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Educ Med Salud, Vol. 22, No. 2 (1988)

LA MEDICINA LIBERAL Y EL MERCADO DETRABAJO EN SALUD ¿QUE ES LA MEDICINALIBERAL?

Roberto P. Nogueira'

INTRODUCCION

A lo largo de la historia, la medicina ha supuesto la existenciade diferentes formas de organización social, en consonancia con las carac-terísticas de cada tipo de sociedad. Existe una forma de práctica médicapeculiar de la sociedad griega antigua y otra que surge en el ambientepropio de las ciudades medievales de Europa. La medicina liberal, por suparte, no es nada más que la forma histórica surgida en el período de con-solidación del capitalismo competitivo que, en una delimitación aproxi-mada, es característico del siglo XIX en los países europeos y en los Esta-dos Unidos, y de las primeras décadas del siglo XX en algunos países deAmérica Latina.

La medicina liberal subsiste hoy, transformada, readaptada ydisfrazada, y su tenacidad ideológica, así como la importancia que tienecomo forma complementaria de ocupación en el mercado de trabajo,exigen un análisis profundo de sus determinaciones histórico-sociales.Siempre hay gran interés en saber cuántos médicos viven exclusiva o par-cialmente de la práctica clínica privada, pero en definitiva esas determina-ciones cuantitativas no nos permiten proyectar una imagen de la influen-cia de la medicina liberal dentro del marco de la forma moderna deorganización de las prácticas de salud. Es preciso trazar su evolución encada sociedad y revelarla en las dimensiones económica, político-institu-cional e ideológica. Tal esfuerzo se inició con extraordinaria brillantezen América Latina, por medio de las investigaciones de Cecilia Donnan-gelo (1).

Sin embargo, hasta ahora se ha escrito poco sobre las deter-minaciones generales de la medicina liberal, es decir, cuáles son las carac-terísticas más universales que se manifiestan independientemente de estao de aquella formación social capitalista en que se desenvuelve. Tal ob-

Organización Panamericana de la Salud, Programa de Desarrollo de Recursos Hu-manos en Salud, Washington, DC.

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jetivo, que reconocemos como algo realmente ambicioso, es el que nosproponemos lograr con la serie de artículos que iniciamos en este númerode Educación Médica y Salud. Tomaremos como referencia, siempre que seestimre útil, el trabajo pionero de Donnangelo, a partir del cual esbozare-mos algunos análisis que extrapolen el contexto de la sociedad en que esaautora describió la medicina liberal y, además, dentro de un marco ale-jado de su preocupación por considerarla como una alternativa más deingreso del profesional médico al mercado de trabajo. Al comienzo de estaserie cabe preguntarse: ¿qué es la medicina liberal como forma específicade organización social de las prácticas de salud?

Comenzaremos con una pequeña digresión filológica que, sibien se podría pasar por alto, ayuda a aclarar algunas connotaciones rela-cionadas con la palabra liberal.

UN POCO DE FILOLOGIA SOCIAL

La expresión "práctica liberal" o "medicina liberal" surgió es-pecialmente en países de lengua neolatina, por analogía con la antiguadenominación de "artes liberales" o, en su versión más moderna, "profe-siones liberales".

En su sentido original, es liberal toda ocupación digna del hom-bre libre, en contraposición a las ocupaciones propias de siervos y es-clavos. En la Edad Media, ese término designaba las actividades y los ofi-cios socialmente reconocidos como adecuados para la clase dominante,tales como filosofía., gramática y retórica, entre otros. Todas las activi-dades de carácter productivo o que implicaban trabajo manual recibían elepíteto de mecánicas o serviles, entre ellas, la propia medicina. Posterior-mente, con la valorización parcial del trabajo productivo, bajo el capita-lismo, la oposición entre liberal y mecánico tiende a desaparecer y aquellapalabra pasa a designar sencillamente cualquier oficio ejercido de ordina-rio por los grupos sociales superiores. En época más reciente, se ha lla-mado liberal toda profesión basada en una formación de nivel universita-rio y ejercida por cuenta propia, en oposición a la contratación a base desalario.

Jacques Le Goff, en varios de sus ensayos dedicados al estudiode las formas de trabajo y de las profesiones de la Edad Media, demuestracómo la oposición entre artes liberales y artes mecánicas tenía su funda-mento en una actitud ambigua simultaneamente de desprecio y de valo-rización del trabajo manual (2). Esos términos aparecen por primera vezen la historia cultural del occidente en el siglo IX, pero de un modo u otrola idea de oficios dignos de los hombres libres ya se hace presente en lostextos aristotélicos y reflejaba el prejuicio que la clase dominante aristo-crática de la antigua Grecia tenía respecto del trabajo productivo.

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En el volumen I de la Metafísica, Aristóteles se refiere a la filo-sofía en ese sentido, como la única y verdadera arte liberal: "Es pues evi-dente que no la buscamos por ningún otro interés, sino de la mismamanera que llamamos hombre libre a quien existe por sí mismo y no porotros, así también esta ciencia es, de todas, la única que es libre, porqueella solo existe por sí misma" (3). Es decir que la filosofía tiene utilidadpor sí misma y no por medio de un producto ni de una obra exteriores:todavía no se concibe como un oficio organizado, pese a que muchos filó-sofos, como el propio Aristóteles, vivieran de la enseñanza de sus conoci-mientos.

A partir del siglo XII, con el resurgimiento de una economíaurbana en el Occidente, la filosofía, bajo la forma conocida como la esco-lástica, pasa a ser un oficio de hecho, entre otros reservados a ciertos gru-pos sociales privilegiados. En Chartres, centro irradiador de la cultura clá-sica y arábiga, se formaliza la división de las siete artes liberales: el estudiode las voces y las palabras, por medio del trivio formado por la gramática,la retórica y la lógica, y de las cosas, por medio del cuadrivio de la arit-mética, la geometría, la música y la astronomía (4).

Según Hugo de San Víctor, en una obra de ese mismo siglo,que se convertiría en una referencia obligatoria para toda la escolástica(Didascalicón), la base de todo el conocimiento está en las siete artes li-berales: ellas representan los caminos que "llevan a la mente a entrar enlos recintos sagrados de la sabiduría" (5). Sin embargo, la contraposicióncon las artes mecánicas no se reviste de tanta radicalidad como la que seencuentra en Aristóteles. Todas las artes liberales o mecánicas aparecensubordinadas a la filosofía. Se menciona una rama mecánica de la filosofíaque también se divide en siete grandes artes: tejidos, fabricación de ar-mas, navegación, agricultura, caza, medicina y teatro.

La Edad Media categoriza esas artes, reconoce que algunas sonsuperiores y otras inferiores (admite también, por ejemplo, que la física, osea la medicina interna, debe tener una ascendencia relacionada con lacirugía) y, además, establece lazos efectivos de autoridad y poder entreellas, demarcados especialmente por el dominio de las sociedades universi-tarias y de sus maestros (6).2 No obstante, esas artes tienen algo en comúnque es su naturaleza económica; todas intervienen en la división social deltrabajo y establecen relaciones de intercambio entre sí, en las que partici-pan tanto bienes simbólicos como materiales.

Después del Renacimiento se produce un ascenso gradual de lacondición de algunos "oficios mecánicos" y el mejor ejemplo es la cirugía,que deja su esquema artesanal de enseñanza y práctica y se convierte en

2 El análisis de las relaciones históricas entre la práctica de la medicina interna y de lacirugía en la Edad Media y el nacimiento de la clínica a comienzos del siglo XIX consti-tuye el tema básico de la monografía para el grado de maestría del autor.


una especialidad académica. Por su eficacia técnica creciente y su intro-ducción en la naciente sociedad capitalista, el "arte médico", como untodo, se convierte en un oficio "liberal", digno de ser aprendido y ejer-cido por las clases más altas de esa sociedad. Hoy en día liberal no es másque un sinónimo de profesión de prestigio y valor, que supone, en gene-ral, cierta educación universitaria, que funciona como un tamiz social yun instrumento de control corporativo.

Adam Smith dedica todo un capítulo de su obra La riqueza de lasnaciones a explicar los motivos por los cuales se remunera mejor, por ejem-plo, el trabajo de un mécico o de un abogado que el de un zapatero.Aquellas se denominan profesiones liberales y esta, profesión mecánica.Una profesión liberal como la medicina merece ser bien remunerada por-que requiere mayor tiempo de formación, se tiene mayor confianza enquien la ejerce, goza de gran prestigio y presenta un mayor riesgo de faltade éxito. Sobre el aspecto de formación comenta que: "La formación paralas artes de invención y para las profesiones liberales es aún más fatigantey dispendiosa. En consecuencia, la remuneración de los pintores, es-cultores, abogados y médicos debe ser muy superior y realmente loes" (7).

Al contrario de las clasificaciones antiguas y medievales, lo quecaracteriza ahora a un oficio como liberal no es el hecho de ser autosufi-ciente ni de no tener una acción externa útil, sino una serie de condicionessociales que encuentran correspondencia en la dimensión de valor, en sen-tido económico, y obedecen a las reglas del mercado capitalista. Los profe-sionales "mecánicos" pasan a constituir dos grupos sociales muy próxi-mos en lo relativo a sus condiciones de vida: los pequeños productoresartesanales y agrícolas, por un lado, y la gran masa de obreros de manu-facturas y fábricas, por otro.

La expresión "profesiones mecánicas" cae en desuso despuésde algún tiempo. A su vez, "profesiones liberales" se consolida como de-signación de un grupo de habilitaciones con la obtención de un gradoacadémico, sobre todo la medicina y la abogacía, pero se extiende amuchas otras aparecidas durante el transcurso de los siglos pasado y pre-sente.

¿Cuándo se comenzó a hablar de medicina liberal o de prácticaliberal de la medicina?

Habría que hacer un estudio bibliográfico profundo para res-ponder a esta pregunta. Sin embargo, parece evidente que esto dependedel reconocimiento de una medicina distinguida por el vínculo de la con-tratación a base de salario, ya sea por el Estado o por empresas privadas yentidades que prestan asistencia a los trabajadores. En otras palabras, fuepreciso que existiera una medicina "no liberal" para que los médicos y lapoblación, en el presente siglo, tomaran consciencia de que existía hacíamucho tiempo una forma de práctica diferente y contrapuesta. La medi-


cina liberal pasa a definirse como la que ejerce cada profesional conautonomía técnica y económica en las clínicas y los consultorios parti-culares.

La asociación de ideas viene con mucha facilidad: es liberal por-que está libre de lazos de subordinación a una autoridad o a un jefe yporque se basa en la libre elección por parte de los pacientes. En verdad,pese a que tales connotaciones son inevitables, el epíteto liberal nada tieneque ver con eso y se desprende de una analogía cuyos términos tienen unalarga historia. Lo importante es retener el concepto de que la medicinaliberal, como forma de organización social de la práctica médica, precedeal uso deliberado de esa expresión, que tiene apenas 50 años, si es quellega a tanto.

Sin embargo, si para hablar de medicina liberal se debe tenerconsciencia de otras modalidades de ejercicio profesional, es obvio que esacuestión queda teóricamente presa en la problemática reciente y actual delmercado de trabajo para médicos, dada la existencia de la disyuntiva tra-bajo asalariado-autonomía. De ese modo, el análisis correcto de la formaliberal debe tener por referencia esa contraposición que se da en el mer-cado de trabajo actual, retrocediendo a partir de ahí para delinear otra vezlos trazos generales de la medicina liberal como una forma socialmentedeterminada de ejercicio de la profesión médica.

PRACTICA LIBERAL Y AUTONOMIA PROFESIONAL

Para la caracterización de la forma liberal de la práctica mé-dica, situada en el ámbito de las relaciones de intercambio en el mercadode servicios y de profesionales de salud, se debe tener necesariamente encuenta la noción de autonomía, en dos planos correlacionados: en lo quese refiere a la propiedad de los medios de trabajo y a la clientela que sebeneficia de sus servicios. En ese sentido, es muy precisa la definicióndada por Cecilia Donnangelo (8) al que llamó "patrón de trabajo liberal":

"Clientela propia, canalizada por medio de procesos informales,con la que establecen directamente las condiciones de tratamiento y de re-muneración del trabajo; instrumentos de trabajo propios, en los que se in-cluye el posible alquiler de equipo, sobre todo cuando su actividad implicautilización de recursos hospitalarios. (. . .) Por tanto, para la mayoría de esosprofesionales, el consultorio aislado constituye el principal centro de activi-dad".

Siguiendo esa misma línea de raciocinio, en opinión de lamisma autora, lo que demarca la contratación a base de salario, en el poloopuesto, es "la ausencia de clientela y de condiciones de trabajo propias,que lleva a la venta de la fuerza de trabajo a cambio de salario".

Esas dos formas de trabajo no solo se pueden combinar en el


ejercicio profesional diario de un determinado médico, sino que admitenvariaciones o formas de transición que se discutirán más adelante. Sonpatrones extremos o contrapuestos, pero no necesariamente irreconcilia-bles. Se ejercen con frecuencia en el mercado de trabajo en forma comple-mentaria, como tipos de ocupación, es decir, como mecanismo para ase-gurar la subsistencia del médico. Sin embargo, se fundan en distintasrelaciones económicas, una de autonomía y otra de dependencia, en loque se refiere al acceso a la clientela y a la propiedad de los medios detrabajo.

El médico liberal puede describirse como un trabajadorautónomo que se convirtió gradualmente en pequeño empresario. En cali-dad de autónomo, también llamado trabajador por cuenta propia, haceresaltar la continuidad de la propiedad y del uso de su fuerza de trabajo;no la aliena como un bien cualquiera a cambio del salario, sino que lamantiene y la controla como fuente potencial de servicios, sobre cuyo con-tenido tiene todavía un gran dominio. El profesional liberal vende exacta-mente esos servicios: por medio de unidades más o menos distintas: unaconsulta en su clínica, una consulta en casa del cliente, una intervenciónquirúrgica en un hospital privado, etc. Como la referencia fundamentaldesde el punto de vista económico es la idoneidad del profesional, las uni-dades se distinguen sobre todo por la especialización: la consulta de unoftalmólogo, la operación practicada por un cardiólogo, etc. De todos mo-dos, una vez descontadas las características particulares de cada uno de losmedios en que actúa, la influencia de la clientela y la observancia de pa-trones consagrados de conducta técnica, el profesional puede determinarpor sí mismo sus reglas de trabajo. Esa autonomía técnico-gerencial y lalibre elección por parte de la clientela constituyen las dos suposicionesprincipales sobre las que construye la medicina liberal su proyecciónideológica.

Desde el punto de vista de las relaciones que establece con laproducción de bienes y servicios en el conjunto de la sociedad, el médicoliberal, en las condiciones del capitalismo más maduro, se comporta cadavez más como un pequeño empresario. Eso se deriva de dos procesos demutua potenciación: la tecnificación creciente del acto médico, que exigeel empleo de instrumrentos y equipo en forma de un capital fijo, a veces deelevado valor, según la especialidad, y la estrechez de la clientela, cuyacomposición mayoritaria está constituida por los miembros de los grupossociales más elevados, que implícitamente exigen comodidad y regalías,con los consiguientes gastos de instalaciones físicas. Además, preocupadopor su productividad y capacidad de organización, el médico liberal ter-mina por contratar una fuerza de trabajo formada por auxiliares, transfor-mándose así en empleador. Todo eso lo lleva a convertirse en un pequeñoempresario que tiene un capital más o menos importante invertido en sunegocio, cuyo fundamento es su idoneidad, la cual ya no es suficiente paragarantizar el éxito en un mercado de servicios muy competitivo.


Presenciamos en este caso el trabajo liberal patrón: el del pro-ductor aislado. Se sabe que existen otras posibilidades de subsistencia en elmercado de trabajo, además de la capitalización individual.

De todos modos, vale la pena subrayar que si el productor mé-dico aislado logra capitalizarse, se transforma en una figura muy difun-dida en otros ramos de la economía: el empresario que no solo gerencia sunegocio sino que es el principal depositario de los conocimientos y las ha-bilidades requeridas para la elaboración de su producto. O sea que con-densa en sí las funciones de trabajador y empresario. Así logra conservaral máximo su autonomía; al convertirse en su propio patrón y, con eltiempo, en el de otros trabajadores, mantiene intacta la capacidad de serautonormativo en los planos técnico y gerencial.

Ese proceso de capitalización está a la par con la conservación yhasta con el crecimiento del poder de captación de la clientela difusa por lalibre elección, mecanismo reforzado por el prestigio y por ciertas formasde publicidad. El médico liberal no se ve obligado a recurrir a ningúnagente mediador (seguro público o privado) que le garantice determinadonivel de demanda, en contraste con muchos de sus colegas.

En el universo de las relaciones económicas, la práctica liberal"típica", para usar el calificativo dado por Donnangelo, transita de unasituación en que la autonomía (la relación de propiedad y uso continuo dela fuerza de trabajo) es suficiente para caracterizarla, a otra en que el pro-ceso de capitalización del productor aislado divide al médico en trabajadory pequeño capitalista. En esa evolución se conserva tanto su ascendenciatécnico-gerencial, en lo que se refiere a su propio trabajo, como la capta-ción de la clientela por libre elección y la relativa libertad de fijación delprecio de sus servicios.

La forma opuesta de ingreso al mercado de trabajo en salud estáen la contratación "típica" a base de salario, la simple venta de la fuerzade trabajo, con la consiguiente pérdida de la autonomía técnico-gerencial.La clientela, en esas circunstancias, abierta o "cautiva", está deter-minada por el carácter de la empresa contratante, ya sea pública oprivada. Como en cualquier sector económico, la contratación a base desalario lleva consigo una transferencia de propiedad y facultad de uso de lafuerza de trabajo individual al empleador y tiene por base el alejamientodel trabajador de sus medios de producción. Aun cuando el médico está encondiciones financieras de mantener la propiedad de sus instrumentos detrabajo, la monopolización de la clientela por los grandes productores (in-cluido el sector público y de asistencia social) y la agudización de la com-petencia entre los pequeños pueden dejarlo sin otra opción que la de some-terse al trabajo asalariado. El sociólogo brasileño José Reginaldo Prandiobserva lo siguiente al respecto:

"A medida que la empresa capitalista asume la obligación deprestar servicios profesionales hasta entonces desempefados por profe-


sionales universitarios autónomos, aun si estos puedan derivar una mejorrenta del trabajo por cuenta propia, se ven forzados a someterse al trabajoasalariado por la competencia y por las nuevas estrategias de distribución delos servicios entre los segmentos de la población. Aunque muchos profe-sionales liberales continúen estableciéndose por cuenta propia, logrando coneso mejores condiciones de vida, esta "opción" se dificulta cada vez más porla concentración de los medios de trabajo y por la redivisión del trabajo oca-sionada por el proceso de especialización cada vez mayor" (9).

Justamente, la presencia de tales condiciones en el mercado deservicios de salud constituye la raíz del surgimiento de las formas "atípi-cas" de práctica liberal, muchas de las cuales solo representan modali-dades de práctica en transición hacia el trabajo asalariado. Forman unaespecie de estrategia de subsistencia en el mercado. Veamos algunas deesas modalidades:

a) Productor aislado con clientela mixta. Mantiene la pro-piedad de sus medios de trabajo y atiende a una clientela que, en parte, secapta libremente y, en parte, proviene de contratos con empresas públicasy privadas. Hay pérdida de autonomía en la fijación del precio de sus ser-vicios y también restricciones técnicas en sus actos por los costos que signi-fican para los contratantes.

b) Productor autónomo en un medio colectivo. Se distin-guen dos tipos: el primero es el médico que dispone de su propia clientela ytrabaja dentro de los establecimientos de salud, utilizando medios de tra-bajo de otros y debiendo atender o no a parte de la clientela de esa em-presa. El segundo obedece a todas las normas institucionales del trabajo,no tiene clientela personal y es remunerado por cada acto o cada procedi-miento que practica. En efecto, este es un trabajo asalariado disfrazado deautónomo.

c) Productor autónomo asociado. Establece relaciones decooperación con otros productores semejantes, comparte instalaciones yequipo y, hasta cierto punto, la clientela captada. Ese trabajo en grupo oen forma cooperativa representa cada vez más una alternativa de super-vivencia en el mercado para médicos que tienen, al mismo tiempo, unaocupación asalariada, pero necesariamente reduce la independencia téc-nico-gerencial, por la adopción de normas y criterios colectivos.

Todas las consideraciones hechas hasta ahora solo sirven parasituar el problema de la "práctica liberal" con sus variantes dentro delmercado de trabajo en salud. Sin embargo, ninguna descripción de lasdiversas situaciones ocupacionales con que se relaciona, por más minu-ciosa que sea, permite explicar realmente la cuestión mencionada al co-mienzo del presente artículo, que es la medicina liberal. De hecho, la me-,dicina liberal no se puede reducir a una serie de posiciones en el mercado*de trabajo del médico. Es una compleja construcción histórico-estructural,formada por un conjunto de relaciones económicas, jurídico-políticas e


ideológicas que establecen quienes la ejercen dentro de la sociedad. Parallegar a conocer tales dimensiones es necesario ir más allá del ámbito de losanálisis del mercado de trabajo, que se desenvuelven casi siempre en unplano de infraestructura (aun cuando tratan de los aspectos de la supraes-tructura, lo hacen con el propósito de identificar "ideologías profe-sionales" que concuerdan directamente con los intereses y las disputas re-lativos al ingreso al mercado de trabajo).

Ese paso de un análisis limitado o centrado en lo económico aotro de carácter totalizante presenta mil dificultades, sobre todo porque, anuestro modo de ver, lo económico debe ser el punto de partida, ya que lamedicina liberal es, en sus orígenes, una disciplina mercantil, que nació ycreció determinada por el mercado capitalista de bienes y servicios, pese aser mucho más que eso.

DIMENSIONES DE LA MEDICINA LIBERAL

La medicina liberal surge cuando las relaciones mercantiles delibre oferta y compra de bienes y servicios llegan a un punto suficiente demadurez, es decir, cuando la producción y el consumo son determinadospor el intercambio sistemático en un mercado interno ya libre de los impe-dimentos y las amarras características de las estructuras feudales deca-dentes, absolutistas o coloniales, vinculadas todas, de una manera di-ferente, al orden social antiguo. Antes de eso existían ciertas modalidadesde práctica autónoma de la medicina, más o menos estructuradas, pero nose puede decir que exista una medicina liberal en la Europa del siglo XVIIni en las colonias de las Américas en el siglo XVIII.

Ese intercambio mercantil sistemático es el fundamentoeconómico de la medicina liberal y supone una serie de acontecimientostécnicos en lo que se refiere al transporte y a las comunicaciones, dentro deun medio de vida específicamente urbano. El acto médico toma la formaindividualizada de consulta, un servicio que ya no se vende más esporádi-camente y a un precio arbitrario como sucedía antes. Las visitas, la aten-ción en el consultorio y en el hospital se suman como actividades re-muneradas que, en un ambiente de competencia, pueden expresar unamedia correspondiente al precio de mercado del trabajo médico.

Por otro lado, la entrada de ese profesional al escenario de lasrelaciones de intercambio mercantil ya no ocurre espontáneamente o porinterés exclusivo de quienes practican la medicina. Hay una legitimacióny un control que dependen de la interferencia del Estado, que se realizasobre todo reglamentando la formación que imparten los órganos univer-sitarios y estableciendo normas para la creación de asociaciones profe-sionales. En su conformación político-jurídica, la medicina liberal es pro-ducto de todo un nuevo papel asumido por el Estado en la fase de


competencia del capitalismo, con su relativa centralización de poderes yuna intervención indirecta, de carácter legislativo, ya que todavía noaparece como importante agente promotor o productor directo de servi-cios. La mayoría de los países latinoamericanos, salidos de un yugo colo-nial a lo largo del siglo XIX, que pasaron de una economía restricta ymonoexportadora, solo lograron alcanzar esas condiciones en el siglo enque vivimos, con el establecimiento de aquello que la sociología describecomo el Estado-Nación.

En calidad de forma de organización social de las prácticas de lasalud, la medicina ]Liberal crece y adquiere hegemonía durante todo unperíodo en que, en ese carnpo, todavía es reducida la penetración del capi-tal, del Estado y, de una manera conexa, de las formas de seguridad so-cial. El consultorio privado es el centro a partir del cual el médico articulasus prácticas complementarias, en la facultad, en el hospital filantrópico yhasta en las actividades de salud pública. Posteriormente, al surgir el com-plejo médico-indust:rial, la medicina liberal se convierte en una disciplinaeconómicamente subordinada, se va amoldando a las nuevas circunstan-cias y se ve reducida a apenas un componente de nueva forma de organi-zación social, en la fase del capitalismo monopolista. Sin embargo, lo sin-gular radica en que, pese a ser secundaria y a estar dominada, siguesiendo fuente inspiradora de muchas posturas ideológicas y de movimien-tos políticos de esa categoría.

En esta serie de artículos expondremos la tesis de que existe, enprimer lugar, una medicina liberal clásica que, de hecho, es una forma deorganización social de las prácticas de salud históricamente declarada ydefinible por un grupo de determinaciones económicas, político-jurídicase ideológicas y, en segundo lugar, una medicina neoliberal que está subor-dinada al complejo médico-industrial moderno, que representa la nuevaforma de organización social de las prácticas de la salud.

Tal proyecto exige que se examine la medicina liberal clásica enel siguiente orden:

a) las relaciones de producción e intercambio de susservicios;

b) la situación político-jurídica, teniendo en cuentasobre todo su reglamentación y legitimación por el Estado;

c) el conjunto de prácticas institucionales (universi-taria, hospitalaria y social) que la individualiza;

d) la base de conocimientos y prácticas que la sus-tenta técnicamente, o sea, la clínica;

e) su conjunto de ideas político-ideológicas sobre lapráctica médica, la salud pública, las cuestiones sociales, etc.

Para complementar esa línea de análisis, esperamos demostrarla lógica del funcionamiento de la medicina liberal, no solo como forma deproducción de servicios, sino como cuna de intelectuales orgánicos.


Si la medicina es una de las profesiones esenciales de cualquiersociedad y, dentro de su división social del trabajo le cabe el papel de ocu-parse de los valores vitales del ser humano, es bastante comprensible que seaun importante medio de formulación de ideas y proyectos de las clasesdominantes. No es por casualidad que los antiguos reyes de Francia eranconocidos como taumaturgos; el poder político y el poder de curaciónsiempre mantuvieron una relación de intimidad, ya sea porque quien curafascina a las masas por medio de la magia de la técnica, o porque los diri-gentes estiman y legitiman el poder de curación mientras conserve los va-lores vitales que le son indispensables para mantener su poder de mando.En ese sentido, tampoco es por casualidad que hasta hoy los médicos de lospresidentes (algunas veces, eminentes médicos liberales) acaban por con-vertirse en autoridades sanitarias y políticos famosos.

Por todo lo anterior, rechazamos la categoría de "ideologíaprofesional". Es verdad que gran parte del conjunto de ideas médico-liberales responde directamente a sus necesidades de subsistenciaeconómica, pero no es solo eso. Los médicos liberales se arriesgan, conmucha osadía y receptividad, a volar muy alto como intelectuales y a inte-grarse a empresas sociales más amplias.

En esa preocupación por lograr totalidad, debemos llegar a de-tectar algunos trazos esenciales y tal vez universales de la medicina liberal.Sin embargo, no se puede dejar de recorrer la historia, incluso porqueadmitimos como principio epistemológico la complementariedad entre lahistoria y la estructura.

RESUMEN

Se presenta un análisis sobre la práctica de la llamada "medi-cina liberal", que ha seguido el curso de la evolución y de la organizaciónsocial; se estudian sus determinantes histórico-sociales, incluyendo al-gunas reflexiones sobre el sentido del término "liberal" a través de lossiglos, hasta llegar a la actual, la profesión ejercida por cuenta propia".

El autor continúa su análisis caracterizando la forma liberal depráctica médica en al ámbito de las relaciones de intercambio en el mer-cado de servicios y de profesionales de salud que lleva a estos a constituirseen pequeños empresarios de su profesión.

La medicina liberal surge cuando las relaciones mercantiles delibre oferta y compra de bienes y servicios llega a un punto en el cual laproducción y el consumo son determinados por el intercambio sistemáticoen un mercado libre de las restricciones y ataduras de un orden social yasuperado. Pero hay una legitimización y un control relacionado con nor-mas y regulaciones del estado o de asociaciones profesionales.

Este campo de estudio será objeto de futuras publicaciones por

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parte del autor y de otros estudiosos de los problemas de la fuerza de tra-bajo del sector.

LIBERAL MEDICINE AND THE LABOR MARKET IN HEALTH.WHAT IS "LIBERAL MEDICINE"?

Summary

This article analyses the practice of what is termed "liberalmedicine"-which has paralleled developments in how society is orga-nized-and examines its historical and social determinants. The evolutionof the term "liberal" over the centuries, to its present meaning of "prac-ticing the profession as a self-employed physician," is discussed.

The author continues the analysis by describing the liberalpractice of medicine in the context of the terms of trade in the rnarket forhealth services and professionals, which lead them to become small-busi-nessmen in their profession.

Liberal medicine develops when the unrestricted supply anddemand for goods and services reaches the point where production andconsumption are determined by systematic trade in a free market, withoutthe restrictions and ties of an outdated social order. But legitimacy andcontrols related to the rules and regulations of the State, and of profes-sional organizations do exist.

This field of study will be examined further in future publica-tions by the author, and by others interested in the problems of the laborforce in the health sector.

REFERENCIAS

1 Donnangelo, M. C. F. Medicina e So-ciedade (O Médico e Seu Mercado de Tra-balho), Sao Paulo, Pioneira, 1975.

2 Le Goff, J. Pour un autre Moyen Age,Temps, Travail et Culture en Occident: 18Essais, París, Gallimard, 1977.

3 Aristóteles. Metafisica, Vol. I, ColecciónOs Pensadores, Abril Cultural, 1977,pp. 14-15.

4 Le Goff, J. Os Intelectuais na Idade Média,Lisboa, Estúdios Cor, 1977, pp. 56.

5 San Víctor. H. de. On Study andTeaching (Didascalicon), en Ross, J.M. y McLaughlin, M. M. The Portable

Medieval Reader, Nueva York, PenguinBooks, 1985.

6 Nogueira, R. P. Medicina Interna e Cirur-gia: a Formaçao Social da Prática Médica,Rio de Janeiro, Instituto de MedicinaSocial de la Universidad del Estado deRio de Janeiro, 1977.

7 Smith, A. A Riqueza das Naçoes. Vol. I,Sao Paulo, Abril Cultural, 1983.

8 Donnangelo, M. C. F., idem.

9 Prandi, J. R. O Trabalhador por ContaPrópia sob o Capitalismo, Sao Paulo,Símbolo, 1978.

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