la historia clinica
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SEMIOLOGIA
Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico.(Korner)
Para el diagnostico, una hora de cuidadoso interrogatorio vale mas que diez horas de exploración.
Confianza Seguridad Aspecto externo Lenguaje Amabilidad
Estrategia para llegar a un diagnostico: Conocimiento de anatomía, fisiología, embriología,
bioquímica. Conocer los signos y síntomas del hombre enfermo Conocimiento de exámenes auxiliares
Según la circunstancia De Emergencia De Consultorio externo De Hospitalización Otros: visita domiciliaria, en ambulancia,
procedimiento intervencionista, etc. Según tipo de paciente:
Pacientes geriátricos, pediátricos, paliativo, etc
Anamnesis Tipo de anamnesis: directa vs indirecta Características del informante: bueno, regular o
malo.
Examen físico
Filiación Enfermedad actual Antecedentes personales
Fisiológicos Psicosociales Patológicos
Antecedentes familiares
Nombre, edad, sexo, Natural de:, Procedente de: Religión Estado civil Ocupación Domicilio Fecha de ingreso al hospital Fecha de ingreso a sala Forma de ingreso
Tiempo de enfermedad Forma de inicio Curso Signos y síntomas principales Relato Ampliación de anamnesis
Por aparatos y sistemas
¿Usted por que viene, que la trae al hospital?
Brusco Ejm: ECV, INFARTO CARDIACO, RUPTURA DE
ANEURISMA Insidioso
Ejm: PIELONFRITIS, TUBERCULOSIS PULMONAR
Estacionario Ejm: FRACTURA DE CADERA
Progresivo Ejm: GUILLAIN BARRE, INFECCION POR HIV
Intermitente Ejm: PALUDISMO, LES, AR, PSORIASIS
Los mas relevantes, no muchos Considerar también signos Claros, concretos, completos Deben coincidir con los diagnósticos ***
Buena redacción Buena ortografía Manejo adecuado de la descripción de los
tiempos: Relatar cada una de las características de los
signos y síntomas principales***
Semiología del dolor abdominal Semiología del dolor torácico Semiología del edema Semiología de la cefalea Semiología de la fiebre
Ejm: “…se palpa un ganglio en la region posterior del cuello del tamaño de un garbancito..”
Ejm“…inicia su enfermedad el 16 de diciembre del 2009 con alza termica, luego el 3 de enero se agrega tos. El 15 de enero la tos se hace productiva y el 26 del mismo mes pierde la conciencia. El 5 de febrero es llevado al hosp…”
El conocimiento de la nosología le da a la historia clínica una dirección y alcance mas preciso. “Cuanto mas sabe el facultativo, tanto mas datos le
proporciona la anamnesis de sus enfermos y tanto mas puede apreciar su extraordinaria importancia” (Siebeck)
Por aparatos y sistemas Por nuevos informantes Por lo sucedido en el hospital previo a la
hospitalización
Padres Hermanos Hijos Esposa Familiares de 2do o 3er grado *Empleados del hogar
Fisiológicos Inmunizaciones Alergias: alimentarias, farmacológicas Lactancia Transfusiones
Psico-sociales Escolaridad, juventud, vestimenta, trato con los
padres, Patológicos**
Enfermedades de la infancia Enfermedades de la adolescencia Enfermedades de la adultez Intervenciones quirúrgicas Hospitalizaciones anteriores, accidentes Enfermedad: tiempo del diagnostico, tto
recibido, Si recibe algún medicamento por alguna razón,
especificar dosis, tiempo del tto.
No ser minuciosos Ser desordenado, con riesgo de omisión de
datos.”Apenas hay omisión que suela vengarse mas amargamente que un interrogatorio insuficiente del enfermo” (krhel)
Alargarse demasiado Falta de redacción
Que al final de la historia clínica diga: nunca nadie me ha examinado de esta manera.
No olvidar que la historia es un medio para llegar a un diagnostico y un tto