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199ARTCULO / ARTICLE

RESUMEN La dcada del 90 ha sido rica en experiencias de reforma en el sector salud,procesos que deben ser ubicados en los cambios ms generales que se han producido en

las relaciones entre el Estado, la sociedad y el mercado. As, el estudio de las polticas de

descentralizacin de los servicios de salud en Argentina, y particularmente en Crdoba,

adquiere importancia.

Este tipo de polticas fueron impulsadas debido a sus posibilidades en torno a mejorar

la eficacia, eficiencia y calidad de los servicios, adems de profundizar la democratiza-

cin y participacin comunitaria en la produccin de los mismos. El desarrollo de

dichas polticas en el contexto de los 90 impuso la lgica del ajuste fiscal en detrimen-

to de la lgica sanitaria.

El trabajo destaca la importancia de los procesos polticos provinciales y locales a la hora

de analizar los resultados obtenidos por las polticas de reforma de los servicios de salud.

PALABRAS CLAVE Reforma del Sector Salud; Reforma del Estado; Descentralizacin;Evaluacin de Procesos y Resultados (Atencin de Salud).

ABSTRACT The decade of the 90 has been rich in experiences of reform in the healthsector, processes that must be located in the most general changes that has been produced

in the relations between the State, the society and the market. Therefore, the study of the

policy of decentralization of the healths service in Argentina, and particularly in

Crdoba adquires importance.

This kind of policies was propitiated due to its posibilities of enhance the efficacy, efficiency

and quality of the services, furthermore inciting democratization and communitary

participation in the production of these services. The development of these policies in the

90s context submitted to the fiscal adjust logic in detriment of the sanitary logic.

The paper emphasizes the importance of subnational and local political processes in

order to examine the outcomes of health services reform policy.

KEY WORDS Health Sector Reform; State Reform; Decentralization; Outcome andProcess Assessment (Health Care).

La Descentralizacin de Servicios de Salud enCrdoba (Argentina): Entre la Confianza

Democrtica y el Desencanto Neoliberal (a)

Decentralization of Health Services in Crdoba(Argentina): Among Democratic Confidence and

Neoliberal Disappointment

Ivn Ase1

1Mdico. Magster enAdministracin Pblica.Docente e investigador delInstituto de Investigacin yFormacin en AdministracinPblica de la UniversidadNacional de Crdoba y de la Universidad Nacionalde Ro Cuarto. Argentina.ivanase@ciudad.com.ar

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INTRODUCCIN

La dcada del 90 ha sido rica en expe-riencias de reformas en el sector salud enArgentina. Este proceso ha estado enmarcado enlos cambios ms generales que se han producidoen las relaciones entre los diversos niveles delEstado, la sociedad y el mercado.

En la provincia de Crdoba (b), a partirdel ao 1995, tambin se ha producido unaimportante transformacin del sistema de saludprovincial, que, con continuidades y diferencias,ha sido producto de las polticas de reforma sec-torial llevadas adelante por los diferentes gobier-nos provinciales desde entonces (1,2).

Sin embargo, debe decirse que las pol-ticas de descentralizacin no son un productoaparecido, ni en Argentina ni en la provincia deCrdoba, durante los aos 90. En todo caso,durante la mencionada dcada adquirieroncaractersticas que las alejaron de las ideas en elseno de las cuales surgieron.

As, si las polticas de descentralizacinaparecen, desde mediados de la dcada del 50,al servicio de una ya necesaria racionalizacin delos sistemas de atencin mdica que permitiesealcanzar una mejor relacin entre recursos inver-tidos y resultados sanitarios, durante la dcadadel 90, por el contrario, la descentralizacin sepuso al servicio, casi exclusivo, del "ajuste fiscal"y de una fuerte redistribucin de responsabilida-des en materia sanitaria entre las diferentes juris-dicciones estatales y, entre stas, la sociedad y elmercado.

El fuerte sesgo "ajustista" que asumie-ron las polticas descentralizadoras y la subordi-nacin de la racionalidad sanitaria a la racionali-dad econmica que esto produjo, tal vez sirvanpara explicar, al menos en parte, los pobres resul-tados que las polticas de descentralizacin hanproducido, en particular, en Amrica Latina. Alrespecto, empieza a ser abundante la bibliografaque, a nivel regional, seala este problema (3).

Entonces, por lo dicho hasta aqu, esque consideramos de importancia realizar inves-tigaciones de casos que aporten informacinsobre lo sucedido con el proceso de descentrali-zacin de servicios de salud en Argentina. En estesentido, el caso de la descentralizacin sanitaria

en la provincia de Crdoba es paradigmtico delrecorrido antes sealado.

La descentralizacin de servicios socia-les, y en particular los de salud, pas a formarparte de la agenda de modernizacin del estadoprovincial de Crdoba a partir del ao 1987, conla reforma de la Constitucin Provincial. Sinembargo, y tal como ha sucedido en la mayorade las experiencias descentralizadoras enAmrica Latina, la descentralizacin de serviciosde salud en Crdoba se concreta efectivamente afinales de 1995, apurada por una brutal crisis definanciamiento del estado provincial, lo que llevaal gobierno a tomar medidas de ajuste fiscalextremo con el objetivo de mejorar el estado delas cuentas pblicas provinciales a muy cortoplazo. En este contexto, se produce, en un lapsode seis meses, la transferencia masiva de efecto-res sanitarios de baja complejidad desde la juris-diccin provincial a la municipal.

As, el presente trabajo intentar reali-zar una caracterizacin del proceso de descen-tralizacin de servicios de salud llevado adelan-te en la provincia de Crdoba, analizar el proce-so de implementacin de la poltica de descen-tralizacin y evaluar los resultados obtenidos encomparacin con el diagnstico realizado al ini-cio del proceso por las autoridades ministerialesdel momento, lo que justific la propuesta pol-tica de descentralizacin de servicios de bajacomplejidad.

A lo largo del trabajo argumentaremosa favor de cuatro hiptesis que han orientado elmismo. La primera de ellas sostiene que el pro-ceso de descentralizacin de servicios de saluddesarrollado en Crdoba no permiti obtener losefectos virtuosos esperados inicialmente.

Esto ha sido as ya que, como segundahiptesis de trabajo, consideramos que el proce-so de implementacin de la poltica de descentra-lizacin estuvo guiado por una lgica economi-cista de corto plazo, que condicion la modali-dad, secuencia y los tiempos del proceso.

La tercera hiptesis, por su parte, afirmaque la lgica predominante en el proceso de des-centralizacin impidi que quienes impulsabanel proceso desde el nivel central provincial, favo-recieran el desarrollo de capacidades institucio-nales o de gestin imprescindibles para optimizarlos resultados del mismo.

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Finalmente, y como ltimo supuesto detrabajo, se afirma que los resultados del proceso dedescentralizacin, tambin, estuvieron determina-dos por la posicin (compromiso, pasividad, resis-tencia) que asumi cada municipio en relacin alproceso impulsado por el gobierno provincial.

El desarrollo del trabajo se estructuraren dos partes. En la primera se desarrollarn losrasgos que tuvo el proceso de descentralizacinde servicios de salud en Crdoba, sealando lasdiferentes etapas del mismo. En la segunda, seanalizarn los resultados obtenidos en trminosdel funcionamiento del sistema de salud a nivellocal. Al finalizar el informe, y en funcin de lasconclusiones a las que arribamos, se dejan plan-teadas posibilidades de investigaciones futurasque nos permitiran avanzar en una mejor com-prensin del proceso de construccin de la insti-tucionalidad sanitaria a nivel local.

2. LA DESCENTRALIZACIN DE SERVICIOS DE SALUD EN CRDOBA

Las polticas de descentralizacin deservicios de salud han tenido un papel relevanteen los procesos de reforma sanitaria, tanto en laArgentina como en toda Amrica Latina. Sinembargo, como ya sealamos, estas polticas noconstituyen un caso tpico de poltica surgida enel marco de los procesos de reforma estatal decuo neoliberal propios de los 90. Por el contra-rio, las propuestas descentralizadoras en elcampo sanitario tienen antecedentes que seremontan a la dcada del 50 (4). Tal vez, lonovedoso ha sido el impulso que tomaron a laluz de los citados procesos.

As, la descentralizacin, entendidacomo el proceso a travs del cual la autoridad sesita lo ms prximo a donde se suscitan los pro-blemas o situaciones que ameritan algn tipo dedecisin y que por ello implica la transferencia deresponsabilidades, capacidades y recursos desdeun nivel superior de gobierno a otro inferior (5),tiene una larga historia en nuestro pas. Lo que s havariado a lo largo del tiempo, es el nfasis con quese ha avanzado sobre esta poltica.

Tambin, a lo largo de estos aos, sefue complejizando el conjunto de motivaciones

que servan como justificativos del proceso des-centralizador. En este sentido, la descentralizacinse fue transformando en una poltica que en dife-rentes planos abordaba diversas problemticas.

Pues bien, la descentralizacin apunta-ba al logro de tres grupos de objetivos: a) mejo-rar la eficacia y calidad de los servicios de salud;b) aumentar la eficiencia en la utilizacin de losrecursos; y c) democratizar los servicios de salud.Esto convirti al proceso descentralizador en "elremedio" para los mltiples males que aqueja-ban, y an hoy aquejan, a los sistemas sanitarios.

No obstante lo anterior, es abundantela bibliografa nacional e internacional que sea-la que, durante los procesos de implementacinde estas polticas en las ltimas dcadas, y enespecial durante los 90, una "lgica economi-cista" (6) ha conducido el proceso. Las urgenciasfiscales y un clima intelectual de rechazo a "loestatal" impulsaron procesos de transferencia deservicios sanitarios y sociales hacia los niveleslocales, que tenan como nico objetivo mejo-rar, en el corto plazo, la "posicin" fiscal delnivel central en relacin a las jurisdicciones sub-nacionales pero sin tener en cuenta las capacida-des locales disponibles para hacerse cargo de lasnuevas tareas.

En este contexto, la descentralizacinde servicios de salud implic, en la mayora delos casos, una fuerte prdida en la calidad de losservicios, y ha acentuado la heterogeneidad enlas respuestas sanitarias que cada jurisdiccinelabora, profundizando las desigualdades regio-nales y provocando enormes costos en trminosde eficiencia y equidad.

En el caso de la provincia de Crdoba,las polticas de descentralizacin han formadoparte de los discursos sanitarios oficiales desdehace por lo menos treinta aos. Pero nuestro inte-rs se centra en el proceso de descentralizacinde servicios sanitarios que se desencadena a par-tir de la reforma de la Constitucin Provincial de1987, en la medida en que, a partir de esemomento, la descentralizacin de los serviciosde salud adquiere un "paraguas" normativo detipo constitucional.

En este sentido, debe decirse que elproceso de descentralizacin estuvo marcado porcaractersticas singulares en funcin de las varia-ciones que iba sufriendo el contexto poltico y

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econmico provincial. Por ello, es posible obser-var que el proceso tiene etapas claramente dife-renciadas: una, de tipo "gradualista" (perodo1988 - julio 1995), en donde lo que prim fue labsqueda de consenso entre los actores involu-crados; y otra, de shock (julio 1995 - 1999), en laque prim la urgencia y compulsividad en latransferencia de los efectores de salud. Adems,existira un tercera etapa (1999 - 2005) durante lacual, a pesar de la inexistencia de efectores atransferir, el objetivo sera consolidar lo hechomediante la coordinacin e integracin de losefectores "municipalizados" en el marco de unnuevo "modelo" de salud provincial.

El proceso de descentralizacin enCrdoba, entonces, adquiere una doble relevan-cia. Por un lado, el alto nivel de consenso entrelos actores polticos provinciales, que ha provo-cado que gestiones de distinto signo polticohayan decidido sostenerla en el tiempo, convir-tindola, ms all de los matices, en una verda-dera "poltica de estado". Por el otro, la profundi-dad que ha adquirido el proceso descentralizadora lo largo de los aos ha hecho que la provinciade Crdoba tenga un altsimo nivel de involucra-miento municipal en la produccin de serviciosde salud en comparacin con otras provinciasargentinas.

2.1. ETAPA "GRADUALISTA"

La descentralizacin de servicios socia-les, y en particular los de salud, pas a formarparte de la agenda reformista del gobierno pro-vincial de Crdoba a partir del ao 1987, con lareforma de la Constitucin Provincial. Esta pol-tica se materializa inicialmente a travs delmarco jurdico elaborado por el gobierno pro-vincial de entonces. De dicho marco formabanparte el decreto 1174/88 (Polticas generales yPautas normativas para los programas de descen-tralizacin de la Provincia) y la ley de ReformaAdministrativa 7850/89.

En este marco legal, la provincia avan-za en la definicin de la poltica de descentrali-zacin y elabora un crudo diagnstico de lasituacin sanitaria provincial al momento de ini-ciarse este proceso. Los problemas generadospor una dinmica excesivamente centralizada de

funcionamiento del estado provincial ocupan unlugar central en el mismo.

Las causas de las ineficiencias del sectorsanitario estatal se podan resumir en el listadoque sigue:

a. Deficiente asignacin de recursos humanos ymateriales.

b. Desinformacin y escasa participacin deautoridades, funcionarios y organizacionescomunitarias a nivel local.

c. Imperfecciones del sistema de fiscalizacin ycontrol.

d. Inadecuado sistema de compras, adjudicaciny distribucin de insumos.

e. Inadecuados, y a veces inexistentes, estudiospara la determinacin de la demanda de aten-cin, su estructura y dinmica.

f. Escaso compromiso con la unidad de servicio yla comunidad, y cumplimiento inadecuadocon la actividad funcional por parte de los pro-fesionales debido a sus bajos ingresos relati-vos, su dedicacin parcial, su falta de conoci-mientos epidemiolgicos del rea de trabajo yla falta de un sistema eficiente de controladministrativo.

g. Inadecuado sistema de programacin y presu-puestacin a nivel general, con mayores difi-cultades a menores niveles de complejidad.

h. Insuficiente, y a veces inexistente, sistema deinformtica y escaso o nulo equipamiento entecnologas administrativas, acentuado en losmenores niveles de complejidad.

i. Escasa o nula coordinacin intersectorial, inter-jurisdiccional o entre los subsectores prestado-res.

j. Imperfecciones en los esquemas y procedi-mientos de control de gestin en todas lasreas del Ministerio de Salud.

k. Imperfecciones en el funcionamiento delesquema zonal, en donde la zona sanitaria esun mero ente administrativo con escasa, y aveces nula, participacin en la gestin del sis-tema de salud a nivel regional (7).

En este contexto de dificultades, la nor-mativa provincial define el tipo de efectores a con-siderarse como "descentralizables". As, se estable-ce que la provincia avanzara en el traspaso a nivelmunicipal de todos los efectores calificados como

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de baja complejidad, guardndose para s los decomplejidad media y alta. Esto sera as ya que seconsidera que las actividades de los efectores debaja complejidad involucran casi con exclusivi-dad al nivel local, mientras que las de los efecto-res de mediana y alta complejidad involucran auna magnitud poblacional que trasciende a la deun municipio o comuna. Al iniciarse el procesode descentralizacin, de los 467 establecimien-tos provinciales, 418 eran considerados como"descentralizables". Debe decirse que, hasta ladcada del 90, la prestacin del servicio pblicode salud en la Provincia de Crdoba se encontra-ba casi exclusivamente bajo responsabilidad pro-vincial, y slo los municipios ms grandes(Crdoba y Ro Cuarto, en particular) contabancon servicios de salud municipales que coexist-an con los provinciales.

La modalidad adoptada para la imple-mentacin de la transferencia de efectores a losmunicipios consista en la adhesin a un conve-nio marco entre el nivel central y el local endonde se definan las obligaciones y derechos decada una de las partes. La firma de los conveniosera el producto de trabajosos procesos de nego-ciacin a travs de los cuales se buscaba alcan-zar altos niveles de consenso entre los actoresinvolucrados.

Principalmente, en estos convenios seestableca que la provincia ceda al municipio ocomuna los bienes muebles e inmuebles afecta-dos al efector descentralizado, pero el recursohumano segua perteneciendo a la jurisdiccinprovincial. El gobierno local se comprometa agarantizar el funcionamiento y mantenimientoedilicio del efector sanitario y, en la medida enque se produjeran vacantes, ira ocupndolas conpersonal municipal. Para cumplir con estos obje-tivos, el financiamiento se garantizara mediantela afectacin del 12,5% del monto global decoparticipacin, con el que se conformara elFondo de Financiamiento de la Descentralizacin(FOFINDES).

Ahora bien, el proceso de descentraliza-cin no slo avanz lentamente bajo estas condi-ciones, sino que tambin tuvo importantes dificul-tades. Evaluaciones realizadas sobre la marchadeterminaban que muchos de los convenios efec-tivamente firmados sufran innumerables compli-caciones de implementacin que los ponan al

borde de ser "denunciados". Entre las dificultadessalientes se pueden detallar: imposibilidad eco-nmica de los municipios para designar personalpropio, falta de determinacin de costos de losservicios transferidos, insuficiencia de fondostransferidos, incumplimiento por parte de lasautoridades de Zona Sanitaria de las funcionesasignadas, incomprensin por parte de las autori-dades locales del perfil que debe tener un efectorlocal de baja complejidad (muchos intendentesdecidieron invertir recursos en aparatologa o enhabilitar salas de internacin en los efectoresrecibidos), ineficiencias en el uso de recursosfinancieros al perder "escala" en la adquisicinde insumos y la doble dependencia del recursohumano (8).

No obstante lo anterior, el gobiernocentral logr que en esta primera etapa del pro-ceso de descentralizacin se lograran acuerdosque involucraban al 24% de efectores "descentra-lizables". As, segn informacin oficial, en elao 1994 se encontraban en vigencia 117 conve-nios de descentralizacin en el mbito del sectorprovincial de la salud (9).

El "gradualismo" en el proceso deimplementacin no puede ser analizado slodesde las necesidades tcnicas del mismo; por elcontrario, es tambin la incorporacin de los fac-tores polticos lo que nos permitir tener unacomprensin ms acabada de lo sucedido con lapoltica descentralizadora en este perodo.

En este sentido, el proceso de descen-tralizacin, formaba parte durante este perodode un proyecto mayor de reforma del Estado queintentaba diferenciarse claramente del que se lle-vaba adelante desde el gobierno nacional. Este"modelo cordobs" de reforma estatal apuntaba amejorar la gestin del Estado pero sin afectar demanera profunda las bases del sistema "bienesta-rista" provincial (10). Para ello, el gobierno pro-vincial logr eludir las restricciones fiscales queya padecan en ese momento otras jurisdiccionesdel pas y "manejar" los tiempos polticos de losprocesos de transformacin estatal iniciados. Losflujos financieros provenientes desde el exterior apartir del Plan de Convertibilidad y el rol de labanca provincial con relacin a los mismos posi-bilitaron este comportamiento.

As, el ritmo y la caracterstica "acuerdis-ta" que tuvo esta primera etapa descentralizadora

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habran estado determinadas por las necesidadespolticas de quien ejerca dicho liderazgo en laprovincia. La transferencia de recursos desde elnivel central hacia los municipios sin la claracontraparte de los mismos, en el sentido de asu-mir nuevas responsabilidades sanitarias o sin loscontroles necesarios para determinar el destinode esos fondos a nivel local, form parte de losrecursos de poder necesarios para estabilizar elcomplejo entramado de poder territorial. Lasnecesidades con relacin a consolidar un lideraz-go hegemnico, de tipo "conservador", tantohacia adentro como hacia afuera del propio par-tido (Unin Cvica Radical), habran sido las quemarcaron los tiempos y modos de la descentrali-zacin de servicios de salud en este perodo.

Finalmente, debe decirse que a la horade evaluar lo acontecido en esta etapa del proce-so descentralizador, en el trabajo de investigacinsurgen dos perspectivas de interpretacin de losucedido. Por un lado, quienes acuerdan con losrasgos que adquiri el proceso resaltan su estricta"lgica sanitaria" y las ventajas "de largo plazo"que generara el mismo. Por el contrario, quieneslo cuestionan por su "lentitud" y sus dificultadespara transformar la estructura sanitaria provincialdentro de un plazo razonable, sostienen que estofue producto de que el proceso de descentraliza-cin estuvo subordinado a una estrategia globalde construccin de poder provincial.

Seguramente, ambas interpretacionesno son excluyentes entre s y no hacen ms quemostrar la complejidad de un proceso caracteri-zado por la presencia de actores portadores deideas, intereses, proyectos y estrategias diversas.

2.2. ETAPA DE "SHOCK"

A finales de 1994 e inicios de 1995, lacrisis financiera internacional desatada por ladevaluacin mejicana ("efecto tequila") termincon el conjunto de condiciones poltico-econ-micas que el gobierno provincial haba usufruc-tuado y le haban permitido postergar los inevita-bles "ajustes" del modelo "bienestarista" provin-cial. As, la ilusin de una "isla cordobesa" termi-n estallando en un mar de escasez de recursos,lo que finalmente evidenci la necesidad deimpulsar un programa de ajuste y reforma del

estado provincial que le devolviera a ste susolvencia financiera.

En dicho contexto econmico, y en elmarco de amplias movilizaciones sociales provo-cadas por la crisis, se produce el primer recambiode gobierno provincial desde el retorno a lademocracia en 1983. El nuevo gobierno, a pesarde ser del mismo signo partidario que el anterior,considera la crisis como un punto de inflexin enla poltica provincial, lo que lo habilitara parallevar adelante un ajuste de magnitud inusual einiciar reformas de sectores considerados claveen una nueva arquitectura estatal.

As, la crisis fiscal y financiera fue utiliza-da como fuente de derecho a los fines de imple-mentar medidas que restituiran el orden poltico yfinanciero, pero tambin para avanzar sobre refor-mas de sectores (salud y educacin, por ejemplo)que se consideraban incapaces de dar respuestas alos nuevos desafos de la poca. Todo este proce-so fue altamente conflictivo y costoso en trminosde capital poltico por lo que implicaba en trmi-nos de redistribucin social de los costos de la cri-sis del estado y del desmejoramiento de la situa-cin relativa de amplios sectores.

En cuanto al proceso de descentraliza-cin, el gobierno critica tanto la lentitud con quese vena implementando como el hecho de quelos municipios se estaban beneficiando con fon-dos especficos (FOFINDES) sin asumir las res-ponsabilidades sanitarias que les correspondan.De esta forma, la nueva administracin se propo-ne profundizar y consumar el proceso tibiamentedesarrollado hasta ese momento, reconociendoexpresamente los objetivos fiscales de la descen-tralizacin. Bajo una modalidad de descentraliza-cin masiva (a todos los municipios y comunas),acelerada (en alrededor de seis meses) y forzosa(presin financiera y amenaza de cierre de servi-cios), se transfiere el efector y su personal concarcter definitivo (11). En 1996, la provinciahaba transferido la totalidad de los efectores"descentralizables".

Mediante negociaciones que fueronconducidas personalmente por el gobernador, yen las cuales se discuta con los intendentes noslo sus nuevas responsabilidades sanitarias,sino tambin, y sobre todo, los montos de copar-ticipacin que seran transferidos hacia el futuro,los gobiernos locales, con escasas excepciones,

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terminaron firmando los convenios de transfe-rencia impulsados por el nivel central.Finalmente, la provincia municipaliza 526 efec-tores en 6 meses, en especial aquellos corres-pondientes al primer nivel de atencin, el cual,segn el gobierno, deba pasar a ser responsabi-lidad exclusiva de los gobiernos locales. La pro-vincia se comprometa a garantizar el segundo ytercer nivel de complejidad.

La oposicin al proceso estuvo centradaparticularmente en el estilo de gestin del gobier-no, que evit sistemticamente la creacin deespacios de discusin y bsqueda de consensosque sirvieran para viabilizar sus polticas. Esteestilo, adems de relacionarse a las caractersticaspersonales del gobernador, reflejaba una singularconcepcin de la representacin poltica, en sin-tona con la modalidad emergente en la mayorade los procesos de ajuste y reforma en el pas y laregin. El mismo se caracteriz por ser marcada-mente personalista, conformando una suerte de"decisionismo" basado en la legitimidad electoralque emanaba de la figura del primer mandatarioprovincial, lo que lo impulsaba a llevar adelantesus polticas para el sector sin necesidad de parti-cipar a los actores involucrados.

As, durante este perodo fue notoria laausencia de instancias mediadoras a las cuales seconvocara a los actores, neocorporativos y/o socia-les, con el fin de construir espacios de entendi-miento en torno a las polticas a implementar.

A decir verdad, la reforma en su conjun-to era presentada por el gobierno como un proce-so de disciplinamiento de los actores sectorialesde la salud, los cuales se haban sobreexpandidoen otras pocas, en torno al inters superior del"bien pblico" que el gobierno representaba.

En definitiva, todo este proceso de refor-ma del sector salud estuvo conducido por un esti-lo personalista, plebiscitario y con escasa partici-pacin de los actores involucrados, a quienes, asu vez, no se consideraba con derecho a hacerlo.Este proceso pretenda ser evaluado por sus resul-tados y no por los medios con que se obtenan.

De esta manera, la falta de instanciasmediadoras, sumada a las restricciones financie-ras del gobierno que le impidieron crear incenti-vos "pro-reforma", produjo un escenario de altaconflictividad con escasas posibilidades de lograrconsenso en torno a ideas.

Finalmente, debe decirse que el proce-so de descentralizacin impulsado al ritmo de lasurgencias fiscales y en el marco de un clima fran-camente hostil entre los actores involucrados, nole permiti al gobierno generar los mecanismosmnimos de cooperacin entre los actores. Estohubiera permitido construir la red de efectores decomplejidad creciente que, segn el proyectogubernamental, deba rodear como "una mallade contencin" a la capital provincial. Tampocopudo avanzar sobre la instrumentacin de polti-cas que permitieran fomentar el desarrollo decapacidades de gestin en los municipios que sehacan cargo, de forma novedosa para ellos, de laprestacin de un servicio de suma complejidad.Por el contrario, la suerte de los efectores descen-tralizados qued librada a las estrategias quecada localidad, sola o articulada con otras cuyavinculacin se daba por cercana geogrfica,poda impulsar espontneamente a los fines desostener los servicios sanitarios locales.

2.3. ETAPA DE "CONSOLIDACIN"

La gestin del actual gobernador provin-cial, Jos Manuel de la Sota, se inicia en julio de1999 con un fuerte compromiso de revertir el con-junto de las polticas de reforma sectorial impulsa-das por la gestin anterior. Este compromiso noslo form parte de sus promesas electorales, sinoque tambin fue el eje de los compromisos asumi-dos con algunos de los actores sectoriales ms sig-nificativos. Esto cristaliz en la designacin comoministro de Salud de la gestin que se iniciaba alentonces presidente del Consejo de Mdicos deCrdoba y a varios dirigentes gremiales hospitala-rios en cargos de relevancia.

Sin embargo, con relacin al tema de ladescentralizacin, el gobierno decidi considerar-lo como un "hecho consumado" de imposiblereversin. Esto fue as debido a dos razones. Porun lado, el gobierno cuestion el "modo" deimplementacin pero refiere acordar con la nuevadistribucin de responsabilidades sanitarias entrelas diferentes jurisdicciones de la provincia. Por elotro, a pesar del fuerte rechazo generado inicial-mente, los intendentes y jefes comunales en nin-gn momento plantearon seriamente la "devolu-cin" de los servicios a la provincia.

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En todo caso, lo que el nuevo gobiernos decidi, fue recuperar el rol de la jurisdiccincentral en la articulacin y coordinacin de losefectores municipales. Para transformar el tipo derelacin con los municipios y comunas, elgobierno, que convalida el proceso realizado,saca provecho de una situacin que le permitedescargar los "costos" del mismo sobre la gestinanterior y presentarse como quien padece loslmites y restricciones propias de una accin"reparadora" de los "daos" producidos por otrogobierno.

En su relacin con los municipios esposible determinar dos etapas, coincidentes conlas dos gestiones ministeriales que han conduci-do el rea salud desde entonces. En una primeraetapa (1999 - 2001), se le da a la problemtica dela descentralizacin un carcter eminentementepoltico. Esto queda evidenciado en que la rela-cin con los municipios se conduce desde elMinisterio de Gobierno Provincial, el cual realizaun diagnstico lapidario sobre la situacin delsector salud en el interior de la provincia, al quedefine en estado de anarqua. El citado diagnsti-co se asemeja de manera llamativa al realizadopor el estado provincial al inicio del proceso des-centralizador.

Debe decirse aqu que la participacinen este tema de un ministerio eminentementepoltico y carente, seguramente, de los recursostcnico-sanitarios necesarios slo se explica porel aprendizaje que este gobierno hizo sobre lagestin anterior. Es decir, haber entendido laenorme trascendencia poltica que tena la des-centralizacin de servicios de salud en orden aconstruir, en una primera etapa de la gestin, unaestructura de poder estable y confiable para elgobierno en el interior de la provincia.

En este contexto, el Ministerio deGobierno lanza en el ao 2000 el "Plan de SaludMunicipal" en el marco de la recin creada MesaProvincia-Municipios, instancia ideada para darleun cauce institucional a la relacin poltica entreel Gobierno Provincial y los diferentes gobiernosmunicipales y comunales. En este mbito, luegode meses de discusin, se logra plasmar unaacuerdo con alto nivel de consenso entre losinvolucrados, con relacin a los modos de distri-bucin de los recursos destinados a los efectoresdescentralizados y a la manera en que el Estado

Provincial asumira un rol ms activo en el proce-so descentralizador, en cuanto se lo consideraco-responsable de los servicios de salud que brin-dan los municipios y comunas. El acuerdo quedaplasmado en el Decreto Provincial N 2640 del15 de Diciembre de 2000.

A partir del segundo semestre del 2001,el Gobierno Provincial produce un recambio dealgunos de sus ministros y se replantean las estra-tegias polticas para algunas de sus reas msimportantes. Un gobierno ms consolidado en sugestin decide iniciar una segunda etapa (2001 -2005) en su poltica de salud mediante la desig-nacin de "un tcnico del partido de gobierno"como ministro del rea, el cual, a su vez, habasido uno de los responsables del acuerdo con losmunicipios. Desde ese momento, la poltica sani-taria se centraliza en torno al ministerio especfi-co y, en relacin con la poltica de descentraliza-cin, se impulsan las polticas acordadas en elmarco del Decreto Provincial N 2640/00.

Ahora bien, llegados a este punto esnecesario resear cules han sido las polticasdiseadas para avanzar en el proceso de consoli-dacin de la descentralizacin.

En primer lugar, las autoridades minis-teriales avanzan en el proceso de regionaliza-cin con el fin de crear estructuras intermediasque faciliten las relaciones intermunicipales yentre los municipios y el nivel central. As, secrean 9 regiones sanitarias no en funcin de lasdivisiones departamentales, sino siguiendo afini-dades o criterios de vinculacin diferentes (cul-turales, geogrficos, de accesibilidad, entre lasms importantes) a los fines de garantizar un fun-cionamiento ms aceitado de las mismas. Deberecordarse que la administracin anterior, comoparte de la poltica de achicamiento de lasestructuras poltico-administrativas delMinisterio de Salud, haba desactivado las llama-das Zonas Sanitarias que tenan funciones decoordinacin regional.

En segundo lugar, el Ministerio, en surelacin con los municipios, ha reforzado su rolfinanciador en detrimento de su rol de prestador.En este sentido, frente a diferentes reclamos vin-culados a la provisin de insumos o de algn tipode tecnologa, el Ministerio ofrece los recursosfinancieros necesarios para cubrir la necesidad,pero a cambio de reforzar el rol del municipio en

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cuanto a la prestacin del servicio. Esto es as yaque las autoridades esperan que el municipiologre resolver la mayor cantidad de problemas enel lugar en el que se producen, y evitar as la lle-gada de pacientes a la capital provincial.

En tercer lugar, en cuanto al tema delfinanciamiento, el Ministerio est intentandoimpulsar algunas innovaciones en relacin conlos criterios de asignacin del FOFINDES. En estesentido, aquellos municipios que derivan perma-nentemente pacientes descompensados a otraslocalidades por falta de atencin o controles ensu propia localidad, el Ministerio los "castigara"reduciendo el aporte correspondiente del fondo,monto que, a su vez, se transferira al municipiocuyo efector ha recibido al o los pacientes. Estaestructura de premios y castigos en la asignacinde los recursos busca comprometer a los munici-pios y responsabilizarlos por los resultados sani-tarios que se obtienen en su rea jurisdiccional.

En cuarto lugar, con el objetivo de forta-lecer la atencin local, el Ministerio est imple-mentando el Programa de Salud Familiar que seconsidera como una novedosa estrategia descentra-lizada de atencin a zonas de mayor riesgo y vul-nerabilidad sanitaria. Dicho programa tiene porobjetivo fortalecer el primer nivel de atencin conrecursos provinciales, tambin con el fin de evitarla llegada de pacientes a los hospitales de Crdobacapital. Para esto se han distribuido equipos inter-disciplinarios de salud familiar a lo largo de toda laprovincia, y cuyo trabajo pone nfasis en la preven-cin y promocin de la salud. Esta estrategia impli-ca un importante trabajo de coordinacin con lasautoridades locales a los fines de evitar superposi-ciones y lograr complementariedad en las accio-nes. La intencin del gobierno sera lograr la coor-dinacin e integracin de todos los efectores pro-vinciales, pblicos o privados, en redes de comple-jidad creciente y en donde el primer nivel de aten-cin ("la puerta de entrada al sistema") tendra unaimportancia sustancial.

3. EL SISTEMA LOCAL DE SALUD

La descentralizacin de servicios desalud, como ya se dijo, se supona que sera capazde lograr resultados satisfactorios en trminos de

eficiencia, eficacia, calidad y participacin. Noslo esto: se crea tambin que sera la estrategiaadecuada para avanzar en la transformacin delmodelo mdico prestacional, excesivamente asis-tencialista y centrado en la enfermedad.

En definitiva, el planteo terico en rela-cin con la descentralizacin supona que la polti-ca de salud "decidida" a nivel local hara ms efi-ciente la asignacin de los recursos, mejorara losindicadores sanitarios, sera ms receptiva a las pre-ferencias y demandas ciudadanas y, sobre todo,ayudara a democratizar la gestin del estado.

En este sentido, al intentar precisar si elproceso descentralizador fue capaz de acercarsea los objetivos planteados inicialmente, se debedecir que los resultados del mismo no slo hanestado influenciados por la "lgica" con que se locondujo desde el nivel central, sino tambin porla actitud asumida por los gobiernos locales enrelacin con el mismo.

Pues bien, la mayora de los intenden-tes, a pesar de ciertas dudas e incertidumbre ini-ciales en cuanto a lo que significaba administraruna institucin de salud, coincidan con la "idea"descentralizadora. Lo que reclamaban era "tiem-po" para poder adaptarse a la nueva situacin ygarantas en cuanto a la transferencia de losrecursos econmicos necesarios para financiar elfuncionamiento de los centros sanitarios. En s,no es posible encontrar entre los actores polticosprincipales del sector a nivel local una oposicinde tipo conceptual al proceso descentralizador,sino que, por el contrario, la mayora de las crti-cas y reparos estn centradas en las "formas" encmo se termin llevando adelante el proceso.En particular, al excesivo "economicismo" queti a la segunda etapa del mismo.

Ahora bien, ms all del relativo con-senso general que tena y tiene an hoy el proce-so de descentralizacin de servicios de atencinmdica, la forma que adquiri su implementa-cin gener diferentes comportamientos entre losmunicipios a la hora de "recibir" y gestionar lasinstituciones sanitarias.

Estas diferencias no pueden ser atribui-das a causas nicas y, mucho menos, universa-les. Por el contrario, las particularidades polti-cas, sociales, econmicas, histricas, culturalesy hasta personales de cada intendente son lasque permitiran comprender, en cada caso en

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particular, la institucionalidad sanitaria construi-da a nivel local.

Sin embargo, con el afn de produciragrupamientos que nos permitan identificar losdiversos comportamientos adoptados a lo largodel proceso, es posible afirmar que se han podi-do registrar tres tipos de conductas con relacina la descentralizacin:

- Aceptacin activa: se trata de aquellos munici-pios que aceptaron la transferencia de servi-cios y que, adems, han gestionado los mis-mos con un criterio expansivo. Es decir, hantomado el desafo de llevar adelante una pol-tica de salud que tenga como resultado unservicio que mejore en cantidad y calidad lorecibido.

- Aceptacin pasiva: se trata de aquellos munici-pios que no se resistieron al traspaso de efec-tores y los recibieron con resignacin al eva-luar como poco probable la posibilidad deimpulsar una accin que tuviera chances decambiar la decisin del gobierno provincial.Sin embargo, lo que hicieron de forma ms omenos inmediata fue "achicar" el efector reci-bido, en algunos casos al punto, de plantear elcierre liso y llano del mismo.

- Resistencia: se trata de aquellos escassimoscasos en los cuales hubo un proceso de con-frontacin abierta con el gobierno provincialen cuanto a la aceptacin de las condicionesde transferencia de los efectores. Debe decirseque esta resistencia, en todos los casos, slopermiti demorar el traspaso del efector asig-nado, cosa que finalmente se concretara, aun-que con un convenio "mejorado" para elmunicipio en comparacin al originalmentepropuesto.

Debe decirse que estas diferentes posi-ciones con relacin a la descentralizacin anhoy generan controversias y discusiones a nivellocal que, en muchos casos, entorpecen la posi-bilidad de trabajar articuladamente entre losmunicipios. En particular, se critica la actitud deaquellos municipios que decidieron "desactivar"sus instituciones de salud ya que, se considera,esto es posible porque le "descargan" la proble-mtica de la salud a los municipios vecinos o alos efectores provinciales.

En realidad, lo arriba expuesto pone demanifiesto una situacin crtica y que confronta ala jurisdiccin provincial con sus ms que evi-dentes lmites en trminos de capacidad de coor-dinacin de la accin de los municipios y comu-nas en torno a la cuestin salud.

A continuacin se sealarn algunos delos rasgos sobresalientes que caracterizan al fun-cionamiento del sistema de salud a nivel local yregional luego del proceso descentralizador. Losmismos debern ser contrastados con las caracte-rsticas que posea el sistema sanitario al iniciarseel proceso de descentralizacin, y as se podrnprecisar los resultados obtenidos y las brechasentre los objetivos propuestos y los logros efecti-vamente alcanzados.

3.1. GRADO DE COORDINACIN

La descentralizacin implementada enel marco de las urgencias financieras provincia-les ha producido un verdadero "estallido" delsistema pblico de salud. La misma ha provoca-do una profundizacin de la ya existente atomi-zacin y fragmentacin en el sistema, que obs-taculiza la posibilidad de "construir" una res-puesta racional e integrada a la problemticasanitaria provincial. Las capacidades estatalesprovinciales de coordinacin tienen serias difi-cultades para producir articulaciones interjuris-diccionales, respuestas escalonadas y progresi-vas, y una "divisin del trabajo" y de las res-ponsabilidades segn las complejidades acor-dadas y que sea consensuada por todos losactores.

Debe recordarse aqu que la coordina-cin estatal, tarea de por s compleja, adquiereen la provincia de Crdoba una dimensinciclpea debido a las caractersticas de su orga-nizacin poltico-institucional. En este sentido,la normativa institucional provincial ha provo-cado la creacin, en los ltimos 20 aos, de unaenorme cantidad de municipios y comunas quedificultan cualquier intento de coordinacindesde el estado provincial. As, en la actualidad,con una poblacin de 3.066.801 habitantes(12), la provincia de Crdoba est dividida en26 Departamentos y stos, a su vez, se subdivi-den en 249 municipios y 178 comunas.

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En este marco, luego de 10 aos de fina-lizado el proceso de municipalizacin de efecto-res sanitarios, no ha sido posible an, a nivel pro-vincial ni regional, consensuar un acuerdo queestablezca para cada uno de los actores los mr-genes dentro de los cuales debe prestarse el servi-cio de salud a su cargo. Esto hace que las caracte-rsticas que asume cada efector de salud munici-pal dependan exclusivamente de la decisin pol-tica del intendente al respecto. As, la decisin de"achicar" servicios o aumentar los mismos es unacuestin sobre la cual la jurisdiccin de la provin-cia, tiene escasa capacidad de influencia. Inclusola idea de que el municipio debe limitarse a "laatencin primaria" y al primer nivel de atencin,idea que tiene un importante nivel de consenso,es pasible de mltiples interpretaciones sobre loque esto significa en cuanto a tipo de servicio ycantidad de especialidades.

El nivel provincial se destaca, en la rela-cin con los municipios, por la importante capa-cidad de la que dispone para resolver los proble-mas de cada gestin local. Sin embargo, se mues-tra dbil en sus posibilidades de utilizar estaspotencialidades como herramienta de coordina-cin entre los actores locales.

3.2. VALORES Y PRINCIPIOS

La atomizacin y fragmentacin en elsistema de servicios de atencin mdica munici-pales, as como las dificultades de coordinacinprovinciales, no son los nicos rasgos del sistemaemergente. Tambin existe un fuerte proceso dedispersin en el terreno de los valores y princi-pios sobre los que funciona el sistema de saludmunicipal, lo que ha provocado, a su vez, unimportante incremento de la heterogeneidaddentro de la fragmentacin (13).

As, los valores y principios sobre losque se construy el sistema pblico de salud enla Argentina de la posguerra, tales como derechoa la salud, universalidad, gratuidad e integralidadadquieren a nivel local significados y sentidosdiferentes.

La oferta de servicios de salud localesest atravesada por un "mosaico" de sentidos queva conformando entramados institucionales abso-lutamente diferentes en el terreno sanitario. Este

fenmeno no respeta las identidades tradiciona-les, tanto ideolgicas como partidarias. Es la figu-ra del intendente con su historia, sus valores, susprincipios, sus intereses, en el marco de un parti-cular entramado institucional, la que perfila laoferta de salud local. La poltica de salud, as,adquiere un nivel de discrecionalidad llamativo.

Ejemplo de lo dicho en el prrafo ante-rior es lo que sucede con los principios de uni-versalidad y gratuidad. As, a nivel local, es posi-ble decir que, ms all de algunas excepciones,el consenso en torno a la universalidad estseriamente resquebrajado. En la mayora de loscasos se plantea explcitamente la necesidad deinstrumentar restricciones, monetarias o de otrotipo, a los fines de que los servicios atiendanexclusivamente a los sectores carenciados, justi-ficando esta posicin debido a la escasez derecursos o, en otros casos, a cuestiones morales.Tambin la focalizacin aparece motivada en elhecho de que el efector comunal no se convier-ta en una competencia para el sector privado dela salud local.

El tema de la necesidad de focalizar losservicios de salud est vinculado con el segundotema, que es la gratuidad. En la mayora de losactores aparece como predominante el consensoen torno a la postura que tienen los municipiosde buscar formas alternativas de financiamiento.En este sentido, aparece la idea de responsabili-zar a la sociedad a la que sirven a travs delfinanciamiento compartido de los servicios y delas instituciones. Los modos de implementar estaidea son diversos, pero sobre lo que no haydudas es acerca de la decisin de que la gratui-dad absoluta se sostiene slo para los carencia-dos de la propia comunidad.

3.3. MODELO PRESTACIONAL

Pero as como decimos que la descentra-lizacin ha provocado una profundizacin de laatomizacin y fragmentacin del sistema de saludprovincial, tanto en sus aspectos institucionalescomo en los principios que lo sustentan, es ciertotambin que ha sido til para consolidar algunosrasgos del tradicional sistema de salud nacional yprovincial, esto es, el modelo prestacional. Sesupona que la transferencia de efectores al nivel

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local facilitara la transformacin de los serviciosen el sentido de abandonar los modelos pura-mente asistencialistas a favor de modelos de tra-bajo basados en programas, con un fuerte nfasisen lo preventivo y la promocin de la salud, ycon un importante trabajo comunitario extramu-ros con equipos interdisciplinarios.

Por el contrario, los servicios descentra-lizados han consolidado modelos de trabajo cen-trados en la demanda espontnea, con la figuradel mdico como eje del servicio y escaso traba-jo comunitario. La promocin de la salud o laprevencin se limita a espordicas acciones enescuelas, a la difusin de informacin a travs delos medios de comunicacin locales, al trabajocon clubes o instituciones barriales sobre temasde inters comunitario o a la tarea que se realizaen la propia consulta mdica.

Adems, la manera de legitimar el servi-cio que se presta a la comunidad es mediante laincorporacin de "especialistas" de diverso tipo yde tecnologa nueva o de mayor complejidadque la existente. Aunque por un lado se aceptaque los municipios deben centrarse en consoli-dar el primer nivel de atencin con las especiali-dades bsicas, por el otro las autoridades munici-pales parecen considerar que "limitarse" a estono satisface las expectativas de la comunidad enrelacin a "su" servicio de salud.

En este sentido, es ms que evidente,una vez ms, que el criticado Modelo MdicoHegemnico es un modelo que no slo impreg-na las prcticas en salud actuales, sino que tam-bin se ha transformado en el "sentido comn"comunitario en relacin con lo que se considera"una buena medicina". Tecnologas de ltimageneracin y especialistas en los ms variadoscampos parecen ser los componentes que trans-forman un servicio de salud local en "confiable"y "valorado" por su comunidad.

3.4. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

A todo lo anterior debe agregarse que,adems de lo enumerado hasta aqu como rasgosdel nuevo sistema descentralizado, otra cuestinque debe considerarse al caracterizar la maneraen que estn desarrollando sus tareas los serviciostransferidos es la del relativo aislamiento en que

trabajan los municipios y la falta de coordinacinexistente en la red regional de referencia y con-trarreferencia.

A pesar de que a nivel central provin-cial est establecido el circuito de referencia ycontrarreferencia que debe seguir cada pacienteen cada lugar de la provincia, esto no logra plas-marse en un funcionamiento consensuado y gil.Por el contrario, la falta de criterios establecidoso el no reconocimiento de los mismos hace quela red de derivaciones se ponga en marcha enbase al amiguismo, las relaciones polticas o alvoluntarismo de los actores intervinientes encada ocasin. Aqu aparecen como dficit, nue-vamente, las dificultades de coordinacin quepresenta la jurisdiccin provincial.

Los municipios han intentado instru-mentar las derivaciones "gestionndolas" demanera directa con los hospitales referenciales,para lo cual la mayora de los mismos ha terceri-zado el sistema de traslados de pacientes enambulancias.

Otra de las razones que se evidencianpara explicar las dificultades en el funcionamien-to de la red de referencia y contrarreferencia es lasobrecarga de demanda que reciben los hospita-les regionales de mayor complejidad. Esto seraas porque la presencia de estos grandes hospita-les en ciudades del interior provincial es unincentivo a favor de que dichos municipios des-carguen la atencin de la salud de su comunidaden las citadas instituciones. De esta forma, loshospitales regionales terminan funcionandocomo los hospitales "de" la ciudad donde asien-tan, y slo marginalmente ofrecen servicios a lascomunidades de su rea de referencia.

Una tercera razn que aparece a la horade explicar las dificultades para funcionar en redes la profunda "subestimacin" que dicen sufrirlos mdicos de las ciudades y comunidadespequeas por parte de los profesionales de losgrandes hospitales.

En este punto aparece nuevamente lavigencia del Modelo Mdico Hegemnico, quesobrevalora al mdico especialista de hospital endesmedro del mdico clnico o generalista deldispensario o centro de salud local. En estemarco cultural tambin prevalece la prctica indi-vidualista en detrimento del trabajo en equipo oen red, y que rechaza la posibilidad de aceptar la

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normatizacin o protocolizacin del trabajo pro-fesional. La cultura mdica "liberal" ha llevado laautonoma mdica al rango de principio indiscu-tible de la tica profesional.

Finalmente, antes de concluir este aparta-do, debe hacerse mencin a la manera en que losdiversos modos de financiamiento de las institucio-nes de salud, implementados a nivel local, hanagravado los crnicos problemas de los sistemas dederivacin y de referencia y contrarreferencia.

En este punto, debe decirse que laaparicin a nivel regional de la lgica delHospital de Autogestin, de manera aislada ysin coordinacin con el resto de los actoreslocales, aparece como un escollo en muchasocasiones insalvables.

Los sistemas de referencia y contrarrefe-rencia implican la construccin de una red decomplejidad creciente de efectores, cuyo funcio-namiento se encuentra regido por los principiosde universalidad y gratuidad, y al interior de loscuales slo la lgica sanitaria determina la acep-tacin o no de un paciente a la institucin. Esdecir, un principio jerrquico es el que garantizael correcto funcionamiento de la red.

Por el contrario, el principio de laautogestin introduce al sistema una lgica decompetencia en detrimento de la citada lgicajerrquica. Ya no slo es la lgica sanitaria laque determina la pertinencia o no de la aten-cin de un determinado paciente en una institu-cin, sino tambin su capacidad de pago.Adems, la institucin deja de tener un rol"pasivo" en la red de efectores sanitarios a laespera de los pacientes que "le corresponden"en funcin de su lugar en el escalonamiento dereferencia y contrarreferencia, y asume un rol"activo" en la bsqueda de todos aquellospotenciales pacientes que, independientementedel nivel de complejidad que requieran, dispo-nen de alguna capacidad de pago.

Es notable observar cmo esta confron-tacin entre lgica jerrquica y lgica de compe-tencia dificulta la circulacin de los pacientes atravs de las "rutas" previamente establecidas. Endefinitiva, la mayora de los pacientes, en particu-lar los carenciados, ms all de las complejidadeshospitalarias, terminan siguiendo "la ruta" de lagratuidad, en tanto criterio de eleccin de unainstitucin sanitaria.

3.5. LA "CLIENTELIZACIN"

DE LA POLTICA SANITARIA

Las polticas sociales en Amrica Latinahan estado generalmente puestas al servicio de laconstruccin de clientelas electorales. El favoritis-mo, el nepotismo, el amiguismo, el clientelismoy la arbitrariedad son todos rasgos comunes a lamayora de los pases latinoamericanos.

Sin embargo, aquellas polticas queadquirieron patrones de mayor universalidad enla provisin de los servicios haban logrado mini-mizar este rasgo propio de las polticas de laregin. Ejemplo de ello han sido, histricamente,las polticas de salud y educacin.

En este sentido, la descentralizacin,en el caso de la salud, se ha caracterizado porhaber colocado a la poltica sanitaria en unarelacin de mucha mayor dependencia delpoder poltico local. La discrecionalidad, el asis-tencialismo y la clientelizacin han pasado a serelementos constitutivos centrales de las polticasde salud locales. Estos aspectos haban estado, almenos, opacados en comparacin con otrasreas de la poltica social, cuando la polticasanitaria dependa de los niveles provinciales onacionales. La descentralizacin los transparentde una manera radical.

La dependencia directa del rea sani-taria de la figura del intendente se evidencia alanalizar las estructuras organizacionales de losmunicipios o comunas, en particular las demenor tamao. En general, el efector de saludtiene una dependencia poltica y funcionaldirecta del intendente sin ningn tipo de inter-mediacin. El director o encargado del efectorde salud se reporta de manera directa al mismosin necesidad de seguir los niveles jerrquicosprevios.

Existe, adems, un consenso general anivel local acerca de que la poltica de salud seha transformado en un eslabn central de cual-quier estrategia de legitimacin poltica. Hoy, elimpacto poltico de lo que sucede o deja de suce-der en un efector sanitario se ha hecho muchomayor en comparacin a cuando estos efectorespertenecan a la jurisdiccin provincial. Los servi-cios que se prestan en un centro de salud, y laforma en que se lo hace, pueden determinar losresultados de una eleccin local.

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La provisin de servicios de salud,junto con los que se ofrecen en otras reas de lapoltica social, pasa a conformar el complejoentramado de intercambios directos que se reali-zan entre "la intendencia" y "la comunidad", yque son tiles a la construccin de lealtades yclientelas que permiten la reproduccin de losgrupos de poder locales.

3.6. ESTRATEGIAS DE FINANCIAMIENTO

La descentralizacin de servicios, sesupona, deba provocar una mejor asignacinde los recursos destinados al sector pblico pro-vincial de la salud. Sin embargo, con relacin aeste punto, a nivel local encontramos una seriadificultad para precisar "cunto" y "cmo" segasta debido a las mltiples fuentes de sus recur-sos (nacionales, provinciales, municipales ycomunitarios) y a la imprecisin de sus sistemasde informacin.

Lo que s es posible determinar es quecon la descentralizacin ha disminuido sustan-cialmente el compromiso presupuestario de lajurisdiccin provincial con los efectores descen-tralizados, por lo cual son los municipios y lapropia sociedad quienes deben compensar conrecursos propios la menor disponibilidad derecursos provinciales.

As, la mayora de municipios y comu-nas han instrumentado mecanismos de financia-miento directo de los servicios por parte de lacomunidad. De esta forma, el sistema local hapasado en pocos aos de ser financiado predomi-nantemente a travs de subsidios a la oferta y casiexclusivamente con recursos presupuestarios, aser financiado a travs de una multiplicidad deestrategias en donde los recursos presupuestariospuros son slo una porcin.

Las maneras de instrumentar el financia-miento "alternativo" o el aporte comunitariohacia el servicio de salud son variadas:

- Conformacin de cooperadoras que recaudanfondos comunitarios y establecen arancelesmnimos a las prestaciones de salud.

- Conformacin de fundaciones que canalizanaportes y donaciones de los sectores de altosingresos de la comunidad.

- Hospital de autogestin que permite la factura-cin al Sistema de Seguridad Social Nacional.

- Pago directo de consultas mdicas ("especiali-dades") con honorarios diferenciales segn elnivel socio econmico del paciente (una suer-te de "Medicina Privada" para pobres).

- Sistemas de cobros intermunicipales utilizadospara financiar las prestaciones de los carencia-dos de localidades vecinas.

- Tercerizacin de estudios complementarios(laboratorio y estudios por imgenes, princi-palmente) que son abonados con tarifas dife-renciales segn capacidad de pago. El munici-pio slo abona la tarifa de los carenciados.

- Creacin de tasas municipales especficas parafinanciar el establecimiento sanitario de lalocalidad

En realidad, se puede decir que estamultiplicidad de sistemas alternativos de finan-ciacin de los establecimientos sanitarios noslo, sirven para desplazar parte de ellos a la pro-pia comunidad, lo que no es poco importante,sino tambin para lograr otros objetivos.

Pues bien, estos sistemas han logradoinstalar en la mayora de los actores involucradose incluso en la comunidad, una fuerte "cultura degasto" en relacin con los servicios de salud, cul-tura inexistente cuando los efectores pertenecana la jurisdiccin provincial. La idea predominan-te es que el municipio puede instrumentarampliaciones de servicios pero no "hacersecargo" de la totalidad de su sostenimiento.

Existe, adems, una necesidad cre-ciente de transparentar los subsidios a loscarenciados, los nicos que se considera conderecho a la gratuidad. Es comn la determina-cin de aranceles diferenciales u honorariosque el municipio paga "por" los pobres. Loscarenciados concurren a consultas en dondelos profesionales le facturan al municipio porlos pobres atendidos. Estos sistemas estn sir-viendo para instrumentar modalidades de sub-sidio a la demanda en donde "el dinero sigue alpaciente". Hemos hablado ya de las dificulta-des que esto genera a la hora de construir redesde efectores de complejidad creciente endonde la lgica sanitaria sea la que establezcala "divisin del trabajo".

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3.7. GESTIN DEL RECURSO HUMANO

La problemtica de la gestin del recur-so humano ha sido sumamente compleja para lamayora de los municipios que tomaron a sucargo establecimientos sanitarios. Esto ha sido asporque los gobiernos locales se vieron ante elimperativo de tener que absorber planteles com-pletos de personal sanitario, manteniendo lascondiciones de contratacin preexistentes sintener, al menos, alguna experiencia al respecto.

As, la provincia de Crdoba haba san-cionado en el ao 1988 la Ley N 7625 delRgimen del Personal que integra el Equipo deSalud Humana. Esta ley estableca las condicionesdisciplinarias de ingreso, ascenso y permanenciadel personal sanitario de la provincia, adems deestructurar un nuevo sistema escalafonario para elmismo. Esta ley se rige, esencialmente, por losprincipios de mrito para el ingreso, capacitacinpermanente, carrera sanitaria y estabilidad en elcargo. El personal transferido se encontrabaactuando en el marco de este rgimen laboral. Eneste sentido, las modalidades de permanencia enel sistema se limitaban a las condiciones de perso-nal de planta permanente o no permanente (inclu-ye contratado, interino, y suplente).

En este marco, la provincia transfiere alos municipios slo personal permanente porque,a los fines de disminuir el nmero de personalque deban absorber aquellos al momento deltraspaso, la jurisdiccin provincial cesa a todoslos trabajadores no permanentes. Los municipiosse comprometen a mantener las condicioneslaborales del personal absorbido.

A partir de este momento, los munici-pios inician un lento pero constante proceso detransformacin de las condiciones de contrata-cin del personal de los establecimientos sanita-rios. Los cargos del personal permanente que seliberan por jubilaciones o renuncias no son reem-plazados en iguales condiciones.

El propsito de este proceso ha sido fle-xibilizar las condiciones de contratacin omodalidades de incorporacin de personal a losestablecimientos con el fin de disminuir la cargapresupuestaria destinada al personal y evitar lasituacin de "relacin de dependencia" con elmunicipio, lo que disminuye el riesgo laboralpara el mismo.

En este sentido, es posible encontrar alpersonal que cumple tareas para el municipio enel rea de Salud en las siguientes condiciones:

- Personal de Planta Permanente.- Personal Contratado.- Personal con contrato de Locacin de Servicio.- Becarios de Programas Nacionales (Mdico de

Cabecera, Mdicos Promotores, MdicosComunitarios).

- Convenios de trabajo por los cuales el personalutiliza la infraestructura hospitalaria pero cobrapor sus prestaciones honorarios diferencialessegn la capacidad de pago del paciente. Elmunicipio slo les paga lo correspondiente alas prestaciones dirigidas a los carenciados.

- Convenios con profesionales que trabajan ensus consultorios privados pero atienden en losmismos un cupo diario de carenciados por loscuales le facturan al municipio.

- Convenios de tercerizacin de servicios, en par-ticular prcticas complementarias. El munici-pio abona al privado por las prcticas realiza-das a carenciados.

- Convenios de comodato entre los profesionalesde salud y el municipio. Estos convenios impli-can que los profesionales asumen la responsa-bilidad del funcionamiento del Centro de Saludy a cambio reciben un pago mediante la utiliza-cin de una frmula polinmica que tiene enconsideracin cantidad y tipo de prestaciones.Esta frmula incluye mnimos y topes en cuan-to a la cantidad exigida de prestaciones.

- Beneficiarios del Plan Jefes y Jefas de Hogar quefueron capacitados como agentes sanitarios.

La transformacin de las modalidadesde contratacin, adems de lo ya expresado, lepermite a los municipios ir abandonando la "rela-cin de dependencia" y el asalariamiento de supersonal de salud, en particular el de los mdi-cos. De esta forma, los gobiernos locales avanzanen modos de pagos por trabajo. Esto le permitiramejorar la productividad del trabajo profesional yevitar la polticamente costosa tarea de controlarel trabajo profesional ya que, a nivel local, seconsidera que el asalariamiento mdico se habatransformado en un desincentivo al trabajo ygenerador de baja productividad del mismo. Losproblemas de no cumplimiento de las cargas

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horarias o la desviacin de pacientes desde elsector pblico al privado aparecen como los pro-blemas ms citados para explicar la disconformi-dad municipal con las modalidades de contrata-cin heredadas de la administracin provincial.

3.8. PARTICIPACIN SOCIAL

La descentralizacin de los serviciosde salud tena como uno de sus objetivos cen-trales la democratizacin del sector a partir dela apertura del mismo a la participacin comu-nitaria. Se entenda la participacin no slo enel sentido de colaborar en la implementacinde las polticas sanitarias, sino que tambindeba abrirse a la planificacin, diseo y eva-luacin de las mismas.

En la provincia de Crdoba los resulta-dos al respecto han sido francamente decepcio-nantes. As, en los municipios no se observancanales de participacin formales o informalesque signifiquen la existencia de un proceso deinvolucramiento de la ciudadana en la cuestinde la salud.

Por el contrario, la transferencia de losservicios de salud a nivel local, en lugar de movi-lizar un gradual pero sostenido proceso de redis-tribucin del poder social, ha sido til a los finesde consolidar el poder poltico de personas o gru-pos de la regin.

Si la propuesta terica de la descentra-lizacin pensaba que la poltica de salud podraser un espacio para los que no tenan poder,finalmente la misma termin siendo una pode-rosa herramienta al servicio de los que ya lotenan.

Las nicas experiencias que aparecen,a los ojos de algunos entrevistados como parti-cipativas son las cooperadoras hospitalarias.Sin embargo, al analizar el funcionamiento delas mismas se comprueba que tampoco sonespacios abiertos y democrticos: por el contra-rio, suelen convertirse en lugares de podersiempre ocupados por las mismas personas dela comunidad. Pero an ms: en muchos casos,al interior de estas organizaciones se terminanreproduciendo prcticas de ejercicio del poderque, de ser observadas en otros mbitos, gene-raran el mas amplio repudio.

En algunos casos, tambin las coopera-doras han funcionado como un verdadero "con-trapoder" para el intendente, quien visualiza adichas instituciones como un obstculo para sugestin y por lo cual se las termina desactivando.En general, este es el caso de aquellos municipiosen los que en la actualidad no hay cooperadorascolaborando con el efector sanitario.

En sntesis: si la descentralizacin debaestar al servicio de la democracia y la participacin,en los hechos termin siendo una poltica al servi-cio de la consolidacin del statu quo local.

ALGUNAS CONCLUSIONES

En primer lugar, es posible concluirque, luego de lo ya dicho en el trabajo, el proce-so de descentralizacin de servicios de atencinmdica ha sido la poltica de reforma sectorialms importante de las ltimas dcadas en la pro-vincia de Crdoba. A partir de ella se reconfigu-ra la estructura pblica de salud, pasando a ocu-par la jurisdiccin provincial un lugar menosrelevante en su rol de prestador.

Tambin, la poltica descentralizadoraha sido sostenida desde hace ms de 15 aos porgobiernos de distinto signo poltico. Ha sido lanica poltica de reforma sectorial que ha gozadode un alto nivel de consenso entre los actorespolticos provinciales.

Sin embargo, lo que ha ido cambiandoa lo largo de los aos fueron las condiciones pol-ticas que le posibilitaron a los diferentes gobier-nos impulsar la poltica de descentralizacin condistintas modalidades y nfasis.

Aunque el proceso se inicia en el contex-to de las propuestas de modernizacin del estadoprovincial, y la descentralizacin se presentacomo una poltica al servicio de la democratiza-cin de la gestin pblica, el impulso final de lamisma se produce debido a las urgencias financie-ras y fiscales de la provincia en 1995. La lgica delajuste termin impregnando a la mayor parte delproceso, lo cual, como decimos en el ttulo delartculo, ha provocado una enorme frustracin conrelacin a las expectativas generadas inicialmente.

Esto queda evidenciado en el hecho deque el resultado ms tangible que se ha obtenido

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al final de la municipalizacin de efectores sani-tarios ha sido la notable reduccin del compro-miso presupuestario provincial con el sector,pasando desde el 17% del total de los recursospresupuestarios provinciales en la dcada del 80(14) hasta el 9% en la actualidad. La contracarade este proceso ha sido el logro de un mayorinvolucramiento por parte de los municipios ycomunidades locales en el financiamiento de susservicios de salud.

Ahora bien, el hecho de que haya sidola lgica "economicista" la que predomin a lolargo de la mayor parte del proceso debe ser ana-lizado en toda su complejidad. Adems debeconsiderarse que el proceso de municipalizacinde efectores se aceler a partir de 1995 en elmarco de un estilo de gestin personalista y auto-ritario que sac al proceso de descentralizacinde una suerte de "estado de estancamiento".

En este sentido, debe decirse que losucedido en Crdoba a partir de 1995 estara ensintona con una parte importante de la biblio-grafa nacional e internacional sobre reformasestatales, que considera que las crisis fiscales yfinancieras profundas son una "ventana de opor-tunidad" para llevar adelante transformacionesradicales (reformas de shock) de las institucio-nes pblicas y que los estilos de gestin decisio-nistas seran los que estn en mejores condicio-nes de aprovechar estos escenarios propiciospara el cambio. La profundidad de la crisis aco-tara los mrgenes de resistencia de los actorespotencialmente perjudicados por las reformas ypermitira avanzar en la direccin deseada conel consenso plebiscitario de la ciudadana, queslo aspira a una rpida restauracin del ordensocial y poltico (15).

Dicho lo anterior, se podra afirmar quesi el objetivo del equipo reformista durante elque hemos denominado segundo perodo de ladescentralizacin provincial, era el de concluircon la transferencia de efectores sanitarios debaja complejidad hacia los municipios, habrque admitir que el resultado fue exitoso. Al iniciode 1996, la jurisdiccin provincial ya no tenaninguna institucin de salud "descentralizable".Es decir, el proceso de transferencias a los muni-cipios y comunas estaba concluido.

Sin embargo, si la descentralizacin fuepensada como una estrategia al servicio de una

verdadera transformacin del sistema de saludprovincial, all los resultados han sido ms quedecepcionantes.

La urgencia fiscal y la necesidad de"descargar" de forma perentoria el financiamien-to de una gran cantidad de servicios de saludsobre otros actores impidi que el nivel centralpudiera acompaar el proceso, desarrollandoestrategias de coordinacin, normatizacin ysupervisin que hubieran permitido lograr mejo-res resultados sanitarios. Por el contrario, lamodalidad compulsiva de descentralizacingener un alto nivel de conflicto entre la provin-cia y los municipios, lo que no permiti imple-mentar acciones de cooperacin. Es recin a par-tir del ao 1999, con el cambio de gobierno, quela jurisdiccin provincial, con mucha dificulta-des, empieza a reconducir este proceso.

La descentralizacin ha profundizadoalgunos de los peores rasgos del sistema anterior.La falta de coordinacin, la desintegracin, la ato-mizacin, la fragmentacin, la irracionalidad enel uso de los recursos, los problemas de financia-miento y el fortalecimiento del modelo mdicotradicional son algunos de los resultados ms sig-nificativos. A esto deben agregarse nuevos proble-mas, como la "clientelizacin" de la poltica desalud, la falta de informacin sanitaria en el nivelcentral y el cierre arbitrario de algunos servicios.

Adems, la falta de una instancia supe-rior que coordinase y supervisara el proceso dejlibrado a cada municipio a que construyera "sus"propias respuestas sanitarias frente a la problem-tica que enfrentaban. As se profundiz la hetero-geneidad en la fragmentacin, lo que dificultaan ms las posibilidades de coordinacin desdeel nivel central.

En este contexto de pobres resultados,se hace difcil pensar que la descentralizacinhaya sido un instrumento al servicio de unamayor eficiencia, eficacia, calidad y participacinen el campo de la salud, mas all de que losmunicipios y comunas, en una importante canti-dad, han logrado sostener y ampliar sus serviciosde salud con enorme esfuerzo.

Ahora bien, en este punto no debe dejarde mencionarse el tema del desarrollo de capaci-dades estatales a nivel local. En este sentido, sientendemos por capacidad estatal la aptitud de lasinstancias de gobierno para plasmar, a travs de

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las polticas pblicas, los mximos niveles posi-bles de valor social, es posible afirmar entoncesque la misma puede ser "visibilizada" a travs deuna serie de atributos que caracterizan a las res-puestas sobre las cuestiones prioritarias. As, lacapacidad estatal se expresa mediante atributostales como, coordinacin, flexibilidad, innova-cin, calidad, sostenibilidad, evaluabilidad, efi-ciencia, eficacia y rendicin de cuentas (accoun-tability) (16).

A lo largo de nuestro trabajo ha queda-do planteado que durante el proceso de descen-tralizacin ha sido poco lo realizado por la juris-diccin provincial en el sentido de favorecer eldesarrollo de capacidades estatales (polticas yadministrativas) que permitiesen mejorar losresultados de la poltica descentralizadora.

Sin embargo, ha quedado dicho tam-bin que a pesar de la "ausencia" del estado pro-vincial, los municipios han debido desarrollarcapacidades estatales administrativas para adap-tarse a las nuevas condiciones y restriccionesimperantes a partir de la descentralizacin. Enese sentido, ha sido rico lo desarrollado en tr-minos de flexibilidad, innovacin y sostenibili-dad, no as lo logrado en trminos de coordina-

cin, evaluabilidad, calidad, eficiencia, eficaciay rendicin de cuentas.

Finalmente, debemos decir que ascomo consideramos que la modalidad que adqui-ri el proceso descentralizador fue responsable dela profundizacin de la fragmentacin sectorial ydel incremento de la heterogeneidad al interior dela misma, tambin debemos concluir que este fac-tor no alcanza para explicar las particularidadesque asumieron las instituciones sanitarias a nivellocal luego de la descentralizacin.

Es decir, sometidos a la misma lgicadescentralizadora, cada municipio fue constru-yendo su propia institucionalidad sanitaria enfuncin de las estrategias desarrolladas porcada uno de los actores locales. Esta lgicaimplica el conflicto y la confrontacin de ideas,proyectos e intereses que da por resultado unanueva institucionalidad.

El presente trabajo deja planteada lanecesidad de avanzar en futuras investigacionesque permitan construir los marcos analticos quenos faciliten una mejor y ms acabada compren-sin de los procesos de construccin institucionala nivel local.

NOTAS FINALES

a. El presente trabajo est basado en el informefinal de la investigacin La descentralizacin deservicios de salud en Crdoba. Lgica sanitaria olgica econmica? realizada con el apoyo de laBeca Ramn Carrillo - Arturo Oativia 2004,otorgada por el Ministerio de Salud y Ambientede la Nacin. Agradezco los valiosos comenta-rios realizados por Susana Belmartino durante laelaboracin del mismo.

b. La provincia de Crdoba es una de las 23 pro-vincias que conforman la Repblica Argentina,tiene una ubicacin mediterrnea y cntrica yuna extensin de 165.321 Km2, lo que la consti-tuye en la quinta provincia por su dimensin.Segn los datos del Censo Nacional de 2001,tiene una poblacin de 3.066.801 habitantes, loque da una densidad poblacional de 18,6 habi-tantes por Km2. El mismo Censo informa que endicho ao el 13,5% de sus habitantes viven enhogares con Necesidades Bsicas Insatisfechas.

Segn datos del Instituto Nacional de Estadsticasy Censos, Crdoba tiene un 12,3% de desocupa-dos y un 8,1% de subocupados. El sistema desalud provincial reproduce las caractersticasnacionales, al estar dividido en tres sub-sectores:estatal, seguridad social y privado. La provinciatiene, segn datos del Censo 2001, el 45,76% desu poblacin sin cobertura de seguro de salud,encontrndose casi tres puntos por debajo delpromedio nacional (48,05%) en dicho momento.Como referencia de la situacin sanitaria provin-cial vale decir que la Tasa de Mortalidad Infantilpara el ao 2004 se ubic en el 12,7 por milnacidos vivos, casi dos puntos porcentuales pordebajo del promedio nacional (14,4 por mil naci-dos vivos). A pesar de las recurrentes crisis eco-nmicas y sociales que han vivido el pas y laprovincia en los ltimos veinte aos, esta tasa havenido disminuyendo de manera sistemtica, yaque en el ao 1987 estaba en el 25,1 por milnacidos vivos.

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Recibido el 19 de septiembre de 2005

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FORMA DE CITAR

Ase I. La Descentralizacin de Servicios de Salud en Crdoba (Argentina): Entre la Confianza Democrtica y el

Desencanto Neoliberal. Salud Colectiva. 2006;2(2):199-218.