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Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud

Unidad 2. Curso On line de Ética Clínica en Atención Primaria.

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LA ETICA CLÍNICA EN EL CONTEXTO DE LA

ATENCION PRIMARIA

Rogelio Altisent

Médico de familia. Centro de Salud Actur Sur

Graduado en Bioética. Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud.

Profesor asociado de la Universidad de Zaragoza.

TABLA DE CONTENIDOS

1. OBJETIVOS ...........................................................................................................................................2

2. CLARIFIQUEMOS IDEAS ..................................................................................................................3

3. LO QUE DEBEMOS SABER ...............................................................................................................9 3.1. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA CON IMPLICACIONES ÉTICAS ..................................10 3.2. MODELOS DE RELACIÓN CLÍNICA .....................................................................................................14

4. ALGUNAS CUESTIONES PRÁCTICAS..........................................................................................17 4.1. EL PACIENTE DIFÍCIL ........................................................................................................................17 4.2. COMUNICACIÓN DE INFORMACIÓN DELICADA ..................................................................................19 4.3. ANÁLISIS ÉTICO DE LA DISTRIBUCIÓN DEL TIEMPO ...........................................................................21

5. RECAPITULANDO.............................................................................................................................28



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1. Objetivos

Al terminar esta unidad usted debería ser capaz de desarrollar con

una mínima soltura las siguientes habilidades intelectuales:

Adquirir sensibilidad e intuición para captar las cuestiones éticas

que se suscitan en la actividad diaria del profesional de Atención

Primaria.

Identificar y clasificar las cuestiones éticas según sean actitudes,

dilemas o cuestiones operativas, con el objeto de buscar el mejor

modo de afrontarlas y aproximar soluciones.

Ser capaz de explicar razonadamente que la Atención Primaria

constituye un ámbito asistencial con personalidad propia, donde

se presentan algunas cuestiones éticas específicas y otras que,

siendo comunes a otros ámbitos asistenciales, tienen

características diferenciales.



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2. Clarifiquemos ideas

Las cuestiones éticas que surgen en Atención Primaria ofrecen matices

muy ricos y diversos si se saben descubrir. Con el objeto de facilitar su

análisis proponemos una clasificación que sistematiza tres tipos de

cuestiones:

- I. Actitudes

- II. Dilemas

- III. Cuestiones operativas o de ejecución.

Tipo I. Cuestiones de actitud. Entendemos aquí la actitud como una

posición ética previa a la toma de decisiones o a la puesta en práctica de

una conducta; es un auténtico pre-juicio, en el sentido de que supone un

juicio previo (ajeno a la connotación peyorativa que se suele dar a los

prejuicios en el lenguaje coloquial). Tiene mucho que ver con la

interpretación de la realidad que lleva a adoptar determinadas posturas

éticas. Se traduce en un talante personal y en una intencionalidad en los

comportamientos. La actitud que un profesional adopta ante la AP va a

ejercer una influencia de extraordinario significado en su modo de trabajar,

en el modo de tratar a los pacientes o en el enfoque que va a dar a los

tradicionales problemas internos de un equipo de AP.

La experiencia demuestra que con una misma carga asistencial hay

profesionales que no realizan actividades preventivas, mientras que otros

aplican un programa, aunque sea a ritmo lento y en función del volumen de

demanda asistencial, impulsados por el convencimiento de que un buen

médico de familia también debe sentirse responsable de atender a la

población sana y a las personas con factores de riesgo. No es difícil captar

el carácter ético que marca la diferencia entre estas diferentes actitudes. En

la Unidad 1 ya se planteaba esta cuestión: ¿la actividad preventiva es una

afición o una obligación? Es evidente que la detección de factores de riesgo

cardiovascular o el consejo antitabaco no se pueden catalogar como un

hobby de un destacamento de médicos especialmente motivados, y así se

les debe explicar a los jóvenes médicos de familia en formación. Esto



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supone formar en las actitudes y los compromisos que configuran el perfil

del tipo de profesional que la sociedad necesita y que se debe ofrecer a la

luz del estado actual de la ciencia. La práctica del médico de familia está

plagada de situaciones donde la actitud es decisiva a la hora de definir la

calidad ética y, en lógica consecuencia, la competencia profesional.

El compromiso del médico de familia se establece con una persona –el

paciente o usuario- en el cuidado de su salud, mientras que otros

especialistas establecen una relación más centrada en el enfermo y en una

determinada enfermedad. Este compromiso radica –tiene sus raíces– en las

necesidades de salud de la personas con las que se establece un vínculo

profesional, y debe moverse en función de una de las más genuinas

características de la AP como es la continuidad, a diferencia del compromiso

de otros especialistas que se vincula a la presencia de una determinada

enfermedad relacionada con el área de su especialidad, y sólo mientras el

proceso morboso requiera atención especializada. Este sería un ejemplo

ilustrativo de la relevancia que la actitud tiene a la hora de establecer una

de las señas de identidad del profesional de AP.

Tipo II. Cuestiones o problemas éticos de decisión. El profesional

se plantea dudas cuando parece que entran en conflicto dos o más

principios éticos, encontrándose en la encrucijada de varios cursos de

acción posibles. ¿Debemos prolongar una baja laboral por razones sociales?,

¿aceptamos hacer la prescripción de un médico privado?, ¿mantenemos el

tratamiento de otro especialista, de cuya indicación no estamos totalmente

convencidos, mientras que el paciente sí lo está?, ¿hemos de comunicar a la

justicia una sospecha de malos tratos cuando la víctima nos pide que

mantengamos el secreto? Algunos dilemas se suelen resolver reflexionando

con sensatez o sentido común, que es una manera de denominar a la

prudencia. Sin embargo, cuando la reflexión personal no logra resolver un

caso con estas características de complejidad se puede recurrir a la consulta

personal con otros miembros del equipo o a un comité de ética asistencial.

Para abordar problemas de decisión complejos se dispone de



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procedimientos que sistematizan la toma de decisiones como se tratará más

adelante en la Unidad 3.

Tipo III. Cuestiones operativas o de ejecución. Nos vamos a

referir a una serie de cuestiones que surgen a la hora de la puesta en

práctica de algo que no nos ofrece dificultad desde la óptica de las

actitudes, ni plantea dudas en la toma de decisiones. Son aquellas

cuestiones cuya dificultad se nos presenta cuando llega el momento de su

ejecución. Desde el punto de vista del agente moral –el profesional– el

origen del problema puede ser interno o externo, pero la respuesta estará

mediatizada por las cualidades personales, por la competencia del propio

profesional, y por el contexto organizativo. Esto se puede expresar de

manera individual o también colectivamente, en el seno de un equipo y de

una institución a la que se pertenece. Imaginemos un médico descuidado

que habitualmente apenas escribe en los registros de los programas

establecidos, o en un equipo de Atención Primaria donde, por problemas

organizativos no se garantiza la disponibilidad de la historia clínica en la

consulta, o donde no existe buena coordinación entre consulta médica y de

enfermería. En el primer caso la responsabilidad está bien definida y en el

segundo parece que se diluye en el equipo, lo cual no significa que dejen de

existir responsabilidades individuales. De cualquier modo, la cuestión ética

que se plantea no es de actitud –aceptemos la buena intención del

profesional–. El problema es que fulanito es disperso o descuidado, y

aunque tiene muy buena intención su consulta es un desorden donde los

papeles se pierden y los olvidos se reiteran. Lo mismo puede trasladarse a

un equipo donde individualmente todos sus miembros tienen una muy

buena actitud ante lo que debe ser la AP, sin embargo en la práctica la

coordinación es un auténtico barullo, la unidad administrativa y las

consultas de enfermería no funcionan y la calidad asistencial del centro de

salud se va deteriorando…No existe, en teoría, un problema de actitud (Tipo

I), ni de decisión (Tipo II), la clave reside en la ejecución, en la dimensión

operativa del problema (en las cualidades personales de un profesional que

son mejorables, o en los problemas organizativos de un equipo).



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Dentro de este Tipo III de cuestiones éticas podemos situar aspectos

de la competencia profesional que suelen mediatizar de manera decisiva las

decisiones adoptadas. En la Unidad 8 (Cuidados Paliativos) se analizará, en

el contexto de los cuidados paliativos, la sedación del enfermo en situación

terminal, y se revisará el adecuado manejo de los fármacos indicados. Se

podría plantear un dilema en torno a indicar la sedación paliativa de un

paciente en el domicilio, lo que constituye una cuestión ética Tipo II

(Problema de decisión), pero supongamos que después de analizar la

situación se decide que lo más correcto es sedar al enfermo, ¿qué ocurre si

esto no se hace adecuadamente?, ¿de qué han servido la actitud (la

intención de aliviar el sufrimiento) y la toma de decisión (el proceso de

resolución, bastante complejo en ocasiones) si a la hora de llevar a la

práctica una solución excelente no hemos adquirido la adecuada destreza y

competencia para ejecutar lo que tan correctamente se había decidido?

En otras palabras, una cosa es la benevolencia (desear hacer el bien) y

otra diferente la beneficencia (hacer el bien). Entre los deseos y los

resultados de un comportamiento se debe recorrer un puente que se

construye con la voluntad, este recorrido es lo que se intenta contemplar en

la Cuestiones Tipo III. Es cierto que la responsabilidad que se nos exige a

los profesionales no es de resultados sino de medios; pues bien, de eso se

trata, de poner los medios adecuados para que las decisiones adoptadas

lleguen a buen término, aunque esto no signifique automáticamente el logro

del resultado deseado. En este apartado de cuestiones operativas

podríamos situar: el desarrollo de determinadas cualidades personales

(orden, puntualidad, afabilidad…), el estudio y la formación continuada (en

función de las necesidades asistenciales), la adquisición de habilidades de

comunicación, así como la aplicación de medidas organizativas y de gestión

adecuadas (p.e. la formación en la toma de decisiones con dimensión

económica tal como se analiza en la Unidad 9).

Tradicionalmente la bioética no ha prestado mucha atención a estos

aspectos, pero desde la perspectiva de la AP adquieren un significado ético

que no se nos puede escapar. Por ejemplo: un médico se queja y con

motivo, de que puede dedicar muy pocos minutos a cada paciente por la



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sobrecarga habitual de su agenda de consulta, sin embargo con frecuencia

comienza un cuarto de hora tarde la consulta porque se entretiene con los

visitadores…¿No constituye este caso una cuestión de ética? Por supuesto.

No es seguramente un problema de mala actitud, pues quizá sea un

profesional integro y preocupado por sus pacientes, y tampoco plantea un

dilema de decisión problemático. La cuestión se centra en la dimensión

operativa del modo de organizarse: probablemente la solución sea retrasar

15 minutos el horario de comienzo de la consulta, o dejar para otro

momento la atención a los visitadores. Sea cual fuere la solución, es

importante diagnosticar el problema, que es objetivo y que tiene un

tratamiento asequible, que sin duda beneficiará la calidad asistencial. De

otro modo, si dejáramos de ocuparnos en estas cuestiones que llamamos

operativas podríamos acabar dedicando la bioética a cazar leones que se

acercan por nuestra consulta en ocasiones muy contadas, mientras dejamos

que la carcoma nos destroce la puerta y el mobiliario.

¿Para qué sirve ésta clasificación? En la práctica las cuestiones de

actitud, los problemas éticos de decisión y las cuestiones operativas no se

dan en estado puro, sino más bien mezcladas, aunque suele predominar

alguna de ellas. El interés de esta clasificación es su utilidad para clarificar

dónde están las posibles soluciones.

Las actitudes tienen mucho que ver con las opciones personales, que

también pueden ser enseñadas y aprendidas. Cuando un perfil profesional

exige determinadas actitudes es importante que esto se haga explícito ante

los posibles candidatos. En la formación de actitudes éticas del médico de

familia es decisiva la docencia tanto de pregrado como de postgrado,

jugando también un papel de enorme interés la formación continuada para

especialistas ya en ejercicio.

La solución de los problemas éticos de decisión (Tipo II) viene de la

mano de la prudencia del profesional, que deberá reflexionar y en ocasiones

consultar con colegas, con expertos o con un comité si fuera oportuno. La

prudencia no se enseña directamente, pero se puede aprender a través de

la experiencia acumulada, con el estudio y lectura de la adecuada literatura



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y en la discusión de casos. La actitud es una disposición que no garantiza ni

la decisión ni la acción correcta, pues las buenas intenciones no bastan para

hacer las cosas bien. Del mismo modo la resolución de un dilema tampoco

supone automáticamente que se lleve a la práctica la decisión considerada

como más acertada. Hace falta algo más para pasar de la idea a la acción.

De ahí que para un análisis ético completo sea necesario tener en cuenta lo

que hemos denominado cuestiones operativas (Tipo III), donde las

cualidades personales del profesional y su capacitación profesional juegan

un papel importante para vencer las dificultades que en ocasiones se

presentan obstaculizando el logro de la excelencia profesional.

Un médico asume que la consulta de AP no debe ser un despacho de

recetas a demanda de los pacientes y reconoce que se debería trabajar por

el uso racional de los medicamentos para garantizar, entre otras cosas, la

viabilidad del modelo sanitario; pero en la práctica, a la hora de la verdad,

con frecuencia prescribe lo que le piden, alegando que la sobrecarga

asistencial le impide dedicar tiempo a dar las adecuadas explicaciones,

aunque en ocasiones también claudica en sus criterios para evitar entre sus

pacientes la impopularidad que le reportaría actuar con coherencia, o

porque le falta habilidad clínica para reconducir las demandas injustificadas.

Este ejemplo sería una típica cuestión ética operativa (tipo III), donde las

ideas sobre lo que se debe hacer están muy claras, pero el problema reside

en la masificación, o en la comodidad del profesional que prefiere evitar

situaciones tensas, o en su escasa formación en habilidades para la

entrevista clínica.



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3. Lo que debemos saber

En los sistemas nacionales de salud la Atención Primaria ha ido

creciendo en protagonismo, tanto en los países avanzados como en los que

se encuentran en vías de desarrollo. La AP se ha definido como un espacio

asistencial característico, el más próximo al ciudadano, donde se ofrece una

visión de la sanidad centrada en la salud, ya antes de que la persona se

encuentre enferma, lo cual supone incorporar la promoción y la prevención

de la salud al tradicional planteamiento de la medicina curativa. Por otro

lado, ya está fuera de discusión que la AP es el lugar natural para atender al

enfermo crónico y al que se encuentra en una fase incurable o terminal de

la enfermedad. Todo ello se contempla en un modelo que gira en torno al

equipo de atención primaria, donde las tareas asistenciales se desarrollan

de modo que la actividad del médico de familia se integra con el personal de

enfermería y otros trabajadores de la salud, con un enfoque interdisciplinar

y coordinado con los demás niveles asistenciales del sistema.

En síntesis, se puede afirmar que desde la teoría, pero todavía más en

la práctica, los profesionales que trabajan en la primera línea de la

asistencia sanitaria tienen un modo propio de ver la salud y la enfermedad,

con unas señas de identidad que les diferencian de otras especialidades, lo

cual tiene significativas consecuencias. Esto quiere decir, por ejemplo, que

ya no se puede ser médico de cabecera por defecto, es decir, porque no se

ha hecho una especialidad como podía ocurrir hace unas décadas. El

profesional de AP tiene actualmente un campo propio de asistencia, de

investigación y de docencia que le confiere el mismo rango que pueda tener

cualquier otra especialidad. Pero todavía más importante, y éste es

precisamente uno de los objetivos de la presente unidad, es tener presente

que la actividad profesional en AP tiene un perfil propio de responsabilidad y

de compromiso moral con las personas que reciben la atención a su salud

en el nivel primario. En este apartado revisaremos las señas de identidad

que justifican el desarrollo de una bioética con personalidad propia en el

ámbito de la AP.

La bioética de los primeros tiempos ha dirigido sus mejores esfuerzos a

la resolución de dilemas morales en el ámbito de la investigación y de la



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alta tecnología (trasplantes, cuidados intensivos, fecundación asistida, etc.).

Hasta hace pocos años se ha prestado escasa atención al desarrollo de la

bioética en el campo de la medicina de familia, que lógicamente va a

presentar sus propias cuestiones éticas. Es conveniente, por tanto,

sistematizar una ética clínica que se adapte a sus aspectos más específicos

que se describen a continuación.

3.1. Características de la Atención Primaria con implicaciones

éticas

a) Primer nivel de atención y puerta de entrada al sistema

sanitario. La implantación de la AP como estrategia es decisiva para los

sistemas de salud, situando a sus profesionales en un papel modulador de

gran responsabilidad a la hora de decidir el nivel de especialización donde el

paciente debe ser asistido. El médico de familia se enfrenta a diario a

decisiones de derivación al hospital o a otros especialistas que tienen

repercusiones en la equidad global del sistema sanitario. El solapamiento de

algunas materias con otras especialidades puede generar conflictos de

competencias que al final deberán ser resueltos tomando en consideración

las preferencias de los pacientes, debidamente informados. Este debate

debería estar presidido por una ética de servicio al paciente y no por

intereses particulares de grupos profesionales.

b) Atención centrada en la salud. Uno de los cambios conceptuales

más importantes de la medicina en las últimas décadas ha sido que el

centro de gravedad se ha desplazado desde la enfermedad hacia la salud.

Esto ha implicado directamente al médico de familia que al atender a un

grupo poblacional ya no se puede limitar a asistir enfermos, pues se espera

también que preste atención a los sanos, lo cual incorpora la práctica clínica

preventiva y la promoción de la salud a sus responsabilidades profesionales,

planteando interesantes y a veces complejas cuestiones éticas.



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c) Compromiso con la persona. Cualquier profesional con actividad

asistencial debe atender a personas por encima de otras consideraciones

científicas, pero al médico de familia y al profesional de APS se le exige que

sea un experto en este punto: un auténtico especialista en personas, que

además de poseer habilidades para la relación clínica, sea capaz de respetar

sinceramente su autonomía y sus valores, cultivando la confianza como

requisito para una relación terapéutica eficaz. Esto implica adquirir un

hábito intelectual integrador que va más allá de la acumulación de

conocimientos. El médico de familia se debería distinguir por su modo de

dar vida a lo que sabe de medicina, traducido en una mentalidad o actitud

de compromiso moral con el paciente cuyo alcance es materia de estudio de

la ética clínica. Ejercer este compromiso le puede llevar a actuar, en

ocasiones, como abogado del paciente dentro del sistema sanitario.

d) Función educadora. La evidencia disponible sobre la influencia de

los estilos de vida en la salud justifica la intervención médica. Es indudable

el protagonismo de la AP en esta tarea educativa que exige conjugar la

obligación de procurar el máximo beneficio de la población con un exquisito

respeto a la autonomía de las personas, lo cual no es nada sencillo y en

ocasiones fuente de conflictos. La educación para la salud entendida como

deber profesional incluiría el correcto uso de los servicios sanitarios, la

automedicación y el aprendizaje de autocuidados. El conocimiento

psicosocial que el médico de familia tiene de sus pacientes es importante

para ejercer adecuadamente esta tarea. El reparto de responsabilidades en

el equipo de Atención Primaria tiene el riesgo de diluirse y es una cuestión

que merece más estudio del que se la ha prestado hasta ahora. Conviene

recordar, sin embargo, que aún siendo la educación para la salud una

función muy característica de la AP, la responsabilidad se comparte con la

familia, la escuela y los medios de comunicación. Todas las cuestiones

éticas características de la actividad educativa pueden hallarse en la AP:

riesgos de manipulación, promoción de la autonomía, problemas de

discriminación, etc.



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e) Atención familiar. La propia denominación americana y española

del médico de familia como especialista en AP toma como referencia el

microcosmos comunitario por excelencia que es la familia: lugar natural

para nacer, vivir y morir. La familia juega un papel decisivo en el proceso

salud-enfermedad, tanto en la génesis de los problemas como en su

resolución. La familia puede y debe ser un magnífico aliado en los cuidados

de salud y el médico de familia ha de conocer su dinámica. Muchas

decisiones importantes con implicaciones éticas se toman consultando a

familiares próximos cuando el paciente no está capacitado para hacerlo de

manera responsable y en este marco deberemos interpretar y aplicar los

documentos de voluntades anticipadas. La evaluación de la capacidad del

paciente se ha convertido en una cuestión de extraordinaria complejidad

tanto desde el punto de vista ético como legal. El domicilio familiar es

muchas veces el lugar preferido por el enfermo frente al hospital y, en

ocasiones, esto puede plantear serios dilemas por discrepancias familiares o

por el trabajo que supone para un médico de familia ya sobrecargado

habitualmente.

f) Atención comunitaria. La sociedad deposita un caudal de

confianza en el médico de familia como experto en cuestiones de salud. La

intervención comunitaria del médico de familia tiene una especial

relevancia, si cabe, en el medio rural. Cada vez más se espera del médico

de familia una actitud de cooperación en iniciativas ciudadanas, aunque

igualmente debería exigirse rigor y una razonable eficiencia en la inversión

de tiempo o cualquier otro recurso. En los últimos años se viene

propugnando la necesidad de intervenir comunitariamente en algunos

problemas de salud donde la actuación individualizada es escandalosamente

ineficiente –lo cual plantea una cuestión ética de primer orden–, como

ocurre con los hábitos tóxicos en la adolescencia o con la obesidad en los

adultos. La intervención de los profesionales de AP a través de sus

organizaciones profesionales, mediante la realización de estudios e informes

dirigidos a las autoridades sanitarias y otras instituciones, puede ser una

buena vía de actuación, lo cual también tiene algunos riesgos que las

sociedades científicas deben prevenir mediante la supervisión de los



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aspectos éticos. Se ha llamado la atención, por ejemplo, sobre campañas de

supuesta educación sanitaria patrocinadas por algunas sociedades

científicas con la financiación de compañías farmacéuticas con evidentes

fines de promoción comercial, que no cumplen las reglas básicas del

consentimiento informado por parte de los agentes implicados.

g) Continuidad biográfica en la atención. Los profesionales de APS

atienden a las personas desde la infancia hasta la muerte. Durante el ciclo

vital se asiste a procesos agudos, enfermedades crónicas, y con frecuencia

a enfermedades incurables. Esta continuidad lleva a presenciar y conocer

acontecimientos vitales que pueden tener una gran influencia en la salud.

Con frecuencia el médico de familia accede a informaciones confidenciales

cuyo conocimiento es relevante para prestar una buena atención sanitaria.

Es evidente la responsabilidad de cualquier profesional en estos temas, pero

el grado de sensibilidad que se espera en este terreno es quizá más

exigente si cabe en AP. Muchos pacientes confían a su médico o enfermera

de cabecera cuestiones que nadie más va a conocer. Por esta razón es

especialmente aconsejable ofrecer manifestaciones externas, en la manera

de trabajar, de que somos celosos de la confianza de los pacientes (estilo

personal de discreción, condiciones de intimidad en las consultas, orden en

la documentación clínica, manera de tratar los asuntos por teléfono).



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3.2. Modelos de relación clínica

Se han definido diferentes modelos teóricos a la hora explicar el modo

plantear la relación entre el médico y el paciente: paternalista, informativo,

interpretativo, deliberativo. En la Tabla 11 se describen sus características,

entre las que conviene prestar atención a los distintos modos de interpretar

la autonomía del paciente y las obligaciones del médico (beneficencia). Más

específicamente aplicado al contexto de la APS entre nosotros se han

estudiado las implicaciones que tendría el llamado enfoque humanístico,

cuya excelencia defendemos en contraste con el enfoque biomédico-

preventivo que a pesar de estar muy extendido en la sociedades avanzadas

ofrecería una calidad ética inferior (Tabla 2)2.

Tabla 1: Comparación de los cuatro modelos MODELOS

PATERNALISTA INFORMATIVO INTERPRETATIVO DELIBERATIVO Valores de paciente

Objetivos y compartidos por el médico y el paciente

Definidos, fijos y conocidos por el paciente

Poco definidos y conflictivos, necesitados de una aclaración

Abiertos a discusión y revisión a través de un debate moral

Obligación del médico

Promover el bienestar del paciente independientemente de la preferencias del paciente en ese momento

Dar información relevante y realizar la intervención elegida por el paciente

Determinar e interpretar los valores del paciente más importantes así como informar al paciente y realizar la intervención elegida por él

Estructurar y persuadir al paciente de que ciertos valores son los más adecuados, así como informarle y realizar la intervención elegida por él

Concepción de la autonomía del paciente

Asumir valores objetivos

Elección de, y control sobre los cuidados médicos

Autocomprensión de los elementos relevantes para los cuidados médicos

Autodesarrollo de los valores morales relevantes para los cuidados médicos

Concepción del papel del médico

Guardián Técnico experto Consultor o consejero Amigo o maestro

1 Tomado de Emanuel EJ, Emanuel JL. Four models of the physician-patient relationship. JAMA 1992; 267 (16): 2.221-6. Publicado en versión castellana en: Couceiro A (ed). Bioética para clínicos. Madrid: Triacastela, 1999; 109-126. 2 Tomado de Ruiz Moral R. ¿Qué es hacer una buena medicina de cabecera? Implicaciones éticas de los diversos modelos teóricos. En: AAVV. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Sobre bioética y Medicina de Familia. Documentos semFYC nº 7. Palma de Mallorca, 1996; 29.



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Tabla 2. Características de los enfoques biomédico-preventivo y humanístico Enfoque Bio-preventivo Enfoque Humanístico Concepto de salud Cuerpo sin alteración biológica Equilibrio biopsicosocial de la

persona Concepto de la medicina Actividad mecánica para curar cuerpos o

evitar que estos lleguen a dañarse Actividad humanística, forma específica de relación humana

Papel del médico Ingeniero biológico que cura cuerpos o evita que estos lleguen a enfermar

Persona que ayuda al paciente a entender su dolencia para hacer más fácil el tratamiento y para que pueda superarla

Valores Enfoque Biomédico: centrado en la enfermedad como alteración biológica. La enfermedad es una realidad por si misma. El diagnóstico fisiopatológico llega a ser un fin y no sólo un medio. Enfoque preventivo: centrado en la comunidad. La realidad es la enfermedad en la comunidad: las tasas. El paciente es visto como un medio para modificar las tasas.

Centrado en la dolencia. Apoyo personal en el marco de la relación profesional. La dolencia es parte de la vida (es una experiencia vital). Cualquier cambio subjetivo que mejore la vida del paciente es válido (el propio encuentro médico/paciente puede conseguir este fin).

Autonomía Poco considerada. El médico tiende a ser paternalista

Medicina centrada en el paciente. La búsqueda de acuerdos se convierte en un objetivo a alcanzar

Relación médico-paciente Impersonal y asimétrica. Episódica. Tendencia a la medicalización de la vida (sobre todo el enfoque preventivo)

Fundada en la interacción y el compromiso entre el médico y el paciente. El compromiso del médico es necesario. Continuidad en la atención.

Estos modelos son teóricos y limitados, pero pueden ayudarnos a

reflexionar sobre los valores que subyacen en nuestra manera de trabajar,

teniendo siempre presente que no es lo mismo tratar con una persona

enferma que con una sana, con un enfermo crónico o con alguien que

presenta una afección aguda o una urgencia vital, estar ante una persona

totalmente competente y de elevado nivel intelectual o frente a una persona

con las facultades mentales disminuidas o con un escaso nivel cultural. El

campo de la AP es sin duda una palestra donde se aprende a ser flexible,

donde la adaptación de los modelos teóricos al caso práctico se convierte en

un arte necesario, pero debemos hacer que este pragmatismo sea

compatible con el respeto de las referencias éticas.



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Recordemos cómo en la Unidad 1 se decía que la Ética como disciplina

nos tiene que servir para practicar el análisis de nuestros comportamientos

mediante el razonamiento y la argumentación, de manera que seamos

capaces de explicar el “por qué” algo está bien o mal.

Un joven paciente diagnosticado de una psicosis esquizofrénica se

encuentra estabilizado con su tratamiento por vía oral, que toma sin

problemas de manera regular, pero está preocupado por su obesidad. La

madre nos pide que no le digamos que su ganancia de peso se puede

relacionar con las pastillas de neurolépticos pues está segura de que las

abandonaría. Intuitivamente podríamos considerar que la petición de la

madre es del todo acertada. El análisis ético sistemático del caso que nos

propone la bioética como disciplina académica nos tiene que ayudar a

diseccionar y visualizar las razones y los argumentos de porqué

consideramos acertada la sugerencia de la madre y eventualmente tomar

en consideración otras alternativas tanto o más respetuosas con el paciente.



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4. Algunas cuestiones prácticas

Vamos a introducir a continuación una serie de cuestiones prácticas

cargadas de significado ético que resultarán muy familiares para cualquier

profesional sanitario con experiencia en AP.

4.1. El paciente difícil

Nos referimos a los problemas derivados de la atención al “paciente

difícil”, así denominado no por su complejidad diagnóstica o terapéutica sino

por la dificultad que genera su trato. Son personas que por su carácter o

por su personalidad mórbida resultan pesados, conflictivos, reiterativos,

propensos al conflicto, a la queja o a la reclamación. En un hospital estos

casos se presentan de manera puntual, sin embargo la característica

continuidad de la AP hace que nos encontremos uno y otro día con ese

mismo paciente “difícil” capaz de desbordarnos. Existe una tendencia

comprensible a promover el cambio de médico cuando en uno de estos

casos se ha producido un deterioro importante en la relación clínica. Es

lógico que un médico de familia desee evitar nuevos enfrentamientos con

una persona de estas características. Sin embargo, si se trata de un

auténtico “paciente difícil” la situación no tardará en reproducirse con su

nuevo médico, de tal manera que si se realiza un nuevo cambio la historia

se repite, y así una y otra vez, hasta completar el peregrinaje por todos los

médicos del centro de salud. Pero también puede ocurrir que estemos ante

el caso de un “médico difícil”, es decir aquel que es propenso a etiquetar al

paciente que le da un trabajo sobreañadido, y con facilidad desencadena el

conflicto propiciando el cambio de profesional. La situación tiene una

especial gravedad cuando los pacientes que solicitan el cambio son

enfermos complejos que requieren una especial dedicación. Es fácil captar

la relevancia de las cuestiones que desde la ética plantean estos casos, que

además pueden generar una compleja conflictividad en el seno de un equipo

de atención primaria, sobre todo cuando el flujo de cambios de pacientes

tiene un predominio de médicos emisores y receptores.



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Aplicando la clasificación anteriormente propuesta se puede afirmar

que la correcta actitud (Cuestión Tipo I) del profesional de AP debe ser la de

afrontar con profesionalidad el reto que plantea el trato habitual con el

grupo de pacientes difíciles que le ha correspondido, al igual que los demás

miembros de un equipo. En otras palabras, el buen profesional acepta el

desafío de lidiar con estos casos como algo propio de su competencia. Esta

actitud es básica y debe ser enseñada en el periodo de formación de la

especialidad, tanto de manera explícita explicando sus fundamentos éticos

vinculados a dimensión social de la AP, como de un modo implícito a través

de la tutoría clínica en casos reales.

Se pueden presentar casos con un paciente difícil donde sea necesario

plantear un cambio de profesional porque el deterioro de la relación clínica

así lo hace aconsejable, ya sea por el bien del paciente o del profesional. En

estos casos nos encontramos ante dilemas o lo que hemos llamado

problemas de decisión (Cuestión Tipo II). En ocasiones los acontecimientos

(amenazas, agresiones) pueden hacer prácticamente necesario e ineludible

un cambio, pero generalmente surgen dudas que conviene someter al

análisis y al debate en una sesión del propio equipo, o acudir al

asesoramiento del comité de ética asistencial. ¿Va a suponer el cambio una

ayuda para mejorar la asistencia del paciente?, ¿hay razones fundadas para

esperar un resultado positivo del cambio?, ¿se han detectado en el equipo

corrientes de pacientes que no se pueden justificar por el azar?

En ocasiones la conflictividad generada en un equipo por el peregrinaje

de pacientes difíciles está ligada a dos cuestiones: a) problemas de

coordinación que se traducen en desigualdades al hacer el reparto de la

pesada carga que suponen estos usuarios conflictivos; b) la escasa

formación en habilidades comunicativas que tenemos para hacer frente a

estas relaciones clínicas tan tormentosas. Tanto a) como b) serían

clasificables como una cuestión ética operativa o de ejecución (Cuestión

Tipo III), cuya solución hay que buscarla en la mejora de la cohesión del

equipo y en la formación en las técnicas de entrevista clínica que facilite una

mayor competencia para hacer frente a estas situaciones.



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4.2. Comunicación de información delicada

La cantidad de información que debe aportar el profesional sanitario a

los pacientes y usuarios plantea una cuestión ardua tanto en la teoría como

en la práctica y no se pueden dar pautas fijas. Desde la perspectiva ética se

han utilizado diversas líneas de argumentación que se pueden resumir en

los tres siguientes criterios3:

a) la información que daría un médico razonable

b) la información que necesitaría recibir un paciente razonable

c) la información que necesita recibir un paciente individual y

determinado.

Esta diversidad de enfoques a la hora de decidir la cantidad de

información que el paciente tiene derecho a recibir puede sumir en la

perplejidad al médico que, a pie de consulta, intenta llevar a la práctica la

filosofía del consentimiento informado. Sin embargo, aunque no sea posible

señalar unas normas fijas, se puede establecer una regla de oro para

aproximarnos a la información sustantiva que dará validez al proceso de

consentimiento informado: el paciente debe tener acceso a la información

necesaria para tomar decisiones responsables en la vida real. Esto significa,

como contraste, que la información también podría resultar superflua

aunque fuera abundante e incluso detallada. Desde esta lógica, la adecuada

comprensión de la información por parte del paciente se convierte en una

condición muy relevante del proceso. No basta emitir el mensaje, también

se debe procurar su adecuada recepción. El médico no sólo debe tener la

actitud de promocionar la salud del paciente en un clima de respeto a su

libertad (Cuestión Tipo I), también debe ser capaz de lograrlo de manera

eficaz, lo cual exige una nueva dimensión formativa de la competencia

profesional (Cuestión Tipo III). Esto se puede sintetizar diciendo que,

además de buen conocedor de las enfermedades, el médico debe ser

experto en el trato respetuoso con las personas.

3 Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics (4ª ed) New York: Oxford University Press, 1994; 146-150.



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El siguiente caso práctico puede servir para ejemplificar de qué modo

nos podemos aproximar a lo que estamos definiendo como información

sustantiva para alcanzar la calidad ética en este proceso de relación clínica:

Un varón de 26 años tuvo hace un año un episodio de debilidad en un

brazo y visión borrosa, que le duró aproximadamente 12 h. Fue remitido al

neurólogo, quien, tras realizarle diversas exploraciones, le comunicó que no

se debía preocupar por lo sucedido. Ahora, tras un traslado de domicilio, su

nuevo médico de familia le visita por un motivo banal y al revisar la historia

clínica encuentra un informe del neurólogo a su anterior médico de familia,

donde se informa de que el paciente ha sido diagnosticado de esclerosis

múltiple, explicando que tiene por norma no informar a los pacientes en

estadios precoces de esta enfermedad, con el objeto de evitarles una

preocupación inútil4.

Para tomar partido ante el dilema (Cuestión Tipo II) que se le plantea

al nuevo médico de familia nos podríamos hacer al menos dos preguntas

relevantes:

a) ¿Desea el paciente conocer esta información en cualquier caso?, y si

es así ¿estamos dispuestos a informarle independiente de las posibles

consecuencias negativas que se pudieran derivar? La posición que

adoptemos tendría mucho que ver con nuestro modo de

posicionarnos (actitud) ante la autonomía del paciente y ante el

principio de no maleficencia (Cuestión Tipo I)

b) ¿Conocemos la influencia que tendría esta información en la vida del

paciente a la hora de tomar decisiones de la vida: sobre su futuro

profesional, familiar, etc.? Es necesario cultivar un proceso dialogado

donde el médico de familia se debería sentir cómodo por la propia

naturaleza de la atención primaria: continuidad, confianza,

conocimiento de las circunstancias personales y familiares, planes y

expectativas vitales, preferencias, etc. Es evidente que este enfoque

llevaría a descartar la información inmediata del diagnóstico de

4 Hébert PC, Hoffmaster B, Glass KC, Singer PA. Bioethics for clinicians: truth telling. Can Med Assoc J 1997; 156 (2): 225-228.



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esclerosis múltiple, porque exigiría un tiempo mínimo de

conocimiento del paciente para decidir el modo, el momento y la

dosificación de la información, al igual que se requieren unas

determinadas habilidades en la conducción de la entrevista clínica

(Cuestión Tipo III). Una paciente de 50 años con una situación similar

recriminó a sus médicos el retraso en el conocimiento de su

diagnóstico porque era propietaria de un comercio, y de haberlo

sabido hubiera cambiado su régimen en la seguridad social (pasando

del régimen de autónomos al general), considerándose objetivamente

perjudicada por este retraso en la información.

4.3. Análisis ético de la distribución del tiempo

Las preocupaciones que tenían los médicos de hace unos años no

contemplaban apenas las cuestiones éticas relacionadas con la equidad.

Ahora las cosas han cambiado notablemente y la discusión sobre la justicia

en la distribución de los recursos está presente en cualquier debate serio en

torno a cómo debe ser una buena asistencia sanitaria. Vamos a introducir

una cuestión donde la aplicación de la justicia distributiva recae

directamente en las espaldas del médico de familia y en general de

cualquier profesional de AP: la distribución de su tiempo.

El tiempo comparte la característica de los recursos sanitarios: su

limitación. El gran desafío de un Sistema Nacional de Salud es hacer frente

al incremento de las necesidades de unos ciudadanos que se sienten con un

derecho ilimitado a las prestaciones. Es habitual que los recursos tengan

definidas sus limitaciones y prioridades, sin embargo en este caso nos

encontramos con que es el propio profesional quien debe determinar la

distribución de su tiempo, que es limitado, entre los pacientes que tiene

asignados.

Para hacer este ejercicio, y antes de mostrar diferentes modelos de

distribución del tiempo, tenemos que establecer unos niveles de calidad

(Tabla 3) que son discutibles pero nos van a servir para hacer una reflexión



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individual sobre cómo distribuimos nuestro tiempo entre las personas del

cupo que tenemos oficialmente asignados.

TABLA 3

NIVELES DE CALIDAD

A. ÍNFIMO

- atención a la demanda estricta

- sin documentación clínica

- sin continuidad

B. BÁSICO

- consulta de demanda

- documentación clínica con registro de curso clínico

- continuidad a demanda del paciente

C. ACEPTABLE

- consulta programada/continuidad parcial

- historia clínica completa

- actividades preventivas/cuidados paliativos

D. MÁXIMO

- atención familiar

- programas

- continuidad

Modelos en la distribución del tiempo en la práctica clínica

Los modelos que se presentan a continuación son teóricos y tienen

aspectos criticables desde el punto de vista operativo. Pretenden servir

como herramienta para la reflexión. Todos ellos tienen, sin embargo, un

fundamento filosófico que va ser útil para hacer un análisis crítico de

nuestra actividad diaria, desde la perspectiva de la ética clínica.



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Modelo de Autonomía

Este modelo da la máxima prioridad a la autonomía del paciente en el

sentido más radical. Se ofrece a cada paciente el nivel que demanda.

Plantea un problema serio: el nivel de demanda no siempre se corresponde

con las necesidades. Podría darse el caso de que un grupo de nuestros

pacientes que precisan un nivel de atención de calidad máximo o aceptable

esté recibiendo un nivel ínfimo. Es lo que suele ocurrir con grupos

marginales o de bajo nivel sociocultural. La autonomía vence a la

beneficencia y a la equidad.

Modelo de igualdad

La equidad entendida como igualdad en sentido radical toma las

riendas en este modelo, por encima de la autonomía y en algunos casos de

EXCELENTE

ACEPTABLE

BÁSICA

ÍNFIMA

20 30 30 20 Población (%)

EXCELENTE

ACEPTABLE

BÁSICA

ÍNFIMO

100

Población (%)



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la beneficencia, eso sí con el fin de garantizar un nivel de calidad básico

para todos sin excepción.

Este modelo debe hacer frente a la crítica de escasa operatividad por

falta de aceptación social en una sociedad desarrollada y porque genera

desmotivación del profesional, que se puede sentir convertido en un

funcionario sin espacio para la capacidad de decisión.

Modelo utilitarista

Este modelo se plantea maximizar el nivel de calidad asistencial para

la mayoría de la población de nuestro cupo, asumiendo explícitamente que

se produzcan desigualdades objetivas (a un pequeño grupo se le va dejar

en un nivel ínfimo) y posiblemente también que vamos a cerrar el acceso al

nivel máximo.

Se puede afirmar que este modo de organizar la asistencia da

prioridad a la beneficencia desde una perspectiva comunitaria, sacrificando

la equidad y en parte también a la autonomía de algunos pacientes. Se

plantea un grave problema según cuál sea el nivel de necesidades reales de

la población que se queda en el grupo de cola que recibirá el nivel ínfimo.

EXCELENTE

ACEPTABLE

BÁSICA

ÍNFIMO

80 20

Población (%)



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Modelo de ponderación

Este modelo busca un equilibrio entre los principios éticos, pero dando

prioridad a la equidad. Se garantiza un nivel de calidad básico para todos

los usuarios, permitiendo el acceso a niveles de calidad buena e incluso

máximo a un grupo limitado. Se admite la desigualdad siempre que permita

elevar el nivel más bajo de calidad asistencial. Tiene la ventaja de que

motiva al profesional permitiendo que pueda desarrollar su capacidad,

manteniendo vivo el modelo de lo que es una calidad asistencial excelente,

al que deberían acceder quienes más lo necesiten. Al mismo tiempo evita la

violencia de cerrar el acceso a niveles de mayor calidad a quienes lo

necesitan o lo solicitan.

Como decíamos, son cuatro modelos teóricos de distribución del

tiempo que se basan en teorías filosóficas bien conocidas: Liberalismo,

Socialismo, Utilitarismo, Neocontractualismo (Teoría de la Justicia de

Rawls).

Pero en estos gráficos nos falta introducir un elemento que venimos

mencionando repetidamente: las necesidades de nuestros pacientes.

EXCELENTE

ACEPTABLE

BÁSICA

ÍNFIMO

30 70

Población (%)



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NECESIDADES REALES DE LA POBLACIÓN

Si esta gráfica se correspondiera con la realidad los modelos quedarían

cortados del siguiente modo:

NECESIDADES REALES FRENTE A MODELOS TEÓRICOS DE

DISTRIBUCIÓN DEL TIEMPO



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Nos podríamos preguntar: ¿qué modelo deberíamos ofrecer a nuestros

pacientes? Nos encontramos en un ámbito en el que la Administración

podrá dar orientaciones e incluso marcar estándares pero siempre quedará

un espacio muy amplio a la decisión y responsabilidad personal. Estos

diferentes modos de plantear la organización y la calidad asistencial son un

buen ejemplo para captar la influencia que tiene la filosofia moral en el día

a día de una cuestión aparentemente técnica. La distribución del tiempo es

por tanto un caso para la bioética (¿mesobióética o macrobioética?) que sin

duda ha de interesar al profesional de AP comprometido con su trabajo.

Un buen ejercicio puede ser reflexionar sobre cuál es el modelo que

más se aproxima a la asistencia que en la realidad estamos ofreciendo

personalmente y en nuestro equipo, con el objeto de concluir qué reformas

podríamos acometer para mejorar la equidad del modelo de atención que

estamos prestando. Este análisis de posibles soluciones será un gratificante

ejercicio intelectual y también una buena muestra de cómo la ética clínica

puede hacer una aportación a nuestra práctica profesional y a la salud de

nuestros pacientes.



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5. Recapitulando

En los últimos años ha crecido el interés por las actitudes en el ámbito

de la bioética, que tradicionalmente se había centrado más en la resolución

de casos difíciles con problemas morales. Esta evolución se produce porque

se ha recuperado la idea de que sin correctas actitudes cualquier otra

consideración o resolución ética resulta fallida, quedando sometidos

nuestros comportamientos profesionales a una fría consideración legalista,

que tan indefensos deja a nuestros pacientes y tanto empobrece el ejercicio

de la profesión médica. Este enfoque no significa que todo se vaya a

resolver con buenas intenciones; hay que entender la importancia de

adquirir los conocimientos y las habilidades necesarios para adoptar

resoluciones prudentes. Tampoco hay que olvidar que detrás de un

comportamiento éticamente correcto suele haber esfuerzo y voluntad.

En fin, también hay que decir que algunas cosas se deben aprender

aunque no se puedan enseñar de una manera formal, como ocurre con las

cualidades personales. Así, podemos mencionar lo que se ha denominado

curriculum oculto, que se suele aprender del modo de trabajar del tutor o

del compañero de trabajo, algo que tiene una extraordinaria importancia en

los años de formación.

La AP tiene, tal como se acaba de describir, una serie de

características que son específicas y que van a ser decisivas a la hora de

hacer valoraciones sobre lo que se puede esperar de una práctica clínica con

criterios de calidad ética. Esto supone cultivar una auténtica filosofía de la

medicina de familia que tendrá repercusiones evidentes en la manera de

establecer y desarrollar la relación clínica.

Podemos concluir, por tanto, que está suficientemente justificada la

necesidad de desarrollar una bioética propia de la medicina de familia y de

la AP, y no precisamente como un anexo o apéndice de la bioética primitiva

de marcado acento hospitalario.

la etica clÍnica en el contexto de la atencion … 2. etica en... · adelante en la unidad 3. tipo...

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