la política sanitaria argentina y las estrategias de...

INTRODUCCIÓNEn un trabajo anterior1, tuvimos ocasión de ocuparnosde la evolución del sistema de atención médica enArgentina en las últimas décadas, evolución que rela-cionamos con los cambios producidos en el mismolapso en la estructura económica y social de nuestropaís. También planteamos en ese momento que eraposible descubrir una correlación directa entre laspolíticas de salud de los diferentes gobiernos y lasestrategias más globales de desarrollo implementa-das por tos mismos. Sosteníamos al respecto:1- Existiría una relación directa entre la puesta en

práctica de políticas económicas destinadas acontraer el salario real, restringir el consumointerno y posibilitar el establecimiento de lasgrandes corporaciones multinacionales, facili-tándoles una fuerza de trabajo de bajo costo, ypolíticas sanitarias restrictivas, donde elEstado pretende desvincularse de su respon-sabilidad como garante obligado y principalfinanciador de las acciones de salud.Por el contrario, cuando la estrategia de des-arrollo aplicada pasa por la ampliación del mer-cado interno, la política de redistribución pro-gresiva del ingreso cuenta con un importanteinstrumento en las políticas sociales aplicadaspor el Estado, que sirven, además, para pro-porcionar una mano de obra sana y calificada alas industrias en expansión.

2- En los períodos de austeridad fiscal se des-arrollan, en forma aparentemente contradicto-ria, las obras sociales, que asumen caracterís-ticas peculiares al no contemplar el aportedirecto del Estado. Este, cumpliendo una fun-ción exclusivamente subsidiaria, se limita aregular las relaciones entre la oferta y lademanda de servicios médicos y, en conse-cuencia, establece las reglas de juego a que

deberán someterse prestadores y prestatarios,con miras a facilitar el funcionamiento de unaeconomía libre de mercado, a la vez que a limi-tar las posibles tensiones surgidas de los recla-mos insatisfechos de las masas.El objetivo del presente trabajo es desarrollar la

problemática explicitada en ese momento sólo a nivelde hipótesis. Con ese fin trataremos de aclarar unpoco más nuestro pensamiento: Consideramos posi-ble afirmar que las "políticas de salud" de los últimoscuarenta años, han estado directamente condiciona-das por las diferentes estrategias de desarrollo queha intentado poner en práctica el Estado. La correla-ción entre los proyectos más generales y las políticassectoriales destinadas a reforzarlos aparece, enforma más o menos clara, o más o menos velada,según los casos, en el discurso producido a nivel ins-titucional en la medida en que éste se estructura enbase a temáticas dominantes que permiten configurarperíodos en el enfoque realizado por los órganosestatales correspondientes, de los problemas desalud de la población.

Es por todos conocido que en la Argentina delas últimas décadas se ha producido una alternanciaentre períodos signados por proyectos de desarrollobasados en la ampliación del mercado interno, con laconsiguiente implementación de políticas de redistri-bución progresiva del ingreso, estrategias monetariasy fiscales expansivas, y estímulos a la ampliación delconsumo, y coyunturas de signo diferente, en las quese han aplicado políticas restrictivas, destinadas acontrolar problemas que se consideran como los obs-táculos fundamentales para lograr el crecimiento sos-tenido: la inflación y los desequilibrios cíclicos de labalanza de pagos. En estos períodos, las políticas deestabilización han llevado a la restricción de la ofertamonetaria y crediticia y a redistribuciones negativasdel ingreso, con la consiguiente retracción del consu-

** Investigadora del C.E.S.S., Rosario.* Director del C.E.S.S., Rosario.

La política sanitaria argentinay las estrategias de desarrollo

Susana Belmartino **Carlos Bloch *

2 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 14 - AGOSTO DE 1980

mo y de la actividad económica en general. La estra-tegia de crecimiento que respalda dichas tentativasde estabilización gira en torno a la radicación de gran-des empresas de capital nacional o extranjero, dedi-cadas a la producción de bienes de consumo durabledestinados al sector de mayores ingresos, o biencapaces de competir eficazmente en lo mercados deexportación2.

En forma paralela, es posible observar la alter-nancia de las temáticas dominantes en las declara-ciones sobre políticas estatales de salud. Se hablasucesivamente de responsabilidad del Estado,ampliación del acceso a la atención médica, respon-sabilidad individual, solidaridad grupal, racionaliza-ción, acciones limitadas a la disponibilidad de recur-sos, subsidiariedad de la acción estatal, etc. etc.

La puesta en práctica de las diferentes pro-puestas especificas para el sector ha sufrido lamisma suerte que los proyectos globales que las ins-piraron. La inestabilidad de los elencos gobernantes,las sucesivas marchas y contramarchas en la políticaeconómica y social, las erráticas tasas de crecimien-to, el déficit estatal crónico, al mismo tiempo que difi-cultaron la maduración de los diversos proyectos degobierno, impidieron la concreción de la mayoría delas propuestas formuladas para el sector salud. Lapuja entre los diversos sectores comprometidos,deseosos de obtener medidas que beneficiaran susintereses o se adecuaran a su concepción del proble-ma, el diferente peso relativo de cada uno de los mis-mos en los diferentes períodos y, consiguientemente,los avances y retrocesos de las diversas formas deorganización propugnadas: estatización, privatiza-ción, sistema financiador único o múltiple, énfasis enel crecimiento de los efectores públicos o en los sub-sidios y facilidades al subsector privado, etc., etc., ter-minaron posibilitando la configuración del actual no-sistema de atención médica, caótico y anárquico.

Esta investigación tiene por objeto el análisisdetallado del "discurso" de los responsables de lapolítica de salud durante los diferentes períodos degobierno que se han sucedido en nuestro país desde1943 hasta la actualidad. Consideramos que es posi-ble señalar, en la manera en que son abordados losproblemas del sector, en la explicitación o justificaciónde las diferentes medidas atinentes al mismo, ele-mentos que descubren o enmascaran, según loscasos, intenciones políticas que van más allá de laproblemática especifica, y que se refieren a cuestio-nes más generales, tales como el grado de participa-ción en las decisiones otorgado a los sectores popu-lares, las políticas redistributivas del ingreso, enespecial la importancia otorgada en este sentido a losservicios sociales, las "opciones" privilegiadas en laasignación de los recursos del Estado y, fundamental-mente, el tipo de estructura social que se procura arti-cular o fortalecer.

Es indudable que esta, necesariamente esque-mática, consideración del problema, debe ser enri-quecida mediante el estudio de cómo se desarrolla,en cada caso, la propuesta referida al sector salud,

las contradicciones internas al proyecto dominante,las presiones producidas desde el exterior a partir delos diferentes grupos de poder, y su aplicabilidad,entendida como resultado de las diferentes fuerzascomprometidas en el proceso.

Nuestra concepción niega el carácter neutroque se pretende otorgar a las políticas sociales,basándolas en una racionalidad puramente técnica, yafirma que la configuración y los alcances de las polí-ticas de salud varían conforme al modelo de sociedadque procuran implementar los diferentes sectoresgobernantes. Y también, por supuesto, a su grado dehegemonía sobre el conjunto social y a su capacidadde neutralizar, en virtud de dicha hegemonía, proyec-tos alternativos emanados de otros sectores.

Consideramos necesario aclarar que nuestroenfoque hará hincapié en el discurso institucional,prescindiendo de la efectiva concreción de las medi-das propuestas a nivel de los distintos planes y pro-gramas o su falta de aplicación. Tampoco se conside-rarán los aspectos de tipo operativo incluidos en losmismos.

Los límites cronológicos del estudio no sonarbitrarios. La década del ‘40 señala un cambio fun-damental en la concepción del Estado y sus funcio-nes, especialmente en lo referente a la implementa-ción de las políticas sociales. Las grandes migracio-nes internas de la década anterior, el crecimiento dela industrialización, la necesidad de regular las rela-ciones entre capital y trabajo, determinan que los pro-blemas tratados hasta ese momento como merascuestiones policiales se transformen, inexorablemen-te, en cuestiones políticas3.

La problemática no es exclusiva de nuestropaís, las políticas sociales constituyeron un capituloimportante entre las medidas propuestas en los paí-ses centrales para paliar los efectos de la crisis de1929. En esa difícil coyuntura comienza a configurar-se la imagen del Estado benefactor, responsable delbienestar, que garantiza la paz social mediante elapoyo a los sectores menos favorecidos y atenúa losdesequilibrios mediante políticas redistributivas, ins-trumentadas fundamentalmente en base a los servi-cios sociales, que le permiten asegurar condicionesmínimas de vida para la totalidad de la población.Dicha temática se refuerza a fines de la segunda gue-rra con las recomendaciones de los distintos organis-mos y acuerdos internacionales referidas a la imple-mentación de sistemas de Seguridad Social. La Cartadel Atlántico, a la que los países americanos adhirie-ron con la resolución votada en Chapultepec en 1945,la declaración de Santiago, de 1942, y la declaraciónde Filadelfia de 1944, sancionaron el programa des-arrollado orgánicamente por Beveridge y sintetizadoen su afirmación de que el Plan de Seguridad Socialpor él propuesto no constituía sino una parte de unprograma general de política social dirigido a atacar alos cinco gigantes malignos: "la necesidad, por falta demedios de subsistencia; la enfermedad, que frecuen-temente causa aquella necesidad; la ignorancia, queninguna democracia debe permitir entre sus ciudada-

3La política sanitaria argentina y las estrategias de desarrollo

nos; la miseria, que surge gracias a la azarosa distri-bución de la industria y la población; la ociosidad, quedestruye la riqueza y corrompe a los hombres..."4.

Consideramos, pues, que esa coyuntura nacio-nal e internacional justifica nuestra intención de iniciara partir de ese momento nuestro análisis de las polí-ticas sociales, entre las cuales las de salud adquierenimportancia relevante. Dada la profundidad y comple-jidad del tema hemos decidido presentar nuestrasconclusiones en sucesivos trabajos que comprende-rán períodos caracterizados por una relativa uniformi-dad en las acciones del Estado respecto a la proble-mática que nos ocupa, presentando hoy nuestracaracterización del proceso bajo el primer gobiernoperonista.

POLÍTICAS DISTRIBUTIVAS Y SALUDBAJO EL PRIMER GOBIERNO PERONISTA

Las transformaciones socioeconómicasen el período precedenteEl fin de la década del '30 aparece señalado, ennuestro país, por un profundo cambio en la concep-ción del papel del Estado en lo relativo a la extensiónde sus funciones y su capacidad de intervención en elárea económica.

La profunda sacudida provocada por la crisisde 1929 determinó la necesidad de articular un lentoy difícil proceso de ajuste de la estructura de produc-ción y consumo a las nuevas condiciones imperantesen el mercado mundial. Entre 1930 y 1933 se redefi-nen las bases del sistema de relaciones económicasinternacionales, socavando en profundidad la eficazintegración lograda por la economía argentina en suetapa de crecimiento "hacia afuera".

La brusca caída en peso y volumen de lasexportaciones argentinas fue considerada en el pri-mer momento como un problema transitorio por partede los grupos dirigentes. Se adoptó entonces unapolítica recesionista, destinada a asegurar el rigurosocumplimiento de los compromisos exteriores mientrasse aguardaba el retorno de los tiempos de bonanza.

A partir de 1933, sin embargo, se producirá unneto cambio en la política económica del gobierno. Lanecesidad de reducir las importaciones al límite de lacapacidad exportadora, y de revitalizar las activida-des internas para evitar la profundización de la rece-sión y el desempleo, provocan un cambio de marchadestinado a tener importantes consecuencias en laestructura productiva nacional.

En efecto, aunque no es posible afirmar que elproceso de industrialización se inicia en ese momen-to, es a partir de esa fecha que deja de estar asocia-do subordinadamente al desarrollo basado en el cre-cimiento de las exportaciones y pasa a constituirse enel principal motor del crecimiento económico5.

El primer impulso industrializador brota delEstado que, en menor medida durante esta década ycon mayor énfasis en la siguiente, asume una seriede funciones encaminadas a sostener y regular lanueva estrategia de crecimiento.

Federico Pinedo, que ocupa en 1933 la carterade economía, pone en práctica un plan de reestructu-ración económica que incluye un programa limitadode sustitución de importaciones. Las medidas inter-vencionistas incluyen el control de cambios y la regu-lación de las divisas para importación, el estableci-miento de juntas reguladoras de la producción y lapuesta en marcha de un plan de obras públicas6.

A partir de ese momento se abre una etapa decrecimiento de la industria, lento al principio, pero queal cabo de una década la llevará a convertirse en sec-tor líder del crecimiento económico. En la primeraetapa el esfuerzo se concentra en la industria livianaproductora de bienes de consumo no durable. Separte de un mercado interno preexistente, provistoanteriormente por las importaciones de manufacturasextranjeras, y comprador en adelante de la produc-ción local. No se desarrolla una política destinada aampliarlo mediante la incorporación de nuevos secto-res al consumo, característica que implica una nota-ble diferencia con la actitud asumida por el grupogobernante en la década siguiente, especialmente apartir de 1946.

Durante la guerra, al cesar completamente laentrada de mercancías británicas, se produce unacoyuntura favorable para el establecimiento de nue-vas industrias. Algunas ramas, como la textil, comien-zan a exportar sus productos a otros países latinoa-mericanos, normalmente abastecidos por las nacio-nes en conflicto. Sin embargo, las dificultades para laimportación de maquinarias y equipos indispensablesdeterminaron límites en el crecimiento.

La nueva industria se benefició también de ladisponibilidad de importantes contingentes de manode obra ociosa, provocada por los procesos de migra-ción interna que se incrementan a partir de 1935 ydeterminan la afluencia a las grandes ciudades de lostrabajadores rurales, afectados por la crisis agrícola yel consiguiente desempleo.

Durante la segunda mitad de la década el ritmode la ocupación crece de manera sostenida y la capa-cidad de negociación del sindicalismo se robustece,sin embargo, los salarios se mantienen estancadosen bajo nivel, aumentando el monto de reivindicacio-nes insatisfechas. Como consecuencia de ello se pro-duce una agudización de los conflictos que llegan, en1942, a cifras topes. En ese año tanto el número dehuelgas como el de huelguistas, y las jornadas de tra-bajo perdidas, duplican ampliamente las cifras corres-pondientes a los tres años anteriores y a 1943.

El desarrollo de un proceso de crecimientocapitalista sin intervención reguladora de las relacio-nes entre el capital y el trabajo por parte del Estado7,determinó el desarrollo de las organizaciones gremia-les y de las demandas obreras por mejores salarios,que no encuentran satisfacción por lo menos hasta1944.

El golpe de timón producido en 1943El grupo militar que asume el poder en 1943 es por-tador de un proyecto de corte más netamente inter-


vencionista. La industrialización promovida por elEstado, pilar de una política nacionalista, deberá pro-curar la provisión interna de materiales de importan-cia estratégica8. A la acentuación de sus funciones enel área económica, esbozada en la etapa anterior, seincorpora una novedad de fundamental importancia:también se espera del aparato estatal la implementa-ción de una política social destinada a controlar lamovilización de los sectores populares mediante suincorporación en organizaciones de tipo corporativo9.Nacionalismo e integración corporativa del movimien-to obrero serán las piezas fundamentales de unaestrategia destinada a consolidarse y ampliarse conel advenimiento del peronismo.

A medida que se aproxima el fin de la guerra ycomienza a evidenciarse el peligro de la competenciaextranjera para la industria nacional, la ampliación delmercado interno pasa a ser fundamental para asegu-rar un ritmo creciente de producción e incluso paramantener los niveles alcanzados durante el conflicto.Una política redistributiva de ingresos se presentacomo el instrumento indispensable para lograr el cre-cimiento de la demanda interna.

Esa es la estrategia defendida por el ConsejoNacional de Postguerra, organismo creado en 1944en el ámbito de la Vicepresidencia de la Nación, quepone de relieve la importancia "que la capacidad deabsorción del mercado nacional tiene para el porvenirde las industrias argentinas", y aconseja concentrar laacción del Estado en lograr la expansión del mercadodoméstico, afirmando: "... Io que debemos lograr enla postguerra es aumentar el nivel de vida y por con-siguiente mayor amplitud del mercado interno paracolocar los productos que nuestros circunstancialescompradores necesitan"10.

El mismo organismo definía de la siguientemanera los límites de la futura actividad estatal en elterreno económico y social:

"Trátase de conciliar la economía libre con unsistema más humano que el juego férreo de la ofertay la demanda, y de mantener el papel del Estadocomo fiel de la balanza Capital-Trabajo, evitando cui-dadosamente toda absorción estatal".

Y entre los problemas fundamentales que seplanteaban a la Argentina de postguerra señalaba:"a- La utilización de la mano de obra total,b- la delimitación del campo de acción del Estado,c- el estímulo a la producción"11.

Están, pues, dadas las condiciones para unanueva alianza, de la que el peronismo constituirá laexpresión política. Los intereses de la clase obrera yde la fracción de la burguesía industrial constituidapor la pequeña y mediana empresa de capital nacio-nal, podían mantener un precario acuerdo en tanto laeconomía lograba un ritmo de crecimiento que posibi-litara el mantenimiento de los salarios reales y de latasa de ganancia, a la vez que los diferentes meca-nismos de captación del excedente agropecuario per-mitían la canalización de esos recursos para sostenerla actividad del Estado y financiar el equipamientoindustrial12.

Paulatinamente, el Estado ha dejado de serinstrumento directo de los intereses de la clase domi-nante, como había sido durante la etapa oligárquica.Las nuevas condiciones y las nuevas necesidadesque plantea el mantenimiento del statu quo, lo obligana "tomar distancia", adquiriendo mayor autonomía yconvirtiéndose en representante y gestor de los inte-reses de la sociedad considerada como un todo. Lanueva estructura política ya no constituye la expre-sión inmediata de la jerarquía social y económica, noes expresión directa de los intereses de una únicaclase. El jefe del Estado asume la posición de árbitrofrente a intereses distintos y, algunas veces, contra-dictorios.

Ese papel de árbitro, aparece como tal en lasformulaciones políticas del equipo gobernante:

"Los principios inspiradores de la política eco-nómico social han de ser de una eficacia tal que, a lapar que contribuyen al incremento y próspero des-arrollo de las empresas comerciales e industriales,permitan a éstas, por ese mismo progreso estimula-do, reconocer el derecho que tienen las clases traba-jadoras de disfrutar de un bienestar moral y materialconcorde con su propia condición humana"13.

Los instrumentos utilizados y los objetivos per-seguidos por la política redistribucionista puesta enpráctica por el peronismo se sintetizan de la siguien-te forma en una publicación de la C.E.P.A.L.:

"El esquema de la política económica puestaen práctica desde el término de la guerra y práctica-mente hasta 1949, tenía como objetivos principales laindustrialización, la repatriación de la deuda externa,la nacionalización de las empresas extranjeras, laredistribución del ingreso hacia los asalariados y elmantenimiento del nivel de empleo mediante laabsorción en actividades urbanas de la mano de obraliberada por la agricultura. El cumplimiento de esteobjetivo se acometió a través de una política altamen-te expansiva de la demanda interna. Quizás el rasgomás significativo de este esquema de política hayasido la complementación de sus objetivos. En efecto,no sólo resultaba posible impulsar el proceso deindustrialización, en esa etapa, manteniendo el nivelde pleno empleo, en forma paralela a una rápidaredistribución progresiva del ingreso, sino que esosproyectos se apoyaron entre sí”14 (las cursivas sonnuestras).

El proyecto distribucionista en saludLa misma continuidad que se puede señalar en latemática sobre problemas económicos y socialesentre las expresiones de algunos organismos delgobierno de facto y el posterior proyecto político pero-nista, se descubre también en el discurso referido asalud y en las expresiones dominantes en otra ramade la actividad del Estado vinculada con la mismaproblemática: al previsión social, en tanto se ocupade la organización del seguro de salud o seguro deenfermedad.

Como ya señalamos, en el grupo que toma elpoder en 1943, por lo menos una fracción —que se


nuclearía alrededor de la Secretaría de Trabajo yPrevisión—, está decidida a implementar una políticade captación de los sectores populares, satisfaciendosus aspiraciones a mayores niveles de consumo, yutilizando su fuerza política para apoyar un programaque enfatice las ventajas del crecimiento industrial yla posibilidad de armonizar intereses entre capital ytrabajo.

La movilización sindical en torno a reivindica-ciones fundamentalmente económicas, desarrolladaen los años anteriores al golpe de estado, alerta alnuevo equipo gobernante sobre la necesidad de ate-nuar las tensiones sociales emanadas del proceso deurbanización e industrialización, y encaminarlas endirección a una política de ampliación del consumo.

La acción mediadora del Estado, como expre-sión de sus nuevas funciones en la esfera de las rela-ciones de producción, se expresará prioritariamente através de la Secretaría de Trabajo y Previsión, orga-nismo destinado a encauzar el nuevo movimientopolítico.

En ese ámbito se produce una serie de dispo-siciones, destinadas a reglamentar el funcionamientode la solidaridad grupal de los organismos gremiales,para dirigirla hacia la previsión y la asistencia. Así, porejemplo, en los considerandos del decreto que haceobligatoria la contribución del personal de ferrocarri-les para constituir el fondo de asistencia y previsiónsocial de las entidades sindicales reconocidas, seexpresa:

"… que asimismo le compete (al poder públi-co), la imposición y estabilización de la solidaridadpatronal en beneficio del agente productor del traba-jo, mediante un acercamiento de voluntades queacorte las diferencias y abra nuevos horizontes en lapacífica y cordial solución de los problemas económi-cos y sociales, que favorece el capital movilizado;

que es obligación patronal contribuir al mante-nimiento de la capacidad física de sus trabajadores,en busca de mayor aporte en el esfuerzo diario quese configura en un mayor trabajo;

que es obligación estatal mantener en su capa-cidad máxima el potencial humano de la Nación..."15.

Vemos, pues, cómo aparece en el discurso laintención del Estado de actuar como mediador, armo-nizando las relaciones de capital y trabajo en benefi-cio de ambos factores de la producción. El interés porproporcionar a la industria una mano de obra sana yen óptimas condiciones de productividad y la preocu-pación por el bienestar de los sectores más débilesde la población, se unen a la necesidad de inculcar enel sector empresario la convicción acerca de las ven-tajas inherentes al mantenimiento de las condicionessanitarias de su personal.

En este mismo orden de problemas, el Decreto30.656, del 15 de noviembre de 1944 dispone la obli-gatoriedad del examen de salud anual de toda lapoblación afiliada al Instituto Nacional de PrevisiónSocial, recientemente creado16. Entre los consideran-dos de la medida leemos:

"... para velar por el bienestar de las clases

económicamente débiles es indispensable establecerun régimen de previsión que los proteja frente a losriesgos de enfermedad, maternidad, enfermedadesprofesionales y accidentes del trabajo, desocupación,invalidez, vejez o muerte.

... a tal efecto el Instituto Nacional de PrevisiónSocial debe aplicar, entre otros medios, los preceptosde la medicina social para prevenir y descubrir pre-cozmente las enfermedades generales y las que deri-ven del trabajo, con evidente ventaja para los propiosinteresados y para el equilibrio financiero del mismoInstituto".

Hasta aquí, sólo aparece la preocupación delEstado por asegurar a los asalariados frente a losriesgos emanados de la pérdida total o parcial de sucapacidad de trabajo. Pero el artículo 18 del mismodecreto contiene una disposición reveladora de laconfianza del legislador en el apoyo de los distintossectores comprometidos en su política. Dicho artícu-lo establece:

"El reposo preventivo o terapéutico —que esirrenunciable— deberá ser parte integrante del trata-miento y, como tal, dispuesto por el Instituto Nacionalde Previsión Social en forma de reducción o supre-sión de la jornada normal de trabajo por un períodono mayor de seis meses continuados.

El empleado u obrero sometido a reposo pre-ventivo percibirá el sueldo o salario fijado por lasleyes, reglamentos, contratos individuales o colecti-vos y convenios vigentes...".

Esta temática, destinada a evidenciar la estre-cha relación entre salud y productividad, constituiráuna de las dominantes en el discurso peronista pos-terior. En el área de salud aparece mencionada porprimera vez en 1946, al ponerse en funciones elnuevo Secretario de Salud Pública, Dr. RamónCarrillo. En esa ocasión el Vicepresidente de laNación, General Pistarini, inicia de esta forma su dis-curso:

"Cuando el Gobierno Revolucionario se hizocargo de la dirección de la República, emprendiódesde el primer día la lucha por la defensa de los dosbaluartes en que descansa la felicidad del pueblo: merefiero al trabajo y la salud"17.

Existió, ciertamente, una temprana preocupa-ción en el gobierno provisional por unificar los orga-nismos que actuaban en el área de salud pública. Aese respecto, se debe mencionar el Decreto Nº12.311, del 21 de octubre de 1943, que determina lacreación de la Dirección Nacional de Salud Pública yAsistencia Social, dependiente del Ministerio delInterior. En virtud de dicha resolución se colocan bajocomando sanitario único todos los organismos desalud pública, asistencia social, y cuerpos médicosdependientes de la Nación.

Posteriormente, en agosto de 1944, se produceun cambio en la jurisdicción del nuevo organismo, quepasa a llamarse Dirección Nacional de Salud Pública,entendiendo sólo en lo relativo a asistencia hospitala-ria, sanidad e higiene y quedando excluido de sus atri-buciones todo lo referente a asistencia social y bene-


ficencia, asuntos incorporados a la atención de laSecretaria de Trabajo y Previsión. En esta división dejurisdicciones hay algo más que un problema formal,como se pondrá de manifiesto más adelante.

Finalmente, con fecha 23 de mayo de 1946 secrea la Secretaría de Salud Pública, asignándose asu titular la jerarquía de Ministro. El cargo será des-empeñado por alguien destinado a cumplir un impor-tante papel en la política de salud del gobierno pero-nista: el Dr. Ramón Carrillo18.

En el mismo período se reglamenta la AyudaFederal a las provincias, destinada a reforzar los pre-supuestos provinciales en los rubros referidos aSalud Pública y Asistencia Médico Social, y se orga-niza un sistema de subsidios a las entidades privadasque tuvieran por fines la higiene y la medicina preven-tiva y curativa19.

En el decreto de creación de la Secretaría deSalud Pública, aparece uno de los temas que llegarána ser dominantes en el discurso de salud peronista: laresponsabilidad del Estado por la salud de la pobla-ción. Dice en sus considerandos:

"… uno de los más arduos y apremiantes (pro-blemas de gobierno) consiste en hacer accesible elauxilio de la asistencia médica preventiva y curativa atodos los habitantes del país, cualesquiera sean susrecursos y las dificultades impuestas por las distan-cias o la falta de medios de transporte;

... la satisfacción de tal exigencia, impuesta porel moderno concepto del Estado y sus funciones queimpera en los países más adelantados del orbe y encuya virtud la asistencia médica del indigente ha deja-do de ser una obra de beneficencia fundada en losdictados de la caridad para convertirse en una obliga-ción del Estado para con sus súbditos".

Salud y Previsión en el Primer Plan QuinquenalEstas primeras definiciones de política sanitaria ysocial terminan cobrando forma en el proyecto inicialde peronismo, sumamente ambicioso, y acorde con lapolítica de redistribución positiva del ingreso puestaen marcha por el Estado.

El Primer Plan Quinquenal, constituido por unconjunto de leyes que se limitan a fijar los alcances yobjetivos de la política estatal en los diferentes secto-res sujetos a la acción de gobierno, trasunta, funda-mentalmente, una concepción fuertemente dirigista,donde el poder público afirma su derecho de interve-nir, regulando y fiscalizando, en toda actividad quepueda considerarse vinculada con el interés general.Dos son los capítulos relacionados con nuestro tema,el correspondiente a Salud Pública y el referido aPrevisión Social, que sienta los fundamentos paraorganizar un Sistema de Seguridad Social20.

El primero de ellos está precedido por unaexposición de motivos donde se afirman dos princi-pios que pueden servir para definir cabalmente laconcepción que informa el proyecto: la responsabili-dad del Estado como garante de la salud de la pobla-ción y el derecho de ésta a un acceso igualitario a laatención médica:

"La vigilancia y la atención de la salud del pue-blo, como función de gobierno, impuesta "en el doblesentido de la asistencia médica preventiva y curativa,que debe ser brindada en igualdad de condiciones atodos los habitantes del país, constituye una finalidadesencial, dentro del concepto de Estado moderno,imperando desde hace tiempo en las naciones másadelantadas del mundo".

El cuerpo de objetivos propuestos a la acciónestatal en materia de salud está expresado en dosproyectos de ley, sancionados más tarde bajo losnúmeros 13.012 y 13.019, que se refieren, respecti-vamente, a las Bases para la preparación de unCódigo Sanitario y de Asistencia Social y a un Plan deconstrucción, habilitación y funcionamiento deServicios de Salud Pública.

La Ley Nº 13.012 señala, entre los objetivosque deberá tener en cuenta la autoridad encargadade aplicar el futuro Código Sanitario, los siguientes:— Promover la unificación paulatina de la asisten-

cia médica y social.— Asegurar su gratuidad para las clases sociales

que no cuentan con los medios adecuadospara satisfacer la protección de su salud.

— Extender la jurisdicción nacional a todo el terri-torio de la República:

- en lo referente a la prevención y erradicaciónde las endemias regionales, enfermedadescuarentenables o de grave peligro para lacomunidad, y las sociales;

- en lo referente a la asistencia e higiene de lamaternidad y la infancia;

- en lo referente a la asistencia social21.— Asegurar la intervención del Estado, regulan-

do, fiscalizando, ordenando, en todo orden deactividades relacionadas con la lucha contralas enfermedades y los factores directos o indi-rectos de enfermedad.

— Centralizar las decisiones sobre construcciónde establecimientos públicos destinados afines sanitarios o asistenciales y,

— en una tónica decididamente intervencionista,acorde con el objetivo propuesto de tender a launificación del sistema de atención médica selo faculta para:"Acordar o denegar la autorización para fundar

o establecer nuevos establecimientos privados deasistencia médica o social o ampliar los existentes"."Promover la creación y estimular el desarrollo de lasobras e iniciativas públicas o privadas tendientes asatisfacer fines sanitarios, médicos sociales y de asis-tencia social, coordinar su acción y fiscalizar su des-envolvimiento".

El mismo instrumento legal prevé la creacióndel Fondo Nacional de Salud, destinado a proporcio-nar financiación adecuada a la política sanitaria y deasistencia social proyectada, con recursos provenien-tes del impuesto a la transmisión gratuita de bienes o"cualquier otro impuesto justo y equitativo".

Dicho fondo permitiría:"ofrecer a la población no pudiente (65 % de


los habitantes) una asistencia médica completa, per-fecta y gratuita (médicos, especialistas y farmacia); aun 20 % asistencia a tarifes reducidas; quedando un15 % de la población —es decir, la pudiente— libradoa la asistencia médica libremente convenida (ejercicioliberal de la profesión)".

El mismo Fondo proporcionaría recursos parael Plan de Construcciones (Ley Nº 13.019) destinadoa la erección de un complejo sistema asistencial queincluía hospitales y centros de salud de diversos nive-les de complejidad y un importante número de institu-tos de investigación y tratamiento, comprendido untotal de 86.770 camas.

El otorgamiento de "salarios sociales" destina-dos al mejoramiento de las condiciones de vida de lossectores de menores ingresos se completaba, en esePrimer Plan, con un avanzado sistema de SeguridadSocial que debía implementarse a través de una leyque el Poder Ejecutivo presentaría al Congreso en unplazo de diez meses.

Según el proyecto de ley, emanado de Trabajoy Previsión:

"El régimen de seguro social que se instituyahabrá de cubrir a la totalidad de la población, si bien eldisfrute de las prestaciones correspondientes a algunosde los riesgos cubiertos se podrá condicionar a determi-nadas circunstancias económicas de los afiliados".

El campo de aplicación se debía extender a latotalidad de la población sin distinción de sexos, y elsistema de pensiones, cualquiera sea el riesgo quelas determinara, debía obedecer a un criterio igualita-rio. Los riesgos a cubrir serian incapacidad, vejez,muerte, enfermedad y desocupación forzosa.

La financiación provenía, según el proyecto,del aporte del Estado federal, los estados provincia-les, las municipalidades y los beneficiarios del segu-ro. En el respectivo capítulo se incorporaba elsiguiente precepto, definitorio de la intencionalidad dela política social que lo impregnaba:

"… así como las prestaciones deben ser igua-les para todos los ciudadanos, las contribucionesdeben ser diferentes mediante una escala fuertemen-te progresiva de porcentajes, con arreglo a la cuantíade los ingresos y también según que éstos sean rentade trabajo o de bienes".

El mismo sentido tiene la diferenciación esta-blecida en la disposición relativa al seguro de enfer-medad:

"El seguro de enfermedad no debe cubrir a latotalidad de la población sino tan sólo a aquélloscuyos ingresos por cualquier concepto sean inferioresa la cantidad que se determine reglamentaria y perió-dicamente, con arreglo a la cuantía de los salarios".

En esta breve exposición de los elementosbásicos de los proyectos de salud y seguridad socialincorporados al Primer Plan Quinquenal se descubre,a la vez que una completa coherencia con la políticaglobal de redistribución del ingreso en favor de lossectores populares, una contradicción en la esfera dela organización de la atención médica que se propo-ne para el país.

La Ley de Bases habla de promover la unifica-ción paulatina de la asistencia médica y social yacuerda al Poder Ejecutivo la facultad de conceder odenegar la autorización para el establecimiento deinstituciones privadas de atención médica o social, esdecir, en ella se propone la implantación de un solosistema de atención médica, coordinado por elEstado, que asegure una atención igualitaria para latotalidad de la población. Por su parte, el régimen deSeguridad Social universaliza la cobertura, exten-diéndola a la totalidad de la población, pero imponeuna discriminación en el otorgamiento de los benefi-cios del seguro de enfermedad, estableciendo quesólo cubrirán a la población que no supere un deter-minado nivel de ingreso.

Esta diferenciación, introducida en el seno delos beneficiarios del proyectado sistema deSeguridad Social, llama más la atención porque cons-tituye uno de los pocos puntos en que el proyecto sesepara del que ha sido, incuestionablemente, sumodelo: el Informe Beveridge. En éste, a la universa-lidad de la cobertura corresponde la uniformidad delas prestaciones, con el declarado propósito de cons-tituir un solo Sistema de Atención Médica, mediantela "Creación de un servicio médico que alcance atodos los ciudadanos, que comprenda a todos los tra-tamientos y toda clase de incapacidad, bajo la super-visión de los departamentos de Salud"22.

No estando fundamentada la medida en el res-pectivo proyecto, sólo es posible formular algunashipótesis destinadas a explicarla.

Se puede suponer que estuviera fundada en lanecesidad de asegurar la atención médica de lapoblación de menores ingresos, y se considerara laconveniencia de aplicar a ese fin la mayor cantidadposible de recursos. También puede haber pesado laimportancia que había alcanzado en el país la organi-zación privada de la medicina, y la tradicional divisiónde la atención médica en una práctica privada, desti-nada a los grupos con capacidad de pago, y otra gra-tuita, proporcionada por el Estado, para el indigentemédico. Dicha tradición podía constituir un serio obs-táculo para la introducción de modificaciones tan sus-tanciales como las que serían necesarias para llegara un sistema único. Una medida que afectara tan enprofundidad ese aspecto del esquema de vida de lasclases altas podía tener consecuencias políticas nocontrolables23.

Esta hipótesis resulta reforzada si se conside-ra el proyecto político global del peronismo, que con-duce a la formación de un bloque de poder dondeconfluyen distintas fracciones y grupos socialesnucleados en base a coincidencias coyunturales. ElEstado, en su función de árbitro, debe asumir la exis-tencia de contradicciones dentro del mismo bloque,viéndose obligado a hacer concesiones, variablessegún el tiempo, las circunstancias, y el peso de losdiversos grupos en juego.

La propia dinámica del proceso obligaríaentonces a compromisos con diversos sectoressociales, introduciendo modificaciones y matices en


un proyecto demasiado ambicioso, quizás, para lascondiciones políticas imperantes, y la necesidad demantener un difícil equilibrio entre grupos con intere-ses contrapuestos.

Otra contradicción podría señalarse en la posi-ble superposición de dos formas de financiamiento dela atención médica: la estructurada a través del pro-yecto de Previsión y la propuesta en la Ley de Basesde la Secretaría de Salud Pública, consistente en laformación de un Fondo Nacional de Salud. Estadivergencia se afirma y adquiere mayor sentido cuan-do se analiza en detalle el pensamiento de Carrillo,manifestado en muy diferentes oportunidades a lolargo de su gestión. Tratando de encontrar en su dis-curso los lineamientos fundamentales del programapropuesto para la acción del Ministerio, aparecenalgunas divergencias con la política llevada a cabopor Previsión. En realidad, analizando el problema enbase a nuestra caracterización del proyecto peronis-ta, no resulta demasiado sorprendente que el progra-ma de Salud, como organismo técnico, difiera de lasmedidas efectivizadas por Trabajo y Previsión, minis-terio netamente político.

En primer lugar, Carrillo rechaza la división dejurisdicciones entre Salud Pública y Previsión, corres-pondiendo a este área entender lo referido aAsistencia Social. En la fundamentación de su pro-yecto de Código Sanitario señala:

"... la codificación habrá de contemplar, conjun-tamente, sus dos grandes esferas (del DerechoSanitario), la vinculada a la policía sanitaria y la rela-cionada con la asistencia social, considerada ésta ensu sentido integral. En efecto, entre los numerosos ycomplejos elementos que inciden en la trama social,el médico y el asistencial deben, por su paralelismo yrecíproca interdependencia, ser encarados desde unpunto de vista orgánico y uniforme, si se quiere que elregulamiento jurídico esté a tono con los adelantosalcanzados por la ciencia médica en su actualetapa..."24.

Efectivamente, su concepción de la Medicinacomo función del Estado, que veremos en detallemás adelante, enfatiza sobre la acción contra losagentes indirectos de enfermedad, campo privilegia-do de aplicación de la Asistencia Social, y considerasecundaria la práctica asistencial, que sólo se efecti-viza cuando la primera ha fracasado. Esa concep-ción, que impregna todo su discurso, se refleja clara-mente en el siguiente párrafo:

"Trabajo, vivienda y alimentos sanos son loscomponentes de la salud y de la felicidad del pueblo,y es en ese terreno social donde la medicina está lla-mada a cumplir su papel más importante secundandoal Estado en sus previsiones protectoras del trabajohumano"25.

Por otra parte, en la explicitación de su progra-ma Carrillo no desdeña la importancia del SeguroSocial, pero lo considera no un instrumento al que sepueda recurrir de inmediato, sino una meta a la quese debe llegar tras superar una serie de etapas.

En esa materia, aconseja la implementación de

un sistema indirecto, en el que el organismo recauda-dor tenga sólo funciones financieras, contratando laasistencia, fundamentalmente, con los hospitales delEstado. Para ello resultaba indispensable que dichoshospitales se encontraran en condiciones de realizarlas correspondientes prestaciones. A ese fin se remi-te el ambicioso plan de construcciones y la extensared de establecimientos de distinta complejidad queconsidera necesario organizar antes de la implanta-ción del seguro26.

Mientras tanto, afirma que es necesario alentarla formación de mutualidades, constituyendo cadauna de ellas un paso adelante hacia la obtención delseguro que cubra a la totalidad de la población traba-jadora. De ese modo la Previsión, que protege a losasalariados del comercio, la industria y los servicios,y la Asistencia Social, que se ocupa de los ampliossectores de población todavía no integrados al siste-ma productivo, realizan funciones complementariasen la financiación de la atención médica prestada,anulando "las diferencias artificiales que se levantanentre la previsión y la asistencia a cargo, del Estado,diferencias fundadas nada más que en la forma cómose financian una y otra"27.

Carrillo, además, se opone categóricamente aldesarrollo de capacidad instalada propia en los orga-nismos mutuales y previsionales, alegando que elloimplica una dispersión innecesaria de recursos y unasuperposición de esfuerzos. "Si el Seguro Social, ensu aspecto de asistencia médica, pasara a ser aplica-do en su técnica por las Cajas de Previsión, tendría-mos a la larga que transferir el Ministerio de SaludPública y todos los hospitales a dichas instituciones,o en su defecto crear, sobre la base del Instituto dePrevisión, una red hospitalaria que, aparte de demo-rar muchos años en construirse, traería la superposi-ción de servicios, la dualidad de los mismos, su enca-recimiento, y coexistirían dos organismos de sanidadpara una misma cosa: uno el del Ministerio de SaludPública y otro el del Instituto Nacional de PrevisiónSocial"28.

Esta oposición al desarrollo de efectores deatención médica en las mutualidades y serviciossociales, es coherente con su aspiración a la unifica-ción paulatina de los servicios de salud. Sobre estacuestión afirma: "La unificación de los servicios es undesiderátum de la ciencia de la administración, encuanto persigue la armonización y coordinación de laacción del Estado. Ella es tanto más necesaria enmateria sanitaria y asistencial, a tal punto, que signi-fica un postulado básico en el ordenamiento de lasinstituciones y planificación de la dinámica estatal.Como consecuencia lógica y fundamental, involucrala adopción de una política sanitaria y de asistenciasocial uniforme, con el consiguiente aprovechamien-to armónico de los esfuerzas y de los elementoshumanos y materiales dirigidos a la satisfacción de lamisma finalidad"29.

El párrafo transcripto no sólo ilustra respecto ala proyectada unidad del sistema de atención, sinoque refuerza la formulación de la necesaria integra-


ción entre política sanitaria y asistencia social, con laque iniciamos nuestro análisis.

La defensa realizada por Carrillo del sistemade mutualidades presenta diversos aspectos en eldesarrollo de su discurso: Cuando habla de los ante-cedentes del Seguro Social señala que "… el sistemade asistencia del seguro social de Bismarck encontró,como base para su realización, los miles de mutuali-dades de todo orden, y especialmente gremiales, queestaban organizadas en aquel país desde la EdadMedia"30. En otro orden de problemas, refiriéndose alas dificultades de implementación del sistema, yespecialmente al posible desarrollo de la corrupción,afirma que ése "es, indudablemente, un poderosoargumento en favor de la conservación de las mutua-lidades privadas, cuyas comisiones directivasencuentran siempre la forma de controlar esos episo-dios. Este tipo de colaboración es inapreciable y debeconservarse en cualquier forma; por ello las mutuali-dades serán respetadas"31.

Además, considera como una deficiencia elescaso desarrollo de la organización mutual entre losgremios, y piensa que la obra del Estado reside enestimular su crecimiento. Por ello aplaude la forma-ción de los Servicios Sociales del personal ferroviario,dispuesta por el decreto 168 de 1944.

Dentro de este orden de ideas debió constituir,indudablemente, un triunfo para Carrillo la sanción delDecreto Nº 16.200/46, estableciendo que laSecretaría de Salud Pública sería el único departa-mento encargado de aplicar las disposiciones sobreservicios de medicina preventiva y curativa encomen-dados al Instituto Nacional de Previsión Social por eldecreto Nº 30.656/44. El Artículo 2º de la nueva dis-posición establece, además, que “la recaudación delos aportes ordenados por el decreto ley Nº 30.656/44corresponderá al Instituto Nacional de PrevisiónSocial quien deberá entregar los fondos que obtuvie-re a la Secretaría de Salud Pública"32.

Hasta aquí el programa de Carrillo en lo refe-rente a Previsión y Asistencia Social, muy diferente,es obvio, de lo que finalmente resultó. Pero es indu-dable que entre el programa de los gobernantes y suefectivización en obras, existe por lo menos unamediación, que radica en el asentimiento de losgobernados. La implementación total del proyectopropuesto por Carrillo hubiera supuesto tal vez quesus destinatarios, los sectores populares, constituye-ran una masa inerte, sin capacidad o interés porhacer escuchar sus demandas y oponer opcionespropias a las emanadas del equipo gobernante.

Indudablemente no sucedió así; los grupos sin-dicales, controlados y organizados desde el Estado,gozaron, sin embargo, de niveles de participaciónpolítica inéditos hasta ese momento, y estuvieron encondiciones de imponer su elección en lo relacionadocon el consumo de asistencia médica.

Para entender el sesgo tomado por dicha elec-ción hay que tener en cuenta la peculiar forma deinserción de las nuevas capas en la estructura social.Dicha inserción se realiza a través de una aceptación

de la jerarquía de clases, la asimilación de las expec-tativas de consumo de los sectores dominantes, y laidentificación con los factores sociales, económicos ypolíticos de movilidad social. El mismo proceso deurbanización refleja, probablemente, la existencia degrupos humanos orientados hacia oportunidades deacceso a formas de vida superior y presionando paraobtenerlas33.

Era muy difícil que esos sectores se resignarana recibir atención médica en el hospital público tradi-cionalmente relacionado con la indigencia. Pugnaronpor tener sus propios servicios, adaptándolos a losmodelos de consumo de los grupos considerados,hasta ese momento, como privilegiados.

El Estado, ante presiones generadas por elrechazo a las condiciones de "desigualdad" económi-ca y social, incorpora dichas tensiones en el mismonivel que se plantean, en tanto no cuestionan el ordensocial vigente y se manifiestan solamente en la esfe-ra del consumo. A ello se agrega, en una segundaetapa, la misma incapacidad del subsector estatalpara seguir expandiendo sus servicios propios, comoveremos más adelante.

El papel del Estado en el pensamiento de CarrilloEn sus otros aspectos el discurso de Carrillo es per-fectamente coherente con el pensamiento peronista ycon el proyecto global de gobierno que respalda suactuación como ministro.

Tres son los temas dominantes en torno a loscuales se enlazan sus opiniones sobre política sanita-ria y social. Expresados de muy diversas formas ydesde distintos puntos de vista, pueden resumirse así:

1º) Responsabilidad del Estado por la salud delos habitantes de la Nación. La puesta en práctica delas acciones pertinentes constituye una de las nuevasfunciones atribuidas al Estado moderno.

2º) En el cumplimiento de dicha función laMedicina Social constituye un instrumento prioritario,que apoya su acción en políticas sociales destinadasa elevar el nivel de vida de las clases hasta esemomento marginadas de la producción y el consumo.

3º) La vida humana tiene un valor económicoperfectamente cuantificable. El gasto en salud es indi-rectamente retributivo pues ayuda a conservar yreponer el potencial humano de la República, base desu riqueza presente y futura.

Estos tres grandes temas, que aparecen tam-bién frecuentemente en los discursos de Perón refe-ridos a problemas de salud, tienen una correlacióndirecta con los elementos fundamentales del proyec-to económico social del peronismo. Dicha correlaciónse evidencia al cotejar los tres enunciados anteriorescon los siguientes:

1º) Responsabilidad del Estado como árbitro yconciliador entre los intereses divergentes de las dife-rentes clases sociales.

2º) Política redistributiva implantada en favorde los sectores de menores recursos. Aceptación delas presiones por supresión de "desigualdades" cuan-do se ubican en la esfera del consumo.


3º) Énfasis en el aumento de la productividad,en tanto el crecimiento de la riqueza producida limita-rá las posibles tensiones en torno a la distribución delingreso y posibilitará la ampliación de los sectoresincorporados a la producción y el consumo.

En lo relacionado con nuestro primer enuncia-do, afirma Carrillo que el problema de la salud "esmateria del Estado", siempre que se lo conciba como"organización política de la sociedad para el biencomún"34.

¿Cuáles son los instrumentos de que disponeel Estado para cumplir esa función?— La "acción preventiva que tenga por objeto

conservar el lazo familiar, prolongar la capaci-dad de trabajo de la familia asalariada, evitarlas pérdidas de las remuneraciones y propen-der al fortalecimiento de la raza”35;

— "una política social bien sistematizada para evi-tar el hambre, el pauperismo y la desocupa-ción"36;

— "leyes obreras destinadas a dignificar la tareaen las fábricas y oficinas, a mejorar sueldos ysalarios, a ampliar los beneficios de jubilacio-nes y pensiones que amparen a las familias”37;

— “promover y subsidiar la maternidad, planificarla vivienda higiénica al alcance de todos yorganizar la economía nacional con sentidobiológico"38;

— “promover el desarrollo de toda industria quetenga por objeto ayudar a la curación de losenfermos, conservar la salud o perfeccionarla yprevenir los peligros físicos, químicos y biológi-cos que puedan afectar al hombre o su rendi-miento social"39.Indudablemente, se configura así todo un pro-

grama de gobierno, destinado a fortalecer y consoli-dar la obra realizada por Salud Pública. Se transpa-rentan en los enunciados de Carrillo las nuevas ver-tientes en la concepción del Estado:— El "Estado de bienestar" que mediante políticas

sociales destinadas a realizar una redistribu-ción progresiva del ingreso neutraliza tensio-nes y posibles elementos disruptores del"orden social".

— El Estado con capacidad de regulación e inter-vención en la esfera económica, que no sólosuplanta el impulso de una burguesía industrialdébil o inexistente, destinado a promover unproceso de crecimiento basado en el desarro-llo de la industria, sino que también organizaobras públicas destinadas a absorber la manode obra sobrante y asegurar así el funciona-miento de la economía de pleno empleo (cons-trucción de hospitales y establecimientos asis-tenciales, políticas de vivienda, provisión deagua corriente, cloacas, etc.).

— El Estado con potencialidad de intervención enla esfera de la actividad privada, cuando setrata de actividades que atañen al interés gene-ral, como es la organización de la medicinacomo servicio público o la provisión de elemen-

tos fundamentales para la conservación de lasalud, como los medicamentos y el equipa-miento médico.

— El Estado que asegura al capital una abundan-te provisión de mano de obra sana y calificada,en una etapa de industrialización en base aactividades mano de obra intensivas, donde sureproducción se basa fundamentalmente en lafuerza de trabajo, y, a la vez, sella el pacto deconciliación de clases asegurando a ésta últi-ma condiciones dignas de trabajo y un nivel devida satisfactorio.

— El Estado que pone en práctica una política decaptación y reorientación de las aspiracionespopulares emergentes en los procesos deurbanización e industrialización, canalizándo-las hacia el apoyo de una propuesta de des-arrollo capitalista autónomo, basado en unaalianza política entre esos sectores y la bur-guesía industrial, en la que el mismo Estadoestablece los límites y deberes de cada uno delos miembros, acotando de ese modo la capa-cidad de las clases populares para realizar latransformación de las estructuras del mismoEstado y la sociedad de la que emerge.

— El Estado que adquiere un importante grado deautonomía y universalidad frente a los diferen-tes intereses dominantes en la estructurasocial, postulando, con creciente grado de cre-dibilidad, que responde, no al interés particularde una única clase, sino al del conjunto de lasmismas40.En realidad, en la obra de Carrillo, la convic-

ción sobre la capacidad del Estado para armonizarlos intereses del capital y el trabajo llega a rozar lautopía, como se manifiesta, por ejemplo, en estasafirmaciones:

"La fábrica, un Centro de Salud, repetimos.Este es un concepto justicialista del General Perón.El industrial deja de ser un ente privado destinado aacumular ganancia, para ser un ente público, unadministrador social de la higiene, y debe realizar ensu ámbito, igual que el Estado, la sanidad de losmedios obreros..."41. "No hay trabajo insalubre; sólohay ambientes insalubres"42.

Esa concepción de la responsabilidad delEstado en materia de salud se refuerza a través de laexplicitación de los contenidos de la Medicina Social:

"Desde el punto de vista social los contenidosde la sanidad justicialista son: la lucha contra la igno-rancia sanitaria; la lucha contra la alimentación defi-ciente o insuficiente; la lucha contra la vivienda anti-higiénica; la lucha contra el trabajo insalubre. Luegovienen los factores económicos, que son tambiéncausa de enfermedad y objetivos de la sanidad justi-cialista. La miseria y el pauperismo, la desocupacióno el trabajo mal adecuado a la capacidad de cadauno, el salario insuficiente"43.

''Si la Medicina Social (acción contra los facto-res indirectos o sociales de enfermedad) y laMedicina Sanitaria (acción contra los factores direc-


tos o biofísicos de enfermedad) fracasan, entoncesrecién debe venir la intervención de la MedicinaAsistencial (tratamiento del enfermo como hecho con-sumado) para recuperarlo y curarlo, somática ysocialmente"44.

En esta concepción del Estado, tal como surgedel pensamiento de Carrillo, tienen que haber influidolos cambios producidos contemporáneamente en elámbito internacional en la consideración de las fun-ciones que debe cumplir el Estado moderno. Ya en ladécada del ‘30, las políticas keynesianas hablandeterminado el abandono del liberalismo en materiaeconómica, afirmando la importancia decisiva quedebía alcanzar la acción estatal, fundamentalmente através de la adopción de medidas económicas yfinancieras destinadas a regular el mercado, parapermitir la acumulación de capital y el mantenimientode niveles altos de ocupación.

Más tarde, al fin de la Segunda Guerra Mundialse replantea la cuestión de las "políticas sociales" ylas atribuciones estatales en este área. La necesidadde asegurar mejores niveles de vida a las sociedadescastigadas por el conflicto bélico, a la vez que enfren-tar el posible desarrollo de ideologías como el fascis-mo y el comunismo, explica esta preocupación. Lainclusión de recomendaciones sobre política social enla Carta del Atlántico y el informe Beveridge, y la fun-ción atribuida en este terreno a la OficinaInternacional del Trabajo, configuran un amplio movi-miento en el plano internacional que no pudo dejar derepercutir internamente en nuestro país45.

La última temática dominante en el discurso deCarrillo que intentaremos explicitar es la referida alvalor económico de la vida humana. Este aspecto dela preocupación del Estado por las condiciones desalud gira en torno a diversos "subtemas" vinculadosentre sí: cuidado del capital humano, relación entresalud y productividad, rentabilidad de la inversión ensalud, prolongación de la vida útil, eliminación de lainvalidez prematura, valor monetario vinculado con lavida humana, precio de la salud... etc. Afirma, porejemplo, Carrillo:

"... se trata de respaldar la economía del país yel futuro de la nación con un ‘hombre argentino’ aptopara el trabajo y la lucha. Ese es el objetivo final deun Ministerio de Salud Pública que sepa lo que tieneentre manos El cuidado del capital humano, de susalud y su capacidad de producción, está demostra-do que es un buen negocio. Todo peso que se invier-te en Salud Pública es una buena inversión para elEstado, porque dicho peso vuelve aumentado enmayor número de días de trabajo, rendimiento y pro-ducción..."46.

Habría que señalar aquí, junto a la temáticaglobal de "inversión en salud", otra más específicapero no menos importante y característica: la identifi-cación del interés del Estado con el de los sectorescomprometidos en la producción.

La misma preocupación se refleja en un discur-so de Perón de 1946:

"Si establecemos que cada hombre pierde al

año, término medio, siete días por enfermedad, mul-tiplicando esos siete días por el número de millonesde hombres que trabajan y calculando el sueldo decada uno o el salario de los días que está enfermo, severá que se pierden alrededor de 150 millones depesos anuales. Este es el resultado de la despreocu-pación por el cuidado de la salud de los hombres"47.

Y nuevamente Carrillo:"Cualquier suma que se invierta en el cuidado

de la salud del pueblo será siempre devuelta por esemismo pueblo con creces, por los valores económi-cos que dejaron de perderse, puesto que las cifrasdemuestran que la salud es el bien existente más pro-ductivo"48.

Reforzando este aspecto del discurso, leemosentre los objetivos a tener en cuenta por el Ministerio:

"Mejorar las posibilidades del caudal biológicode la Nación para mantenerlo con el máximo de ren-dimiento en el trabajo".

"Vigilar atentamente la incidencia del Estadode salud de la población sobre su capacidad de pro-ducción y sobre la economía en general"49.

En esta cuestión tampoco es original el discur-so peronista. La preocupación por desarrollar la pro-ductividad del trabajo atendiendo a las condicionesvitales del trabajador aparece en Europa durante laprimera mitad del siglo XIX, contemporáneamentecon la culminación de la Revolución Industrial.

A partir de ese momento la preocupación de lamedicina se centra en la distinción entre fuerza detrabajo y trabajo, entre potencia y acción, entendidala primera como el conjunto de condiciones físicas yespirituales que permiten al hombre realizar una acti-vidad productiva. La fisiología del siglo XIX utiliza lascategorías "fuerza", energía, movimiento y trabajocomo condiciones normales del ser humano, que seencuentran perturbadas o anuladas en los estados deenfermedad. Dichas categorías permiten ligar definiti-vamente las concepciones de salud y enfermedad ala de productividad50.

Afirmaba Guerin en 1848: "Una gran dificultadpreocupa a todos en este momento: la influencia delaumento de los sueldos y de la reducción de lashoras de trabajo. A la luz de la medicina social, estadificultad, ¿no constituye una solución tan feliz comofácil? La disminución de las horas de trabajo agotarámenos al trabajador y el salario más alto incrementa-rá sus fuerzas con el bienestar, al permitirle mejorar yreforzar su alimentación.

La consecuencia fisiológica de estos factores,aparentemente tan espantosos para la industria, sereducirá a una labor más eficaz y productiva.Sencillamente es como el caballo que camina másrápido caminando menos tiempo y comiendo másavena"51.

La preocupación por el problema ha existidodesde entonces. Frecuentemente se ha partido delsupuesto de que el hombre es una máquina más yestablecido el valor de la vida humana en base a surendimiento o productividad. A partir de allí, se harelacionado dicho valor con las inversiones sociales


necesarias para producirlo. Nada más alejado, porcierto, del concepto de la salud como un fin en símismo, como un bien al que tiene derecho todo serhumano independientemente de cualquier valoracióneconómica de su esfuerzo.

Para hacer estricta justicia a Carrillo hay quereconocer que ambas concepciones están presentesen su discurso, apareciendo mezcladas o alternándo-se según se quiera poner énfasis en uno u otroaspecto del problema52. En realidad, es posible queconsiderara a la una como resultado directo de laotra, conclusión a la que puede llegarse si se tiene encuenta la importancia otorgada al aumento de la pro-ducción como manera de generalizar el bienestar.

De todos modos, resulta perfectamente expli-cable la aparición del discurso sobre la relación entresalud y productividad en un momento de crecimientoindustrial como el que vivía el país en esos años.Dadas las expectativas colocadas en el aumento dela producción parece lógica la preocupación por lafuerza de trabajo, en mayor medida cuando las indus-trias desarrolladas en esa primera etapa eran funda-mentalmente mano de obra intensivas. Parece habersido claro para el sector gobernante que la política depleno empleo y aumento del consumo tenía que estaracompañada de un, por lo menos equivalente,aumento de la producción. Por otra parte, una econo-mía en constante crecimiento era, probablemente, elúnico instrumento capaz de reforzar los interesescomunes y atenuar las diferencias de la inestablealianza constitutiva del bloque de poder.

Hemos dejado para el final uno de los aspectos másconflictivos del pensamiento de Carrillo, probable-mente el mas difícil de explicar si no se tiene en cuen-ta una de las características del proyecto peronista:Se trata de un proyecto que busca la armonía entrelas diferentes clases, y la consiguiente disminuciónde los conflictos, sin atenuar las diferencias entre gru-pos sociales, salvo en lo referente a asegurar igualesoportunidades de acceso al consumo. En la estructu-ra social que se procura desarrollar, más que anular-se, se ponen de manifiesto las diferencias de roles yfunciones que el Estado atribuye a los factores bási-cos de la producción: capital y trabajo. La conciliaciónentre ambos no significa su identificación, sino unamisma valoración social de dos elementos diferentes,aunque imprescindibles para el bienestar común. Esla suma de ambos factores, y de ninguna manera suidentificación, lo que constituye el fundamento delproyecto.

Compartiendo la aspiración a establecer unaorganización social en la que los diferentes grupos seigualen en sus derechos y representatividad, pero sediferencien fundamentalmente en sus funciones,resulta menos extraño que Carrillo no vacile en pro-poner una atención médica diferenciada para las dis-tintas clases sociales, en razón de su diferente capa-cidad de pago. Partiendo de un proyecto de sistemaunitario53, defendido básicamente en virtud de laracionalidad y economía en la utilización de los recur-

sos, se enfrenta a la necesidad imperiosa de solucio-nar los problemas de atención del indigente médico yno vacila en proponer, como solución transitoria, unsistema de organización de la atención médica queterminara siendo definitivo: el subsector privado asis-tiendo a la población con capacidad de pago directo yel hospital público orientado a la cobertura de los sec-tores de menor ingreso.

La temática había sido ya abordada por Perón,en 1947:

"El Estado debe afrontar la asistencia médicaintegral en beneficio de aquellos que ganan menos.Será conveniente semisocializar la medicina respe-tando el libre ejercicio de la profesión y la libre elec-ción del médico por el enfermo y fomentar, por otraparte, para las clases pudientes el desarrollo del régi-men asistencial privado..."54.

Carrillo, por su parte, aclara el sentido de lapropuesta de "semisocialización" optativa de la profe-sión médica:

"... se respeta el libre ejercicio de la profesión,la libre elección del médico por el enfermo pero seobtiene un ingerencia suficiente del Estado paraafrontar la asistencia médica de la población ‘nopudiente’ (60 % del total)"55.

El mecanismo a utilizar sería el siguiente:"... Inscripción de las familias pobres en el con-

sultorio privado del ‘médico de familia’ (funcionariooficial). El médico percibe del Estado un sueldo paraatender dichas familias pobres de su barrio o zonadurante algunas horas. El resto del tiempo le quedalibre para su ejercicio privado con los pudientes, esdecir, con los que desean pagar o pueden pagar suasistencia particularmente. Todo ello sin perjuicio delas demás tareas del médico en establecimientos ofi-ciales por la mañana"56.

Aunque respetable por su intención de llevarservicios médicos a todos los sectores de la pobla-ción, la propuesta de Carrillo no puede considerarsecomo la más adecuada para brindar una atenciónmédica igualitaria. Su funcionamiento estaba clara-mente definido: el médico dedica cierta cantidad dehoras para los pobres y el resto del tiempo lo ocupaen quienes pagan su asistencia en forma privada. Lacalidad de la asistencia brindada a los primeros que-daba así librada a una cantidad de factores fácilmen-te previsibles: cantidad de indigentes por médico,estado sanitario de los mismos, responsabilidad delprofesional, magnitud de su "clientela privada", etc.

Clara demostración de este criterio conducen-te a dos tipos de medicina es que el Estado debíapreocuparse también de proteger y fomentar el des-arrollo de la medicina privada. Entre los objetivos dela medicina asistencial señalados en el Plan Sintéticopara 1952-58 se establece:

"Objetivo 12º: Protección a la asistencia sana-torial privada: Promover la asistencia médica privadapara los "pudientes", encauzando y fiscalizando eldesarrollo de los sanatorios particulares, especial-mente los de cirugía. La asistencia médica "pagada"dispone de 15.000 camas actualmente, pero su des-


arrollo puede ser mayor si se le brinda protección,seguridad y facilidades. Estos servicios concurren adesahogar y facilitar la tarea del Ministerio de SaludPública de la Nación"57.

Conforme a dicho enunciado, el Estado sereserva la facultad de encauzar y fiscalizar el desarro-llo de los sanatorios particulares, es decir, continúaafirmando su derecho de controlar la actividad priva-da en los ámbitos de "interés general", pero, al mismotiempo, debe brindarle protección, seguridad y facili-dades. El resultado de esa manera de considerar elproblema sólo pudo ser el que señalábamos másatrás, la configuración de un sistema privado de aten-ción médica destinado a los sectores con capacidadde pago y otro, en manos del Estado, que se ocupade la población de menores recursos.

LOS LÍMITES DE LA POLÍTICA DISTRIBUTIVAEn 1949 se agota la llamada etapa "fácil" de sustitu-ción de importaciones (industrialización horizontal,basada en el equipamiento de la industria liviana pro-ductora de bienes de consumo durable y semidura-ble), y comienza a deteriorarse la política expansivaimplementada por el peronismo58.

En ese año se produce el primer estrangula-miento de la balanza de pagos, fenómeno destinadoa adquirir carácter cíclico en la economía argentina,limitando las posibilidades de crecimiento industrial.

La situación favorable del sector externodurante la postguerra, debida a las reservas acumu-ladas durante el conflicto y los buenos precios alcan-zados por nuestras exportaciones al término delmismo, fue cambiando de signo frente a la crecientedemanda de divisas, necesarias para proveer a laindustria de materias primas indispensables, bienesintermedios y bienes de capital.

Esa creciente demanda de importaciones noestuvo acompañada por un correlativo aumento de laexportación. El estancamiento de la producción agro-pecuaria y el importante desarrollo del consumo inter-no de los bienes que constituían nuestras exportacio-nes tradicionales agravaron la situación.

La política expansiva continúa, sin embargo,hasta 1950, a pesar de que se ponen en prácticaalgunas medidas de estabilización, centradas básica-mente en la restricción de las importaciones. Se otor-ga prioridad a la importación de materias primas ybienes intermedios para mantener en funcionamientola capacidad instalada existente, cerrándose la posi-bilidad de ampliación de la misma. A partir de esafecha la situación se ve agravada por factores climá-ticos adversos, que determinan la pérdida de lascosechas mientras se observa un alarmante aumen-to de las tasas de inflación.

En ese momento, las posibilidades de conti-nuar con la política de redistribución de ingresos enbeneficio de la población de menores recursos esta-ban prácticamente agotadas. El mecanismo de trans-ferencia de ingresos desde el sector agropecuariohacia la industria y los asalariados urbanos, imple-mentado a través del I.A.P.I., no podía seguir funcio-

nando. Se necesitaban buenos precios para alentar elcrecimiento de la producción agrícola, única forma deelevar el nivel de las exportaciones y equilibrar labalanza comercial con el exterior. También había lle-gado a su fin la posibilidad de otorgar aumentos sala-riales por encima de los incrementos de la productivi-dad y de ampliar la legislación social. Por el contrario,era necesario procurar la contracción del consumo,para que la demanda no siguiera presionando sobrela oferta de bienes industriales, limitada por la impo-sibilidad de la industria de aumentar su capacidadinstalada. También era deseable restringir el consu-mo interno de bienes agropecuarios, componentefundamental de las exportaciones.

Entre 1950 y 1952 se pone en práctica unapolítica que implica la modificación del anterioresquema expansionista y culmina con el PlanEconómico de 1952. Los objetivos de la misma fue-ron equilibrar la balanza de pagos aumentando lossaldos exportables, sanear el presupuesto estatal ycontrolar el ritmo de la inflación. La reducción delgasto público, las limitaciones a los aumentos salaria-les y una política monetaria y crediticia restrictiva,lograron el objetivo de contener la demanda, evitandosu expansión59.

Si bien es cierto que la política de redistribu-ción positiva del ingreso no se revierte y los trabaja-dores, en general, logran mantener sus conquistas, elproceso no se profundiza y entra en una fase de esta-bilización. El énfasis del discurso se centra en la con-tracción del consumo y el aumento de la producción.Dice Perón en marzo de 1952: "Las comunidadesmás ricas y felices no son las que ostentan el máselevado consumo. Son las que producen más y aho-rran sobre la diferencia...";

"... el lema argentino de la hora económica hade ser producir, producir, producir…”.

"El justicialismo sólo puede asegurar una justi-cia distributiva en relación con el esfuerzo y la pro-ducción"60.

Restricciones en la política sanitariaEl Segundo Plan Quinquenal, aprobado a fines de195261, muestra una nueva actitud por parte delgobierno en lo referente a la política sanitaria, segu-ramente fruto de la crisis.

Para comprobarlo, basta comparar sus enun-ciados con las ambiciosas metas propuestas en elPrimer Plan. La diferencia fundamental reside, anuestro juicio, en que el Estado deja de aparecercomo omnímodo hacedor y, aunque no reniega desus responsabilidades, está dispuesto a compartir supeso con otros sectores sociales.

Se habla de "unidad nacional de la salud pública"pero, en realidad, no se trata más que de un ordena-miento de la coexistencia de distintos subsectores queatienden a una población socialmente diferenciada.

El objetivo fundamental sigue siendo "desarro-llar la protección y el mejoramiento de la salud del pue-blo", pero se ha ampliado el número de las institucio-nes encargadas de lograrlo. Para ello se cuenta con.


"a) la acción estatal pura;b) la cooperación entre la acción estatal y los

organismos médicos-asistenciales privados, enparticular aquellos dependientes de asociacio-nes profesionales;

c) la acción privada exclusiva, supervisada por elEstado (mutualidades, asistencia médica en laindustria, institutos privados)".Reforzando la importancia alcanzada por las

obras sociales y mutualidades sindicales se otorga"auspicio preferente a la actividad asistencial de lasentidades sindicales".

El nudo del problema parece radicar en las difi-cultades afrontadas por el Ministerio para aumentar sucapacidad instalada y financiar el funcionamiento de laexistente. En su Plan Sintético de Salud Pública 1952-58, Carrillo reconoce que ''ha llegado el momento enque los fondos de rentas generales son insuficientespara seguir sosteniendo los hospitales"62.

El "estrangulamiento" en la expansión de laspolíticas sociales hacia sentir su efecto también en elárea de Salud. Afirma su titular:

"Los servicios sanitarios nacionales están insu-ficientemente financiados, lo que se traduce en pobre-za, falta de medios técnicos, mala organización, y porende, deficiente servicio. La deficiencia de los servi-cios médicos del Estado se agrava a medida que lasnecesidades de la política social obligan a nuevas cre-aciones que crecen en proporción mucho mayor quelos recursos... El único servicio público absurdamentegratuito es el servicio médico sanitario del Estado"63.

Agregando:"Los servicios médicos hospitalarios serán

siempre malos y sujetos a críticas, porque no cuentancon los recursos necesarios"64.

Muy atrás ha quedado la época en que el Jefede Estado afirmaba:

"La orientación que hoy tenemos es que elmonto del presupuesto de Salud Pública, como esracional y natural, se conozca a fin de año, cuando seha realizado todo lo que ha sido necesario hacer enbien de la humanidad"65.

O bien:"Salud Pública no debe tener límite en sus gas-

tos. El límite lo ha de dar la necesidad de curar atodos los enfermos que el país tiene"66.

Pero no sólo los recursos del Estado han toca-do su límite, obligando a la reducción del gasto públi-co, también las bases de sustentación política delgobierno han llegado al suyo. Por eso mismo ya no esposible hablar, como en 1945, de que "sólo unimpuesto nuevo, progresivo sobre la renta, puede daruna base sólida a una sanidad eficiente"67.

La preocupación de Carrillo por lograr unafinanciación adecuada para la necesaria expansiónde la capacidad instalada del Estado y el sosteni-miento de los hospitales ya existentes, lo lleva a con-siderar diversas formas de obtención de recursos.

En primer lugar, considera la posibilidad decobrar "por lo menos el costo de cada servicio pres-tado". Pero la desecha por impolítica:

"Psicológicamente, en nuestro pueblo, debidoal origen filantrópico de los servicios médicos (con-cepto cristiano de caridad y beneficencia) se ha con-substanciado la idea de que atender y curar un enfer-mo es un acto de aproximación a Dios, y por ende,gratuito"68.

Sin embargo, aunque considera imposible laimplantación del Seguro de Enfermedad, porque elEstado no estaría en condiciones de otorgar las con-siguientes prestaciones, y vuelve a insistir —al pare-cer, vanamente— en la necesidad de constituir elFondo Nacional de Salud Pública establecido por laley Nº 13.019 en 1947, Carrillo no abandona su ambi-cioso proyecto de construcciones hospitalarias.

En el mismo Plan 1952-58 reseña las obras pro-gramadas, que en su mayor parte se encuentran ya"listas para licitar": 13 ciudades hospitales, 113 hospi-tales generales, 7 hospitales especializados, puestossanitarios, estaciones sanitarias, centros de salud, ins-titutos de investigación y tratamiento, etc., compren-diendo un total de aproximadamente 70.000 camas, loque hubiera sido equivalente a triplicar la capacidadinstalada estatal existente en ese momento.

Carrillo consideraba la construcción deCiudades Hospital como una solución asistencial"integral", afirmando: "La Ciudad Hospital centralizabloques hospitalarios y resuelve íntegramente el pro-blema asistencial. La centralización médica en lasCiudades Hospital es más funcional y, cuanto máscentralizada, más eficiente, más completa y más eco-nómica"69.

En realidad, la importancia otorgada a las gran-des construcciones hospitalarias se generaliza enLatinoamérica en la década del ‘40, paralelamentecon el creciente interés del Estado por centralizar ensus manos las decisiones en salud. En México,donde el fenómeno adquiere especial relevancia, elproblema ha sido estudiado considerando el hospitalcomo un símbolo que "despliega su significación enuna doble perspectiva: favorece la afirmación de unpoder y pone en circulación una imagen paternalista,las dos fundan la base del consenso necesario paraviabilizar el proyecto de desarrollo nacional"70.

Algo semejante debe haber constituido el fun-damento de la concepción sanitaria del peronismo: elEstado avanza con sus construcciones asistencialessobre terreno yermo, abandonado de la preocupaciónde los anteriores gobiernos, y garantiza a la poblaciónuna nueva presencia protectora. Basta para compro-barlo estudiar los mapas de las construcciones reali-zadas y proyectadas por el Ministerio de SaludPública y compararlas con lo existente hasta 194671.Para proporcionar sólo un ejemplo, en las provinciascorrespondientes a las zonas Cuyo y Litoral, las cifrasserían las siguientes:

Localidades donde existían servicios asisten-ciales dependientes de la Nación antes de 1946....9

Localidades donde está en construcción (en1951) o se ha habilitado algún servicio asistencialdependiente de la Nación entre 1946 y 1951........36

Localidades donde se proyecta construir servi-


cios asistenciales dependientes de la Nación en1952-1958 ..............................................................32

Lamentablemente, gran parte de lo proyectadono llegó a concretarse, seguramente porque no seimplantó ninguna de las formas de financiación alter-nativa al recurso a Rentas Generales y, además, elEstado prosiguió con su política de contención delgasto público. Carrillo, proponiendo una política "sen-sata", basada en el cálculo de posibles recursos pro-pone construir en el quinquenio 1952-1958 50.000camas72, el Segundo Plan limita la cifra a 27.351.

El merecido reconocimiento de la obra deCarrillo, de su preocupación por extender la atenciónmédica hospitalaria, nos obliga a señalar aquí que,conforme a las cifras sobre existencia de camas, suplan se cumplió mientras él se mantuvo en el cargo.En su propuesta de desarrollo aspiraba a que elnúmero global de camas llegara en 1954 a 135.000.En esa fecha, según datos oficiales, existían en elpaís 134.218. A partir de ese momento, coincidentecon su renuncia, la capacidad instalada del Estado nosiguió aumentando.

También ha cambiado significativamente, eneste nuevo período, el criterio de aplicación de lajurisdicción nacional. En 1946 se defendía calurosa-mente la prerrogativa del poder central para interveniren cuestiones vitales de interés general, como sonlas relacionadas con las condiciones sanitarias de lapoblación. Años más tarde, Carrillo anuncia un pro-yecto de ley sobre coparticipación federal "para lafinanciación de la asistencia hospitalaria, en el que laNación se comprometía a aportar a las provincias queadhirieran al plan nacional, el 60 % de los gestos desostenimiento de los establecimientos médicos asis-tenciales, sobre las bases de la unificación de lascondiciones técnicas y de funcionamiento de los mis-mos, la coordinación en cuanto a radios a cubrir,etc."73

Dicho proyecto viene "a satisfacer una necesi-dad que por momentos se torna angustiosa,... seña-lando como única solución por ahora, la coparticipa-ción federal en materia de salud pública, o sea laacción concurrente de los poderes públicos naciona-les o provinciales para resolver, como en el caso dela educación, un problema que afecta a todos loshabitantes del país, sin distinciones, cual es la asis-tencia hospitalaria"74.

El tono de los enunciados del Segundo PlanQuinquenal es otro. Allí se afirma solamente que "laNación ejercerá su acción médico asistencial en lasprovincias y territorios, hasta tanto adquieran la capa-cidad técnica y económica para afrontar sus propiosproblemas y deberes en lo que respecta a la salud desu población".

Las cuestiones de interés general, que elgobierno de la Nación tenía la irrenunciable obliga-ción de atender, se han transformado ahora en meros"problemas y deberes" de las provincias en lo querespecta a la salud de su población.

Por primera vez se menciona la posibilidad detransferir hospitales a la jurisdicción provincial, medi-

da puesta en práctica años después como parte deuna política aún más restrictiva en lo referido al gastoestatal en salud, dando origen a un proceso de mar-chas y contramarchas que prosigue en el momentoactual.

Continuando nuestro análisis del SegundoPlan Quinquenal, el capítulo referido a SeguridadSocial es todavía más demostrativo del "cambio dediscurso" ocurrido entre 1946 y 1952.

Ya no se habla de elaborar "en el plazo de diezmeses" un proyecto de ley de seguridad social queotorgue cobertura a la totalidad de la población.Tampoco se hace referencia a contribuciones propor-cionales al nivel de ingresos e igualdad de las presta-ciones. El discurso es ahora diferente:

"En el quinquenio 1953-57 la legislación socialhabrá de crear un régimen especial y complementa-rio de seguridad social destinado a cubrir los riesgosque no se hayan previsto en el sistema nacional jubi-latorio... y será aplicado en forma progresiva por acti-vidades, zonas y prestaciones en la medida de lasposibilidades económico-financieras y de la organiza-ción del sistema" (las cursivas son nuestras).

En el área de la asistencia social se espera una"acción concurrente de los servicios asistenciales delas asociaciones profesionales". Para ello se asegurael "auspicio pleno del Estado para la creación y fun-cionamiento de mutualidades y cooperativas, y espe-cialmente para las de carácter sindical".

El Estado "se apoya" en la acción concurrentede las asociaciones profesionales, para seguir apli-cando una política distributiva. Seguramente es posi-ble relacionar estas expresiones con lo que decíamosmás arriba sobre la retracción de una parte importan-te de la base social de sustentación del proyecto. Elequipo gobernante sigue contando con la lealtad delsindicalismo aunque se han producido algunosenfrentamientos, expresados en huelgas de relativaimportancia. Probablemente ha sido necesario nego-ciar, realizar concesiones a los grupos más podero-sos. Los fundamentos de la solidaridad han dejado deser nacionales; por el contrario, se refuerza la solida-ridad grupal, desarrollada primero por razones cultu-rales y políticas, y destinada en adelante a ampliarsesobre bases cada vez más sólidas y también con unsentido crecientemente particularista.

La organización de obras sociales y mutualida-des dejará de ser considerada como instrumento idó-neo de un período de transición y pasará a constituiruna forma de solución definitiva. En 1951 todavíainsistía Carrillo en la necesidad de una instanciasuperadora afirmando:

"La sanidad ya no es un problema social, quepuede resolverse con mutualidades. La sanidad es unproblema de gobierno tan importante como el de lainstrucción o educación. Entre nosotros, todos enten-díamos que la educación era problema y debergubernamental y nadie pensaba que lo era también lasalud del pueblo"75.

Aunque Carrillo siguiera insistiendo en la bús-queda de soluciones integrales, la respuesta particu-


larista, atomizadora, parece haber estado apuntaladapor múltiples elementos coyunturales, y sería la des-tinada a imponerse.

También ha cambiado la óptica del Estado enrelación a la beneficencia, de la que en 1946 sedecía:

"… se funda principalmente en el principio de lacaridad cristiana, base sentimental que resulta yaanacrónica, socialmente insuficiente y moralmentedisminutiva de la personalidad humana"76.

Por el contrario, se considera que ''las entida-des privadas de asistencia social podrán cooperar enesta acción, en tanto realicen su misión respetando ladignidad de los asistidos y encuadrando sus funcio-nes dentro de los principios humanistas y cristianosde la doctrina nacional"77.

Sin embargo, Carrillo, en 1951, al preparar suplan 1952-58, afirmaba todavía la necesidad de "laoficialización total de todos los hospitales y serviciosmédicos, desapareciendo los organismos de benefi-cencia, los que pasan a poder del Estado, Nacional,Provincial y/o Municipal"78. Aquí, nuevamente, el dis-curso del Ministro se separa significativamente de laexpresión del pensamiento oficial.

¿Qué significa todo esto? Muy probablemente,la necesidad de asegurar el mantenimiento de la capa-cidad de trabajo de la mano de obra integrada al apa-rato productivo. De su salud, indispensable para lacontinuidad de la producción y el crecimiento económi-co, se ocuparán las mutuales y obras sociales sindica-les, que se han desarrollado cubriendo fundamental-mente al personal de las grandes empresas, de impor-tancia decisiva para la continuidad del desarrollo.

Del personal ocupado en la infraestructura ylos servicios indispensables para la producción, bási-camente en manos de empresas públicas, se encar-garán los Servicios Sociales, organizados y subven-cionados por el Estado.

Asegurando la salud y el bienestar de estossectores laborales se garantiza el buen funciona-miento del aparato productivo y se afirman las basespolíticas de sustentación del sistema.

¿Quiénes quedan al margen? Por un lado los"pudientes" quienes, se ha afirmado repetidamente,están en condiciones de pagar su atención, y por elotro, los trabajadores no sindicalizados, temporarios,subempleados, que trabajan por cuenta propia, losdesocupados, etc. Estos forman la masa de los "nopudientes" que quedan, teóricamente, a cargo delEstado y de la buena voluntad de las organizacionesde beneficencia.

CONCLUSIONESCreemos haber demostrado suficientemente que el"discurso en salud" del peronismo ha seguido las fluc-tuaciones del proyecto político global sustentadodesde los aparatos de poder. Las políticas de salud,como las demás políticas sociales aparecen asíimpregnadas, matizadas, corregidas o deformadaspor las contradicciones emergentes a nivel político yeconómico.

El peronismo se instala en el poder con unambicioso proyecto de unidad nacional, basado en laconciliación de intereses de las dos clases fundamen-tales para la efectivización de la estrategia de des-arrollo propuesta desde el Estado: el proletariado y laburguesía industrial. Al primero se le asegura unasustancial mejora en su nivel de vida, que lo convier-te en mano de obra eficiente y lo incorpora como con-sumidor al mercado interno, de desarrollo indispensa-ble para la ampliación de la capacidad productiva. Elapoyo de la burguesía industrial se logra canalizandoen beneficio de su capacidad de acumulación elexcedente producido por la coyuntura externa favora-ble, a la vez que se le exige su contribución para elmantenimiento de la paz social, advirtiéndosele queel hambre suele ser mala consejera para las masas.

El proyecto en salud es igualmente ambiciosoy tiende también a la unidad. Las necesidades de lossectores carentes de recursos deberán ser satisfe-chas por el resto de la sociedad, actuando el Estadocomo árbitro del proceso de redistribución del ingre-so. La solidaridad nacional prima en el discurso y esdefendida con argumentos que enfatizan en el interéspor salvaguardar el potencial humano de la Naciónbase de su capacidad productiva.

Ese proyecto unitario resulta desmembradopor la convergencia de una serie de factores, políticosunos, como las exigencias de los grupos sindicalestendientes a afirmar su capacidad para la gestión delos intereses de sus afiliados, o la resistencia dedeterminados sectores a una excesiva fiscalizaciónestatal de sus actividades; económicos otros, como lanecesidad de limitar el desarrollo industrial para man-tener el equilibrio de la balanza de pagos, que a suvez limita el crecimiento global y la posibilidad deredistribución del excedente.

Intereses políticos o humanitarios de otro tipo,como los que orientan la creación de la FundaciónEva Perón, influyen también para quitar unidad a lapolítica de salud. El establecimiento de los hospitalesde la Fundación, la multiplicidad de obras sociales ymutualidades que desarrollan efectores propios, laresistencia que oponen las instituciones médicas pri-vadas al proyecto "estatizante", obstaculizan la plani-ficación, la racional distribución de efectores, la eficazasignación de recursos.

En la fase ascendente, de prosperidad, elEstado debe negociar con los diferentes grupos suparticipación en los beneficios del sistema, y tambiénla mayor o menor autonomía de los mismos respectodel aparato estatal para la gestión de sus interesesespecíficos. Cuando la crisis pone límite al crecimien-to, a la inversión, a la capacidad redistributiva delEstado, éste se ve precisado a apoyarse en los nue-vos sectores de poder, crecidos bajo su amparo, paraseguir efectivizando la parte más importante de supolítica social: la que garantiza el mantenimiento y laconservación de la fuerza de trabajo.

El discurso en salud se vuelve entonces limita-tivo. No se habla de cercenar derechos o eludir res-ponsabilidades, pero es necesario superar el obstá-


culo, aglutinar fuerzas en espera de que la prosperi-dad retorne. El apoyo del Estado a las institucionesprivadas, que pueden ayudarlo a satisfacer las nece-sidades de salud y asistencia social de la población,ya no es un instrumento de negociación política, sinouna imprescindible necesidad para el mantenimientodel orden social, para asegurar la continuidad del pro-yecto y garantizar la hegemonía de la alianza que lolidera. Rosario. Julio de 1980

NOTAS1. Bloch C, Quinteros Z, Belmartino S: Estructura y dinámica

ocupacional del médico: Rosario, 1978 (en prensa).2. Sobre los problemas cíclicos de la economía argentina, ver

Braun O: "Desarrollo del capital monopolista en Argentina",en El capitalismo argentino en crisis, Buenos Aires, 1973.De las políticas de estabilización se han ocupado Ferrer A,Brodersohn MS, Eshag E y Thorp R: Los planes de estabi-lización en Argentina, Buenos Aires, 1969. Sobre alternan-cia de políticas expansivas y recesivas, O’Donnell G:Estado y alianza en Argentina, 1956-1976, CEDES,Buenos Aires, 1976.

3. Utilizamos la gráfica expresión de Cavarozzi M, enPopulismos y "partidos de clase media": Notas comparati-vas, Buenos Aires, CEDES, 1976.

4. Seguridad Social y Servicios Afines "Informe por WilliamBeveridge” (20/IX/1942). En Bignami A: El médico ante losplanes de Seguridad Social, Rosario, 1944.

5. Según Cavarozzi M, op. cit., la política estatal inmediata ala crisis se basó en los principios de orden económicodominantes en las décadas anteriores: presupuesto públi-co equilibrado, mantenimiento del patrón oro, cumplimien-to de obligaciones con el exterior, ausencia de instrumen-tos deliberadamente proteccionistas. A partir de la segundamitad de la década, y en mayor medida en la siguiente, elEstado asumió nuevas funciones, particularmente estraté-gicas en relación con la nueva etapa de industrialización:expansión de las capacidades organizativo-técnicas y polí-ticas que le hicieron posible asumir un rol "impulsor" funda-mental, en parcial sustitución de la burguesía.

6. Cf. Murmis M, Portantiero JC: Estudios sobre los orígenesdel peronismo, Buenos Aires, 1972.

7. Cuando hablamos de falta de intervención del Estadonuestra afirmación no debe entenderse en sentido absolu-to. No desconocemos la existencia de una serie de normasque regulaban las condiciones de trabajo (descanso heb-domadario, jornada máxima, pago de salarios en monedalegal, etc.) pero en caso de conflicto el Estado sólo interve-nía a pedido de parte y, en caso de ofrecer su mediación,ésta podía ser rechazada.

8. Como afirma Jo Villanueva: "Según el punto de vista mili-tar debía asignarse a la industria del hierro y el acero unaimportancia mayor que la que hasta entonces se le asigna-ba... Los argumentos del Ejército respecto a la promociónde industrias de bienes de capital, particularmente elacero, se basaban predominantemente en consideracio-nes de seguridad y emergencia nacional. El general Savio,en tal sentido, señalaba que el argumento fundamentalpara favorecer la existencia de industrias de elaboraciónde materias primas dentro del país no se justificaba por elhecho de que provean productos más baratos que los dela manufacturas extranjeras. La única justificación válidaera la de que ‘sólo ellas nos facilitan el tipo de bienes quepodemos necesitar en tiempos difíciles’...". Villanueva J:"Aspectos de la estrategia de industrialización argentina"en Di Tella TS, Halperin Donghi T (comp.): Los fragmentosdel poder, Bs. As. 1968, pp. 346.

9. Sobre el carácter corporativo del populismo y sus objetivosde control social, ver O’Donnell G: Acerca del "corporativis-mo" y la cuestión del Estado, CEDES, Buenos Aires, 1976.Se trata de la incorporación política de las clases popula-res emergentes, realizada "desde arriba" o sea por parti-dos o líderes de las clases superiores. Cf. Weffort

Francisco C: "Clases populares y desarrollo social"(Contribución al estudio del Populismo), en Quijano A yWeffort FC: Populismo, marginalización y dependencia,San José de Costa Rica, 1976.

10. Citado por Villanueva J, op. cit. El entonces Coronel Perónhabía defendido ya, anteriormente, la misma tesis: "LaRepública Argentina produce en estos momentos el doblede lo que consume, es decir, la mitad de lo que producesale al exterior. Yo me pregunto si cuando termine la gue-rra será posible seguir colocando nuestros productos enSudáfrica, Canadá, Centro o Sudamérica en competenciacon los EE.UU., Inglaterra, Francia, Rusia, etc. Cuando yano sea posible exportar, si consumimos sólo el 50 % ¿cuálserá la situación de nuestra industria, de nuestra produc-ción? Habrá una paralización del 50 % y veremos a unmillón de argentinos desocupados que no tendrán en quétrabajar ni con qué vivir.

No habrá otro remedio que aumentar el consumo. Y elconsumo, en una circunstancia tan extraordinaria como laque se nos va a presentar, solamente podrá aumentarseelevando los sueldos y salarios para que cada uno puedaconsumir mucho más de lo que consume actualmente ypermitiendo que cada industrial, cada fabricante, cadacomerciante, pueda a su vez producir los mismos que haysin verse obligado a parar las máquinas y despedir a losobreros. Los organismos del Estado se hallan abocados alestudio de estas posibilidades". Citado por Peralta RamosMónica: Etapas de acumulación y alianzas de clase enArgentina (1930-70), Buenos Aires, 1973.

11. Vicepresidencia de la Nación, Consejo Nacional dePostguerra: Ordenamiento Económico Social, BuenosAires, 1945.

12. La política de conciliación se plantea específicamentecomo meta de la acción de gobierno. Así Perón: "Sobre elfrontispicio del antiguo Palacio del Concejo Deliberante dela ciudad de Buenos Aires pudo haberse estampado estaleyenda: ‘Esta es la verdadera casa de los hombres quetrabajan’. Y junto a esta leyenda que abría de par en par laspuertas de la sede del trabajo a todos los que llegabanhasta él, esta afirmación que fue la consigna severa a laque ajustamos nuestra labor de entonces: ‘Buscamossuprimir la lucha de clases suplantándola por un acuerdojusto entre obreros y patrones al amparo de la justicia queemana del Estado’". Citado por Peralta Ramos M, op. cit. Yen la ya citada publicación del Consejo de Postguerra:"Careció el país de una política social estatal, que velandopor los altos intereses de la Nación y en procura de un ver-dadero progreso social suavizara el choque de factorescontradictorios y convirtiera en reglas permanentes de jus-ticia las aspiraciones sensatas de los dos elementos pri-mordiales de la economía nacional: el capital y el trabajo",op. cit. p. 37.

13. Consejo Nacional de Postguerra, op. cit. p. 57.14. C.E.P.A.L. El desarrollo económico y la distribución del

ingreso en Argentina, Nueva York, 1968, pp. 24-242.15. Decreto Nº 168/44, del 7 de enero de 1944.16. Por Decreto Nº 29.176/44, del 27 de octubre de ese año.

Entre los fines del Nuevo Instituto se mencionan: "a)Organizar la prevención de los riesgos cuya realizaciónpriva al trabajador de su capacidad de ganancia y de susmedios de subsistencia; b) Restablecer, lo más rápido ycompletamente posible, la capacidad de ganancia, perdidao reducida, como consecuencia de la enfermedad o acci-dente; c) Proporcionar los medios de existencia necesariosen caso de cesación o interrupción de la actividad profesio-nal como consecuencia de enfermedad o accidente, deinvalidez parcial o total, transitoria o permanente, de origennatural o profesional, de cesantía o paro forzoso, de vejezo muerte; d) Velar por el bienestar social y económico de lafamilia y en particular de la madre y el niño; e) Atender todootro riesgo social o profesional que ocasione pérdida oinsuficiencia de la capacidad de ganancia".

17. Secretaría de Salud Pública de la Nación: Plan Analítico deSalud Pública, Buenos Aires, 1947, p. 75.

18. Decreto Nº 14.807/46. Las disposiciones constitucionalesque limitaban el número de Ministerios obstaculizaban el


otorgamiento de ese carácter al nuevo organismo. Lamodificación será incluida en la Reforma Constitucional de1949.

19. Decreto Nº 31.589/44.20. Presidencia de la Nación. Secretaría Técnica: Plan de

gobierno 1947-1951. Buenos Aires, 1946. Tomo I.21. Esta ampliación de la jurisdicción nacional no constituye

una novedad, había sido establecida en 1944 en la atribu-ción de funciones a la Dirección Nacional de Salud Pública(Decreto Nº 31.589/44). La esfera de acción de la mismaera muy semejante a la que ahora resumimos. Carrillodefiende extensamente esta ampliación de la jurisdicciónen la Ley de Bases, afirmando: "... a los fines de atenderdebidamente la salud del pueblo de la Nación, es indispen-sable coordinar los servicios públicos de policía sanitaria,profilaxis preventiva y curativa y asistencia social, concen-trando su dirección para poder alcanzar así la más alta efi-ciencia en cuanto a protección del bienestar físico del indi-viduo, de la familia y de la colectividad, evitando la disper-sión de energía y la superposición de esfuerzos de lamisma índole o de análoga finalidad; ...". Plan Analítico... p.54.

22. Informe Beveridge, en Birmani A, op. cit. p. 17.23. Al fundamentar su Plan Sintético de Salud Pública 1952-

58, Carrillo alude dificultades con el gremio médico,hablando de que aún no existía entre ellos el "clima decomprensión suficiente..." en: Carrillo R: Planes de SaludPública, 1952-58, Obras Cornpletas, Tomo IV, BuenosAires, 1975, p. 186.

24. Plan Analítico..., p. 129. Sigue diciendo el Ministro: "con-cepto admirablemente sintetizado por René Sand, al decirque ‘la medicina social es la ciencia y el arte de prevenir ycurar, considerados, tanto en sus fundamentos científicoscomo en sus aplicaciones individuales y colectivas, desdeel punto de vista de las relaciones recíprocas que ligan lasalud de los hombres a su condición’. Se podría agregaraún, con el autor citado, que haciendo de los factoresmédicos y de los factores sociales los dos términos de laecuación, esta definición da a la medicina social toda suamplitud; ella le asegura el aporte total de las cienciassociales, por una parte, y de las ciencias médicas, por laotra".

25. Plan Analítico…, p. 77.26. Dice Carrillo: "Una vez sedimentadas las obras de asisten-

cia que se proyectan y desarrolladas en toda su extensiónlas Cajas de Previsión Social destinadas a amparar lavejez, la invalidez prematura, la orfandad, la viudez, habráque abordar seriamente el seguro asistencial de enferme-dad en sus dos formas: a) la preventiva o profiláctica y b)la curativa. Es el aspecto más trascendente de la organiza-ción sanitaria de nuestro país y tendrá que resolverse enlos próximos cinco años". Plan Analítico..., p. 176.

27. Plan Analítico…, p. 176.28. Carrillo R: “Teoría del hospital”. Obras Completas. Tomo 1,

Bs. As. 1976, p. 68 y ss.29. Plan Analítico…, p. 131.30. Id. p. 175.31. Id. p. 260.32. Citado por Veronelli JC: Medicina Gobierno y Sociedad,

Buenos Aires, 1975, p. 67. El decreto, en su redacción ori-ginal disponía en el artículo 3º: "Serán agentes de las pres-taciones exigidas por este decreto ley: a) Los organismosy establecimientos asistenciales existentes o a crearse,que dependan o pasen a depender de la DirecciónNacional de Salud Pública; b) Los organismos dependien-tes de reparticiones oficiales, nacionales, provinciales omunicipales; c) Los establecimientos o mutualidades decarácter privado; d) Los cuerpos médicos o profesionalesque actúen en funciones médicas en los organismos dePrevisión Social, y e) Los médicos que ejerzan indepen-dientemente".

33. Cf. Dannangelo MC: Sáude e Sociedade. Livraria DuasCidades, San Pablo, 1976.

34. Carrillo R: “Teoría del Hospital”, op. cit, p. 30.35. Carrillo R: “Planes de salud pública”, op. cit., p. 170.36. Carrillo R: Teoría del Hospital, op. cit., p. 31.

37. Idem, p. 22.38. Idem, p. 23.39. Carrillo R: “Planes de salud pública”, op. cit. p. 41.40. Cf. Cavarrozzi M, op. cit.41. Carrillo R: Discurso pronunciado en el Congreso

Americano de Medicina del Trabajo el lº de diciembre de1949.

42. Carrillo R: “Planes de salud pública”, op. cit. p. 170.43. Carrillo R: Conferencia pronunciada en la Universidad del

Litoral el 31 de julio de 1951. Publicada en “Contribucionesal conocimiento Sanitario”. Obras Completas, Tomo II,Buenos Aires, 1975, p. 432 y ss.

44. Carrillo R: “Planes de salud pública”, op. cit., p. 3.45. Cf. Da Silva Arouca AS et al.: O complexo previdenciario de

Assistencia Médica. Mimeo, Escuela de Salud Pública, Riode Janeiro, 1979. Analiza el mismo proceso en Brasil.

46. Carrillo R: “Planes de salud pública”, op. cit. p. 72.47. Perón JD: Perón habla a los médicos, M. de Salud Pública

de la Nación, Bs. As., 1950. Síntesis del Plan de Gobierno1947-51. Discurso del 25/XI/1946.

48. Carrillo R: “Teoría del hospital”, op. cit. p. 15.49. Carrillo R: “Planes de salud pública”, op. cit. pp. 3 y 64 res-

pectivamente.50. En este aspecto hemos seguido las consideraciones de

Juan César García: La enfermedad de la pereza. Mimeo.51. Citado por Juan César García, op. cit.52. Las dos problemáticas, por ej. se mezclan en el siguiente

párrafo del discurso pronunciado al tomar posesión delcargo: "La urgencia de vigilar el caudal humano de laNación, no es un problema sentimental, ni es una meracuestión de filantropía, es un imperativo que resulta de laigualdad de derechos a la vida y a la salud. La medicina,dentro de esta concepción, adquiere su verdadero aspectoy un nuevo sentido la acción del médico, que debe pose-sionarse profundamente de esa valoración de la existenciahumana, en función de la colectividad. Cada enfermo, cadadeficiencia física o mental, cada muerte prematura, es unperjuicio para todos". En Plan Analítico…, op. cit., p. 77.

53. Afirmaba Carrillo en su Plan Analítico: "El principio funda-mental de igualdad halla así su cristalización en una normapositiva que habrá de asegurar, para todos los habitantesdel país, sin distinciones de ninguna índole, el derecho auna asistencia médica que, por ser prestada por medio deun servicio público, habrá de reunir los requisitos de conti-nuidad, regularidad y eficiencia". Op. cit., p. 131. Y másadelante: "El deber de una época de transición es el desaber imbricar los dos sistemas médicos que actualmenteconviven de una manera espontánea: el del régimen librede trabajo y el del régimen médico asalariado. A medidaque crezca la masa de médicos incorporados a los siste-mas colectivos de asistencia, disminuirá espontáneamentela de médicos que trabajan en forma libre..."; op. cit., p.257.

54. Perón habla a los médicos, op. cit., p. 55.55. Carrillo R: “Planes de salud pública”, op. cit, p. 36.56. Idem, p. 38.57. Id., p. 14.58. Sobre los límites de la expansión, Cf. Ferrer A: La

Economía Argentina, Buenos Aires 1975. Díaz AlejandroCF: Ensayos sobre la historia económica argentina,Buenos Aires, 1975. C.E.P.A.L., op. cit., etc.

59. La presentación de las medidas que componen el PlanEconómico contiene una síntesis de los objetivos persegui-dos por el gobierno y los instrumentos utilizados paraalcanzarlos:

"En 1949 iniciamos una política de estabilización y con-solidación económica interna, dirigida a: -fomentar la pro-ducción agropecuaria; -racionalizar las obras y reducir losgastos públicos; -vincular los aumentos de salarios al cre-cimiento productivo; -intensificar la acción represiva delagio y la especulación.

Podríamos resumir como factores esenciales de lasolución buscada: crecimiento de la producción, austeridaden el consumo y fomento del ahorro. En nuestro caso, laausteridad en el consumo no implica sacrificar lo necesa-rio, significa en cambio: eliminar el derroche, reducir gas-


tos innecesarios, renunciar a lo superfluo, postergar lo queno sea imprescindible.

Con ese reajuste de nuestro consumo lograremos:aumentar las exportaciones, reducir las importaciones". LaNación, 19/II/1952.

60. Consejo Económico Nacional, Perón y el Plan Económico1952, Buenos Aires, 1952.

61. Ley Nº 14.184, de diciembre de 1952.62. Carrillo R: “Planes de salud pública”, op. cit., p. 206.63. Idem, p. 75.64. Idem, p. 207.65. “Discurso ante delegados de la Conferencia Panamericana

de Salud”, 25/9/1947. En Perón habla a los médicos, p. 43.66. Síntesis del Plan de Gobierno 1947-51. “Discurso ante los

dirigentes gremiales del 25/XI/1946”. Perón habla a losmédicos, p. 31.

67. Primer Congreso Nacional de Salud Pública, Discursoinaugural del Dr. Viera, Director Nacional de Salud Pública.Publicado en Revista COMRA, Nº 51, set. 1945.

68. Carrillo R: “Planes de salud pública”, op. cit. pp. 76 y ss.69. Id., p. 10.70. Cf. Sempértegui F, Félix F, Pérez E: Salud poder y estruc-

tura social, U.A.M. Xochimilco, 1976, Mimeo.71. Carrillo R: “Planes de salud pública”, op. cit. pp. 82 y ss.72. Id., p. 7.73. Discurso inaugural de las "Primeras Jornadas Argentinas de

Higiene y Medicina Social", 14/XI/1950, en Contribucionesal conocimiento sanitario, op. cit. pp. 143 y ss.

74. Fundamentación del respectivo proyecto de ley. “Planes desalud pública”, op. cit. pp. 275 y ss.

75. Conferencia pronunciada en el Colegio Nacional deBuenos Aires, el 12 de febrero de 1951. En Contribucionesal conocimiento sanitario, op. cit. pp. 329 y ss.

76. Discurso del Dr. Carrillo, al tomar posesión del cargo, PlanAnalítico, op. cit., p. 78.

77. Segundo Plan Quinquenal, Ley Nº 14.184, capítulo III,parágrafo 4.

78. Carrillo R: “Planes de salud pública”, op. cit., p. 38.

Es fácil reconocer que hoy existen en el mundo tressistemas básicos de atención médica: asistenciapública, seguro de salud y sistema nacional de salud.Estos, a su vez, están asociados con, y correspondena los tres sistemas económicos básicos del mundoactual: precapitalista, capitalista y socialista1,2.

Existe mucha diversidad entre los diferentespaíses que tienen el mismo sistema de atenciónmédica. Además, más de un sistema pueden coexis-tir en el interior de un mismo país, el tipo indicadopara cada uno de ellos se refiere al sistema por elcual obtiene atención IB mayor parte de la población.

Finalmente, los sistemas no son fijos e inamo-vibles. Hay un proceso continuo de revisión o reem-plazo. Los cambios de un sistema a otro no se produ-cen conforme a una progresión inevitable. El propósi-to de este artículo no es describir las característicasde los tres sistemas —aunque se trata de una nece-saria, precondición para la discusión— sino conside-rar las tendencias existentes y las posibilidades detransición de un sistema al otro.

ASISTENCIA PÚBLICAEl sistema de asistencia pública domina en 108 paí-ses* con 1.862 millones de habitantes, lo que repre-senta el 49 % de la población mundial. Estos paísesestán ubicados en Asia, África y Latinoamérica y suorganización política varia desde colonias y semicolo-nias a naciones más independientes, en desarrollo.La economía es fundamentalmente agrícola, el siste-ma de propiedad de la tierra es comúnmente feudal osemifeudal, incluso una economía tribal puede sersignificativa en algunas áreas. Existe un evidente cre-cimiento de las relaciones económicas capitalistas ysocialistas en muchos de estos países.

Para la mayor parte de la población, toda laatención médica disponible es provista por un siste-ma de asistencia pública, destinada a los indigentes,

que incluye hospitales gubernamentales y centros desalud financiados por los impuestos generales. El sis-tema y sus instalaciones están generalmente subfi-nanciados, no pueden satisfacer toda la demanda ytienen personal insuficiente. Los salarios de los médi-cos son generalmente bajos, y se ven obligados asuplementarlos a través de otros cargos o de la prác-tica privada. Los servicios de los médicos full-time enel sistema público, en la práctica a menudo son sólopart-time.

Además del sistema de asistencia pública,administrado por los departamentos de salud, puedenexistir programas organizados por las agencias deseguridad social para los trabajadores industriales ylos empleados. Cuando existen, esos programascubren solamente a una pequeña parte de la pobla-ción. Algunas de estas agencias contratan la atencióncon los médicos y hospitales privados, como en elprograma de Chile para empleados y el de Argeliapara trabajadores no-agrícolas. La mayoría, sinembargo, otorgan atención en sus propios hospitalesy policlínicos en razón de la escasez de los serviciospúblicos y privados; Costa Rica, México, Turquía sonejemplos de esta organización.

En todos estos países existe un pequeño estra-to de propietarios territoriales, hombres de negocios,funcionarios y profesionales que disponen de médi-cos y hospitales privados para su atención.

SEGURO DE SALUDEl sistema de seguro de salud domina en 23 paísescon 711 millones de habitantes, es decir el 18 % de lapoblación mundial. Estos países están ubicados enEuropa Occidental y Norteamérica, estando incluidostambién Australia, Nueva Zelandia, Japón e Israel.Todas son naciones industrializadas con economíacapitalista.

Existen grandes variaciones en los sistemas de

Tres sistemas mundialesde atención médica *

Milton Terris **

* Traducido de: World Health Forum, (OMS, Ginebra) 1980, Vol. I, Nº 1 y 2, pp. 78-86.** Profesor y Director del Departamento de Medicina Preventiva y Comunitaria del New York Medical College, Nueva York.* Los países con una población menor de 100.000 habitantes están excluidos de este estudio.


seguro. En Israel, por ejemplo, todo el seguro deatención médica es no-gubernamental. En la mayoríade los países, sin embargo, hay seguros guberna-mentales y no gubernamentales. El último tipo domi-na también en los Estados Unidos, pero el segurogubernamental ha surgido en otros lugares como elcomponente más importante. Además, existe ciertacantidad de países —Canadá, Dinamarca, Finlandia,Islandia, Nueva Zelandia y Noruega— en los cualesla totalidad de la población está cubierta por un segu-ro gubernamental de atención médica3.

En los demás países la cobertura está común-mente limitada a las personas empleadas, y puedenexistir exclusiones de ciertos grupos ocupacionales ode aquellos cuyos salarios sobrepasan un cierto nivel.Los dependientes de las personas aseguradas estántambién incluidos, aunque Austria y Japón incluyencuotas adicionales para ellos. Suiza, que subsidiaplanes voluntarios y, en algunos cantones, establecela filiación obligatoria, no incluye a los dependientesde las personas aseguradas a menos que seanmiembros de un plan de derecho propio. En losEstados Unidos, el seguro de salud nacional para laspersonas de 65 años y más, no incluye a los depen-dientes.

Aunque la mayoría de los países imponga con-tribuciones de seguridad social a empleados y emple-adores, una porción considerable de los costos esfinanciada por fondos gubernamentales. EnDinamarca, Islandia, Irlanda y Nueva Zelandia no haycontribuciones de empleados para atención médica,mientras en Italia son extremadamente pequeñas(0,3 por ciento de los sueldos). Canadá financia susistema fundamentalmente con los recursos federa-les y provinciales: Quebec impone una contribucióndel 0,8 % de los sueldos, y Ontario, Alberta y laColumbia Británica contribuciones individuales deescaso monto, pero las otras seis provincias no exi-gen contribuciones directas para atención médica. Enlos Esta dos Unidos el seguro nacional de salud paralas personas de edad utiliza los impuestos al salario ycontribuciones individuales como la principal fuentede financiamiento.

Aunque la extensión de los servicios varia,prácticamente todos los programas de seguro nacio-nal de salud en las naciones industrializadas estánbasados en el pago de honorarios para. lograr losservicios de la medicina privada. Los médicos y otrosprofesionales son empresarios independientes quecontratan con el gobierno o con Cajas de enfermedadpara proporcionar las prestaciones médicas.

En algunos países, como Australia, Canadá, laRepública Federal Alemana, Italia y Holanda, la aten-ción es proporcionada sin ningún pago adicional porparte del paciente. En otros, como Bélgica, Finlandia,Francia, Nueva Zelandia y Noruega., los pacientesreciben un reembolso en efectivo para sufragar partede sus gastos médicos. Dinamarca exige a quienestiene ingresos superiores al nivel de los trabajadorescalificados que paguen una parte de los honorariosmédicos, mientras el pago de co-seguros por parte de

todos los pacientes se exige en Islandia, Japón y losEstados Unidos3. La incapacidad de la mayoría de losseguros nacionales de salud para cubrir el costo totalde la atención es la mayor deficiencia de los progra-mas de honorarios-por-servicio.

Una interesante excepción a la cobertura pro-porcionada a través de la práctica privada es España,donde, en razón de la escasez de las otras instalacio-nes, la seguridad social provee servicios de atenciónmédica comprehensivos a través de sus propias ins-tituciones. El programa medico de la seguridad socialcubre el 65 por ciento de la población, está atendidopor 88 hospitales con más de 39.000 camas, 187 clí-nicas ambulatorias permanentes y 365 temporarias.El sistema de seguridad social empleó más de 30.000médicos en 19714.

En los países con seguro nacional de salud, lasagencias administrativas son aquellas relacionadascon la seguridad social como un todo, especialmentelos Ministerios de Bienestar Social y sus Institutos deSeguro Social. Las únicas excepciones son NuevaZelandia donde el Departamento de Salud administralos beneficios médicos, y Canadá, donde elDepartamento de Salud Nacional y Bienestar admi-nistra el programa en el nivel federal y los departa-mentos de salud predominan a nivel provincial. Laanómala y completamente ilógica situación por la cualun programa de servicios de salud es administradopor una oficina orientada financieramente es general-mente característica del seguro nacional de salud.

SERVICIO NACIONAL DE SALUDEl servicio nacional de salud predomina en 14 paísescon 1.254 millones de habitantes, es decir, el 33 % dela población mundial. El conjunto incluye nuevenaciones socialistas en Europa, cuatro en Asia yCuba en América. Todos estos países son industriali-zados o bien se encuentra en un rápido proceso deindustrialización.

A diferencia de los sistemas de asistenciapública y la mayoría de los sistemas de seguros, elservicio nacional de salud cubre la totalidad de lapoblación. El financiamiento es por impuestos, lascontribuciones de empleados son usadas sólo en laRepública Democrática Alemana donde alcanzan amenos de la cuarta parte del total de los fondos6.Como la mayoría de los sistemas de asistencia públi-ca y a diferencia de la mayor parte de los sistemas deseguro, la atención se proporciona por medio demédicos asalariados y otro personal de salud que tra-baja en hospitales gubernamentales y centros desalud. Prácticamente todos los servicios están inclui-dos y se proveen libres de cargo. Una excepcióncomún es la constituida por los medicamentos rece-tados en atención ambulatoria, caso en que la prácti-ca de los diferentes países varía desde la provisiónsin cargo hasta el pago de diferentes proporciones desu costo.

El arquitecto del primer servicio nacional desalud fue Nikolai A. Semashko, Comisario de Saluddel Pueblo de la Unión Soviética desde 1918 hasta

3Tres sistemas mundiales de atención médica

1930. En su libro sobre Protección de Salud en laURSS7, publicado en Inglaterra en 1934, Semashkoestablece tres principios básicos del servicio nacionalde salad soviético: 1) unidad en la organización delservicio de salud; 2) participación de la poblaciónmisma en la totalidad del trabajo de protección desalud; 3) medidas profilácticas... son las bases delservicio de salud del país.

De acuerdo con estos principios, la administra-ción del servicio de salud nacional en los 14 paísessocialistas está enteramente a cargo de los departa-mentos de salud en los niveles nacional, regional ylocal. Cada departamento de salud es responsablepor todos los servicios de salud, profilácticos y tera-péuticos. Estas administraciones de salud unificadasestán en condiciones de planificar servicios de mane-ra racional. La regionalización de los servicios, que escasi imposible de realizar bajo el sistema de seguro,es uno de los logros importantes de los serviciosnacionales de salud.

Se pone más énfasis en la participación de losciudadanos en los programas a través de las activida-des de las comisiones permanentes de salud de lossoviets o concejos locales; los concejos públicos delos hospitales y centros de salud, que ayudan a losconcejos gubernamentales locales a evaluar y com-probar la calidad de los servicios; el trabajo de loscomités sindicales controlando la salud y las condicio-nes de salubridad en las fábricas; la actividad de lasorganizaciones comunitarias en las campañas deinmunización, sanidad, educación de salud, los pro-gramas de catastro masivo, etc.; y la participación deliteralmente millones de inspectores de salud volunta-rios y otros activistas8, 9.

Las medidas preventivas han sido muy enfati-zadas en todos los servicios nacionales de salud.Ellas incluyen no sólo el control de los riesgosambientales y ocupacionales, y las campañas dirigi-das contra las enfermedades infecciosas y en defen-sa de la salud materno infantil, sino que también seotorga gran importancia a la detección temprana,cada año se hacen catastros a varios millones de per-sonas, y el seguimiento, para supervisión preventiva,de los grupos vulnerables de la población y las perso-nas con enfermedades crónicas10, 11.

Deben ser mencionadas otras dos característi-cas de los servicios nacionales de salud, Una es elgran énfasis puesto en la atención ambulatoria a tra-vés de la construcción de centros de salud comuna-les o de fábrica, limitados a las personas que debenser atendidas. Estos centros de salud, o policlínicas,están provistos de internistas, pediatras, y una varie-dad de especialistas así como otro personal desalud12.

La otra, es lo que los cubanos llaman "sectori-zación", que ellos comienzan a aplicar en su propiopaís ahora que la escasez de su personal está, enalguna medida, superada. El "sector" cubano es el"uchastok" ruso, el "obvord" checo, el "rayon" polaco,etc. Se trata de un conjunto de 3.000 a 6.000 perso-nas que viven en un área geográfica moderada, y

constituye la unidad básica de la mayoría de los ser-vicios nacionales de salud. Dependiendo de la ofertade personal de salud existente en el país que cadauno de tales sectores sea atendido por uno o dosinternistas, un pediatra, un obstetra-ginecólogo, unestomatólogo y un asistente dental, y enfermeraspara adultos y atención materno-infantil. Debe seña-larse también que el equipo de cada sector es res-ponsable no sólo por el diagnóstico y tratamiento,sino también por la promoción de la salud y preven-ción de enfermedades. Por ejemplo, las visitas domi-ciliarias realizadas por médicos y enfermeras se con-sideran esenciales no sólo para mantener el necesa-rio contacto con el paciente, sino para evaluar lascondiciones del hogar y obtener cambios en aquellasque afecten en forma adversa la salud del paciente12.

FORMAS INTERMEDIASDos países —el Reino Unido y Suecia—están inclui-das en la suma de 23 naciones en las cuales el segu-ro de salud es dominante aunque actualmente ocu-pan posiciones intermedias que las ubican de algúnmodo entre el seguro de salud y un servicio nacionalde salud.

Reino UnidoEn el Reino Unido, el seguro nacional de saludcomenzó en 1911. Estaba restringido a los trabajado-res industriales con menores remuneraciones, susfamilias eran excluidas de los beneficios y se limitabaa la atención médica general y los medicamentos. LaBritish Medical Association propuso en 1942 extenderel seguro nacional de salud al conjunto de la clasetrabajadora, asalariados y dependientes igualmente,y proporcionar beneficios adicionales. De este modo,el Servicio Nacional de Salud Británico se establecióen 1948.

Existieron dos razones principales para estamedida. Una, tal vez la más importante, era que loshospitales voluntarios de la nación no podían seguirsosteniéndose; la nacionalización constituía unanecesidad para mantener operativa la industria hospi-talaria, lo mismo que otras industrias que soportabandificultades. La otra razón era ideológica y política: lamano de obra británica exigía el establecimiento designificativas reformas sociales en el periodo de pos-tguerra. La Asociación Médica Socialista, que mante-nía estrechas relaciones con los líderes del PartidoLaborista, fue el vehiculo intelectual de las reformas;y una buena parte de su contenido provino delampliamente discutido libro de Henry Sigerist, sobreSocialized Medicine in the Soviet Union13, 14.

El Servicio Nacional de Salud Británico esincompleto. Es verdad que la población íntegra estacubierta en relación a prácticamente todos los servi-cios de salud. Los médicos generales, sin embargo,no son médicos asalariados trabajando en centrossino que tienen las misma clase de relación contrac-tual con el gobierno que la vigente bajo el antiguo sis-tema de seguro. Además, ellos trabajan como médi-cos generales, aislados o en pequeñas sociedades


con otros médicos, generalmente en sus propios con-sultorios. El Servicio Nacional de Salud permite tam-bién a sus médicos trabajar part-time y atender a suspacientes privados en camas pagas especiales en loshospitales del gobierno. El clamor contra esta últimapráctica ha llegado a ser tan grande que el gobiernole está poniendo fin, devolviendo tales camas al usode la población general.

Es también verdad, desafortunadamente, quela "medicina preventiva, el diagnóstico precozmediante catastros, la salud ocupacional y los servi-cios por accidentes tienen un rol muy subordinado enGran Bretaña, mientras la medicina hospitalaria,especialmente en los establecimientos de enseñan-za, de los cuales son altamente representativos losColegios Reales, los médicos de prestigio y la prácti-ca privada son favorecidos desproporcionadamenteen comparación con la medicina comunitaria"15.

El carácter intermedio del Servicio de SaludBritánico refleja un compromiso con los interesesestablecidos que, como señala Gordon Hyde, eran"análogos con las medidas de racionalización enotras industrias. Para los organizadores —el ministe-rio, los políticos y los empleados civiles— se estable-cía una economía mixta, en la cual los beneficios ylas consideraciones de mercado tenían un rol funda-mental a jugar"15. Los líderes de la profesión médica,provenientes de los sectores de mayores recursos,que tenían mucho que ganar con la práctica privada,realizaron una exitosa campaña contra el servicioasalariado. Esto fue así, aunque un cuestionario de laBritish Medical Association reveló que la mayoría delos médicos defendía la práctica asalariada en cen-tros de salud15.

SueciaEn 1970 Suecia tenía establecidos muchos de loselementos de un servicio nacional de salud. La cober-tura de la población era universal. El financiamientono incluía contribuciones sobre los sueldos. El siste-ma de hospitales públicos ampliamente establecidoatendía a todo el mundo sin cargo. Sólo una pequeñaminoría de los médicos se dedicaba a la práctica pri-vada; el resto trabajaba en el sistema de hospitalespúblicos o como oficiales médicos de distrito, emple-ados por el gobierno. El asalariado en los hospitalesy los médicos de distrito proporcionaban el 75 porciento de toda la atención ambulatoria; sin embargo,cobraban honorarios, y a los pacientes se les reinte-graba el 75 %, con fondos provenientes del seguro16.

En 1970 se abolió toda práctica privada porparte de los médicos asalariados de los hospitales ode los distritos, y los moderados honorarios pagadospor los pacientes irán a los fondos de los condadosen lugar de ser cobrados por los médicos16, 17.

Esto señaló el comienzo del fin de los honora-rios por servicio en Suecia. Los médicos privadostodavía cobran honorarios por los cuales los pacien-tes reciben reembolsos parciales del fondo de segu-ro. Pero la práctica privada está en declinación:"Sobre aproximadamente 10.000 médicos, en

Suecia, se estima que 1350, o sea el 14 %, se dedi-can a la práctica privada. De éstos, alrededor de 400tienen más de 65 años de edad y trabajan sólo part-time. El número total de médicos en práctica privadadecrece anualmente, pues cuando los médicos demayor edad se retiran sólo unos pocos jóvenestoman su lugar"18.

Las perspectivas son que la práctica privadacontinúe declinando en Suecia como en los paísessocialistas. ¿Qué tomará su lugar? S. A. Lindgren, Jefedel Departamento de Planeamiento del ConsejoNacional de Salud y Bienestar (organismo responsablede la salud en el Ministerio de Asuntos Sociales), seña-la que la preponderancia de los hospitales en el siste-ma de salud será corregida en el próximo períodomediante el desarrollo de los centros comunales desalud establecidos en los condados, dedicados no sóloal tratamiento sino, se espera, también a la medicinapreventiva, la educación sanitaria y el trabajo social19.

PERSPECTIVAS PARA LA TRANSICIÓNLos ejemplos del Reino Unido y Suecia sugieren que,aunque un servicio nacional de salud es la formacaracterística de organización de la atención médicaen los países socialistas, no está necesariamentelimitada a ellos. La dinámica de la reforma social endos grandes naciones capitalistas ha producido servi-cios de salud gubernamentales que son todavíaincompletos, pero tienen el potencial suficiente paradirigirse hacia un servicio nacional de salud paratodos, totalmente desarrollado, provisto sin cargo pormédicos asalariados y otro personal de salud, traba-jando en centros sanitarios, hospitales y otras instala-ciones.

Las razones de la instalación de un servicionacional de salud están basadas sólo parcialmenteen ideologías políticas. Tanto en el Reino Unido comoen Suecia su desarrollo ha sido defendido poramplios sectores de la población que no tenían con-cepciones socialistas El creciente movimiento haciaun servicio nacional de salud en los Estados Unidosestá formado fundamentalmente por individuos queson de orientación liberal-demócrata más que socia-lista. La desilusión sufrida con el sistema de seguronacional para las personas de edad —Medicare— esampliamente responsable de esa posición.

El apoyo a un servicio nacional de salud eslógico. La asistencia pública y el seguro nacional desalud no constituyen caminos adecuados para pro-porcionar atención médica. El único camino que tienesentido es un servicio nacional de salud.

Transición desde un seguro de saludExiste un cierto número de países, tales comoDinamarca, Finlandia, Francia, Italia y Noruega, quepresentan algunas de las características de un servi-cio nacional de salud. Todos tienen un sistema dehospitales públicos que sirve a la mayoría, si no atoda la población, y está equipado con médicos asa-lariados20. En Dinamarca, Finlandia y Noruega, latotalidad de la población está cubierta por un seguro


nacional de salud, y en Dinamarca no existe contribu-ción de los empleados.

En realidad, Dinamarca parece dirigirse haciaun servicio nacional de salud. Las reformas implanta-das en 1973 abolieron todas los cajas de enferme-dad, transfiriendo sus funciones a los concejos decondados; universalizaron la cobertura y abolieron lascontribuciones individuales; transformaron el finan-ciamiento, haciéndolo depender enteramente de losingresos generales de los gobiernos locales y central;y reemplazaron los organismos individuales degobierno de los hospitales por un solo comité del con-cejo de condado responsable de todos los hospitalesen su área.

Sin embargo, para la atención ambulatoria seha mantenido la distinción entre servicio y reembolsoa determinados sectores de la población; aquelloscon ingresos por encima de cierto nivel deben pagaral médico directamente, cualquiera sea el monto porla atención, recibiendo un reembolso por la cantidadque el condado paga al médico por el servicio brinda-do a pacientes20.

El pago a los médicos generales por servicio apacientes es, en Copenhague por capitación, y en elresto del país, mitad por capitación y mitad por hono-rario por servicio.

Los daneses necesitan sólo crear un servicioasalariado, basado en centros de salud, fuera de loshospitales, y poner fin a la categoría de pacientes aquienes se reembolsa, para tener todos los ingredien-tes básicos de un servicio nacional de salud. La rapi-dez conque se moverán en esta dirección dependede un número de factores: las presiones para mode-rar el alto costo de los honorarios por servicio; el reco-nocimiento de la necesidad de mejorar la calidad dela atención extrahospitalaria; el ejemplo de la vecinaSuecia; el relativo poder de los médicos que ejercenen forma privada; y la temperatura política del país.

Los factores políticos generales son probable-mente decisivos; Italia, que tienen un sistema nacio-nal de seguro de salud menos avanzado que el deDinamarca puede, sin embargo, llegar más pronto aun servicio nacional de salud. El partido gobernante,la Democracia Cristiana, propuso en 1973 la abolicióndel seguro nacional de salud y su sustitución por unservicio nacional financiado por rentas generales21.Puesto que esta propuesta tiene el apoyo de los másimportantes partidos y parece haber una continuatendencia hacia la izquierda en el electorado, parecerazonable esperar un servicio nacional de salud enItalia relativamente pronto.

Es difícil determinar las perspectivas en otrasnaciones sin un profundo conocimiento de las tenden-cias políticas en cada país, el carácter de los servi-cios de salud, y el grado de insatisfacción popularrespecto a los mismos. Este último factor es de fun-damental importancia para el desarrollo de un movi-miento por un servicio nacional de salud.

En los Estados Unidos, donde en razón delconservadorismo político y el apoyo ideológico a lapráctica privada se podría esperar un completo

rechazo a tales ideas, existe un creciente interés porun servicio nacional de salud. La EncuestaCambridge, ampliamente respetada, ofrecía cuatroalternativas a las personas entrevistadas, de las queun 8 por ciento favorecía proporcionar seguro médicoa las personas pobres y mejores seguros de salud atodos; 35 por ciento defendía un comprehensivoseguro nacional de salud para la totalidad; y 22 porciento un sistema totalmente nacionalizado dondeuna atención comprensiva se brindara a toda lapoblación por medio de médicos y hospitales a cargodel gobierno22.

El hecho de que por lo menos un quinto delpueblo americano elija un servicio nacional de saludse refleja en el cambio de actitudes de los trabajado-res públicos de salud. La American Public HealthAssociation, que en 1964 testimonió ante el Congresoen favor del seguro gubernamental de salud para laspersonas de edad, y en 1970 apoyó un seguro nacio-nal de salud para todos, hacia 1976 presionaba alCongreso para el establecimiento de un servicionacional de salud porque, entre otras cosas, el segu-ro de salud "simplemente sostiene el presente einadecuado sistema de pago privado de la atenciónmédica y no hace accesible a todos los americanos laatención de alta calidad ni posibilita un efectivo con-trol de los crecientes costos de la medicina"23.

Algunos defensores del seguro nacional desalud en Estados Unidos sostienen el argumento deque un servicio nacional es prematuro y que una pri-mera etapa de seguro nacional comprehensivo esinevitable. Esta posición ignora el hecho de que enlos Estados Unidos se ha experimentado un seguronacional, para aquellos de 65 años o más, con resul-tados insatisfactorios. Y también desconoce la expe-riencia de Gran Bretaña.

Además, si aquellos que creen en etapas inevi-tables son consecuentes, deberían apoyar subsidiosgubernamentales a los planes voluntarios. Esta fue,después de todo, la progresión usual en Europa: pri-mero, el crecimiento de planes voluntarios; segundo,el subsidio gubernamental y la regulación de los pla-nes; y tercero, el seguro gubernamental de salud24.

Australia se encuentra ahora en el proceso demovilización desde el segundo estadio al tercero.Estados Unidos está todavía en el primero y el subsi-dio de los planos de seguro privado debería ser lapróxima "inevitable" etapa.

Además, existe un peligro real de que ni laspropuestas de seguro nacional de salud, ni las de unservicio nacional de salud tengan acogida en losEstados Unidos. La probabilidad de su aceptación notiene nada que ver con etapas de inevitabilidad, sinocon poder político; las compañías de seguro ejercenuna tremenda influencia económica y política. Enausencia de un partido político laborista, tal comoexiste en casi todas las otras naciones industriales,se necesitarán heroicos esfuerzos para evitar el esta-blecimiento de seguros privados subsidiados, o de unseguro de salud gubernamental administrado porcompañías de seguro privadas.


Transición desde la asistencia públicaProbablemente el ejemplo más interesante de transi-ción hacia un servicio nacional de salud es el prime-ro, o sea, el de la Unión Soviética. Sigerist señala quela medicina de los Zemstvo era significativa "no sólodesde el punto de vista de Rusia sino de toda la medi-cina mundial. Era el primer éxito obtenido en organi-zar la medicina como un servicio público en granescala"13.

Introducidas en 1865, los Zemstvos, o asam-bleas de distrito, incrementaron rápidamente susrecursos médicos; el número de camas hospitalarias,foldshers, parteras, y farmacéuticos llegó a más deldoble, y se triplicó el número de médicos. Pero losrecursos eran todavía inadecuados: hacia 1900 habíatodavía sólo un médico por cada 25.000 personas.Sigerist señala que a pesar de estas restricciones "lamedicina Zemstvo abrió el camino a la medicina delos Soviets en varios aspectos. Creó una organiza-ción médica, creó una red de puestos médicos entodo el país que podrían ser mejorados e incrementa-dos en número. Y, por sobre todo, acostumbró al pue-blo a la idea de que le medicina no es un comerciosino un servicio público"13.

Resulta interesante comprobar que el segurosocial se usó para ayudar financieramente al servicionacional de salud, en los primeros años, en la UniónSoviética. Las contribuciones eran pagadas porempresas e instituciones como un porcentaje fijo deltotal de los salarios; bajo ninguna condición podía serdescontado de los mismos. En 1936, las contribucio-nes del seguro social sumaron 2,3 millones de rublos,o sea el 37 por ciento del total del presupuesto desalud. En 1937 los servicios médicos fueron transferi-dos casi íntegramente al presupuesto estatal; desdeentonces han sido financiados por los ingresos gene-rales13, 25.

Uno de los ejemplos mejor conocidos de tran-sición hacia un servicio nacional de salud es el cons-tituido por Cuba, que antes de 1959 mostraba la clá-sica fisonomía de un sistema de asistencia pública."La mayoría de los médicos se dedicaba a la prácticaprivada en las grandes ciudades, mientras alrededordel 10 por ciento de la población tenia un seguro deatención médica a través de las sociedades mutua-les. La gran mayoría de la población, de escasosrecursos, recibía atención a través de 46 hospitalesestatales, pobremente equipados, algunos centros deprimeros auxilios en las principales ciudades y ochocentros de salud materno infantil para la poblaciónnacional de alrededor de 8,5 millones de personas.La población rural había dependido principalmentepara la atención ambulatoria de los tradicionalescuranderos o, si estaban lo bastante cerca de un pue-blo, de un atestado hospital ambulatorio departamen-tal"26.

Cuba avanzó directamente desde la asistenciapública hacia la creación de un servicio nacional desalud basado en estos principios: "La salud del pue-blo debe ser una responsabilidad del Estado. Los ser-vicios de salud deben estar al alcance de todos; las

comunidades deben tomar parte activa en los progra-mas de salud; los servicios de salud deben integrarfunciones preventivas y curativas"27. En los últimos16 años, Cuba logró éxito en el establecimiento de uncompleto servicio nacional de salud y se preocupaahora por incrementar su calidad y eficiencia a travésde adelantos científicos y técnicos, programas decatastro de masas, sectorización y dispensarización.

Quizás el más sorprendente ejemplo de transi-ción de un sistema caritativo a un servicio nacional desalud es Mongolia, que antes de 1921 era "un país demonasterios, el país del lamaísmo". En este increíbleatraso país feudal, toda la atención médica existenteera proporcionada por lamas que practicaban la tradi-cional medicina tibetana.

En 1925 se creó, por primera vez, unDepartamento de Salud, y el primer hospital, provistode 15 camas y atención ambulatoria se abrió en lacapital, Ulan-Bator. En 1930, los fondos estatales nofueron usados para sufragar los gastos de la medici-na tradicional, y el gobierno adopta una política oficiallimitando su apoyo sólo a la medicina científica.Notables progresos se hicieron desde entonces'construcción de una red de hospitales y centrosambulatorios que cubre el país íntegro; desarrollo deuna efectiva organización de salud pública para laprevención de enfermedades infecciosas y protecciónde la salud materno infantil; establecimiento deescuelas para entrenamiento del personal de salud,incluyendo una escuela médica en 1942; y un incre-mento en el número de médicos desde uno cada100.000 habitantes en 1930 a uno por cada 700 en1965. La mortalidad infantil era de 500 cada mil naci-dos vivos en 1923-24 y menor a 70 por mil en 195928.

Cuba y Mongolia son muy diferentes y sinembargo bastante semejantes. Cuba, como muchosotros países de Latinoamérica, era un país subdesa-rrollados, relativamente desarrollado; esto hizo posi-ble el establecimiento de su servicio nacional desalud bastante rápidamente; Mongolia, por su parte,comenzó literalmente sin nada; ni hospitales, ni clíni-cas, ni médicos, ni organización de la salud pública.Tomó mucho tiempo construir el servicio nacional desalud de Mongolia; pasaron 20 años, por ejemplo,antes de que el país tuviera una escuela de medicina.

A pesar de las enormes diferencias entre losdos países, fueron capaces de evitar la etapa delseguro de salud en virtud de dos factores en los cua-les coincidieron: su orientación socialista y el aseso-ramiento y asistencia que recibieron de países con unservicio nacional de salud desarrollado. En el caso deMongolia, se trató de la Unión Soviética; Cuba recibióayuda de numerosos países, incluyendo la UniónSoviética, Checoslovaquia y Hungría.

Entre los países de Asia y África recientemen-te liberados, hay un amplio número que tiene unaorientación socialista, y puede también moversedirectamente desde sistemas de asistencia públicahacia un servicio nacional de salud. Esto incluye paí-ses como Laos e Irak en Asia y Argelia y Guinea enÁfrica.


Sin embargo, muchos países con un sistemade asistencia pública mantienen todavía una situa-ción neocolonial de marcada dependencia; y es difícilencontrar la forma de que puedan desarrollar ya seaun seguro nacional o un servicio nacional de saludbajo tales condiciones. Mientras no logren alcanzarun determinado grado de independencia tanto políti-ca como económica, será difícil determinar sus pers-pectivas de transición en una u otra dirección.

Existe un cierto número de naciones, particu-larmente en Latinoamérica que, teniendo una orienta-ción capitalista, han logrado una cierta independenciaeconómica y política, y pueden ser capaces de reali-zar !a transición desde la asistencia pública hacia elseguro nacional de salud. Pero se tratará, con todaverosimilitud, de un tipo diferente de seguro de saluddel que es tradicional en Europa y Norteamérica.

Chile, en 1952 —mucho antes del advenimien-to del gobierno de la Unidad Popular, orientado haciael socialismo— tomó el audaz e imaginativo caminode combinar en un sólo sistema los hospitales y clíni-cas de la asistencia pública, los policlínicos y hospita-les del sistema de seguridad social para trabajadoresde la industria, y el servicio de salud pública delMinisterio de Salud. Este servicio de salud unificadoestaba financiado fundamentalmente a través de ren-tas generales; en 1962, por ejemplo, las contribucio-nes del seguro social proporcionaron sólo el 16 porciento del total de recursos. Se estima que la cober-tura del programa alcanzaba del 70 al 75 por cientode la población29.

En Costa Rica, México, y muchos otros paísesdesarrollados, la escasez de instalaciones ha obliga-do al sistema de seguridad social a construir sus pro-pios hospitales y policlínicos y emplear médicos asa-laria. dos. En estas naciones será lógico seguir laexperiencia chilena y combinar la asistencia pública ylos hospitales de la seguridad social con los serviciospúblicos de salud para crear un servicio unificado.Costa Rica se dirige, aparentemente, en esa direc-ción, como resultado de la reciente legislación sobreintegración de servicios3. Más temprano o más tarde,en Chile y otros países, tales servicios de salud unifi-cados para la mayoría de la población se expandiránhacia servicios de salud para la población en su tota-lidad29.

En los países capitalistas industrializados conbien-atrincherados sistemas de seguro de salud —enlos cuales los médicos son fundamentalmente peque-ños empresarios que venden sus servicios— la resis-tencia al cambio hacia un servicio asalariado es muygrande. A pesar de ello, la tendencia hacia el servicionacional de salud es indudable. Este no sólo hademostrado su superioridad en términos de calidad ycostos sino que también ha evidenciado que es inne-cesario someterse a las fuerzas ciegas del mercadode asistencia médica; las naciones pueden formular

planes racionales para sus servicios de salud, ypuede planificar bien.

Un servicio nacional de salud, finalmente, haceposible la planificación democrática y con sentidohumanitario, no para una minoría, sino para todos losciudadanos y con todos los ciudadanos. Esta es lalección de nuestro tiempo. Las naciones lo compren-derán cada vez más y actuarán conforme a ella.

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Más de diez años de debates sobre el problema aca-ban de culminar con la puesta en marcha de unareforma del sistema de atención médica. Un proyectode ley estableciendo el Servicio Nacional de Salud,esperado desde hacía mucho tiempo, ha sido aproba-do por el Parlamento italiano a fines del año pasadoy entró en vigor el 1º de enero de 1979.

El nuevo sistema de atención médica reempla-zará progresivamente las disposiciones sanitarias delsistema de seguro social actual. Debido a que el régi-men anterior descansaba sobre numerosas cajas deseguro de salud y era, por consiguiente, excesiva-mente fragmentario para permitir una coordinacióneficaz de los servicios médicos, las prestaciones eranextremadamente variables entre una y otra caja; ade-más, un débil sector de la población no tenia ningunaprotección. Las cajas de seguro de enfermedad seestán desmantelando actualmente.

El nuevo Servicio Nacional de Salud tiene porfin otorgar la misma protección a todos los ciudada-nos, cualquiera sea su situación económica y social,mediante un sistema que será enteramente financia-do por el impuesto general sobre el ingreso. El régi-men nacional de salud está organizado de manera deconceder importancia considerable a la participaciónlocal en materia de gestión.

ANTECEDENTES HISTÓRICOSAlrededor del 96 % de la población se beneficiaba dealguna forma de seguro de enfermedad en el sistemaprecedente. Los trabajadores, las personas cargo ylos retirados estaban cubiertos por uno u | otro de losnumerosos organismos participantes. Siete grandescajas cubrían por sí solas al 89 % de la población,mientras el 3 % estaba cubierto por otras cajas priva-das, en número mayor de 200. Más de la mitad de lapoblación estaba reagrupado en el seno del organis-mo más importante, el Instituto Nacional de Segurode Enfermedad (INAM).

Los regimenes de asistencia pública delEstado estaban encargados de proporcionar atenciónmédica a los indigentes.

El sistema italiano de atención médica estabafinanciado por fuertes cotizaciones patronales calcu-ladas sobre la masa de los salarios y débiles cotiza-

ciones de los asalariados cuyo monto variaba segúnla correspondiente caja. El empleador pagaba alINAM el 14 % del total de los salarios y el trabajadorel 0,3 %.

Después de un plazo de tres días, el trabajadorasegurado tenía derecho a prestaciones de segurode enfermedad que se elevaban al 50 % del salariodurante los primeros 20 días de enfermedad y a 67 %en el periodo siguiente. Cada trabajador obtenía esasprestaciones durante 180 días, después de lo cual obien se extendían por circunstancias especiales, oeran reemplazadas por prestaciones de invalidez.Prestaciones por maternidad se acordaban a lasmujeres que desempeñaban un empleo, en una pro-porción del 80 % de las remuneraciones, 18 semanasantes y 13 después del parto. Luego, las madrespodían tomar una licencia suplementaria facultativade 6 meses, provista de un salario igual al 30 % de laremuneración anterior.

Sólo algunas cajas utilizaban fórmulas que pre-veían el pago de honorarios médicos por parte delmismo paciente en el lugar en que se le dispensabala atención. Los clínicos tenían, por lo general, conve-nios con las cajas de seguro, o trabajaban en clínicasadministradas por las mismas. La mayoría de losmédicos eran pagados directamente por las cajassegún el sistema de remuneración por acto médico,pero se utilizaban, igualmente, métodos que estable-cían una remuneración proporcional por persona ins-cripta, especialmente en las zonas rurales.

La mayoría de los hospitales italianos depen-den del sector público. Se trataba, en ese caso, depersonas morales diferentes, pagadas directamentepor las cajas de seguro según una tabla determinadapor el tipo de servicios proporcionados. Los hospita-les calculaban el costo de la atención médica segúnuna tabla de honorarios. Sin embargo, los médicosdel hospital eran remunerados normalmente por elestablecimiento sobre la base de un pago ad hoc.

Cuando se toman las primeras medidas en1974, se comienza a organizar un plan de reformatotal del sistema de atención de salud. Después dehaber sido objeto de profundas discusiones el nuevosistema no fue aplicado, en primer lugar en razón delas demoras que implica el procedimiento legislativo.

El Servicio Nacional de Salud en Italia *

* Traducido de: Revue Internationale de Sécurité Sociale. Año XXXII, Nº 2, 1979, pp. 215-221.


Finalmente, a fines de 1978, el proyecto de ley quecreaba el Servicio Nacional de Salud fue formalmen-te aprobado por el Parlamento italiano.

ORGANIZACIÓN DEL NUEVO SISTEMADE PRESTACIONES

Los objetivosMejorando la administración, el Servicio Nacional deSalud podrá sin duda combatir activamente el aumen-to del costo de la atención médica. Otro objetivo con-sistirá en racionalizar los numerosos establecimien-tos de atención médica italianos cuya acción no estácoordinada, e integrarlos en una sola estructura a finunificar los servicios médicos de todo tipo, extender laatención médica integral a todos los ciudadanos yarmonizar las prestaciones de salud en todas lasregiones.

El Servicio Nacional de Salud está destinado areemplazar el antiguo sistema de prestaciones deatención médica, financiado por medio de cotizacio-nes calculadas sobre la masa salarial, por un sistemaunificado que prevé prestaciones globales financia-das por el producto del impuesto general sobre larenta. Además del diagnóstico y los servicios médi-cos, el nuevo sistema proporcionará facilidades enmateria de prevención, convalecencia y readapta-ción. Su administración se extenderá igualmente a losservicios veterinarios, a las actividades de investiga-ción e información, a la provisión de medicamentos, ya todas las demás prestaciones de salud tales comoservicios de salud pública y diagnóstico precoz, laseguridad y la higiene del trabajo y del medio ambien-te, así como los cuidados materno infantiles.

La administraciónEn el nuevo marco administrativo, el Gobierno cen-tral, las regiones y las colectividades locales se repar-ten la responsabilidad en lo que concierne al otorga-miento de atención de salud. El Gobierno centraldeterminará el contenido y la orientación de la planifi-cación nacional en materia de salud, coordinará lasdiversas actividades regionales y establecerá directi-vas a escala nacional. Las autoridades regionalesejercerán las funciones legislativas y de planificaciónpara los territorios colocados bajo su jurisdicción. Lascolectividades locales estarán encargadas del funcio-namiento de los respectivos servicios de salud.

El Servicio Nacional de Salud es administradopor el Ministerio de Salud, con la ayuda de ciertosorganismos consultivos. El principal es un ConsejoNacional de Salud de creación reciente, designadopor el Presidente de la República Italiana por un tér-mino de cinco años, y presidido por el Ministro deSalud. Ese consejo comprende representantes dedicho ministerio y de diversos otros, representantesregionales, y expertos de los institutos científicos y deinvestigación nacionales. Formulará recomendacio-nes relativas a la política sanitaria en el ámbito nacio-nal y a la elaboración y ejecución del plan nacional desalud. El Consejo está igualmente encargado de pre-

parar un informe anual sobre la salud, que serásometido a la legislatura por el respectivo ministro.

Las veinte regiones de Italia tendrán atribucio-nes legislativas .para modificar las normas nacionalesa fin de adaptarlas a la situación regional.Reglamentarán la atención médica y la administraciónhospitalaria, y coordinarán el sistema de servicios desalud con otras medidas económicas y sociales.

En consulta con las municipalidades, las regio-nes dividirán su territorio en unidades sanitarias loca-les, de las que cada una servirá a una población quecomprenderá entre 50.000 y 200.000 personas. Loslimites territoriales de esas unidades coincidirán, en loposible, con las fronteras municipales, pero es proba-ble que algunas, entre ellas, comprendan variosmunicipios. Las unidades sanitarias locales, a su vez,estarán divididas en "distritos sanitarios de base".

Las unidades sanitarias locales constituyen loselementos clave del nuevo sistema. Proporcionarántoda una gama de servicios en materia de salud ehigiene pública, de prevención de enfermedades, dereadaptación, de inspección, de administración hospi-talaria, medicamentos, medicina veterinaria, asícomo el diagnóstico v tratamiento de enfermedades anivel del médico clínico y del especialista, ya se tratede atención ambulatoria o domiciliaria. Los distritossanitarios de base serán el instrumento técnico de lasunidades locales, asegurando las provisión de aten-ción y tratamientos médicos primarios.

La planificación de la saludEn el Servicio Nacional de Salud, la planificaciónjuega un papel más importante y se ubica a escalanacional y regional. Un Plan Nacional de Salud trienalserá preparado por el gobierno de acuerdo con elConsejo Nacional de Salud y presentado alParlamento. El plan está destinado a establecer prio-ridades nacionales y a proporcionar directivas a lasregiones. Además. contendrá el presupuesto anualde gastos de salud y reglamentará el otorgamiento decréditos a las regiones.

Planes de salud regionales trienales serán ela-borados por comités regionales, en consulta con lainstituciones locales, las universidades, los trabajado-res de los servicios de salud y las organizacionesrepresentativas de las fuerzas sociales en el seno dela comunidad. Los planes regionales, que requierenla aprobación de los representantes de la región,deben contemplar los objetivos del Plan nacional desalud. Convendrán insistir particularmente sobre losmedios de armonizar los niveles de prestaciones y lacalidad de la atención en toda la región.

Las prestaciones hospitalariasy de atención médicaLa ley estipula que las prestaciones hospitalariasdeben ser consideradas como parte integrante de lasunidades sanitarias locales. La legislación regionalestá encargada de asegurar que los hospitales esténequipados de manera adecuada y que satisfagan dela mejor forma las necesidades de la región. En espe-

3El Servicio Nacional de Salud en Italia

ra de la promulgación de una nueva legislación regio-nal, el código de reglamentos hospitalarios permane-cerá en vigor.

La mayoría de los establecimientos delServicio Nacional de Salud —especialmente los hos-pitales, 15 clínicas, laboratorios, farmacias y dispen-sarios— son servicios públicos. Actualmente sontransferidos a las autoridades regionales y serán diri-gidos por las unidades sanitarias locales. Las clínicasy hospitales privados, religiosos y universitarios con-servarán su 2 independencia, pero las regiones pue-den formalizar con ellos contratos para la provisión deservicios. El mismo procedimiento es aplicable a lasfarmacias y laboratorios privados y a los estableci-mientos análogos.

Las asociaciones sanitarias voluntarias seránautorizadas a ejercer su actividad concurrentementecon el Servicio Nacional de Salud, pero en ningúncaso serán financiadas con fondos públicos.

El personal médicoLa región utilizará, en adelante, sus propios médicos,su personal de enfermería y administrativo y su per-sonal auxiliar en las unidades sanitarias locales y losdistritos sanitarios de base. Las regiones pueden,igualmente, recurrir a los servicios de médicos inde-pendientes bajo convenio.

La primera convención nacional, de una dura-ción de tres años, acaba de ser negociada entre losrepresentantes del gobierno (a nivel nacional, regionaly local) y los sindicatos. Estipula que el personal de lasunidades sanitarias locales no podrá recibir ningunaotra forma de remuneración que su pago regular. Losmédicos clínicos y los pediatras recibirán un pagoanual por cada paciente inscripto en su consultorio(sistema de remuneración proporcional por personainscripta). El modo de pago utilizado para las presta-ciones de especialistas y clínicos difiere según se tratede clínicas públicas o clínicas privadas que ofrecentratamientos ambulatorios. En las primeras, los médi-cos serán retribuidos en función del número de horasde trabajo cumplidas; en las segundas, serán remune-rados por acto médico, según el número y tipo de losservicios proporcionados. A fin de controlar el númerode médicos bajo convenio en las unidades sanitariaslocales, las convenciones nacionales especificaran laproporción médico/población para la medicina generaly la pediatría, así como el número total de horas detrabajo para clínicos y especialistas.

La prevención de las enfermedadesLas medidas preventivas y la educación sanitaria jjuegan un rol importante en la selección de los princi-pios fundamentales en los que se inspira el ServicioNacional de Salud.

La acción de las unidades sanitarias localespermitirá intensificar las actividades en materia desalud pública, que contribuirán —es necesario espe-rarlo— a reducir sensiblemente la tasa de morbilidaden todo el país.

La ley concentra la mayoría de los esfuerzos

que despliega en el dominio de la prevención sobremedidas destinadas a limitar los riesgos profesiona-les. Las empresas deben declarar la naturaleza delos productos químicos utilizados en sus cadenas deproducción. Se establecerán mapas sectoriales paradeterminar los diversos riesgos relacionados con elmedio ambiente. Recomendaciones sobre higienepública deberán ser obtenidas antes de emprendertoda nueva construcción, reorganización industrial oplanificación urbana. Las unidades locales procede-rán a la inspección del lugar de trabajo y pondrán enfuncionamiento comités en las fábricas para supervi-sar la salud de los trabajadores. La ley prevé la crea-ción de un Instituto Superior de la Prevención y de laSeguridad en el Trabajo, dependiente del Ministeriode Salud, con mandato para efectuar investigacionesy experiencias y establecer técnicas preventivasestrechamente relacionadas con la evolución de latecnología y las técnicas manufactureras. Diversosministerios están representados en la administracióndel nuevo Instituto, especialmente el Ministerio deTrabajo y Seguridad Social.

Campo de aplicaciónLa legislación de 1974 permitía a las personas que noestaban incorporadas a un régimen de seguro deenfermedad, suscribir un seguro que cubriera laadmisión en un hospital nacional de su región. La leysobre Servicio Nacional de Salud completa la exten-sión de la cobertura haciendo obligatorio el seguromédico para todos los ciudadanos a partir de 1980.Las personas no protegidas por el hecho de no reali-zar una actividad asalariada —alrededor del 4 porciento de la población— pueden asegurarse directa-mente el Servicio Nacional de Salud pagando unaprima anual. Las personas así aseguradas tendránderecho al mismo nivel de prestaciones médicas pre-cedentemente otorgadas por el INAM, y el monto desu cotización estará basado en el costo medio percápita para el otorgamiento de esas prestaciones, talcomo será determinado por el ministro de Salud.

Las prestaciones otorgadas anteriormente porlas diversas cajas de enfermedad serán progresiva-mente uniformizadas para todos los ciudadanos. Acontinuación, esta uniformización comportará la per-cepción de una cotización suplementaria, pero elmonto total no excederá el costo medio per capita delas prestaciones efectivizadas por el INAM. Ademásla ley exime a las personas inválidas del pago decualquier cotización referida a prestaciones de salud.

PrestacionesLas personas que utilizan el Servicio Nacional deSalud se inscriben en la unidad sanitaria local de sucomunidad. Tienen derecho a la atención de genera-listas y especialistas, a la hospitalización, a la atenciónde personal de enfermería y a la provisión de medica-mentos. Todos los servicios médicos y de enfermeríapueden ser dispensados en clínicas ambulatorias o adomicilio. Normalmente, todos los servicios serán dis-pensados en la unidad sanitaria local. Sin embargo,


en casos especiales, el paciente podrá dirigirse a launidad sanitaria local de su elección.

El usuario puede elegir un médico empleado obajo convenio del Servicio Nacional de Salud. Elpaciente o el médico pueden poner fin a este acuer-do en todo momento, pero el médico debe justificarsu decisión.

Normalmente, los servicios de los especialistasserán proporcionados en las clínicas de la unidadsanitaria local de la comunidad del paciente, o en clí-nicas ambulatorias ligadas por contrato con elServicio Nacional de Salud. Esa atención puedeigualmente ser dispensada a domicilio si este métodocon. vierte la hospitalización en superflua.

La atención hospitalaria será también dispensa-da normalmente en la región donde reside el interesa-do, en un hospital público o en otra institución bajoconvenio con el Servicio Nacional de Salud. La legis-lación regional fija las condiciones bajo cuyos térmi-nos se admitirán los pacientes, en caso de necesidad,en establecimientos de atención fuera de la región.

Libretas sanitarias confidenciales, conteniendolas informaciones médicas concernientes a lospacientes, serán progresivamente entregadas a cadaciudadano, comenzando por los recién nacidos. Losdatos de esas libretas pueden ser utilizados por lasautoridades médicas, que deberán respetar su carác-ter confidencial, con miras a realizar estudios epide-miológicos o mejoras en la atención de salud.

El costo referido a la provisión gratuita demedicamentos fue una de las causas esenciales delbrusco aumento de los gastos de salud a escalanacional. Un nuevo método de distribución de costos,que entró en vigor en 1978, tuvo por finalidad limitarlos gastos en materia de medicamentos, sin privarpor ello a los enfermos de los medicamentos quenecesitan.

Los pacientes pueden presentar sus recetas enlas farmacias locales y obtener gratuitamente uno delos 800 medicamentos clasificados como "esencia-les" en una Lista Nacional de Medicamentos. Estalista comprende igualmente medicamentos "suple-mentarios", proporcionados al paciente a cambio deuna suma de 200 a 600 liras por prescripción. Elpaciente paga directamente al farmacéutico en elmomento de recibir el medicamento recetado. Segúneste método los pacientes pagaron alrededor del 8por ciento del costo de los medicamentos recetadosy, además, se espera que el total de los gastos públi-cos referidos a medicamentos gratuitos disminuyaalrededor del 15 por ciento.

El Gobierno italiano continuará también en susesfuerzos recientes en procura de la limitación de losgastos en medicamentos reglamentando los procedi-mientos de fijación de precios. Toda forma de publici-dad de medicamentos que figuran en la ListaNacional de Medicamentos está prohibida por la ley.

FINANCIAMIENTOSegún los términos de la ley, hasta el momento enque los costos del Servicio Nacional de Salud sean

enteramente financiados por el impuesto generalsobre la renta, el Instituto Nacional de PrevisiónSocial recaudará las cotizaciones calculadas sobre lamasa salarial que eran pagadas anteriormente a lascajas de seguro de enfermedad. Dichas cotizacionesserán pagadas a una Caja de enfermedad nacional,bajo el control del Comité Interministerial de laPlanificación Económica, que supervisará la distribu-ción de los fondos entre las regiones. Los fondosindispensables para hacer frente a los gastos norma-les de explotación serán repartidos entre las regionessobre la base de una suma per capita. Además, loscréditos incluidos en el presupuesto para gastos deequipamiento serán acordados a las regiones confor-me al Plan Nacional de Salud. Los fondos serántransferidos a las regiones al comienzo de cada tri-mestre, Las regiones, a su vez, distribuirán los fon-dos, cada trimestre, entre las unidades sanitariaslocales. La ley impone una disciplina presupuestariaestricta: las unidades locales están obligadas a hacerinformes trimestrales a las regiones sobre el estadode sus operaciones financieras y les está formalmen-te prohibido contraer deudas.

Uno de los objetivos esenciales del nuevo sis-tema es llegar a que la atención de salud sea entera-mente financiada por el impuesto general sobre elingreso. El abandono del sistema de cotizaciones cal-culadas sobre la masa salarial está consideradocomo un medio de reducir los costos de la mano deobra, que no han cesado de aumentar. Es de esperarque la utilización del impuesto general sobre el ingre-so permitirá al Servicio Nacional de Salud mejorar elnivel de las prestaciones de enfermedad a través detodo el país sin sobrecargar a los trabajadores yempleadores con cotizaciones suplementarias calcu-ladas sobre la masa de los salarios. Con el fin de par-ticipar en el esfuerzo por la reducción del costo de lamano de obra, el gobierno se hizo cargo en 1977 y1978 de una parte cada vez más importante de lascotizaciones de los empleadores al seguro de enfer-medad.

Más allá del financiamiento por el impuestogeneral sobre la renta, es necesario considerar que laadopción de este método simplificará, tal vez, la luchacontra el creciente déficit del sector público en Italia.El financiamiento y la distribución de créditos a partirdel poder central, reforzarán la competencia adminis-trativa y la responsabilidad del gobierno en lo relativoa los gastos nacionales en materia de salud. En elpasado, esa responsabilidad estaba dispersa entreun cierto número de organismo públicos y privados, loque ha permitido decir a numerosos observadoresque el control financiero del sistema no era suficien-temente riguroso.

Desde el momento que las reglones adminis-tren cuidadosamente los créditos presupuestarios enel marco de la nueva ley, la reforma administrativadebería culminar en una mayor eficacia desde elpunto de vista del costo, gracias a la utilización de losrecursos totales de la comunidad en materia desalud. La esperanza de mejorar esta eficacia adminis-

5El Servicio Nacional de Salud en Italia

trativa se refuerza mediante medidas específicas decontrol de costos, tales como la convención nacionalpara el personal médico y la absorción, por el usua-rio, de una parte de costos de ciertos medicamentos.Se espera igualmente que la intensificación de losesfuerzos en el dominio de la educación sanitaria yde los servicios de prevención ejerza una cierta pre-sión sobre los costos a largo término.

A corto plazo, sin embargo, los gastos suple-

mentarios permitidos para mejorar la atención en laszonas atrasadas y para armonizar las prestacionesen todo el país culminarán, ciertamente, en unaumento del monto total de lo egresos. Las estima-ciones del precio de la reforma son variables. Elministro de Finanzas ha calculado que el funciona-miento del Servicio Nacional de Salud gravará el pre-supuesto con un suplemento de 2,285 millones deliras.

1) La nueva ley (Nº 833 del 23/12/1978) decretó lamuerte de definitiva del hospital psiquiátrico. Los des-órdenes mentales serán en adelante tratados sobre"el territorio" al mismo título que cualquier otra enfer-medad.

Si bien se puede resumir en estos términos losaspectos más notables de las nuevas orientacionesen materia de psiquiatría en Italia, es, de todosmodos, interesante, intentar poner en claro los princi-pios que la ley ha querido afirmar, su funcionamiento,su impacto sobre la situación actual y sobre la opiniónpública.

2) La innovación fundamental está representa-do por el hecho de que la ley 833 no es una ley "espe-cial" para la psiquiatría (como los había sido la ley de1904 —equivalente a la ley francesa de 1838— y lamodificación parcial de 1968), sino que es la ley deinstitución del Servicio Nacional de Salud, tal comoestá definido en el artículo lo: "El Servicio Nacional deSalud está representado por el conjunto de funciones,estructuras, servicios y actividades consagradas a lapromoción, mantenimiento y recuperación de la saludfísica y psíquica de toda la población sin distinción decondiciones individuales o sociales, y según modali-dades que aseguren la igualdad de los ciudadanosfrente al servicio. La realización de un ServicioNacional de Salud corresponde al Estado, a lasRegiones y a las organizaciones territoriales locales;debe, además, garantizar la participación de los ciu-dadanos".

Los otros aspectos esenciales del ServicioNacional de Salud pueden ser resumidos de lasiguiente forma: centralización, gestión democrática,énfasis en la prevención. La unidad operacional es laUnidad Sanitaria Local, administrada por los munici-pios y que toma a su cargo una población que oscilaentre 50.000 y 200.000 habitantes. Su competenciaconcierne a todos los aspectos de la salud y todas lasedades de la vida, la higiene del territorio y de los ali-mentos, el control de medicamentos, la medicinaveterinaria.

El Servicio Nacional de Salud es esencialmen-

te una red de Unidades Sanitarias Locales relativa-mente autónomas, teniendo una primera coordina-ción a nivel regional, y otra más general a nivel delEstado.

En la óptica del Servicio Nacional de Saludesta actividad territorial se convierte en el principalaspecto de la psiquiatría. La actividad en los puntosde consulta y la responsabilidad por los tratamientosobligatorios completan el abanico de las competen-cias del equipo psiquiátrico.

3) Los tratamientos obligatorios están regla-mentados por los artículos 34 y 35 de la ley y presen-tan innovaciones esenciales respecto de la antiguaorientación asilar:

a) la internación de oficio no es más una medi-da de policía, sino una medida sanitaria de compe-tencia del alcalde de la comuna del enfermo. No setrata más que de un caso particular de los tratamien-tos sanitarios obligatorios, tal como aquellos que con-ciernen a las enfermedades contagiosas, etc.;

b) es preferible que el tratamiento sanitarioobligatorio se haga fuera del hospital. En el caso enque la hospitalización se revela indispensable por lagravedad de los síntomas, el rechazo del paciente aaceptar el tratamiento, o la imposibilidad de un trata-miento extra-hospitalario (art. 34), la hospitalizacióndebe hacerse en el hospital general "en servicios psi-quiátricos específicos de diagnóstico y tratamiento enel interior de estructuras departamentales para lasalud mental que comprendan también los serviciosextra-hospitalarios, con el fin de garantizar la continui-dad terapéutica" (art. 34);

c) los certificados médicos demandando, sea laaplicación, sea la prolongación de un tratamientosanitario obligatorio deben ser convalidados por elJuez de Tutelas competente. Cualquiera puede recu-rrir contra un tratamiento sanitario obligatorio;

d) la Unidad Sanitaria Local debe actuar demodo que los tratamiento sanitarios obligatorios se con-viertan en excepcionales "gracias al desarrollo de inicia-tivas de prevención y educación sanitaria y relacionesorgánicas entre servicios y comunidad" (art. 33);

Nueva legislación psiquiátrica en Italia *Luciano Del Pistoia

* Traducido de: L'evolution Psychiatrique, 1979, Tomo XLIV, Fasc. II.

7Nueva legislación psiquiátrica n Italia

e) las Regiones están encargadas de la liquida-ción progresiva de los hospitales psiquiátricos actua-les y de la utilización de sus estructuras con fines deutilidad pública.

De cualquier manera, toda nueva admisión enlos hospitales psiquiátricos está prohibida a partir del31 de diciembre de 1980, incluso para aquellos enfer-mos que actualmente están allí conforme a derecho(ley 180), por el hecho de haber sido hospitalizadosantes del 16 de mayo de 1978. A esta misma fechadel 31 de diciembre de 1980, cualquier administraciónpública está obligada a denunciar sus eventualesconvenciones con las casas de salud psiquiátricasprivadas (art. 64).

Las clínicas psiquiátricas universitarias seránintegradas en las Unidades Sanitarias Locales en loque concierne a su actividad de atención. Sus atribu-ciones docentes quedan inmodificadas, pero su acti-vidad de formación será integrada a las funciones deenseñanza atribuidas a los servicios hospitalarios(art. 39).

El alcance de la nueva ley en relación a la psi-quiatría no es simple de evaluar, sobre todo por elhecho que, por primera vez en Italia, no se trata deuna ley sectorial, sino se funda sobre el ServicioNacional de Salud. Trataremos de recordar los princi-pales puntos de controversia.

Las criticas más extendidas se ubican a niveltécnico. Sostienen que, incluso entre aquellos favora-bles a la reforma y enteramente dispuestos a aplicar-la la falta de medios esenciales hará vanos todos losesfuerzos.

De hecho, los hospitales generales ponen difi-cultades para abrir los servicios de agudos. Piden,especialmente, un equipo estable y jerarquizado, quepueda asegurar la continuidad del servicio y asumirsus responsabilidades. Rechazan un equipo instala-do en el territorio y que haga apariciones en el hospi-tal según las necesidades de los tratamientos sanita-rios obligatorios.

En lo que concierne a los enfermos crónicos,no sólo las estructuras intermediarias territoriales quedeben reemplazar a los asilos faltan totalmente, sinoque faltan también los cuadros administrativos quedeben hacer funcionar los servicios. Las Unidadessanitarias locales están todavía por establecerse y lasúnicas realidades existentes son las comunas o losconsorcios de comunas.

Si esos marcos jurídicos fueran los únicosaceptables, la nueva ley aparecería más o menoscomo una aventura, tal como, además, ha sido califi-ca. da por algunos. Pero mirando de cerca, el proble-ma no reside tanto en saber si la organización técni-ca de la psiquiatría ha sido considerada de unamanera correcta o no, sino, más fundamentalmente,saber hasta qué punto la psiquiatría ha sido reconoci-da como actividad técnica especifica.

En efecto, la nueva ley se resiente, sin duda,de una consideración sociológica de los desórdenesmentales, considerando la locura como un aspectoparticular de la marginalización: de allí la reducción

de la competencia de los psiquiatras y la actitud decontrol en relación a sus actividades.

De una manera general, si bien la orientaciónde la ley parece ser esa, el sacar conclusiones seria,sin duda, prematuro, pues se trata de una ley estatalque deja una autonomía no desdeñable a las admi-nistraciones regionales, cuyos problemas y conduc-ción política componen un panorama bastante dife-renciado de una punta a otra de la península.

Por el momento, al mismo tiempo que la orga-nización práctica de los servicios psiquiátricos públi-cos, importantes problemas quedan por considerar, yespecialmente el de saber si la nueva ley es el resul-tado de la presión de una minoría de intelectuales, obien si constituye el indicador de un cambio profundoen dominios tales como el sector "público" y el sector"privado" considerados bajo el ángulo especifico de lamedicina.

Los psiquiatras denuncian el riesgo de "funcio-narización" que ven afirmarse cada vez más. Pero,¿qué posibilidades tienen de defender una "medicinaprivada" frente a poderes públicos cuya intenciónmonopolizadora parece tan evidente? Por otra parte,la nueva ley, privilegiando el momento "ambulatorio"en relación al momento "hospitalario" —no sin inten-ciones moralizantes en cuanto a los trabajadores—se opone a la demanda médica de la población.

La orientación de la ley, las resistencias de lapoblación y de la clase médica caracterizan algunosaspectos del clima de tensión engendrado por lareforma. Otra tensiones son extrañas al aspectomédico de la cuestión, pero explícitas en su referen-cia a los condicionamientos asilares de la psiquiatría:la resistencia, por ejemplo, que oponen las adminis-traciones provinciales a la descentralización del per-sonal en los asilos sobre el territorio, pues la aplica-ción de la nueva ley implica el riesgo de perturbar losequilibrios electorales adquiridos.

A modo de conclusión, ¿qué podría decirseactualmente del conjunto de la situación y de lasperspectivas que abre la nueva ley?

Expresar un juicio es seguramente prematuro.Es necesario limitarse a algunas impresiones. Lanuestra es que aperturas interesantes aparecen mez-cladas con exageraciones bastante inquietantes.

La innovación más interesante es la implanta-ción de un sistema unificado de Seguridad Socialfocalizado sobre la prevención: dos novedades inédi-tas para Italia donde el sistema sanitario estaba frag-mentado en una cantidad de "cajas mutuales" ymenos centrado en la defensa de la salud que sobrela industria semiprivada de la enfermedad.

En cuanto a la psiquiatría, no podría lamentarel fin de un sistema asilar que tendía cada vez menosa la atención de la enfermedad mental, reducidocomo estaba a la función de depósito de residuos dela red de "servicios de neurología" de los hospitalesgenerales (y también de las clínicas universitarias yde las casas de salud privadas) Ese sistema asilar notrataba más que a un componente minoritario deenfermos psiquiátricos en relación a un componente


social que llegó a ser dominante por el uso totalmen-te discutible de la internación de oficio.

El riesgo, o bien el peligro, de la alternativaterritorial que propone la nueva ley es que la psiquia-tría quede reducida a una práctica rutinaria que médi-cos funcionarios aplicarán bajo el control y la direc-ción de los poderes públicos.

Es, por consiguiente, esencial que el momentomédico del tratamiento de la locura tenga posibilidadde afirmarse según las características técnicas y

deontológica que todo acto médico exige.Si la psiquiatría tiene tantas dificultades para

delimitar su espacio especifico y hacer aceptar sucompetencia en materia de locura, la falta provieneen gran parte de los mismos psiquiatras que, por unaparte, no se han expresado con claridad frente a lospoderes públicos y, por la otra, no se han dado cuen-ta de que la ausencia de un sostén histórico episte-mológico podía poner su saber y sus prácticas a mer-ced del primer Solon aparecido.

La nueva ley italiana de reforma psiquiátrica —llama-da Ley del 13/5/78— integrada en la ley 833 del22/12/78 que promulga la reforma sanitaria, se inscri-be en la filiación del movimiento de critica y renova-ción de la institución psiquiátrica.

El movimiento, nacido en Gorizia en los años60, ensayó diferentes experiencias de liberación delos asilos: Parma, Arezzo, Reggio Emilia, Trieste, etc.Abrió el debate sobre los problemas de la psiquiatría,de la exclusión y de la marginalización, criticó radical-mente la función de las instituciones y del discursopsiquiátrico, reflexionó sobre la utilización de técnicasy la formación de equipos de atención.

Con el cierre del hospital psiquiátrico de Triesteesas experiencias alcanzaron un primer objetivo enun trabajo que, en conjunto, ha querido crear unmovimiento dialéctico con la ciudad. Sin embargo,han permanecido siendo minoritarias.

¿Será capaz la nueva ley, que les reconoceimplícitamente una dimensión de ruptura, de estimu-lar otras similares? ¿El salto cualitativo requiere, talvez, estar garantizado por un texto legal, o incluso elmejor cuadro administrativo?

La ley reorganiza la asistencia sanitaria sobrela base de la Unidad Sanitaria Local que deberá aten-der las necesidades fundamentales en materia desalud de un sector de aproximadamente 150.000habitantes, integrando los servicios psiquiátricos a losservicios médicos.

Se trata de un texto potencialmente muy pro-gresista, en razón:— del respeto de las libertades individuales del

enfermo mental cuyo estatuto es, en adelante,equiparado al de cualquier enfermo, con liber-tad de oposición, de comunicación y de uso delos derechos cívicos, incluso, en particular, enel caso de "tratamiento sanitario obligatorio".No hay internación de oficio basada en un con-cepto de peligrosidad, sino tratamiento obliga-torio motivado por criterios médicos;

— del acento puesto sobre la prevención de lahospitalización y la reinserción social de los ex-internados. El hospital psiquiátrico no recibe

más enfermos y debe desaparecer a breveplazo. Las hospitalizaciones en el hospitalgeneral deben ser limitadas en número y dura-ción.

— del gran lugar dejado a las iniciativas localesque se apoyan sobre la descentralización polí-tica y administrativa del sistema italiano. Lasadministraciones locales, elegidas, tienen laposibilidad de definir las estructuras que res-pondan mejor a las necesidades locales, enese país donde las disparidades regionales ylos diferentes niveles de desarrollo son tanseñalados (entre el norte y el sur, en particu-lar). La ley deja también la posibilidad de inte-grar a la unidad sanitaria local iniciativas autó-nomas sobre la base de su práctica y de su uti-lidad, por ejemplo, cooperativas sanitarias debarrio, consultas de control de natalidad crea-das por grupos feministas, etc.Es interesante, en este punto, ver cuál podría

ser el funcionamiento de una Unidad Sanitaria Local:el Centro de Medicina Social de Giugliano en elsuburbio de Nápoles, trabaja desde hace tres añossegún principios que constituyen un posible modelo.

Fue creado después que la epidemia de cóle-ra, en Nápoles, en 1973, demostró, si todavía eranecesario, la falta de médicos y administradores. Laapertura fue precedida de una tentativa de análisis,incluso con la población, de las necesidades en mate-ria de salud. El trabajo preliminar culminó en la crea-ción de una estructura polivalente, donde, a otrasespecialidades médicas, se unió la psiquiatría, conce-bida de manera unitaria, lo que era ya una anticipa-ción de la nueva ley.

La ley habla, en efecto, de departamentos uni-tarios de psiquiatría.

En la práctica, se puede apostar que en nume-rosas provincias la actual separación entre el hospitalpsiquiátrico, el hospital general y los centros de higie-ne mental, cuando existen, se mantendrá, y que laaplicación de la ley se limitará a adornar con una eti-queta común el funcionamiento de equipos separa-dos.

Notas sobre la reformade la asistencia psiquiátrica en Italia

M. C. Amieux y C. Durand


La originalidad del equipo psiquiátrico deGiugliano ha sido instalarse en el sector y, a partir deél cercar el hospital psiquiátrico para hacer salir deallí todos los enfermos que podían hacerlo y, desdeallí también, prevenir las nuevas hospitalizaciones,factor de institucionalización. El doble fin parecealcanzado, y el equipo insiste en la necesidad de nocrear un servicio hospitalario que no dejará de segre-gar, de hecho, un nuevo callejón sin salida asilar.

En efecto, se sabe que también en Franciaciertas tentativas extra-hospitalarias como las deCorbeil y sectores vecinos, o bien la de Montceau-les-Mines, llegaron a limitar las hospitalizaciones, lasegunda evitando incluso totalmente el recurso alhospital psiquiátrico.

La integración de los servicios psiquiátricos enlos servicios médicos es el segundo punto que ilustrala experiencia de Giugliano; está ligada a la tentativade remediar un inconveniente del trabajo de sectorque los psiquiatras franceses conocen bien: la psi-quiatrización.

En efecto, el mejor trabajo psiquiátrico pareceno poder evitar la emergencia de un circuito de asis-tidos que, por ser extra-institucionales, no son menoscrónicos y conservan un rol parasitario.

El equipo de Giugliano piensa que ese fenóme-no resulta de las respuesta especializada aportada auna demanda llena de componentes que no tienennada de exclusivamente psiquiátrico (problemas desoledad, de cohabitación, de paro, de alojamiento, detrabajo, etc.).

También, es importante analizar los diferenteselementos de una demanda, intentar aportar un princi-pio de respuesta a los diferentes niveles implicados(sociales, médicos, etc.) y reservar una respuesta psi-quiátrica (conversaciones, medicamentos, psicotera-pia, etc.), para el elemento de sufrimiento psíquico. Espues necesario disponer de una estructura polivalente.pero donde la división en equipos de especialidadesvariadas no sea en ningún caso el primer nivel encon-trado por el usuario, lo que sólo podría confirmar ladisociación que encuentra a cada instante en su vida.

Esquemáticamente, la actividad del Centro deMedicina Social comprende cuatro sectores:— la recepción, común a todos los servicios, ofre-

ce una primera atención a todas las demandas,y puede ya proponer a muchas de ellas un arcode respuestas muy diferenciadas;

— el sector del hospital psiquiátrico: cubre todaslas actividades de transformación del serviciohospitalario de la zona, procurando su supre-sión: trabajo de decronización, salida de enfer-mos, transformación de los servicios en depar-tamentos auto-administrados, creación dedepartamentos en el barrio, etc.;

— el sector de consulta: comprende todas lasactividades diagnósticas y terapéuticas nece-sarias, sea ambulatorias, sea a domicilio, enlos lugares de trabajo o la colectividad; tambiénla prevención de la hospitalización por atenciónintensiva a domicilio; lo mismo que el trabajode seguimiento en los departamentos "socia-les". Es el sector principal del servicio. Tiene susede en el mismo lugar que los otros serviciosde base, y asegura reuniones de equipo ymomentos de formación.

— el sector de urgencias y del hospital general:tiene a su cargo convalidar los pedidos de tra-tamiento sanitario, obligatorio, pero intenta pre-venirlos. Dispone durante las 24 horas demédicos y enfermeras y puede asegurar lostratamientos sanitarios obligatorios en el hospi-tal general cuando es necesario, con su propioequipo, disponiendo allí de camas según lasnecesidades, pero no de un servicio perma-nente.Además el Centro de Medicina Social se ocupa

también de los problemas de la infancia y de las per-sonas de edad. Dispone de un equipo de médicos,enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales y técni-cos, de aproximadamente 150 personas, todas conmovilidad en el interior de cada sub-equipo.

Se trata, en suma, de un modelo muy coheren-te, nacido de la voluntad activa de un equipo que haformado muchos de sus propios miembros sobre elterreno. Otros modelos son posibles, pero no sepuede ocultar la dificultad principal de aplicación de laley. Esta necesita poder disponer, en particular en eldominio psiquiátrico, de enfermeras y médicos ya for-mados en un trabajo de liberación de asilos, es decirlistos a comprometerse en una práctica no tradicional.Ahora, bien, de esto no hay casi nada.

Tampoco sería necesario sorprenderse delaspecto a menudo muy caótico, de las primeras ten-tativas de aplicación.

Todo está todavía por hacer.

Desde su introducción en los Estados Unidos en elverano de 1973, el tomógrafo computarizado ha ser-vido para ejemplificar los problemas que enfrentaeste país para desarrollar políticas destinadas a con-trolar la tecnología médica. Su difusión ha sidoextraordinariamente rápida, y en razón de una inver-sión de capital de 500.000 dólares por tomógrafo, seha gastado millones para adquirir esta tecnología.Controlar esa difusión fue una de las primeras tareaspara las nuevas Health Systems Agencies y StateHealth Planning Agencies desarrolladas por la legis-lación sobre planificación en salud de 19741. A pesarde su rápida aceptación por parte de la comunidadmédica, los tomógrafos han sido citados a menudocomo ejemplo de una tecnología cuya eficacia (obeneficio) no ha sido demostrada completamente2, 3.Cinco años después de su introducción siguen sien-do estimulantes adelantos tecnológicos, aunque pocose conoce sobre cómo este instrumento de diagnós-tico ha cambiado la terapia, y virtualmente nadasobre su impacto en la recuperación del paciente.Existe una poco confiable información que indica quépacientes pueden esperar beneficios de un tomógra-fo y sigue siendo incierto el lugar que le correspondeen la práctica médica.

El principal objetivo de este trabajo es presen-tar información detallada sobre la difusión de la tomo-grafía computada en los Estados Unidos desde 1973a 1977. La literatura sobre difusión de la tecnologíamédica es bastante limitada4, 5 y el caso de la tomo-grafía es probablemente el único cuyo esquema dedifusión puede ser documentado con seguridaddesde sus comienzos. Una finalidad secundaria esdemostrar de qué manera la expansión de la tomo-grafía computada revela la debilidad de las políticaspúblicas y privadas para la evaluación, la difusión y eluso de la tecnología médica.

MÉTODOEn 1975 el autor desarrolló un inventario de tomógra-fos computarizados que fue publicado como parte deun informe de la Office of Technology Assessment(OTA). El inventario incluía fabricante y tipo (de cabe-za o cuerpo) de tomógrafo, el tipo de instalación en laque estaba instalado, y la fecha de instalación. En1976 el autor actualizó la lista, y eso contribuyó labase para el informe final de la OTA1. En razón deque el interés por el tema continuaba vigente, la listafue nuevamente actualizada durante el verano de1978.

Los métodos utilizados para recoger la infor-mación eran similares en los tres inventarios. Se utili-zaron múltiples fuentes, pues no existe una únicafuente confiable para tal información. La mejor fuentede datos brutos es la Food and Drug Administration,que exige a todos los médicos o instituciones queposeen u operan tomógrafos, su registro. Sin embar-go, ese registro no comenzó hasta 1975 y ha sidoincompleto hasta esa fecha. Una segunda fuente sonlas agencias de planeamiento locales y estatales, quemantienen registros de tal información, aunque tam-bién en forma incompleta. Puesto que estas agenciasno tienen autoridad sobre las instalaciones no hospi-talarias, no recogen información de dichos tomógra-fos. Además, en la mayoría de los casos las agenciasno están interesadas en la fecha de instalación ni enlos fabricantes, en algunos casos sólo tienen informa-ción sobre la aprobación de tomógrafos y no saben sien la actualidad dichos tomógrafos siguen siendooperables. Además hay otras fuentes de diverso tipoque pueden ser utilizadas. Algunas agencias hanrecogido información en áreas que no están bajo suautoridad, especialmente concerniente a los primerostomógrafos instalados. En 1975, una lista compiladapor J. Lloyd Johnson Associates, en Chicago, fue

La difusión de la Tomografía Computadaen los Estados Unidos *

H. David Banta **

** Director del programa de Salud de la Oficina de Evaluación de Tecnología del Congreso de los Estados Unidos.* Traducido de International Journal of Health Services, Vol. 10, pp. 251-269, 1980.


usada y cotejada con la lista de la OTA. Finalmente,la literatura médica tiene considerable informaciónsobre tipos de tomógrafos y el momento de su insta-lación. A pesar de estas múltiples fuentes, la listacompilada en 1978 contenía muchos blancos y unconsiderable monto de información contradictoria Entales casos, se tomó contacto con las institucionesrespectivas, siendo necesarios varios cientos de lla-mados telefónicos.

En general, los fabricantes no se han mostradodispuestos a cooperar brindando información sobrelos tomógrafos que han vendido. Sin embargo, acomienzos de 1978 la National ElectricalManufacturer Association publicó los resultados de unestudio sobre instalación institucional de tomógrafosen los EEUU que se basó en los informes de los fabri-cantes. Estaban incluidos ocho grandes fabricantes,que habían instalado, en conjunto 921 tomógrafoshasta 1977. Este autor encontró un total de 953 tomó-grafos instalados por 13 compañías, lo que indica quelos datos presentados aquí son virtualmente comple-tos hasta 1977. Las curvas de difusión de este traba-jo sólo incluyen datos hasta diciembre de 1977.Después de esa fecha los datos no son completospor lagunas en el registro y otros problemas. Sinembargo, los tomógrafos identificados en operación afines de mayo de 1978 están incluidos en los cuadrosde distribución.

Los datos de población se tomaron del Censode los EEUU6, Datos de población para Agencias deSistemas de Salud individual, fueron proporcionadospor la Administración de Recursos de Salud, delDepartamento de Salud, Educación Bienestar7. Datossobre el número de hospitales, tamaño y tipo se obtu-vieron de la American Hospital Association8. La afilia-ción de hospitales a escuelas médicas se obtuvo dela American Medical Association9.

La información internacional fue recogida porEgon Jonsson, de SPRI, en Estocolmo, Suecia.

Otra información se tomó del informe de la OTAsobre tomógrafos1.

NÚMERO DE TOMÓGRAFOSAl 30 de mayo de 1978, 1.042 tomógrafos estabanen uso en los EEUU. Casi el 70 por ciento de losmismos eran tomógrafos de cuerpo, es decir, capta-ban imágenes de todo el cuerpo, incluida la cabeza;el resto eran tomógrafos de cabeza capaces de cap-tar sólo la cabeza. La proporción de tomógrafos porunidad de población era de 4,8 por cada millón dehabitantes.

La difusión de la tomografía computada fueextraordinariamente rápida. Siguiendo el primertomógrafo instalado en junio de 1973, sólo otros seishabían sido instalados a fines de ese año y 39 másdurante 1974. Hacia mediados de 1975, sin embargo,se instalaban casi 20 tomógrafos por mes, y haciafines de 1976, 475 se encontraban en funcionamien-to. Durante 1977 la tasa de instalación aumentó aalrededor de 40 por mes y no mostraba signos dedecaer.

Los primeros tomógrafos eran en su mayoríade cabeza, aunque durante 1974 se instalaron dos decuerpo. Ese predominio continuó durante 1975. Afines de ese año, 165 tomógrafos de cabeza y 37 decuerpo estaban operando. Durante 1976, sin embar-go, se instalaron 185 tomógrafos de cuerpo y sólo 88de cabeza, igualando prácticamente la proporción afines de 1976. Durante 1977 comenzaron a trabajar400 tomógrafos de cuerpo y sólo 76 de cabeza. Latendencia al predominio de los tomógrafos de cuerpocontinuó en 1978. En mayo de ese año funcionaban701 tomógrafos de cuerpo y 341 de cabeza.

CUADRO 1: Tipo de tomógrafo y fabricante en uso. EEUU, mayo 1978

Fabricante Total Cabeza Cuerponº % nº % nº %

EMI-Ltd. 503 48,3 270 79,2 233 33,2Ohio-Nuclear 264 25,3 16 4,7 248 35,4General Electric 99 9,5 7 2,1 92 13,1Pfizer 79 7,6 79 11,3Syntex 29 2,8 20 5,9 9 1,3Artronix 24 2,3 23 6,7 1 0,1Varian 13 1,2 13 1,9American Scienceand Engineering 9 0,9 9 1,3Phillips 6 0,6 6 0,9Searle 5 0,5 5 0,7Otros 11 1,1 5 1,5 6 0,9Total 1.042 100 341 100 701 100

FABRICANTES DETOMÓGRAFOS COMPUTADOSLa compañía inglesa EMI, Ltd., desarrolló el primertomógrafo e instaló casi todos los que empezaron aoperar en 1973 y 1974. Sin embargo, la alta deman-da y los altos beneficios asociados con su fabricacióncondujeron a muchas compañías a comenzar a pro-ducirlos. Los primeros informes indican que por lomenos 19 compañías comenzaron a fabricar y vendertomógrafos. Pfizer desarrolló un prototipo de tomó-grafo de cuerpo y vendió 15 máquinas en 1975 yotras 28 en 1976. Sin embargo, no fue capaz de con-trolar una porción sustancial del mercado, habiendovendido sólo el 7,6 % del total de tomógrafos en ope-ración en mayo de 1978. Ohio-Nuclear también de-sarrolló un tomógrafo de cuerpo en 1974 instalando14 máquinas durante 1975. La misma compañía ven-dió e instaló 107 tomógrafos de cuerpo en 1976 yotros 101 en 1977. También desarrolló un tomógrafode cabeza, habiendo instalado 13 hacia fines de1977. General Electric entró al mercado con tomógra-fos de ambos tipos en 1976. Su reputación y excelen-te poder de venta hacían suponer que controlaría unasustancial porción del mercado. Sin embargo vendiósólo cuatro tomógrafos de cada tipo durante 1976, einstaló 68 tomógrafos de cuerpo y 2 de cabeza duran-te 1977.

En total, en mayo de 1978, 13 compañías habí-an instalado tomógrafos computarizados. Esto incluíauna compañía alemana (2 aparatos) y una israelí (2).

3La difusión de la tomografía computada en los Estados Unidos

Había noticias de que otras compañías habían des-arrollado tomógrafos abandonando aparentemente laempresa. Muchas de ellas habían fracasado en suintento de controlar una parte sustancial del mercado.Por ejemplo el tomógrafo de la American Science andEngineering, desarrollado con el apoyo del NationalInstitute of Health, fue comprado por Pfizer, y la com-pañía alemana Siemens informó haber suspendido laventa de su tomógrafo en este país.

Es imposible que se mantenga la rápida tasade difusión. El mercado parece haber perdido partede su interés. La tasa de difusión reciente probable-mente refleja una demanda previa todavía insatisfe-cha. En 1975 se encargaron el doble de tomógrafosde los que se compraron11; hacia fines de 1976, EMItenía un atraso de 250 órdenes12. Durante 1977 EMIy Ohio-Nuclear aumentaron la producción, aunque unfabricante estimaba que sólo 200 nuevas máquinasserían encargadas en 1978, en comparación con las400 de 197613.

DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICADE LOS TOMÓGRAFOSTodos los Estados, el Distrito de Columbia y PuertoRico tienen tomógrafos. El mayor número se encuen-tra en California (196), Florida (74), Nueva York (72),Illinois (62) y Texas (91). No los hay en la SamoaAmericana, Guam, las Islas Marianas y las IslasVírgenes.

Washington DC tiene la más alta tasa de tomó-grafos por unidad de población (15,9 por millón dehab.). También tienen importante número en propor-ción a la población: Nevada (11,1), California (9,0),Dakota (6,2). Los Estados con una baja tasa sonMississippi (2,1), Carolina del Sur (2,1), New Jersey(2,1), Hawaii (2,3), Wyoming (2,5), Michigan (2,7),Iowa (2,9). Puerto Rico tiene aproximadamente 1tomógrafo por millón de habitantes.

En los Estados con un significativo número deaparatos, la difusión en el tiempo ha sido general-mente similar. La distribución geográfica de lasmáquinas de diferentes fabricantes es también gene-ralmente similar en los diferentes Estados. Sólo Ohio,donde el 43 % de los tomógrafos fueron fabricadospor Ohio-Nuclear, se separa significativamente deese modelo. En el interior de los Estados, sin embar-go, la distribución es bastante desigual, con máqui-nas concentradas principalmente en las áreas urba-nas. Un considerable número de Areas con serviciosde salud bajo mandato federal con alrededor de unmillón de habitantes cada una en promedio, no tienentomógrafos. La más grande (el Area Nº 5 enMassachussets) tiene más de 950.000 habitantes. Enel otro extremo el Area de Servicio de Salud de LosAngeles tiene 76 tomógrafos. Sin embargo, LosAngeles no tiene la tasa más alta, con 11,0 tomógra-fos por millón de habitantes. El Area Nº 7, en Florida,que incluye West Palm Beach, tiene 14,1 tomógrafospor millón y, como se mencionó más arriba,Washington DC tiene 15,9 tomógrafos por millón dehabitantes.

DISTRIBUCIÓN INSTITUCIONALDE LOS TOMÓGRAFOSComo muestra el Cuadro 2, 189 tomógrafos, o sea el17,3 % del total, están ubicados en consultorios priva-dos y clínicas. Los hospitales cuentan con otros 856tomógrafos (82,1 %). Otros 6 aparatos (0,6 %) hansido instalados para ser portátiles y pueden ser lleva-dos de hospital en hospital. Tales aparatos móvilespueden tener hasta seis hospitales clientes, hacién-dose posible de este modo a los pequeños hospitalesel acceso a los mismos14. Esta modalidad está cre-ciendo rápidamente, aunque no existe evidencia deque la alta calidad de las imágenes pueda ser obteni-da y mantenida en todo momento.

CUADRO 2: Distribución de los tomógrafosen vuelos por tipo de Institución

Tipo de Institución Número de Número deInstituciones Tomógrafoscon tomógrafos computarizados

Todos los Hospitales 758 856Tomógrafos móviles 6 6Consultorios y clínicas 175 180Total 939 1.042

Una hipótesis explicativa sería que a medida quelos tomógrafos institucionales se hacen accesibles, losde consultorios privados dejan de instalarse. La tasa deinstalación en consultorios privados permaneció cons-tante en 1976 y 1977. Un considerable número de estasinstalaciones privadas están relacionadas con prácticasde grandes grupos, tales, por ejemplo, la Clínica Mayoy la Leahey. Muchas, si no la mayoría de las demás,están ubicadas en clínicas de radiología.

El número de tomógrafos privados varia consi-derablemente en las diferentes áreas del país. Unospocos estados no los tienen. Oklahoma y Oregon sonlos estados que tienen el mayor número de tomógra-fos (12 y 11, respectivamente) ninguno de los cualesestá en una instalación privada. Entre los estados conun alto porcentaje de tomógrafos privados estánNueva York (34,7 %), Washington (28,6 %),Massachussets (23,5 %) y Maryland (23,5 %). Conuna alta tasa de tomógrafos privados por unidad depoblación se incluye a Florida (2,2 por millón),Georgia (1,4 por millón), Nueva York (1,4 por millón)y California (1,4 por millón).

Pocas Health Service Areas tienen suficientestomógrafos privados para lograr conclusiones útiles.Es de valor destacar, sin embargo, que el Área LosÁngeles tiene el 34,2 por ciento de sus 76 tomógrafosen localizaciones privadas y la correspondiente a laCiudad de Nueva York el 30,3 % de sus 33 tomógra-fos en la misma condición.

Los hospitales cuentan con 856 tomógrafospara 758 instituciones (algunas instituciones tienenhasta cuatro tomógrafos). Una abrumadora mayoríade estas instituciones son hospitales comunitarios sinfines de lucro, con servicios generales médicos y qui-rúrgicos.


Unos pocos hospitales de niños y un hospitalpsiquiátrico tienen tomógrafos. Treinta y siete hospi-tales estatales los poseen, virtualmente todos sonhospitales de enseñanza. Menos de 100 hospitalespúblicos locales tienen tomógrafos. En total, 120 hos-pitales públicos estatales y locales en un universo de1.780 de tales hospitales, tienen tomógrafos.Similarmente 20 hospitales federales entre 377 lostienen. Además, por encima de 60 de los 751 hospi-tales propiedad de inversionistas tienen esa tecnolo-gía; casi los dos tercios de los mismos están enCalifornia y Florida, aunque sólo el 32 % de esos hos-pitales están ubicados en dichos estados.

Mientras, en general, los grandes hospitalesurbanos tienen tomografía computada, hay muchasimportantes excepciones. Sólo uno de los hospitalesde la ciudad de Nueva York, el Bronx Municipal, tieneun tomógrafo. Muchos grandes hospitales públicoscuya principal clientela es la población de menoresrecursos carecen de tomógrafos, por ej. el Bellevue yel King County, en Nueva York, el Charity Hospital(Nueva Orleans), Cook County (Chicago) y elClevelanda Metropolitan.

Mientras sólo el 12,5 % de todos los hospitalescomunitarios posee tomografía computarizada, másdel 73 % de dichos hospitales con 500 camas o mástiene por lo menos uno. La difusión de la tomografíasiguió el modelo de otras tecnologías médicas muycostosas en tanto los mayores hospitales fueron tam-bién los primeros en adoptar cobalto, electroencefalo-grafía y unidades de terapia intensiva15.

Otro rasgo que caracteriza a los hospitales quese han ubicado entre los primeros en adquirir tomó-grafos, es su adscripción a una escuela médica. Enmayo de 1977, 89 de las 113 escuelas médicas reco-nocidas tenía conexión con un hospital que poseía untomógrafo. En este estudio, sólo siete escuelas médi-cas en los EEUU aparecen no poseyendo tomógrafosen un hospital anexo. Además, la Universidad dePuerto Rico no tiene tomógrafo (los tres existentes enla isla están en instalaciones privadas).

Se conoce poco sobre los modelos de propie-dad de los tomógrafos. Los que están en instalacio-nes privadas o bien son propiedad de o están alquila-dos por los médicos. Por lo menos el 10 % de los 637identificados en junio de 1977 eran propiedad o esta-ban alquilados por médicos, pero ubicados en hospi-tales. Es un modelo común para los médicos instalarun tomógrafo en un espacio alquilado en un hospitaly operarlo privadamente (dicho tomógrafo habría sidocontado como perteneciente a un hospital en esteestudio).

No existen grandes diferencias en tipo o fabri-cante de tomógrafo por ubicación. Se podría haberesperado que los aparatos de cabeza, que requierenmenores inversiones de capital estuvieran concentra-dos en instalaciones privadas, pero no es ese el caso.

COMPARACIONES INTERNACIONALESLa tomografía computada ha sido un resultado de lapolítica sanitaria en gran parte del mundo industriali-

zado. La mayoría de los países han restringido sudifusión. Mientras en la mayoría de los casos taleslimitaciones han tenido origen presupuestario,muchos países han establecido tasas de instalaciónpor densidad de población. Por ejemplo, la tasacomún en Europa Occidental es dos tomógrafos pormillón de habitantes16.

Aunque el tomógrafo se desarrolló enInglaterra y la primera unidad operacional se instalóen Londres en 1971, ha habido cautela en la adquisi-ción de aparatos: En la primavera de 1978 en la tota-lidad del Reino Unido había sólo 52 tomógrafos, osea casi uno por millón de habitantes. En el mismolapso EMI Ltd. había instalado más de 500 aparatosen EEUU.

Otros países han desarrollado tomógrafos.Compañías de Alemania, Israel y Japón presentanaparatos en el mercado. Siemens, la compañía ale-mana, ha producido muchos de los aparatos que ope-ran en Europa, fuera del Reino Unido, pero no compi-te en el mercado estadounidense. La compañía japo-nesa Toshiba, produce tomógrafos en Japón y estállegando al mercado internacional. C.G.R., una com-pañía francesa, alcanzó a producir el tomógrafo, y lapolítica nacional del país es no adquirir aparatosfuera del mercado interno.

El Cuadro 3 muestra el número de tomógrafosy tasas de población por algunos países desarrolla-dos. Los EEUU tienen más tomógrafos por poblaciónque cualquier país en el mundo.

CUADRO 3: Número de tomógrafosinstalado al 31/3/78 en algunos países

País Tomógrafo Tomógrafo Total Tomógrafode cabeza de cuerpo por millón

de hab.Estados Unidos 337 668 1.005 4,6Japón 180 112 292 2,6Gran Bretaña 36 16 52 0,9Alemania Oc. 51 42 93 1,5Francia 10 2 12 0,2Suecia 8 5 13 1,6Noruega 2 4 6 1,5Dinamarca 2 1 3 0,6Finlandia 1 0 1 0,2

IMPLICACIONES FINANCIERASEn razón del alto costo de compra y operación de latomografía computada, la cuestión de la relaciónentre costo y efectividad ha sido planteada repetida-mente. Mientras los primeros tomógrafos de cabezacostaban más de 300.000 dls. y los de cuerpo más de400.000, los últimos modelos han aumentado el pre-cio de cada uno a más de 500.000 dls.Recientemente algunas compañías han comenzadoa vender tomógrafos de cabeza por 100.000 dólares.Así, con un precio promedio para todos los aparatosen uso en EEUU aproximado a 500.000 dls. el capitaltotal invertido por nuestra sociedad supera los 500millones.


La mayoría de las estimaciones de gasto anualde operación de un tomógrafo se han basado en unatasa de 3.000 exámenes por año, y varían entre259.000 a 379.000 dls, o desde 86 a 126 dls. por exa-men1. Estos gastos están divididos en gastos técni-cos, de los cuales el mayor componente es la amorti-zación del capital de compra, y gastos profesionales,referidos al costo de los servicios médicos. Cuando lautilización es menor, el costo por aparato aumenta.Puesto que los tomógrafos de cuerpo se utilizan másque los de cabeza, este hecho favorece a los prime-ros. Además existe información indicando que existenaparatos que no llegan a los 3.000 exámenes anua-les17. Una posible explicación es el comienzo desaturación del mercado.

Los honorarios cobrados por utilización de untomógrafo exceden el costo resultante del procedi-miento por un considerable margen. El promedio dehonorarios en 1976 era entre 240 y 260 dólares paraun aparato de cabeza, pero alguna evidencia indicaque esos honorarios han sido incrementados con elcorrer del tiempo: un informe de 1977 indica 273 dls.por examen de cabeza y 287 por uno de cuerpo17.Honorarios por 476 dls. por un examen de cabeza(con o sin inyección de substancia de contraste) seindican en otro informe18.

En base a tales cifras, OTA estimó que el prome-dio de honorarios por examen de tomografía computa-da ha excedido los gastos estimados entre un 39 y un229 por ciento1. A partir de esta estimación el beneficiopromedio de 1976 puede ser estimado entre 51.000 y291.000 dólares por aparato. Ninguna evidencia indicaque las cifras sean menores actualmente.

El total de los beneficios por aparato fue esti-mado por OTA entre 519.480 y 567.000 dls. en 1976.Con 1.042 tomógrafos, los EEUU invirtieron un exce-so de 500 millones en tomografía computada en1978.

BENEFICIOS PROVENIENTESDE LA TOMOGRAFÍA COMPUTADAA pesar de contarse con más de cinco años de expe-riencia con tomógrafos, su utilidad y verdadero lugaren la atención médica continúan siendo desconoci-dos. El desarrollo y difusión de tales aparatos tuvolugar sin una prueba formal y detallada de su seguri-dad y eficacia. La evidencia existente hoy no provie-ne de ensayos clínicos prospectivos con buenos dise-ños sino de análisis de experiencia clínica. Sinembargo, esta evidencia se limita casi enteramente aevaluar la precisión y utilidad diagnóstica, y da pocasindicaciones de los efectos de la tomografía sobre laplanificación de la terapia o la evolución del paciente.

Parece claro que el tomógrafo de cabeza tieneun rol definido en la medicina moderna. Los estudiosmás convincentes muestran que la incidencia de lacirugía exploratoria en las lesiones cerebrales seredujo fuertemente después de la introducción de latomografía en los hospitales londinenses20. Lesionesserias en la cabeza son, sin embargo, relativamenteraras. Una importante cuestión concerniente a los

procedimientos de diagnósticos es si debería ser eva-luada su capacidad para que el paciente mejore, o sihabría que conformarse con el diagnóstico como unresultado en si mismo. Por ejemplo, en 1974, huboaproximadamente 600.000 hospitalizaciones poraccidentes en los Estados Unidos21. Cada personacon un traumatismo lo bastante serio como pararequerir hospitalización puede ser sometida a tomo-grafía una o varias veces, y muchas lo son. Pero noqueda claro cuál es la información que se puede aña-dir para la recuperación del paciente, porque general-mente, los traumatismos pueden ser bien diagnosti-cados clínicamente, y es muy escasa la terapia efec-tiva que puede aplicarse. Un estudio ha mostrado quela tomografía tiene poca influencia en la elección deterapia. De mayor importancia es que alrededor del20 por ciento de los exámenes de tomografía decabeza han sido realizados en pacientes que presen-taban cefaleas. Varios estudios han demostrado quevirtualmente todos los pacientes con cefaleas quetenían exámenes neurológicos normales, tambiéntenían tomografías negativas23, 24.

El lugar de la tomografía de cuerpo en la prác-tica médica es mucho más impreciso. Una de lasrazones es que existen muchos otros instrumentos dediagnóstico para usar en el tórax y el abdomen2. Elultrasonido y el centellograma con isótopos radiacti-vos, ambos de limitada utilidad en relación al cerebro,han aumentado rápidamente en capacidad técnica ypueden ser más útiles en el diagnóstico de afeccio-nes del cuerpo.

PARA EXPLICAR LA DIFUSIÓNDE LOS TOMÓGRAFOSNo es fácil explicar la difusión de los tomógrafos.Idealmente, la tecnología que se difunde muy rápida-mente debiera ser de extraordinario valor. Al menoscuando razonables alternativas están ya disponibles,se podría esperar que tan rápida difusión no se pro-dujera, Warner25 mostró que esa particularmenterápida diseminación puede ocurrir como una "reac-ción desesperada" cuando la enfermedad es seria yno existen alternativas disponibles para su tratamien-to como ocurre con los pacientes con leucemia. Sinembargo, éste no parece ser un argumento aplicablea los tomógrafos.

¿Por qué, entonces, se difundieron tan rápida-mente? No es por sus dramáticos efectos en la saluddel paciente, no porque hace posible diagnósticosque antes eran imposibles, no porque la literaturamédica indica su enorme utilidad. En efecto, hastajunio de 1975, sólo 13 trabajos clínicos se habíanpublicado, mientras casi 100 tomógrafos habían sidoinstalados y se había encargado muchos más.Incuestionablemente, la tomografía es un adelantoestimulante, que permite a los médicos visualizarcondiciones, tales como los tumores, que anterior-mente presentaban dificultades para ser descubier-tos. Además, los informes en las reuniones profesio-nales preceden a la literatura publicada por más deun año. Sin embargo, la naturaleza de la misma tec-


nología no parece ser una explicación completa de larapidez de su diseminación.

Pocas tecnologías pueden ser comparadascon la tomografía computada porque su difusión noha sido bien estudiada en el área médica. Una tecno-logía que facilita una comparación semejante es laterapia intensiva, que tuvo su mayor diseminación enlos hospitales estadounidenses desde 1960 a 1968.La mayor tasa de difusión de unidades de terapiaintensiva estaba ligeramente por encima, en prome-dio, de 200 por año, o menos de 20 por mes, en com-paración con un promedio de alrededor de 40 nuevostomógrafos por mes durante 197726.

Otra tecnología que puede compararse es lamedicina nuclear, cuya expansión durante el periodo1952 a 1969 tuvo una tasa de menos de 100 instala-ciones por año. Sin embargo, durante el período 1969a 1972 se difundió a una tasa de casi 200 instalacionespor año27. Aunque la tasa está todavía por debajo dela correspondiente a la tomografía, el incremento indi-ca una diferencia en la actitud hacia esa tecnologíaentre el período de los años 60 y la nueva década.

Aquellos que han escrito sobre la diseminaciónde la tecnología médica han insistido en la importan-cia explicativa de las variables organizacional y eco-nómica28, 29. Sin embargo, pocos trabajos estudianlas razones por las cuales una institución o un médi-co deciden comprar un tomógrafo. Algunos, recien-tes, otorgan prioridad a los mecanismos de reembol-so y al incentivo de los beneficios potenciales quecrean un clima adecuado para la adquisición. Se hacomprobado que otras tecnologías médicas costosasse difunden más rápidamente a partir del momentoque los gastos hospitalarios comienzan a ser finan-ciados por terceros.

Hay, incuestionablemente, algo de abuso en lostomógrafos. Muchos hospitales y departamentos deradiología fueron capaces de modernizar o expandirsus ingresos gracias a la tomografía. Ese desahogofinanciero en términos de ingreso generado por la tec-nología fue un importante factor determinante de la difu-sión en hospitales, y ha sido documentado por otros31.

Como se dijo previamente, la tomografía sedifundió más rápidamente en los grandes hospitales.Tendencias similares se han observado con otras tec-nologías32. También, la temprana difusión en aquelloshospitales adscriptos a escuelas médicas, fue obser-vada para las unidades de terapia intensiva26 y lasinstalaciones de medicina nuclear27.

Sin embargo, Cronwell et al.30 demostraronque, cuando el tamaño y las deudas a largo plazo semantenían constantes, la afiliación a una escuelamédica tenía poco efecto en los gastos en equipa-miento. Similarmente, en el caso de los tomógrafos,la adscripción a una escuela médica pareció tenerpoco impacto en la difusión que no estuviera asocia-da con el tamaño de los hospitales.

El tipo de análisis descriptivo presentado eneste trabajo, no permite la inferencia de modelos expli-catorios de tendencias de diseminación. Es sorpren-den te, sin embargo, que las agencias de planeamien-

to en salud parecen haber tenido muy poca influencia.Aún aquellas agencias que tienen reputación de serrigurosas o particularmente competentes, como las deMassachusetts y Connecticut, parecen no haber teni-do éxito en restringir la difusión de los tomógrafos.Aunque anecdóticos, los más notables efectos pare-cen haber sido negativos. Durante el verano de 1976se discutía la legislación en California para otorgar alestado autoridad para regular la compra de tomógra-fos. El rumor acerca de esta posible legislación llevó amuchas instituciones e individuos que todavía nohabían decidido si debían o no comprar un tomógrafoa encargarlo antes de que las regulaciones entraranen vigencia. En Nueva York, cuando las agencias res-tringieron las compras institucionales, el efecto fueestimular a los médicos individualmente a su comprae instalación en consultorios privados.

EL FRACASO DE LA POLÍTICAS PÚBLICASEn EEUU se ha implementado una variedad de polí-ticas concernientes con el desarrollo, evaluación,diseminación y uso de tecnología médica. El caso dela tomografía computada ilustra el fracaso de esaspolíticas. Los tomógrafos no fueron evaluados antesde su difusión en la práctica. Las normas y mecanis-mos reguladores existentes fueron incapaces de rete-ner la diseminación hasta que dichos estudios fueranrealizados, y a esta fecha la tomografía no ha sidocompletamente evaluada. La debilidad del programade planeamiento en salud se hace particularmenteevidente. Como resultado de esos factores, los EEUUno sólo tienen más tomógrafos que cualquier otropaís en el mundo en proporción a la población, sinoque los existentes están mal distribuidos tanto geo-gráfica como institucionalmente. Un número de tomó-grafos está ubicado en consultorios privados, dondeno son accesibles a la totalidad de la comunidad.Algunas áreas grandes y bastante populosas no tie-nen tomógrafos, mientras las áreas urbanas tiene ungran número per capita. El número de grandes hospi-tales públicos urbanos que no tienen tomógrafosplantea importantes cuestiones de equidad.

El caso de la tomografía sugiere ciertos cam-bios en las políticas. Estos han sido desarrolladosexhaustivamente en el informe de la OTA1. En resu-men, tales cambios pueden sintetizarse en tres estra-tegias que no son mutualmente excluyentes.

Una estrategia basada en la informaciónGran parte del problema con la tomografía está relacio-nado con la falta de información sobre su eficacia eindicaciones para su uso apropiado. Los médicos nosaben cuándo deben usarse médicamente, y los com-pradores institucionales no poseen información que lesindique cuándo el tomógrafo es parte esencial de laatención médica. Planificadores, reguladores, Y aque-llos que pagan por la atención médica podrían tomarmejores decisiones con una mejor información. Elgobierno se compromete cada vez más en las decisio-nes sobre atención médica y resulta claro que mejorinformación es necesaria para asegurar que esas deci-


siones sean las más acertadas dentro de lo posible.Esta estrategia requeriría el desarrollo de nue-

vos mecanismos para asegurar que las tecnologíasimportantes sean evaluadas oportunamente porinvestigadores competentes. Más aún dicha estrate-gia requiere periódicas síntesis Y difusión de informa-ción sobre tecnología específica para aquellos quedeben tomar decisiones sobre tecnología médica. Elprimer paso para mejorar la disponibilidad de informa-ción ya ha sido tomado con la aprobación de la legis-lación estableciendo un nuevo Centro Nacional paratecnología de Atención Médica como centro de activi-dades concernientes a la evaluación de tecnologíamédica en la rama ejecutiva del gobierno (S.2466).

Una estrategia reguladoraSon tres los principales programas reguladores rela-cionados con la tecnología médica: el programa regu-lador de aparatos médicos bajo la Food and DrugAdministration; la Professional Standards ReviewOrganizations (PSROs) bajo la Administración deFinanciamiento de la Atención Médica, que existepara asegurar la apropiada utilización de la tecnolo-gía usada en los programas Medicare y Medicaid; Yel programa de inversión de capitales que es partedel programa de planeamiento en salud administradopor el Departamento de Salud y Servicios Humanos(formalmente el Departamento de Salud, Educación yBienestar).

Con estos programas pueden ser fácilmenteidentificados una variedad de problemas. Por ejemplopocos estados dan a las agencias de planeamientoautoridad para controlar las inversiones de capital enconsultorios médicos,. La limitación tienen el efectonegativo de forzar los tomógrafos en tales instalacio-nes por las dificultades de lograr aprobación paraadquisiciones institucionales. Además este efectotiene, a su vez, como consecuencia, que la amenazade la compra por parte de consultorios privados hayaforzado a las agencias a aprobar las adquisicionesinstitucionales. Otro ejemplo es que el programaPSRO sólo controla servicios hospitalarios provistosbajos programas federales. Se le podría dar mandatopara controlar todos los servicios médicos importan-tes, sin consideración de lugar o formar de pago.

Dada la creciente confianza en la regulaciónpara resolver los males de nuestro sistema de aten-ción médica, estos sistemas parecen destinados aser usados más frecuentemente en el futuro. Sinembargo, se conoce poco sobre la efectividad deesos programas para lograr sus fines. Muchos consi-deran que ellos están inevitablemente influenciadospor los poderosos intereses que deben regular. En elcaso del programa PSRO eso es inevitable, hastacierto punto, dado que dichos organismos están for-mados por médicos que actúan en determinada área.

Una estrategia de reembolsoEn otros países, un recurso usado a menudo pararestringir la difusión de tecnología es limitar el presu-puesto disponible, con lo cual se obliga a médicos e

instituciones a elegir entre la inversión en tecnologíao en capacidad instalada. Esta estrategia ha sidopoco usada en este país, pero parece contener ungran potencial.

Una escasa consideración critica se ha otorga-do a al determinación del conjunto de beneficios bajolos programas de seguro. Las nóminas de honorariosno son conformadas con el objetivo de estimular odesanimar la realización de ciertos servicios. Talesintervenciones ofrecen considerables posibilidadesde controlar la diseminación y deben ser usadas mása menudo. Otro cambio frecuentemente consideradoes una fundamental reestructuración del sistema dereembolsos, para aplicar un reembolso anticipadoque podría reemplazar el actual reembolso de costospara hospitales y pago de honorarios médicos,Aunque el entusiasmo por este recurso continúa cre-ciendo, no tiene considerable poder para controlar loscostos de la atención médica y efectuar la distribucióny el uso de la tecnología.

Dada la importancia otorgada al crecientecosto de la atención médica y la intensificación delcuestionamiento del valor de lo que se suministra enatención médica, es conveniente que estas estrate-gias sean consideradas simultáneamente.

ADDENDUMDurante el verano de 1979 se actualizó la informaciónsobre tomografía computada con la ayuda de CathyHobbiens. El número total de aparatos en febrero de1979 era 1.254, incluyendo todos los que se encon-traban en uso. El promedio nacional alcanzaba, porconsiguiente, a 5,7 tomógrafos por millón de habitan-tes. La distribución total no había cambiado significa-tivamente. El mayor incremento en la relación tomó-grafo/población en Estados que ya la tenían alta en1978, ocurrió en Nebraska, Nevada, Arizona y Alaska.

Los tomógrafos continuaron siendo instaladosen consultorios privados durante 1978 pero la propor-ción sobre el total permaneció siendo aproximada-mente la misma, 227 aparatos (18,1 %) estaban enuna instalación no-institucional.

La difusión se hizo más lenta durante 1978cayendo de 40 aparatos por mes a alrededor de 20.La razón de esta caída no está clara. Sin embargo, enparte se debe a que más del 80 % de los mejoreshospitales ya tienen tomografías. Los datos disponi-bles sugieren que los tomógrafos instalados no estántrabajando a pleno, y muchas anécdotas indican quela tomografía no es ya el provechoso negocio queconstituyó hasta hace dos o tres años. El efecto delas agencias de planeamiento sobre su difusión siguesiendo incierto.

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