la gestión de casos en el manejo de los pacientes con insuficiencia cardíaca: experiencia del...

La gestión de casos en el manejo de los pacientes con Insuficiencia Cardíaca:

Experiencia del programa de IC

integrado Mar-SAP Litoral

SAP Litoral

Marzo 2009

Rosa Crespo Ronda

2Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa

Gestión de casos complejos en Atención Primaria

Institut Català de la Salut

Programa piloto con 8 enfermeras2 en cada Servicio de Atención Primariaen el ámbito de Barcelona ciudad

2006 - 2007

Se incorporan a cada territorio nuevas unidades de atención a la complejidad, que integran enfermeras de enlace y gestoras de casos

20092008


Metodología de trabajo en la GC


Planificaciónindividualizada de la atención

Pacto terapéutico

para obtener la

mejor situación de

salud posible

Aplicación de las guías de práctica clínica y

protocolos pactados

Integración de las intervenciones de los

implicados en el proceso

Sistematización de la evaluación

Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa5

Caso clínico tratado con metodología de

Gestión de casos

Rosa CrespoPrograma Gestión de Casos


Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, Programa

Detección del caso

Coordinación entre Servicio de Cardiología

del Hospital del Mar y EAP Gòtic, por alta

hospitalaria, para dar soporte a tratº



Revisión del caso: Datos de la HCAP


Ingresos y urgencias hospitalariosReagudización de la patología

Mal cumplimiento terapéutico:1998/99 “ha dejado de tomar medicación” 2003 no toma medicación desde 20012005 HTA mal controlada, no toma tratº

?


Diagnósticos médicos

Diabetes mellitus 2 Insuficiencia cardíaca biventricular

Cardiopatía isquémica Insuficiencia venosa crónica: varices Hipertensión pulmonar Hematuria por angiomilipoma Hiperlipidémia HTArterial Síndrome prostático Tumor cutáneo en párpado

> 4 Patologías Crónicas



Tratamiento farmacológico

Adiro Trangorex Zarator 40 Plavix Seguril Hydrapres Omnic Nitroderm parches > 5 fármacos



Criterios de inclusión en GC

Edad (81 años) SI

Pluripatología SI

Polimedicación SI

Dependencia funcional SI

2 o más ingresos no planificados en hospital en los últimos 12 meses SI

Vive solo SI



Escalas de valoración del paciente

AVD: Barthel 100 Lawton y Brody 7 Examen cognoscitivo: Pfeiffer 2 Índice Riesgo Social 14 Cuestionario Euro-Qol 15



Valoración de enfermeria

Manifestaciones de dependencia

Dieta poco adecuada.Horario y nutrientes

No tiene balanza para control del peso

Dificultad para conciliar el sueñoTrabajo nocturno: recepción pensión

Dificultad para la movilizaciónDisnea pequeños esfuerzos



Aspectos familiares y del entorno

Vive solo en pensión, sin soporte familiar

Trabajo nocturno

Comedor social

Soporte de trabajadora familiar

No dispone de servicio de Teleasistencia



Diagnósticos de Enfermería

Manejo inefectivo del régimen terapéutico

Características definitorias: Elecciones ineficaces para cumplir los objetivos del tratº

Factores relacionados:Déficit de soporte social Complejidad del régimen terapéutico


15


NOC conocimiento del

régimen de tratº conducta de

cumplimiento

NIC acuerdos con el

paciente enseñanza

NOC / NIC


Plan de intervención consensuado con UBA

Aumentar la adhesión al tratamiento: SPD

Revisión y actualización de prescripción farmacológica.

Activación Sistema Personalizado Dosificación (SPD).


Aumentar servicio de soporte de TF:

Acompañamiento a visitas (Hospital, CAP).

Adecuar dieta y seguimiento tratamiento

18

Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat/SAP, Unitat, ProgramaAtenció Primària Barcelona Ciutat

Politmedicación,con indicios de incumplimiento

Propuesta de candidato a SPD

Actualización prescripción con la UBA

Administrativo introduce datos y actualiza entrega recetas

Farmacia: prepara, entrega y hace seguimiento

Entrega de recetas a farmacia cada 2 meses


Sistema personalizado dosificación (SPD)

19


Paciente y

cuidador

Equipo de Atención Primaria

Atención especializadaOdonto y Dermatología

Recursos socialesTF, comedor, catering

Farmacias SPD

Recursos comunitarios

Urgencias

Transporte sanitario

Pruebas diagnósticas

Salud mentalFisioterapia

Gestión Patologías Guías

Ayudas técnicas

Enfermera enlace y/o gestora de casos

Recursos utilizados en GC

Hospital del MarH de día, Rehabilitación,

Valoración multidisciplinar,Intervención intrahospitalariaInstituo Catalán de la Salud

Paciente experto

Call-Center


Resultados 1


Cumplimiento de visitas a CAP y Hospital Adherencia al tratº y al equipo sanitario Autocontrol y registro diario del peso

Adecuación del patrón del sueño y de la dieta Mejora notable de la movilidad Estabilización de patología y estado de salud Mejora percepción de calidad vida: EuroQol 80


Resultados 2

Hospital 2007 2008

Ingresos planta 3 1

Urgencias 11 1

Visitas H Día 22 8


22


Diagnóstico de enfermería final

Manejo efectivo del régimen terapéutico


23


Gracias!!!!


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