La Hª clínica en Psiquiatría

Prof. Paz García-Portilla

Entrevista clínica

1. Construir la relación

2. Abrir la conversación

3. Recoger la información

4. Comprender la perspectiva del paciente

5. Compartir la información

6. Alcanzar acuerdos

7. Realizar un cierre

Hª clínica

Conjunto de datos clínicos recogidos por el médico

durante la entrevista clínica, utilizados para la

formulación del diagnóstico y la toma de decisiones

clínicas

Se trata de un proceso interpretativo, en el que

está esencialmente implicada la persona que

interpreta

Elementos de la Hª clínica

Subjetivos: registro de lo que nos cuenta el paciente Datos de identificación

Motivo de consulta (queja principal)

Enfermedad actual o Anamnesis Qué le pasa?

Desde cuándo le pasa?

A qué lo atribuye?

Antecedentes personales Desarrollo

Somáticos

Psiquiátricos

Hábitos tóxicos

Antecedentes familiares

Las 3 preguntas

Hipocráticas

Elementos de la Hª clínica

Objetivos: datos o hechos

Exploración psicopatológica?: síntomas

Pruebas de psicometría?

Examen físico: signos

Pruebas de laboratorio, incluyendo tóxicos

Imagen cerebral

Signos y síntomas

Signos: lo objetivo –datos y hechos-, que se puede

percibir a través de algún sentido. Lo FIABLE

Inspección: vista

Palpación: tacto

Percusión: tacto y oído

Auscultación: oído

Síntomas: lo subjetivo –la psicopatología-. Poco

FIABLE

Elementos de la Hª clínica

Valoración

Diagnóstico provisional

Diagnóstico diferencial

Plan terapéutico

Investigaciones o pruebas complementarias a realizar

Tratamiento

Exploración psicopatológica

“Estetoscopio” del cerebro, es un componente

esencial para realizar el diagnóstico y monitorizar

el curso del cuadro clínico

Serie de preguntas, relativamente estructuradas,

sobre

Las características de los trastornos mentales

Las funciones psicológicas

Objetivo: determinar el estado mental del paciente

Áreas de la exploración psicopatológica

Nivel de conciencia y funcionamiento cognitivo

Nivel de conciencia

Orientación a tiempo, lugar y persona

Atención y concentración

Funciones intelectuales superiores

Pensamiento abstracto

Áreas de la exploración psicopatológica

Comportamiento durante la entrevista

Apariencia

Psicomotor: agitación vs inhibición

Grado de cooperación con la entrevista

Áreas de la exploración psicopatológica

Pensamiento: a través del lenguaje

Contenido: qué dice el paciente?

Ideación delirante

Ideación obsesiva

Ideación suicida u homicida

Conciencia de enfermedad

Forma y curso: cómo lo dice?

Áreas de la exploración psicopatológica

Sensopercepción

Alucinaciones

Ilusiones

Afectividad

Ansiedad

Psíquica

Somática

Psicofisiología: sueño, alimentación y sexualidad

Pruebas complementarias mas utilizadas

en Psiquiatría

Biológicas

Antropometría y ctes vitales

Hematimetría

BQ sangre

BQ orina

ECG

Determinación consumo de sustancias

EEG

Neuroimagen

Estructural: TAC, RNM

Funcionales: RNMf, PET, SPECT

Pruebas complementarias mas utilizadas

en Psiquiatría

Psicométricas

Entrevistas estructuradas (eje I y II)

Escalas de intensidad clínica

Personalidad

Cognición

Nivel de funcionamiento, participación social

Calidad de vida

Habilidades básicas para la entrevista (1)

No es una conversación, sino un periodo activo de

preguntas y observaciones

Estar alerta! Atender y profundizar en las

sugerencias, insinuaciones, ..

Mostrar una actitud neutral, tranquila y objetiva

La información más sensitiva (sexual, drogas, ...) debe

obtenerse sin emitir juicios

Actitud de interés y empatía

Habilidades básicas para la entrevista (2)

Ser flexible, acompasar al paciente

Ajustar el tono, vocabulario y las preguntas al paciente

A intervalos regulares asegurarse con el paciente

de que estamos entendiendo lo que sucede

Reglas del Dr. PSI (1)

No existe ningún test de sangre ni orina que mida

la función mental. Probablemente nunca lo habrá

La entrevista es el inicio del tratamiento

Deje al paciente divagar al menos 5 minutos:

Aprenderá un montón

Escuche lo que el paciente NO le cuenta

La última frase que el paciente dice cuando está

saliendo de la consulta es muy importante

Reglas del Dr. PSI (2)

No cometa el error de aceptar la primera alteración

que se encuentre como la causa de los síntomas

del paciente

No se puede diagnosticar lo que no está en el

diagnóstico diferencial