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La guía del sueño para técnicosAspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 1
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
A .Evolución previa al estudio del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 ..Métodos.subjetivos:.diarios.y.cuestionarios.de.sueño.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 ..Métodos.objetivos:.dispositivos.para.detección.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
B .Uso de la actigrafía en la medicina del sueño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
C . Origen y aspectos prácticos de la medición fisiológica en poligrafía y polisomnografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 ..EEG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 ..EOG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 ..EMG.del.mentón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 ..Flujo.de.aire.respiratorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 ..Sensor.de.ronquido. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466 ..ECG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497 ..Esfuerzo.respiratorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518 ..Sensor.de.posición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569 ..Sensor.de.movimiento.de.las.extremidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5710 ..EMG.de.pierna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5811 ..Pulsioximetría. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6012 ..Tiempo.de.tránsito.del.pulso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6113 ..Grabación.en.vídeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6214 ..Tipos.de.artefactos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6315 ..Resumen.de.los.efectos.de.fármacos.en.la.arquitectura.del.sueño . . . . . . . . . . . . . . . . 70
D .Aspectos prácticos de las directrices de la AASM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721 ..Normas.básicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 732 ..Especificaciones.técnicas.y.digitales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733 ..Normas.visuales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754 ..Despertamientos.cerebrales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815 ..Normas.cardíacas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 826 ..Normas.de.movimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 837 ..Normas.respiratorias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
2 La guía del sueño para técnicos
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 3
PrólogoEs.reconocido.que.el.sueño.es.una.necesidad.natural.que.resulta.esencial.para.todas.las.especies ..Sin.embargo,.hasta.hace.bien.poco,.no.se.le.ha.considerado.como.tema.de.estudio.médico .
Aunque.pasamos.una.tercera.parte.de.nuestras.vidas.durmiendo,.lo.que.supone.unos.25.años.en.la.mayoría.de.las.personas,.hasta.el.año.2000.en.las.facultades.de.medicina.apenas.se.dedicaban.al.sueño.30.minutos.de.los.más.de.ocho.años.de.enseñanza ..Esto.mismo.ocurría.en.las.profesiones.relacionadas,.como.enfermería,.técnicos.especialistas,.fisioterapeutas,.etc ..que.deben.atender.a.pacientes.con.trastornos.del.sueño ..Hasta.hace.poco,.los.médicos.y.profesionales.afines.no.encontraban.en.la.fisiopatología.información.adecuada.para.dar.respuesta.a.los.tratamientos.de.los.trastornos.del.sueño .La.medicina.del.sueño.supone.una.comprensión.global.de.enfermedades.relacionadas.que.se.sitúan.en.la.intersección.de.numerosas.especialidades.médicas,.como.neurología,.neumología,.endocrinología,.psiquiatría,.medicina.del.trabajo,.cardiología,.otorrinolaringología,.medicina.deportiva.o.pediatría ..La.medicina.del.sueño.aporta.pruebas.sólidas.de.su.importancia .Esta.evolución.de.la.medicina.del.sueño.debe.mucho.a.la.mejora.de.la.tecnología.aplicada.al.sueño.y.a.las.técnicas.desarrolladas.por.los.especialistas.en.este.campo .
En.los.últimos.años,.las.tecnologías.de.la.información.han.simplificado.notablemente.los.estudios.sobre.el.sueño,.disminuyendo.las.distancias.existentes.entre.la.investigación.y.los.clínicos ..Hace.15.años,.los.electroencefalogramas.sólo.eran.impresos ..Para.interpretar.el.sueño,.era.necesario.analizar.visualmente.más.de.1 .000.páginas.(equivalente.a.10.kilos.de.papel.cada.noche) ..Hoy.en.día,.los.datos.se.registran.directamente.en.polisomnógrafos.portátiles.digitales.o.en.el.programa.informático.del.laboratorio.del.sueño ..El.confort.del.paciente.(que.es.fundamental.en.la.medicina.del.sueño).y.los.informes.también.han.mejorado ..Actualmente,.se.ha.logrado.una.mejor.comprensión.de.los.ritmos.circadianos.y.una.mejor.identificación.de.los.trastornos.del.sueño ..Los.estudios.del.sueño.efectuados.en.el.domicilio.del.paciente.(especialmente.los.estudios.respiratorios).se.han.convertido.en.pruebas.rutinarias.aun.cuando.la.necesidad.de.aplicar.numerosos.electrodos.durante.toda.la.noche.sigue.siendo.una.molestia.para.el.paciente .
Se.hacía.necesario.elaborar.una.Guía.del.sueño.para.técnicos.y.debemos.estar.agradecidos.a.Maxime.Elbaz.(Presidente.de.la.SFTS).y.a.Philips.Respironics.por.impulsar.este.proyecto.y.hacer.que.las.innovaciones.tecnológicas.de.la.grabación.y.el.análisis.del.sueño.sean.accesibles.y.formativas .Confío.en.que.esta.guía.dará.lugar.a.nuevos.avances.en.la.medicina.del.sueño.para.los.pacientes,.gracias.a.una.nueva.generación.de.técnicos.del.sueño.que.trabajan.en.colaboración.con.los.clínicos .
Prof. Damien Léger Centre du Sommeil et de la Vigilance
Hôtel Dieu, APHP París, Facultad Descartes París.
4 La guía del sueño para técnicos
PrólogoEn.los.últimos.20.años,.los.estudios.sobre.el.sueño.han.evolucionado.rápidamente ..La.época.de.las.grabaciones.analógicas.ha.revelado.el.papel.esencial.del.técnico.del.sueño,.sobre.todo.en.lo.referente.a.la.eficacia.de.las.grabaciones:.calibración.de.amplificadores,.ajuste.de.filtros.y.ganancia.y.diversas.configuraciones.de.trabajo .
La.aparición.del.procesamiento.digital.en.la.década.de.los.90.impulsó.una.forma.novedosa.y.mucho.más.práctica.de.implementar.la.polisomnografía,.la.poligrafía.y.la.actigrafía .La.función.del.técnico.del.sueño.es.proporcionar.al.especialista.una.grabación.exacta.de.la.actividad.eléctrica.del.cerebro.registrada.en.cuero.cabelludo,.así.como.las.variables.cardiorrespiratorias .
El.técnico.del.sueño.debería.ser.capaz.de.distinguir.diferentes.artefactos.que.pueden.dificultar.la.grabación.del.sueño ..Recientemente,.se.ha.creado.un.diploma.en.tecnologías.del.sueño-vigilia.que.permite.al.técnico.comprender.y.examinar.los.datos.registrados.y.además,.con.la.ayuda.de.un.especialista.en.el.sueño,.interpretar.dichos.datos ..La.labor.del.técnico.no.es.sólo."colocar.electrodos,.sensores.cardiorrespiratorios.y.manipular.botones" .
Bajo.los.auspicios.de.Philips.Respironics,.queda.patente.la.necesidad.de.esta.primera.Guía.del.sueño.para.técnicos,.en.la.que.se.ofrece.información.técnica.acerca.de.la.polisomnografía.en.el.laboratorio.del.sueño,.la.grabación.del.sueño.en.el.domicilio.y.la.actigrafía .El.estudio.y.el.diagnóstico.del.sueño.se.acompañan.de.numerosas.ilustraciones.en.las.que.se.muestra.el.modo.de.aplicar.los.electrodos.y.los.sensores .
La.actigrafía,.menos.conocida,.se.describe.como.una.técnica.muy.prometedora.que.permite.un.mayor.control.del.insomnio.y.de.los.trastornos.de.los.ritmos.circadianos .
En.este.manual.se.resumen.también.las.nuevas.normas.de.puntuación.de.la.AASM.en.2007,.ilustradas.con.algunos.ejemplos.concretos ..Por.último,.ayudará.al.técnico.del.estudio.del.sueño.en.su.práctica.cotidiana,.ampliará.sus.conocimientos.y.establecerá.interacciones.entre.los.profesionales.de.este.campo ..
Maxime Elbaz Presidente de la SFTS,
Técnico jefe en el Centre du Sommeil et de la Vigilance
Hôtel-Dieu, París
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 5
PrólogoLa.creciente.toma.de.conciencia.por.parte.de.la.profesión.médica.acerca.de.la.importancia.del.sueño.y.sus.trastornos.ha.dado.lugar.a.una.multitud.de.servicios.para.los.que.se.requiere.un.enfoque.clínico.sistemático ..
La.medicina.del.sueño.es.una.especialidad.multidisciplinar.que.comprende.un.extenso.campo.de.conocimiento.y.capacidades,.siendo.la.polisomnografía.(PSG).la.técnica.de.laboratorio.esencial.para.evaluar.el.sueño.y.sus.trastornos .
La.función.de.todo.fisiólogo.que.estudia.el.sueño.es.garantizar.la.seguridad.y.la.precisión.en.la.evaluación.de.los.pacientes.para.favorecer.el.diagnóstico.y.la.dosificación.eficaz.del.tratamiento .
La.formación.reglada.de.la.medicina.del.sueño.y.sus.tecnologías.relacionadas.no.está.aún.implantada.en.muchos.países.y.el.principal.objetivo.de.este.manual.es.servir.de.documentación.de.referencia.para.todos.los.especialistas.que.trabajan.en.este.campo ..
Anwen Evans RPSGT, Director especialista clínico
6 La guía del sueño para técnicos
AgradecimientosEn.primer.lugar,.un.agradecimiento.sincero.a.Maxime.Elbaz.y.al.Prof ..Damien.Léger.(Hôtel-Dieu,.París).por.su.aportación.a.la.realización.de.este.proyecto .
Gracias.a.la.Dra ..Marie-Françoise.Vecchierini.(Hôtel-Dieu,.París).por.revisar.las.versiones.iniciales.de.esta.guía ..
Queremos.dar.las.gracias.a.todos.los.hospitales.que.han.contribuido.generosamente.a.hacer.posible.este.proyecto.al.abrirnos.sus.puertas.y.permitirnos.contar.con.sus.técnicos:.Hôpital.Foch.(Suresnes),.Hôpital.Privé.de.l’Ouest.Parisien.(Trappes),.Centre.hospitalier.de.Roubaix,.Centre.Antoine.Béclère.(Clamart) .
Muchas.gracias.al.Prof ..Escourrou.por.responder.a.nuestras.preguntas,.por.acogernos.y.por.su.respaldo.a.este.proyecto .
Gracias.a.Joyce.Black,.Pamela.Minkley.y.Emmanuel.Billaud.por.aportar.documentación.e.información .También.les.estamos.agradecidos.a.Alexander.Hoffmann.y.al.Prof ..Ingo.Fietze.por.su.colaboración.en.la.versión.alemana.de.este.manual .Gracias.al.Dr ..Philippe.Grunstein.(MD,.FRCP,.Médico.consultor,.Norfolk.and.Norwich.University.Hospital,.Profesor.asociado.de.Medicina).y.a.la.Sra ..Jane.Taylor,.Coordinadora.en.medicina.del.sueño,.por.su.valiosa.ayuda .Este.manual.no.hubiera.sido.posible.sin.la.ayuda.de.Anwen.Evans.(RPSGT) ..Le.queremos.dar.las.gracias.por.revisar.las.versiones.iniciales.de.esta.guía.y.por.aportar.sus.valiosos.e.inestimables.conocimientos ..Por.último,.muchas.gracias.a.ustedes,.lectores ..Esperamos.que.esta.guía.les.sea.de.gran.ayuda.e.interés.en.su.práctica.diaria .
Gracias.a.todos .
El.equipo.de.Respironics,.Valérie.Leroux,.médico.de.postgrado.en.biomedicina.para.EAME ..Bernard.Favier,.Director.de.productos.de.Diagnóstico.del.sueño.y.cardiología.para.EAME ..Alexander.Hoffmann,.Doctor.y.Director.de.desarrollo.de.mercados.de.Diagnóstico.del.sueño.y.cardiología.para.Europa.Central ..Emmanuel.Billaud,.Especialista.en.diagnóstico,.Francia ..
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 7
IntroducciónLa necesidad de unas directricesLos.trastornos.del.sueño.son.un.importante.problema.de.salud.pública.y.cada.vez.es.mayor.la.demanda.de.estudios.del.sueño.debido.a.la.elevada.prevalencia.y.al.aumento.de.la.concienciación.pública.acerca.de.los.trastornos.del.sueño,.en.especial,.la.apnea.obstructiva.del.sueño.(AOS).[1] .Por.ello,.parece.aconsejable.la.elaboración.de.una.guía.que.pueda.ayudar.a.las.personas.que.desempeñan.su.labor.en.el.campo.de.la.medicina.del.sueño.a.prestar.un.servicio.eficiente.y.rentable.que.satisfaga.las.necesidades.y.el.número.creciente.de.pacientes.remitidos.a.esta.especialidad ..Esta.guía.pretende.proporcionar.información.acerca.de.las.herramientas.para.detección,.la.actigrafía.y.el.modo.de.realizar.correctamente.un.estudio.del.sueño ..Se.incluyen.numerosos.consejos.e.ilustraciones ..Asimismo,.se.han.resumido.las.recomendaciones.más.recientes.de.la.AASM1 ..Esta.guía.no.está.pensada.para.ser.interpretada.ni.para.servir.de.norma.de.atención.sanitaria ..Algunos.de.los.métodos.o.técnicas.descritos.pueden.variar.de.un.centro.a.otro.y.no.deberían.excluir.otros.métodos.aceptables.destinados.a.obtener.los.mismos.objetivos ..
Para.cada.medición,.encontrará.fácilmente.consejos.representados.por.el.símbolo...
Consejos .así.como.aspectos.prácticos:... Práctica recomendada
Estudios del sueño en el domicilio y polisomnografía (PSG)El.diagnóstico.de.la.AOS.y.otros.trastornos.relacionados.con.el.sueño.se.ha.basado.tradicionalmente.en.los.estudios.nocturnos.realizados.en.laboratorios.del.sueño ..La.prueba.de.diagnóstico.que.cuenta.con.mayor.aceptación.para.la.investigación.de.la.AOS.es.la.polisomnografía.(PSG),.un.estudio.detallado.del.sueño ..Un.diagnóstico.de.AOS.moderada.se.confirma.cuando.la.PSG.revela.un.IAH2.superior.a.5.eventos.por.hora.de.sueño.y.una.excesiva.somnolencia.durante.el.día.[2] ..Un.IAH.de.5.o.menos.se.considera.dentro.de.los.límites.normales.y.se.traduce.en.un.diagnóstico.negativo.de.AOS.[3] ..Además.de.la.AOS,.la.PSG.permite.a.los.médicos.diagnosticar.numerosos.trastornos.del.sueño,.como.la.apnea.central,.el.movimiento.periódico.de.las.extremidades,.la.enfermedad.pulmonar.obstructiva.crónica.y.la.narcolepsia.[2] ..En.1994,.la.ASDA3.clasificó.los.sistemas.de.estudio.del.sueño.en.cuatro.categorías.según.su.grado.de.complejidad .
1 American Academy of Sleep Medicine (Academia estadounidense de medicina del sueño)2 Índice de apneas-hipopneas3 American Sleep Disorders Association (Asociación estadounidense de trastornos del sueño), actualmente la AASM
8 La guía del sueño para técnicos
Tabla 1: Niveles de diagnóstico de la ASDA [2]Tipo 1 PSG.en.laboratorio.(con.un.mínimo.de.7.señales:.EEG,.
EOG,.EMG.del.mentón,.ECG,.intensidad.respiratoria,.flujo.de.aire,.saturación.de.oxígeno,.EMG.de.pierna.en.posición.+/-) .
Personal.cualificado.apto.para.intervenir.en.los.casos.necesarios .
Tipo 2 PSG.en.el.domicilio.del.paciente.(se.realiza.la.mayoría.de.las.mediciones.que.en.el.PSG.de.laboratorio) .
El.personal.cualificado.sólo.es.necesario.en.la.fase.de.preparación.del.estudio .
Tipo 3 Dispositivos.portátiles.que.miden.al.menos.4.canales.de.información.(2.de.esfuerzo.respiratorio.o.esfuerzo.respiratorio.y.flujo.de.aire,.frecuencia.cardíaca.o.ECG,.saturación.de.oxígeno) .
Tipo 4 Dispositivos.que.miden.1.ó.2.canales.de.información,.generalmente.la.saturación.del.oxígeno.y/o.el.flujo.de.aire ..Dispositivos.que.miden.entre.uno.y.tres.canales.o.que.no.incluyen.el.flujo.de.aire.a.pesar.de.disponer.de.cuatro.canales .
Los.sistemas.de.nivel.4.son.dispositivos.para.detección,.mientras.que.los.demás.sistemas.son.dispositivos.de.diagnóstico.(véase.la.Figura.1) .
Figura 1: Diferenciación entre las pruebas para detección y de diagnóstico
SpO2 del flujo de airerespiratorioPosición de esfuerzorespiratorioRonquido+/- ECG+/- EMG de pierna
EEGEOGEMG del mentón
Dispositivosportátiles(detección)
Poligrafía(diagnóstico)
Polisomnografía(diagnóstico)
Parámetros de sueño
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 9
Tabla 2: Ventajas y limitaciones de la poligrafía respiratoria y la polisomnografíaPoligrafía respiratoria (nivel 3) Polisomnografía (nivel 1)
Ventajas principales
•.Los.sistemas.suelen.ser.más.sencillos ..•.Mayor.accesibilidad.y.productividad.para.el.diagnóstico .
•.Menor.coste .•.El.tiempo.de.preparación.y.de.validación.es.considerablemente.reducido .
•.Se.puede.utilizar.en.el.domicilio.del.paciente,.dentro.de.su.entorno.familiar,.por.lo.que.se.libera.una.cama.de.hospital.para.casos.más.complicados .
•.La.PSG.permite.efectuar.una.medición.fisiológica.precisa.y.una.distribución.de.las.fases.del.sueño .
•.Se.pueden.calcular.criterios.de.valoración.clínicos.específicos,.como.la.latencia.al.inicio.del.sueño,.la.latencia.de.REM,.la.eficiencia.del.sueño,.el.IAH.y.el.índice.de.despertamiento.cerebral .
•.Esencial.para.el.diagnóstico.preciso.de.determinados.trastornos.del.sueño,.como.aquellos.dependientes.de.la.fase.o.el.estado.del.sueño .
•.Directrices.claras.para.la.clasificación.en.fases.y.la.puntuación.del.sueño.y.de.los.eventos.que.se.producen.durante.el.mismo .
•.Aspectos.médico-jurídicos .
Limitaciones
•.Los.estudios.de.validación.deben.realizarse.en.laboratorios.del.sueño .
•.Disponibilidad.de.sistemas.heterogéneos .•.Estos.sistemas.no.registran.la.fisiología.del.sueño.ni.la.distribución.del.ciclo.de.sueño .
•.El.IAH.no.se.puede.calcular,.pero.sí.el.IDR,.que.se.calcula.dependiendo.del.tiempo.total.del.estudio.y.no.del.tiempo.total.de.sueño .
•.Si.el.estudio.de.poligrafía.respiratoria.es.negativo.o.inconcluyente,.se.debe.realizar.un.PSG .
•.Mayor.susceptibilidad.a.la.pérdida.de.datos.(por.ejemplo,.fallo.de.sensores),.por.lo.que.requiere.la.repetición.de.estudios.[4] .
•.Incapacidad.para.diagnosticar.otros.trastornos.del.sueño.aparte.de.la.AOS .
•.Exige.mucho.tiempo.y.personal .•.Complejo .•.Requiere.competencias.técnicas.especializadas .
•.Efectos.negativos.en.laboratorio,.por.ejemplo:.efecto."primera.noche" .
•.Se.precisa.un.lugar.o.entorno.adecuado.para.realizar.las.pruebas.durante.el.día .
•.La.recopilación.de.datos.es.invasiva.y.en.laboratorio .
•.Disponibilidad .
10 La guía del sueño para técnicos
Estrategia de diagnóstico de los trastornos del sueño (ejemplo de AOS) .
Figura 2: Estrategia de diagnóstico de la AOS establecida en las RPC4 2008 [5]
NO¿Probabilidad elevada deAOS previa a la prueba?
Considere otros trastornos delsueño (PSG +/- TLMS (test de
latencias múltiples del sueño)…)
¿Hay signos de otrostrastornos del sueño? Polisomnografía ¿El diagnóstico de
AOS es definitivo?
Tratamiento de AOS¿El diagnóstico deAOS es definitivo?
Poligrafíarespiratoria
SÍ
SÍ
SÍ
SÍNONO
NO
Referencias[1].http://www .sign .ac .uk/pdf/sign73 .pdf[2]..Hensley,.M ..J .,.Hillman,.D ..R ..et.al.(2005),.'Guidelines.for.sleep.studies.in.adults'.[Internet],.
Australasian.Sleep.Association.and.Thoracic.Society.of.Australia.and.New.Zealand ..Disponible.en:.http://www .sleepaus .on .net/guidelinesforadultsleepstudies .pdf .
[3]..Chesson.et.al ..(1997),.‘The.indications.for.polysomnography.and.related.procedures’,.Sleep,.20(6),.423-487 .
[4]..Douglas.et.al ..(2003),.‘Home.diagnosis.of.the.obstructive.sleep.apnea/hypopnea.syndrome’,.Sleep.Med.Rev,.7(1),.53-59 .
[5].http://www .splf .org/s/IMG/pdf/RPC-SAHOS .pdf
4 Recommandations pour la Pratique Clinique
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 11
A. Evaluación previa al estudio del paciente
Las pruebas subjetivas (cuestionarios, diarios de sueño, etc.) permiten efectuar una valoración rápida y de bajo coste de la somnolencia y la vigilia. Su uso debe contemplarse como parte de una valoración más exhaustiva. Las pruebas objetivas (pulsioximetría nocturna, monitorización de la presión nasal, etc.) son investigaciones sencillas, no invasivas, que se pueden realizar con facilidad en el domicilio del paciente. Sus resultados pueden confirmar sospechas y formar parte de un algoritmo de decisiones clínicas con respecto a la necesidad de realizar nuevas investigaciones y el tipo de las mismas.
12 La guía del sueño para técnicos
1 . Métodos subjetivos: diarios y cuestionarios de sueño
Diarios de sueño
Un.diario.de.sueño.es.un.registro.del.tiempo.de.sueño.y.de.vigilia.de.una.persona.y.constituye.una.herramienta.útil.para.evaluar.la.evolución.de.un.trastorno.del.sueño.e.identificar.problemas.de.sueño ..Suele.mantenerse.durante.un.periodo.de.varias.semanas.[1],.es.sencillo.y.fácil.de.usar.y.puede.completarlo.el.propio.paciente.o.un.cuidador .La.información.obtenida.permite.conocer.en.detalle.la.calidad,.cantidad.y.las.horas.de.sueño.y.vigilia,.así.como.establecer.un.registro.de.factores.comprobados.que.afectan.al.sueño.y.a.la.vigilia .Es.un.recurso.útil.para.el.diagnóstico.y.el.tratamiento.de.una.higiene.de.sueño.deficiente,.y.de.trastornos.de.insuficiencia.de.sueño.y.de.los.ritmos.circadianos ..Además,.el.diario.de.sueño.tiene.utilidad.para.supervisar.la.eficacia.del.tratamiento ..Estos.datos.por.sí.solos.pueden.ayudar.a.los.pacientes.a.autodiagnosticarse.y.a.tomar.conciencia.de.los.factores.que.pueden.afectar.a.su.capacidad.de.alcanzar.un.sueño.reparador .Los.diarios.de.sueño.se.pueden.usar.junto.con.la.actigrafía.y.antes.del.test.de.latencias.múltiples.del.sueño.y.del.test.de.mantenimiento.de.la.vigilia .
Figura 3: Ejemplo de un diario de sueño
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 13
Cuestionarios: Algunos ejemplos
Existen.muchos.tipos.de.cuestionarios.de.sueño ..He.aquí.algunos.ejemplos .
a ..El.cuestionario.de.Berlín.
El.cuestionario.de.Berlín.es.una.herramienta.de.detección.validada.que.permite.determinar.la.probabilidad.de.AOS.(véase.la.Figura.4) ..Esta.escala.compuesta.por.10.elementos.evalúa.el.riesgo.(alto.o.bajo).de.padecer.apnea.del.sueño.en.función.de.las.respuestas.a.las.preguntas ..Consta.de.3.categorías:•.ronquido•.somnolencia•.obesidad.(IMC5>30).e.hipertensión.arterial.
El.cuestionario.de.Berlín,.redactado.en.inglés,.realizado.con.una.sensibilidad.del.62%.y.una.especificidad.del.43%.a.nivel.IDR6>.10.[2] .
Figura 4: El cuestionario de Berlín
5 Índice de masa corporal6 Índice de alteración respiratoria
14 La guía del sueño para técnicos
b ..La.escala.de.somnolencia.de.Epworth.(ESE).
La.escala.de.somnolencia.de.Epworth.(ESE).es.una.herramienta.muy.utilizada.que.consta.de.8.situaciones.donde.se.pregunta.al.paciente.que.califique.la.probabilidad.de.quedarse.dormido ..Se.trata.de.un.sencillo.cuestionario.que.puede.completar.el.propio.usuario,.de.forma.fácil.y.rápida ..El.paciente.da.una."puntuación".a.cada.situación.a.partir.de.una.escala.de.4.puntos.en.las.que.0.es."nunca.me.quedaría.dormido".y.4.corresponde.a."alta.probabilidad.de.quedarme.dormido" ..Se.obtiene.una.puntuación.total.que.proporciona.la.valoración.subjetiva.del.paciente.sobre.su.nivel.de.somnolencia.en.el.tiempo .•.0.-.9:.Puntuación.media,.propia.de.la.población.normal ..•.10.-.24:.Se.recomienda.visitar.a.un.especialista.en.medicina.del.sueño ..La.ESE.obtuvo.una.sensibilidad.relativamente.baja.(66%).en.la.identificación.de.un.índice.de.apneas-hipopneas.>5.en.la.puntuación.de.corte.sugerida.de.10 ..Los.resultados.del.estudio.sólo.revelaron.una.capacidad.de.distinción.objetiva.de.la.ESE.como.método.de.identificación.de.la.AOS ..Se.utiliza.para.evaluar.una.somnolencia.excesiva.durante.el.día.y.resulta.útil.como.medición.en.serie,.por.ejemplo,.después.de.la.administración.de.un.tratamiento.(CPAP).para.documentar.la.mejora.de.los.síntomas.[3] ..Sin.embargo,.es.importante.tener.presente.que.los.sujetos.con.un.elevado.riesgo.de.padecer.enfermedades.cardiovasculares.y.con.AOS.de.moderada.a.grave.pueden.presentar.síntomas.mínimos.o.ser.totalmente.asintomáticos.[4] ..En.el.caso.de.la.narcolepsia,.la.escala.de.somnolencia.de.Epworth.tiene.una.alta.especificidad.(100%).y.sensibilidad.(93,5%).cuando.se.utiliza.una.puntuación.de.corte.de.ESE.>10.[5] .La.escala.la.deben.completar.de.forma.independiente.el.paciente.y.su.pareja,.puesto.que.los.pacientes.podrían.subestimar.la.gravedad.de.su.somnolencia .
Figura 5: La escala de somnolencia de Epworth* [6] *SLEEP. Volume 14, Issue 6,
540-545. 1991
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MW Johns
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Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 15
2 . Métodos objetivos: dispositivos para detección
a ..Pulsioximetría.nocturna
El.uso.de.la.pulsioximetría.está.muy.extendido.en.el.entorno.domiciliario.y.constituye.una.potente.herramienta.de.detección.que.ayuda.a.identificar.a.pacientes.con.alteraciones.respiratorias.durante.el.sueño ..Una.medición.nocturna.determina.la.frecuencia.y.el.alcance.de.la.desaturación.de.hemoglobina.durante.el.sueño.y.aporta.información.referente.a.la.gravedad.de.la.apnea.obstructiva.del.sueño .La.pulsioximetría.es.una.herramienta.de.detección.muy.común.que.permite.determinar.la.saturación.del.oxígeno.arterial.y.la.frecuencia.cardíaca.de.un.paciente ..Una.serie.de.estudios.sobre.la.utilidad.clínica,.la.reproducibilidad.y.la.idoneidad.de.la.pulsioximetría.para.el.diagnóstico.de.los.trastornos.del.sueño.y.la.respiración.ha.revelado.la.capacidad.de.la.pulsioximetría.nocturna.para.detectar.AOS.de.grado.moderado.a.grave,.pero.resulta.menos.práctica.en.los.casos.leves.[7-8] .Un.sensor.suele.colocarse.en.la.punta.de.un.dedo.de.la.mano.o.en.un.lóbulo.de.la.oreja,.o.en.el.caso.de.un.recién.nacido,.en.un.pie;.una.luz.que.contiene.longitudes.de.onda.rojas.e.infrarrojas.se.pasa.de.un.lado.a.otro.[1] ..En.función.de.la.relación.de.absorbencia.cambiante.causada.por.la.diferencia.de.color.entre.la.hemoglobina.en.sangre.ligada.al.oxígeno.y.la.hemoglobina.en.sangre.no.ligada.al.oxígeno,.se.puede.efectuar.una.medición.de.la.oxigenación.(el.porcentaje.de.moléculas.de.hemoglobina.ligadas.a.moléculas.de.oxígeno) ..Los.pulsioxímetros.también.miden.la.frecuencia.cardíaca.y.los.incrementos.breves.suponen.un.marcador.indirecto.del.despertamiento.cerebral.transitorio.del.sueño ..La.revisión.del.trazado.del.oxímetro.con.la.frecuencia.de.pulso.asociada.puede.indicar.la.fragmentación.del.sueño .En.los.pacientes.que.presenten.un.resultado.de.pulsioximetría.nocturna.negativo.o.ambiguo,.pero.que.manifiesten.síntomas.graves,.será.preciso.realizar.un.estudio.más.detallado ..Además,.un.resultado.normal.no.puede.descartar.un.diagnóstico.de.AOS,.pero.puede.resultar.útil.para.establecer.prioridades.sobre.el.acceso.a.los.estudios.diagnósticos.de.pacientes.con.una.probabilidad.elevada.de.AOS.antes.de.someterse.a.la.prueba.[9] .
Práctica recomendada
1 ...Seleccione.un.dedo.de.la.mano.no.dominante.que.sea.menos.propenso.al.movimiento.y.prepare.el.punto.de.aplicación.retirando.posibles.uñas.postizas.y.esmaltes .
2 ...Coloque.el.sensor.alrededor.del.dedo.cuidadosamente.elegido.con.el.cable.sobre.el.dorso.de.la.mano ..El.emisor.de.luz.y.el.receptor.deberían.encontrarse.uno.frente.al.otro.encima.de.la.cama.de.la.uña .
El.origen.de.la.luz.debe.encontrarse.por.encima.de.la.uña.(véase.la.Figura.6) .
16 La guía del sueño para técnicos
Figura 6: Colocación Figura 7: Ejemplo de pulsioxímetro correcta del sensor
PRECAUCIÓN:•..El.esmalte.de.uñas.puede.reducir.la.transmisión.de.la.luz.y.afectar.a.los.valores.de.SpO2 .•..Un.movimiento.excesivo.por.parte.del.paciente.puede.interferir.en.el.procesamiento.de.las.señales.del.pulsioxímetro,.generando.así.valores.erróneos ..Para.evitarlo,.coloque.una.cinta.adhesiva.para.fijar.el.cable.en.el.extremo.del.dedo.de.la.mano.y.alrededor.de.la.muñeca ..No.cubra.el.sensor.con.la.cinta,.porque.podría.comprimirse,.dando.lugar.a.lecturas.inexactas .
Para.la.pulsioximetría.nocturna.en.la.medicina.del.sueño,.es.importante.que.el.oxímetro.esté.configurado.en.el.intervalo.de.tiempo.más.breve.para.la.medición;.se.considera.aceptable.un.valor.de.5.segundos.o.menos.[10] .
Limitaciones (ejemplos)•..A.menudo,.los.pacientes.con.AOS.se.diferencian.de.los.grupos.que.no.padecen.AOS.por.el.número.de.eventos.de.desaturación.a.la.hora,.con.una.reducción.de.la.saturación.del.4% ..Estas.definiciones.pueden.dar.lugar.a.resultados.de.oximetría.falsos-negativos,.sobre.todo.en.los.pacientes.más.jóvenes.y.menos.obesos,.que.podrían.no.mostrar.desaturaciones.a.pesar.de.los.cambios.en.la.PaO2 ..
•..Los.pacientes.que.sólo.muestran.desaturación.mientras.duermen.en.posición.supina,.es.posible.que.no.muestren.desaturación.si,.la.noche.de.la.grabación,.evitaron.dormir.en.esta.misma.posición ..
•..Algunos.pacientes.con.desaturación.de.oxígeno.arterial.mínima.padecen.AOS.grave .•..La.pulsioximetría.por.sí.sola.no.proporciona.información.acerca.de.otras.causas.de.somnolencia.excesiva.durante.el.día,.como.la.narcolepsia.y.el.trastorno.de.movimiento.periódico.de.las.extremidades ..
•..Por.lo.general,.la.pulsioximetría.nocturna.no.permite.diferenciar.fácilmente.los.eventos.respiratorios.(hipopneas,.respiración.de.Cheyne-Stokes,.apneas.obstructivas.o.centrales) .
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 17
b ..Presión.nasal
Otro.parámetro.es.el.flujo.de.aire.nasal,.que.se.obtiene.mediante.una.cánula.de.presión.nasal.conectada.a.un.pequeño.dispositivo.capaz.de.calcular.el.IAH .Se.trata.de.un.dispositivo.objetivo.diseñado.para.complementar.otros.métodos.subjetivos.como.los.cuestionarios.y.los.diarios ..Juntos,.ofrecen.un.examen.completo.para.evaluar.la.necesidad.y.la.prioridad.de.la.polisomnografía ..En.lo.que.respecta.a.RUSleeping.RTS,.presenta.una.sensibilidad.del.92%.y.una.especificidad.del.77%.en.comparación.con.una.polisomnografía.si.se.utiliza.una.puntuación.de.corte.de.IAH.de.15.como.indicador.de.AOS.(según.un.estudio.interno.efectuado.con.25.pacientes) .
Nota: Para más información acerca de la cánula nasal, consulte el apartado C a continuación.
Figura 8: RUSleeping RTS es un dispositivo nasal detector de la presión del flujo de aire
Práctica recomendada
La.cánula.nasal.debería.colocarse.justo.debajo.de.la.nariz.del.paciente,.cada.una.de.las.dos.puntas.debajo.de.cada.fosa.nasal ..Pegue.una.cinta.adhesiva.quirúrgica.a.2.cm.de.la.nariz.para.asegurar.la.estabilidad.de.la.cánula.durante.la.noche .
RUSleeping es una marca comercial de Respironics, Inc y sus filiales.
18 La guía del sueño para técnicos
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time.when.measuring.oxygen.desaturation.in.sleep.apnea',.Sleep.1998;.21:386-390 ..
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 19
B. Uso de la actigrafía en la medicina del sueño
¿Qué es la actigrafía?
La.actigrafía.es.un.término.general.para.referirse.a.un.sistema.que.registra.y.analiza.el.movimiento ..Los.instrumentos.de.grabación.de.actigrafía.son.dispositivos.pequeños.e.informatizados.que.registran.y.guardan.los.datos.[1] .Los.actígrafos.suelen.tener.forma.de.reloj.y.se.llevan.en.la muñeca del brazo no dominante.pero.también.se.pueden.colocar.en.el.tobillo.o.en.los.dedos.de.los.pies.(véase.la.Figura.9) .
Figura 9: Ejemplos de actígrafos (Actiwatch 2, Actiwatch Spectrum, Actiwatch Score y Actiwatch Mini)
Un.sistema.de.actigrafía.completo.incluye.un.actígrafo,.una.interfaz.para.la.transferencia.de.datos.a.un.ordenador.y.software.para.configurar.los.parámetros.de.grabación.y.analizar.el.registro.digital .
Figura 10: Ejemplo de un sistema de actigrafía completo
La.actigrafía.se.ha.convertido.en.un.método.cada.vez.más.importante.y.extendido.para.medir.los.patrones.de.reposo.y.actividad.en.entornos.tanto.clínicos.como.de.investigación .
Actiwatch es una marca comercial de Respironics, Inc y sus filiales.
20 La guía del sueño para técnicos
Tabla 3: Ventajas y limitaciones de la actigrafíaVentajas principales
•.Coste.relativamente.bajo.de.los.dispositivos.y.del.software.de.puntuación;
•.Accesibilidad;•.Procedimiento.no.invasivo;•.Las.grabaciones.pueden.realizarse.en.el.domicilio.del.paciente.durante.un.periodo.de.tiempo.(por.lo.general,.entre.1.y.3.semanas,.a.menudo.más);
•.Posibilidad.de.registrar.actividades.durante.24.horas;•.Útil.en.pacientes.que.no.colaboran,.cuando.no.es.posible.realizar.pruebas.en.laboratorio;
•.Estudios.longitudinales.(por.ejemplo,.durante.el.régimen.terapéutico);•.Diversidad.de.aplicaciones.de.software;•.Utilidad.clínica.(diversos.trastornos.del.sueño);•.Diferenciación.entre.patrones.normales.y.alteraciones.del.sueño/vigilia .
Limitaciones •.No.permite.diagnosticar.la.apnea.obstructiva.del.sueño;•.No.permite.aclarar.la.causa.del.insomnio;•.No.permite.diferenciar.los.tipos.de.movimientos;•.No.permite.identificar.las.fases.del.sueño;•.Sobreestimación.del.sueño.durante.los.periodos.de.reposo;•.No.se.puede.utilizar.si.el.paciente.padece.un.trastorno.de.motricidad.(Parkinson).o.patologías.que.ocasionan.movimientos.anómalos;
•.Falta.de.procedimientos.estándar.para.la.puntuación .
¿Cómo funciona?
Cada.vez.que.el.paciente.se.mueve,.un.acelerómetro.genera.una.tensión.variable.que.se.procesa.y.muestrea.digitalmente ..Posteriormente,.los.datos.se.interpretan.en.un.ordenador,.donde.se.pueden.analizar ..Un.actígrafo.registra.la.actividad.física.en.el.tiempo.mediante."recuentos" ..La.definición.de.estos.recuentos.puede.variar.de.un.actígrafo.a.otro ..En.Actiwatch,.los.datos.registrados.equivalen.a.la.suma.de.los.recuentos.capturados.a.partir.de.los.rangos.de.1.segundo.del.paciente,.que.conforman.el.periodo.de.intervalo .
Ejemplo de un intervalo de 2 segundos Periodo Recuento máximo1.seg . 51.seg . 10Recuento.total 15
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 21
Las.puntuaciones.(recuentos.totales).se.trazan.en.un.actograma.intervalo.por.intervalo ..El.siguiente.actograma.tiene.16.intervalos,.aunque.sólo.12.de.ellos.muestran.actividad .La.estimación.del.sueño.y.de.la.vigilia.depende.del.nivel.de.
sensibilidad.del.algoritmo ..Utilizando.la.sensibilidad.media.en.Actiwatch,.con.datos.de.intervalos.de.1.minuto,.una.puntuación.total.de.40.será.suficiente.para.designar.el.intervalo.como.‘Despierto’ .El.análisis.de.actigrafía.indica.simultáneamente.la.variabilidad.en.el.horario.de.sueño-vigilia,.estadísticas.de.cantidad.y.calidad.del.sueño.y.patrones.de.descanso-actividad.durante.el.día.para.varias.semanas.(véase.las.Figuras.12.y.13) ..Los.datos.a.largo.plazo.obtenidos.en.domicilio.del.paciente.mediante.actigrafía.proporcionan.además.información.sobre.la.eficiencia.del.sueño,.el.tipo.de.sueño.total.y.las.horas.de.inicio.y.finalización.del.sueño.que.otros.métodos.no.ofrecen .
Figura 11: Ejemplo de un análisis del sueño a partir de resultados de actigrafía
Figura 12: Resultados de la actigrafía (de ActiWatch):Patrón de sueño regular:
22 La guía del sueño para técnicos
Un insomne:
Un trabajadorpor turnos:
Nota: En azul, los periodos de descanso / En negro, los periodos de actividad.
Uso en la medicina del sueño
La.actigrafía.es.útil.para.evaluar.los.patrones.de.sueño-vigilia.y.las.alteraciones.del.sueño.durante.un.periodo.de.tiempo ..Se.emplea.para.evaluar.de.forma.clínica.el.insomnio.[2],.los.trastornos.del.sueño.relacionados.con.los.ritmos.circadianos,.la.somnolencia.excesiva,.las.alteraciones.del.sueño.asociadas.con.el.trastorno.del.movimiento.periódico.de.las.extremidades.(se.pueden.utilizar.actígrafos.de.pierna) ..Resulta.especialmente.útil.cuando.el.usuario.no.puede.comunicar.los.resultados.del.sueño.por.sí.mismo.de.forma.precisa.o.fiable .Algunos.actígrafos.también.pueden.registrar.la.temperatura.corporal.o.la.luz ..La.actigrafía.desempeña.una.función.importante.al.proporcionar.un.registro.objetivo.complementario.de.la.actividad.de.reposo-vigilia.durante.días.o.semanas ..Además,.el.dispositivo.de.actigrafía.se.incorpora.fácilmente.a.la.vida.cotidiana.del.paciente.con.una.mínima.interacción ..Al.combinar.los.resultados.de.los.diarios.subjetivos.con.datos.de.actigrafía.objetivos,.se.obtiene.una.ilustración.más.completa.de.los.patrones.de.reposo/actividad.del.paciente.en.el.tiempo.y.del.historial.de.sueño .
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 23
Validez de las mediciones de actigrafía
En.este.documento,.se.exponen.las.conclusiones.generales,.pero.es.aconsejable.que.el.lector.consulte.las.revisiones.para.ampliar.la.información ..En.el.caso.de.los.sistemas.evaluados,.los.estudios.han.revelado.que.la.actigrafía.está.indicada.para.delinear.patrones.de.sueño.y.para.documentar.las.respuestas.a.los.tratamientos.en.lactantes.y.niños.normales.(pacientes.en.los.que.la.monitorización.tradicional.del.sueño.mediante.polisomnografía.puede.resultar.difícil.de.realizar.y/o.interpretar).y.en.poblaciones.pediátricas.especiales.[3] ..La.actigrafía.puede.servir.de.indicador.fiable.del.sueño.en.lactantes.pequeños.[4] ..Además,.la.actigrafía,.cuando.se.combina.con.la.poligrafía.simplificada,.puede.ayudar.a.diagnosticar.la.AOS.[5] .Los.médicos.deberían.utilizar.datos.subjetivos.como.complemento.de.los.datos.actigráficos.al.evaluar.el.tiempo.total.de.sueño.y.la.eficiencia.del.sueño ..Esto.puede.resultar.especialmente.importante.en.el.caso.de.pacientes.con.trastornos.de.somnolencia.excesiva.(por.ejemplo,.el.síndrome.de.apnea.obstructiva.del.sueño,.el.síndrome.de.resistencia.de.las.vías.aéreas.superiores,.el.trastorno.del.movimiento.periódico.de.las.extremidades.y.la.narcolepsia).[6] ..Los.datos.subjetivos.parecen.ser.menos.sensibles.que.la.actigrafía.para.documentar.la.fragmentación.del.sueño,.especialmente.entre.los.pacientes.con.insomnio.[7] .
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24 La guía del sueño para técnicos
C. Origen y aspectos prácticos de la medición fisiológica en poligrafía y polisomnografía
La polisomnografía (PSG) es la técnica de laboratorio más importante para evaluar el sueño y sus trastornos. La PSG registra diversas características fisiológicas de forma simultánea durante el sueño.La aplicación de electrodos y sensores es la parte más importante del estudio del sueño a la hora de asegurar la calidad de los datos.
Consejos
•.Es.fundamental.estar.bien.preparado,.disponer.del.equipo.y.el.material.a.punto.y.a.mano .
Tabla 4: Material básico para realizar una polisomnografíaGeneral EEG, ECG y EMG EEG ECG EMG de pierna•.Guantes.sin.látex
•.Tijeras•.Cinta.adhesiva.de.uso.médico
•.Medidor.de.impedancia.(opcional)
•.Electrodos.de.cuero.cabelludo,.faciales
•.Paños.con.alcohol.(spray.Kodan)
•.Preparación.de.la.piel.abrasiva.(NuPrep)
•.Bastoncillos.de.algodón
•.Gel.conductor.para.EEG.(Ten20)
•.Cuadros.de.gasa.4x4•.Cinta.adhesiva.de.uso.médico
•.Vendaje.de.red.elástico.(opcional)
•.Rotulador.para.EEG
•.Cinta.métrica•.Gel.de.EC2
•.Electrodos.de.ECG.desechables
•.Almohadillas.tipo.broche
•.Electrodos.con.copa.de.oro.(latiguillos.extralargos.de.1,80.m.o.72”)
Kodan es una marca comercial de Schülke & Mayr. NuPrep y Ten20 son marcas comerciales de D.O. Weaver &
Co. EC2 es una marca comercial de Grass Product Group.
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 25
•.Cuando.realice.estas.pruebas,.siga.siempre.un.orden.sistemático.para.acelerar.el.proceso.y.conseguir.una.mayor.eficiencia .
Por.ejemplo,.para.realizar.una.polisomnografía,.se.indica.a.continuación.la.secuencia.propuesta:
•.Tranquilice.al.paciente.y.explíquele.la.función.de.cada.sensor.de.medición .
BiocalibraciónLas.biocalibraciones.consisten.en.una.serie.de.ejercicios.que.se.realizan.antes.de.iniciar.un.estudio.con.el.fin.de.verificar.las.derivaciones.de.entrada.correctas.y.la.calidad.de.la.señal.[1] ..Es.importante.registrarlas.para.facilitar.la.puntuación.y.la.interpretación .
26 La guía del sueño para técnicos
Tabla 5: BiocalibraciónPrueba Instrucciones Duración de la
biocalibraciónCalidad de la señal
EEG Relájese.manteniendo.los.ojos.abiertos.y.después,.con.los.ojos.cerrados ..
30.segundos.cada.una.como.mínimo .
Las.ondas.alfa.suelen.estar.muy.presentes.en.los.canales.occipitales.cuando.los.ojos.permanecen.cerrados .
EOG •.Mueva.los.ojos.hacia.la.izquierda.y.a.la.derecha;.después,.hacia.arriba.y.abajo ..
•.Parpadee .
Varias.veces.durante.un.periodo.de.30.segundos .
Deflexiones.prominentes.y.señales.opuestas .
EMG del mentón
•.Apriete.los.dientes ..•.Relájese .
•.5-10.segundos . •.La.amplitud.del.EMG.debe.aumentar .•.Asegúrese.de.que.la.traza.del.EMG.muestre.un.tono.muscular.adecuado.de.línea.base.(al.menos.0,5.cm.de.amplitud) .
Canales respirato-rios
•.Inspire.y.espire.por.la.boca .
•.Inspire.y.espire.por.la.nariz .
•.Aguante.la.respiración ..
•.15.segundos .•.15.segundos .•.5.segundos .
•.Durante.la.respiración.normal,.los.canales.de.flujo.de.aire.deberían.mostrar.una.onda.sinusoidal.limpia ..Todos.los.canales.de.flujo.de.aire.y.de.esfuerzo.respiratorio.deberían.estar.en.fase ..
•.Mientras.se.aguanta.la.respiración,.los.canales.respiratorios.deberían.mostrar.una.línea.plana .
Sensor de ronquido
Cuente.hasta.cinco.en.voz.alta .
Alto.grado.de.deflexión .
ECG Dedique.un.momento.a.comprobar.que.la.polaridad.de.la.señal.de.ECG.no.está.invertida .
Sensor de posición
Cambie.la.posición.del.cuerpo:.izquierda,.derecha,.supina,.prona .
Todas.las.posiciones.se.indican.correctamente .
EMG de pierna
•.Flexione.la.pierna/dedo.del.pie.izquierdo .
•.Flexione.la.pierna/dedo.del.pie.derecho .
•.5-10.segundos.cada.una .
Irrupción.de.actividad.en.el.registro.de.cada.pierna .
Oximetría Durante.la.respiración.normal,.la.señal.debería.ser.una.línea.plana.por.encima.del.90%.de.SpO2 .
Nota: bostezar, tragar y masticar también pueden aumentar el tono muscular en la zona del mentón.
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 27
1. EEGEl.sueño.se.divide.en.dos.estados:.NREM.y.REM,.que.se.definen.mediante.una.combinación.de.parámetros.que.incluyen.la.electroencefalografía.(EEG),.la.electro-oculografía.(EOG).y.la.electromiografía.(EMG) .El.estado.NREM.se.divide.en.tres.fases:.(N1,.N2.y.N3).[AASM.2007] .Para.identificar.estos.diferentes.estados.y.fases,.incluida.la.vigilia,.se.colocan.electrodos.en.el.cuero.cabelludo.siguiendo.un.patrón.simétrico ..Los.electrodos.miden.tensiones.eléctricas.muy.pequeñas.producidas.por.la.actividad.sincronizada.que.tiene.lugar.en.un.elevado.número.de.sinapsis.en.las.capas.exteriores.del.cerebro.(corteza.cerebral) ..Los.datos.del.electroencefalograma.(EEG).se.representan.por.medio.de.formas.de.onda.clasificadas.según.su.amplitud.y.frecuencia ..La amplitud.se.refiere.a.la.altura.vertical.de.la.onda,.medida.en.microvoltios .La frecuencia.se.refiere.al.número.de.ondas.en.un.intervalo.de.1.segundo,.medidas.como.ciclos.por.segundo.o.hercios.(Hz) .Una.constante de tiempo.es.el.tiempo.que.se.necesita.para.que.la.intensidad.o.la.corriente.eléctrica.aumente.o.descienda.dos.tercios.de.su.amplitud .Los filtros.se.utilizan.para.dejar.pasar.determinadas.frecuencias.y.atenuar.otras ..•.Filtro de paso alto:.es.un.filtro.que.deja.pasar.las.frecuencias.por.encima.de.un.determinado.valor.y.atenúa.las.frecuencias.por.debajo.de.dicho.valor .
•.Filtro de paso bajo:.es.un.filtro.que.deja.pasar.las.frecuencias.por.debajo.de.un.determinado.valor.y.atenúa.las.frecuencias.por.encima.de.dicho.valor .
Figura 13: Patrones de las ondas cerebrales de EEG durante el sueño [2]
28 La guía del sueño para técnicos
Las.ondas.alfa.tienen.una.frecuencia.de.8-13.Hz.y.son.las.ondas.cerebrales.predominantes.durante.la.vigilia.relajada;.se.aprecian.mejor.en.la.región.occipital.y.en.las.derivaciones.occipitales.(derivaciones.O1-M2.u.O2-M1) .Las.ondas.zeta.tienen.una.frecuencia.de.4-7.Hz.y.son.las.ondas.cerebrales.predominantes.en.la.fase.N1 .Los.husos.de.sueño.tienen.una.frecuencia.de.12-14.Hz.con.una.duración.mínima.de.0,5.segundos.y.junto.con.los.complejos.K.se.observan.en.la.fase.de.sueño.N2;.su.incidencia.máxima.suele.producirse.en.la.región.central.(C4-M1,.C3-M2) .Las.ondas.delta.tienen.una.frecuencia.de.0,5-2.Hz.y.una.amplitud.de.>75.μV ..Son.predominantes.en.la.fase.del.sueño.N3.y.su.incidencia.máxima.se.produce.en.las.regiones.frontales.(F1-M2.o.F2-M1) ..Los.complejos.K.también.tienen.su.incidencia.máxima.en.la.región.frontal .La.ubicación.de.EEG.central.(C3-M2,.C4-M1).se.utiliza.para.registrar.la.mayoría.de.las.ondas.cerebrales,.para.distinguir.entre.las.diversas.fases.del.sueño.y.se.considera.la.derivación.principal.para.efectuar.puntuaciones .M1.y.M2.(procesos.mastoideos.izquierdo.y.derecho).son.electrodos.silenciosos.que.se.utilizan.como.referencias .
Consulte.el.sistema.internacional.de.aplicación.de.10-20.electrodos.para.conocer.las.ubicaciones.[3]:
Las.letras.F,.T,.C,.P.y.O.son.las.iniciales.de.Frontal,.Temporal,.Central,.Parietal.y.Occipital,.respectivamente ..Una."z".de."zero".(cero).se.refiere.a.un.electrodo.situado.en.la.línea.media ..Los.números.pares.(2,.4,.6,.8).se.refieren.a.posiciones.de.los.electrodos.en.el.hemisferio.derecho,.mientras.que.los.números.impares.(1,.3,.5,.7).se.refieren.a.los.del.hemisferio.izquierdo .Se.utilizan.dos.referencias.anatómicas.para.determinar.el.posicionamiento.esencial.de.los.electrodos.de.EEG:.el.primero.es.el.nasión.que.es.el.punto.situado.entre.la.frente.y.la.nariz;.el.segundo.es.el.inión,.que.es.el.punto.más.bajo.del.cráneo.desde.la.parte.posterior.de.la.cabeza.y.que.suele.identificarse.por.medio.de.una.protuberancia .
Por lo general: 3 electrodos + 2 referencias (procesos mastoideos) + 1 de conexión a tierra (en el medio de la frente).
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 29
Práctica recomendada
1)..Coloque.un.vendaje.de.red.elástico.tubular.alrededor.del.cuello.del.paciente ..Le.resultará.útil.fijar.todos.los.electrodos.de.EEG.(esto.es.opcional) .
.
2)...Si.es.necesario,.retire.el.gel.o.spray.capilar.sobrante.con.un.trozo.de.gasa.humedecida.en.alcohol.(spray.Kodan™) .
3) Preparación de la piel del paciente para la aplicación de los electrodos (también.válido.para.EOG,.ECG.y.EMG)
Prepare.cada.lugar.de.aplicación.frotando.ligeramente.en.primer.lugar.la.zona.donde.se.colocará.el.electrodo ..Utilice.una.gotita.de.NuPrep™7.(gel.abrasivo.de.preparación.de.la.piel).y.un.trozo.de.gasa ..La.abrasión.es.importante.para.reducir.la.resistencia.de.la.piel.y.conseguir.señales.de.calidad .
.
.
7 Ref. 8052: Preparación de electrodos de EEG (NuPrep)
Práctica recomendada
1)..Coloque.un.vendaje.de.red.elástico.tubular.alrededor.del.cuello.del.paciente ..Le.resultará.útil.fijar.todos.los.electrodos.de.EEG.(esto.es.opcional) .
.
2)...Si.es.necesario,.retire.el.gel.o.spray.capilar.sobrante.con.un.trozo.de.gasa.humedecida.en.alcohol.(spray.Kodan) .
3) Preparación de la piel del paciente para la aplicación de los electrodos (también.válido.para.EOG,.ECG.y.EMG)
Prepare.cada.lugar.de.aplicación.frotando.ligeramente.en.primer.lugar.la.zona.donde.se.colocará.el.electrodo ..Utilice.una.gotita.de.NuPrep7.(gel.abrasivo.de.preparación.de.la.piel).y.un.trozo.de.gasa ..La.abrasión.es.importante.para.reducir.la.resistencia.de.la.piel.y.conseguir.señales.de.calidad .
.
.
30 La guía del sueño para técnicos
Retire.la.crema.abrasiva,.que.no.es.conductora,.con.un.trozo.de.gasa.humedecida.en.alcohol.(spray.Kodan):
.
.4) Aplicación de los electrodos
Llene.la.copa.del.electrodo8.con.pasta.conductora.Ten209.(también.puede.utilizar.la.crema.para.electrodos.EC2).y.aplicarla.con.fuerza.sobre.el.lugar.de.aplicación.preparado ..El.grueso.electrolito.hace.que.el.electrodo.se.adhiera.a.la.superficie.de.la.piel ..Es.posible.mejorar.la.adherencia.aplicando.una.gotita.de.EC2.en.un.bastoncillo.de.algodón.y.pasando.éste.último.sobre.el.electrodo ..
. . .
.
Electrodo.con.copa.de.oro. ....EC2. .Ten20.(o.EC2)
Aplique.la.copa.llena.en.el.punto.apropiado.y.después,.coloque.el.bastoncillo.de.algodón.(como.se.describió.anteriormente).encima .
8 Ref. 1020971: Latiguillos de EEG/ EMG/ EOG de 1,20 m (48’’) Ref. 1016339: Latiguillos de EEG/ EMG/ EOG de 1,80 m (72’’) (recomendadas para EMG de pierna) Ref. 1020972: Latiguillos de EEG/ EMG/ EOG de 2,40 m (96’’) Ref. 1020970: Latiguillos de EEG/ EMG/ EOG de 3 m (120’’)9 Ref. 8051: Gel para electrodos de EEG (Ten20)
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 31
. .
Coloque.todos.los.electrodos.de.EEG.empleando.las.mismas.técnicas.de.preparación.de.la.piel.que.se.indicaron.antes ..El.electrodo.de.conexión.a.tierra.debería.fijarse.con.cinta.de.uso.quirúrgico .Por.último,.conecte.los.cables.al.dispositivo.de.diagnóstico,.según.las.derivaciones.escogidas .
. .
Nota: A1 y A2 son las referencias mastoideas izquierda y derecha.
32 La guía del sueño para técnicos
Consejos
•.Colocación de los electrodos mastoideos/de referencia:Los.electrodos.de.referencia.M1.y.M2.se.colocan.durante.el.proceso.mastoideo ..Para.reducir.los.artefactos,.los.electrodos.deben.colocarse.sobre.la.zona.más.plana.y.con.mayor.presencia.de.masa.ósea .
•.Colocación del electrodo de la conexión a tierra:La.ubicación.exacta.del.electrodo.de.conexión.a.tierra.no.es.determinante,.pero.trate.en.cualquier.caso.de.evitar.las.zonas.con.pliegues.o.arrugas.profundas ..Los.mejores.resultados.se.consiguen.en.una.zona.plana,.justo.por.debajo.de.la.línea.del.cabello .
•.Preparación del punto de aplicación:Limpie.sólo.una.sección.pequeña.(no.mayor.que.el.electrodo) .
•.Manipulación de los latiguillos con electrodos: •.Aplique.todos.los.electrodos.con.los.cables.de.conexión.orientados.en.la.misma.dirección,.por.ejemplo,.hacia.la.parte.superior.o.posterior.de.la.cabeza ..Después.de.colocar.los.electrodos.en.la.cabeza.y.el.cuero.cabelludo,.recoja.todos.los.cables.juntos.en.un.haz,.asegurándose.de.que.ninguno.de.ellos.esté.demasiado.tenso .
•.Una.los.cables.y.utilice.trozos.de.cinta.o.tiras.de.velcro.cada.10.ó.15.cm.para.fijarlos.y.reducir.los.enredos .
Consejos
•.Colocación de los electrodos mastoideos/de referencia:Los.electrodos.de.referencia.M1.y.M2.se.colocan.durante.el.proceso.mastoideo ..Para.reducir.los.artefactos,.los.electrodos.deben.colocarse.sobre.la.zona.más.plana.y.con.mayor.presencia.de.masa.ósea .
•.Colocación del electrodo de la conexión a tierra:La.ubicación.exacta.del.electrodo.de.conexión.a.tierra.no.es.determinante,.pero.trate.en.cualquier.caso.de.evitar.las.zonas.con.pliegues.o.arrugas.profundas ..Los.mejores.resultados.se.consiguen.en.una.zona.plana,.justo.por.debajo.de.la.línea.del.cabello .
•.Preparación del punto de aplicación:Limpie.sólo.una.sección.pequeña.(no.mayor.que.el.electrodo) .
•.Manipulación de los latiguillos con electrodos: •..Aplique.todos.los.electrodos.con.los.cables.de.conexión.orientados.en.la.misma.dirección,.por.ejemplo,.hacia.la.parte.superior.o.posterior.de.la.cabeza ..Después.de.colocar.los.electrodos.en.la.cabeza.y.el.cuero.cabelludo,.recoja.todos.los.cables.juntos.en.un.haz,.asegurándose.de.que.ninguno.de.ellos.esté.demasiado.tenso .
•..Una.los.cables.y.utilice.trozos.de.cinta.o.tiras.de.velcro.cada.10.ó.15.cm.para.fijarlos.y.reducir.los.enredos .
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 33
2. EOGLa.electro-oculografía.(EOG).capta.la.actividad.ocular.basándose.en.la.grabación.de.la.diferencia.electropotencial.entre.la.córnea.y.la.retina.(la.córnea.presenta.una.salida.de.tensión.eléctrica.positiva,.mientras.que.la.retina.tiene.una.polaridad.negativa) ..Existen.dos.motivos.para.registrar.la.EOG ..El.primero.es.captar.el.movimiento.rápido.del.ojo.durante.la.fase.de.sueño.REM.y.el.segundo,.evaluar.el.inicio.del.sueño,.que.está.asociado.con.movimientos.giratorios.del.ojo .
Figura 14: Principio de la EOG [4]
Se.pueden.colocar.dos.electrodos.(el.electrodo.de.conexión.a.tierra.es.que.se.utiliza.para.la.EEG) ..Las.derivaciones.recomendadas.son.E1-M2,.E2-M1,.pero.hay.otras.posibles.(consulte.las.directrices.de.la.AASM) .
Tierra
EOG_D(E2)
EOG_I(E1)
•..E1.se.coloca.1.cm.por.debajo.del.lagrimal.exterior.izquierdo ..•..E2.se.coloca.1.cm.por.encima.del.lagrimal.exterior.derecho .
34 La guía del sueño para técnicos
Práctica recomendada
1) Preparación de la piel del paciente para la aplicación de los electrodos
Coloque.los.dos.electrodos.de.EOG.empleando.las.mismas.técnicas.de.preparación.de.la.piel.descritas.para.la.EEG .Para.cada.punto.de.aplicación:.leve.abrasión.con.NuPrep.(el.área.alrededor.de.los.ojos.es.muy.sensible).y.limpieza.con.el.spray.Kodan .
2) Aplicación de los electrodos
Llene.cada.copa.de.electrodo.con.Ten20 ..Coloque.los.electrodos.en.los.puntos.de.aplicación.preparados,.fíjelos.con.cinta.adhesiva.y.dirija.el.cable.junto.con.los.demás .
. . .
Por.último,.conecte.los.dos.cables.(EOG.derecho.e.izquierdo).al.dispositivo.de.diagnóstico .
.
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 35
Consejos
Evite.colocar.los.electrodos.de.EOG.directamente.sobre.las.sienes;.de.lo.contrario,.registrará.la.actividad.de.ECG .
Ejemplos de señales de calidad cuando el paciente mira hacia la izquierda y luego hacia la derecha:
36 La guía del sueño para técnicos
3. EMG del mentónLa.electromiografía.(EMG).registra.el.tono.muscular.del.mentón.en.los.músculos.mentonianos.y.submentonianos .La.EMG.del.mentón.es.un.parámetro.de.registro.obligatorio.para.determinar.las.fases.del.sueño.(REM.frente.a.NREM).y.resulta.esencial.para.identificar.el.inicio.de.la.fase.REM ..El.tono.muscular.decrece.durante.el.sueño.y.su.disminución.máxima.se.produce.durante.la.fase.REM .La.EEG,.la.EOG.y.la.EMG.del.mentón.se.registran.de.forma.simultánea.y.proporcionan.la.base.para.clasificar.los.diferentes.estados.y.fases.del.sueño .
Figura 15: Patrones característicos de EEG, EOG y EMG en vigilia, fase de sueño REM y fase de sueño NREM . Cada uno de los nueve parámetros se calculó en un periodo de tiempo de unos tres segundos [5] .
En.este.caso,.también.existen.muchas.derivaciones.posibles ..En.el.ejemplo.siguiente,.se.colocan.dos.latiguillos ..Según.las.directrices.de.la.AASM,.se.deberían.colocar.tres.latiguillos,.2.para.registrar.los.parámetros.y.el.tercero.como.auxiliar.en.caso.de.que.falle.un.de.los.anteriores ..El.latiguillo.de.conexión.a.tierra.es.la.misma.que.la.que.se.utiliza.para.la.EEG.(en.la.mitad.de.la.frente) .
EMG_C
Tierra •..Un.latiguillo.del.mentón.se.debería.colocar.2.cm.a.la.izquierda.del.punto.central ..•..Otro.del.mentón.se.sitúa.2.cm.a.la.derecha ..•..Ambos.se.encuentran.1.cm.por.encima.de.la.línea.de.la.mandíbula .
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 37
Práctica recomendada
1) Preparación de la piel del paciente para la aplicación de los electrodos
Coloque.los.dos.electrodos.de.EMG.empleando.las.mismas.técnicas.de.preparación.de.la.piel.descritas.para.la.EEG .Para.cada.punto.de.aplicación:.realizar.una.abrasión.con.NuPrep.(empiece.rasurando.al.paciente.si.es.necesario).y.limpieza.con.spray.Kodan .
2) Aplicación de los electrodos
Aplique.la.copa.llena.de.crema.para.electrodos.(Ten20.o.EC2).en.el.punto.apropiado.y.fije.el.electrodo.con.cinta.adhesiva .
. .
Por.último,.conecte.los.dos.cables.al.panel.de.conexiones .Nota: puede seleccionar – o + para los electrodos de EMG del mentón.
38 La guía del sueño para técnicos
Práctica recomendada
1) Preparación de la piel del paciente para la aplicación de los electrodos
Coloque.los.dos.electrodos.de.EMG.empleando.las.mismas.técnicas.de.preparación.de.la.piel.descritas.para.la.EEG .Para.cada.punto.de.aplicación:.realizar.una.abrasión.con.NuPrep™.(empiece.rasurando.al.paciente.si.es.necesario).y.limpieza.con.spray.Kodan™ .
2) Aplicación de los electrodos
CUANDO HAYA CONECTADO TODOS LOS SENSORES:
El.proceso.es.similar.a.la.manipulación.de.los.electrodos.de.la.cara.y.el.cuero.cabelludo ..También.en.este.caso.resulta.necesario.manipular.eficazmente.los.electrodos.y.sensores.del.cuerpo.(recogiéndolos.en.un.único.punto.de.unión,.por.ejemplo,.sobre.el.hombro.del.paciente) ..Para.ello,.se.puede.utilizar.un.tubo.de.espiral .Los.cables.pueden.conducirse.por.dentro.del.pijama.del.paciente,.siempre.y.cuando.no.queden.tensos.y.tengan.una.holgura.que.permita.los.movimientos ..Al.igual.que.antes,.deberá.recogerlos.juntos,.fijándolos.con.cinta.adhesiva.o.tiras.de.velcro.cada.10.ó.15.cm .
.
Consejos
Las.trazas.del.EMG.del.mentón.deberían.mostrar.amplitudes.mínimas.de.0,5.cm.durante.la.vigilia.en.relajación.para.permitir.una.reducción.visible.de.la.amplitud.durante.el.inicio.de.la.fisiología.de.la.fase.de.sueño.REM .
Ejemplo de señal de calidad de EMG del mentón, cuando el paciente aprieta los dientes:
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 39
4. Flujo de aire respiratorioLa.identificación.de.los.trastornos.del.sueño.causados.por.la.respiración.requiere.la.grabación.del.flujo.de.aire.y.del.esfuerzo.respiratorio .Los.sensores.térmicos.(termistores,.termopares).se.utilizan.habitualmente.para.registrar.el.flujo.de.aire ..Las.señales.no.cuantitativas.están.basadas.en.la.variación.de.temperatura.entre.el.aire.inspirado.y.el.aire.espirado .
1 . Dispositivos de medición del flujo térmico
Cuando.se.utiliza.un.termistor.o.termopar,.se.coloca.un.sensor.encima.del.labio.superior.que.normalmente.utiliza.tres.cables.para.detectar.los.cambios.de.temperatura ..Uno.de.los.cables.se.sitúa.delante.de.cada.narina.y.el.tercero,.delante.de.la.boca ..El.aire.espirado.sale.calentado.por.el.cuerpo.y.calienta.a.su.vez.el.sensor ..El.aire.inspirado,.a.temperatura.ambiental,.enfría.el.sensor ..Estos.cambios.de.temperatura.se.transforman.posteriormente.en.una.señal.que.indica.las.fluctuaciones.del.flujo.de.aire.y.se.registra.como.flujo.de.aire.en.el.polisomnograma ..Los.sensores.térmicos.oronasales.están.preconizados.para.puntuar.las.apneas.(consulte.las.recomendaciones.de.la.AASM).y.resultan.útiles.cuando.se.utilizan.con.un.dispositivo.de.detección.de.la.presión,.para.detectar.el.flujo.de.aire.expulsado.por.la.boca .
Figura 16: Termistores10 (para adulto, pediátrico y neonato)
Limitaciones:Se.podrían.producir.ciertos.problemas.al.utilizar.estos.dispositivos ..Las.condiciones.ambientales.pueden.afectar.negativamente.a.la.exactitud.de.las.lecturas;.por.ejemplo,.cuando.la.diferencia.de.temperaturas.es.mínima,.en.una.sala.caliente.o.en.una.sala.donde.hay.un.ventilador.oscilante.o.un.ventilar.dirigido.directamente.hacia.el.paciente ..La.interpretación.de.las.señales.puede.ser.difícil.y.los.resultados,.inexactos ..Si.se.utiliza.un.sensor.térmico.con.un.dispositivo.de.presión.positiva,.el.aire.que.circula.a.través.de.la.mascarilla.puede.quedarse.tan.diluido.que.resultaría.inservible.o,.en.cualquier.caso,.de.difícil.interpretación .
10 Ref. P1274 : Termistor de flujo de aire para adulto grande de 1,5 mm Ref. P1336: Termistor de flujo de aire para pacientes pediátricos Ref. P1337: Termistor de flujo de aire para pacientes neonatos
40 La guía del sueño para técnicos
Además,.registrar.el.ronquido.o.las.limitaciones.del.flujo.con.estos.dispositivos.también.sería.complicado .
Práctica recomendada
El.sensor.térmico.debería.colocarse.justo.debajo.de.la.nariz.del.paciente,.cada.una.de.las.dos.puntas.debajo.de.cada.fosa.nasal ..El.pequeño.accesorio.bucal.que.se.prolonga.hacia.abajo.debería.colocarse.delante.de.la.boca.cerrada.para.poder.determinar.el.flujo.de.aire.cuando.se.abre.la.boca .Fije.el.sensor.enrollando.los.cables.alrededor.de.las.orejas.y.uniéndolos.debajo.del.mentón.deslizando.el.conector.que.sujeta.el.sensor.térmico.en.su.posición .Puede.utilizar.cinta.adhesiva.para.pegar.los.cables.a.las.mejillas.y.evitar.que.el.sensor.se.desplace .
. .
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 41
Práctica recomendada
El.sensor.térmico.debería.colocarse.justo.debajo.de.la.nariz.del.paciente,.cada.una.de.las.dos.puntas.debajo.de.cada.fosa.nasal ..El.pequeño.accesorio.bucal.que.se.prolonga.hacia.abajo.debería.colocarse.delante.de.la.boca.cerrada.para.poder.determinar.el.flujo.de.aire.cuando.se.abre.la.boca .Fije.el.sensor.enrollando.los.cables.alrededor.de.las.orejas.y.uniéndolos.debajo.del.mentón.deslizando.el.conector.que.sujeta.el.sensor.térmico.en.su.posición .Puede.utilizar.cinta.adhesiva.para.pegar.los.cables.a.las.mejillas.y.evitar.que.el.sensor.se.desplace .
. .
Si.solamente.atendemos.a.la.señal.del.flujo.de.temperatura,.podríamos.pasar.por.alto.información.de.diagnóstico.importante ..El.sensor.de.presión.es.extremadamente.preciso.y.muy.sensible.a.los.cambios.en.el.flujo.de.aire .Por.este.motivo,.el.sensor.recomendado.para.identificar.hipopneas.es.un.dispositivo de medición de presión de aire nasal .
Consejos
El.pequeño.accesorio.bucal.que.se.prolonga.hacia.abajo.debería.colocarse.delante de la boca cerrada.para.poder.determinar.el.flujo.de.aire.cuando.se.abre.la.boca .
.
Cor-recto
.
Se.recomienda.utilizar.cinta.adhesiva,.como.se.describe.a.continuación.(consulte.la.sección.sobre.dispositivos.de.detección.de.presión) .
Ejemplo de señal de calidad:
La.respiración.normal.se.muestra.como.una.serie.de.formas.de.onda.“sinusoidales”.notablemente.iguales .
42 La guía del sueño para técnicos
2 . Dispositivo de detección de presión
Este.dispositivo.de.detección.de.presión.utiliza.una.cánula.nasal.conectada.a.un.transductor.de.presión.muy.sensible.y.produce.una.señal.cualitativa.comparable.en.buena.medida.a.la.del.neumotacógrafo.(el.método.cuantitativo.más.preciso.para.medir.el.flujo.de.aire,.aunque.su.uso.no.resulta.viable.en.un.entorno.clínico) .Se.pueden.utilizar.puntas.orales.o.nasales.para.monitorizar.la.respiración.oral ..La.punta.de.la.cánula.oral.debería.recortarse.para.emplazarla.en.la.comisura.de.los.labios .
Práctica recomendada
La.colocación.de.la.cánula11.es.prácticamente.la.misma.que.se.describió.anteriormente.para.el.sensor.térmico .Pegue.una.cinta.adhesiva.quirúrgica.a.2.cm.de.la.nariz.para.asegurar.la.estabilidad.de.la.cánula.durante.la.noche .
.
Ejemplo de señal de calidad:
Ejemplo de detección de apnea (líneas rojas):
11 Ref. P1301: Pro-Flow, adulto, 10 por envase Ref. P1302: Pro-Flow, pediátrico, 10 por envase Ref. P1303: Pro-Flow, pediátrico pequeño, 10 por envase
Práctica recomendada
La.colocación.de.la.cánula11.es.prácticamente.la.misma.que.se.describió.anteriormente.para.el.sensor.térmico .Pegue.una.cinta.adhesiva.quirúrgica.a.2.cm.de.la.nariz.para.asegurar.la.estabilidad.de.la.cánula.durante.la.noche .
.
Ejemplo de señal de calidad:
Ejemplo de detección de apnea (líneas rojas):
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 43
Consejos
•.Compruebe.siempre.la.polaridad.de.los.sensores.de.presión.nasal:
•.Lista.de.problemas.comunes.al.utilizar.una.cánula:Problemas comunes Explicaciones posibles Soluciones posiblesPérdida del flujo inspiratorio o espiratorio o pérdida completa de la señal .
Las.puntas.sobresalen.de.las.narinas .
Fije.la.cánula.con.cinta.adhesiva .
Las.puntas.son.demasiado.largos,.podrían.apoyarse.en.la.membrana.nasal .
Se.pueden.recortar.las.puntas .
El.paciente.presenta.rinorrea.grave,.la.mucosidad.puede.ocasionar.un.bloqueo.total.del.conducto.de.la.cánula.nasal .
Cambie.la.cánula .
Las.pilas.del.transductor.de.presión.podrían.haberse.agotado .
Asegúrese.de.que.las.pilas.sean.nuevas.o.cámbielas .
La señal es débil o inestable .
Los.ajustes.de.filtro.del.amplificador.de.CA.podrían.ser.incorrectos .
Valor.máximo.aceptable.=.0,05.Hz,.constante.de.tiempo.=.3.s .Si.los.valores.de.filtro.correctos.no.se.encuentran.disponibles,.es.posible.que.se.deba.utilizar.un.amplificador.de.CC .
Consejos
•.Compruebe.siempre.la.polaridad.de.los.sensores.de.presión.nasal:
•.Lista.de.problemas.comunes.al.utilizar.una.cánula:Problemas comunes Explicaciones posibles Soluciones posiblesPérdida del flujo inspiratorio o espiratorio o pérdida completa de la señal .
Las.puntas.sobresalen.de.las.narinas .
Fije.la.cánula.con.cinta.adhesiva .
Las.puntas.son.demasiado.largas,.podrían.apoyarse.en.la.membrana.nasal .
Se.pueden.recortar.las.puntas .
El.paciente.presenta.rinorrea.grave,.la.mucosidad.puede.ocasionar.un.bloqueo.total.del.conducto.de.la.cánula.nasal .
Cambie.la.cánula .
Las.pilas.del.transductor.de.presión.podrían.haberse.agotado .
Asegúrese.de.que.las.pilas.sean.nuevas.o.cámbielas .
La señal es débil o inestable .
Los.ajustes.de.filtro.del.amplificador.de.CA.podrían.ser.incorrectos .
Valor.máximo.aceptable.=.0,05.Hz,.constante.de.tiempo.=.3.s ..Si.los.valores.de.filtro.correctos.no.se.encuentran.disponibles,.es.posible.que.se.deba.utilizar.un.amplificador.de.CC .
Nota: CA significa "corriente alterna", mientras que CC son las siglas de "corriente continua".
44 La guía del sueño para técnicos
Preguntas frecuentes
•.¿Es posible utilizar una cánula de oxígeno en lugar de una cánula de flujo de aire de presión nasal?
Sí,.pero…Una.cánula.de.presión.nasal.es.mucho.más.sensible.que.una.sencilla.cánula.de.oxígeno,.sobre.todo.en.cuando.a.la.detección.del.ronquido ..Además,.es.más.conveniente.utilizar.una.cánula.de.presión.nasal.con.un.filtro ..Este.filtro.protegerá.el.sensor.de.la.humedad ...
Ejemplo de señales cuando, en ambos casos, el paciente ronca:
•.¿Se puede utilizar el sistema de CO2 espiratorio final y el sistema de flujo de aire de presión nasal al mismo tiempo?
Puesto.que.el.sistema.de.CO2.espiratorio.final.y.el.sistema.de.flujo.de.aire.de.presión.nasal.utilizan.una.cánula.nasal,.sería.necesario.emplear.una.cánula con dos conductos,.disponible.en.el.mercado .
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 45
Cuando todos los sensores están colocados en la cabeza del paciente,.puede.utilizar.el.vendaje.de.red.elástico.para.fijarlos.(esto.es.opcional) ..Córtelo.y.si.es.posible,.realice.un.nudo.en.la.parte.superior.de.la.cabeza ....
46 La guía del sueño para técnicos
5. Sensor de ronquidoEl.ronquido.es.un.sonido.de.baja.frecuencia.producido.por.las.vibraciones.de.la.vía.aérea.superior.mientras.dormimos .El.ronquido.intenso.habitual.es.el.síntoma.identificado.más.común.del.Síndrome.de.resistencia.de.la.vía.aérea.superior.(SRVAS).y.el.Síndrome.de.apneas-hipopneas.obstructivas.del.sueño.(SAHOS) .
1 . Micrófono
Un.micrófono.puede.grabar.los.sonidos.producidos.mientras.el.paciente.ronca ..
Figura 17: Micrófono para ronquido Pro-Tech12
Fije.el.micrófono.para.ronquido.en.el.cuello.del.paciente,.en.posición.lateral.con.respecto.a.la.laringe,.para.conseguir.la.máxima.salida.de.señal.(el.logotipo.Pro-Tech.debe.quedar.orientado.hacia.fuera) .El.latiguillo.debe.enrollarse.y.fijarse.con.cinta.adhesiva.de.forma.que.disponga.de.una.holgura.suficiente.en.el.caso.de.que.el.paciente.tire.del.cable .
12 Ref. P1716: Micrófono para ronquido
Práctica recomendada
Fije.el.micrófono.para.ronquido.en.el.cuello.del.paciente,.en.posición.lateral.con.respecto.a.la.laringe,.para.conseguir.la.máxima.salida.de.señal.(el.logotipo.Pro-Tech.debe.quedar.orientado.hacia.fuera) .El.latiguillo.debe.enrollarse.y.fijarse.con.cinta.adhesiva.de.forma.que.disponga.de.una.holgura.suficiente.en.el.caso.de.que.el.paciente.tire.del.cable .
Ejemplo de señal de calidad cuando el paciente ronca:
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 47
2 . Sensor de ronquido piezoeléctrico
Un.sensor.de.ronquido.piezoeléctrico.permite.registrar.las.vibraciones.del.ronquido.desde.la.parte.lateral.del.cuello,.convirtiendo.estas.vibraciones.en.tensiones.eléctricas.diferentes .
Figura 18: Sensor de ronquido piezoeléctrico Pro-Tech13
.
Sensor piezoeléctrico
.
Sitúe.el.sensor.en.el.cuello,.en.una.zona.que.ofrezca.la.máxima.señal.en.el.dispositivo.de.grabación ..El.sensor.y.el.latiguillo.deberían.fijarse.cuidadosamente.con.cinta.quirúrgica ..Existen.numerosas.ubicaciones.posibles.en.la.garganta,.pero.evite.colocar.el.sensor.directamente.sobre.la.arteria.carótida,.porque.en.ese.caso,.registraría.el.ECG.y.el.sonido.del.pulso.podría.ocultar.el.sonido.del.flujo.de.aire.que.se.desea.grabar .Conecte.el.sensor.al.dispositivo.de.diagnóstico .
. .
Consejos
Para.localizar.la.mejor.posición,.coloque.dos.dedos.sobre.la.garganta.del.paciente.y.pídale.que.emita.un.zumbido ..El.sensor.se.debe.situar.y.fijar.en.el.lugar.donde.se.aprecie.la.vibración.más.intensa .
13 Ref. P1696: Cristal piezoeléctrico para ronquido
Práctica recomendada
Sitúe.el.sensor.en.el.cuello,.en.una.zona.que.ofrezca.la.máxima.señal.en.el.dispositivo.de.grabación ..El.sensor.y.el.latiguillo.deberían.fijarse.cuidadosamente.con.cinta.quirúrgica ..Existen.numerosas.ubicaciones.posibles.en.la.garganta,.pero.evite.colocar.el.sensor.directamente.sobre.la.arteria.carótida,.porque.en.ese.caso,.registraría.el.ECG.y.el.sonido.del.pulso.podría.ocultar.el.sonido.del.flujo.de.aire.que.se.desea.grabar .Conecte.el.sensor.al.dispositivo.de.diagnóstico .
. .
Consejos
Para.localizar.la.mejor.posición,.coloque.dos.dedos.sobre.la.garganta.del.paciente.y.pídale.que.emita.un.zumbido ..El.sensor.se.debe.situar.y.fijar.en.el.lugar.donde.se.aprecie.la.vibración.más.intensa .
48 La guía del sueño para técnicos
3 . Desde la cánula de presión nasal
Cuando.la.señal.procedente.de.la.cánula.del.sensor.de.flujo.de.aire.no.está.filtrada,.el.ronquido.se.superpone.a.la.señal.de.la.forma.de.onda.del.flujo.de.aire .Dado.que.la.frecuencia.del.ronquido.(10-70.Hz).es.mayor.que.la.frecuencia.del.flujo.de.aire.(0,05.Hz-5.Hz),.el.ronquido.se.puede.obtener.filtrando.la.forma.de.onda.del.flujo.de.aire.de.entrada .PTAF.Lite14.es.un.transductor.de.detección.de.presión.de.pequeñas.dimensiones.con.dos.salidas.diferentes ..La.señal.de.salida.filtrada.consta.de.la.forma.de.onda.del.flujo.de.aire.de.presión.nasal.sin.el.ronquido.superpuesto ..Cuando.se.produce.un.ronquido.con.limitación.de.flujo.con.señal.filtrada,.se.observa.un.aplanamiento.de.la.forma.de.onda .
14 Ref. P1304: PTAF Lite para Alice 5
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 49
6. ECGLa.electrocardiografía.(ECG).es.el.registro.de.los.cambios.eléctricos.potenciales.en.las.células.creadas.por.la.actividad.del.corazón.por.medio.de.electrodos.cutáneos ..
El.registro.de.la.actividad.eléctrica.del.corazón.tiene.varios.propósitos:•..medir.la.evolución.de.la.frecuencia.cardíaca.y.detectar.posibles.signos.de.arritmias.cardíacas.que.pudieran.estar.asociados.a.trastornos.del.sueño;
•..confirmar.determinados.eventos.del.sueño,.como.los.despertamientos.cerebrales;•..medir.el.tiempo.de.tránsito.del.pulso .
Para.mostrar.los.cambios.que.podrían.producirse.en.la.señal,.los.electrodos.tienen.que.cruzar.el.corazón ..Por.ello,.los.latiguillos.se.pueden.colocar.en.las.tres.posiciones.o.en.RA.(brazo.derecho).y.LA.(brazo.izquierdo).o.RA.y.LL.(pierna.izquierda) ..El.electrodo.de.la.pierna.izquierda.debe.colocarse.por.debajo.de.la.altura.del.corazón .
Un.latiguillo.se.coloca.aproximadamente.entre.3.y.5.cm.por.debajo.de.la.clavícula.derecha .Otro.latiguillo.se.coloca.cuatro.espacios.intercostales.más.arriba.en.la.parte.izquierda.de.la.caja.torácica.o.a.la.altura.de.la.séptima.costilla .
ECG
RA
LL
................................................................
................................................................
ECG
RA
LLRL
Nota: el electrodo de conexión a tierra es el que se utiliza para la EEG. No obstante, si no se incluye la EEG en el estudio del sueño (por ejemplo, para una poligrafía respiratoria), se recomienda utilizar RL (pierna derecha) con el electrodo de torso como electrodo de conexión a tierra. No utilice nunca dos electrodos de conexión a tierra.
50 La guía del sueño para técnicos
Práctica recomendada
1) Preparación de la piel del paciente para la aplicación de los electrodos
Coloque.los.dos.electrodos.de.ECG.empleando.las.mismas.técnicas.de.preparación.de.la.piel.descritas.para.la.EEG .Para.cada.punto.de.aplicación:Para.cada.punto.de.aplicación:.realizar.una.abrasión.con.NuPrep™.(empiece.rasurando.al.paciente.si.es.necesario).y.limpieza.con.spray.Kodan™ .
2) Aplicación de los electrodos
Acople.el.electrodo.al.latiguillo.antes.de.colocarlo.en.la.piel.del.paciente .Despegue.la.lámina.del.electrodo.y.coloque.cada.uno.de.los.electrodos.adhesivos15.con.el.lado.del.gel.hacia.abajo.sobre.los.puntos.preparados ..Si.es.necesario,.fíjelos.con.cinta.adhesiva .Introduzca.los.cables.por.el.pijama.del.paciente.y.recójalos.con.los.demás.sensores .
.
Conecte.los.cables16.al.dispositivo.de.diagnóstico .
15 Ref. 1016360: Electrodos de ECG para adulto (3M™ Red Dot™) Ref. 1016361: Electrodos de ECG para lactante
16 Ref. 1016362: Cable de ECG, juego de 4 latiguillos de 1,80 m (72’’)
Práctica recomendada
1) Preparación de la piel del paciente para la aplicación de los electrodos
Coloque.los.dos.electrodos.de.ECG.empleando.las.mismas.técnicas.de.preparación.de.la.piel.descritas.para.la.EEG .Para.cada.punto.de.aplicación:.realizar.una.abrasión.con.NuPrep.(empiece.rasurando.al.paciente.si.es.necesario).y.limpieza.con.spray.Kodan .
2) Aplicación de los electrodos
Acople.el.electrodo.al.latiguillo.antes.de.colocarlo.en.la.piel.del.paciente .Despegue.la.lámina.del.electrodo.y.coloque.cada.uno.de.los.electrodos15.adhesivos.con.el.lado.del.gel.hacia.abajo.sobre.los.puntos.preparados ..Si.es.necesario,.fíjelos.con.cinta.adhesiva .Introduzca.los.cables.por.el.pijama.del.paciente.y.recójalos.con.los.demás.sensores .
Conecte.los.cables16.al.dispositivo.de.diagnóstico ...........
..
Ejemplo de señal de calidad:
.......
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 51
7. Esfuerzo respiratorioLa.respiración.y.los.eventos.respiratorios.se.pueden.evaluar.midiendo.el.movimiento.de.las.paredes.torácicas.y.abdominales ..La.tarea.esencial.consiste.en.mostrar.el.esfuerzo.respiratorio.para.distinguir.entre.una.apnea.obstructiva.(esfuerzo.respiratorio).y.una.apnea.central.(ausencia.de.esfuerzo) .
En.la.PSG,.existen.diversos.métodos.que.se.emplean.actualmente.para.evaluar.el.esfuerzo.respiratorio ..
1 . Manometría esofágica
Se.trata.de.uno.de.los.métodos.más.precisos.para.medir.el.esfuerzo.respiratorio ..La.presión.esofágica.(Pes).se.mide.introduciendo.un.catéter.de.presión.por.la.cavidad.nasal.y.en.el.conducto.esofágico,.donde.permanecerá.mientras.dure.el.estudio.del.sueño ..Las.fluctuaciones.rítmicas.de.la.presión.torácica.en.ausencia.de.un.flujo.de.aire.nasal.u.oral.significativo.constituyen.la.prueba.más.fiable.de.la.existencia.de.una.apnea.obstructiva ..La.monitorización.de.CO2.espiratorio.final.o.transcutánea,.o.la.pulsioximetría,.pueden.revelar.la.presencia.de.hipoventilación.obstructiva,.pero.estos.métodos.omiten.numerosos.despertamientos.cerebrales.relacionados.con.eventos.respiratorios.que.sí.detecta.la.Pes.[6] ..No.obstante,.en.la.práctica.clínica,.este.procedimiento.no.se.utiliza.de.forma.habitual.al.resultar.invasivo.y.muy.incómodo.para.la.mayoría.de.los.pacientes ..Además,.la.colocación.del.catéter.ofrece.dificultades .
Otro.cálculo.del.esfuerzo.respiratorio.se.puede.obtener.midiendo.los.cambios.en.el.volumen.torácico.y.abdominal,.lo.que.se.conoce.como.pletismografía .
52 La guía del sueño para técnicos
2 . Pletismografía elastométrica (piezoeléctrica)
En.la.pletismografía.elastométrica,.se.ata.una.correa.elástica.alrededor.del.tórax.o.del.abdomen;.dicha.correa.muestra.un.cambio.de.tensión.a.medida.que.el.tórax.o.el.abdomen.se.expande.y.se.contrae ..Este.cambio.de.tensión.se.mide.fácilmente.y.se.convierte.en.una.tensión.eléctrica.por.medio.de.un.sensor.piezoeléctrico ..El.sensor.es.un.cristal.que.genera.directamente.una.tensión.eléctrica.cuando.se.comprime.o.se.expande .
Figura 19: Correas piezoeléctricas Pro-Tech17
Correa torácica
Correa abdominal
Ventajas:Este.método.es.muy.sencillo.y.económico .
Limitaciones:Este.método.está.sujeto.al."artefacto.de.atrapamiento" ..No.resulta.difícil.imaginar.cómo.una.parte.de.la.correa.elástica.se.puede.quedar."atrapada".cuando.una.persona.se.gira.de.un.lado.a.otro,.produciendo.una.tensión.variable.a.lo.largo.de.la.circunferencia.de.la.correa ..Por.este.motivo,.este.método.puede.dar.lugar.a.un.cálculo.por.exceso.o.por.defecto.del.movimiento.real.del.tórax.o.el.abdomen ..Además,.el.cristal.piezoeléctrico.sólo.se.encuentra.situado.en.una.sección.muy.pequeña.de.la.correa ..Así,.cuando.el.paciente.está.acostado.sobre.la.parte.superior.del.cristal.piezoeléctrico,.la.señal.de.esfuerzo.puede.quedar.amortiguada.o.resultar.indetectable ..Esto.puede.dar.lugar.a.lecturas.erróneas.o.cambios.inexplicables.en.la.polaridad.que.se.traducirían.en.el.registro.de.eventos.respiratorios.paradójicos.falsos .
17 Ref. P1586: CT2 adulto Alice 5 Ref. P1587: CT2 pediátrico Alice 5
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 53
Práctica recomendada
La.correa.torácica.se.coloca.alrededor.del.pecho.en.los.hombres.(próxima.a.la.línea.de.los.pezones).y.alrededor.de.la.parte.superior.del.pecho.en.el.caso.de.las.mujeres .La.correa.abdominal.se.coloca.alrededor.del.abdomen.(a.la.altura.del.ombligo) ..El.cristal.piezoeléctrico.está.cerca.de.la.conexión.y.debería.situarse.en.la.parte.delantera.del.paciente ..Para.evitar.el.movimiento.del.sensor,.fije.las.correas.con.cinta.adhesiva .Las.correas.deberían.estar.suficientemente.tensas.alrededor.del.paciente.para.conseguir.lecturas.óptimas.a.partir.de.sutiles.movimientos.torácicos.y.abdominales,.pero.no.demasiado.apretadas.como.para.limitar.la.respiración.del.paciente ..Al.colocar.las.correas,.es.importante.que.no.se.retuerzan,.ya.que.esto.podría.restringir.la.capacidad.de.las.mismas.para.monitorizar.los.leves.cambios.de.esfuerzo .
.Ejemplo de señal de calidad:
Consejos
Pida.al.paciente.que.doble.los.brazos.para.determinar.si.la.correa.torácica.está.suficientemente.tensa .
Práctica recomendada
La.correa.torácica.se.coloca.alrededor.del.pecho.en.los.hombres.(próxima.a.la.línea.de.los.pezones).y.alrededor.de.la.parte.superior.del.pecho.en.el.caso.de.las.mujeres .La.correa.abdominal.se.coloca.alrededor.del.abdomen.(a.la.altura.del.ombligo) ..El.cristal.piezoeléctrico.está.cerca.de.la.conexión.y.debería.situarse.en.la.parte.delantera.del.paciente ..Para.evitar.el.movimiento.del.sensor,.fije.las.correas.con.cinta.adhesiva .Las.correas.deberían.estar.suficientemente.tensas.alrededor.del.paciente.para.conseguir.lecturas.óptimas.a.partir.de.sutiles.movimientos.torácicos.y.abdominales,.pero.no.demasiado.apretadas.como.para.limitar.la.respiración.del.paciente ..Al.colocar.las.correas,.es.importante.que.no.se.retuerzan,.ya.que.esto.podría.restringir.la.capacidad.de.las.mismas.para.monitorizar.los.leves.cambios.de.esfuerzo .
.Ejemplo de señal de calidad:
Consejos
Pida.al.paciente.que.doble.los.brazos.para.determinar.si.la.correa.torácica.está.suficientemente.tensa .
54 La guía del sueño para técnicos
3 . Pletismografía respiratoria por inductancia (zRIP™)
La.pletismografía.por.inductancia.calibrada.puede.calcular.cuantitativamente.el.movimiento.torácico.y.abdominal.[7] .zRIP™.se.basa.en.el.principio.de.que.una.corriente.aplicada.a.través.de.un.bucle.de.cable.genera.un.campo.magnético.normal.en.relación.con.la.orientación.del.bucle ..Cualquier.cambio.en.el.área.que.abarca.el.bucle.crea.una.corriente.opuesta.dentro.del.bucle.directamente.proporciona.al.cambio.en.el.área ..En.el.sistema.zRIP™,.se.cose.un.cable.en.forma.de.bobina.en.patrón.de.zig-zag.a.una.correa.elástica ..Dicha.correa.se.puede.colocar.alrededor.del.tórax.o.del.abdomen ..Una.corriente.alterna.recorre.la.correa.generando.un.campo.magnético ..La.respiración.cambia.la.forma.del.campo.magnético.generado.por.la.correa,.induciendo.una.corriente.opuesta.que.se.puede.medir ..
Ventajas:La.señal.que.se.genera.es.lineal.y.conforma.una.representación.muy.exacta.del.cambio.que.tiene.lugar.en.el.área.interseccional ..Además,.la.PRI.no.tiene.en.cuenta.la.tensión.de.la.correa.y.no.le.afecta.el.fenómeno.de."atrapamiento".de.la.correa .
Tenga cuidado:Existen.situaciones.que.pueden.reducir.la.precisión.de.un.dispositivo.zRIP™ ..Si.las.correas.se.colocan.demasiado.tensas,.ocasionando.restricción.en.el.cambio.interseccional.real.del.tórax.o.el.abdomen,.no.reflejará.los.esfuerzos.respiratorios.auténticos.del.paciente ..Por.el.contrario,.si.las.correas.están.demasiado.sueltas,.tenderán.a.moverse.y.se.podrían.superponer .Otra.cuestión.a.tener.en.cuenta.es.la.colocación.de.las.correas ..Por.ejemplo,.si.se.coloca.una.correa.de.esfuerzo.de.zRIP™.alrededor.de.las.caderas,.el.cambio.del.área.interseccional.durante.las.excursiones.diafragmáticas.será.mínimo.o.nulo .
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 55
Cubra.el.80%.de.la.circunferencia.del.paciente;.el.20%.restante.corresponderá.al.estiramiento.de.la.correa .
Nota: la suma matemática de las señales torácicas y abdominales resulta especialmente útil como método de detección de la respiración paradójica. Cuanto más se "salgan de fase" las señales, menor será el canal de suma.
Figura A
Tórax
Abdomen
Suma
Tórax
Abdomen
Suma
Tórax
Abdomen
Suma
Suma completa
Cambio de fase y reducción de suma
Paradoja exacta (fase y amplitud)
Figura B
Figura C
Figura D
En la Figura A se muestra una respiración normal.En la Figura B se muestra lo que ocurre durante el cambio de fase, que provoca que el canal de suma presente alteraciones en la forma de onda.En las Figuras C y D se muestra lo que ocurre con un paciente que padece respiración paradójica nocturna, lo que provoca que el canal de suma esté plano.
Consejos
Cubra.el.80%.de.la.circunferencia.del.paciente;.el.20%.restante.corresponderá.al.estiramiento.de.la.correa .
56 La guía del sueño para técnicos
8. Sensor de posiciónAlgunas.apneas.obstructivas.dependen.de.la.posición ..Cuando.se.realizan.y.se.transmiten.los.resultados.de.un.estudio.de.PSG.o.de.dosificación.de.CPAP,.es.importante.saber.si.el.paciente.ha.dormido.en.todas.las.posiciones.a.fin.de.asesorar.correctamente.la.verdadera.gravedad.del.problema.y.la.dosificación.apropiada .Gracias.a.un.cambio.de.gravedad,.el.sensor.de.posición.del.cuerpo.envía.una.señal.directamente.proporcional.a.la.posición.de.descanso.del.paciente.(supina,.prona,.izquierda,.derecha.o.erguida) .
El.sensor.de.posición.del.cuerpo.está.situado.en.la.correa.torácica .
Figura 20: Sensor de posición del cuerpo Pro-Tech18
Nota: El dispositivo Alice PDx incluye un sensor de posición.
Ejemplo de señal de calidad:
Nota: 'Do' se refiere a la posición supina.
18 Ref. P1694: Sensor de posición de cuerpo Alice 5
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 57
9. Sensor de movimiento de las extremidadesEl.sensor.de.movimiento.de.las.extremidades.resulta.útil.para.diagnosticar.los.movimientos.periódicos.de.las.extremidades.durante.el.sueño.(MPES),.el.movimiento.de.las.piernas.asociado.a.un.evento.respiratorio.y.la.actividad.de.las.extremidades.asociada.a.crisis.epilépticas.nocturnas .Este.sensor.se.coloca.en.la.muñeca.o.el.tobillo.y.produce.una.señal.directamente.proporcional.al.movimiento.de.la.mano.o.la.pierna ..Normalmente,.un.elemento.piezoeléctrico.convierte.todos.los.movimientos.en.una.pequeña.tensión.eléctrica.analógica.que.proporciona.una.indicación.de.dicho.movimiento ..
Lo que NO se registra es la actividad muscular (EMG) .
Práctica recomendada
1 ...Seleccione.una.cinta.de.un.tamaño.adecuado,.por.lo.general,.la.cinta.de.MPE.(movimientos.periódicos.de.las.extremidades).grande.para.el.pie.y.la.pequeña.para.la.muñeca ..Coloque.con.cuidado.el.sensor.de.MPE.en.el.bolsillo.de.la.cinta ..Fíjelo.en.su.sitio.cerrando.la.solapa.de.Velcro® .
2 ...Coloque.la.cinta.alrededor.del.tobillo.o.la.muñeca.del.paciente ..Las.cintas.deben.estar.ligeramente.apretadas,.pero.sin.llegar.a.incomodar.al.paciente .
3 ...Deje.que.los.latiguillos.discurran.por.las.piernas.o.los.brazos.del.paciente.hasta.el.registrador ..Coloque.cinta.adhesiva.para.que.haya.holgura.entre.los.latiguillos.y.los.sensores ..También.puede.utilizar.la.cinta.adhesiva.en.las.piernas.o.los.brazos.del.paciente.para.evitar.que.los.cables.se.desprendan .
Figura 21: Sensor de movimiento de las extremidades Pro-Tech19
19 Ref. P1697: Cristal piezoeléctrico para MPE
Práctica recomendada
1 ...Seleccione.una.cinta.de.un.tamaño.adecuado,.por.lo.general,.la.cinta.de.MPE.(movimientos.periódicos.de.las.extremidades).grande.para.el.pie.y.la.pequeña.para.la.muñeca ..Coloque.con.cuidado.el.sensor.de.MPE.en.el.bolsillo.de.la.cinta ..Fíjelo.en.su.sitio.cerrando.la.solapa.de.velcro .
2 ...Coloque.la.cinta.alrededor.del.tobillo.o.la.muñeca.del.paciente ..Las.cintas.deben.estar.ligeramente.apretadas,.pero.sin.llegar.a.incomodar.al.paciente .
3 ...Deje.que.los.latiguillos.discurran.por.las.piernas.o.los.brazos.del.paciente.hasta.el.registrador ..Coloque.cinta.adhesiva.para.que.haya.holgura.entre.los.latiguillos.y.los.sensores ..También.puede.utilizar.la.cinta.adhesiva.en.las.piernas.o.los.brazos.del.paciente.para.evitar.que.los.cables.se.desprendan .
Figura 21: Sensor de movimiento de las extremidades Pro-Tech19
Ejemplo de señal obtenida con movimientos periódicos de las extremidades:
58 La guía del sueño para técnicos
10. EMG de piernaLa.monitorización.del.músculo.tibial.anterior.es.necesaria.para.diagnosticar.los.movimientos.periódicos.de.las.extremidades.durante.el.sueño.(MPES) ..El.historial.por.sí.solo.no.es.suficiente.para.determinar.la.presencia.de.MPES.durante.el.sueño.[8,.9] ..Dejar.los.electrodos.de.EMG.de.pierna.desconectados.supondría.omitir.como.mínimo.otros.varios.diagnósticos.importantes.de.trastornos.relacionados.con.el.sueño.[10] .La.actividad.de.movimiento.de.ambas.piernas.debe.monitorizarse.durante.la.PSG ..Se.colocarán.dos.electrodos.en.la.mitad.inferior.de.cada.pierna ..El.músculo.tibial.anterior.discurre.a.lo.largo.de.la.tibia,.por.fuera.de.la.espinilla .Nota: el electrodo de conexión a tierra es el que se utiliza para la EEG. No obstante, si la EMG de pierna se registra sola, se recomienda utilizar RL con el electrodo de torso como electrodo de conexión a tierra.
.
EMG_IEMG_D
Práctica recomendada
1) Preparación de la piel del paciente para la aplicación de los electrodosColoque.los.electrodos.de.EMG.empleando.las.mismas.técnicas.de.preparación.de.la.piel.descritas.para.la.EEG .Para.cada.pierna:.realizar.una.abrasión.con.NuPrep™.(empiece.rasurando.al.paciente.si.es.necesario).y.limpieza.con.spray.Kodan™.(alcohol) .
2) Aplicación de los electrodos
Llene.las.copas.de.los.electrodos.con.Ten20™ .
Práctica recomendada
1) Preparación de la piel del paciente para la aplicación de los electrodosColoque.los.electrodos.de.EMG.empleando.las.mismas.técnicas.de.preparación.de.la.piel.descritas.para.la.EEG .Para.cada.pierna:.realizar.una.abrasión.con.NuPrep.(empiece.rasurando.al.paciente.si.es.necesario).y.limpieza.con.spray.Kodan.(alcohol) .
2) Aplicación de los electrodos
Llene.las.copas.de.los.electrodos.con.Ten20 .
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 59
Consejos
Para.localizar.el.músculo.tibial.anterior:.pida.al.paciente.que.flexione.el.pie.hacia.adelante.y.atrás.para.observar.el.movimiento.del.músculo .Puede.disponer.los.electrodos.de.forma.que.queden.alineados.entre.sí.verticalmente ..Colocar.los.electrodos.en.esta.posición.le.ayudará.a.eliminar.los.artefactos.de.ECG ..La.distancia.entre.los.dos.electrodos.debería.estar.comprendida.entre.2.y.5.cm.aproximadamente .
Una.vez.localizado.el.músculo,.coloque.los.dos.electrodos.y.fíjelos.con.cinta ..Asegúrese.de.que.las.dos.cintas.no.se.toquen.entre.sí.para.evitar.que.se.produzcan.conexiones.eléctricas.entre.los.dos.latiguillos .Después.de.fijar.los.dos.electrodos,.se.debe.utilizar.un.bucle.de.esfuerzo.para.reducir.la.probabilidad.de.que.se.desprendan.durante.el.estudio ..Para.manejar.los.latiguillos.largos.para.pierna,.enrósquelas.entre.el.pijama.del.paciente,.fijándolas.a.la.pierna.y.al.muslo.con.cinta.adhesiva,.separadas.por.intervalos.de.10.a.15.cm .
. .
. .
Ejemplo de señal de calidad (cuando se pide al paciente que muevas los pies):
60 La guía del sueño para técnicos
11. PulsioximetríaLa pulsioximetría se describe en el capítulo A.2.La.pulsioximetría.registra.el.pulso.y.la.saturación.de.oxígeno .En.la.PSG,.algunas.hipopneas.se.identifican.por.las.desaturaciones.y.la.oximetría.es.útil.para.medir.el.tiempo.de.tránsito.del.pulso.(véase.más.adelante) .
Práctica recomendada
Seleccione.un.dedo.de.la.mano.no.dominante.que.sea.menos.propenso.al.movimiento.y.prepare.el.punto.de.aplicación.retirando.posibles.uñas.postizas.y.esmaltes .Coloque.el.sensor.alrededor.del.dedo.cuidadosamente.elegido.con.el.cable.sobre.el.dorso.de.la.mano ..El.emisor.de.luz.y.el.receptor.deberían.encontrarse.uno.frente.al.otro.encima.de.la.cama.de.la.uña .
Un.movimiento.excesivo.por.parte.del.paciente.puede.interferir.en.el.procesamiento.de.las.señales.del.pulsioxímetro,.generando.así.valores.erróneos ..Para.evitarlo,.coloque.una.cinta.adhesiva.para.fijar.el.cable.en.el.extremo.del.dedo.de.la.mano.y.alrededor.de.la.muñeca ..No.cubra.el.sensor.con.la.cinta,.porque.podría.comprimirse,.dando.lugar.a.lecturas.inexactas .
Un.dedo.del.pie.o.un.lóbulo.de.la.oreja.podrían.ser.puntos.de.aplicación.alternativos .
Conecte.el.cable.al.dispositivo.de.diagnóstico .
Práctica recomendada
Seleccione.un.dedo.de.la.mano.no.dominante.que.sea.menos.propenso.al.movimiento.y.prepare.el.punto.de.aplicación.retirando.posibles.uñas.postizas.y.esmaltes .Coloque.el.sensor.alrededor.del.dedo.cuidadosamente.elegido.con.el.cable.sobre.el.dorso.de.la.mano ..El.emisor.de.luz.y.el.receptor.deberían.encontrarse.uno.frente.al.otro.encima.de.la.cama.de.la.uña .
Un.movimiento.excesivo.por.parte.del.paciente.puede.interferir.en.el.procesamiento.de.las.señales.del.pulsioxímetro,.generando.así.valores.erróneos ..Para.evitarlo,.coloque.una.cinta.adhesiva.para.fijar.el.cable.en.el.extremo.del.dedo.de.la.mano.y.alrededor.de.la.muñeca ..No.cubra.el.sensor.con.la.cinta,.porque.podría.comprimirse,.dando.lugar.a.lecturas.inexactas .
Un.dedo.del.pie.o.un.lóbulo.de.la.oreja.podrían.ser.puntos.de.aplicación.alternativos .
Conecte.el.cable.al.dispositivo.de.diagnóstico ...
.
.
. .
...... .
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 61
12. Tiempo de tránsito del pulsoEl.tiempo.de.tránsito.del.pulso.(TTP).no.es.una.medición.sino.un.cálculo ..Se.refiere.al.tiempo.que.tarda.una.onda.de.pulso.en.recorrer.la.distancia.que.separa.dos.puntos.de.aplicación.arteriales ..En.otras.palabras,.el.TTP.es.el.tiempo.que.transcurre.entre.el.latido.y.la.llegada.de.la.onda.de.presión.sanguínea.al.punto.periférico,.por.ejemplo,.el.dedo.de.la.mano ..Los.datos.obtenidos.a.partir.de.estudios.han.revelado.que.el.TTP.puede.proporcionar.un.cálculo.no.invasivo.del.esfuerzo.inspiratorio.y.una.medición.de.los.despertamientos.cerebrales.que.se.puede.utilizar.para.documentar.el.síndrome.de.apneas-hipopneas.obstructivas.del.sueño,.la.apnea.central.del.sueño,.el.despertamiento.cerebral.relacionado.con.esfuerzos.respiratorios.(RERAs).y.la.respuesta.al.tratamiento ..El.cálculo.del.TTP.conlleva.el.uso.de.un.ECG.para.el.reconocimiento.de.la.onda.R.y.la.fotopletismografía.oximétrica.(por.ejemplo,.pulsioxímetro).para.evaluar.la.llegada.de.la.onda.de.pulso.al.punto.periférico ..El.TTP.se.calcula.como.el.intervalo.que.discurre.entre.la.onda.R.de.ECG.y.la.posterior.llegada.de.la.onda.de.pulso.al.dedo.de.la.mano.(normalmente,.el.punto.de.la.onda.de.pulso.correspondiente.al.50%.de.la.altura.del.valor.máximo) .
Un.incremento.agudo.de.la.presión.sanguínea.provoca.un.aumento.del.tono.vascular,.haciendo.que.la.pared.arterial.se.vuelva.rígida,.que.la.onda.de.presión.se.desplace.con.mayor.rapidez.y.que.el.TTP.disminuya ..Cuando.la.presión.sanguínea.arterial.desciende,.el.tono.vascular.también.disminuye,.lo.que.ocasiona.un.aumento.del.valor.de.TTP ..De.este.modo,.el.TTP es inversamente proporcional a la presión sanguínea .
Figura 22: Cálculo del TTP cuando se produce una AOS
El.TTP.está.confirmado.como.una.forma.indirecta.de.evaluar.los.esfuerzos.respiratorios.durante.el.sueño.[11,.12] ..Al.ser.un.método.no.invasivo,.resulta.especialmente.útil.en.el.entorno.pediátrico.[13] .
62 La guía del sueño para técnicos
Limitaciones:El.principal.inconveniente.de.la.medición.del.TTP.es.la.ausencia de muestras respiratorias . Esto.se.debe.a.que.sólo.hay.un.valor.disponible.por.cada.onda.de.pulso ..En.determinadas.condiciones,.el.valor.pico.puede.faltar.porque.el.valor.mínimo.de.Pes.no.tiene.lugar.al.mismo.tiempo.que.un.complejo.QRS ..Esto.significa.que.un.determinado.valor.de.TTP.máximo.podría.corresponder.o.no.con.el.punto.mínimo.de.Pes.[14] ..
Un.segundo.inconveniente.del.TTP.es.la.imposibilidad.de.obtener.una.evaluación.fiable.en.pacientes.que.padecen.arritmias cardíacas ..Cada.sístole.adicional.produce.variaciones.agudas.en.el.TTP.a.pesar.de.la.ausencia.de.un.evento.respiratorio.o.una.microactivación.cerebral .
13. Grabación en vídeoLa.grabación.en.vídeo.y.audio.resulta.útil.para:•..observar.el.comportamiento.del.paciente.durante.el.estudio.del.sueño.•..evaluar.parasomnias,.crisis.epilépticas.nocturnas.y.otros.eventos.relacionados.con.el.movimiento.durante.el.sueño.
•..monitorizar.el.ronquido.o.la.vocalización.durante.el.sueño
Watemberg.et.al ..[15].demostraron.que.añadir.la.grabación.de.vídeo.a.los.EEG.rutinarios.aumenta.los.beneficios.diagnósticos.de.estos.en.niños.que.presentan.eventos.frecuentes.de.paroxismo .
Figura 23: Proyector y videocámara de infrarrojos
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 63
14. Tipos de artefactosCon.independencia.de.lo.bien.que.se.hayan.colocado.los.electrodos.y.sensores,.con.el.paso.del.tiempo.y.como.consecuencia.del.movimiento,.cabe.esperar.que.se.produzca.un.deslizamiento.o.cierto.nivel.de.artefacto.durante.un.estudio.del.sueño ..Estos.artefactos.pueden.tener.su.origen.en.el.cuerpo.del.paciente,.en.los.instrumentos.o.en.el.entorno .Los.técnicos.han.de.estar.en.disposición.de.reconocer.los.artefactos,.sus.causas.y.saber.si.pueden,.y.cómo,.limpiar.la.señal.para.evitar.interpretaciones.erróneas.y.asegurar.la.calidad.del.estudio ..La.interpretación.de.un.PSG.se.puede.considerar.un.ejercicio.de.reconocimiento.de.patrones .
Consejos
•..La.consulta.de.resolución.de.problemas.debe.comenzar.con.una.comprobación.de.todas.las.impedancias,.que.deben.situarse.dentro.de.los.valores.recomendados .
•..A.continuación,.compruebe.metódicamente.el.recorrido,.comenzando.por.el.paciente.y.siguiendo.la.señal.hasta.el.dispositivo.de.grabación .
•..Si.el.artefacto.es.generalizado.(afecta.a.la.mayoría.de.los.canales),.el.origen.probable.es.el.electrodo.de.conexión.a.tierra .
•..Si.el.artefacto.está.localizado.(hay.un.número.limitado.de.canales),.pregúntese.lo.siguiente:.“¿Qué.canales.tienen.este.artefacto.en.común,.y.qué.tienen.en.común.los.canales.afectados?”
•..Si.el.artefacto.está.aislado.en.un.solo.canal,.el.origen.del.problema.se.puede.identificar.con.facilidad.y.generalmente.se.corrige.colocando.de.nuevo.el.electrodo.específico .
•..El.artefacto.puede.tener.un.factor.en.común,.por.ejemplo,.el.electrodo.de.referencia.M1.o.M2 .
•..A.menudo,.los.artefactos.se.originan.en.el.lado.de.la.cabeza.o.del.rostro.sobre.el.que.se.encuentra.apoyado.el.paciente,.provocando.una.presión.directa.sobre.el.electrodo .
64 La guía del sueño para técnicos
Orígenes Artefactos Causas Reconocimiento Corrección (si es necesario)
Entorno 50/60 Hz Una.conexión.deficiente.de.los.electrodos,.una.impedancia.elevada,.un.cable.roto.o.un.latiguillo.desconectado ..Agravado.por.la.presencia.de.equipos.eléctricos,.teléfonos,.dispositivos.buscapersonas,.etc .
A.menudo.se.muestra.como.una.señal.monorrítmica.uniforme./.“efecto.de.bandas” .Véase.el.ejemplo.siguiente .
•.Utilización.de.una.conexión.de.puesta.a.tierra.en.el.paciente ..
•.Niveles.de.impedancia.bajos.y.relativamente.iguales.entre.los.electrodos ..
•.En.los.canales.de.ECG.de.pierna:.utilización.de.un.filtro.de.muesca.de.50/60.Hz ..
•.En.los.canales.de.EEG.o.EOG:.sin.filtro,.pero.se.deben.identificar.y.corregir.las.causas .
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 65
Orígenes Artefactos Causas Reconocimiento Corrección (si es necesario)
Electrodos / instrumen-tos
"Estallidos" de los electrodos
1 ..Presión.directa.sobre.uno.de.los.electrodos.oculares,.agravada.por.el.movimiento.del.cuerpo.y.asociada.a.la.respiración.del.paciente ..2 ..Un.latiguillo.roto ..3 ..Electrodos.defectuosos ..4 ..Conexión.deficiente.o.gel.de.electrolitos.insuficiente .
Más.pronunciado.y.abrupto.que.los.artefactos.del.sudor ..Puede.mostrar.la.apariencia.de.un.bloqueo.de.la.señal ..Suele.estar.limitado.a.un.electrodo ..A.menudo,.síncrono.con.la.respiración .
1 ..Cambie.la.posición.del.paciente ..2 ..Cambie.el.latiguillo.roto ..3 ..Compruebe.que.la.conexión.está.fija ..4 ..Compruebe.el.contacto.del.electrodo.y.rellene.la.copa.con.gel.conductor .
Artefactos en los canales respiratorios
Limitaciones.propias.en.cada.sensor ..Entre.las.causas.posibles:.desplazamiento,.efecto.de.la.temperatura,.distorsión.de.la.señal.debido.a.movimientos.del.cuerpo .
Examine.todos.los.canales.respiratorios.entre.sí .
Este.problema.es.inevitable,.pero.tenga.en.cuenta.las.propiedades.particulares.de.estos.dispositivos ..Considere.la.posibilidad.de.cambiar.los.ajustes.de.los.filtros .
Oximetría Conexión.incorrecta.del.sensor ..Desplazamiento.del.sensor ..Perfusión.deficiente ..Artefacto.de.movimiento ..Calibraciones.imprecisas ..Interfaz.de.oxímetro./.ordenador.defectuosa .
Valores.erróneos.de.SpO2 .
Vuelva.a.colocar.el.sensor.si.se.ha.desplazado ..Utilice.un.dedo.o.punto.de.aplicación.diferentes ..
Artefactos específicos de sistemas de grabación digitales
Artefactos.específicos.del.sistema.1 ..cuando.no.se.ha.establecido.conexión.con.el.paciente.2 ..cuando.se.produce.una.pérdida.de.señal.intermitente.3 ..o.generados.por.el.electrodo.de.referencia.del.sistema .
1 ..Registro.de.señales.no.fisiológicas.que.se.asemejan.a.las.de.EEG ..2 ..Generación.de.una.línea.plana.(se.puede.interpretar.de.forma.errónea.como.una.asístole.en.el.canal.de.ECG) .
Inevitable .
66 La guía del sueño para técnicos
Orígenes Artefactos Causas Reconocimiento Corrección (si es necesario)
Señales fisiológicas irrelevantes
Sudor Transpiración .. Patrones.de.ondas.caóticos,.aleatorios,.con.oscilaciones.lentas.y.variaciones.excesivas.de.la.línea.de.base,.que.producen.ondas.de.frecuencia.muy.lenta,.a.menudo.síncronas.con.la.respiración ..Pueden.asemejarse.a.ondas.delta.y.podrían.dar.lugar.a.una.puntuación.excesiva.de.NREM.en.fase.3.(N3) .
•.Enfríe.la.sala.con.un.ventilador.o.aire.acondicionado ..
•.Se.puede.evitar.prestando.atención.a.la.calidad.de.la.colocación.de.los.electrodos .
Músculo Actividad.muscular.localizada.junto.a.un.electrodo .
Similar.a.50/60.Hz . Esperar.un.tiempo.hasta.que.el.paciente.se.relaje;.a.menudo.observará.que.el.artefacto.desaparece.sin.necesidad.de.intervenir .
ECG •.Aumenta.en.proporción.a.la.distancia.entre.el.electrodo.de.exploración.y.el.electrodo.de.referencia ..
•.Resulta.más.notorio.cuando.la.colocación.del.electrodo.sigue.el.eje.eléctrico.del.corazón,.que.puede.estar.desviado.horizontalmente.en.pacientes.con.obesidad.mórbida ..
•.Se.produce.cuando.el.electrodo.se.encuentra.situado.sobre.las.arterias.del.cuello.cabelludo .
El.ECG.aparece.en.los.canales.de.EEG,.EOG.o.EMG .
En.algunos.casos,.es.inevitable.que.aparezca.un.escaso.número.de.artefactos.de.ECG,.en.especial.al.realizar.el.estudio.en.pacientes.obesos ..Evite.los.tejidos.blandos.y.gordos.cuando.coloque.los.electrodos.de.referencia.de.EEG ..Ubique.el.electrodo.más.arriba,.en.una.superficie.con.mayor.presencia.de.masa.ósea ..En.los.canales.de.EMG.(poco.habitual):.indica.una.colocación.incorrecta.del.electrodo,.o.impedancias.desiguales.de.los.electrodos .
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 67
Orígenes Artefactos Causas Reconocimiento Corrección (si es necesario)
Señales fisiológicas irrelevantes
Movimiento •.Movimiento.del.cuerpo ..
•.Los.movimientos.de.la.cabeza.asociados.a.la.respiración.a.menudo.producen.artefactos.en.el.EEG.que.ocultan.la.verdadera.actividad.cerebral .
Mezcla.de.artefactos.(por.ejemplo,.músculo,."estallido".del.electrodo) ..Con.frecuencia.se.muestra.como.un.recorte.cuadrado.o.un.bloqueo.de.los.puntos.superior.e.inferior.de.la.forma.de.onda .
Es.inevitable.pero.su.importancia.se.reduce.poniendo.en.práctica.técnicas.adecuadas.de.colocación.de.electrodos,.junto.con.el.uso.de.estrategias.para.evitar.que.los.pacientes.tiren.de.los.latiguillos .
Movimiento ocular
1 ..Presión.directa.sobre.los.electrodos.de.los.ojos ..2 ..Medicación.(por.ejemplo,.inhibidores.selectivos.de.recaptación.de.la.serotonina,.ISRS) ..3 ..Ojo.protésico ..4 ..Enfermedad.ocular.que.afecta.a.la.retina.o.al.músculo .
Movimientos.oculares.atípicos.(generalmente,.por.la.mayor.densidad.del.ojo) ..Se.pueden.interpretar.erróneamente.como.sueño.REM ..Determinar.las.fases.de.REM.resulta.difícil.cuando.no.se.produce.el.movimiento.ocular,.o.cuando.éste.es.unilateral .
1 ..Considere.la.posibilidad.de.cambiar.la.posición.del.paciente ..La.decisión.de.cambiar.un.electrodo.y.arriesgarse.a.despertar.al.paciente.debe.evaluarse.con.sumo.cuidado ..
Defectos craneales
Por.ejemplo:.fracturas,.daños.causados.por.cirugía.craneal.o.radiación .
Frecuencias.más.elevadas,.ralentización.de.delta .
Inevitable .
Mascar / bruxismo
En.caso.de.presencia.de.bruxismo,.no.se.debe.considerar.como.un.artefacto,.sino.como.una.auténtica.señal.de.interés.fisiológica .
Actividad.muscular.elevada.registrada.en.el.EMG.del.mentón ..El.bruxismo.se.caracteriza.por.una.serie.de.movimientos.de.fricción.de.los.dientes.que.a.menudo.se.asocia.al.despertamiento.cerebral.y.a.artefactos.de.EMG.rítmicos .
Inevitable .
Para obtener más información, consulte las siguientes referencias: [1] Butkov N., Lee-Chiong T., 'Fundamentals of Sleep Technology', Lippincott Williams & Wilkins, 2007.[16] Butkov N., 'Atlas of Clinical Polysomnography (vol II)'. Medford, OR, Synapse Media, 1996.
68 La guía del sueño para técnicos
EjEMPLOS DE ARTEFACTOS COMUNES
Ejemplo 1: artefacto de 50/60 Hz en los canales de EOG y EEG .
DESPUÉS DE LA CORRECCIÓN:
Ejemplo 2: artefactos musculares en los canales de EOG y EEG [16] .
En.este.ejemplo,.el.origen.del.artefacto.es.el.electrodo.de.referencia.(M2),.compartido.por.ambos.canales ..Observe.que.el.EMG.del.mentón.también.muestra.un.nivel.relativamente.alto.de.actividad.muscular;.esto.no.se.considera.un.artefacto.porque.el.EMG.del.mentón.está.específicamente.pensado.para.registrar.la.actividad.muscular.en.la.región.del.mentón,.la.cual.suele.evaluarse.durante.el.estado.de.vigilia.y.el.sueño.NREM .
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 69
Ejemplo 3: artefactos de ECG en los canales de EOG y EEG [16] .
Ejemplo 4: artefacto de "estallido" de electrodo en el canal de EMG del mentón [16] .
Ejemplo 5: bruxismo durante el sueño [16] .
70 La guía del sueño para técnicos
15. Resumen de los efectos de fármacos en la arquitectura del sueño
Sustancia LS TTS REM Husos TVDIS 1 y 2 SOL AOS MPES
Barbitúricos ! n ! n ! n
Benzodiacepina ! n ! n ! n !
Fármacos Z ! !
MAO ! ! n
ISRS ! n ! n
Antihistaminas ! !
Melatonina ! !
Alcohol ! ! n n n
Anfetaminas n ! ! n n !
GlosarioLS:.Latencia.del.sueñoTTS:.Tiempo.total.de.sueñoREM:.Rapid-Eye.Movement.(movimiento.ocular.rápido)TVDIS:.Tiempo.de.vigilia.después.del.inicio.del.sueñoSOL:.Sueño.de.ondas.lentasAOS:.Apnea.obstructiva.del.sueñoMPES:.Movimientos.periódicos.de.las.extremidades.durante.el.sueñoFármacos.Z:.fármacos.sin.benzodiacepinas.con.efectos.similares.a.las.benzodiacepinas.que.se.utilizan.para.el.tratamiento.del.insomnioMAO:.Monoamino.oxidasa.(antidepresivo)ISRS:.Inhibidores.selectivos.de.recaptación.de.la.serotonina.(antidepresivo)
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72 La guía del sueño para técnicos
D. Aspectos prácticos de las directrices de la AASM
En 2007, la Academia estadounidense de medicina del sueño (American Academy of Sleep Medicine, AASM) publicó nuevas normas estandarizadas para puntuar el sueño: "The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology, and Technical Specifications" (Manual de la AASM para la puntuación del sueño y eventos relacionados: normas, terminología y especificaciones técnicas) [1]. De este modo, se completó un proyecto de tres años destinado a actualizar la puntuación estandarizada del sueño.El motivo
La.finalidad.de.la.AASM.era.crear.un.manual.que.reflejase.los.conocimientos.actuales.y.que.aportarse.especificaciones.estandarizadas.y.normas.de.puntuación.más.completas.para.clasificar.el.sueño.natural.como.habitualmente.se.realiza.en.la.polisomnografía ..Las.normas.actuales.de.puntuación.de.R&K.(Rechtschaffen.y.Kales).se.elaboraron.en.1968.[2].y.dejaban.demasiado.lugar.para.la.variabilidad.entre.un.puntuador.y.otro .Los.principales.participantes.en.el.proceso.de.desarrollo.manual.de.puntuaciones.fueron.un.comité.de.dirección.supervisor,.8.responsables.de.grupos.de.trabajo,.entre.8.y.12.miembros.de.grupos.de.trabajo.y.el.personal.administrativo.de.la.AASM .La.intención.de.este.manual.era.reflejar.de.forma.más.eficaz.las.pruebas.científicas.y.los.conocimientos.actuales.en.el.campo.del.sueño.(véase.la.tabla.6) .
Tabla 6: Algunos cambios en la tecnología disponible en la actualidad en comparación con la de 1968 (R&K)1968 (R&K) PresenteGrabaciones analógicas Grabaciones.digitalesRegistro de 4 canales Registro.de.16.o.más.canales
Disponibilidad.de.nuevos.transductores.y.vídeo.sincronizado.como.funciones.estándar
Notas: • Para los sistemas de nueva adquisición, la sociedad recomienda sistemas compatibles con los
estándares de la AASM desde una perspectiva técnica (frecuencias de muestreo) y también desde la perspectiva de la puntuación. Cualquier equipo de sustitución adquirido después del 1 de julio de 2008 debe cumplir con todos los requisitos técnicos sin excepciones.
• Para la acreditación de laboratorios del sueño nuevos, el personal de éste debe disponer de conocimientos básicos de las normas de puntuación de la AASM.
• En el informe de sueño, es obligatorio indicar las reglas que se han seguido (R&K o AASM).
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 73
1. Normas básicasLas.normas.se.clasifican.en.tres.grupos:
Recomendadas Estas.normas.son.recomendadas.para.la.puntuación.rutinaria.de.PSG .
Alternativas Son.normas.que.se.pueden.utilizar.como.alternativa.a.las.recomendadas,.a.discreción.del.clínico.o.el.investigador .
Opcionales Son.normas.sugeridas.para.eventos.poco.frecuentes,.eventos.que.no.se.sabe.que.tengan.importancia.fisiológica.o.eventos.sobre.los.que.no.existe.una.decisión.consensuada ..La.puntuación.puede.realizarse.a.discreción.del.clínico.o.el.investigador .
2. Especificaciones técnicas y digitalesEspecificaciones digitales para los registros de PSG rutinarios
Impedancia.máxima.de.los.electrodos.5 kΩ.para.EEG.y.EOG .Resolución.digital.mínima.12 bits por muestra .Las.impedancias.de.los.electrodos.deben.volver.a.comprobarse.durante.una.grabación.cuando.el.artefacto.indique.la.posibilidad.de.una.impedancia.elevada .
La.frecuencia.de.muestreo.y.los.ajustes.de.filtro.para.las.señales.digitales.deben.ser.los.apropiados.para.el.contenido.de.la.señal.(véanse.las.tablas) .
74 La guía del sueño para técnicos
Tabla 7: Frecuencias de muestreo extraídas del manual de la AASMFrecuencias de muestreo Deseable Mínima
EEG 500.Hz 200.Hz
EOG 500.Hz 200.Hz
EMG 500.Hz 200.Hz
ECG 500.Hz 200.Hz
Flujo aéreo 100.Hz 25.Hz
Presión nasal 100.Hz 25.Hz
Oximetría 25.Hz 10.Hz
Presión esofágica 100.Hz 25.Hz
Posición del cuerpo 1.Hz 1.Hz
Sonidos de ronquido 500.Hz 200.Hz
Esfuerzos respiratorios 100.Hz 25.Hz
Tabla 8: Ajustes de filtro extraídos del manual de la AASMAjustes de filtro registrados de forma rutinaria
Filtro de frecuencia baja
Filtro de frecuencia alta
EEG 0,3.Hz 35.Hz
EOG 0,3.Hz 35.Hz
EMG 10.Hz 100.Hz
ECG 0,3.Hz 70.Hz
Respiración 0,1.Hz 15.Hz
Ronquido 10.Hz 100.Hz
Características de grabación de PSG digital y normas para la visualización de PSG (ejemplos)
•.Control.independiente.de.filtro.de.50/60.Hz.para.cada.canal .•.Los.datos.de.vídeo.grabados.deben.estar.sincronizados.con.los.datos.de.PSG.y.ofrecer.una.precisión.mínima.de.un.fotograma.de.vídeo.por.segundo .
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 75
3. Normas visualesLas.normas.y.especificaciones.de.la.puntuación.visual.del.sueño.conservan.gran.parte.del.marco.establecido.por.R&K,.debido.a.la.validez.y.la.fiabilidad.prolongadas.de.este.sistema.de.puntuación,.con.algunas.definiciones.nuevas.y.modificaciones.de.normas,.así.como.la.incorporación.de.normas.nuevas.para.la.puntuación.visual.de.pacientes.pediátricos .
EEG
¿Cuáles son las diferencias?•.Incorporación.de.F3.y.F4.(frontal).a.las.derivaciones.de.EEG.estándar .•.Cambio.de.nombre.de.los.puntos.de.aplicación.de.referencia.A1.y.A2.(lóbulo.auricular).a.M1.y.M2.(mastoideo) .
La.posición.del.electrodo.de.EEG.está.determinada.por.el.sistema.10-20.internacional .
Derivaciones recomendadas
a .F4-M1b .C4-M1c .O2-M1+.electrodos.auxiliares.(si.los.electrodos.se.averían.durante.el.estudio):d .F3-M2e .C3-M2f .O1-M2
Derivaciones alternativas
a .Fz-Czb .Cz-Ozc .C4-M1+.electrodos.auxiliares.(si.los.electrodos.se.averían.durante.el.estudio):d .Fpz-C3e .C3-O1f .C3-M2
Nota: se necesita un número mínimo de 3 derivaciones de EEG.
76 La guía del sueño para técnicos
EOG
¿Cuáles son las diferencias?Los.puntos.de.aplicación.LOC.y.ROC.se.llaman.E1.y.E2 .
Derivaciones recomendadas
•.E1-M2.(E1.se.coloca.1.cm.por.debajo.del.lagrimal.exterior.izquierdo)
•.E2-M2.(2.se.coloca.1.cm.por.encima.del.lagrimal.exterior.derecho)
1 cm
E2
E1IzquierdaDerecha
IzquierdaDerecha
1 cm
E2
1 cm
E1
1 cm
•.No.muestra.la.dirección.de.los.movimientos.oculares
•.Puede.omitir.movimientos.de.amplitud.baja
•.Artefactos.y.EEG.fácilmente.distinguibles
Derivaciones alternativas
•.E1-Fpz.(E1.se.coloca.1.cm.por.debajo.y.1.cm.en.lateral.con.respecto.al.lagrimal.exterior.izquierdo)
•.E2-Fpz.(E2.se.coloca.1.cm.por.debajo.y.1.cm.en.lateral.con.respecto.al.lagrimal.exterior.derecho)
1 cm
E2
E1IzquierdaDerecha
IzquierdaDerecha
1 cm
E2
1 cm
E1
1 cm
•.Muestra.la.dirección.de.los.movimientos.oculares
•.Muestra.todos.los.movimientos.oculares
•.Artefactos.y.EEG.no.tan.fácilmente.distinguibles
Nota: M1 y M2 se refieren a los procesos mastoideos izquierdo y derecho.
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 77
EMG del mentón
¿Cuáles son las diferencias?La.colocación.de.los.electrodos.de.EMG.del.mentón.está.ahora.claramente.definida,.a.diferencia.de.lo.que.ocurría.en.el.manual.de.R&K.anterior .
1).Se.deberían.colocar.tres.electrodos.para.registrar.el.EMG.del.mentón:a ...Uno.en.la.línea.central,.1.cm.por.encima.del.borde.inferior.de.la.mandíbula .b ...Uno.2.cm.por.debajo.del.borde.inferior.de.la.mandíbula.y.2.cm.a.la.derecha.de.la.línea.central .
c ...Uno.2.cm.por.debajo.del.borde.inferior.de.la.mandíbula.y.2.cm.a.la.izquierda.de.la.línea.central .
2)..La.derivación.convencional.de.EMG.del.mentón.consta.de.uno.cualquiera.de.los.electrodos.situados.debajo.de.la.mandíbula.conectado.al.electrodo.situado.por.encima.de.la.mandíbula ..El.otro.electrodo.inferior.es.un.electrodo.auxiliar.cuya.función.es.permitir.la.visualización.continua.de.la.actividad.de.EMG.si.uno.de.los.electrodos.principales.se.avería .
Figura 24: Colocación del electrodo para EMG del mentón
1 cm
Electrodo auxiliar( o )
2 cm
78 La guía del sueño para técnicos
Puntuación de las fases del sueño
¿Cuáles son las diferencias?•..Las.fases.1,2.y.3.son.ahora.N1,.N2.y.N3 .•..N.significa.No.REM .•..La.fase.N3.representa.el.sueño.con.ondas.lentas.y.sustituye.a.la.nomenclatura.de.R&K.de.sueño.en.fase.3.y.fase.4 .
•..REM.recibe.ahora.el.nombre.de.fase.R .•..El.tiempo.de.movimiento.(TM).se.ha.suprimido .•..Se.ha.eliminado.la.“norma.de.los.3.minutos”.de.la.fase.2 .•..Se.recomiendan.las.derivaciones.frontales.para.puntuar.el.sueño.de.onda.lenta.(N3) .•..Cada.fase.incluye.ahora.definiciones.y.normas.más.detalladas,.así.como.notas.sobre.los.procedimientos.(el.manual.incluye.figuras.para.aportar.algunos.ejemplos.sobre.las.normas) .
•..La.mayor.repercusión.se.observará.en.la.puntuación.de.N2 ..El.sueño.N2.se.puede.puntuar.en.cuanto.se.produce.uno.o.más.complejos.K.no.asociados.al.despertamiento.cerebral.o.uno.o.más.trenes.de.husos.de.sueño.en.la.primera.mitad.del.intervalo.o.en.la.última.mitad.del.intervalo.anterior .
•..Los.movimientos.del.cuerpo.más.importantes.se.puntúan.ahora.como.fase.W.(si.se.dan.más.de.15.segundos.de.ritmo.alfa.en.cualquier.parte.del.intervalo.o.si.un.intervalo.de.la.fase.W.precede.o.sigue.al.movimiento).o.como.la.misma.fase.que.el.intervalo.siguiente .
•.Puntuación por intervalos•..Puntúe.las.fases.del.sueño.en.intervalos.secuenciales.de.30.segundos .•..Asigne.una.fase.a.cada.intervalo .•..Si.2.o.más.fases.coexisten.durante.un.mismo.intervalo,.asigne.la.fase.que.abarque.la.parte.mayor.del.intervalo .
•.Determine las fases del sueño/vigilia de la siguiente forma:
Fase W (Vigilia)Filtro de frecuencia baja
Sujetos que generan ritmo alfa
cuando.más.del.50%.del.intervalo.presenta.un.ritmo.alfa.en.la.región.occipital
Sujetos que no generan ritmo alfa (el 10% de los individuos)
si.se.da.alguno.de.los.siguientes.signos:•.Parpadeos.a.una.frecuencia.de.0,5-2.Hz•.Movimientos.oculares.durante.la.lectura•.Movimientos.oculares.rápidos.conjugados.irregulares.asociados.a.un.tono.muscular.normal.o.elevado.del.mentón
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 79
Fase N1 (NREM1)Puntúe los intervalos como fase N1:
Sujetos que generan ritmo alfa
Si.el.ritmo.alfa.es.sustituido.por.una.actividad.de.frecuencia.mixta,.de.baja.amplitud,.durante.más.del.50%.del.intervalo .
Sujetos que no generan ritmo alfa
Cuando.se.produce.el.primero.de.uno.de.los.siguientes.fenómenos:•.Actividad.de.4-7.Hz.con.ralentización.de.1.Hz.con.respecto.a.W•.Ondas.agudas.de.vértice•.Movimientos.oculares.lentos
Fase N2 (NREM2)COMIENCE la puntuación de N2
Hay.un.complejo.K.sin.despertamiento.cerebral.o.un.huso.en.la.primera.mitad.del.intervalo.o.en.la.última.mitad.del.intervalo.anterior .
CONTINÚE la puntuación de N2
Aparición.de.husos.de.sueño.y/o.complejos.sin.despertamiento.cerebral.y.menos.del.20%.del.intervalo.puede.contener.una.actividad.de.tensión.eléctrica.frontal.elevada.(>75.µV.y.0,5-2.Hz) ..Los.husos.de.sueño.y.los.complejos.K.deben.durar.cada.uno.≥0,5.segundos .
DETENGA la puntuación de N2
•.Transición.a.la.fase.W,.N3.o.R•.Un.despertamiento.cerebral:•.•.•.•.•.•.
•.Un.movimiento.importante.del.cuerpo.seguido.de.movimientos.oculares.lentos:
80 La guía del sueño para técnicos
Fase N3 (NREM3)Puntúe.la.fase.N3.cuando.≥.20%.de.un.intervalo.contenga.actividad.de.tensión.eléctrica.alta.(>75.µV).y.una.frecuencia.de.0,5-2.Hz .
Fase R (REM)COMIENCE la puntuación de R
.EEG.de.amplitud.baja,.frecuencia.mixta.+.Tono.bajo.de.EMG.del.mentón.+.Movimientos.oculares.rápidos
CONTINÚE la puntuación de R
EEG.de.amplitud.baja,.frecuencia.mixta.+.Tono.bajo.de.EMG.del.mentón
DETENGA la puntuación de R
•.Transición.a.la.fase.W.o.N3•.Un.incremento.en.el.tono.de.EMG.del.mentón.(N1):•.•.•.•.•.•.
•.Uno.o.más.complejos.K.o.husos.de.sueño.en.la.primera.mitad.de.un.intervalo.sin.movimientos.oculares.rápidos.(N2):
•.•.•.•.•.•.
•.Un.despertamiento.cerebral.seguido.de.movimientos.oculares.lentos:
•.•.•.•.•.•.
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 81
Fase R (REM) - ContinuaciónDETENGA la puntuación de R
•.Un.movimiento.importante.del.cuerpo.seguido.de.movimientos.oculares.lentos:
•.•.•.•.•.•.
• Normas para niños (2 meses después del límite o mayores)
¿Cuáles son las diferencias?•.El.ritmo.posterior.dominante.(RPD).sustituye.al.término.“ritmo.alfa” .
Para.obtener.más.información.pediátrica,.consulte.el.manual.de.la.AASM .
4. Despertamientos cerebrales
•.No.hay.cambios.destacables .
Puntúe.el.despertamiento.cerebral.durante.las.fases.del.sueño.N1,.N2,.N3.o.R.si.se.produce.un.cambio.abrupto.de.la.frecuencia.de.EEG,.incluidas.las.frecuencias.alfa,.zeta.y/o.frecuencias.superiores.a.16.Hz.(sin.incluir.los.husos).de.una.duración.mínima.de.3.segundos,.con.al.menos.10.segundos.de.sueño.estable.previos.al.cambio ..La.puntuación.del.despertamiento.cerebral.durante.la.fase.REM.requiere.un.aumento.simultáneo.del.EMG.submentoniano.con.una.duración.mínima.de.1.segundo .
82 La guía del sueño para técnicos
5. Normas cardíacas•.Se.recomienda.utilizar.una.sola.derivación.II.modificada.(véase.la.Figura.25) .
Si.bien.los.electrodos.suelen.colocarse.tradicionalmente.en.el.brazo.derecho.y.en.la.pierna.izquierda,.también.es.posible.colocarlos.en.el.torso,.en.paralelo.al.hombre.derecho.y.a.la.cadera.izquierda .
Figura 25: Derivación II clásica y modificada
.
Derivación II clásicaDerivación II modificada
según las normas de la AASM.
Normas de puntuación
Se.ofrecen.especificaciones.sobre.las.definiciones.de.taquicardia.sinusal,.bradicardia,.asístole,.taquicardia.de.complejo.ancho.y.estrecho.y.fibrilación.auricular .Ejemplos:•..Puntúe.la.taquicardia.sinusal.para.una.frecuencia.cardíaca.superior.a.90.latidos.por.minuto.en.adultos .
•..Puntúe.la.bradicardia.sinusal.para.una.frecuencia.cardíaca.inferior.a.40.latidos.por.minuto.en.pacientes.con.edades.de.6.años.en.adelante .
•..Puntúe.la.asístole.para.pausas.superiores.a.3.segundos.en.pacientes.con.edades.de.6.años.en.adelante .
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 83
6. Normas de movimientoLa.duración.mínima.de.un.movimiento.de.pierna.(MP).es.de.0,5.segundos;.la.duración.máxima.es.de.10.segundos .La.amplitud.mínima.es.un.incremento.de.8.µV.en.la.tensión.eléctrica.de.EMG.por.encima.del.EMG.en.reposo .Una.serie.de.movimientos.periódicos.de.las.extremidades.(MPE).está.definida.en.un.mínimo.de.4.MP;.la.duración.mínima.del.periodo.entre.movimientos.de.piernas.para.poder.incluir.estos.últimos.como.una.parte.de.una.serie.de.MPE.es.de.5.segundos,.y.la.duración.máxima,.90.segundos .Los.movimientos.de.piernas.en.2.piernas.diferentes.separados.por.más.de.5.segundos.entre.movimientos.se.contabilizan.como.un.único.movimiento .
También.se.incluyeron.los.criterios.de.puntuación.para.despertamiento.muscular.de.la.pierna.izquierda.(AMPI),.temblor.hipnagógico.de.los.pies.(THP),.mioclono.fragmentario.excesivo.(MFE),.bruxismo.y.trastorno.de.comportamiento.en.fase.REM.(TCR) .
84 La guía del sueño para técnicos
7. Normas respiratorias
¿Cuáles son las diferencias?•..Recomendaciones.claras.acerca.de.los.sensores.para.la.detección.del.flujo.de.aire,.el.esfuerzo.respiratorio.y.el.oxígeno.en.sangre .
•..Se.establecen.recomendadas.y.alternativas.claras.de.apnea,.hipopnea.y.Cheyne-Stokes,.así.como.una.definición.de.los.eventos.RERA.opcionales.para.pacientes.adultos.y.pediátricos .
Consideraciones técnicasDetección Sensor recomendado Sensor alternativoApnea Sensor.térmico.oronasal Transductor.de.presión.
del.aire.nasal
Hipopnea Transductor.de.presión.del.aire.nasal
Pletismografía.por.inductancia.sin.calibrar.o.calibrada.o.sensor.térmico.oronasal
Esfuerzo respiratorio Manometría.esofágica.o.pletismografía.por.inductancia.sin.calibrar.o.calibrada
EMG.diafragmática./.intercostal
Oxígeno en sangre Pulsioximetría.(con.un.tiempo.medio.de.señal.máximo.aceptable.de.3.segundos)
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 85
Normas sobre duración de los eventosPara.puntuar.una.apnea.o.una.hipopnea,.la.duración.de.los.eventos.se.mide.a.partir.del.nádir.anterior.a.la.primera.respiración.claramente.reducida.al.comienzo.de.la.primera.respiración.que.se.aproxima.a.la.amplitud.de.respiración.de.la.línea.de.base.(véanse.los.corchetes.horizontales.en.la.Figura.26) .
Figura 26: Puntuación de una apnea (a) y una hipopnea (b) [1]a: b:
Puntuación de las apneas
Las.apneas.se.puntúan.cuando:•..se.produce.un.descenso.≥.90%.de.la.línea.de.base.de.la.excursión.máxima.del.sensor.térmico;
•..la.duración.mínima.del.evento.es.de.10.segundos.y.al.menos.un.90%.de.la.misma.cumple.con.los.criterios.de.reducción.de.amplitud.correspondientes.a.la.apnea .
Clasifique.las.apneas.como:•.Obstructivas,.si.el.esfuerzo.se.mantiene.durante.todo.el.evento .•.Centrales,.si.no.hay.esfuerzo.durante.todo.el.evento .•.Mixtas,.si.no.hay.esfuerzo.al.principio.pero.aparece.en.la.segunda.parte.del.evento .
86 La guía del sueño para técnicos
Normas sobre hipopnea
Puntúe.una.hipopnea.si.se.cumplen.todos.los.criterios.siguientes .
Normas recomendadas
•.. las.excursiones.de.señal.de.presión.nasal.descienden.≥30%.de.la.línea.de.base
•.. la.duración.de.este.descenso.es.al.menos.de.10.segundos•.. se.produce.una.desaturación.de.≥4%.con.respecto.a.la.línea.de.base.anterior.al.evento
•.. al.menos.el.90%.de.la.duración.del.evento.debe.cumplir.los.criterios.de.reducción.de.amplitud.correspondientes.a.la.hipopnea
Normas alternativas
•.. las.excursiones.de.señal.de.presión.nasal.descienden.≥50%.de.la.línea.de.base
•.. la.duración.de.este.descenso.es.al.menos.de.10.segundos•.. se.produce.una.desaturación.de.≥3%.con.respecto.a.la.línea.de.base.anterior.al.evento,.o.el.evento.está.asociado.a.un.despertamiento.cerebral
•.. al.menos.el.90%.de.la.duración.del.evento.debe.cumplir.los.criterios.de.reducción.de.amplitud.correspondientes.a.la.hipopnea
Nota: las normas de despertamiento cerebral e hipoventilación relacionadas con el esfuerzo respiratorio se consideran opcionales.
Norma de respiración de Cheyne Stokes
Puntúe.la.respiración.de.Cheyne.Stokes.si.se.producen.al.menos.3.ciclos.consecutivos.de.cambio.cíclico.de.aumento.y.descenso.en.la.amplitud.respiratoria.(Figura).y.al.menos.1.de.los.siguientes.eventos:•.5.o.más.apneas.centrales.o.hipopneas.por.cada.hora.de.sueño .•.El.cambio.cíclico.de.aumento.y.descenso.tiene.una.duración.mínima.de.10.minutos.consecutivos .
Figura 27: Respiración de Cheyne Stokes [1]
Aspectos prácticos sobre el diagnóstico del sueño 87
Referencias[1]..Iber.C,.Ancoli-Israel.S,.Chesson.AL,.Quan.SF,.'The.AASM.Manual.for.the.Scoring.of.Sleep.
and.Associated.Events:.Rules,.Terminology,.and.Technical.Specifications',.Westchester,.Ill:.American.Academy.of.Sleep.Medicine;.2007 .
[2]..Rechtschaffen.A,.Kales.A,.eds,.'A.Manual.of.Standardized.Terminology,.Techniques,.and.Scoring.System.for.Sleep.Stages.of.Human.Subjects',.US.Department.of.Health,.Education,.and.Welfare.Public.Health.Service.--NIH/NIND;.1968 .
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