la gran olvidada…. bernal-mañas cm; montalbán romero s, buendía a, martín a; ortiz reina s....

LA GRAN OLVIDADA….

Bernal-Mañas CM; Montalbán Romero S, Buendía A, Martín A; Ortiz Reina S.Servicio de Anatomía Patológica, Complejo Hospitalario General Universitario de Cartagena.

CA

SO

Nº 1

2009 Varón de 61 años, español, de etnia

gitana, fumador activo Consulta por: lesiones nodulares

diseminadas por tronco y extremidades y disminución de la sensibilidad.

¿DIAGNÓSTICO?¿DIAGNÓSTICO?

LEPRA LEPROMATOSA


oRaspado: no hay datos en la HªClínica.

oPCR en exudado nasal y biopsia cutánea: + para M. leprae.

oTratamiento: TT con MDT con mala adherencia.

oÚltima consulta en nov-2010: había abandonado el tto hacía 6 meses, que se reinició.

EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN

CA

SO

Nº 2

1995 Mujer 32 años, brasileña, en España sólo

unos meses Sin antecedentes de interés, ni medicación

crónica Consulta: LESIONES CUTÁNEAS:

Pápulas eritematosas, marronáceas junto a zonas hipopigmentadas sin descamación, en espalda, de varios meses de evolución.

Sospecha clínica: Enf. de depósito ó infecciosa.

LEPRA BORDERLINE BORDERLINE


Biopsia cutánea: LEPRA BORDERLINE BORDERLINE (o BL) con abundantes BAAR

Se inició TT: Dapsona + Rifampicina + ClofaziminaEvolución al año: satisfactoria


CA

SO

Nº 3

2000 Varón de 60 años, español, actividad

laboral taller tipográfico

Consulta por la aparición de 2 máculas hipoestésicas en EEII.

LEPRA BORDERLINE TUBERCULOIDE


oDiagnosticado de LT en 1992 por máculas hipoestésicas en EEII y tratado con Dapsona y Rifampicina 2.5 años.

o Se reinicia el tratamiento con los 2 mismos fármacos.

o No acude más a la consulta.


CA

SO

Nº 4

2004 Mujer de 79 años, Adenocarcinoma de endometrio en 1993 y LT 30 años atrás tratada con Dapsona.

Consulta 2004: nueva mácula pardoviolácea hipoestésica.

2006: Dermatitis crónica granulomatosa (compatible con lepra borderline tuberculoide)

2009: LEPRA BORDERLINE LEPROMATOSA


o BAAR negativo (raspado nasal y biopsia cutánea).

o Tratamiento: Dapsona + Rifampicina mensual 1 año.

o Consulta en 2009: nuevas lesiones y biopsia BL muy modificada.

o Tratamiento: Clofazimina + Rifampicina 9 meses + Ofloxacino 2 meses (intolerancia a Dapsona).

o Buena evolución: no aparecen nuevas lesiones.

o Fallece en 2010 por Adenocarcinoma retroperitoneal diseminado.


CA

SO

Nº 5

2010 Varón de 48 años, español,

funcionario de organismo público. Sin antecedentes de interés excepto

desnutrición en los últimos años. Ingresa en S Cirugía: úlceras crónicas

de evolución tórpida en ambas EEII, con exposición ósea en dos de ellas (tobillo y rodilla izquierdos) y lesiones circinadas con centro hipopigmentado en muñeca izquierda, abdomen infraumbilical y dorso de pie derecho, hipoestesia marcada.

Mácula

Rodilla

INESPECÍFICA

Dermatitis crónica psoriasiforme

Tejido de granulación inespecífico


o Micro: en raspado de lesiones y exudado nasal: 2-5 BAAR/línea.

o Biopsia cutánea: inespecífica.

o Se considera Lepra MULTIBACILAR y se inicia tratamiento con MDT, 2 años.

oEvolución: amputación supracondílea de EII en mayo 2010 y de la EID en mayo 2011.

o Finalizó tratamiento en abril 2012.


CA

SO

Nº 6

2012 Varón de 69 años, español, fue camarero hasta los 45 años

Alérgico a Betalactámicos, HTA, Sd ansioso-depresivo y diagnosticado de “Sífilis Terciaria” (serología +, manchas hipopigmentadas y deformidades en las 4 extremidades) de 30-40 años de evolución. No se conoce si ha recibido tto para Sífilis

Desde 1989 con úlceras crónicas, ingreso en 2005 por dispepsia por Gastritis antral crónica y un Adenoma tubular en colon

Ingresa marzo 2012 por: Sd confusional Exploración: ausencia de vello en cejas y

pestañas, lóbulos péndulos de orejas, manchas hipopigmentadas e hipoestésicas en abdomen, mano en garra bilateral, artropatía de Charcot en el pie derecho y numerosas úlceras, grietas y escamas en EEII con marcada disminución de la sensibilidad algésica y táctil, ROT vivos y simétricos; RCP indiferente.

CASO Nº 6

Sífilis Terciaria … ???

¿QUÉ HACER?¿QUÉ HACER?

o BIOPSIAS CUTÁNEAS.

o PUNCIÓN LUMBAR.

o EXUDADO NASAL ESTUDIO MICROBIOLÓGICO.

o SEROLOGÍA.

Melan A

2ª


REACCIÓN ESCLERODERMIFORME TIPO MORFEA.

VITÍLIGO.

ALTERACIONES VASCULARES DE SÍFILIS 2ª.


o Sospecha clínica de Lepra tras exploración inicial, a descartar Neurosífilis y S. Terciaria

o LCR: transparente, Glu 82; PT 36.6; Eritrocitos 42; Leuc 0; ADA 0; Serología sífilis: negativa

o Micro: Raspado de exudado nasal: 3 BAAR +; lesiones: negativo

o Biopsias cutáneas x 4: no concluyentes para Lepra, más a favor de Sífilis Terciaria. PCR para M leprae negativa.

o Serología de Sífilis en sangre: o 2005: RPR 1/1; TPHA 1/320; FTA-ABS (++)o 2012: RPR + ¼; TPHA + 1/1280; FTA-ABS (++)

o IC-Alergias para desensibilización a Penicilina: no se puedeo Se inicia Doxiciclina 100 mg / 12 h, 1 mes para tto Sífiliso Se toman nuevas biopsias cutáneas x 3 (no concluyentes) y

raspados (negativos)o Sífilis Terciaria ???


Se consulta con expertos y ante sospecha de Lepra multibacilar se inicia TT con MDT en junio-12 con buena tolerancia.


Se envía al paciente a C referencia de Fontilles:Raspado de lesiones: BAAR +Biopsia: no concluyenteSe repite PCR de biopsia

El Sd confusional remite con tratamiento psiquiátrico. Las lesiones cutáneas mejoran tras curas sistemáticas en CE-

Derma. Se sustituye el diagnóstico de Sífilis Terciaria por Sífilis Latente

Tardía y se descarta Neurosífilis. Se remite a RBH para ortesis que mejoren deambulación.

PCR

Amplificación del gen groEL de Mycobacterium leprae: negativo.

Amplificación de la región repetida en tándem (RLEP) de Mycobacterium leprae: se detectó ADN de M. leprae.

RESUMIENDO

7* (6) pacientes (17 años, 1995-2012). M:V (2:5). Edad media: 59 años (32-81 años). Foráneos: españoles (1:6). Dx laboratorio: MB:PB (4:?). Wide-Fite-Faraco: (4 - :3+).

CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS

•Formas: •Lepra lepromatosa: 1•Lepra borderline: 3•Otras formas:

•Reacción esclerodermiforme tipo morfea: 1•“Fenómeno de Lucio”: 1•Dermatitis crónica superficial: 1

CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS

Pac Sx Nac. Localización Laboratorio Biopsia FITE

1 V N ? Multibacilar -Lepra lepromatosa. POS.

2 M E Tronco Multibacilar -Lepra borderline borderline (BL).

POS.

3 V N Glúteo ? -Lepra tuberculoide borderline.

NEG.

4 M N Muslo ? -Lepra borderline tuberculoide (2006) y lepromatosa (2009).

NEG.

5 V N MM.II. Multibacilar -Dermatitis crónica, tejido granulación (inespecífico).

NEG.

6 V N MM.II.Abdomen

Multibacilar -Esclerodermiforme tipo morfea.-Vítiligo.-Sífilis 2ª , necrosis isquémica.

NEG.

REVISIÓN LEPRA

LEPRA: UNA ”ENFERMEDAD INFECCIOSA GRANULOMATOSA CRÓNICA”

Mycobacterium leprae (Enfermedad de Hansen)

Amplio espectro de manifestaciones clínicas /histo-patológicas “reflejo” de la Respuesta Inmune del

individuo (innata y/o adaptativa) frente a diversos componentes del bacilo

“Patología- Respuesta Inmune Dependiente”

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN Lepra o enfermedad de Hansen. Micobacterium leprae (1873). Bacilo intracelular obligado. Gram + débil (ácido alcohol resistente). Reservorio: armadillo (Dasypus novemcintus),

pacientes lepromatosos con elevada carga bacilar, portadores sanos, artrópodos…..

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

Transmisión: Gotículas nasales y orales.

Periodo de incubación: Paucibacilares: 2-5 años.Multibacilares: 8-12 años.

Síntomas: hasta 20 años después. Lesiones progresivas y permanentes:

Piel Nervios (SNP)*. Extremidades Ojos

Lepra: enfermedad “bíblica que persiste como problema de salud pública”

Presente en 2011 en 84 países a nivel mundial.Casos de Brasil e India. Zonas endémicas...

• Multiterapia (MDT) OMS: más de 14 millones de pacientes tratados desde 1985 (objetivo: < 1 caso/ 10.000 en zonas endémicas)

• Casos nuevos: 244.796 (2009) / 228.474 (2010) …

(descenso progresivo / 55% MB / 9% niños (reflejo de la eficiencia de las medidas de control ?)

ESPECTRO CLÍNICOESPECTRO CLÍNICO

Infección con Micobacterium leprae

Lepra indeterminada

No enfermedad

TTBT

BBBL

LL

R.I Eritema nodoso lepromatoso

Th1 Th2

Forma paucibacilar Forma multibacilar

Clasificación Ridley-Jopling

LEPRA. ESPECTRO CLÍNICO.

LT: Tuberculoide polar BT: Tuberculoide

limítrofe BB: Borderline ó

limítrofe BL: Lepromatosa

limítrofe LL: Lepromatosa polar Indeterminada

Paucibacilar:<ó= 5 lesiones sin bacilos Lesión única cutánea Lepra Neural

Multibacilar: >ó= 6 lesiones con bacilos Lepromatosis difusa

(México y Caribe) Lepra Histiocítica

Ridley Joplyn OMS

Tipo I. Tipo II:

Eritema nudoso. Eritema polimorfo. Eritema necrosante: Fenómeno de Lucio.

ESPECTRO CLÍNICOESPECTRO CLÍNICO

LEPRORREACCIONES:

CLÍNICACLÍNICA

Tres signos diagnósticos de lepra:

o Máculas eritematosas o hipopigmentadas, pérdida de la sensibilidad.

o Nervios periféricos engrosados.o Bacilos ácido-alcohol resistentes

(baciloscopia o biopsia).

Lepra tuberculoide Lepra lepromatosa

Nº lesiones Muy pocas. Muchas.

Distribución Asimétricas, cualquier localización.

Simétricas,evitar zonas no afectas.

Delimitación Borde definido, hipopigmentadas.

Borde difuso, débil hipopigmentación.

Anestesia (hipo-) Temprana y marcada. Tardía.

Pérdida SNA Temprano en piel y lesiones nerviosas.

Tardío, extensa.

Nervios ensanchamiento

Marcado, limitado. Leve y generalizado.

Afectación mucosas y sistémica

No. Frecuente.

Cantidad microorganismos

No detectables. Numerosos.

Sistema inmune Bien. Inmunodeprimidos.

LEPRA. ESPECTRO CLÍNICO.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Clínica. (Reacción de Fernández-48h- y R. Mitsuda -3-4 ss.)

Confirmarse: Baciloscopia Frotis cutáneo. Biopsia cutánea. Biopsia neural.



Confirmarse: Baciloscopia Frotis cutáneo. Biopsia cutánea. Biopsia neural. Serología (GLP-1). Biología molecular.


• Lóbulos orejas.• Lesiones cutáneas sospechosas:

•Lesión distinta:2 frotis del borde.•Lesión homogénea: centro.• Engrosamiento piel encima de cejas.• Rodillas o codos.• Zonas positivas previamente.


Confirmarse: Baciloscopia Frotis cutáneo. Biopsia cutánea. Biopsia neural. Serología (GLP-1). Biología molecular.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOÍNDICE BACTERIANO:

0+ 0 bacilos en 100 CGA

1+ 1-10 bacilos en 100 CGA





6+ > 1000 bacilos en 1 CGA

ÍNDICE MORFOLÓGICO: Bacilos sólidos de normal forma y

tamaño.


ÍNDICE MORFOLÓGICO: Bacilos sólidos de normal forma y

tamaño.

Espectro inmunológico de la lepra

LEPRA. DIAGNÓSTICO.

WIDE-FITE:


Reacción en cadena de la polimerasa:

Biopsia / punción-aspirado:Exudado nasal.Lóbulo de oreja.Borde de lesión.


Reacción en cadena de la polimerasa:Utilidad Descripción

PCR útil Pocos bacilos, HClª dudosa. Resistencias Fcos.

PCR no indicada Numerosos bacilos con Fite-Faraco.

Biopsia adecuada Paciente nuevo o probable recidiva.

Muestras válidas Biopsia obtenida y procesada inmediatamente.Congelada a -80ºC.Formalina al 10% menos de 24 h.Etanol 70% a Tª amb. hasta 2 años.

Muestras no válidas Refrigeradas no congeladas y no fijadas.


Reacción en cadena de la polimerasa:

NO FIJACIÓN EN FORMOL

Utilidad Descripción

PCR útil Pocos bacilos, HClª dudosa. Resistencias Fcos.

PCR no indicada Numerosos bacilos con Fite-Faraco.

Biopsia adecuada Paciente nuevo o probable recidiva.

Muestras válidas Biopsia obtenida y procesada inmediatamente.Congelada a -80ºC.Formalina al 10% menos de 24 h.Etanol 70% a Tª amb. hasta 2 años.

Muestras no válidas Refrigeradas no congeladas y no fijadas.

HISTOPATOLOGÍAHISTOPATOLOGÍABIOPSIA PARA ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO

Lepra Indeterminada LT: Tuberculoide polar BT: Tuberculoide

limítrofe BB: Borderline ó

limítrofe BL: Lepromatosa

limítrofe LL: Lepromatosa polar Leprorreacciones.

LLp

LLs

TTp

BL

BB

BT

TTs

Leprorreacciones 1Reacción hipersensibilidad IV

Leprorreacciones 2R. hipersensibilidad III

HISTOPATOLOGÍAHISTOPATOLOGÍALEPRA INDETERMINADA.

INICIAL-INESPECÍFICA- INFANTIL

o Dermatitis perivascular linfocitaria (linfohistiocitaria) superficial y profunda.

o A veces: infiltración inflamatoria perineural.

o PCR útil.

( Calonje y cols., McKee’s Pathology of the Skin, 4e. 2011)

HISTOPATOLOGÍAHISTOPATOLOGÍA

LEPRA INDETERMINADA:

Histopatología idéntica.Clínica:

-polar: estable.-subpolar: inestable (leprorreacciones).


LEPRA LEPROMATOSA polar y subpolar:

LEPRA LEPROMATOSALEPRA LEPROMATOSA

Relación LT CD4 (0.6)/ CD8 (1)

CD8 en interior de lesión


o LESIONES CUTÁNEAS.

o LESIONES NERVIOS PERIFÉRICOS.

o LEPRORREACCIÓN TIPO 2 JOPLING.

o LESIONES VISCERALES ESPECÍFICAS.

o AMILOIDOSIS.



o Macrófagos estimulados por abundante carga bacilar

(aspecto espumoso y vacuolado)- céls. Virchow.

o Posible localización superficial y profunda.

o Escaso número de linfocitos. Salpicados.

o Banda de Unna presente.

o Abundante nº de bacilos (“globis”).

o Expresión citoplasmática de S100 en mácrófagos.

o Pérdida muy intensa de células de Langerhans (CD1a).

Indica que sist. inmune mal.

o Escasa afectación neural.


LESIONES CUTÁNEAS

Fite( Calonje y cols., McKee’s Pathology of the Skin, 4e. 2011)

HISTOPATOLOGÍAHISTOPATOLOGÍALESIONES CUTÁNEAS


LEPRA LEPROMATOSA polar y subpolar: lesiones de reactivación (relapse)

o Macrófagos morfología fibrohistiocítica y se

agrupan en lesiones nodulares expansivas pseudotumorales.

o Dxdif: Dermatofibroma, pero Fite + (abundantes bacilos intracelulares).

o LEPRA HISTIOIDE (resistentes al tratamiento al principio, Ridley: lesiones reactivación).

LESIONES CUTÁNEAS

LESIONES NERVIOS PERIFÉRICOSHISTOPATOLOGÍAHISTOPATOLOGÍA

o Lesiones epi- y perineurales (Th2).

o LLs: fibrosis cicatricial endoneural multilaminar en hojas de cebolla o vestigios de infiltración linfocitaria con bacilos en c. Schwann.

o No infiltración granulomatosa.

o Lesiones por compresión neural (atrofia).

LEPRA LEPROMATOSA polar y subpolar:LESIONES EN NERVIOS PERIFÉRICOS

LESIONES LEPRORREACCIÓN TIPO 2HISTOPATOLOGÍAHISTOPATOLOGÍA

o Reacción de hipersensibilidad tipo III.

o Vasculitis: vasos subcutáneos de mediano calibre.(síntomas constitucionales y nódulos subcutáneos generalizados: eritema nudoso leproso).

o A veces, vasculitis finos vasos superficiales y profundos, trombosis y lesiones cutáneas ulcerativas-necróticas: FENÓMENO DE LUCIO.

o Pueden dar lugar a diseminación hemátogena…. afectación visceral.

LEPRA LEPROMATOSA polar y subpolar:LEPRORREACCIONES TIPO 2

LESIONES VISCERALESESPECÍFICASHISTOPATOLOGÍAHISTOPATOLOGÍA

o Diseminación hematógena.

oTejido hematopoyético, médula ósea y hueso: infiltrados granulomatosos.

oGanglios linfáticos y bazo: masas granulomatosas.

oHígado: pequeños lepromas en espacios porta o tejido conjunto centrolobulillar o salpicados en el seno de lobulillos.

oAparato respiratorio: no pulmones. Sí: fosas nasales, rinofaringe y laringe.

oNo ovario. Testículo: orquitis lepromatosa—atrofia.oOjos: iridociclitis.

LEPRA LEPROMATOSA polar y subpolar:LESIONES VISCERALES

LESIONES VISCERALESHISTOPATOLOGÍAHISTOPATOLOGÍA

o Complicación de leprorreacciones lepromatosas (tipo 2).

o AUTOPSIAS FONTILLES:oLesiones inflamatorias específicas viscerales.oAmiloidosisoProporcional al número de leprorreacciones.

o Riñón: muerte.o Hígado.o Bazo.o Suprarrenales: muerte.

LEPRA LEPROMATOSA polar y subpolar:AMILOIDOSIS

LEPRA TUBERCULOIDE

Relación LT CD4 (1.9)/ CD8 (1)

CD4 en toda la lesión/ CD8 en la

periferia


o LESIONES CUTÁNEAS.

o LEPRORREACCIÓN TIPO 1.

LEPRA TUBERCULOIDE:


o Granulomas superficiales y profundos.

o Infiltrados inflamatorios concéntricos.

o Activación macrofágica (macrófagos epitelioides).

oCélulas gigantes tipo Langhans.

oAfectación neural.

o No se encuentra bacilos.

LEPRA TUBERCULOIDE:

LESIONES CUTÁNEAS

Banco de imágenes CDC

LEPRA TUBERCULOIDE

CLÍNICACLÍNICA

(Cortesía de B Al-Mahmoud, MD, Doha, Quatar.)

CLÍNICACLÍNICA

LEPRA TUBERCULOIDE

S-100( Calonje y cols., McKee’s Pathology of the Skin, 4e. 2011)


LEPRA TUBERCULOIDE:

LEPRORREACCIÓN TIPO 1HISTOPATOLOGÍAHISTOPATOLOGÍA

LEPRA TUBERCULOIDE:LEPRORREACCIÓN TIPO 1

o Lepra tuberculoide borderline: Representa un episodio estable de leprorreacción tipo 1.

o Granulomas tuberculoides.

o Macrófagos con activación epitelioide.

o Dermis papilar y perianexial.

o Intensa lesión neural, afectación ENDONEURO (polineuritis).


LEPRA DIMORFA (BB, BT, BL):

Histopatología de lesiones según el tipo y grado de respuesta inmune.

BT BB BL

Marcada activación epitelioide, células con gran cohesividad.

Granulomatosa, escasa activación epitelioide, con tendencia a agruparse

Macrófagos con globis, no activados. Granulomas escasos.

Muy abundantes linfocitos, se entremezclas con c. epitelioides, sin formar coronas.

Abundantes linfocitos entremezclados.

Linfocitos moderados y distribución difusa.Banda Unna patente.

? Fite + +++

Gran lesión neural (no se visualizan fascículos nerviosos).

Lesión neural escasa pero patente.

Perineuro: fibrosis neural en hojas de cebolla.

( Calonje y cols., McKee’s Pathology of the Skin, 4e. 2011)

LEPRA DIMORFA (BB, BT, BL):



VALORACIÓN INMUNOHISTOQUÍMICA DEL MACRÓFAGO EN EL ESPECTRO LEPRA

Macrófago puede expresar diferentes patrones inmunofenotípicos según la respuesta inmune asociada

Macrófagos:Lepra lepromatosa: S100 +.Lepra tuberculoide: S100 -.Lepra histioide: factor XIIIa.

Céls. Langerhans (CD1a):Lepra lepromatosa: disminuido o ausente.Lepra tuberculoide: normal o aumento.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIALManchas de nacimiento.

Vitíligo.Hipocromía

postinflamatoria.Cicatriz.

Tinea versicolor.Tinea corporis.Tinea circinata.Pityriasis rosea.

Dermatitis seborreica.Psoriasis anular.Liquen plano.

Granuloma anular.Pityriasis alba.

Eccema discoide.Erupciones

medicamentosas.0

Lupus eritematoso sistémico.Sarcoidosis.

Neurofibromatosis.Sarcoma Kaposi.

Lupus vulgar.Sífilis.

Leishmaniasis cutánea difusa.Linfoma.

LA GRAN OLVIDADA….

A SER PENSADA….

Gracias por su atención

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la gran olvidada…. bernal-mañas cm; montalbán romero s, buendía a, martín a; ortiz reina s....

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