y teorías que surgeny evolucionan constantemente, como en la capacidadde acceder a esta información de manera eficaz yselectiva. Un tiempo en el que las noticias corren deuna parte a otra del planeta en cuestión de segundos,haciendo cada vez más cierto el concepto de “aldeaglobal”, un mundo sin fronteras, anunciado porMacLuhan en los años sesenta. La información y sutransmisión se convierten en el principal centro deatención de estas últimas décadas para el mundocientífico y empresarial que mueven el caudal econó-mico mundial. Pero también impregna cada día mástodos los ámbitos de la vida diaria, propiciando uncambio importante en las relaciones y la comunica-ción entre las personas.

La red internet como apoyo a la formación e investigación en

enfermería en anestesia y reanimación

La red internet como apoyo a la formación e investigación en

enfermería de anestesia y reanimación

Mª TERESA VILLAR ARNALHOSPITAL MIGUEL SERVET • ZARAGOZA

(REANIMACIÓN-TRAUMATOLOGÍA)

“No estás solo ni aislado, ante tí se abre el horizonte tan amplio como el mar que navegas”

¿QUE ES LA INTERNET?Consecuencia de todo esto y desarrollada

dentro del marco de la telemática surge laInternet como el principal fenómeno tecnoló-gico de finales de este siglo y también uno desus principales acontecimientos sociales.

Net es una palabra inglesa que significared. En términos informáticos hace referen-cia a ordenadores que conectados entre síintercambian información y trabajo. Estopuede suceder en una oficina, es decir, en unámbito local o traspasar ciudades, naciones ycontinentes, utilizando las líneas telefónicas

para transmi-tir la informa-ción. Así,Internet sedefine comouna inmesared de redes deordenadores anivel mundialque se comunicanmediante unos pro-tocolos de transmisiónde datos, los TCP/IP(Tansmision ControlProtocol/ Internet Protocol), unaespecie de lenguaje común que permi-te la conexión transparente entre ellos. Fuedesarrollada por la inteligencia militar norte-americana, con fines bélicos, alrededor de losaños sesenta y poco después interconectócuatro importantes centros de investigación yuniversidades (la UCLA, la UCSB, laUniversidad de Utah y la de Stanford), paraextenderse con relativa rapidez atravesandolas fronteras hasta constituir la red tan inmen-sa e inabarcable que es hoy. Se calculan enaproximadamente 50 millones los usuariosque la utilizan en la actualidad para obtenerinformación, como apoyo a la investigacióno simplemente como fuente de entreteni-miento. Sin embargo, Internet no es algo tan-gible ni concreto, no es propiedad de nadie niexiste un superordenador encargado de regir-la. Sus características más importantes son laestructura descentralizada, no hay un orde-nador más importante que otro, lo que con-

lleva una descentralización de la informa-ción; y su filosofía, basada en el deseo decompartir información de forma desintere-sada. Todo esto sustentado por el desarrollotecnológico en el que vivimos, que hace posi-ble esta comunicación desde el punto de vistapráctico.

Los requisitos básicos para el acceso a laInternet son: un ordenador personal Mac oPC, una conexión a la línea telefónica (lamisma línea que se utiliza para hablar por telé-fono), un modem (codificador/decodificador)o intercambiador de datos entre la línea telefó-nica y el ordenador y la contratación del servi-cio a un proveedor de acceso a Internet.

Hemos visto cómo realizar la conexión aInternet. Ahora conoceremos las herramientasde trabajo que nos proporciona. Cada una deellas es un paquete de software (aplicacionesque permiten trabajar con el ordenador) quegestiona el uso de la información a través de lared con una misión concreta. De manera quecada vez que pretendamos realizar alguna acti-vidad en Internet escogeremos la que mejor seadapte a esta.

1ª. La primera y básica es el correo elec-trónico (e-mail). Permite la comunicaciónelectrónica entre usuarios de la red, esto es,enviar o recibir mensajes a cualquier parte delmundo en unos segundos. No representa sim-plemente la ventaja de un correo instantáneo ode un coste reducido, sino que, por ejemplo,en el caso de Enfermería favorece la comuni-cación entre los profesionales para el desarro-

llo de investigaciones, trabajos cooperativos,transmisión de resultados, participación enforos de debate (listas de distribución de men-sajes y tablones de noticias o news).

2ª. Uso de otros ordenadores a distancia(Telnet). Permite la conexión con un ordena-dor remoto y su uso en tiempo real como sinuestro ordenador fuera una terminal delmismo. Una de las aplicaciones más habitua-les mediante esta herramienta es la consulta debases de datos, tales como Medline, tan cono-cida en Enfermería y Medicina.

3ª. Importar archivos de cualquier ordena-dor del mundo (ftp). Cualquier usuario deInternet puede acceder a otro ordenador ycopiar sus ficheros de texto, sonido, imagen ovideo para utilizarlos después en su propioordenador.

4ª. Alrededor de 1990 surgió la herramientaque ha supuesto un cambio radical en la poten-cia y accesibilidad de uso de Internet: laWWW (world wide web), cuya traducción alespañol es amplia telaraña mundial, tambiénllamada web de forma abreviada. La web sebasa en el concepto de hipermedia: documen-tos que transmiten su información como texto,sonido, imagen o video, estructurada según un

sistema hipertextual. A dife-rencia del método de lecturasecuencial a la que estamosacostumbrados cuando leemosun libro, el hipertexto es unmodo de presentación de lainformación mediante el cualal seleccionar ciertas palabras

o imágenes destacadas, se obtiene informa-ción asociada a ella mediante la activaciónautomática de unos enlaces (links) que nosconducen a otro documento relacionado con eltema que hemos seleccionado. A menudoestos enlaces de hipertexto nos dirigen a orde-nadores situados a miles de kilómetros de dis-tancia del ordenador con el que nos hallába-mos conectados. Además, los enlaces no sola-mente permiten visualizar otros documentostextuales o icónicos, sino que también puedenactivar sonidos e imágenes en movimiento,ejecutar programas, enviar mensajes decorreo, acceder a tablones de anuncios de noti-cias especializados en una materia, iniciar unasesión telnet para consultar bases de datos ocomenzar una transmisión de ficheros a nues-tro ordenador (ftp). De este modo, el usuariosiguiendo los eslabones de esa cadena puedeexplorar el hiperespacio: la unión de todos losservidores hipertexto a través de la Net. Aquíno es tan importante saber dónde se halla lainformación, sino qué es lo que queremos con-sultar.

La web, hoy por hoy, es la aplicación másversatil, más completa y más accesible de laInternet para localizar y recuperar información.

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se calculan en la actualidad unos 50 millones

de usuarios

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INTERNET Y ENFERMERIAHasta ahora mi pretensión ha sido exponer

la importancia de la transmisión de la infor-mación y hacer un repaso breve de las carac-terísticas de Internet como principal vehículode comunicación de la era actual. La enferme-ría somos parte activa de esta sociedad, con unlugar propio en todo lo que se refiere a la ges-tión de cuidados del binomio salud/enferme-dad concerniente al ser humano. Con laInternet se nos brinda la oportunidad de inte-grarnos aun más en los procesos sociales, dedinamizar nuestra existencia y de darnos aconocer desde otra perspectiva. Somos partetan importante en la Sanidad como otros pro-fesionales que destacan y gozan de más pres-tigio. Nuestra filosofía, así como nuestras acti-vidades, ya sean en la práctica profesionalcomo en la investigación o en la docencia, nosiempre son bien conocidas y apreciadas tantopor el público como por otros profesionales opor nosotros mismos. La difusión y el inter-cambio de información que proporciona laInternet nos pone en contacto a los miles deenfermeros que somos en todo el mundo paraconocer otros modos de estar en la sociedad yunificar criterios y esfuerzos por crecer. Hayotras maneras de entender la Enfermería sincomplejos y con mucha fuerza, sobre todo enel terreno que más nos interesa a los aquí pre-sentes que es la Anestesia y la Reanimación.

Las principales posibilidades que la Internetofrece en la actualidad a la Enfermería son elacceso a información especializada, la comu-nicación entre los miembros de equipos deinvestigación, la transferencia de conocimien-tos, la difusión de resultados, el apoyo al tra-bajo y la creación de escuelas virtuales para laformación permanente. Esto ya es una reali-dad que voy a a ilustrar con la presentación dealgunas experiencias emprendidas estos últi-mos años por Universidades, sociedades pro-fesionales y hospitales de Estados Unidos,que es el país donde más desarrollada e inte-grada en la vida profesional y cotidiana seencuentra la Internet. En primer lugar, descri-biré unos servidores web de interés generalpara la Enfermería y, a continuación, otrosespecializados en Enfermería en Anestesia yReanimación. Por último, destacaré los pri-meros pasos que se están dando en nuestropaís.

Entre los cientos de servidores web dedica-dos a Enfermería he elegido uno que destacapor la calidad y el volumen de informaciónque ofrece: The Virtual Nursing Center oCentro Virtual de Enfermería, que forma partede la Guía Martindale de 1996 para Cienciasde la Salud creada por la biblioteca de laUniversidad de California en Irvine. Se tratade una página web que al modo de una guíade referencia ofrece conexiones directas a losprincipales recursos de información de interés

para Enfermería en la Internet, clasificados portemas. Este tipo de servidores son muy útilestanto para los principiantes como para quienesnecesitan encontrar con rapidez una informa-ción muy concreta, pues evitan el riesgo denavegar sin rumbo por la red, perdiendomuchas horas en búsquedas que a veces pue-den dar resultados inesperados y sorprenden-tes pero que en la mayoría de los casos suelencausar frustración en el internauta. ParaEnfermería existen varios servidores y docu-mentos dedicados a prestar este servicio, entrelos que destacan: Hardin Mega Directory ofInternet Health Sources, que recoge todos losservidores que ofrecen información de refe-rencia sobre Ciencias de la Salud; el webNurse de la Universidad de Warwick enCoventry (Reino Unido), uno de los pioneros;WEBster: The Fine Art of Nursing, de grancalidad en su diseño, con muchas imágenes yespecializado en telesalud e informática paraEnfermería, creado por la enfermera Kathi A.Webster; la versión electrónica del artículoNursing Sites on the World Wide Web(Murphy, 1996); y la guía de A. J. Wrigthssobre anestesía y cuidados intensivos enInternet. Tampoco se deben olvidar para reali-zar búsquedas muy concretas los diversoscatálogos de servidores y documentos webque ofrecen empresas como Yahoo, Lycos,Altavista, Excite, Infoseek, Galaxy... gracias aunos robots o motores de búsqueda que reco-rren toda la red indizando y clasificando susrecursos.

The Virtual Nursing Center nos proporcio-na acceso a bases de datos de texto y multi-media de contenidos muy variados como dic-cionarios y glosarios (el Online MedicalGlossary o el Glossary of Technical andPopular Medical Terms in Eight EuropeanLanguages.), mapas genéticos (Gene Mapcreado por el Proyecto Genoma Humano),atlas anatómicos (Anatomy Index de la

Universidad de Rutgers) y referencias y resú-menes bibliográficos (la famosa Medline,Cinhal dedicada exclusivamente a Enfermeríao Wholis de la OMS, entre otras).

Otro tipo de información muy abundante enla Internet es la de tipo educativo que suelenofrecer las Universidades: programas de loscursos de diplomatura, licenciatura, posgradoy doctorado, textos académicos, clases a dis-tancia. etc. En este campo destacan los servi-dores de las Escuelas de Enfermería de laUniversidad de California en San Francisco yde la Universidad del Estado de Washington.

A través de cualquiera de estos servidorestambién se puede acceder a otros recursos degran interés como:— Trabajar con aplicaciones informáticas

en modo interactivo para el autoaprendiza-je de la resolución de casos clínicos y laactuación con pacientes (por ejemplo, elHuman Patient Simulator desarrollado porla Universidad de Florida o el servidorCritical Thinking in Critical Care de laUniversidad de Maryland en Baltimore).

— Recuperar documentos como procedi-mientos y protocolos en Enfermería (porejemplo, Nursing Protocols andProcedures del Richard Ivey CriticalCare/Trauma Centre de la Univesidad deOntario).

— Conocer los objetivos y los resultados deproyectos de investigación (destacan losservidores del Instituto Norteamericano deInvestigación en Enfermería y de laBiblioteca Internacional en EnfermeríaVirginia Henderson).

— Consultar los sumarios y leer una selecciónde artículos de revistas publicadas enpapel (por ejemplo, American Journal ofNursing, Computers in Nursing,Nurseweek..) o navegar por revistas exclu-sivamente electrónicas como Inter Nursehecha por y para enfermeras y abierta atodo tipo de contribución.

Por último, no hay que olvidar, en este rápi-do repaso, la posibilidad de participar en espa-cios de comunicación de ámbito mundialcomo las más de veinte listas de distribuciónde mensajes o foros de discusión especializa-dos en áreas concretas de Enfermería, dondesus participantes se comunican noticias ymantienen debates profesionales mediante elcorreo electrónico, lo cual permite aumentar ymejorar relaciones y conocimientos. Entreestas listas merece destacar NurseRes, dedica-da a la Investigación en Enfermería, y CRNA-ED, centrada en la educación e investigaciónpara enfermeras anestesistas. En esta mismalínea, cada vez tienen más auge los InternetRelay Chats, conversaciones en tiempo realpor escrito o incluso de forma oral, simultáne-amente entre varias personas interesadas en unmismo tema, sin importar el lugar en que seencuentran. Habitualmente, los chats son pro-

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mocionados por asociaciones que cuentan conel apoyo de empresas y hospitales, comoCybernurse o Virtualnurse. En un futuro muypróximo, gracias a la incorporación del video,será posible realizar videoconferencias eincluso establecer consultas de enfermería enlas que no sea necesaria la presencia física delpaciente.

En cuanto a lo que a nosotros nos interesamás de cerca, sirva como magnífico ejemplola descripción de uno de los mejores servido-res especializados en Enfermería en Anestesiay Reanimación: el servidor creado por laEscuela de Enfermería en Anestesia delEjército de los Estados Unidos (US ARMYGraduate Program in Anesthesia Nursing).Con un estilo desenfadado y dinámico presen-ta una imagen muy atractiva de nuestra profe-sión. Ofrece una descripción del centro y susestudios, información interna de interés exclu-sivo para sus alumnos, noticias recientes,resultados de investigaciones, un simuladorelectrónico de anestesia a un paciente, un pro-grama interactivo para comprobar conoci-mientos en farmacología y enlaces con otrosservidores.

También resultan muy interesantes los dis-tintos servidores creados por las asociacionesde Enfermería en Anestesia y Reanimación,por ejemplo, el de Holanda (Dutch NurseAnesthesic) y el de la reivindicativa AANA(American Association of Nurse Anesthetists)en Estados Unidos. El servidor web de laAANA estructura su contenido en tres blo-ques: documentos que explican y defienden lafunción social de la práctica de la profesión;información para pacientes que van a ser anes-tesiados sobre qué supone la anestesia y cua-les son sus efectos; y noticias de interés paralos asociados, indicando los servicios que seles ofrece y enlaces a otros servidores simila-res.

LA SITUACION EN ESPANALa Enfermería española también comienza

a estar presente en la Internet. Nuestros servi-dores no son, por el momento, ni tan numero-sos como los americanos ni ofrecen tanta y tandiversa información pero suponen un punto departida digno de respeto y admiración.

En el ámbito universitario destacan las pági-nas web del Departamento de Enfermería dela Universidad de Alicante con informacióngeneral sobre sus actividades y conexiones aotros lugares de interés como el servidor de laRevista Rol de Enfermería o el primer foroelectrónico español sobre Enfermería patroci-nado por esta publicación. También merecedestacarse el exhaustivo listado de recursosque ofrece el enfermero José Dacal en supágina web, el servidor de la OrganizaciónColegial de Enfermería de España y una utili-zación comercial de las posibilidades de la red

por la empresa Infermeria Gestió deTarragona.

Este breve recorrido por la Internet nos des-cubre la diferencia manifiesta que existe entreel desarrollo profesional en los EstadosUnidos y en nuestro país. En un momento enel que estamos debatiendo la necesidad deampliar nuestros estudios para completar todoel ciclo universitario (licenciatura y doctorado)y la posibilidad de acceder a especialidadesreconocidas por el Ministerio de Educación y,en consecuencia, por el sistema sanitario, estonos invita a reflexionar sobre la vitalidad y lapresencia social que tiene la Enfermería norte-americana. Un ejemplo lo constituye laAANA: fundada en 1931 nos da una idea dela antigüedad y arraigo que tiene la especiali-dad de anestesia en este país, donde los enfer-meros anestesistas o CRNAs (CertifiedRegistered Nurse Anesthetists) obtienen untítulo de nivel superior (un master postlicen-ciatura) y, según la AANA, realizan la mismafunción que los anestesiólogos en la adminis-tración de la anestesía pero habiendo recibidouna educación de Enfermería.

Personalmente, me resulta muy gratificantey esperanzador encontrar colegas, en otraspartes del mundo, compartiendo una mismaidea sobre el lugar único e insustituible de laEnfermería en los cuidados. Un lugar, en sucaso, respetado y consolidado ante la sociedady el equipo de salud que fundamenta la prácti-ca profesional general o especializada,siguiendo un proyecto educativo impartidopor los propios profesionales con titulaciónadecuada y estructurado para poder alcanzar elmáximo nivel académico (doctorado), lo quefaculta y capacita a estos enfermeros para lainvestigación. La necesidad de investigar obli-ga a buscar los instrumentos apropiados parallevarla a cabo. Hoy la Internet es esencial eneste sentido; por eso, está tan desarrollada enpaíses que siempre han entendido la investiga-ción como impulsora del crecimiento y fuentede regeneración profesional. La ausencia deesta realidad educativa e investigadora es unade las razones por las que el impacto de laInternet es aun tan débil en la Enfermería espa-ñola.

En mi opinión, otras causas que motivan,además, el retraso de la incorporación de laEnfermería española a la “sociedad telemáti-ca” son:— La todavía escasa generalización en

España del uso de ordenadores en el hogary en el trabajo.

— La falta de formación informática en nues-tros estudios universitarios.

— Los raquíticos recursos con que cuentan lamayoría de las bibliotecas y centros dedocumentación de los hospitales y lasUniversidades, que además apenas prestanatención a la información destinada a losenfermeros, a diferencia de lo que sucede

en Estados Unidos donde estos centros sonelementos claves para la marcha de cual-quier institución.

— Son muy raros los hospitales y centros desalud “inteligentes” con una infraestructurade almacenamiento, recuperación y trans-misión de información adecuados almomento actual.

— La tradición y prioridad investigadora otor-gada a la Medicina en deterimento deldesarrollo de la Enfermería en este sentido.

CONCLUSIONESEstamos en un momento decisivo para

nuestra profesión. De nosotros depende pro-yectarnos hacia el futuro, acogiendo los avan-ces que se nos brindan. En esta direcciónASEEDAR-TD, como representante de uncolectivo importante de la Enfermería españo-la, podría plantearse la creación de unas pági-nas en la web siguiendo la experiencia de laAANA. Para afrontar el coste económico queesto supone existen varias posibilidades: con-seguir el patrocinio de las compañías farmace-úticas como sucede en Estados Unidos o con-seguir espacio en el servidor de alguna de estasempresas o de un hospital, utilizando su infra-estructura tecnológica. También se podría for-mar un grupo de trabajo que creara y mantu-viera un servidor dedicado exclusivamente ala investigación y la docencia en colaboracióncon alguna Universidad, aprovechando de estemodo los recursos de RedIRIS: un programadependiente de la Dirección General dePolítica Científica destinado a conectarmediante Internet los centros académicossuperiores y de investigación con coste a cargode los presupuestos generales del Estado.

Sin embargo, no quisiera concluir este tra-bajo sin recordar que la comunicación electró-nica ni puede ni debe suplantar el contactodirecto entre las personas, sino que ha de estarahí para facilitar la frecuencia de los contactos.En el caso de la Enfermería, como ciencia delos cuidados, la telemática es y será todavíamás un valioso instrumento y vehículo decambios y de crecimiento, pero si hay una pro-fesión en la que el acercamiento a la personaes insustituible esa es Enfermería. No debe-mos olvidarlo pues es nuestra esencia desdecualquier especialidad que se practique.

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La cardiopatía isquémica constituye laforma más frecuente de enfermedad delcorazón, en personas que han sobrepasadolos cuarenta años, aunque en los últimostiempos y cada vez en mayor medida elnúmero de personas jóvenes va en aumento.La causa fundamental de la cardiopatíacoronaria es la ateroesclerosis de las arteriascoronarias, existiendo también otros facto-res como son: la hipertensión, tabaquismo,stres, ausencia de ejercicio físico, obesidad,hipercolesterolemía, etc. (Llavador J, 79).Las dos grandes entidades clínicas de insu-ficiencia coronaria son el Angor y el InfartoAgudo de Miocardio.

Una de las complicaciones graves delI.A.M. son las arritmias ventriculares, cuyoorigen es el situado por debajo de la bifur-cación del haz de His, precisando tratamien-to y monitorización inmediata.

Caso clínico:22 de Diciembrede 1955. Era undía lluvioso, detráfico intensocuando a las18:47 horas serecibe en el Centrode Coordinaciónde Emergenciasuna llamada dealerta de un fami-liar por un posibleIMA en un pacien-te con anteceden-

tes de A.V.C., no diabético ni hipertenso, sincardiopatía conocida.El CICUV (Centro de Información yCoordinación de Urgencias de Valencia)pasa el aviso a la unidad Alfa uno de SAMUa las 18:49 horas, que se moviliza a las18:52 h.Nuestra llegada al domicilio tiene lugar a las19 h. Se trata de un varón de 55 años que seencuentra tumbado en un sofá, con intensodolor precordial, sin irradiación, que novaría con la respiración ni los movimientos.Este comenzó una hora antes, acompañadode cortejo vegetativo (Leiva C, 95).Ex ploración:Buen estado general, buena coloración de

piel y mucosas. Consciente y orientado.Auscultación cardiopulmonar normal. Susconstantes vitales son: T.A. de 120/85mmHg., F.C de 84 p. pm y su F.R es de 28rpm. Neurológicamente presenta un valorde 15 en la escala de Glasgow y sus pupilasson isocóricas y reactivas a la luz. Sat. deOxígeno de 93%.Procedemos inmediatamente a su monitori-zación y abordaje venoso periférico con unabbocath del nº 18, en el miembro superiorderecho, perfundiendo Cloruro Sódico. Sele administran 0,8 mgs de Nitroglicerinasublingual.La tira de ritmo de nuestro monitor nosrefleja un ritmo sinusal, con una elevaciónbastante notable del segmento ST en D I, yun descenso del mismo en DII y DIII.Tratamiento inmedia to:• Por vía oral, administramos 5 mgs de

0 8 5 SOS : posibleI .A.M . e n domici l ioIN TRODUCCIÓN

Figura 1:tira de ritmo del paciente

Figura 2 (foto): vista del equipo ‘in situ’

Mª V. DATO MUELAS(A.T.S.)

& A. ROSELLÓ ALONSO

(MÉDICO)SAMU VALÈNCIA

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Diazepán y 250 mgs de Acido AcetilSalicílico. Repetimos 2,5 mgs deDiazepán i.v.• Oxigenoterapia con mascarilla tipoVentimask al 28% y 8 l./min.• El paciente continúa con intensa precor-dalgia, por lo que se le administra CloruroMórfico por vía venosa, previa adminis-tración de Metoclopramida, para contra-rrestar los efectos eméticos del opiaceo.• Se perfunden 10 mgs. de Nitroglicerinaen 100 ml. de Cl Na, comenzando por 6ml/h e incrementando la dosis según nece-sidades del paciente, hasta lle-gar a 60 ml/h.Sus siguientes tomas de T.Afueron de: 120/80, 125/75,120/75, 125/75, y 125/75mmHg.Con el tratamiento el dolordisminuye pero no desapare-ce, administrando 7 mgs. másde Cloruro Mórfico (dosistotal=13 mgs.), no consi-guiendo la analgesia total.Volviendo a explorar alpaciente de nuevo percibimosuna disminución de pulsotibial posterior derecho. Elresto de los pulsos palpables ysimétricos.

Se inicia el traslado del paciente evitándo-le cualquier esfuerzo, por lo que éste serealiza en silla de transporte desde el quin-to piso hasta el patio de la finca, donde secambia a la camilla y con ésta se lleva a laUVI móvil.Ya que el paciente presenta un InfartoAgudo de Miocardio y requiere C.Intensivos, comunicamos por emisora anuestro centro que nos indique a quéHospital debemos dirigirnos.Una vez en la Ambulancia, realizamos unanueva toma de T.A. con un aparato auto-mático (Dynamap), siendo ésta de 134/83mm Hg. En el monitor aparecenExtrasístoles Ventriculares frecuentes, porlo que administramos un bolo de 100 mgsde Lidocaína i.v., no cediendo, repitiendootro de 50 mgs i.v. (Alpert J.S, 79). Sedecide colocar una perfusión de 400 mgs

de Lidocaína en 100 ml de Cloruro Sódicoa un ritmo de 20 ml/h.Iniciamos el traslado al Hospital a las20:14 h. Durante el mismo apreciamosBigeminismo Ventricular y racha deextrasístoles V, ver figura 1, por lo quedecidimos aumentar la dosis de Lidocaínaa 60ml/h, siendo efectiva.Al inicio del traslado, nos comunican poremisora que nos dirijamos al HospitalClínico Universitario. La hora de llegadaal mismo es a las 20:23 PM.El paciente se encuentra hemodinámica-

mente estable, con una T.A de 132/80mmHg. y una F.C. de 80 ppm, ritmo sinu-sal, persistiendo el dolor.El E.C.G, que le realizan en el Servicio deUrgencias del Hospital, corrobora nuestrodiagnóstico, tratándose de un I.A.M.Anterior.Finalizamos el aviso a las 20:36 horas,dirigiéndonos de nuevo a nuestra base.

El material del que disponemos para el tra-tamiento de este tipo de patología es (RealA et al, 95): monitor desfibrilador, respira-dor de presión, bomba de perfusión, apa-rato de toma de T.A. automático y manual,aspirador, equipo de oxigenoterapia, balónautohinchable, material para intubación,medicación de urgencias, pulsioxímetro,

aparato de glucemia, y un equipo formadopor tres personas con titulación deMédico, Enfermería y Conductor oTécnico en Transporte Sanitario. Ver figu-ra 2.El método que seguimos es el que habi-tualmente utilizamos en estos casos, aun-que la evolución depende de la idiosincra-sia del paciente. Regularmente nos sole-mos distribuir el trabajo y el material atransportar con antelación. Una vez en ellugar, sólo uno de nosotros (médico) diri-ge la asistencia y de esta forma nos sin-

cronizamos, consiguiendo que nuestraactuación sea más efectiva.

En este caso concreto el resultado final fuesatisfactorio. El paciente fue dado de altadel Hospital el día 5 de enero de 1996.Nuestra reflexión es que acercando losmedios al usuario, se puede evitar elaumento de la tasa de mortalidad por car-diopatías isquémicas y otras patologías, yque estos medios deben ser adecuados yeficaces.

AGRADECIM IENTOS

Queremos agradecer su actuación que fuemuy competente a nuestra conductora y

M ATERIAL Y M ÉTODO

CON CLUSION ES

Grado de satisfacciónentre diversos equiposde enfermería

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MATERIAL Y MÉTODOS

Este estudio se ha realizado en el ámbito hos-pitalario, incluídos servicios de urgencias,U.C.I., quirófanos y matronas.Por tanto, ha sido un área hospitalaria ampliaque abarca a gran número de enfermeras yauxiliares con turnos rotatorios y turnos demañana.El formulario fue redactado partiendo de unlargo esquema preparado por el equipo deenfermería del Servicio de Reanimación ypresentado a la Comisión de Investigación ya la Dirección de Enfermería para su aproba-ción.Esta consta de doble hoja. En la primera serecogen datos objetivos como edad, sexo,antigüedad, estado civil, bajas laborales ycategoría profesional. En la segunda hoja laspreguntas son dicotómicas y están basadasen todo lo referente a trayectoria profesional.Se entregaron 264 encuestas de las cualesnos han llegado 78, y entre éstas algunas enblanco.El reparto de la encuesta se efectuó en el mesde noviembre y se dió un plazo de 30 díaspara su posterior devolución.A principios de enero se hizo el recuento de las

78 encuestas que teníamos en nuestro poder.A pesar de las reiteradas llamadas a los dis-tintos servicios para la entrega de las mismas,esto no surtió el efecto deseado y nos pusi-mos a trabajar con el material que nos habíallegado.Pensamos que la enfermería como equipoprofesional que da una atención directa ycontinuada a la comunidad 24 horas al día,puede y debe dar información y datos sobrecada una de las preguntas que se le formulan.No contar con su opinión equivale a aportarsoluciones incompletas a la problemáticahospitalaria.Todo esto es una oportunidad al derecho deexpresarse, tanto para bien como para mal,analizar y estudiar las causas que lo motivany ofertar soluciones a los diversos problemasque se derivan de las condiciones del trabajo.Referente a los datos objetivos, vemos quemayoritariamente son mujeres con unamedia de edad de 42 años y 16.5 años deantigüedad. El porcentaje entre solteras ycasadas está igualado y pertenecen al turnorotatorio la mayoría.Se adjunta cuadro referente a estos datos yresultados contabilizados de las preguntas alrespecto.

Grado de satisfacciónentre diversos equiposde enfermería

NIEVES MARTÍN - Mª TERESA VICENTEENFERMERÍA DE REANIMACIÓN ‘VÍRGEN DE LA VEGA’ • HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA

INTRODUCCIÓN

El asumir una actitud constructiva con respecto a las opiniones de los equipos de enfermeríarepresenta conocer qué es lo que estos sienten y cómo se manifiestan ante la estructura orga-nizativa del Hospital, además de cómo son sus relaciones laborales dentro del mismo.De la misma forma, queremos hacer un análisis de aquellos aspectos negativos que nos hanpresentado para que puedan evaluarse, con el fin de promover un cambio positivo del mismo.Disponer de datos abundantes es necesario para analizar nuestras pretensiones, unos más con-ceptuales y otros más explicativos. A pesar de esta diversidad puede intentar extraerse conse-cuencias determinantes, si bien puede entenderse que se trata de una generalización limitaday a veces algo imprecisa.Todo comportamiento tiene una causa. Todo comportamiento va dirigido hacia una meta, aun-que ésta sea inconsciente. Todo comportamiento es motivado, por lo cual observamos que laspersonas se sienten motivadas a actuar a fin de satisfacer sus necesidades, así pues: lo decisi-vo es el grado de necesidades que las personas piensan que podrán satisfacer con su actividad.

EVALUACIÓN DE LA EN CUESTASEXO:

MUJERES: . . . . . . . . . . . . . . . . .65VARONES: . . . . . . . . . . . . . . . . .4NO CONSTA: . . . . . . . . . . . . . . .9

ESTADO CIVIL:SOLTEROS: . . . . . . . . . . . . . . . .32CASADOS: . . . . . . . . . . . . . . . .31VIUDOS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2SEPARADOS/DIVORCIADOS: .7

CATEGORÍAPROFESIONAL:

ENFERMERAS: . . . . . . . . . . . . .38AUX. ENFERMERÍA: . . . . . . . .31NO CONSTA: . . . . . . . . . . . . . . .9

AÑOS DE ANTIGÜEDAD:17 AÑOS DE MEDIA

BAJAS PORACCIDENTE LABORAL:

11

BAJAS PORMATERNIDAD:

30

TURNOS DE TRABAJO:ROTATORIO: . . . . . . . . . . . . . .54MAÑANAS: . . . . . . . . . . . . . . . .7NO CONSTA: . . . . . . . . . . . . . .17

ACTIVIDAD:ASISTENCIAL: . . . . . . . . . . . . .53DOCENTE: . . . . . . . . . . . . . . . . .3GESTIÓN: . . . . . . . . . . . . . . . . . .5NO CONSTA: . . . . . . . . . . . . . .17

44,60%

55,40%

11

74,40%

25,60% 7,30%

89,70%

3,00%

16,60%

80,40%

3,00%

33,20%

62,80%

4,00%25,60%

73,40%

1,00%

92,00%

6,00% 2,00%

94,80%

5,20%

84,00%

12,80%3,20%

83,40%

16,60%

91,29%

3,76%4,95%

85,80%

12,20%2,00%

53,27%

43,76%

2,97%

80,70%

12,30%

7,00%

1ª ¿TE SATISFACETU TRABAJO ACTUAL?

En general se observa que se está bas-tante acoplado al puesto de trabajo. Elresto puede tener problemas de funcio-nalidad en el contexto hospitalario,como vacantes deseadas o miedo alcambio.

3ª ¿CAMBIARÍASDE PROFESIÓN?

A pesar del abandono de algunosprofesionales en los últimos tiem-pos, se ve claramente la tendenciaa continuar.

4ª ¿REALIZAS TU TRABAJOCON INTERÉS?

Nos complacen las observacionesde estas cifras ya que es estimu-lante el interés que se pone en eltrabajo bien hecho.

11ª ¿ESTÁS INTEGRADAEN TU EQUIPO?

Hay buena armonía dentro de losequipos de enfermería, aunquelógicamente también se dan com-portamientos extraños.

12ª ¿COLABORAS ENLOS OBJETIVOS?

Cada día hay más colaboraciónpara lograr los objetivos, aunqueexiste un porcentaje que no creeen ellos.

13ª ¿ESTÁS INFORMADADE LAS ACTIVIDADES?

La información se supone que llegapor igual a todo el personal, tododepende del interés que manifiestecada cual en recibirla.

14ª ¿TE INFORMALA SUPERVISORA?

Dado que los porcentajes están muyigualados respecto de la preguntaanterior, hemos de pensar que haybuena información por parte de lassupervisoras.

10ª ¿SI TE PAGARAN MÁSTRABAJARÍAS MEJOR?

Es notorio que la calidad del trabajo noestá en proporción directa con los sala-rios. La inmensa mayoría desarrolla sutrabajo lo mejor que puede, aunque lossalarios sean bajos.

9ª ¿SON ADECUADOSLOS SALARIOS?

La mayoría ha manifestado que no secorresponde la responsabilidad conla retribución económica y conside-ran que no están bien pagados.

8ª ¿ASPIRAS A PUESTOSDIRECTIVOS?

Estas cifras pueden tener varias lectu-ras y entre otras nos inclinamos por elmiedo a la responsabilidad directiva,o bien por estar muy identificadoscon su puesto de trabajo.

7ª ¿CONTINUAR EN TUPUESTO ES TU META?

Es evidente la inquietud que seproduce ante las expectativas decambio, aunque más de la mitadprefieren la estabilidad de su pues-to de trabajo.

6ª ¿TE PREOCUPA LARESPONSABILIDAD CIVIL?

Es un signo de clara manifestación lapreocupación y responsabilidad civilque se origina con frecuencia en eldesarrollo del ejercicio profesional.

5ª ¿PUEDE MEJORAR LACALIDAD EN EL TRABAJO?

Es obvio que todo puede mejorarse. Así el12.8% que manifiesta negatividad puedecorresponder a las personas que no realizan sutrabajo con la máxima concentración posible.

2ª ¿CAMBIARÍAS DE SERVICIO?

Paralelamente con la pregunta anteriorno desean cambiar aunque pudieran, perojusto es destacar que los porcentajes no secorresponden entre sí, ya que si bien están

conformes con su puesto de trabajo el 74.4%hay un 55.4% que desearían cambiar por un

25.6% que no están satisfechos con su trabajo actual.

C O N C L U S I O N E SEn el estudio de esta encuesta se cobija una inmensa gama de conceptos, actitudes y fun-ciones: algunas de ellas han sido ya asumidas tradicionalmente por los profesionales de loscuidados, otros aparecen como objetivos inmediatos y otros suenan así como de ciencia-fic-ción, enfocados desde la realidad cotidiana.Sin embargo, existen desde hace tiempo focos del colectivo de enfermería con movimientosy gestos de desagrado, que son cuestionados incesantemente por otro grupo que está moti-vado y que se preocupa de avanzar.La inquietud para alcanzar modelos mejores y la angustia por la carencia de motivaciónhace que surjan respuestas tan dispares como las que se recogen en esta encuesta.Algunas respuestas contribuyen a desvelarnos la apacible rutina en que viven algunos pro-fesionales, por la eclosión de otra parte de ellos que irradian preocupación por participar enel progreso de la enfermería. Por estas causas, se justifican ahora más que nunca el interésque desde algunos sectores hacen converger el auge o el estancamiento de nuestra profesión,así como sus actividades, formación y reciclaje.La creciente importancia del descontento de la enfermería en el ámbito hospitalario estáadquiriendo una dimensión sociológica y psicológica de la vida en el trabajo y fuera delmismo, afectando por igual a ambas.Este número de variables a considerar sería incompleta si no se hubiera incluido el análisisde la estructura psico-social en la que el individuo se mueve. Dicha organización está en granparte determinada por las características del trabajo en sí, y por las condiciones personalesdel individuo.En este contexto la necesidad de un modelo de organización que contemple las expectativasde los profesionales o el descontento de otros son por sí solos elementos distorsionadores deadecuación al rol psico-social de la mujer (elevado porcentaje).Así es como se nos plantea la necesidad de buscar una relación de equilibrio entre las estruc-turas del hospital, la consecución de sus objetivos y la realización personal y profesional.La justificación de determinado comportamiento de algunos profesionales hay que buscar-la en muchas ocasiones en las raíces educativas. El cómo se nos ofrece hoy cada determina-da profesión es consecuencia de una evolución casi siempre coherente con la propia de lasociedad.Podría afirmarse que la profesión de la enfermería, en general, es en nuestro país la conse-cuencia de lo que a lo largo de los años, entre unos y otros, nos hemos empeñado que fuera.Cambiarlo puede costar mucho, porque la inercia y la forma de hacer las cosas no se modi-fican con una orden, sino que cambian en el contexto.Por esto nos preocupan los resultados de este estudio, ya que analizándolo detenidamentese ve que derivan muchas consecuencias y se ve cuáles son los motivos que cada uno tienepara dedicarse a una u otra tarea.Lo deseable sería una orientación profesional que permitiese la adecuada canalización delas reales motivaciones que muchos tienen, así como la organización de nuestra sociedad deforma que fuera posible para todos encontrar el encaje que le va a cada uno, en lugar quetener que encajarse por eliminación de posibilidades.

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71,40%

25,60%

3,00%

60,90%

36,10%

3,00%

69,12%

27,94%

2,94%

61,50%

38,50%

42,20%53,80%

4,00%24,30%

71,70%

4,00%

27,83%

50,43%

21,74%

63,50%

32,50%4,00%

16,30%

75,30%

8,40%

18,45%

81,55%

57,00%

34,00%

9,00%

15ª ¿LA ACTIVIDAD DE LASUPERVISORA ES POSITIVA?

Habría que analizar el porcentaje denegativos y llegar a consensuar laoperatividad de la supervisora y ladel resto del equipo.

16ª ¿TE ESTIMULA Y AYUDALA SUPERVISORA?

Puede haber una disyuntiva, bien porparte de la supervisora, bien por partedel resto del equipo, pudiendo darsefalta de motivación o de integración.

17ª ¿CONOCES EL ORGANI-GRAMA DEL HOSPITAL?

Nos llama la atención que más de lamitad no conozcan aún el organigra-ma del hospital, después de la difu-sión que se ha dado por parte delmismo.

23ª ¿TU EQUIPOES DINÁMICO?

Relacionándola con la preguntaanterior, hay que inyectar másdosis de optimismo y motivación.

24ª ¿TIENES ALGÚNPROBLEMADE TRABAJO?

Los problemas laborales lógica-mente inciden en el dinamismo yen la calidad del equipo.

25ª ¿TU HORARIO DETRABAJO ES RAZONABLE?

Habrá que hacer un estudio para intentarflexibilizar los horarios en la medida quesea posible, e intentar dar opciones den-tro de la normativa legal.

18ª ¿CONOCIENDOEL ORGANIGRAMA,ES EL IDÓNEO?

Como no se especifican las causas, nopodemos explicar porque no les pare-ce bien el actual organigrama.

19ª ¿LA DIRECCIÓNDE ENFERMERÍAES OPERATIVA?

El entendimiento con las personasque trabajamos es imprescindible, asípues habría que dar e inspirar másconfianza por parte de todos.

22ª ¿TRABAJAS CON UNMODELO DE CUIDADOS?

Hay poca evolución en el sistema detrabajo, y aunque se trabaja con unmodelo ya definido, se necesitaseguir incidiendo en este punto.

20ª ¿TE IDENTIFICAS CONEL EQUIPO DIRECTIVO?

Puede deberse al poco contacto físicoque hay en los equipos de enfermería,exceptuando a veces a las superviso-ras.

21ª ¿TRABAJAS CON UNEQUIPO SISTEMATIZADO?

Es obvio que los equipos asistencialestienen que tener continuidad en la siste-mática de trabajo, por lo cual el por-centaje de negativos puede deberse adeficiencias del personal que los forma.

EEll ddoolloorreenn eell nniiññoo

14

RReeccuueerrddoo ffiissiioollóóggiiccooEn el más pequeño, ha sido admitido duran-

te mucho tiempo que la tolerancia del dolor noplanteaba problemas debido a que la inmadu-rez de su sistema nervioso central le protegíade la percepción de flujos nerviosos “nocicep-tivos”.

La maduración de las vías del dolor se rea-liza a partir de la 24-30 semana de la vida fetal,las estructuras neuro-anatómicas y neuro-humorales que transmiten el flujo “nocicepti-vo” de la periferia hacia los centros son pre-sentes. En el pequeño, el conjunto de argu-

mentos sugiere que la inmadurez de los filtrosde inhibición segmentarios ocasionaría unapotenciación de la intensidad de los flujosdolorosos.

EEll rreeccoonnoocciimmiieennttoo ddeell ddoolloorrCondición previa: Creer la queja del niño

Hay que evitar un cierto número de trampas:La variabilidad de la expresión del dolor es

grande de un niño a otro; las pequeñas lesio-nes pueden ser muy dolorosas o vividas por elniño en tanto que lo parecen mientras que elmismo traumatismo parecerá poco doloroso a

su vecino, del mismo modo, un daño impor-tante en los tejidos no ocasionará obligatoria-mente una expresión dolorosa muy intensa.

A la pregunta “¿te duele?” un niño a menu-do responde “no” aunque sea doloroso;muchos niños confunden la evaluación deldolor con la evaluación de su valor, otros rehu-sarán admitir la realidad de su dolor para com-placer a la enfermera o para evitar la inyecciónque debería calmarles.

La inmovilidad de un niño a veces es enga-ñosa. Un niño que parece triste, inmóvil, nocomunicante puede expresar un dolor masivo.

Las referencias intuitivas tales como gritos,

EEll ddoolloorreenn eell nniiññoo

NADINE FIEZ • FRANCIANADINE FIEZ

CUADRO DE ENFERMERAS ANESTESISTASUNIDAD DE ANALGESIA PEDIÁTRICA

SERVICIO DE ANESTESIA - REANIMACIÓN,HOSPITAL DE NIÑOS A.TROUSEAU

26, AVENIDE DEL DR. ARNOLD-NELTER75571 PARIS CEDEX 12

Tener en cuenta el dolor del niño es algo reciente y persisten aún muchas dificultades.Actualmente, se constata frecuentemente un desfase entre la formación teórica de las enfermeras respecto

al dolor y la persistencia de practicas de cuidados relevando más la costumbre que la real reflexión, ocasionando un cambio en el hecho de tenerlas en cuenta. En pediatría, la enfermera/o tiene un papel determinante

particularmente a la hora de tener en cuenta el nivel de evaluación del dolor

AA11

33 44

22

55

EEOOii

J.M. C

OLAD

O

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lloros, agitación, protestas.... que utilizamospara reconocer el dolor no son específicas aéstas y pueden ser fuentes de errores.

El más pequeño y el niño pre-verbal noscrean un cierto número de problemas.

Antes de la edad de dos o tres años, el niñono puede ni verbalizar , ni localizar, ni descu-brir su dolor. Sólo, los comportamientos delniño permiten determinar la presencia y laintensidad del dolor, esto solo se puede sabera través de una observación prolongada yatenta de la enfermera.

LLaa eevvaalluuaacciióónnEl recurso a una estandarización sistemática

de la observación y selección de datos se reve-la tanto mas necesario que el hecho de que eldolor es una experiencia subjetiva e íntima.

Los instrumentos de evaluación son mediosobligatorios de reconocimiento y de segui-miento.

Aportan, por añadidura, una ayuda racionalque permite al niño expresar mejor lo quesiente.

En el cuadro de su propio papel, toda enfer-mera tiene el deber de evaluar el dolor de unniño con el fin de contribuir a su alivio, lasevaluaciones regulares permitirán un ajuste delas terapéuticas.

LLooss mmééttooddooss ddee aauuttoo--eevvaalluuaacciióónnEs la evaluación del dolor por el propio

niño.Estos métodos son utilizables a partir decinco o siete años en niños capaces de expre-sar sus sensaciones y de comprender las ana-logías visuales presentadas.

La escala visual analógica (EVA): En elniño, el EVA es a menudo presentado bajo laforma de una línea recta vertical amenizada decolores. La valoración se hace entre 0 y 10años o entre 0 y 100. La fiabilidad y la validezde este instrumento han sido demostradas enel niño. Antes de los 5 años las respuestasbinarias son observadas a menudo: no haydolor o muchísimo dolor.

La escala numérica simple: En ausenciadel EVA, el niño es capaz de señalar el dolorentre 0 y 10,. Este método es una alternativapara los niños que tienen dificultades de com-prensión del EVA.

Escala verbal simple: El niño debe deter-minar la intensidad de su dolor sobre cuatroniveles: nulo, débil, moderado o intenso.

El niño despierto, puede autoevaluarse apartir de estos tres instrumentos en la sala dedespertar.

Las láminas de rostros: Niños de dos acuatro años: Las representaciones de rostrosexpresando las intensidades crecientes de

dolor , son propuestas al niño. La validez deeste instrumento es discutido debido a que elcomponente emocional es demasiado impor-tante.

El dibujo: El niño elige cuatro colores dife-rentes representando cada uno, una intensidadde dolor . Enseguida, él pinta sobre el dibujode un hombre su zona dolorosa con el colorcorrespondiente a la intensidad. El dibujo esutilizado desde la edad de seis años.

El test de vocabulario CuestionarioDolor Sant- Antoine ( ODSA): es utilizableen el niño grande y adolescente. Se proponela elección de adjetivos cualificando diferen-tes sensaciones dolorosas, el niño indica losadjetivos más próximos a lo que percibe. Estetest es un medio interesante para el diagnósti-co de dolores “neurógenos”

Los métodos de hetero-evaluación o“cuadros comportamentales”

Es la evaluación por un observador demanifestaciones comportamentales señalandola presencia de un dolor . Las clase de edad yla duración del dolor guían la elección de loscuadros de hetero-avaluación. Clásicamente,distinguimos el dolor agudo postoperatorio de“el dolor que dura”

Resultado AMIEL-TISON: Resultado dedolor postoperatorio para los niños de 0 a 3meses. 10 ítems son valorados de 0 a 2. Unniño calmado es valorado en 20, un resultadoinferior a 15 necesita una terapéutica adaptada.

Resulatdo CHEOPS (childrens hospitalof Eastern Ontario Pain Scale / Hospital deniños del Este de Ontanio. Escala de dolor):Evaluación del dolor postoperatorio del niñode 1 a 5 años: 7 ítems son valorados de 0 a 3.

Resultado OPS ( Objetive Pian Scale /Objetivo Escala del dolor: Escala de doloradaptada a los niño menores de 5 años: 5 ítemsson valorados de 0 a 2, el primero es un ítemfisiológico (presión arterial)

LLooss ccuuaaddrrooss ddee hheetteerroo--eevvaalluuaacciióónnddeell ddoolloorr ccrróónniiccoo::

Escala EDIN (Evaluación del dolor eIncomodidad del Recién Nacido):Prematuros y recién nacidos hospitalizados.Las enfermeras rellenan el cuadro después demuchas horas de observación.

Escala DGR (Dolor Niño GustaveRoussy) : Consta de 10 ítems valorados de 0a 4, divididos en tres partes: signos directos deldolor (5 ítems), la expresión voluntaria deldolor (2 ítems), la atonía psicomotriz (3ítems).

Los cuadros de hetero-evaluación son utili-zados, bien desde que un niño es pequeño paraexpresar su dolor, bien mientras el niño esinconsciente o en fase de sueño.

El lugar de los padres:El dolor es un fenómeno complejo someti-

do a acontecimientos exteriores. En el niño, elaburrimiento, la pérdida de referencias, elmiedo, van a influenciar en su comportamien-to y en su expresión del dolor

El mantenimiento y/o el restablecimiento delos vínculos entre padres y niños deben ser unaprioridad para el personal sanitario; el niño nocomprende el significado de la enfermedad,hasta los 7 u 8 años los pequeños no tienennoción del tiempo, algunos viven la hospitali-zación como un castigo, por ejemplo “porquedos días antes se había portado mal con su her-mana pequeña”. El papel de la enfermera es elde privilegiar la presencia de los padres. Desdela sala de despertar, es aconsejable por el biendel niño, que los padres estén con él. Durantela hospitalización, la presencia de los padres(comidas, cambios...) es indispensable.

LLooss pprriinncciippaalleess ttiippooss ddee ddoolloorreenn eell nniiññoo

El dolor agudo es el más comúnPuede dar lugar a un dolor (madurativo) y

estructural, el niño aprende los límites de sucuerpo y de su entorno. Puede tratarse tambiénde un dolor de “señal de alarma”, es el caso deldolor de la fosa ilíaca derecha que oriente eldiagnóstico hacia una crisis de apendicitis.

El dolor agudo iatrógeno o dolor provoca-do por las curas

Es intolerable e inútil. Este sufrimientopadecido por el niño puede ser tratado graciasa la reflexión y a la voluntad de los equiposmédicos y para-médicos. La reagrupación delas extracciones sanguíneas, la crema anestési-ca local transcutánea antes de una punciónvenosa o lumbar, la anestesia general para lasendoscopias... son los medios preventivosreconocidos como eficaces.

El dolor postoperatorioEs previsible. Dura generalmente de 48 a

72 horas. Una estrategia de cuidados debeelaborarse durante la visita pre-anestésica encolaboración con el niño y los padres; duran-te este reencuentro, el médico anestesistaexplica el protocolo antiálgico y somete aprueba la comprensión del instrumento deauto-evaluación por el niño.

Eventualmente, en función de la interven-ción, el médico anestesista presenta labomba analgésica de auto-control y le expli-ca como podrá controlar su dolor. En el pos-toperatorio, la enfermera evalúa de formasistemática el dolor. Después de la adminis-tración de antialgicos, vuelve a evaluar hastacontrolarlo.

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El dolor crónico o “el dolor que dura”La definición de un dolor crónico es especí-

fico en pediatría. Se puede evocar desde elperíodo postoperatorio, el cuadro de dolor cró-nico acompañado de un desinterés por elmundo exterior, de una escasez de movimien-to, de gestos y palabras. Este cuadro se superadespués de establecer una terapéutica antiálgi-ca en dosis eficaces, el niño vuelve a ser ale-gre y comunicativo.

LLaass vvííaass ddee aaddmmiinniissttrraacciióónnddee llooss aannttiiáállggiiccooss

Es inútil hacer daño para curar: evitar lasvías intramusculares y subcutáneas

La vía intravenosa es la vía de la aneste-sia. Durante la visita pre-anestesica, el niñohabrá elegido entre la máscara o la inyección,esta elección se respetará y la crema anestési-ca local transcutánea deberá ponerse una horaantes. Las perfusiones son origen de angustiay estrés en el postoperatorio, la vía oral seráreanudada lo antes posible.

La vía rectal es la más común en pediatría.En ausencia de vía venosa y si la vía oral estáprohibida, los antiálgicos y la premedicaciónse administrarán por vía rectal. Esta vía deadministración es conocida por los niños y porlo tanto vivida sin demasiado estrés.

La vía oral es la vía privilegiada, su reanu-dación es el objetivo primordial para el niño.

Las anestesias loco-regionales están reser-vadas, en general bien al periodo peroperato-rio o al periodo postoperatorio inmediato. Esnecesario preparar bien al niño a la modifica-

ción o ausencia de sensaciones en una parte desu cuerpo, y explicarle que es temporal

La analgesia auto-controladaLa educación es esencial y los padres debe-

rán siempre estar asociados. El niño, sobre los6 años, capaz de auto-evaluarse podría utilizaruna bomba de analgesia auto-controlada. Enpediatría, el flujo continuo es a menudo aso-ciado a los bolus. Es necesario definir con elniño, las nociones de bolus y de periodosrefractarios, y precisarle que es él sólo quienaprieta el botón, que un fondo doloroso per-sistirá y que no debe esperar la reaparición deldolor para apretar de nuevo. Mediante unaayuda, un niño es apto a controlar su dolor yutilizar una bomba de analgesia-controlada.

LLaa tteerraappééuuttiiccaaLos medios no farmacológicos

La información, el juego, la personalizaciónde los lugares, los interventores , son mediospara los cuidados del dolor

Los tratamientos farmacológicosEl dolor puede ser tratado eficazmente en la

mayoría de los casos, pese al limitado númerode analgésicos utilizables en pediatría, enFrancia. La Organización Mundial de la Salud(OMS) ha clasificado los antiálgicos más fia-bles que la morfina en tres escalas:

Escala 1 de la OMS: El paracetamol, laaspirina y los antinflamatorios no esteroideos.

Tienen un efecto limitado y aparecen rápidoinsuficiencias frente a un dolor moderado eintenso.

Escala 2 de la OMS: La(nalbufina ) es un derivadomorfínico. Es utilizada enpediatría y administrada porvía intravenosa o intrarectal.Encontramos a menudo unasedación inicial, no obstante seencuentran muy pocos efectosindeseables.

La codeína en Francia, sólola vía oral es disponible conuna limitación de su utilizacióna partir de los 15 años. Algunosniños la rechazan a causa de sumal gusto.

Escala 3 de la OMS: Lamorfina es el producto de refe-rencia de todos los morfínicos.Es el analgésico más empleadoy el más eficaz en el tratamien-to de dolores intensos. La apa-rición de efectos indeseablesconstituye la única limitacióncon respecto a la aumentaciónde las dosis.

LLaa vviiggiillaanncciiaa ddee llaass tteerraappééuuttiiccaass

La introducción de la morfina, fuera de lassalas de despertar necesita una formación pre-via de las enfermeras en la vigilancia clínicade los niños. Los protocolos escritos, claros yun seguimiento personalizado de los niñosson indispensables.

Dos elementos componen esta vigilancia: laevaluación de la intensidad del dolor y la bús-queda de efectos indeseables.

• la auto o la heteroevaluación repetida deldolor del niño va a permitir el ajuste del tra-tamiento. Esta evaluación será reproducida30 minutos después de cada inyección deantialgico.

• La búsqueda de efectos indeseables necesitauna medida regular de los resultados desedación y de la frecuencia respiratoria. Lasnáuseas, vómitos, prúrito y globo vesicalson los efectos secundarios más corrientesen pediatría.

CCoonncclluussiióónnLos cuidados del dolor en pediatría son

complejos y multifactoriales. Ahora esposible evaluar el dolor en el niño peque-ño, el más grande es capaz de auto-eva-luarse. Los medios terapéuticos técnicosy medicinales permiten controlar el dolor.El equipo de enfermería juega un papelfundamental en cada una de las etapas delcuidado de un niño álgico.

MONTSERRAT DOVAL PARGAM. BELCA GONZÁLEZ YÁÑEZ

U. REANIMACIÓN. CRISTAL-PIÑOR. HOSPITAIS. ORENSE

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Comunicación del personal

de enfermería con el pacienteen las U.U. de

ReanimaciónAspectos psicosocia les del paciente, familia y

personal de enfermería

PRI NCI PI OS QUE RI GENLA COM UNI CACI ÓN

La comunicación es un proceso de intercam-bio de mensajes entre 2 personas, la comuni-cación y el comportamiento son práctica-mente lo mismo, por lo que hay que tener encuenta que para que exista una buena comu-nicación es necesario: expresarse con clari-dad, conocer bien el significado de las pala-bras que vamos a emplear, la entonación quedamos a las mismas y los gestos con que lasacompañamos.

MODELOS DE COMUNICACIÓN, segúnVIRGINIA SATIR, con alguno de ellospodemos sentirnos identificados en algúnaspecto.• SISTEMA DE C. PASIVO-APLACA-

DOR: según el cual el individuo permiteque sean los demás los que decidan por él.

• S. DE C. MANIPULADOR: es aquel quebusca satisfacer la voluntad del otro indivi-duo por medios no explícitos, nada claro.

• S.AGRESIVO DE COMUNICACIÓN: es

la expresión hostil de los propios deseos através de las palabras o acciones que obli-gan al otro a someterse a ellas.

• S. DE C. INTERPERSONAL: es teórica-mente perfecto y razonable, pero nodemuestra ningún sentimiento.

• S. DE C. AFIRMATIVO: implica 2 tiposde respeto, el respeto a uno mismo y el res-peto hacia los demás, reconociendo lasnecesidades, ideas y derechos del otro, éstesería el sistema ideal.

LA OBSERVACIÓN MEJORA LA COMU-NICACIÓN: La observación es una funciónbásica y primordial de enfermería, mediantela misma se obtiene información que va aconstituir un elemento básico para unos cui-dados de calidad. Nuestra profesión será máscientífica cuanto más sepa observar, consi-guientemente después hay que analizar, com-parar e interpretar lo observado. Cuando unenfermo decide comunicarse con el enferme-ro-a es porque tiene necesidad de hacerlo,algo ocurre en su interior: se siente molesto,está deprimido... para comunicar a alguien

ese estado elige la señal que puede alertar a laotra persona.

ACTITUD EMPÁTICA: Empatia es la capa-cidad de comprender o percibir correctamen-te lo que experimenta nuestro interlocutor,comunicarle esta comprensión en un lengua-je acomodado a sus sentimientos y entende-miento. Empatia de tono y modo, no hablarcon voz cansina, como expresando que nosestán molestando. Empleo de lenguaje acor-de con el léxico, cultura y edad de los pacien-tes.El respeto y la autenticidad son actitudesimprescindibles para conseguir una buenacomunicación con los pacientes, el respetono se comunica mediante palabras, sino através de acciones y actitudes, se manifiestamediante la voluntad de estar a disposicióndel paciente, viéndolo como una personaúnica y fomentando su autonomía. Ser autén-ticos significa estar en actitud de ayuda yescucha a los pacientes: bajarse del pedestaly ponerse al mismo nivel de los pacientes, noadoptar actitudes defensivas.

Comunicación es el proceso interpersonal en el que los participantes expresan algo de sí mismos a través

de signos verbales o no verbales con intención deinfluir de algún modo en la conducta del otro.

La comunicación funciona únicamente en presente,aquí mismo, en este momento. No es algo fácil,necesita un aprendizaje, comunicamos con toda

nuestra persona, de ahí que me comunico desde miautoestima o bajo estima, desde mis valores éticos,desde mis ideales, ansiedades... La otra persona se

comunica de la misma manera, por lo que laconclusión es clara: si no nos entendemos aún

hablando de lo mismo, ni mucho menos sentimos lomismo, es difícil o imposible comprenderse.

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COMUNICACIÓN VERBAL: es la que se rea-liza a través de la palabra, es el instrumentomás importante que tenemos a nuestra dispo-sición para hacer que nuestra vida y la de lospacientes sea satisfactoria o insatisfactoria. Elhecho de poder hablar de nuestros problemas,dificultades, preocupaciones, en el contexto deuna relación permite que nos sintamos másfelices y menos ansiosos, aunque bien es ver-dad que la comunicación oral crea no sólo bie-nestar sino también insatisfacción, es fuente desensaciones agradables y desagradables.El paciente a veces no colabora debido a múl-tiples causas: las palabras utilizadas no son lasque corresponden a su vocabulario habitual.Información inadecuada previa, porque parti-mos de la base que el paciente tiene el mismocuadro de referencia que nosotros y a menudono es así. Debido a la insatisfacción: se sienteincomprendido y no tiene posibilidad de pedirexplicaciones. Desconformidad con el trata-miento que se le está dando y por último aveces por la baja calidad de los resultadosmédicos y de enfermería, un paciente nuncacolaborará en algo de lo que no se siente res-ponsable.

OBJETIVOS DE LA COMUNICACIÓNORAL CON EL PACIENTE

• Información, teniendo en cuenta las palabrasque utilizamos.

• Comunicación de confianza, seguridad ybienestar al paciente.

• Influenciar al paciente a colaborar en situacio-nes concretas, motivándole en esta dirección

para que se sienta mejor, aumentandola autoestima y economizando inclusotiempo en acciones concretas. Cuantomás cálida sea la relación, el pacientese sentirá más implicado y colaborarámucho más, pues su principal deseoes recuperarse. En momentos puntua-les es importante entretener al pacien-te, así conocerá y diferenciará cuándoestamos con él por pasar el rato o conotra finalidad.

COMUNICACIÓN NO VERBAL: lapalabra no es la única responsable dela comunicación, para ésta utiliza-mos además de las palabras: el tonode las mismas y los gestos con losque las acompañamos, en ocasionespuede transmitir intenciones másprofundas: ej. tenderle una mano alpaciente, una mirada de cariño...

PROBLEMAS MÁS FRECUEN-TES EN LA RELACIÓN ENFER-MERA-O CON EL PACIENTE

El empleo de terminología médica. Problemasde expresión del paciente, a veces no sabecontestar a preguntas que se hacen de formaestandarizada y no comprende. A menudo nosfalta tacto y habilidad para captar las emocio-nes de los pacientes para poder darle salida.El aprendizaje de estas habilidades aumentaríanuestra efectividad como: saber escuchar,saber responder, observar y saber dar unainformación clara, concisa y específica.Escoger formas prácticas de recogida de infor-mación y comunicar el diagnóstico con pala-bras adecuadas a cada paciente.

ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL PA-CIENTE: La enfermedad es un estado físico yemocional que crea angustia e incertidumbre enla persona que la padece y en su entorno fami-liar y social. Los pacientes llegan a la U. deReanimación cuando han sufrido un traumatis-mo importante o cuando su enfermedad seencuentra en un estadio decisivo para su vida,muy a menudo a camino entre la vida y la muer-te, es en este momento cuando precisan cuida-dos constantes para mantener las funciones vita-les y el equilibrio fisiológico con el menor costepsicológico posible. Dependen de las máquinasy del personal, están en un ambiente desconoci-do, el único nexo de unión con su ambientefamiliar es el personal sanitario.De las relaciones que se establezcan con elpaciente dependerá en gran medida que éste cola-bore y asuma sus limitaciones o el éxito de recu-peración o bien, por el contrario, nos encontrare-mos con un grado importante de frustración quesupondrá una barrera en su proceso de curación.

El profesional de enfermería debe observar ydetectar los cambios emocionales del paciente,comunicarlos e indicar si fuera preciso la inter-vención de un especialista, la permanencia con-tinuada de un familiar o el traslado a otra unidadmenos compleja siempre que sea posible.Con el paciente en coma se debe tener unespecial cuidado, no se sabe científicamente sioye o no, se actuará siempre como si ésteoyera, hablándole y explicándole todo cuantose le vaya a hacer, evitando comentarios sobresu gravedad o pronóstico.

ALTERACIONES PSICOLÓGICAS DELPACIENTE: Pueden ser producidas por la pro-pia patología y la acción de los medicamentos:hipoxia = excitación, bajo volumen = cuadrode demencia... y también por su entorno: deso-rientación temporo-espacial, sensación demuerte inminente, miedo (por el significado deestas unidades en el ambiente popular).Trastornos del sueño por: luces, ruidos, alar-mas... Técnicas invasivas propias y ajenas.Falta de contacto físico con el exterior: fami-lia, amigos...El paciente se puede ver afectado psicológica-mente también por: el stress, la monitorizacióny sus alarmas y el modo de trabajar del perso-nal.Se debería de tener en cuenta los factores quepueden reducir de alguna forma estas altera-ciones, podíamos considerar los siguientes: laseguridad del personal sanitario al realizar téc-nicas, su explicación y justificación.Individualización de cuidados, diálogo con elpaciente de su situación particular y facilitar enlo posible el contacto con sus familiares.Disminuir en lo posible monitores, alarmas,luces y ruidos, respetando las horas de sueño(nocturno, siesta). En resumen, hacer másagradable su estancia en estas unidades, pro-curando bienestar y comodidad.

ASPECTOS PSICOSOCIALESDE LA FAMILIA

El papel de la familia con los enfermos en lasU.U. de Reanimación es fundamental, en elplano emocional, la familia es el principalsoporte afectivo para el paciente, la propiafamilia está afectada por la enfermedad ymucho más si el estado crítico del paciente seprolonga, se ven alterados: su sistema de vida,relaciones sociales y su conducta normal, portodo ello, la familia con frecuencia requiereatenciones del personal de enfermería.Las reacciones psicológicas de los familiaresgeneralmente se manifiestan con emocionesdiversas: temor, angustia que da lugar a unacierta reacción de huida del problema y tam-bién con sufrimiento y aceptación dolorosa.Debe conocer en todo momento las etapas psi-

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cológicas del enfermo moribundo, porque suaptitud se puede manifestar mediante senti-mientos de cólera, rechazo, depresión... Debe-mos orientar a los familiares para que sepan lasnecesidades y reacciones de los enfermos, ale-jándolos de todo sentimiento de culpa.La asistencia religiosa es otra de las facetas enlas que enfermería tiene un papel casi exclusi-vo, es la familia la que habitualmente nosorienta en esta dirección, debemos por tantohacer los requisitos que sean necesarios paraque se cumplan los deseos, tanto del enfermocomo de la familia cuando éste no puedehacernos partícipes de los suyos.Una enfermedad grave y prolongada suponepara la familia una sobrecarga no sólo psíqui-ca, sino también física y económica. No des-cansan lo suficiente y todo ello hace mella ensu resistencia, nosostros hemos de animarles aque tomen descansos frecuentes y si puede seradvertir de esto delante del enfermo para queéste no culpe a la familia de sus ausencias.Las visitas en estas U.U. están limitadas segúncriterio de cada Unidad, así como por razonesde espacio y técnicas frecuentes, debemos defacilitar un espacio cómodo, nuestro apoyo einformación sobre aspectos del estado delpaciente.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS DEL PERSO-NAL DE ENFERMERÍA

• El objetivo primordial de las U.U. deReanimación es mantener las constantes vita-les del paciente y el objetivo general es propor-cionarle el soporte vital y los cuidados necesa-rios para que supere la fase crítica de su enfer-medad, facilitando su posterior recuperación.• Son U.U. que cuentan con equipamiento téc-nico de alta precisión y exigen abundantesrecursos materiales y humanos. Las enferme-ras-os de estas unidades requieren una mayorformación y adiestramiento profesional, sutrabajo se desarrolla en un medio dominadopor la incertidumbre, demanda y exigencia, aconsecuencia del tipo de pacientes que seatienden, muestran una variada gama de nece-sidades físicas y psicológicas, siendo atendi-das en su mayoría por personal de enfermería.• Entre sus cualidades son fundamentales entreotras: los reflejos y la estabilidad emocional,porque se viven a diario situaciones límite:riesgo físico, urgencia, dolor y muerte. “AMAYOR CONTACTO CON EL DETERIO-RO Y LA MUERTE, MAYOR GRADO DEANSIEDAD EN EL P. DE ENFERMERÍA”.• Este clima genera estados de inquietud, ten-sión y ansiedad. Debe ser un profesional alta-mente preparado tanto en técnicas como enpatologías, actuar en equipo, asumir responsa-bilidades en sus tareas y toma de decisiones.Al paciente le da confianza la actitud humana

del equipo y la seguridad en sus actuaciones.Se establece una relación enfermera-o/pacien-te en la que pasamos a formar parte activa desu vida teniendo que actuar como mediadoraentre la familia y el médico/paciente. El médi-co informa de la situación clínica del paciente,utilizando en la mayoría de los casos un len-guaje técnico que la familia en ocasiones nocomprende, somos nosotros los encargados decontrarrestar esa ansiedad, informando sobreel estado del enfermo en otros aspectos.Sobre aspectos de ámbito familiar y compren-sible: pasó buena noche, está más tranquilo,comió mejor, recuerda algo del accidente...El papel del personal de enfermería sufrecambios importantes debido a varios facto-res: debe distribuir su tiempo en atender alpaciente y a la máquina, debido a la intro-ducción de tecnología avanzada en estas uni-dades, pero la asistencia al paciente no sóloobedece al tratamiento técnico, sino quesigue dependiendo de un tratamiento “huma-no”. Esto da lugar a una situación perma-nente de tensión debido a las responsabilida-des frente al paciente y la presencia de laenfermedad, el dolor y por último la muerte.

STRESS DE LA ENFERMERA-O EN ESTAS UNIDADES

Se entiende por stress las situaciones de ten-sión que pueden traducirse en estados deangustia y ansiedad, creados por factoresexternos o internos y la combinación deambos, que son vividos por los individuoscomo una amenaza o agresión ante la cual nose responde de manera adecuada, ni se cuentacon los elementos necesarios para poderafrontarla, la enfermería de estas unidadesdesarrolla su trabajo en un ambiente condicio-nado por la presencia de la muerte, con perso-nas gravemente enfermas, la atención y cuida-do de éstos constituye una de las tareas másagobiantes del personal de enfermería, eldesempeño de su labor provoca sentimientoscontradictorios, cuanto más comprometida esla relación enfermera/paciente, mayor es laposibilidad de que se vivan situaciones deansiedad y tensión.

CAUSAS GENERADORAS DE STRESS:Según diversos estudios la tensión que puedellegar a producir stress viene condicionada porvarios factores:• FACTORES AMBIENTALES: relaciona-dos directamente con el ambiente físico de tra-bajo, condiciones físicas de la U., exposición apeligros físicos, volumen y picos de trabajoprovocados en momentos puntuales: ingresode enfermos, personal nuevo... fallo de apara-tos y por último el estado de los pacientes ytipo de cuidados.

• FACTORES DERIVADOS DEL USO DETECNOLOGÍA: esfuerzo mental: debemossaber entender e interpretar las señales queemiten las distintas máquinas: falsas alarmas,aprendizaje inadecuado...• FACTORES DERIVADOS DE LASRELACIONES INTERPERSONALES: con-flictos con otros profesionales: doble presión,por una parte las demandas del paciente y porotra la obligación de consultar al médico, larecepción de órdenes contradictorias, falta deconfianza y recorte de la autonomía personal.• FACTORES ORGANIZATIVOS-BURO-CRÁTICOS: mala organización y distribuciónde tareas, excesivo papeleo, horario inflexibley sobrecargado, aumento de responsabilidadesadministrativas y falta de recompensas.• FACTORES PROFESIONALES: contactocon el dolor y la muerte del paciente, a veceséstos son agresivos, exigentes y poco colabo-radores, se realizan entonces tareas ingratas yrepetitivas. Falta de promoción profesional ybajo salario.• FACTORES RELACIONADOS CONDISTINTAS EXIGENCIAS: son todas aque-llas causas que someten a la enfermería a unatensión constante por tener que realizar accio-nes contrarias a sus expectativas, falta de tiem-po, insuficientes recursos y conocimientospara desempeñar su trabajo: exigencia de pre-paración y especialización, responsabilidad enla aplicación de técnicas agresivas, ser reque-rido en varios sitios a la vez, presiones de losfamiliares y por último: permanente estado dealerta y observación.• EL STRESS LABORAL AFECTA AL P.DE ENFER. EN VARIOS ASPECTOS: físi-cos (trastornos gastrointestinales, motores yhormonales), psíquicos (ansiedad, agresivi-dad, trastornos del sueño, cambios de hábitos,despersonalización...) y profesionales (falta deinterés, deficiente calidad de los cuidados,intolerancia y necesidad de más tiempo pararealizar el mismo trabajo). Todo lo expuestorepercute en el ámbito familiar y social, sobrelos usuarios y en la empresa.

CONCLUSIÓNA pesar de todas las dificultades y de todos losfactores que provocan stress, el trabajo en lasU.U. de Reanimación o similares, nos ofrecela posibilidad de ser valorados positivamentepor la sociedad y sobre todo por el paciente,nos da la oportunidad de poner en prácticatodas nuestras habilidades humanas e intelec-tuales: con maduración psicológica, resisten-cia física, buena preparación técnica y unagran dosis de entusiasmo, ilusión, interés yganas de superación, harán que nos sintamosrealizados en nuestro trabajo diario, por duro eincomprendido que nos resulte en ocasiones.

IN CIDEN CIA DE HIPERCAPN IA22

INTRODUCCIÓN

Uno de los retos en los cuidados de enfer-mería, en las unidades de recuperación post-anestésica (URPA), se centra en la detecciónprecoz de las situaciones de riesgo, su diag-nóstico correcto y aplicación de cuidadossegún necesidades del paciente.

En estas unidades, una de las líneas deinvestigación en enfermería debe ir encami-nada a la detección de las causas que provo-can o concomitan con estas situaciones deriesgo.

Para la identificación o diagnóstico de estosproblemas es conveniente que la enfermerasiga unos patrones de valoración adecuados.

Los trastornos ventilatorios y de difusiónque provocan Hipercapnia, son uno de losproblemas que pueden aparecer en lospacientes de estas unidades y que deben serdiagnosticados precozmente por las enferme-ras.

Estas necesidades de diagnóstico precoz delos problemas del paciente nos ha motivadopara iniciar estudios que identifiquen los pro-blemas más frecuentes, reales y potenciales, yde esta forma, poner en marcha métodos detrabajo que nos permitan disponer de proto-colos consensuados en nuestra unidad.

Se conoce por Hipercapnia al aumento dela concentración parcial de dióxido de carbo-no (PaCO2) en sangre arterial superior a lonormal, considerándose normal para adultos,cifras entre 35-45 mm de Hg.

La Hipercapnia es una complicación fre-cuente en la URPA, como consecuencia de:

1.- Hipoventilación debido a:- Posición quirúrgica.- Aumento de resistencia en las vías aéreas.- Disminución del estímulo respiratorio por

los anestésicos.2.- Aumento de la presión en las vías aéreas

por trombosis y embolias pulmonares.3.- Inspiraciones cortas y rápidas.4.- Un aumento en la producción de anhídrico

carbónico por aumento del consumo deoxígeno, como puede ser:

- Hipertermia - Crisis tiroideas- Temblores - Liberación de catecolaminas

Por otro lado, el enfermo con hipercapniasufre afectación directa del músculo cardíacoy de la musculatura lisa de los vasos sanguí-neos, a la vez que se produce una estimulaciónrefleja del sistema simpático-adrenal, tradu-ciéndose en el enfermo en taquicardia e hiper-tensión arterial (HTA) precoz (por el aumentode la combustión de oxígeno) y una taquicar-dia e HTA tardía (por disminución del sumi-nistro de oxígeno al miocardio).

La Hipercapnia se acompaña de una libera-ción de potasio de las células al plasma queconlleva una hiperpotasemia.

La Hipercapnia crónica aumenta la reabsor-ción renal del bicarbonato produciéndose unaAlcalosis Metabólica Secundaria o Compen-sadora.

El efecto respiratorio estimulador máximolo produce la PaCO2, valores elevados, hacenque este estímulo se anule y aparezca depre-sión o incluso paro respiratorio.

Para la realización de este trabajo, nos plan-teamos los siguientes objetivos:1.- Conocer la incidencia de Hipercapnia en laURPA del Hospital Nuestra Señora deCandelaria.2.- Identificar grupos de pacientes con mayorriesgo de desarrollar Hipercapnia en el posto-peratorio inmediato en la unidad de URPA delHospital de Ntra. Sra. de Candelaria.3.- Estudiar las complicaciones derivadas oasociadas a la Hipercapnia.4.-Determinar los criterios de valoración delpaciente para la detección de Hipercapnia,protocolizando las actuaciones del personal deEnfermería en su detección precoz.

MATERIAL Y MÉTODO

Para la elaboración de este trabajo se hanrealizado 3 tipos de estudios.

1.- Análisis Bibliográfico.2.- Estudio prospectivo.3.- Trabajo con grupo de expertos para la

elaboración del protocolo de actuaciónante el paciente con Hipercapnia.

1.1.- Se realizó consultando en la hemerotecay Medline en los últimos cinco años (1990-1995) así como textos de los últimos años.1.2.- El estudio prospectivo se realizó con unamuestra de pacientes ingresados en URPAdel hospital de la Candelaria durante losmeses de junio, julio y agosto de 1996. Se eli-gieron estos meses dado que la incidenciaquirúrgica en este hospital se mantiene.Además, la plantilla de enfermeras que pres-taba cuidados en estas fechas era la habitualen el servicio.

Para realizar el trabajo, se seleccionaron alazar uno de cada seis de todos los pacientesque ingresaron en el período descrito, inde-pendientemente de la técnica quirúrgica yanestésica empleada, se desecharon todosaquellos que acudían con respiración mecáni-ca y los menores de 14 años.

La muestra la constituyen 203 pacientes deun total de 1.381 que acudieron a la unidad eneste período, al extrapolar los datos obtene-mos una fiabilidad del 95,5% con un errormuestral de +/- 6,5.

Para la recogida de datos se elaboró unaficha con los siguientes grupos de variables. - Datos generales del paciente: edad, sexo,

talla, peso.- Recogida de analítica protocolizada siguien-

do técnica de punción arterial con jeringacapilar a los efectos de determinar la hiper-capnia al ingreso, a los cinco minutos, a los15 y a los 30. Otras variables analizadas fue-ron: P02, Saturación de 02, Ph, yBicarbonatos.

Se consideraron valores normales según elprotocolo de nuestro hospital.

Ph = 7,35, 7,45 SatO2 = 95-97 Pc02 = 35-45 Hco3 = 19-23P02 = 83-108 BE = -2+3

IN CIDEN CIA DE HIPERCAPN IAEN LA UN IDAD DE RECUPERACIÓN POSTAN ESTÉSICA DEL HOSPITALN UESTRA SEÑ ORA DE CAN DELARIA (PROTOCOLIZACIÓN )

A. MORALES REYESL. PIÑERO CHINEAP. CERRO LÓPEZ

M. GARCÍA RODRÍGUEZA. PÉREZ PÉREZM. NOVO MUÑOZ

HOSPITAL DE LA CANDELARIA (URPA)LAS PALMAS DE GRAN CANARIA

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Los pacientes fueron clasificados ademássegún el ASA. (Clases de estado físico segúnla American Society of Anesthesiologists).Clase 1.- Paciente Sano.Clase 2.- Paciente con enfermedad sistémica

moderada.Clase 3.- Paciente con enfermedad sistémica

grave que limita su actividad pero noes incapacitante.

Clase 4.- Paciente con enfermedad sistémicagrave que limita su actividad peroque es incapacitante y supone unaamenaza constante para su vida.

Clase 5.- Paciente moribundo que probable-mente no sobrevivirá 24 horas con osin intervención.

Cuando el procedimiento de la anestesia seefectúa de manera urgente se añade una E deemergencia a la clase ASA.

La recogida de datos la efectuaron el total delas 12 enfermeras del servicio a las que pre-viamente revisado por un grupo de expertosdel área y de las Escuelas de Enfermería.

El análisis de los datos se realizó con el pro-grama estadístico rsigma se elaboró la estadís-tica descriptiva utilizando frecuencias y corre-lación de porcentajes junto con chi 2.

RESULTADOS

La población estudiada fue de 1.381 pacien-tes constituyéndose la muestra por 203 sujetos(14,70%) con una edad media 49.12 años y unerror estandar de la media de 1.31, el mínimode edad fue de 16 años y el máximo de 92, yun intervalo de confianza para un p<0,05 entre46.54 y 51.71.

Por sexo el 125 (61,6%) lo constituyenmujeres y el 78 (38,4%) hombres.

El tiempo medio de estancia en la unidadfue de 2,78 horas con un mínimo de 0,35 horasy un máximo de 24 horas el error estandar dela media es de 0,26 y un intervalo de confian-za para un p<0,05 entre 2,27 y 3,30.

Al ingreso en la unidad los pacientes seencontraban con niveles de Hipercapnia en untotal de 10 casos lo que representa un 4.90%del total, mantenían cifras normales un71.90% y ligeramente inferior a lo normal unporcentaje del 23.20%.

A los cinco minutos nos encontramos conun 3% de hipercápnicos, un 20% de hipocáp-nicos y un 77% con cifras de carbónico nor-malizado.

A los quince minutos mantenían hipercap-nia un 1.97%, cifras inferiores a lo normal el20% y normal el 78.03%.

A los treinta minutos mantenían cifras altasde carbónico el 1.47%.

En cuanto a la Presión parcial de Oxígeno(PaO2) al ingreso en la unidad el 9,94% (18casos), mantenía cifras por debajo de lo nor-

mal, a los cinco minutos se encontraban hipó-xicos 5 casos (2,53) y a los quince minutos 4casos, el 1.99%.

No se encontraron asociaciones estadística-mente significativas al correlacionar los nive-les de carbónico con la edad, el sexo, el tipo deanestesia, el tiempo de intervención o el ASA.

El 80% de los pacientes con hipercapniaasociaban una patología respiratoria de tipoobstructivo o restrictivo. El 20% restante loconstituyó un problema de hemorragia opera-toria y un cuadro de emergencia con múltiplepatología asociada cardiovascular y respirato-ria.

El porcentaje de complicaciones que encon-tramos en la muestra estudiada la podemosobservar en el siguiente cuadro:

COMPLICACIÓN FRECUENCIA %

Dolor 37 22.89Hipercapnia 10 5.91Vómitos 18 10.65Hipoxia 18 10.65Taquicardia 8 4.73Hipertensión 10 5.91Hipotensión 15 8.87Trombosis 3 1.77Escalofríos 18 10.65Hipotermia 17 10.05Complicacionesexcreción renal 5 2.95Convulsiones, clonus 5 2.95Trastornos iónicos y de la Glucemia 4 2.36Espasmo de laringe 1 0.59

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La incidencia de hipercapnia en la muestraestudiada 4,9% es baja si la comparamos conotros (2).

Es de destacar que los pacientes al ingresaren nuestra unidad mantienen niveles adecua-dos de Oxigenación (90,60%) y ventilación(95,1% con cifras normales de PCO2).Indicando desde nuestro punto de vista unbuen control intraoperatorio, dado que se aso-cian las hipoxemias moderadas y a las hiper-capnias con patología respiratoria de tipo cró-nico o restrictivo.

Los pacientes que presentaron problemas deHipercapnia se encontraban clasificados, en sumayoría, como ASA I o II, lo que nos hacepensar en la necesidad de disponer de unmétodo de clasificación de los pacientes enrelación al riesgo de cuidado de Enfermería,que responda al nivel de cuidado y vigilanciaque requiere, dado que el ASA en todo casoclasifica el riesgo anestésico. Es necesarioincluir en el protocolo de atención a pacienteshipercápnicos a todos aquellos que por causa quirúrgica u otra estén diagnosticados o pue-dan desarrollar una Enfermedad restrictiva.

La mayor incidencia de complicaciones queobservamos en la muestra estudiada, nosaconseja iniciar nuevos trabajos de protocoli-zación de otros problemas de mayor inciden-cia como son los referidos a TrastornosCardiovasculares, Trastornos de la Termorre-gulación y de Equilibrio Hidroectrolítico.

Entendemos que el desarrollo de laEnfermería profesional en su vertiente cientí-fica y de autonomía vendrá dado por la elabo-ración de Protocolos que puedan ser discuti-dos y asumidos por grupos cada vez mayoresy más organizados.

A. BARBOTEU-BERGAUD(CSIA)

PH.LAMARCHE (IA)PARIS, FRANCE

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Reanimación y anestesia del paciente politraumatizado

El traumatismo es la principalcausa de fallecimiento enpacientes menores de 40

años. Actualmente numerosos paiseshan comprendido la necesidad demedicar precozmente al accidentadosobre el mismo lugar de los hechos.Esta rápida intervención del politrau-matizado ha permitido disminuir sen-siblemente la mortalidad y en conse-cuencia, acoger a pacientes que no sehubieran visto antes. De esta forma la cadena médica, garantizando la reanimación y la anestesia del politraumatiza-do, empezará en el lugar del accidente, se continuará al llegar al hospital en la sala de resucitación e incluso en el qui-rófano y ésta facilitará el rápido equilibrio de las grandes funciones vitales. Se entiende por politraumatizado un heri-do que ha sufrido varias lesiones graves en un mismo accidente, y cuyo pronóstico vital es puesto en duda a corto tér-mino. El mecanismo de origen puede ayudarnos a sospechar lesiones imperceptibles. No obstante encontramos fre-cuentemente, una similitud en las lesiones, por tanto las técnicas terapeúticas puestas en práctica serán parecidas.

Reanimación y anestesia del paciente politraumatizado

1 • Intervención extrahospitalariaEn Francia, la intervención del politraumatizado,

está realizada, muy a menudo, por un equipo médi-co de reanimación (médico, enfermero/a, anestesis-ta) miembros del SAMU (servicio de ayuda médi-ca de urgéncia). Ésta se resume a una reanimaciónsintomática de peligro vital. Con el objetivo de esta-bilizar esencialmente tres polos; respiratorio, circu-latorio y neurológico.El poner al paciente en buenascondiciones, implica sistemáticamente una inmobi-lización eficaz con la ayuda de un colchón de pre-sión y un collar cervical fenestrado.

1.1 Estabilización Respiratoria

La liberación de las vías respiratorias superiores,la oxigenación, incluso la ventilación asistida conmáscara es el preludio a toda reanimación respira-toria. El problema respiratorio es generalmente fácila detectar: anomalía de la frecuencia, de la amplitudy los signos de falta de aire agotamiento.

En caso de un politraumatismo, la intubación esun gesto realizado a menudo. Sus indicaciones sonnumerosas: traumatismos faciales, traumatismoscraneales y problema neurológico con glasgow<8, traumatismos torácicos con problemas respi-ratorios, problema circulatorio ligado a un proble-ma respiratorio “desincarceración” etc. La elec-ción de la intubación por vía orotraqueal es la téc-nica escogida más frecuentemente por su fácil rea-lización en la mayoría de los casos. Sin embargootras técnicas pueden ser utilizadas dependiendode las lesiones:

- Intubación nasotraqueal: totalmente contra-indicada en caso de sospecha de fractura de labase del cráneo.

- Intubación bajo fibroscopia : requiere un personal médico habituado a estatécnica, a realizar más fácilmente en el hospital.

- Cricotomías: Técnica raramente utilizada enFrancia, debido a una presencia medica especia-lizada en el extra-hospitalario. La ventilación

artificial es realizada con la ayuda de un respira-dor de transporte neumático en O2 puro, para lasheridas graves. La descompresión pleural fueradel hospital está poco indicada por la ausenciade un examen complementario, igual que laradiografía pulmonar. Sin embargo algunasindicaciones permanecen:

- Neuromotorax sofocante (puede ser realizadopor punción con una aguja de buen calibre)

- Heridas torácicas asociadas a un hemotórax.

1.2 Estabilización hemodinámica

El problema circulatorio es a menudo debido auna pérdida sanguínea de diagnóstico evidente.Sin embargo podemos observar una presión arte-rial inicial correcta, debida a una vasocontricciónfuerte, particularmente en sujetos jóvenes acom-pañados o no, de problemas de la frecuencia car-díaca. También pueden provenir del dolor (taqui-cardia), de tratamientos anteriores (bradicardia porbetabloqueantes) y lesión medular.

En situación extra-hospitalaria, la simplicidad esde rigor y limitaremos los actos demasiado invasi-vos. La hemostasia primaria, sobre una hemorragiaexteriorizada (heridas arteriales, heridas de escalpe-lo, fracturas de miembros) es realizada por mediossimples; compresión, sutura de acercamiento de losdos extremos de una herida de escalpelo, alineaciónde los miembros fracturados. El uso de pantalónanti-choque reservado para la realización de unahemostasia provisional interesando la región sub-diafragmática (traumatismos retroperitoneales,fracturas de pelvis) y los miembros inferiores. Sinembargo su utilización requiere generalmente unasedación a razón de su carácter doloroso y una intu-bación con ventilación asistida a razón de sus efec-tos ventilatorios debidios a la compresión abdomi-nal.

La reposición vascular:La colocación de dos vías venosas periféricas de

buenos calibres con la ayuda de catéters cortos, serápreferible a la colocación de un cáteter central quedebe ser excepcional. La reposición vascular esefectuada con ayuda de solución de sustitutos coloi-des de plasma, las gelatinas, almidones en soluciónpoliónica. El riesgo de una hemodilución severa,existe debido a una reposición inadaptada, inclusoexcesiva. Es entonces necesario efectuar y enviaruna extracción sanguinea para la determinación delgrupo, lo que nos permite una transfusión instantá-nea al llegar al hospital. Además, la vigilancia posi-ble del hematocrito y/o de la hemoglobina nos per-mite evaluar en parte, la pérdida sanguínea y ajus-tar la reposición. La transfusión pre-hospitalaria esaleatoria en cuanto a las reglas de la seguridad detransfusión.

El recurso de los vasoconstrictores no puede serun tratamiento de choque hipovolémico. La adre-nalina sólo se empleará de forma transitória (riesgode paro cardiaco, colapso grave por descompre-sión.)

1.3 Estabilización neurológica

De forma sistemática, es necesario sospechar entodo paciente politraumatizado, una lesión raquídeaque necesitará manipulaciones adaptadas a gestosterapeuticos ponderados. Los “transtornos o pertur-baciones” en los traumatizados craneales seránapreciados por el resultado de glasgow. Por todoresultado de glasgow inferior a 8 en el momento delexamen inicial, la intubación y la ventilación delpaciente son fuertemente recomendados. La tera-péutica de estos pacientes está esencialmente orien-tada hacia la prevención de la agravación de lesio-nes.

1.4 La monitorización

Existe cada vez más la utilización de monitoresen extra-hospitalarios. En efecto, los industrialeshan comprendido la necesidad de miniaturizar yautonomizar eléctricamente los materiales de vigi-lancia. Pero, falta rigor debido a su simplicidad. Elmaterial necesario será el siguiente: ECG, desfibri-lador, aspirador, SAO2, PNI, medida del Hto y/omedida del Hb, respirador, pantalón antichoque.Podemos adjuntar: jeringuillas eléctricas, capnógra-fo, material de contención...

1.5 Analgesia y sedación

La intervención del dolor debe ser preocupaciónde los equipos de cuidados, sea expresado o no.Una analgesia eficaz permite un mejor examen clí-nico y evita la agravación de ciertas lesiones graciasa la calma del paciente. Disponemos actualmentede terapéuticas diversas pudiendo ser realizadasprecozmente según la intensidad del dolor y delestado clínico del paciente. Cualquiera que sea laterapéutica elegida, se prefieren las drogas deacción corta.

Analgesia, y sedación por vía endovenosa:antiálgicos no morfínicos de tipo paracetamol, mor-fínicas (femtanil), benzodiazepinas (midazolam),curares excepcionales.

Anestesia loco-regional: Bloqueos periféricosaxilares y con la ayuda de lidocaína 1 %. La anes-tesia peridural y la raquianestesia estan contra-indi-cadas debido a sus efectos hemodinámicos.

La anestesia general debe reservarse a algunasindicaciones y practicarse por equipos entrenados.Su principal indicación es la “desencarceración”,pero será determinada sobretodo, en función de laestructura de acogida hospitalaria, elegida gracias ala complementariedad de los equipos.

La medicación precoz a pacientes politraumati-zados es un más a más en nuestro sistema de urgen-cias. Pero esta medicación no debe frenar la rápidallegada del paciente a un hospital de acogida ade-cuada.

2 • La acogida hospitalariaSi hay la posibilidad de elegir, los politrauma-

tizados son orientados hacia equipos médicos ypara-médicos preparados para el cuidado de estetipo de pacientes. Las conductas a seguir son sis-temáticamente protocolizadas, y los equipostendrán tendencia a trabajar en un esquema deárbol de decisión para la estabilización de lasfunciones vitales y la puesta en marcha de la rea-nimación y de la monitorización.

La transmisión por el equipo extra-hospitala-rio del mecanismo de lesiones y de un primerbalance médico puede orientar el tratamientoadecuado. De entrada el paciente es equipado deuna monitorización permitiendo una vigilanciaestricta de los parámetros indispensablespudiendo deducir la administración de los trata-mientos.

2.1 Hemodinámica

Dos accesos venosos periféricos generalmen-te ya puestos durante el período prehospitalariosirven para la reposición. Un acceso venoso y unacceso arterial por vía femoral (vías poco iatró-genas) son realizadas al llegar. Permiten ver enel monitor, las presiones y facilitan las múltiplesextracciones sanguíneas biológicas. La reposi-ción se efectúa con ayuda de soluciones crista-loides isotónicas (NaCl) 9 % indicado para lostraumatismos craneales, asociados a solucionescoloides. Según las causas y la extensión de lahipovolemia tenemos recursos a la transfusiónde concentrados eritrocitarios asociados a latransfusión de plasma fresco.

La vigilancia de los parámetros de la monito-rización (frecuencia cardíaca, presión arterial,hematocrito, hemoglobina) guiará esta reposi-ción para mantener una presión arterial sistólica> 90 mmHg, un porcentaje de hemoglobina >8g/l un porcentaje de hematocrito > 28 %.

La temperatura central es vigilada con laayuda de una sonda térmica rectal o esofágica yajustada gracias a un material de recalentamien-to del aire expulsado.

2.2 El estado neurológico

Para todo traumatismo encefálico y/o raquí-deo, el examen clínico y la transmisión de cir-cunstancias imprevistas del traumatismo sonesenciales. Este examen servirá de base diag-nóstica para toda modificación. La inmoviliza-ción del raquis cervical se realiza sistemática-mente con la ayuda de una collar cervical rígi-do fenestrado. La vigilancia del diámetro de lapupila y del resultado de glasgow son exáme-nes de referencia previos a la sedación.Rápidamente, serán practicados los exámenesradiográficos.

Después de un escáner cerebral, puede pla-nearse realizar una monitorización: de la pre-sión intracraneal, de la medida de oximetríayugular (SvjO2), considerar la colocación deun “doppler” de flujo sanguíneo cerebral. Lamonitorización de la temperatura cerebral es degran importancia para los traumatizados crane-ales, nos hace falta mantener esta temperaturabase = 35 ºc

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2.3 La ventilación

La ventilación orotraqueal con presión cricoïdia-na y la ventilación mecánica deben ser precoces,facilitadas por una anestesia general (thiopenthal,succenilcolina); indicadas durante los problemasneurológicos, de choque hipovolémico, de lesionesgraves y/o dolorosas. Los parámetros de ventilaciónen presión positiva intermitente corresponden a unvolumen común de 7 a 10 ml/Kg y una frecuenciade 14 a 16 ciclos/mn con una FlO2 > 50 %. Una tra-quetomía puede manifestarse necesaria particular-mente durante traumatismos faciales graves.

La vigilancia se efectúa, de una parte, medianteel examen clínico y la auscultación de los campospulmonares y por otra parte, mediante la monitori-zación de la SaO2 y de la CO2. La cantidad precozO2 en sangre ayuda al ajuste de los parámetros ven-tiladores, después radiografía del tórax, un drenajepleural puede ser necesario si existen derrames ,según su naturaleza. Se utiliza con ayuda en cánu-las de gran calibre.

2.4 El balance biológico

Al llegar constará de: grupo sanguíneo, numera-ción de la fórmula sanguínea, hemostasia, ionogra-ma sanguíneo y urinario, gasometría arterial, dosisde tóxicos, alcoholemia, opiaceos, anfetaminas....

2.5 Rayos X

Las primeras radiografías en la cama del pacien-te serán: raquis cervical frente, perfil, tórax, pelvisy abdomen y una ecografía abdominal.

Posteriormente, el balance radiológico será com-pletado por: exámenes tomodensitométricos espe-cialmente cerebrales y torácicos, clichés de laslesiones óseas, una urografía intravenosa particular-mente en hombres que presenten fractura de pelvisy artereografía (según las lesiones).

3 • En la sala de operación3.1 Preparación de la sala

La preparación de los aparatos de monitoriza-ción es fundamental, ya que los problemas encon-trados en la sala de resucitazación corren el riesgode que continuen en la sala de operaciones:- Ventilación: respirador con marcador de presión

de ciclos, de volúmenes, la “compliance”, SaO2,concentración de O2, capnógrafo, monitoriza-

ción de los gases analizador de O2 sanguíneo yfiltro humidificador.

- Hemodinámica : ECG, análisis de segmento ST,presión arterial invasiva, presión venosa central ocatéter de Swan Ganz con flujo cardíaco conti-nuo, desfibrilador, hematocrito, hemoglobina,sonda urinaria, recuperador de sangre intraopera-toria con un equipo adaptado a la edad delpaciente. Acelerador y recalentador de solucio-nes.Recalentamiento: colchón térmico y monitori-

zación de la temperatura. central.- Control neurológico: Presión intracraneal.- Diversos: Instrumentos de control del iolograma

sanguíneo, monitorización de la curarización.- Medicación:

Sedación y analgésicos: benzodiapezinas, hip-nóticos morfínicos, agentes volátiles, curares ydrogas inotrópicas.

Todos estos productos estarán disponibles en lasala de operaciones pero también listos paraemplearlos en función del diagnóstico.

Es necesaria, una gran coordinación entre losequipos de quirófano (anestésico y quirúrgico) yel equipo de la sala de reanimación.

La acogida del politraumatizado en la sala deoperaciones requiere la presencia mínima de dosanestesiólogos y de dos enfermeras/os anestesistasen la primera fase de cobertura

3.2 La colocación en la mesa de operaciones

Los cambios de posición, a menudo son noci-vos para la estabilidad hemodinámica.

Deberán ser efectuados rápidamente, evitandotodas las maniobras inútiles.

La inmunodepresión, la duración de las inter-venciones nos obliga a aumentar la vigilanciadurante la colocación, prevención de escaras decompresión, riesgo de elongación de los plexosnerviosos y protección ocular.

El aumento de la morbilidad incluso de la mor-talidad pueden ser debidos a una negligencia eneste dominio.

La búsqueda de una hemodinámica estable entodas las fases de colocación sirve de ayuda parael posterior acto anestésico y quirúrgico, en nin-gún caso deberán producirse interrupciones en lamonitorización.

Si es necesario el pantalón anti-choque deberáser deshinchado gradualmente, empezando por elcompartimento abdominal y controlando en cadaetapa la presión arterial.

3.3 La anestesia

Si la anestesia se ha puesto al principio en el pre-operatorio, ésta se seguirá adaptando según la ciru-gía

Inducción en la sala de operaciones: Las palabrasmaestras son prudencia y titulación.

En efecto, el descenso del volumen sanguíneocirculante acarrea una vascularizacicón preferencialde los territorios nobles (cerebro particularmente)aumentando la eficiencia de la mayoría de las dro-gas. El conjunto de autores estima que el descensode posología de dosis de inducción puede llegarhasta 50%. Cada vez más la hipoperfusión renal yhepática asociada a una hipotermia (frecuente eneste tipo de pacientes) disminuyen significativa-mente el catabolismo de las drogas.- Productos medicinales: efectos/ indicaciones(ver cuadro)

Las halógenas pueden introducirse con pruden-cia para controlar las pérdidas y la corrección de lavolemia.

El protóxido de nitrógeno, se ha tenido en cuen-ta que sus nocivos efectos en el plan hemodinámi-co parecen contra indicados. Cada vez más, su difu-sión en las cavidades aéreas (traumatismos toráci-cos) la excluye de la anestesia de dichos tratamien-tos.

4 • La prevención de la infecciónPrincipalmente debe obedecer a los principios

simples de higiene. La actividad de urgencia nodebe hacernos olvidar estas reglas de base de pre-vención de infecciones:- Lavado de manos- Recogida de los utensilios utilizados en un contai-

ner adecuado.- Prevención de llevar guantes y gafas

La profilaxia antitetánica debe ser practicada pre-cozmente igual que la aplicación de una antibiote-rápia.

CONCLUSIÓNLa cobertura de un paciente politrauma-

tizado debe obedecer a algunos principiosmuy rigurosos, tanto en lo que respecta alplan de estructuras de acogida como en losprotocolos médicos y de enfermería a llevara cabo. Ello, exige un personal entrenadotrabajando en perfecta coordinación entrelos profesionales que intervienen.

NEUROLÓGICAS METABÓLICASCONTRAINDICA-

CIÓN (CI)INDICACIÓN (I)

EFECTOS INDICACIÓN

DROGAS

CARDIOVASCULARES

NULO NULO

CI: Hipovolemiasevera no

compensada

I: tramautismocraneal

THIOPENTAL

! Gasto cardíaco(QC)

! Respuesta simpá-tica(RS y MP)

! Presión arterial(PA)

! Frecuencia (FC)! ContractilidadMiocardia (CM)

" PICReflejos larín-geos, faríngeos

y deglución conservados

" Secreción catecolaminas

CI: hipertensiónintracraneal

I: gran hipovolé-mia (quemaduras)

KETAMINE" QC" PA" FC" CM

" PIC. Reflejoslaríngeos, farín-geos y deglución

conservados

! De cortisol (riesgo de insufi-

ciencia suprarenal)

CI: hipertensiónintracraneal

I:Gran hipovolemia

ETOMIDATE= QC= PA= CM

NEUROLÓGICAS METABÓLICASCONTRAINDICA-

CIÓN (CI)INDICACIÓN (I)

EFECTOS INDICACIÓN

DROGAS

CARDIOVASCULARES

! PIC NULONo hay

indicaciones en elpolitraumatizado

PROPOFOL ! QC! PA+++

! CM! PIC proteccióncerebral contra lahipoxia anticon-vulsivante amne-

sia retrógrada

NULOCI:NULO

I:Hipertensiónintracraneal

Shock psicológico

BENZODIA-ZEPINASMidazolan

Flunitrazepan

"! QC= PA=FC=CM

" PIC. (+++ sihipernarnie)

analgesiaNULO

CI:nuloI:tratamiento

de dolor

MÓRFICOSFentanil,

Sufentanil

! QC! PA! FC=CM

= PIC NULOCI:NULO

I: Identicas a situa-ciones clásicas

Curares no despolarizantes

=QC =FC=PA =CM

= PICHiperkaliemia

Histamino liberación

CI: Hiperkaliemiamaligna,

hipertemia maligna

Curares despolarizantesSuccinycholine

" QC" PA! FC

Valoración y actua lización de cuidados deEnfermería en Anestesia -Reanimación y Terapia del dolor

27

Las profesiones nacen comoconsecuencia de las necesidades de lospueblos. Es la sociedad quien demanda“CUIDADOS” en el ámbito de laEnfermería y gracias a una mayorinformación y preparación sanitaria de lapoblación, cada día reconoce y reclama másla Enfermería Especializada.Tenemos la gran responsabilidad deresponder a esa demanda ofreciendoCUIDADOS integrales, personalizados yespecializados.Enfermería tiene el objetivoprioritario de luchar por elprogreso y el reconocimiento denuestra labor en el campo de la Anestesia-Reanimación y Tratamiento del dolor.Ya en 1863, Florence Nightingale escribiósobre la utilidad de áreas especialespreparadas en los hospitales rurales parareanimar a los pacientes de la anestesia. Sedio cuenta de que la presencia de laEnfermera en los cuidados post-anestésicosera necesaria.Más tarde, en 1923 Dandy y Firor abrieronla primera sala de recuperación -la unidadneuroquirúrgica- en el Hospital JohnsHopkin, ganándose el título de autores de laSala de Recuperación.En la actualidad los hospitales tienen conmucha frecuencia no sólo una, sino variassalas de recuperación, siendo la Enfermeraespecializada una figura insustituible, dado que garantiza unos cuidadosespeciales que requieren una preparación y entrenamiento adecuados para minimizarel riesgo del paciente.

Valoración y actua lización de cuidados deEnfermería en Anestesia -Reanimación y Terapia del dolor

BEATRIZ ARGÜELLO AGÚNDEZHOSPITAL UNIVERSITARIO DE VALLADOLID

CONVERTIR EL DOLOR EN SUEÑO Y SUPRIMIR EL SUFRIMIENTO.LA MAYOR MISERICORDIA DE DIOS COMUNICADA AL HOMBRE POR EL HOMBRE

(S. Weir Mitchell)

- Definir nuestro perfil profesional para poder desarro-llar nuestro trabajo en el ámbito que nos corresponde.

- Apoyar a los profesionales de Enfermería que estánhaciendo un trabajo especializado para que puedanestar presentes en los órganos consultivos y participa-tivos dentro del Área de Anestesia-Reanimación yTratamiento del Dolor.

- Ejercer influencia en la Administración Sanitaria através de: Direcciones de Enfermería, Colegios,Asociaciones nacionales (Asociación Española deEnfermería en Anestesia-Reanimación y Tratamientodel Dolor ASEEDAR-TD); Asociaciones internacio-nales (IFNA), en colaboración con más de 25 países;Asociación Americana de Enfermeras de Anestesia(ASPAN).

- Conseguir en un futuro próximo, la puesta en marchade la especialidad de Enfermería en Anestesia-Reanimación y Terapia del Dolor.

OOBBJJEE--

28

ÁREAS DEACTUACIÓN DEENFERMERÍA ENANESTESIA,REANIMACIÓN YTERAPIA DEL DOLORa) Consulta pre-anestésica.b) Quirófanos.c) Sala de Recuperación

post-anestésica.d) Sala de Recuperación

post-quirúrgica.e) Tratamiento del dolor.

A) Consulta pre-anestésica:- Visita al paciente con el aneste-siólogo la víspera de la interven-ción, como parte integral de lapremedicación pre-anestésica(es el 30% de la premedicación).- Preparación psicológica delenfermo.- Monitorización y registro deconstantes vitales.- Preparación de la HistoriaClínica. Comprobar que todoslos datos son correctos y no faltaninguno.B) Quirófanos:1. Preparación del material:

a) Bandeja de anestesia:- Mascarilla facial (varios tamaños).- Laringoscopio (varios tamaños de palas).- Tubos endotraqueales (varios tamaños).- Cánula de Guedell.- Aspiración.- Ambú.- Pinza de Magill.- Comprobación del perfecto funcionamiento del

respirador y monitores.- Comprobación de la fuente de Oxígeno.- Preparación de equipo de sueroterapia.

b) Bandeja de medicación:- Anestésicos.- Relajantes musculares.- Colinesterásicos.- Sedantes.- Morfínicos.- Antagonistas.

2. Puesta en marcha del plan de cuidados:- Monitorización de todas las constantes vitales.- Canulación de vías periféricas, central, arterial, etc...

(según necesidades).- Administración de fármacos prescritos por el anestesió-

logo.- Vigilancia y registro del seguimiento del enfermo hasta

la salida del paciente a la Unidad de Recuperación.C) Sala de recuperación post-anestésica:

- Informe de anestesia dado por el anestesiólogo, segúnlas Normas de Cuidados post-operatorios de la ASA.

PPLLAANN DDEE CCUUIIDDAADDOOSS

- Desarollo de protocolos deCuidados al Paciente y diag-nósticos de Enfermería.

- Aplicación de las ReglasBásicas de Reanimación (Víaaérea, Respiración y Circula-ción).

- Oxigenoterapia.- Monitorización de

constantes vitales.- Evaluación del paciente

hasta el alta.D) Sala de recuperación

post-quirúrgica:- Reunir toda la información del

seguimiento para formar un Plande Cuidados que permita un pro-ceso ideal de recuperación delpaciente, según la ASA.

- Registrar el informe anestésicoy datos del paciente.

- Valoración post-anestésica ypost-quirúrgica completa orien-tada a las necesidades delpaciente.

- Desarrollar el Plan de Cuidadosestablecido en la Unidad.

- Evaluación del paciente hasta el alta.

- Mantener una buena relación y coordinación con todos losServicios del Hospital.

E) Tratamiento del dolor:- Consulta externa e interconsultas hospitalarias (informe de

dolor, con la Historia del paciente)- Unidad de Hospitalización para el control del dolor y rea-

lización de técnicas especiales (catéteres epidurales, reser-vorios de morfina, etc.) según protocolo de la Unidad.

1) La enfermera a través de un proceso de formación einvestigación debe estar preparada para ofrecer CuidadosAnestésicos y Post-anestésicos.

2) Dado que el riesgo de mortalidad anestésica es mayor enel periodo post-operatorio inmediato, los cuidados delpaciente por personal de enfermería entrenado y especia-lizado son fundamentales para disminuir al máximo lascomplicaciones del enfermo.

3) Las Unidades de Recuperación Post-anestésicos propor-ciona una vigilancia intensiva, de corta duración amuchos pacientes, para asegurales una evolución post-operatoria rápida, sin incidentes ni complicaciones.

4) La clave de unos cuidados post-anestésicos y post-qui-rúrgicos óptimos es el reconocimiento y la actuacióninmediata, con observación y monitorización exactas deltratamiento y del proceso que se deriva de este.

5) La sala de recuperación justificará su existencia si limitael número de complicaciones post-anestésicas y post-qui-rúrgicas, y mejora la recuperación post-anestésica y post-quirúrgica.

6) Enfermería en las U.R.P.A. y U.R.P.Q. puede garantizarla adecuada atención especializada.

RREESSUUMMEENN

30

¿Es rea lmente

el SIDA la únicainfecciónpeligrosa

para el personal

de sanidad?M. JENDOUBI

•F. ZOUITEN

(TUNEZ, TUNICIA)

Los años 80 marcados por la emer-gencia del SIDA, han puesto enmovimiento una toma de concienciade los riesgos en relación con lasangre, en particular, para los profe-sionales de sanidad. Se censaron el31 de Mayo de 1995 en el conjunto

HB, menos conocido con el HC, seestima que en este caso es aproxi-

madamente del 3%. ✔ El riesgo de contaminación pro-

fesional despues del contacto consangre depende tambien de la pre-

valencia de la infección en la pobla-

Los años 80 marcados por la emer-gencia del SIDA, han puesto enmovimiento una toma de concienciade los riesgos en relación con lasangre, en particular, para los profe-sionales de sanidad. Se censaron el31 de Mayo de 1995 en el conjuntode países industrializados, más de200 casos de contagio por el virusdel SIDA, tras accidente profesional.Desde entonces, si hablamos delriesgo VIH, hay tendencia a olvidarque los riesgos de infección transmi-sibles por la sangre, no se limitan aeste virus ni al de la hepatitis B(VHB), que se creía dominado gra-cias a la vacuna. Desde 1990, se veemerger la hepatitis C (VHC) conuna evolución preocupante hacia la cronicidad (Aproximadamenteel 60% de los casos).

Varias infecciones transmitibles por vía sanguínea además de lasinferidas por el VIH, representanpor lo tanto una amenaza real paralos profesionales de sanidad. Trasun accidente con sangre contaminada el porcentaje de transmisión es diferente para cadauno de estos virus:✔ A continuación de un pinchazoque tenga contacto con la sangre deun enfermo infectado por el VIH, laprobabilidad de contaminarse estáevaludada en un 0,3%. Este porcen-taje es 100 veces superior con el

HB, menos conocido con el HC, seestima que en este caso es aproxi-

madamente del 3%. ✔ El riesgo de contaminación pro-

fesional despues del contacto consangre depende tambien de la pre-

valencia de la infección en la pobla-ción en general (Aproximadamente

100.00 personas infectadas por el VIH en Francia, 300.000

por el HVB, 600.000 por el VHC) y en los pacientes.

✔ Por último, está claro que cuantomás frecuentes son los accidentes,

más aumentan las ocasiones de estar expuestos al contagio,

de aquí el interés de medir la fre-cuencia de los accidentes y analizar-

los para reducirlos al máximo.En teoría, todo agente infeccioso

que circula en la sangre de unenfermo, puede contaminar al per-sonal de sanidad, es decir, en casode un incidente comportando unaherida cutánea o un contacto con

las mucosas (pinchazo, corte, heri-da, rasguño, proyección).

Se habla entonces, de “accidentecon exposición de sangre” (AES).

Esta exposición se limitará a los únicos riesgos comunes

a todos los paises del mundo (en elcuadro del Congreso Mundial);

aquellos que se interesen en un sólopaís o región (fiebre de Ebola por

ejemplo) no las desarrollaremos.

31

DEFINICIÓN : ACCIDENTE CON EXPOSICIÓN EN LA SANGRE “AES”

Es considerado como “accidente con expo-sición en la sangre” todo accidente que se pro-duce de forma imprevista en contacto con lasangre o un líquido biológico contaminadopor la sangre y comportando una herida cutá-nea (pinchazo, corte...) o una proyección sobremucosa o sobre piel lesionada.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS TRANSMISIBLES

Enfermedades Virales:- los retrovirus: VIH1 VIH2 responsables

del SIDA- los hepadnavirus :VHB (virus de la hepa-

titis B)- los flavivirus : VHC (virus de la

hepatitis C)Enfermedades bacterianas:

- tuberculosis pulmonar causada por el baci-lo de Koch (BK)

Enfermedades Parasitarias:- El paludismo

Enfermedades Nuevas:- transmitidos por los “priones”: enferme-

dad de CREUTZFELDT-JAKOB

HEPATITIS B

El centro “for diseases control” (Control deenfermedades) estima que cada año 12.000miembros del personal de la salud se conta-gian por el VHB en los Estados Unidos des-pués de un contacto con sangre: 250 muerende hepatitis crónica, de cirrosis o de carcicomahepático.

El riesgo de transmisión profesional estácomprendido entre un 2 y un 6% cuando elpaciente en un principio no es portador delantígeno HBe y del 30% al 40% si éste es por-tador del antígeno HBe.

Los profesionales que deben efectuar téc-nicas invasivas o que son subsceptibles fre-cuentemente al contacto con la sangre delos pacientes o durante su trabajo, deberíanser previamente vacunados contra la hepa-titis B, y su estatuto inmunitario controla-do. La importancia de la vacuna es pertinente.Desde su salida al mercado, los casos de hepa-titis virósica profesional reconocidas han dis-minuido de 500 a 700 nuevos casos por año a70 en Francia.

Es necesario subrayar igualmente que elvirus de HB es 100 veces más contagioso queel HVI. Este es muy resistente durante muchosdías en el exterior y reconocido como causa decirrosis y cancer primitivo de hígado.

En Tunicia, durante un estudio realizado enel hospital Irahat Hached de Sousse, en 748trabajadores de sanidad pública, el índice deprevalencia del AgHBs es del 3,8% Entretodas las personas que han realizado el test, el40,2% tienen por lo menos un marcador enserie del VHB. En otro estudio realizado en elhospital militar de Túnez sobre 328 personas,

el índice de personas portadoras del AgBhs esdel 6,4% y el del conjunto de marcadores delVHB de 51,5. No habia diferencia notable enfunción del sector de actividad. En la pobla-ción tuniciana en general, el índice de porta-dores del AgBHs es del 4,1% en los 1991 dedonantes de sangre irregulares, constituidosesencialmente por parientes de pacientes hos-pitalizados en el hospital de Habit Thameuirde Tunez. La prevalencia media del VHB detodos los donantes de sangre de 1994 enTunicia es del 4,62% entre los extremos de0,73% y 8,93% según las regiones.

HEPATITIS C

El problema que supone la infección por elVHC es particularmente complejo. En efectose trata de una infección frecuente (prevalen-cia estimada: 1% a 2% de la población) que,en la mitad de casos aproximadamente, evo-luciona de un modo crónico susceptible de lle-gar al cabo de 10 a 20 años a cirrosis, la cualpuede complicarse en cancerización.

Dejando a un lado la infección por el VHS,la emergencia de la hepatitis C es inquietante.De 1988 a 1992, una cincuentena de casos deHC han sido declarados como enfermedadesprofesionales sólamente en la región parisina.El riesgo de transmisión profesional medianteel pinchazo de una aguja varía según los estu-dios de 1,2 a 10%.

El riesgo profesional de contagio por elVHC es inferior al riesgo de contagio por elVHB, pero no por ello desdeñable. Para el per-sonal de sanidad después de un pinchazo acci-dental, el riesgo global, aunque poco conoci-do, parece ser pequeño (3%) pero aumenta al10% cuando el enfermo en un principio esvirémico. (Mitsui et col. 1992)

La afección es sintomática una de cada 2veces. El paso de la cronicidad es frecuente,ocurre aproximadamente en el 75% de loscasos. La evolución es incierta. El riesgo glo-bal de la aparición de cirrosis es del 20% en 10años.

Una vez descubierta la cirrosis, el riesgo deaparición de un carcicoma hepatocelular esmás elevado que por el VHB. Esdel 20% en 5años, del 50% en 10 años y del 75% despuesde 15 años. Como promedio, las lesiones de lahepatitis crónica, de cirrosis y de cáncer sedescubren respectivamente, 10, 20 y 30 añosdespués de la contaminación. Esto quieredecir que si después de un pinchazo nos con-taminamos por el VHC, a los 30 años, existeel riesgo de contraer muy probablemente uncarcicoma hepático a los 45 ó 50 años!

Las funciones de riesgo son las de enferme-ras (52%), los ayudantes técnicos (30%) y lostécnicos de laboratorios.

En 1993 Carpentier encuentra una sero-prevalencia de 0,5% entre 200 profesionalesde sanidad; Germanaud encuentra una sero-prevalencia del 1,2% entre 505 voluntariosasistente-sanitarios y no asistentes de servi-cios considerados de alto riesgo de infecciónde VHC.

El mismo año, una encuesta realizada entreel personal sanidad del hospital de París, hapermitido detectar los casos siguientes dehepatitis: 4 casos de HA, un caso de HB cró-nica (más 6 portadores sanos), 18 casos dehepatitis C declarados enfermedades profesio-nales (MP), 10 casos de HC no declaradosMP, 15 casos aislados de serología anti-VHC,un caso de hepatitis no A ni B ni C y un casode hepatitis CMV.

En una población de asistentes sanitarios enAlemania, estudiada en relación a una pobla-ción de donantes de sangre, se encuentra unaprevalencia de anticuerpos VHC más elevadaen el 1er grupo. Un equipo italiano ha consta-tado la misma tendencia. En un estudio japo-nés, 3 seroconversiones han complicado 110accidentes debidos pinchazos, con materialmanchado de sangre de enfermos portadoresdel VHC.

La prevalencia de los marcadores del HC enTunicia en los donantes de sangre del año1994, es del 0,6% de media con extremos del0% y del 2,31% según las regiones.

TUBERCULOSIS PULMONAR

El riesgo de transmisión aérea de la tuber-culosis concierne al personal sanitario expues-to a las gotitas de “pfügge” emitidas mediantela tos de un enfermo contagiado, en la prácti-ca, ya que los bacilos tuberculosos (BAAR) seencuentran en el exámen directo de la expec-toración (más de 100.000 bacilos por ml)

El uso de mascarillas es primordial para laprevención de contaminación. Es necesariauna buena adherencia a la cara, sino el aire ins-pirado pasará preferiblemente entre la masca-rilla y la cara (mascarilla que se adapte bien ala forma de la nariz, mejillas, boca y mentón)El contacto manual con las secreciones de lasvías aéreas superiores constituye también unriesgo; es recomendado el uso de guantes.

La transmisión nosocomial de la tuberculo-sis es habitualmente de origen respiratorio.Kramer y col, han informado en 1993 del casode una enfermera que se habia infectado porM.Tuberculosis a partir de una aguja que pro-venía de un enfermo de sida que tenía unatuberculosis diseminada con mycobactérié-mie. No ha habido transmisión simultánea delVIH. Este caso constituye una ilustración realde NO como respuesta a la pregunta plantea-da en el título de esta exposición. Penneys ycol informaban en el mismo año del caso deuna joven técnica contaminada por una agujaque contenía secreciones bronquiales infecta-das por M Tuberculosis.

PALUDISMO

Algunos casos son debidos a un pinchazoaccidental. Dos casos han sido relatados enFrancia. Uno en 1978, y otro en 1993. Hansido publicados casos similares a partir delcontacto con sangre sobre una herida o poraccidente de laboratio con un tubo que conte-nía un cultivo de plasma.

32

AGENTE TRANSMISIBLE NO CONVENCIONAL. LOS PRIONES

Los priones, son responsables de encefalo-patías sub-agudas esponjiformes tanto huma-nas como animales. Es en particular en el ani-mal, hacia 1730, que fueron conocidas estasinfecciones bajo la forma de temblores o“scrapie” afectando a los ovinos y caprinos.Despues, otras patologías han sido identifica-das en particular en el hombre: el Kuru, laenfermedad de Creutzfeldt-Jacob y la enfer-medad de Gerstmann-Sträussler-Sceinker.Son las enfermedades degenerativas de SNC.Existe una degeneración progresiva de la sus-tancia gris con despoblación neuronal, espon-josa y depósitos amiloides ligados a la acumu-lación de una proteina modificada insoluble,sin que haya hiperproducción de ésta. Losagentes responsables de estas enfermedades,todavía mal identificados, son reagrupadoscon el nombre de “agentes transmisibles noconvencionales” (ATNC) o “priones”. Estosdatos explican que las situaciones más arries-gadas son las manipulaciones del sistema ner-vioso central. Es necesario también acordar lasdificultades para destruir estos agentes no con-vencionales. En efecto sólo el hipoclorito desodio diluido en 1/3, el hidróxido de sodio(sosa) y el tratamiento de la autoclave parecenser activos. Los UV, en la calor seca no tienenefecto. Los cirujanos y anestesistas, los anato-mo-patologistas y el personal de sala de autop-sia están particularmente expuestos. Trescasos documentados han sido detectados, unoen un cirujano, el otro en un anatomopatolo-gista y el 3º en un cirujano ortopedista, los 3han manipulado duramadres ovinas o huma-nas. No obstante la frecuencia de aparición noparece superior que la de la población en gene-ral.

La incidencia de la enfermedad deCreutzfeldt-Jacob es del 0,5 a 1 caso pormillón de habitantes y por año (en Francia).Afecta en general a personas de más de 50años y es responsable de 60 defunciones poraño en Francia. En el estado actual de conoci-mientos, hay un riesgo potencial de transmi-sión de estos ANTC en el hombre de un suje-to aparentemente sano a otro, por materialcontaminado o por productos biológicos.Todos los productos biológicos que provienende tejidos “de riesgo” deben ser consideradospotencialmente como vectores de los ATNC.Precauciones particulares deben ser observa-das en neurocirugía, estomatología, ORL,oftalmología. En neurocirugía, cirujanos yanestesistas deben llevar 2 pares de guantes,un delantal protector de plástico de uso único,botas y durante el acceso a la caja craneal,gafas de protección cerradas por los lados.

SITUACIONES DE “RIESGO PREPONDERANTE”

1º/ Objeto desordenado* Aguja no protegida, en el contenedor o

en bandeja de perfusión.

* Aguja-guía de catéter, unidad de extrac-ción, cuchillas... en bandejas, en elcampo, en los carros.

12º/ Contenedor hermético demasiado lleno13º/ Sin contendor, llevado en la mano14º/ Recapuchonaje15º/ Extracción sin cuerpo de bomba16º/ No llevar guantes17º/ Multiplicación de extracciones18º/ Enfermos agitados19º/ Recuperación de un tubo de un contenedor10º/ Disfunción en el incumplimiento de labores

TIPOLOGIA DE DISFUNCIONES

1º/ Disfunciones ligadas a la organización* acciones automáticas de ciertos cuidados* decisiones médicas desorganizadas* acumulación de trabajos* falta de aptitud con respecto a las medidas

de precaución aconsejadas* falta de protocolo en la utilización y eva-

cuación de contenidos* defecto de planificación de los cuidados

2º/ Disfunciones ligadas al comportamiento

* acciones automáticas* negligencias* resistencia al cambio

3º/ Disfunciones relativas al material

* bandejas demasiado pequeñas* disposición de puestos de enfermeras no

formalizados* falta de bandejas

4º/ Otros

* estrés y nerviosidad* interrupción de los trabajos* defecto de planificación en los cuidados

RIESGO ACRECENTADO EN EL QUIRÓFANO

424 casos de heridas en el medio quirúrgicohan sido analizadas en 9 hospitales dependien-tes de la universidad de Virginia a fin de iden-tificar los procesos de contacto con sangre ylos instrumentos utilizados. Según este estu-dio, las heridas por efracción cutánea sonmucho más frecuentes en el quirófano con unriesgo acrecentado para los cirujanos. Las agu-jas de sutura son las responsables de casi lamitad de los AES. Es durante la sutura cuandoel cirujano se hiere más veces, mientras que enlas enfermeras, el riesgo es mayor mediante lamanipulación antes y después (presentaciónde instrumental de nano en mano y evacua-ción). Es en el momento del paso directo delos instrumentos no huecos (escalpelos, bistu-rís) cuando ocurren el 31% de las heridas. Elpersonal anestesista está sobretodo expuesto alas agujas huecas y en el momento de la insta-lación de catéters.

Por el hecho de ser los profesionals encar-gados de administrar la anestesia, estamos amenudo más expuestos que el resto de lapoblación al riesgo profesional de contraerenfermedades terribles

La mayoría de los gestos de un anestesistacomportan elementos de naturaleza invasiva.El centro de control de las enfermedades(Center for discases control CDC) de losEEUU ha definido un procedimiento invasivocomportando un riesgo de exposición comouna situación en la que la sangre del profesio-nal es susceptible de entrar en contacto con lacavidad corporal, de tejidos subcutáneos y/ode membranas mucosas de los pacientes. Lamayoría de los movimientos que realizamosen el curso de una anestesia y en reanimaciónimplican la manipulación de agujas, de siste-mas de acceso vascular, de sondas de aspira-ción y aumentan el riesgo de contacto a la vez“parenteral” y mucoso. La mayoría de los dis-positivos actualmente disponibles y necesariospara el cumplimiento de nuestras tareas, sonpotencialmente peligrosos y pueden aumentarde forma importante el riesgo de exposición ypor consiguiente de transmisión sanguínea deagentes patógenos.

La negligencia personal es a menudoinvocada por los profesionales de sanidadlos cuales “saben perfectamente pero noactuan en consecuencia”

LA PREVENCIÓNLAS PRECAUCIONES UNIVERSALES

Una certeza es ahora evidente: la transmi-sión de agentes patógenos al personal de sani-dad es evitable. Los profesionales de sanidadtenemos un doble deber, la responsabilidad degarantizar un ambiente seguro y sin peligro lomismo a nuestros pacientes que a nosotrosmismos.Es lamentable constatar un cierto fra-caso al señalar definitivamente el desafío de laprevención de enfermedades transmisibles en

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nuestra práctica cotidiana. Millaresde profesionales de sanidad conti-nuan contrayendo una u otra enfer-medad transmisible en el curso de sutrabajo y exposiciones no protegidascontinuan produciéndose.

Los estudios dirigidos por variosequipos han demostrado que la mejorgarantía de la eficacia de una medidade prevención es que sea elaboradapor el equipo médico, él mismo, des-pués de un análisis de sus condicio-nes de trabajo y de las causas de suspropios accidentes. Es evidente queestas condiciones varian de un esta-blecimiento a otro, y sobretodo de unpaís a otro: los medios pueden jugarun gran papel. Es suficiente con acor-darse de la realidad dolorosa de cier-tos paises donde disponer en todomomento de un par de guantes paraprotegerse es realmente un confortinaccesible!

En 1995, sobre 12 AES declaradasen el servicio de inmuno-hematolo-gía del hospital de Sant Louis deParis, 6 habrian posido ser evitadas silos profesionales hubieran llevadoguantes.

Todos los ámbitos de la preven-ción son importantes: las solucionestecnológicas, los trajes de precau-ción, los métodos de trabajo. La for-mación es igualmente esencial. Esindispensable aprender muy pronto atener el mismo comportamiento, a tomar lasmismas precauciones “universales” frente atodo paciente. En los USA, la sangre de todoslos pacientes es considerada como infecciosa!La prudencia debe ser igual en cualquier parte,La elaboración de nuevas leyes en este senti-do debe ser consideradas desde entoncescomo fuente de seguridad.

Durante los siglos pasados, los métodos qui-rúrgicos los instrumentos y los guantes hanevolucionado esencialmente por el bien delpaciente. Ahora, es nuestro deber obrar paraincitar a los industriales a considerar nuevosprocesos en vistas a proteger al personal sani-tario sin ocasionar el menor riesgo posiblepara los pacientes.. Cada nuevo método debeser concebido en función de estas inquietudes.Es así que por ejemplo la FDA ha puesto apunto las normas formales de fabricación deguantes de uso médico. Un guante dotado deun poder virucida pronto estará comercializa-do.

Las “precauciones universales”

Las medidas de base deben ser tomadaspara todos los pacientes, en todos los seviciosy también en los laboratorios. Estas “precau-ciones universales” son las siguientes:

- Llevar guantes para todos los contactos conlíquido biológico contaminante, lesión cutánea,mucosas, material utilizado: llevar guantes sis-temáticamente si se tiene una lesión cutánea.

- Proteger toda herida- Lavarse las manos inmediatamente en

caso de contacto con líquidos potencialmentecontaminantes y de forma sistemática des-pués de una cura

- Llevar una máscara, gafas, una sobrebatacuando hay riesgos de proyección (aspiracio-nes traqueobronquíticas, endoscopia, cirugía...)

- Tener cuidado durante toda manipulaciónde instrumentos puntiagudos o cortantes poten-cialmente contaminados

- No doblar ni volver a poner el capuchón alas agujas jamás : no sacar con la mano las aju-jas de las jeringas o de los sistemas de extrac-ción al vacío.

- Tirar inmediatamente las ajujas y otros ins-trumentos punzantes o cortantes en un conte-nedor especial, imperforable.

- Esterilizar inmediatamente los instrumen-tos utilizados y las superficies manchadas desangre u otro líquido biológico con lejía recien-temente diluida en un 10% u otro desinfectan-te eficaz.

- Colocar los materiales a eliminar en emba-lajes herméticos marcados con una señal dis-tintiva.

- En el laboratorio las precauciones ya cita-das deber ser tomadas sistemáticamente entodas las extracciones (la identificación de lasextracciones “de riesgo” es una medida quepuede ser peligrosa porque aportan una falsaseguridad): éstas deben ser transportadas entubos o frascos herméticos, bajo embalaje

impermeable: están prohibidas laspipetas en la boca.

Quien dice prevención dice antea todo análisis de riesgo y organiza-ción. La aplicación de medidas uni-versales y la adquisición de materialesde protección no son suficientes paragarantizar la seguridad. Ésta depen-den también de la aceptación porparte de los médicos de una estrategiapreventiva, que implica también unareflexión sobre sus gestos y las causasde accidentes, así como una organiza-ción satisfactoria del trabajo. En fin,todo personal sanitario debe sercorrectamente vacunado contra lahepatitis B, y contra el BK.

CÓMO REACCIONAR DESPUÉS DE UN AES

Después de un AES, la herida debeser lavada abundantemente con unantiséptico activo contra los virus(Bétadine, solución de Dakin o lejíaen un 0,1%, alcohol de 70º). EsteAES debe hacerse saber inmediata-mente a la administración por mediode una inscripción en el Registro deaccidentes llamados benignos o bienmediante una declaración de acciden-te en los servicios de la medicina detrabajo. Un certificado médico esta-blecido por el médico laboral debeindicar claramente el riesgo eventual

de seroconversión inducido por este accidente.La vigilancia post-exposición comporta unaprimera prueba del HIV practicada en un plazolo más cercano posible a cuando se produjo elaccidente y en todo caso inferior a 8 días, des-pués en 3 meses y después en 6 meses.

Los otros riesgos de infección transmisiblespor la sangre deben ser tenidos en cuenta, espe-cialmente las hepatitis B y C, los mismo que laprofilaxia post-exposición (vacunación, sero-profilaxia, antibio profilaxia)

CONCLUSIÓN

La amenaza, es pues muy real, porque aun-que la probabilidad para un profesional desanidad de ser contaminado después de unpinchazo sea mínima, queda el riesgo, que unavez contaminado, toda la vida será portadordel virus HIV, HB, HC u otros cuya evoluciónse conoce y otros no conocidos aún. Debemostambién prepararnos para la aparición de otrasenfermedades en las que los virus circulanlibremente en la naturaleza hasta que una per-turbación haga posible la contaminación delhombre. Estas ocasiones múltiples dadas a losmicrobios para extenderse van en aumento ydebemos prepararnos mejor para hacer frentea estas nuevas enfermedades.

Debemos acordarnos de nuestranegligencia al principio de la epidemiadel VIH, ésta ha jugado un granpapel en favor de su extensión.

NARCISO SEVILLA MARTÍNEZENFERMERO

PROFESOR SALUD LABORAL, ESCUELA DEENFERMERÍA UNIV. “ROVIRA VIRGILI” (TARRAGONA)

RESPONSABLE SALUD LABORAL DE CC.OO. FED. DE SANIDAD DE CATALUNYA

Ritmos Circadianos y riesgo en el traba jo nocturno

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Se puede decir que nuestro organismo está biológicamentepreparado para la actividad diurna y el descanso nocturno.

El trabajo nocturno puede considerarse como algo antinatural. Sin embargo dado que

la asistencia a la población obliga a los centros sanitarios a prestar sus servicios de manera ininterrumpida,

el trabajo nocturno es en nuestro sector una realidad que no es posible eludir.

Ello dará lugar a que los profesionales de enfermeríatengamos que estar sujetos a unos horarios de trabajo

que constituyen una dura carga, ya que no respetan los ritmos bilogicos naturales ni los

habituales de la vida socio-familiar.Con el fin de reflexionar, y abrir un debate sobre este

controvertido tema, publicaremos dos artículos al respecto.El primero de ellos, es el que os presentamos

en este número de la revista.

Desde tiempos inmemoriales el ser humano ha desarrollado su acti-vidad acoplado a los ritmos temporales de la naturaleza; a las estacio-nes, al clima y especialmente al ciclo día/noche, a la luz solar. Todas sustareas domésticas y sus ciclos de trabajo han sido estructurados en fun-ción de estos ritmos naturales.

Sobre esta adecuación podemos encontrar infinidad de ejemploscomo el de un grupo de monjes de Birmania que se levantaban al ama-necer, “cuando hay suficiente luz para ver las venas de las manos”, entrela tribu ganadera de los Nuer donde su tiempo estaba regido por el hora-rio del ganado o en Madagascar donde, aún hoy “una forma de medirel tiempo es una cocción de arroz (alrededor de media hora) o una fri-tura de langosta (un momento)”.

Expresiones tan habituales en nuestro lenguaje como trabajar de sol asol son reflejo de este hecho. Detrás de ellas se encuentra una determi-nada concepción del tiempo donde el trabajo considerado productivo eltrabajo doméstico y el tiempo de ocio están integrados.

Tess… Ascendió por el oscuro y tortuoso callejón o calle queestaba pensado para avanzar con rapidez; una calle hecha antesde que tuvieran valor las pulgadas de terreno y cuando los relo-

jes de una sola manecilla dividían el día suficientemente

Thomas Hardy

Sanctorius en su balanza: En 1647, el científico italianoSanctorius, construyó una gran balanza , donde a lo largo de 30 años se estuvo sentando mientras comía. Comprobó que su peso fluctuaba en paralelo a la turbiez de su orina, siguiendo un ciclo de 30 días

Ritmos Circadianos y riesgo en el traba jo nocturno

Trabajo a turnos (I)

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Con el advenimiento de la revolución indus-trial capitalista (s. XlX), tendrá lugar una pro-funda transformación en la concepción del tra-bajo y con ella un profundo cambio tambiénen el significado del tiempo, pues como seña-la Carlos Prieto “Si hay una dimensión de lascondiciones de trabajo que tenga una relacióndirecta con las condiciones de vida, es la deltiempo de trabajo”.

Esta transformación del tiempo de trabajosupuso una separación entre el hogar y laFábrica, entre lo reproductivo y doméstico y loproductivo, entre el trabajo y la vida. Unaseparación que anteriormente no existía.

Esta nueva concepción, y la convulsiónsocial que produce queda patente en las pala-bras de un indígena camerunés de principiosde siglo, cuando un ingeniero francés le pro-poner trabajar en la plantación una jornadalaboral entera haciendo lo mismo día tras día,

-”¿Cómo puede trabajar un hombre así, díatras día, sin faltar? ¿No se morirá?”

La lógica mercantil acabará transforman-do definitivamente la concepción del tiempode los trabajadores.

Pero este nueva concepción del tiempo nosólo afectará al ser humano a lo largo del día,sino también durante la noche ya que algunostrabajos se tendrán que realizar mientras elresto de la población descansa.

La existencia de trabajos nocturnos no esalgo novedoso. Ya en la Roma imperial exis-tían ciertos tipos de trabajo que debían reali-zarse total o parcialmente mientras la pobla-ción reposaba, como por ejemplo la carga ydescarga de mercancías que estaba reguladoque se hiciese por la noche, con objeto de noperturbar el complejo transito de la época.

Sin embargo, ha sido a partir de la revolu-ción industrial cuando ha aumentado conside-rablemente el número de trabajos realizadostotal o parcialmente en horario nocturno.

Este aumento puede llegar a suponer unpeligro para la salud de los trabajadores yaque comporta el riesgo de alterar los ritmosbiológicos naturales programados para la acti-vidad diurna y el descanso nocturno.

Ritmos biológicos y trabajo nocturno

La supervivencia de los seres vivos estaregida por una serie de oscilaciones periódicasy previsibles que a modo de relojes biológicosinternos regulan nuestras funciones vitales. Sufrecuencia rítmica es de duración variadapudiendo llegar a ser inferiores a un segundoy superiores aun año. Su origen es genético ycada especie tiene los suyos propios. Suelenestar regulados (sincronizados) por estímulosexternos comunes (generalmente la luz).

Estos ritmos biológicos se suelen clasificaren función de su duración en circadianos,

infradianos, y ultradianos.Ritmos circadianos (del latín “circa” cerca

de y de “dies” día) tienen una duración deaproximadamente 24h y comprende el ciclodía/noche.

Ritmos infradianos son los de una duraciónsuperior a las 24 horas. Como ejemplo deestos ritmos podemos citar la menstruación, lahibernación en numerosos animales, e inclusolos trastornos de conducta estacionales enseres humanos.

Ritmos ultradianos: el término “ultra”designa una mayor frecuencia, como ejemplode este tipo de ritmos podemos citar los ciclosalimentarios, los de sueño, o la liberación dehormonas, pues las fluctuaciones rítmicas delos niveles hormonales a lo largo del día hansido investigados por numerosos autores; unejemplo de ello es la liberación pulsátil cada60 minutos de la hormona luteinizante(Knobil y Hotchkis)

Los ritmos en los que centraremos nuestrointerés para analizar el trabajo a turnos seránlos circadianos ya que son estos los encarga-dos de regular el sueño y la vigilia, la actividady el descanso del ser humano y en conse-cuencia, los que afectarán de manera másimportante al trabajo de enfermería desarrolla-do durante la noche.

El trabajo nocturno, al realizarse en una fasede desactivación psicosomática y situar el des-canso en la fase de activación, provoca unainversión de los ritmos biológicos que puedellegar a producir su desincronización y lugar auna sintomatología, entre la que podemos des-tacar: los trastornos del sueño, trastornos ner-viosos relacionados con la fatiga y las altera-ciones gástricas y del apetito.

¿Dónde están situados anatómicamentenuestros relojes biológicos?

A principios de los años 70, se despertó ungran interés por conocer dónde estaban situa-dos los relojes biológicos. Fueron especial-mente significativas las experiencias de dosgrupos de investigadores, Stephan y Zucker(1972) y Moore y Eichler (1972). Estos cien-tíficos demostraron a través de técnicas delaboratorio, (las cuales consistían en lesionaresta región y observar posteriormente como seinterferían diversos ritmos circadianos), quelos relojes biológicos estaban localizados enuna pequeña región del hipotálamo, el núcleosupraquiasmatico (NSQ).

Dicho núcleo es una estructura localizadaen la base de del tercer ventrículo, sobre elquiasma óptico, en la parte anterior del hipotá-lamo.

En recientes investigaciones se ha observa-do como en pequeñas muestras de tejido ence-fálico, colocadas en un plato bañado por flui-

dos similares al entorno extracelular cerebral,los registros eléctricos de las células aisladasdel núcleo supraquiasmático, muestran tasasde descarga sincronizadas con el ciclo luz-oscuridad, que el animal sujeto de estudiohabía experimentado recientemente.

A través de numerosos estudios realizadossobre los sistemas circadianos en mamíferos,se puede afirmar que existen una serie de prin-cipios generales. Según estos, los sistemas cir-cadianos están compuestos por:

Un componente visual, integrado por foto-rreceptores acoplados a vías visuales quemedian la sincronización.

Estructuras marcapasos que generan laseñal circadiana.

Vías eferentes desde los marcapasos a lossistemas efectores:

Estos sistemas circadianos tienen múltiplesvariables: temperatura, pulso, tensión arterial,capacidad vital, consumo de oxigeno, fuerzamuscular, secreciones hormonales, etc

El término “ritmo biológico”, se aplica atoda oscilación regular en el tiempo, de unavariable biológica, se representara gráfica-mente utilizando la terminología similar a lade la mecánica oscilatoria, y estará caracteri-zado por los siguientes parámetros:

Fase: El valor de una variable en todas susderivadas de tiempo

Periodo: el intervalo de tiempo entre dossituaciones idénticas

Amplitud: es la mitad de la separación entrelos valores extremos. Puede ser grande opequeña

Acrofase: localización temporal de los valo-res máximos.

Ajuste de fase: la capacidad de un paráme-tro fisiológico de seguir a un desfase de sin-cronización.

Mesor (o valor medio): es la media aritmé-tica de todas los valores de una variable osci-latoria dentro de un periodo

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SINCRONIZADORES.Endógenos y exógenos

Podemos observar pues, la existencia de unsistema interno a modo de regulador biológi-co autónomo, que permitirá el mantenimien-to de nuestras constantes dentro de unos limi-tes precisos y vitales a través de un modelorítmico, con unos máximos y mínimos deactividad previsibles en determinados perio-dos de tiempo.

Estos ritmos serán los osciladores o ritmosendógenos y nos configurarán como estruc-turas temporales marcando diferencias muysignificativas en lo que respecta a nuestrocomportamiento y funciones, en las fases devigilia y sueño.

El sueño ejerce influencia sobre la mayoríade los ritmos circadianos y la alteración de suritmo puede conducir a la modificación devariables reguladas por estos, como puedenser las secreciones hormonales, la presiónarterial, la temperatura corporal, etc..

Pero como el resto de los seres vivos esta-mos sujetos a otra actividad rítmica, la de lanaturaleza . Esta sujeción implica la existen-cia de mecanismos de sincronización exter-nos o ritmos exógenos.

Tanto en el caso de los animales como enlas plantas el sincronizador de los ritmos cir-cadianos es, por excelencia la relaciónluz/oscuridad, que actuará como sincroniza-dor de los osciladores endógenos.

La existencia de luz y de oscuridad serácaptada por los órganos de los sentidos queharán de perfectos transductores.

El ser humano, sin embargo, además de ladimensión biológica cuenta con otra dimen-sión la social, que determina en gran medidasu conducta.

Las relaciones sociales pueden llegar a sersincronizadores de vital importancia. La repe-tición continuada y regular de ciertas activi-dades sociales (actividad profesional noctur-na por ejemplo), puede llegar a ajustar nues-tros ritmos endógenos y ha hacerlos funcio-nales siempre y cuando respetemos de unamanera regular y adecuada los ciclos vigi-lia/sueño.

Como hemos visto, la regulación rítmicadependerá de manera determinante de nues-tras relaciones (profesionales, sociales y fami-liares) que actuarán como sincronizadores.

Al desarrollar la actividad profesional porla noche, existe el riesgo de provocar unimportante conflicto entre esta y los aconteci-mientos sociales y familiares que suceden enhorario diurno, imposibilitando la completainversión de nuestros biorritmos y dandolugar a un desacoplamiento rítmico crónico.

Habitualmente el trabajador nocturno seencuentra fatigado debido a la contradicciónentre su actividad profesional y su actividadsocial. Ambas actividades precisan de la fasede activación de los ritmos biológicos, yambas se desarrollan en momentos diferentesde la jornada (día/noche).

Los efectos negativos del horario de traba-jo adquieren una dimensión especial cuandose trabaja de manera continua de noche o enturnos rotativos. En muchos casos las altera-ciones del equilibrio biológico y social pue-

den dar lugar en los trabajadoresafectados, a problemas fisiológi-cos (insomnio, fatiga, trastornosdigestivos y cardiovasculares) y aproblemas psicológicos y socialesque se reflejan en su comporta-miento y en su relaciones familia-res y profesionales ( aislamientoprogresivo de la actividad hospi-talaria tanto de promoción comode formación, irritabilidad, crisisconyugales, trastornos sexuales,etc..)

Ante estas dificultades seránecesario mantener una actitud devigilancia preventiva permanente,destinada a neutralizar en la medi-da de lo posible dicho riesgo nosólo con la finalidad de cuidarnuestra salud, sino de garantizaruna adecuada actividad profesio-nal.

Esta actitud de vigilancia puedesustentarse en protocolos de vigi-lancia de la salud reconocidoscientíficamente y respaldados por

la reciente lejislación, tanto nacional ( Ley dePrevención de Riesgos Laborales (LPRL) ysu posterior desarrollo reglamentario) comointernacional ( OIT y CEE)

En lo que respecta a la forma más conve-niente de organizar el trabajo en turnos rota-torios y fijos de noche podemos encontrar enla literatura técnica soluciones contradicto-rias, mientras que Ublich (1957) prefiere elturno fijo, Andlauer, Soloviera (1960),Vernon (1943), Murrell (1965) estiman quebiológicamente es más adecuada la alternan-cia.

En lo que sí parece existir un elevado nivelde consenso es en la necesidad existencia devoluntariedad en el trabajador.

Sólo a partir de la libre elección de este y desu adscripción voluntaria es posible suavizarlas tensiones distritmicas entre los ritmos pro-fesionales y socio-familiares.

En el siguiente número de la revista, noscentraremos, en las ventajas e inconvenientesde las diferentes alternativas de organizacióndel trabajo nocturno y a turnos, en las conse-cuencias para la salud a corto y largo plazo,(según P. Cazamian por cada 15 años de tra-bajo nocturno hay 5 de envejecimiento pre-coz), y en la higiene preventiva mas adecua-da.

También entraremos con más atención enel margen de maniobra que permite la nuevalejislación estatal, especialmente la LPRL , elReglamento de Servicios de Prevención39/1997 y el RD 486/1997, que regula lascondiciones mínimas de seguridad en loslugares de trabajo.

Enfermeros/ as Anestesistas en

la R. P. del Congo

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¿Cómo se forman los enfermeros/asanestesistas congoleños ?

1. Nivel auxiliar o asistente-anestesistaLos estudiantes son reclutados entre el personal

de enfermeros/as que tengan la experiencia por lomenos de 5 años en la sala de operaciones, cuida-dos intensivos, o sala de urgencia; y reciben unaformación teórica y práctica durante un año. Estaformación era realizada para permitir a los médi-cos de la misión danesa trabajar con cierta facili-dad.

2.- Nivel universitario o enfermero/a anestesis-ta graduado/a

La misión americana en colaboración con laO.M.S. y el Gobierno de la República Demo-crática del Congo se han puesto de acuerdo para laformación de enfermeros/as anestesistas a niveluniversitario; de este acuerdo surgió una escuela deformación llamada Instituto Superior de TécnicosMédicos (I.S.T..M.) en siglas.

Las condiciones de admisión son:- haber acabado la escuela primaria: 6 años- ser poseedor de un diploma del Estado: 6 años- tener el diploma de estudios de enfermería : 4 años- satisfacer las pruebas de admisión que concier-

nen al conocimiento general y a la práctica de laprofesión de enfermero/a diplomado.La formación es de 3 años. A los estudios teóri-

cos les sigue la formación clínica de 300 horas poraño y los cursillos de perfeccionamiento durantelas vacaciones de verano de 4 semanas, es decir,160 horas de clase durante el 1er año, 200 horasdurante el 2º año y 3 meses de cursillo durante el3r año, es decir, 480 horas.

El estudiante finalista debe redactar un trabajode fin de estudios para la obtención del diploma deGraduado en Anestesista y Reanimación.

Los objetivosEl problema esencial de la mayoria de los pai-

ses en el mundo, es satisfacer las prestacionessanitarias a todos los niveles de la población. Lasprestaciones sanitarias son realizadas por el per-sonal sanitario y otros técnicos del equipo desanidad. Para satisfacer las necesidades crecien-tes, las escuelas que forman este personal profe-sional organizan nuevas especializaciones, au-mentan el número de sus estudiantes y de todossus grupos profesionales, en particular los enfer-meros/as reciben una formación que debe permi-tirles ampliar su papel garantizando cada vez máslos servicios diagnósticos y terapéuticos. Desdeeste punto de vista, el enfermero/a es consideradocomo un “Generalista” (Médico General) capazde trabajar, de comunicar con los grupos, demotivarles y de servir de vínculo entre el sistemaenfermero y otros sistemas. Puede remplazar encaso necesario a la dirección del equipo de sani-dad y compartir las responsabilidades con cual-quier miembro del equipo según la naturaleza delproblema y las principales tareas a ejecutar parala promoción y la protección de la sanidad indi-vidual y colectiva. Son los objetivos generales dela formación del Enfermero/a Anestesista en LaRepública Democrática del Congo

El Enfermero/a Anestesista graduado se formapara trabajar y dirigir los Servicios de Anestesia yReanimación en los hospitales, es formado con elfin de ser capaz de velar por la aplicación demedidas de higiene y de la profilaxis necesariapara la seguridad de los pacientes y del personal;

de aplicar y hacer aplicar los tratamientos prescri-tos; de diagnosticar las necesidades globales yespecíficas de los pacientes en urgencias y en losservicios de reanimación y establecer un plan deatenciones necesarias; de garantizar la gestión delServicio de Reanimación en relación con los servi-cios administrativos y técnicos del hospital; garan-tizar la visita y la preparación pre-operatoria de lospacientes y de administrar las anestesias generalesy locales en todas las diversidades; y por fin, asis-tir a los pacientes durante el período pre, durante, ypost-operatorio.

Las condiciones de trabajoLos Enfermeros/as Anestesistas Congoleños

trabajan en las muy difíciles condicines siguientes:- poca información (falta de biblioteca y de libros,

no tienen seminarios de formación ni congresos.- pocos equipos médicos especialistas (falta de úti-

les de trabajo);- subestimación del poder público;- la miseria de la población desprovista e incapaz

de hacerse curar y pagar los cuidados.

RecomendacionesLos problemas con los que se enfrentan los

Enfermeros/as Anestesistas Congoleños en el ejer-cicio de su profesión son los mismos que en otrospaises africanos.

Dados los objetivos de la I.F.N.A., de estandari-zar la enseñanza en todos los paises miembros ysobretodo socorrer a los necesitados, yo recomien-do a la Comunidad Internacional de Enfermeros/asAnestesistas el socorrer urgentemente a los paisessubdesarrollados y de Africa en particular con elmaterial necesario para permitirnos trabajar digna-mente y ayudar así a nuestros enfermos.

JEAN MPIANAMUTOMBO N.A

PRESIDENTE DE U.A.R.CO.

La República Democrática del Congo, nuestro país, está situada en el cora-zón de Africa; su superficie es de 2.345.000 Km2 y su población de 50.000.000habitantes. Hace frontera al Norte con la República Centroafricana y Sudán;al Noreste con la República de Uganda; al Oeste con el Congo y Angola; alEste con Ruanda y el Burundi y al Sur con Zambia.Para una población de 50.000.000 habitantes cuenta solamente con 15médicos anestesistas y 200 enfermeros/as anestesistas repartidos de lasiguiente forma entre sus 11 provincias:

La cifra de 174 enfermeros/as anestesistas y de 13 médicos anestesistas sólo parala ciudad de Kinshasa, se explica por el hecho de que, el país sufre un marasmoeconómico y la política sanitaria es inexistente; falta de motivación del Personalde sanidad y de la Función Pública en general.

M.A. E.A. M.A. E.A.Bajo-Zaire - 4Kasaï-Oriental - -Kasaï-Occidental 1 -Ecuador - -Alto-Zaire - -

Nor-Kivu - 7Sud-Kivu - 3Maniema - -Kinshasa 13 174Shaba 1 8

Cartas de apoyo a ASEEDAR-TD enviadas a l M inisterio de Sanidad y a l Comité Asesor de Especia lidades

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Cartas de apoyo a ASEEDAR-TD enviadas a l M inisterio de Sanidad y a l Comité Asesor de Especia lidades

Durante este año uno de los objetivosmás importantes de ASEEDAR-TDera demostrar que teníamos el apoyo

de los anestesiólogos. El primer contacto fuecon el Dr. Jorge Cochs, Jefe de Servicio de Anestesia-Reanimación y TTO. del dolor de la Ciudad Sanitaria yUniversitaria de Bellvitge (Barcelona), quien redactó el primerdocumento de apoyo a ASEEDAR-TD a favor de la especialidad.

Gracias a su inestimable ayuda, todo lo demás vino bastanterodado: entrevista con el Dr. Villar Landeira (Presidente de laSociedad Catalana y Jefe de Servicio del Hospital de la SantaCruz y San Pablo), con el Dr. Antonio Montero (Vicepresi-dente de la misma y Jefe de Servicio del Hospital Arnau deVilanova de Tarragona), con el prof. Vicente Gancedo (Jefe deServicio del Hospital del Valle Hebrón de Barcelona), con elprof. López Timoneda (Presidente de la SEDAR), y con la Dra.Carmen Gomar (Jefa de Servicio del Hospital Clínico deBarcelona).

Todos manifestaron, de una forma sincera, su apoyo a laAsociación y al objetivo de la misma, enviándonos un documentoque lo certificaba.

Posteriormente, y gracias a la colaboraciónde las vocalías de ASEEDAR-TD de otrascomunidades, también recibimos documen-tos del Dr. R. Muñoz (Jefe de Servicio del

Hospital Universitario de Valladolid), del Dr. Javier El Busto(Jefe de Servicio del Hospital Universitario de Salamanca), delDr. Ángel Monteagudo (Jefe de Servicio del Instituto Valencianode Oncología), así como de los Dres. R. Montero y Fco. Pelegrín(Jefe de Departamento y de Servicio, respectivamente, delHospital Universitario “La Fe” de Valencia), del Dr. FernandoRaposo Jefe de Servicio del Hospital Txagorritxu de Vitoria), delDr. J. Prats (Jefe de Servicio del Hospital General de Teruel“Obispo Polanco”), y del Dr. Luis M. Torres (Presidente de laAsociación Andaluza-Extremeña y Jefe de Servicio del HospitalUniversitario “Puerta del Mar” de Cádiz).

También hay que destacar sendas cartas enviadas por el IFNA,aportando los últimos datos a nivel mundial, y apoyando a la aso-ciación para la consecución de nuestro objetivo.

Desde aquí volvemos a manifestar nuestro más sincero agrade-cimiento a todos ellos, y cómo no, a las personas que nos han ayu-dado para que esto fuera posible.

ANTONIA CASTROPRESIDENTA DE ASEEDAR-TD

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La voz del M inisterio de SanidadLa voz del M inisterio de SanidadHaciendo un poco de historia hasta llegar a la situación actual y tomando como

referencia las cartas entregadas durante nuestras entrevistas en dicho Ministerio, laprimera de ellas consta del mes de mayo de 1994 con el Director Gral. de OrdenaciónProfesional, Don Ángel Carrasco, en mayo de 1995 fue con Dña. Emilia SánchezChamorro, Subdirectora General del mismo departamento, gran amiga nuestra y quemuy amablemente accedió a la invitación que le hicimos de inaugurar uno de nuestroscongresos anuales. Bien, pues ambas reuniones tuvieron un denominador común, lapresencia de Dña. Berta Sanchís, Jefa de Servicio de dicho Departamento y Secretariadel Comité Asesor de Especialidades y la profesional más informada sobre el tema delas especialidades de Enfermería. A partir de entonces Berta ha sido y es nuestrainterlocutora y colaboradora más directa. Desde estas páginas le agradecemos supresencia en el Debate sobre Especialidades del pasado año, durante el transcurso denuestro X Congreso en Alicante, y así mismo su presencia ya confirmada (antes delcierre de este número) en nuestro XI Congreso en Cádiz. Durante el transcurso delmismo esperamos que nos confirme la buena noticia por todos esperada: la integraciónde Anestesia-Reanimación y Terapia del Dolor en la especialidad de “Enfermería deCuidados Especiales”.

A. CastroBerta Sanchiz

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Acto inaugural del Congreso

Los días 6, 7 y 8de noviembre de1996, se celebró

en Alicante el X CongresoNacional deEnfermería

enAnestesia-

Reanimación yTerapia del Dolor

organizado por la AsociaciónEspañola de Enfermería en

Anestesia-Reanimación y Terapia delDolor /ASEEDAR-TD), y la

Asociación de Enfermería de laComunidad Valenciana en Anestesia-

Reanimación (ASECVAR).

Los temas tratados han sido:- Actualización de los Procedimientos

de Enfermería en anestesia.- Situación actual de la Enfermería en

Anestesia-Reanimación.- SAMU.- Objetivos y valoración de la

Enfermería en Reanimación.- Dolor, calidad de vida.Cerró el Congreso una “Mesa Debate”

sobre el tema “Especialidades enEnfermería” compuesta por Dña. BertaSanchís (Secretaria del Comité Asesorde Especialidades de Enfermería) enrepresentación del Ministerio de Sanidady Consumo, Dña. Ana Laguna (Directorade Departamento de Enfermería de laUniversidad de Alicante), Dña. AntoniaCastro Pérez (Presidenta de ASEEDAR-TD), D. Juan Figueres Fernández (Presi-dente del Consejo de Enfermería de laComunidad Valenciana y Presidente delColegio de Enfermería de Alicante) y DFrancisco Pelegrín García (Jefe delServicio de Anestesia-Reanimación del

Hospital de Rehabilitación del H.Universitario La Fe de Valencia).

350 profesionales de toda España asis-tieron al Congreso, de los cuales 30 pre-sentaron comunicaciones orales o enposter sobre los temas elegido o comocomunicaciones libres. Se otorgaron 3premios: 2 a las mejores comunicacionesorales y 1 al mejor poster.

Para los organizadores del Congreso,ha tenido una significación especial, yaque cumplimos 10 años de andadura,desde que en 1987 se celebró el 1er

Congreso en Valencia, organizado porASECVAR (Asociación de Enfermeríade la Comunidad Valenciana enAnestesia-Reanimación), por lo quedicho evento ha sido para nosotros moti-vo de satisfacción , pues aquel primeresfuerzo, ha tenido éxito y continuidad.

El X Congreso Nacional de Enfermeríaen Anestesia-Reanimación y Terapia delDolor, ha tenido el Honor de estar presi-dido por SAR el Príncipe de Asturias,contar con el “Reconocimiento de

Interés Científico Sanitario” por laConsellería de Sanidad y Consumo de laGeneralitat Valenciana y el“Reconocimiento de Interés Profesional”por el CECOVA (Consejo de Enfermeríade la Comunidad Valenciana).

Igualmente han prestado su colabora-ción los Colegios de Enfermería deAlicante y Valencia, el Departamento deEnfermería de la Universidad deAlicante, los hospitales de Alicante: H.General Universitario, H. Universitariode San Juan, H. Universitario de Elche ylos Ayuntamientos de Alicante y Elche.

A todos ellos nuestro sincero agradeci-miento, y en especial a aquellas FirmasComerciales que han recorrido junto anosotros estos 10 años de camino, y a lasque se nos han ido incorporando.

El viernes día 8, se clausuró elCongreso, entregándose a cada congre-sista el libro resumen recopilación detodos los trabajos expuestos en elCongreso, y el diploma acreditativo deasistencia al mismo.

Nuestro especial agradeci-miento a aquellos compa-ñeros que han hecho posi-ble, que durante 10 años,hay sido realidad una ilu-sión que se inició en 1987en esta misma Comunidad.

• Antonia Rodríguez DíazSecretaria de Aseedar-TD

Comité organizador

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D urante el pasado mes de abriltuvo lugar en Viena, en los Salo-nes del Palacio Imperial del

Hofburg, el V Congreso Mundial de Enfer-mería de Anestesia, organizado por el IFNA(Federación Internacional de Enfermería deAnestesia), de la que España es país miembrodesde 1992, con la participación de 1.800congresistas de 42 países del mundo.

Cómo no, ASEEDAR-TD estuvo repre-sentando a España, conjuntamente con 25participantes más de diferentes ciudades denuestra geografía.

Todos tuvimos la oportunidad de escucharlas ponencias y comunicaciones de todos losparticipantes, desde países muy avanzadostecnológicamente (EE.UU, Europa), hastalos países donde existe una carencia de recur-sos tanto técnicos, como humanos (África),quedando patente las dificultades de los pro-fesionales y las condiciones tan adversas enlas cuales desarrollan su trabajo. También escierto que el papel de la Enfermería deAnestesia varía según las condiciones ynecesidades de cada país.

Una de las ponencias que trató el tema delDesarrollo de los sistemas en la Calidad delos Programas Educativos, dejó claro que sonlos EE.UU. quienes llevan la iniciativa paraelaborar las Normas Básicas Educacionales yla renovación de los Sistemas Educativos, asícomo los procedimientos para realizarlos ypresentarlos a diferentes organismos comoson: el Consejo de Europa, UNESCO, y laUnión Europea, y así obtener una garantía dela importancia del papel de la Enfermería deAnestesia-Reanimación, además de mante-ner y mejorar la calidad de nuestras ciudadesa nivel mundial.

También el IFNA, con su PresidentePascal Rod y su Director ejecutivo RonaldF. Caulk al frente, explicaron y desarrolla-ron los objetivos de dicha Federación, desdesu creación en 1988. Entre los más impor-tantes están: promover la cooperación mun-dial, desarrollar y unificar las normas depráctica, colaborar y apoyar a lasAsociaciones Nacionales para mejorar lacompetencia en cuanto a los programas deFormación y, por último, la promoción delreconocimiento de la enfermería de aneste-sia a nivel mundial.

Por último, agradecer al EmbajadorEspañol en Viena por personarse en la Sede

del Congreso y saludar a los participantes denuestro país.

Así mismo, Radio Exterior de España tam-bién hizo eco de nuestra estancia en Viena,realizándonos una entrevista sobre nuestravisión del Congreso y la situación en España.

Nada más, nos queda esperar el próximoCongreso Mundial, que será en Chicago(año 2000), esperando que todos los partici-pantes tengan traducción simultánea en lapresentación de sus trabajos (puesto que lasdos participantes españolas en Viena nossentimos discriminadas durante la exposi-ción de nuestros trabajos por no tenerla).

• A. Castro

VCON GRESO M UN DIALE N F E R M E R Í A D E A N E S T E S I A • V I E N A

La música clásica estuvo presente a lo largo de todo el Congreso

Los asistentes alCongreso intercambiaron

amistad y experiencias

Presentación de Chicagocomo próxima sede

Reunión del IFNA con los países delegados

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Durante el transcurso del pasadocongreso en Alicante, la Directora dela Escuela de Enfermería de esta ciu-dad, Dña. Ana Laguna, nos hizoentrega en nombre del Departamentode Enfermería de la Universidad deAlicante de un premio extraordinariopor nuestra contribución al desarrollode la profesión y nuestra continuidaden la labor difusora de los conoci-mientos científicos de Enfermería.Una preciosa placa conmemorativafue entregada a ASEEDAR-TD congran sorpresa y alegría por nuestraparte. ¡Gracias por esta inyección demoral!

El pasado mes de noviembre tuvolugar en Reus (Tarragona) las IIJornadas de Enfermería deAnestesia Comarcales. La respuestade los profesionales a estas jornadases siempre superior a las espectati-vas de la organización (ya ocurrió enMataró en 1995). Este año las IIIJornadas se celebrarán en Olot(Gerona), conjuntamente con las VI

de Anestesiología, durante los días21 y 22 de noviembre. Esperamosque sigan siendo un éxito de asisten-cia y desde aquí invitamos a nues-tros colegas de todas las comarcasde Cataluña a que asistan, que pre-senten trabajos y a crear laAsociación Catalana de Enfermeríade Anestesia-Reanimación y Terapiadel Dolor.

JORNADASANDALUZASTambién en noviem-

bre de este año,durante los días 13,

14 y 15, se van a celebrarlas II Jornadas Andaluzasde Enfermería (las prime-ras se celebraron en Cádizen 1994) de Anestesia-Reanimación y Terapia delDolor, en el auditorioMaestro Padillo deAlmería, conjuntamentecon la XLII reunión de laAsociación Andaluza-Ex-tremeña de Anestesiolo-gía-Reanimación y la IIreunión de la AsociaciónAndaluza de CuidadosPaliativos.

Desde aquí, cómo no,también animamos a nues-tros colegas andaluces yextremeños a que partici-pen y demuestren lo que yaes un hecho: un alto nivelde adhesión en todos loseventos de nuestro colecti-vo y animarlos a crear laAsociación Andaluza-Extremeña de Enfermeríade nuestro ámbito.

NOTA: Agradecemos alos Comités Organizadoresde ambas Jornadas porfacilitar la participación deASEEDAR-TD en las mis-mas.

A. Castro

JORNADASANDALUZAS

Premio aASEEDAR-TDPremio aASEEDAR-TD

Dña. Ana Laguna

JornadasCata lanas de Enfermeríade Anestesiaen Hospita lesComarca les

JornadasCata lanas de Enfermeríade Anestesiaen Hospita lesComarca les

VICTORIA DATOPRESIDENTA DE

ASECVAR

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NOTAS BREVES- Agradecemos al Colegio oficial de D.E. de

Barcelona y especialmente a la vocal deAsociaciones, Dña. Carmen Font, por lacolaboración económica para la realizaciónde nuestra revista.

- A las Casas Comerciales que con su publi-cidad hacen que año tras año esta revistasea posible.

- Desde aquí nuestra despedida al queocupó el cargo de primer Presidente deASEEDAR-CC durante los dos primerosaños de andadura de nuestra asociación.Descanse en paz D. Jorge AntonioGiménez García, Enfermero Adjunto delHospital General de Valencia.

- Las fotos de las páginas 10, 13, 18, 23, 24, 28,30 y 33 han sido realizadas en el Hospital“Príncipes de España” (Barcelona).

- La bibliografía de todos los trabajos publicadosse encuentra disponible en los archivos de laredacción.

El pasado 13 de junio, se celebró a las 10:00 h. en elSalón de Actos del Pabellón Central del HospitalUniversitario La Fe, el I Simposium de Enfermería

en Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor, organizadopor ASECVAR.

El acto de inauguración estuvo presidido por D. JuanFiguerez Fernández (Presidente de CECOVA), Dña. RogeliaFernández Sánchez (Directora de Enfermería del H. U. La Fe) y Dña. Victoria Dato Muelas (Presidenta de ASECVAR).

Este evento concentró a numerosos profesionales de laEnfermería y evidenció un elevado nivel científico.

Los principales temas que se abordaron fueron:- Valoración de las Unidades de Reanimación por el usuario.- Cuidados de Enfermería ante el transplante hepático de la U.

de R.- Al Acinetobacter- Cuidados pre y postoperatorios en la unidad de cirugía mayor

sin ingreso- La Enfermería de Anestesia y su influencia en la organización

quirúrgica

- Perfusión subcutánea continua- El dolor agudo, responsabilidad de todos- Ergonomía de la R. C. P.

En el simposium también participó el SAMU y tras el colquio,donde se debatió el aspecto más relevante que fue La Especia-lidad, se procedió a la clausura.

La mesa de clausura estuvo formada por D. Juanjo TiradoDarder (Presidente del Colegio de Enfermería de Valencia),Dña. Antonia Castro Pérez (Presidenta de ASEEDAR-TD) y laPresidenta de ASECVAR.

Nuestro agradecimiento más sincero a las casas comerciales,que con su colaboración nos ayudaron, y al Colegio Oficial deEnfermería de Valencia que en todo momento nos apoyó y cola-boró desinteresadamente.

Como conclusión, destacamos el interés de la Enfermería porsuperarse científica y profesionalmente y conseguir ese granobjetivo trazado que es:

SER ESPECIALISTAS

N UESTRO PRÓXIM O EN CUEN TRO

XII CON GRESO N ACION AL DE LAASOCIACIÓN ESPAÑ OLA DE EN FERM ERÍA

DE AN ESTESIA - REAN IM ACIÓN YTERAPIA DEL DOLOR

LAS PALM AS • OCTUBRE 1998

¡te esperamos!

Symposium de Enfermería en Anestesia -Reanimación y Terapia del Dolor en Va lènciaSymposium de Enfermería en Anestesia -Reanimación y Terapia del Dolor en Va lència