La Historia Clínica

Documento escrito que tiene los datos investigados por el médico acerca de alguna enfermedad que tenga alguna persona.

Es una narración y exposición verídica de los acontecimientos pasados y presentes de un individuo; se dice que es la clave del diagnóstico por ser un registro de signos síntomas, con deducciones y posibilidades diagnósticas que marcan la ruta para obtener un diagnóstico definitivo y su pronóstico con terapia.

Proporciona información relevante respecto a los aspectos emocionales y psicológicas del paciente, lo cuál nos ayuda a solucionar su problema. Una entrevista interesante y agradable nos sirve como base para tener una relación médico paciente satisfactoria.

Está comprendida por 11 partes que son: Ficha de identificación, antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales no patológicos, antecedentes personales patológicos, estado actual, terapéutica empleada, examen físico, exámenenes especiales de gabinete y laboratorio, conclusiones pronosticas y especificación de tratamiento.

Higashida, BYH. Ciencias de la Salud. 7th ed.[print] : Mc GrawHill; 2013. p242