la obesidad: desarrollo, diagnóstico y tratamiento dr. sc. raúl fernández regalado

La obesidad: desarrollo, diagnóstico y tratamiento

Dr. Sc. Raúl Fernández Regalado

OBESIDAD

Estado crónico caracterizado por un exceso de grasa corporal

Mas de 30 % del Peso IdealMidiendo la grasa corporal“ … Si se ve obeso, es que está obeso…”Quetelet ( 1869) Indice de masa corporal= Peso (Kg)/ Talla2 (m2)

20-24.9 NORMAL

25-29.9 GRADO I

30-40 GRADO II

40 GRADO III

La obesidad afecta a 1000 millones de personas. Epidemia del siglo XXI Hipócrates observó susceptibilidad a muerte súbita Avicenna en el siglo XI describió: accidentes cerebro-vasculares, obstrucción respiratoria, infertilidad, disminución de la libido y muerte súbita. En el Renacimiento signo de opulencia, bienestar, belleza (Boticelli, Rubens, Da Vinci) y solo en el XIX hubo cambio de actitud.

En los países desarrollados se ha incrementado PREVALENCIA:EUROPA :10-20 % HOMBRES y 15-25 % MUJERESEE.UU.: 17.9 %

Morbilidad asociadaOBESIDADDISLIPIDEMIAHIPERTENSION ARTERIALDIABETES II

Litiasis vesicular, hígado graso, hernias y hernia hiatalPiel: celulitis, infecciones por hongos, acantosis nigransVarices venosas, trombosis, accidentes cerebro-vasculares,enfermedad coronaria, muerte súbitaDisminucíón fertilidadGotaCáncer de mama , útero, ovario(mujer) ; prostáta y colo-rectal (hombre)OsteoartritisTrastornos psicológicosAccidentes y suicidiosApnea de sueño ( accidentes cerebro-vasculares, cardíacos)PROTECCIÓN CONTRA OSTEOPOROSIS

Síndrome metabólico

Sindrome X ( Reaven 1988) o Síndrome de Resistencia a la Insulina

Prevalencia de 24 % en USA y presente en 80 % de Diabéticos II

Hiperglicemia y/o Resistencia a Insulina

Obesidad abdominal

Dislipidemia( TG elevados y bajo HDL colesterol)

Hipertensión arterial

Estado protrombotico y proinflamatorio

Mortalidad por Enfermedad Cardiovascular en pacientes con Síndrome Metabólico

PREVALENCIA ( %) DE PATOLOGIAS ASOCIADASA LA OBESIDAD

Grado Normal

M F

Grado I

M F

Grado II

M F

Grado III

M F

Diabetes

Tipo II

2.0 2.4 4.9 7.1 10.1 7.2 10.6 19.8

Hipertenarterial

23.4 23.3 34.1 31.7 48.9 47.9 64.5 63.1

Colesterol

Apectos energéticos

E i= Eg + Ea

ENERGIA INGRESADA = ENERGIA GASTADA + ENERGIA ALMACENADA

( 1era Ley Termodinámica)

Eg= Calor + Trabajo mecánico u otro + Energía para biosíntesisUn individuo a lo largo de 50 años tiene una Ei:

Ei= 10 MJ ( día) x 365 días x 50 años= 182 500 MJ

Si modifica su peso solo en 10 Kg suponiendo solo adiposo (densidad30 MJ/Kg), entonces 300/182 500= 0.2 %, es decir buen balance energético

Aspectos energéticos

Ei= Eg + EaEi EgFactores exógenos y endógenos a través de SNCe Hipotálamo

Exogenos Culturales (comidas frecuentes, abundantes, sedentarismo)

Ambientales(alimentos ricos en grasa)

Endógenos Leptina TRH Catecolaminas Genes Otros

Aspectos energéticos

Ei Eg

Aspectos metabólicos y genéticos

Genes Ambiente 1 % de la Obesidad es por enfermedades genéticas o

endocrinas y el 99 % es nutricional o exógena ( interacción ambiente-genes).

En la nutricional o exógena se considera que la influencia genética es de 25 a 40 %, aunque estudios en gemelos mayor %.

El RR para familiares de primer grado de Grado I, II y 3 es 2, 3-4, 5.

Varios estudios han demostrado que algunas personas

tienen mas tendencia a ganar de peso.


Menos el cromosoma Y todos los demás han

tenido genes implicados en la ObesidadRankinen et al. The human obesity maps.

Obesity Research 2002; 10:196-243.

1 Kcal= 4.18 KJ

Glucidos

Lavoisier midio el gasto energético en el XVIII midiendo O2Consumido y CO2 producido en procesos de oxidaciónde nutrientes de su asistente Seguin (Calorimetría indirecta)

I mol de Glucosa + 6O2= 6CO2 + 6 H2O Δ H= - 2.8 MJ

Energia liberada por g Glucosa (180 g/mol)= 2800 Kj/180=15.6 KJ/g

Energía liberada o gastada por L de O2= 2800 KJ/ 6 x 22.4L=20.8 KJ/L

Cociente Respiratorio= CO2/O2=1

Gasto energético

Eg (KJ)=15.9 VO2 + 5.2 VCO2 – 4.65 N ureico g

Actualmente

Usando isotopos 2H218O y estimando eliminación

C18O2

2H2 18O

2HHOK

2=rH

2O H

218 O CO18O

K18=rCO2 + r H2O

Los componentes del Gasto energético son:

1. Metabolismo basal (6 MJ)

2. Actividad física (2 MJ)

3. Termogénesis inducida por la dieta (1.5 MJ)

El metabolismo basal se relaciona con masa magra, no con el tejido adiposo

En los Obesos el problema no es tanto Eg como aumento de Ei

´Gasto energético (MJ/dia)

Total Basal Sueño

Delgado 8.44 6.12 5.67

Obeso II 9.60 6.65 6.05

Obeso III 10.04 7.59 6.62

Cambios metabólicos

AGNE

Lipasa Lipoproteica

Receptores LDL

Glut 4 en adiposo

Aspectos metabólicos y genéticosAdipocitos como sistema Regulación ( Kennedy 1953) y Her-.vey ( 1958) mediante experimentos de PARABIOSIS

Lesión núcleo ventromedial Hiperfagia y obesidad Rata obesa (lesion hipot.) + Rata normal (n) Rata (n) caquexicaRatones ob/ob + n/n Disminución peso del ob/ob

n/n1 + n/n2(sobrealimentado) n/n1 reduce Peso

db/db + n/n Anorexia en n/n

En 1994 se postula LEPTINA


Péptidos orexigenos Péptidos anorexigenos

Y

Orexina Ay B

Hormona concentradora de Melanina

rACTH

Pro-opiomelanocortina(ACTH,alfa-MSH,Betaendorfina)

LEPTINA ESTIMULA LOS ANOREXIGENOS E INHIBE

A LOS OREXIGENOS


Insulina y

GlucocorticoidesNPY

Leptina y

EstrogenosNPY

Glucocorticoides

Glucagón

Ei

Androgenos

Tiroideas

GH

Eg

Grelina (en el estomago) aumenta Apetito y secreción GH (2002)

+ Resistina

Aspectos metabólicos y genéticos LEPTINA (70 ng/ML suero)

Adipocitos (leptina gen ob)

SNC

NVM (db)

N arcuato

NP “Y” (Aumenta Ei, cortisol

y disminuye Eg

+Resistencia Insulina y -adipogenesis

Insulina

+

-

+

-

Lipolisis +

Lipogenesis -

SN autónomo

FSH

LH,LTH

+


El gen Ob de la Leptina (146 a.a.y péptido señal 21)) en humanos en el cromosoma 7,

Tiene 620 kb y 3 exones . El promotor regulado por glucocorticoides y AMPc

Además de acción sobre Neuropéptidos hipotalámicos tiene los Siguientes efectos: Estimula producción de macrófagos Estimula proliferación de células T Tiene efecto dual sobre Tensión arterial( aumentando por el

simpático y disminuyendo por NO). Acelera formación de vasos sanguíneos Inhibe formación ósea (ratones deficientes gran formación ósea). Estimula eje reproductivo


Expresión del Gen Ob (Leptina)

Androgenos y GH Ob

Estrogenos

Glucocorticoides

Insulina

Ob

Frío (vía simpática)

Ob

Obesos (princ. Mujeres)

Ob

Aspectos metabólicos y genéticos OTROS FACTORES RELACIONADOS CON EL ADIPOCITO

ASP (Proteina estimuladora acilación) deriva de C3A y estimula

LIPOGENESIS y translocacion de GLUT4.Disminuye en Obesidad

AdipoQ o Adiponectina o ACRP-30 .Su función es impedir unión de

macrofagos a células endoteliales y expresión disminuída en obesos

Angiotensinógeno Producido por el adipocito, aumenta en obesos y disminuye en Ayuno; disminuye el flujo sanguíneo , la lipolisis y relacionado con diferenciación del adipocito.

PAI-1 Miembro de la familia de inhibidores de serina proteasas e inhibe

al activador tisular del Plasminógeno, aumenta en obesos y la LEPTINA

estimula su producción ( Tromboembolismos?).

TNF Citoquina que estimula la producción de TGF ( diferenciación de

pre-adipocitos) de LEPTINA y de IL-6 (incrementa secreción de VLDL y lipolisis). Aumenta en obesos.El TNF tiene efectos anti-lipogeneticos.

GH Hormona que estimula lipolisis y reduce captación de Glucosa

Insulina Incrementa lipogénesis y secreción de LEPTINA

UCP-2 y UCP-3. Las hormonas tiroideas aumentan expresión de UCP-2 en adipocitos. Disminuye en obesos. UCP-3 aumenta en dieta rica en grasas.


aP2 ( Proteína de unión a ácidos grasos)

Se expresa en tejido adiposo e interviene en tráfico y marcaje de los

acidos grasos.

Proteína agouti

Actúa de manera paracrina para antagonizar el receptor de MSH que regula color de la piel en los ratones. Normalmente solo se expresa en la piel pero en mutaciones dominantes se expresa en muchos tejidos dando síndrome de obesidad. En humanos solo se expresa en adiposo y testículos ; se cree involucrada en resistencia a Insulina.

Resistina Homodimero de 57 a.a. con puente S-S producido por

el adipocito y aumenta resistencia Insulina.La leptina estimula su

producción


TNF TGF + LEPTINA + IL-6

PAI-1

LOS RECEPTORES DE LEPTINA PERTENECEN A FAMILIA I DE RECEPTORES DE CITOKINAS, CON VARIAS ALTERNATIVAS DE EXPRESION, Ob-Ra, Ob-Rb..hasta e). Solamente la isoforma Rb es considerada funcional y estimula a JAK/STAT

El adipocito y la reserva enérgética

Quilomicrones

VLDL

Glucosa

AGL+

Glicerol

El adipocito como célula endocrina

LEPTINA

Y OTRAS

BIOMOLECULAS

Páncreas

Óseo

Inmunológico

Otros tejidos

SNC

Regulacion

De Ei y Eg

Aspectos del tratamiento

Dieta alta Glúcidos Incrementa Insulina y LIPOGENESIS

Ayuno y Dieta Leptina GH

DIsminuye LIPOGENESIS

I. S.Farooquii (NEJM 1999; 341:879-884)

Administró LEPTINA

A ratones ob/ob con Insulina alta, corticosterona alta (pero no humanos), infertilidad)

1 niña pakistaní 9 años y 100 Kg, a los 12 meses perdió 15.6 Kg, redujo consumo de alimentos al 63 %(no tanta influencia en Eg). Además estudió 2 primos sin resistencia a Insulina. Gonadotropinas mejoraron.

Aspectos del tratamiento

1. Disminuir Ei DIFICIL

2. Disminuir Ei(Dieta baja grasa) + Aumentar Eg (Ejercicios)

3. Farmacos: Disminuyen apetito (dopamina,serotonina, norepinefrina,fenfluramina

(AUMENTA POR SEROTONINA),phentermina (retirados algunos) Disminuyen absorción Orlistat (Xenical) inhibe la lipasa pancratica. Medicina verde

4. Cirugía ( IMC > 40)

Tratamiento

Dieta: Baja en calorías y en grasas. Crear un deficit de 500 a 1000

Kcal/dia ( 1 lb/semana). ( Conformidad con bajar el 10 % del Peso)

Ejercicios: moderados, 30-45 min/día( disminución grasa abdominal,

mejora función cardio-respiratoria, contribuye a disminuir peso).

Terapia conductual: Motivación del obeso para reducir ingesta y hacer ejercicios.

Farmacoterapia: IMC > o = 30 .

Cirugía: Pacientes seleccionados con IMC > o = 40

CUIDESE

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