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RAFAEL RAMOS MUÑOZ Director Médico Contingencias Comunes IBERMUTUAMUR
Colegio Oficial de Médicos de Alicante
11.06.2015
“Nuevo modelo de control de la Incapacidad Temporal. Un
año después”
GESTIÓN
METODOLOGÍA
Instrumentos de Medicina de Evaluación
INVESTIGACIÓN
PERSPECTIVAS
Ley 35/2014, de 26 de diciembre,
por la que se modifica el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social en relación con el régimen jurídico de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social. En vigor : 1 de enero de 2015 En fase de desarrollo reglamentario (borradores en análisis)
Disposición adicional undécima (LGSS) Gestión por las Mutuas Colaboradoras de la Seguridad Social de la prestación económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes.
Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos Por incapacidad temporal en los primeros 365 días de su duración En vigor: 1 de septiembre 2014
DIAGNÓSTICO
DEFICIENCIA
DISCAPACIDAD
ELEMENTOS CONCEPTUALES CIF-OMS
Equilibrio
Carga de trabajo
Capacidad Barrera de absentismo
Barrera de reincorporación
Baja Laboral
Vuelta al trabajo
Problemas De
Salud
Factores del individuo
Factores de la empresa/lugar de trabajo
Factores sociales
LA PREVENCIÓN DEL ABSENTISMO EN EL LUGAR DE TRABAJO. EUROFOUND 1997 (Modificado)
INCAPACIDAD PERMANENTE
EQUIPO MULTIDISCIPLINAR EVI
TÉCNICOS SEGURIDAD SOCIAL
TÉCNICOS SEGURIDADY
SALUD
MÉDICO
INSPECCIÓN TRABAJO
INCAPACIDAD TEMPORAL <365DÍAS
MÉDICOS EVALUADORES
I. MÉDICOS
PARADOJA DE LA EVALUACIÓN DE INCAPACIDAD LABORAL
ASPECTOS DE GESTIÓN
COMPONENTE ASISTENCIAL
COMPONENTE PRESTACIONAL
S. SOCIAL
MUTUAS COLABORADORAS CON
SEGURIDAD SOCIAL
SERVICIOS PÚBLICOS SALUD
ENTIDADES GESTORAS INSS-ISM
COMPONENTES INCAPACIDAD TEMPORAL
AGENTES EN LA GESTIÓN ITCC
MUTUAS COLABORADORAS CON LA S.SOCIAL
INSS SPS
Propuestas de Alta
Baja/Alta Médica
SOLICITUDES ALTA INSS
Baja/Alta Médica
Propuestas IP
Propuestas IP
ASPECTOS DE GESTIÓN Tras publicación de Real Decreto 625/2014 y Ley 35/2014
1. LARGA Y COMPLEJA GESTACIÓN (MÚLTIPLES BORRADORES) DEL REAL DECRETO Y LA LEY
2. INSATISFACCIÓN DE LOS AGENTES Y ENTIDADES AFECTADAS
3. TRÁMITE REGLAMENTARIO RD 625/2014 “ANTERIOR” EN EL TIEMPO A MODIFICACIÓN LEY GENERAL DE S. SOCIAL (LEY 35/2014)
4. CONSOLIDA Y PERFECCIONA EL ESQUEMA COMPETENCIAL DE LA LEGISLACIÓN DE 1994
5. CONSOLIDA AL INSS COMO NÚCLEO CENTRAL DE LA I. TEMPORAL EN EL SISTEMA DE S. SOCIAL
ASPECTOS DE GESTIÓN Tras publicación de Real Decreto 625/2014 y Ley 35/2014
1. MANTIENE EL ESQUEMA METODOLÓGICO DE LA LEGISLACIÓN DE 1994. NO INTEGRA INSTRUMENTOS DE GESTIÓN DESARROLLADOS EN MATERIA DE EVALUACIÓN DE INCAPACIDAD
2. SE MANTIENE EN EL PARADIGMA DE GESTIÓN POR DIAGNÓSTICOS Y NO POR DEFICIENCIAS
3. TECNOLÓGICAMENTE DEPENDIENTE PARA ALCANZAR TIEMPOS DE GESTIÓN
4. DESAJUSTE DESARROLLO JURÍDICO Y REALIDAD TECNOLÓGICA DE LAS ENTIDADES AFECTADAS
5. ASIMETRÍAS TERRITORIALES EN SU APLICACIÓN POR PROBLEMAS DE DIMENSIONAMIENTO DE RECURSOS
ASPECTOS DE GESTIÓN Tras publicación de Real Decreto 625/2014 y Ley 35/2014
1. INCORPORA SISTEMA DE GESTIÓN POR TRAMOS DE IT (PENDIENTE DESARROLLO
REGLAMENTARIO)
2. INCORPORA LA COMUNICACIÓN AL TRABAJADOR Y AL INSS EN LAS P.ALTA
3. DESARROLLA EL PROCEDIMIENTO DE DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA
4. CONSOLIDA LOS TIEMPOS ÓPTIMOS COMO ORIENTACIÓN A LOS SERVICIOS MÉDICOS
5. DESARROLLA EL PROCEDIMIENTO EN INCOMPARECENCIA A RECONOCIMIENTOS MÉDICOS EN MUTUAS, INSPECCIÓN MÉDICA E INSS
ASPECTOS DE GESTIÓN Tras publicación de Real Decreto 625/2014 y Ley 35/2014
6. NO REVISIÓN ADMINISTRATIVA DE LAS RESOLUCIONES DEL INSS ¿LEY DE PROCEDIMIENTO
ADMINISTRATIVO?
7. NO DEFINIDO EL ESQUEMA DE COORDINACIÓN >365 DÍAS. IMPACTO LISTAS ESPERA Y ACTUACIONES SANITARIAS MUTUAS
8. NO BIEN DEFINIDO UN PROCEDIMIENTO DE PROPUESTA DE I. PERMANENTE EN ITCC AL INSS POR LAS MUTUAS. VARIACIÓN TERRITORIAL
9. ¿IMPACTO DE LOS TRAMOS EN LA DURACIÓN DE LA IT? ¿TENDENCIA A MÁXIMOS POR “AUTOMATIZACIÓN” DE PREVISIÓN DE DURACIÓN? ¿AJUSTE POR TIEMPO ÓPTIMO?
10. ¿VALORACIÓN DE CAPACIDAD LABORAL DESDE 1º RECONOCIMIENTO MÉDICO O SIMPLE VALIDACIÓN DE DIAGNÓSTICO PARA APLICAR TRAMOS?
11. ¿MAGNITUD DE VALORACIÓN SOBRE H. CLÍNICA SIN CITACIÓN POR SERVICIOS MÉDICOS DEL INSS? IMPACTO DE CARGA DE TRABAJO DE LAS UNIDADES MÉDICAS DEL INSS
PROPUESTAS DE ALTA
SOLICITUD ALTA INSS
PRUEBAS TRATAMIENTOS
ACUERDOS CONVENIOS
RRDD de gestión y control de los procesos
de incapacidad temporal y sus OOMM de
desarrollo
Reglamento de Colaboración de las
Mutuas
RRDD de gestión y control
de los procesos de IT
Reglamento de Colaboración
LÍNEAS DE DESARROLLO EN MUTUAS
PROPUESTAS DE ALTA
SOLICITUD ALTA INSS
PRUEBAS TRATAMIENTOS
ACUERDOS CONVENIOS
TIEMPOS DE TRÁMITE
COMUNICACÓN TRABAJADOR
COMUNICACIÓN INSS DENEGACIONES
INCOMPARECENCIAS
REDUCCIÓN DURACIÓN IT
AUTORIZACIÓN Médico Atención Primaria
INSPECCIONES MÉDICAS
SPS
Servicios Públicos Salud
INSS Privados
LÍNEAS DE DESARROLLO NUEVA NORMATIVA EN MUTUAS
ELEMENTOS DE LA NUEVA NORMATIVA
Control y seguimiento desde el día de la baja médica Comunicaciones preferentemente electrónicas, informáticas y telemáticas Historia Clínica electrónica en toma de decisiones (SPS-INSS) Decisión resolución PA en Inspección Médica Gestión incomparecencias Extensión de las medidas cautelares de Mutuas a la incomparecencia ante
Inspección incomparecencia. Procedimientos. Acortamiento plazos de respuesta a 5 días hábiles (SPS) y 4 días (INSS) Plazos desde recepción en centro (importante en silencio administrativo) Ampliación actuación INSS a denegación de Propuestas de Alta de SPS Mayor agilidad en la gestión de pruebas y tratamientos Reorientación autorización en los Médicos de Atención Primaria Reactivación de convenios y acuerdos con INSS y SPS
SITUACIÓN
Sistemas telemáticos no plenamente conectados ni desarrollados
Diferencias de “informatización” de las Inspecciones Médicas
Dificultad en las DDPP del INSS para resolver el incremento de demanda de
las Mutuas
Dificultad de los SPS para resolver en plazo legal (dependiendo de su desarrollo tecnológico)
Importantes diferencias por CCAA (Tecnológicas/No tecnológicas)
En materia de convenios. Premisa: Atención al coste a la C. Autónoma
Disposición adicional undécima. Gestión por las Mutuas Colaboradoras de la Seguridad Social de la prestación Económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes.
Modifica y deroga parcialmente lo dispuesto en RD 625/2014 (¿ RD de modificación?)
Deroga lo dispuesto en art. 82 y 83 del RD 1993/1995 (Reglamento Colaboración). Desarrollo reglamentario de la ley
Afecta a los Convenios INSS-CCAA y a los plazos de resolución. Revisión
PRUEBAS Y TRATAMIENTOS
• Finalidad: evitar una prolongación innecesaria de la IT. NO específicamente
vinculado a lista espera
• Competencia: prescripción-propuesta por Médico Mutua
• NO se requiere plazo de espera de 15 días para su programación y trámite
• NO requiere prescripción por los Médicos de los Servicios Públicos de
Salud (Objeto de controversia con los SPS)
PRUEBAS Y TRATAMIENTOS
• Requieren la autorización del Médico del Servicio Público de Salud
(Atención Primaria de Salud/Inspección Médica ) (Objeto de controversia
con los SPS)
• Requieren consentimiento informado del trabajador
• Las pruebas diagnósticas necesarias para realizar la valoración médica del
trabajador NO necesitan autorización previa, son parte del acto médico
evaluador
• Los resultados de los tratamientos se pondrán a disposición del Médico de
Atención Primaria (a través de los servicios de interoperabilidad del
Sistema Nacional de Salud) para integrarlos en HC electrónica
CONVENIOS GESTIÓN IT (con gestión
tratamientos)
CONVENIOS UTILIZACIÓN SERVICIOS
CONVENIOS ENTIDADES PRIVADAS
PERFECCIONAMIENTO Y
EFICACIA EN LA GESTIÓN
Autorización MESS
Unidades Especializadas
Autorización MESS
CARÁCTER SUBSIDIARIO Autorización MESS
CONVENIOS-ACUERDOS
TEMAS PENDIENTES
ASPECTOS DE GESTIÓN
TEMAS PENDIENTES Tras publicación de Real Decreto 625/2014 y Ley 35/2014
1. IMPLANTACIÓN COMPLETA DE LAS CONEXIONES TELEMÁTICAS
2. REMISIÓN SEGURA DE DOCUMENTACIÓN MÉDICA (DATOS PROTEGIDOS)
3. NO DOBLE VÍA: TELEMÁTICA (P. ALTA) – FORMATO PAPEL (DOCUMENTACIÓN COMPLEMENTARIA:PRUEBAS E INFORMES)
4. RESOLVER POSIBLES DESAJUSTES DE COORDINACIÓN DE APLICACIONES INSS-CCAA
5. DESARROLLO DE LA COORDINACIÓN Y COOPERACIÓN INSS-MUTUAS
6. IMPLANTACIÓN DE UN ACCESO TIPO “VISOR” A LOS SERVICIOS MÉDICOS DE MUTUAS DE LA SITUACIÓN DE LOS PROCESOS DE IT EN LAS DIRECCIONES PROVINCIALES DEL INSS
7. OPTIMIZACIÓN DE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (SIN REITERACIONES)
8. DESBLOQUEO DEL DESARROLLO NORMATIVO DE LA GESTIÓN POR TRAMOS (NUEVOS PARTES)
PROPUESTAS
SIMPLIFICACIÓN
DE
PROCEDIMIENTO
S
GESTORES
INVESTIGACIÓN
EN
INCAPACIDAD
LABORAL
PROTOCOLO
S MÉDICOS
COMPARTIDO
S
FORMACIÓN EN
ANÁLISIS
OCUPACIONAL
ACCESO A HISTORIA
CLÍNICA (Conjunto Mínimo
Básico de Datos en
incapacidad laboral)
COMUNICACIONES
FLUIDAS Y SEGURAS
OPTIMIZACIÓN DE
TIEMPOS DE GESTIÓN
ADMINISTRATIVA
PROCEDIMIENTOS ÁGILES
RESOLUCIÓN Y REVISIÓN
EN VIA ADMINISTRATIVA
PROTOCOLOS MÉDICOS
CONSENSUADOS
AGILIZAR LOS
PROCEDIMIENTOS DE
AUTORIZACIÓN PREVIA
SISTEMA DE GESTIÓN
POR TRAMOS
MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL
CONSEJERÍAS DE SANIDAD DE LAS CCAA
CONVENIOS Y ACUERDOS DE
COLABORACIÓN
ENTIDADES COLABORADORAS EN
LA GESTIÓN
DESARROLLO REGLAMENTARIO
SIMPLIFICACIÓN DE PROCEDIMIENTOS GESTORES
TIEMPOS DE DURACIÓN COMUNES Y VALIDADOS
ESTADÍSTICAMENTE
CATÁLOGO OCUPACIONAL COMÚN
PROTOCOLOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL CONSENSUADOS
SISTEMA DE CALIFICACIÓN DE CAPACIDAD LABORAL
CONSENSUADO
PROTOCOLOS COMPARTIDOS
DESFASE RESPECTO AL NIVEL DE LOS SERVICIOS SANITARIOS ASISTENCIALES ALTO PESO DEL CONSENSO DE EXPERTOS (BAJA EVIDENCIA) INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA EN INCAPACIDAD TEMPORAL Y PERMANENTE ESTUDIOS EN MODELOS PREDICTIVOS DE INCAPACIDAD LABORAL ANÁLISIS DE SERIES HISTÓRICAS INVESTIGACIÓN EN ANÁLISIS OCUPACIONAL
INVESTIGACIÓN
ESTUDIOS MULTICÉNTRICOS Y REDES ESTUDIOS EN TECNOLOGÍAS MÉDICAS DE EVALUACIÓN MODELOS DE HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA TECNOLOGÍAS DE INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN BIOINGENIERÍA DEL TRABAJO
INVESTIGACIÓN
INSTITUTO DE SALUD CARLOS III
UNIDADES DOCENTES DE MEDICINA DEL TRABAJO Y FAMILIA
UNIVERSIDADES
SOCIEDADES CIENTÍFICAS
INSTITUTOS DE INVESTIGACIÓN MÉDICA Y TECNOLOGICA
CONVENIOS MARCO Y ESPECÍFICOS
EQUIPOS CONJUNTOS DE INVESTIGACIÓN
PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN
INSS
ISM
UNIDADES DE
INSPECCIÓN MÉDICA
MATEPSS
INVESTIGACIÓN EN INCAPACIDAD LABORAL
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN