la depresiÓn enfermedad crÓnica jose antonio lozano ortíz médico psicoterapeuta (sevilla)

LA DEPRESIÓN LA DEPRESIÓN ENFERMEDAD CRÓNICAENFERMEDAD CRÓNICA

Jose Antonio Lozano Jose Antonio Lozano OrtízOrtíz

Médico Psicoterapeuta Médico Psicoterapeuta

(Sevilla)(Sevilla)

DATOS PARA REFLEXIONARDATOS PARA REFLEXIONAR

-En Atención Primaria la depresión (D) afecta a:○ ○ 14-16 % de los pacientes (datos en España).14-16 % de los pacientes (datos en España).

-Si no se tratan las Depresiones se cronifican: ○ ○ En el 50 % de los pacientes.En el 50 % de los pacientes.

-En pacientes con patologías crónicas sufren D: ○ ○ 8-17%.8-17%.

-Desde inicios XX se considera la D enfermedad crónica

○ ○ Excepción de las décadas 60 y 70 (revolución Excepción de las décadas 60 y 70 (revolución Psicofarmacologica)Psicofarmacologica)

○ ○ Reconceptualizarse en la década de los 80.Reconceptualizarse en la década de los 80.

-La D está entre las mayores causas de discapacidad en el mundo según la OMS. La D se prevé sea la 2ª La D se prevé sea la 2ª en el 2030. Tras VIH/SIDAen el 2030. Tras VIH/SIDA

Por encima de la cardiopatía isquémicaPor encima de la cardiopatía isquémica..

o La D era la 4ª en 2002. Tras Pat. Perinatal, IR, VIH/SIDA.La D era la 4ª en 2002. Tras Pat. Perinatal, IR, VIH/SIDA.

-Los pacientes con D presentan un alto riesgo de ECV

o Y la D empeora el pronóstico de las ECVs y la mortalidad Y la D empeora el pronóstico de las ECVs y la mortalidad

-La depresión puede producir un mayor deterioro del estado de salud que otras patologías crónicas (asma, angor, artrosis, DM-2).

o Deterioro mayor cuando se asocia a alguna de ellasDeterioro mayor cuando se asocia a alguna de ellas

o Aumenta la mortalidad cuando se asocia a ECV.Aumenta la mortalidad cuando se asocia a ECV.

- La D se ha convertido en un problema de salud pública en España, por una serie de factores que favorecen su cronicidad:

o Ser el trastorno mental de mayor prevalencia.Ser el trastorno mental de mayor prevalencia.

o Infradiagnosticarse.Infradiagnosticarse.

o Falta de respuesta al tratamiento.Falta de respuesta al tratamiento.

o Síntomas residuales en los pacientes tratados. Síntomas residuales en los pacientes tratados.

¿CÓMO DEFINES LA DIABETES?¿CÓMO DEFINES LA DIABETES?

DIABETES 1

Mellitus: – Enfermedad metabólica

– producida por deficiencias en la cantidad o en la utilización de la insulina,

– lo que produce un exceso de glucosa en la sangre. Insípida Renal

1. Real Academia Española. Diccionario De La Lengua Española.Vigésima segunda edición (2001)

¿CÓMO DEFINES DEPRESIÓN?¿CÓMO DEFINES DEPRESIÓN?

DEPRESIÓN Acción y efecto de deprimir o deprimirse1

Deprimir: Producir decaimiento del ánimo. Ánimo:

– 1. m. Alma o espíritu en cuanto es principio de la actividad humana.

– 2. m. Valor, esfuerzo, energía.– 3. m. Intención, voluntad.– 4. m. Atención o pensamiento.

Estado de ánimo: – Disposición en que se encuentra alguien,

– causada por la alegría, la tristeza, el abatimiento, etc.

1. Real Academia Española. Diccionario De La Lengua Española.Vigésima segunda edición (2001)

CAMBIO DE “PARADIGMA” EN LOS CONOCIMIENTOS SOBRE LA DEPRESIÓN

COMO A OTROS LES TOCÓ VIVIR:-Descubrimiento de la penicilina.-El primer antidepresivo.-El Helicobacter Pylori …

CONOCIMIENTOS CLAVES EN DC CONOCIMIENTOS CLAVES EN DC (6)(6)

1. REDEFINICIÓN de la depresión Es un concepto en expansión con cambios recientes. Conocerla como conoce el MAP la Diabetes Mellitus 2 Definir la depresión crónica. Intentar dejar patente que la depresión una enfermedad:

Médica. Crónica. Neurodegenerativa. Concepto emergente. Puede acabar causando demencia. Neuroendocrina. Sistémica. Inflamatoria.

2. Factores predictores o de riesgo.

3. Complicaciones.

4. SÍNTOMAS RESIDUALES.

Etiopatogenia

Exógena o Endógena

Interconexión entre biología y factores ambientales

Mecanismo “Posible alteración neuroquímica” en laSinapsis.

Evidente afectación cerebral, neuronal y de glias

Evolución Episódica y cura, en general por completo

Progresiva y con el tiempo empeora

Objetivo tratamiento

Lograr la respuestaa la menor dosis.

La remisión completa tto. inicial adecuado

PASADO PRESENTE

Datos comparativos

DIABETES 2 DEPRESIÓN

Vulnerabilidad genétic

Existe Existe

Influencia ambiental Excesos azúcares… Estrés, Órgano diana: Páncreas

(Células Beta)Cerebro (Hipocampo…)

Repercusión sistémica:

Coronariopatía, AVC, Retina, Riñón, Neurop.

ECV, Diabetes, HTA, Arteriosclerosis

Frecuencia MAP < 6 - 10% 14-16 %Causa discapacidad a nivel mundial (OMS)

No aparece entre las primeras

4ª en el año 2002. 2ª en el año 2030.

Tratamiento inicial Control hiperglucemia

Respuesta síntomas

Tratamiento largo plazo

AD, dieta, ejercicio… AD, no-estrés, ejercicio

Depresión CRÓNICADepresión CRÓNICA: : DeDefiniciónfinición

No hay consenso, algunas de las más aceptadas:

Cuando dura dos años o más.

Cuando sigue cumpliendo criterios para un episodio

depresivo mayor durante todo el proceso.

Definición evolutiva del curso de la D.

¿¿QUE FAVORECE LA CRONICIDAD?QUE FAVORECE LA CRONICIDAD?

1.1. Tratamiento inadecuadoTratamiento inadecuado en 64-82 % en 64-82 %

2.2. Síntomas residualesSíntomas residuales en el 20-74 % en el 20-74 %

3.3. Número de episodios previosNúmero de episodios previos..

Casos con un solo episodio son excepcionalesCasos con un solo episodio son excepcionales

4.4. Su tendencia a la recurrencia:Su tendencia a la recurrencia:

a)a) Recurren el 60-70 % tras el episodio 1ºRecurren el 60-70 % tras el episodio 1º

b)b) Recurren más del 90 % tras episodio 3ºRecurren más del 90 % tras episodio 3º

4.4. Mala adherenciaMala adherencia del paciente… del paciente…

5.5. Retraso diagnóstico o ausenciaRetraso diagnóstico o ausencia de este. de este.

-Por comunicar al inicio solo síntomas somáticos-Por comunicar al inicio solo síntomas somáticos

-En AP, los pacientes así, con depresión o ansiedad -En AP, los pacientes así, con depresión o ansiedad

fueron diagnosticados 3 veces menos.fueron diagnosticados 3 veces menos.

--Por el estigma a comunicar problemas emocionalesPor el estigma a comunicar problemas emocionales

-Normalización o minimización de los síntomas.-Normalización o minimización de los síntomas.

ENF. NEURODEGENERATIVAENF. NEURODEGENERATIVAHipocampo se atrofia con la D.:

– Regulación del eje del estrés (H-H-A)– Alteraciones de la memoria.

Amígdala aumenta su función con la D.– Responde más a estímulos emocionales.

Cortex prefrontal dorsolateral– Disminuye la atención y concentración.

Cortex orbito-frontal.– Ánimo deprimido.

Cortex cingulado anterior.– Déficit cognitivo

NEURODEGENERACIÓN en D.NEURODEGENERACIÓN en D. AUMENTA LA ACTIVIDAD EN:

– Amígdala Responde más a estímulos emocionales

– Cortex orbito-frontal Ánimo deprimido.

DISMINUYE LA ACTIVIDAD EN:– Hipocampo

Regulación del eje del estrés (H-H-A) Alteraciones de la memoria.

– Cortex prefrontal dorsolateral Disminuye la atención y concentración.

– Cortex cingulado anterior. Déficit cognitivo.

ATROFIA DEL HIPOCAMPOATROFIA DEL HIPOCAMPO

Importancia: – Neurogénesis

– Memoria.

Cuanto más dure la depresión – Mayor atrofia H.

En el primer episodio no ocurre atrofia.

Cambios en el volumen del hipocampo asociado a la depresión

Atrofia del hipocampo en la depresión

Normal Depresión

D. ENF. NEUROENDOCRINAD. ENF. NEUROENDOCRINA

daño en Hipocampo

Estimula hipófisis

> ACTHEstimula

Suprarrenales

> Cortisol x estrés(tóxico neuronal)

< BDNF

E. SISTÉMICAE. SISTÉMICA (atrofia hipocampo > ACTH)

Aumenta la secreción de cortisol:– Tóxico para las neuronas– Favorece:

Diabetes 2Obesidad. Infecciones (merma el sistema inmunitario).

Aumenta la secreción de catecolaminas:– Favorece

Cardiopatía isquémicaTaquicardias ventriculares.Hipertensión. Arteriosclerosis.

ENF. INFLAMATORIAENF. INFLAMATORIA Aumento de interleuquinas como Inflamación

– L1β y IL-6 Las interleuquinas de la inflamación:

– Potencian el dolor mediado por las glias. Los AD tienen propiedades antiinflamatorias. La Aspirina® aumenta el efecto AD de ISRS

– Cabría pensar en dar ISRS + AASS Acelera y potencia la respuesta de los AD. Se puede considerar una nueva estrategia de potenciación.

Los macrófagos Síntomas comunes por IL entre D e Inflamación:

– Fatiga, dolores, molestias, animo bajo, desgana, dificultad concentración, irritabilidad, sueño, alteración de la líbido y del apetito.

FACTORES DE RIESGO/PREDICTORES

1. Socioculturales y demográficos

2. Biológicos

3. Clínicos

4. Terapéuticos

1. Factores socioculturales y demográficosa) Edad tardía de inicio, el envejecimiento.

b) Historia familiar: posible mala respuesta a los AD

c) Otros factores socioculturales:a. Falta de pareja.

b. Bajo nivel socioeconómico.

c. Conflictividad familiar.

d. Eventos negativos que persisten durante la depresión.

2. Factores biológicos: no hay marcadores todavía

a. Neuroimagen: TAC, RMN, PET, EEG …

b. Bioquímica: Prueba combinada DEX/CRH

3. Factores clínicos relacionados con:a) El curso de la enfermedad

a. Mayor número de episodios previosb. Duración prolongada de estos episodios.c. Síntomas residuales.

b) Características clínicasa. Intensidad (puntuaciones altas en las escalas)b. Presencia síntomas

a. Psicóticos b. Conductas suicidas c. Deterioro cognitivo

c) Comorbilidada. Psiquiátrica:

a. Ansiedad. b. Dependencia de sustancias. c. Trastornos de personalidad.

4. Factores terapéuticosa. Tratamientos inadecuados y/o insuficientes (64-85 %)2

b. Mala adherencia al tratamiento.

ORIENTAN TRATAMIENTO INDEFINIDOORIENTAN TRATAMIENTO INDEFINIDO

1. Características del curso1. Síntomas residuales interepisódicos que persisten.

2. Aparece episodio durante tratamiento mantenimiento

o antes del año de discontinuación.

1. Edad de inicio de la depresión anterior a los 20 años o posterior a los 65 años.

2. Características de los episodios1. Instauración rápida.

2. Episodios muy graves.

3. Afecciones comórbidas.

3. Posible carga genética1. Antecedentes familiares de a) depresión recurrente b) trastornos bipolares.

4. Antecedentes interferencia funcional 1. Riesgo de suicidio

2. Interferencia funcional importante sociofamiliar y laboral.

Lozano JA. JA. “El paciente con depresión recurrente ”. Adalia ediciones. Madrid 2008 “El paciente con depresión recurrente ”. Adalia ediciones. Madrid 2008

SÍNTOMAS RESIDUALES (SR) Síntomas que persisten tras el tratamiento de D.

a pesar del bienestar referido por el paciente.1

Considerar una forma atenuada de cronicidad que favorece la recurrencia de cualquier tipo de D hasta 12 veces más que aquellos pacientes sin SR2

Son frecuentes, quedan en 20-74% de los casos1

Son el principal predictor de recaídas.

1. Lozano JA.1. Lozano JA. Síntomas residuales y tratamiento de la Depresión. Síntomas residuales y tratamiento de la Depresión. De próxima aparición en: “Perdiendo el miedo a la De próxima aparición en: “Perdiendo el miedo a la depresión. Situaciones frecuentes y complejas en el paciente con depresión en atención primaria”. SEMERGEN. 2009; depresión. Situaciones frecuentes y complejas en el paciente con depresión en atención primaria”. SEMERGEN. 2009; Supl. 2. Editorial Elsevier.Supl. 2. Editorial Elsevier.

S. RESIDUALES S. RESIDUALES MÁS FRECUENTES

Los dos más frecuentes son1: 1. Disminución del placer o interés (el más frecuente). 2. El estado de ánimo triste (el 2º más frecuente).

Los principales SR son1: Síntomas afectivos:

Pérdida de interés y placer, animo deprimido, apatía Síntomas somáticos:

Fatiga, dolores crónicos, síntomas somáticos sin causa orgánica evidente, Gastrointestinales y de la esfera sexual. Alteraciones del sueño

Síntomas ansiosos (ansiedad psíquica y somática) Síntomas cognitivos, como alteración en la concentración Síntomas sociales, como el deterioro relaciones.


SR CON SR CON PEOR PRONOSTICO

Los físicos (atento a ellos): - Son los más resistentes al tratamiento.1

- En algunos estudios suponen el 94 % de los SR. Inicio antes de los 20 años de edad. Abandonos del tratamiento. Ansiedad que persiste de base. Los asociados a Trastornos de personalidad:

Responden menos y peor a los antidepresivos


COMPLICACIONES DE LOS S.R. DE LOS S.R.11

1. Son el primer eslabón de otros procesos más graves.a. Recidivas episódicas. b. Cronicidad.c. Reintesificación sintomática.d. Recaídas.e. Recurrencias.

2. Riesgo más elevado de deterioro funcional.a. Personal y familiar.b. Sociolaboral. c. Cronificado.

3. Mantienen incapacitado al paciente.4. Favorecen conductas enfermas anómalas:

a. Conducta multifrecuentadora sanitaria. b. Aumento pensamientos y tentativas suicidas.


PREVENCIÓN DE LOS SR 1

Diagnóstico precoz de la depresión en AP

La depresión se “viste” diferente que para SM. Lograr buena adherencia terapéutica.

Es de las mejores que puede aportar MAP a SR Una vez estabilizado en la remisión parcial

pensar en volver al estado premórbido. Ser concientes de lo que debe durar tto D.

Sin miedo si tiene que ser de por vida.


TRATAMIENTO DE LOS SR 11

Tratamientos más agresivos. Uso de asociaciones de antidepresivos.

Práctica habitual en psiquiatría. Tratar los SR que predominen:

AD serotoninérgicos para malestar emocional general AD noradrenérgicos en:

la anhedonia la disminución de la motivación.

Estrategias usadas en las DC y DR.


COMPLICACIONES a largo plazo de la D1. Un solo episodio puede tener consecuencias a

largo plazo, la vivencia:1. Merma la confianza en su estabilidad y capacidad2. Modifica estructuras funcionales cerebrales:

1. Baja la neuroplasticidad afectando la adaptación al estrés

2. Suicidio.1. 6 % de las personas con depresión de suicidan2. 10-15 % de los hospitalizados por depresión3. 20-25 % personas con TDM intentará suicidarse

3. Consumo de tóxicos y alcohol.4. Otras:

Triplica el riesgo de mortalidad cardiaca.

CONCLUSIONES PARA MAPSOBRE LA

DEPRESIÓN

CONCLUSIONES PARA MAPSOBRE LA

DEPRESIÓN

Especialistas eminentemente prácticos

¿QUÉ PODEMOS HACER LOS MAP?

1. Somos la primera puerta de entrada al sistema sanitario.

2. Mejorar conocimientos sobre la depresión Reconceptualizar concepto, ya diagnosticada en s. IV AC. Respuesta, remisión, recuperación, recaída … Tratamiento agudo, continuación, mantenimiento.

3. Detección temprana de la depresión. El retraso diagnóstico tiene consecuencias serias.

4. Tratamiento adecuado desde el inicio. Según el perfil del paciente

4. Tratamiento global desde el inicio4. Eficaz en todos los tipos de síntomas

5. Emocionales, físicos y ansiosos.

5. Tiempo adecuado de tratamiento Adecuado en cada fase: aguda, prolongada.

6. Síntomas residuales ≥ 50% tras tto. Detectarlos, seguirlos y tratarlos

7. La remisión completa es el objetivo

1. Remisión de los síntomas

2. Restablecimiento funcional premórbido.

1. Enfermedad crónica, neurodegenerativa,

progresiva, sistémica, endocrina, inflamatoria…

2. La remisión completa debe de ser el objetivo

del tratamiento.

1. La rápida remisión: el principal predictor de

evolución favorable a largo plazo.

2. La falta de respuesta al primer ADP es predictor de

resistencias futuras.

CONCRETEMOS MÁS

3. Importancia los factores neurotróficos (BDNF …)

1. Favorecen la neurogénesis y la maduración neuronal

2. Estrés y la depresión disminuyen la producción BDNF

1. Disminuyen: la neurogénesis, arborización y resiliencia

celular

2. Atrofian las neuronas y las matan.

4. Los antidepresivos pueden normalizar BDNF

1. Podrían tener función neuroprotectora

2. Limitando la afectación neuronal ligada a depresión.

5. El ejercicio físico (BDNF …)

a) Favorecen la neurogénesis y la maduración

neuronal

b) Ejercicio aeróbico, tres veces en semana

Algunos autores: ejercicio (aeróbico o no

6. Los AD van a mejorar unos aspectos D:

a) El humor del paciente subirlo.

b) La incomodidad interna eliminarla.

7. Otros aspectos nos tocan a nosotros

1) Individualizar, deduciendo factores

a. Predisponentes.

b. Precipitantes.

c. Perpetuantes.

2) Psicoeducación con el paciente:

a. Aclararle lo que es una depresión

b. Y sobre su tratamiento (p. de latencia, EA..)

3) Comprometer al paciente con su tratamiento.

4) Identifique y maneje el riesgo de suicidio.

5) Ayudas para restaurar niveles de funcionamiento social.

Apoyo de los servicios sociales adecuados

6) Establecer un plan para el manejo a largo plazo.

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

• Si deseáis ver la presentación, la colgaré desde el lunes en mi Web:

• www.joseantoniolozano.es

• Allí tendréis mi correo por si deseáis plantear algo

http://www.joseantoniolozano.es/

la depresiÓn enfermedad crÓnica jose antonio lozano ortíz médico psicoterapeuta (sevilla)

Documents