la anemia del prematuro

7/26/2019 La Anemia Del Prematuro

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Reimpresin Oficial de UpToDatewww.uptodate.com.sci-hub.cc 2016 UpToDate

AutorJosephA

Garca-Prats,MD

Editores deseccin

StevenAAbrams,MDDonaldHMahoney, Jr,MD

SubeditorMelanie

S Kim,MD

La anemia del prematuro

revelaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan a medida que las nuevas pruebas que se disponga y de nuestro proceso de

revisinse ha completado.

Revisin de la literatura corriente a travs de: abril de 2016. | Este tema fue actualizada el 27 de Octde 2015.

INTRODUCCIN - La eritropoyesis disminuye despus del nacimiento como resultado de una mayoroxigenacin de los tejidos debido a la aparicin de la respiracin y el cierre del conducto arterioso, y una

reduccin de la produccin de eritropoyetina (EPO) [ 1]. En recin nacidos a trmino, el nivel de

hemoglobina por lo general llega a un punto ms bajo promedio de 11 g / dl aproximadamente a las 8 a 12

semanas despus del nacimiento.

En los recin nacidos prematuros que ya nacen con un hematocrito inferior, este descenso, se refiere como

la anemia de la prematuridad (AOP), se produce antes y es ms pronunciado en su severidad de la anemiaque se observa en recin nacidos a trmino. El AOP ser revisado aqu.

PATOGNESIS - La causa principal de anemia del prematuro (AOP) es el deterioro de la capacidad paraaumentar la eritropoyetina en suero (EPO) adecuadamente en el contexto de la anemia y la disminucin de

la disponibilidad de tejido de oxgeno [ 2,3]. Circulante y de la mdula sea roja progenitores de clulas

responder a la EPO, si est presente, lo que indica que la eritropoyesis deterioro es debido a la falta de

EPO, no una falta de respuesta a la hormona [ 4-6]. Otros factores de crecimiento hematopoytico (por

ejemplo, factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos) no se ven afectados.

Alteracin de la produccin de eritropoyetina - EPO es producida por el hgado fetal y las clulasintersticiales corticales de rin en respuesta a la hipoxia. Su produccin se regula por el factor de

transcripcin factor inducible de hipoxia-1 (HIF-1). Su funcin principal es la de regular la produccin de

eritrocitos. EPO no atraviesa la placenta en los seres humanos, y de produccin fetal aumenta con la edad

gestacional [ 7-10].

La produccin de EPO en adultos depende de la saturacin de oxgeno de la hemoglobina y de oxgeno del

tejido de entrega, y es inversamente proporcional a la oxigenacin venosa central. A pesar de que los

niveles de EPO en neonatos prematuros con AOP aumento ligeramente con la hipoxia, que son ms bajos

que los observados en nios mayores y adultos con el mismo nivel de anemia [ 2,11]. (Ver "La regulacin

de la eritropoyesis".)

En AOP, los mecanismos especficos que conducen a la discrepancia entre la concentracin srica de EPO

y la gravedad de la anemia son inciertos. vas patognicas propuestas implican el lugar de produccin de

EPO y la regulacin del desarrollo de factores de transcripcin en el hgado en comparacin con el rin.

El hgado es el sitio principal de la produccin de EPO en el feto [ 12,13]. El aumento de

retroalimentacin en mRNA EPO heptica en respuesta a la anemia o hipoxia puede ser menor que la
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Otros factores - Aunque AOP se debe directamente a la alteracin de la produccin de EPO, varios otrosfactores pueden contribuir a la anemia en los recin nacidos prematuros, incluyendo la prdida de sangre

de la flebotoma, la vida til de los glbulos rojos y, por el agotamiento de hierro.

La prdida de sangre de la flebotoma - Los bebs prematuros con frecuencia desarrollan unaanemia temprana que se debe principalmente a la prdida de sangre iatrognica debido a la flebotoma

para los anlisis de sangre. El volumen de la prdida de sangre aumenta con la gravedad de la enfermedady la disminucin de la edad gestacional. En un informe, la retirada de la sangre en exceso de la requerida

para los estudios de laboratorio contribuy a la prdida de sangre iatrognica por 2 a 4 ml / kg por semana [

19]. Sin embargo, los esfuerzos para reducir la prdida de sangre de la flebotoma han dado como

resultado cambios en la prctica clnica para limitar el muestreo de sangre para la prueba esencial y el uso

de microtcnicas, que han reducido la prdida de sangre iatrognica.

El impacto de la prctica clnica en la flebotoma y la sangre de prueba se puso de manifiesto en un estudio

de recin nacidos de muy bajo peso al nacer (VLBW) (peso al nacer


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recin nacidos con peso al nacer (BW) de menos de 1000 g, y 24 por ciento en los recin nacidos con PN

entre 1000 y 1500 g.

Muchos nios son asintomticos a pesar de tener valores de hemoglobina inferior a 7 g / dl [ 32,33]. Sin

embargo, otros recin nacidos con AOP son sintomticos en niveles similares o incluso superiores de

hemoglobina debido a una reduccin de la capacidad para mantener la cantidad adecuada de oxgeno por

otros medios de compensacin de AOP. (Ver "El suministro de oxgeno 'ms arriba).

Los sntomas asociados con AOP incluyen taquicardia, aumento de peso, aumento de la necesidad de

oxgeno suplementario, o aumento de los episodios de apnea o bradicardia. En un estudio prospectivo de

recin nacidos prematuros con un peso al nacer inferior a 1500 g, el riesgo de apnea que se prolong

durante ms de 10 segundos se levant con la disminucin de los valores de hematocrito tanto para bebs

mayores y menores de 32 semanas de gestacin [ 34]. Adems, la frecuencia de eventos apneicos

detectados por monitorizacin continua de la impedancia del pecho y la saturacin de oxgeno disminuy

despus de la transfusin de glbulos rojos.

Los siguientes hallazgos de laboratorio, adems de la anemia son caractersticos de AOP:

GESTIN - Los mdicos que atienden a los bebs prematuros deben anticipar el desarrollo de la anemiade la prematuridad (AOP). La nutricin ptima (por ejemplo, la administracin de suplementos de hierro)

debe ser proporcionada y pacientes monitorizados para detectar signos de anemia. Las muestras de sangre

se debe limitar a los ensayos esencial, y microtcnicas debe ser utilizado para minimizar la prdida de

sangre debido a la flebotoma [ 19,35]. (Ver "La prdida de sangre de la flebotoma 'ms arriba).

transfusiones de glbulos rojos se utilizan principalmente para tratar a los bebs con AOP. La eritropoyetina

humana (EPO) parece tener un beneficio limitado en la reduccin de la exposicin a diferentes donantes de

sangre y no se recomienda para uso rutinario.

Los suplementos de hierro - El contenido de hierro al nacer es menor en los recin nacidos prematurosque en recin nacidos a trmino, y las reservas de hierro de los recin nacidos prematuros a menudo se

agotan en dos o tres meses de edad. Como resultado, todos los recin nacidos prematuros que son

amamantados deben recibir suplementos de hierro de 2 a 4 mg / kg por da durante el primer ao de vida [

36]. Los bebs que reciben frmula fortificada con hierro necesitan un suplemento adicional a menos que

los que reciben lactancia materna exclusiva, porque para un volumen dado, la frmula que contiene hierro

contiene una mayor concentracin de hierro de la leche materna. Low frmulas para prematuros que

contienen hierro no se deben utilizar, ya que no proporcionan adecuadamente la plancha necesaria

requerida para estos pacientes. (Ver "La deficiencia de hierro en lactantes y nios pequeos: deteccin,

prevencin, las manifestaciones clnicas y el diagnstico".)

A pesar de que los suplementos de hierro no impide AOP, el uso de la frmula fortificada con hierro en

comparacin con la frmula nonfortified permite una mayor sustrato de hierro cuando se estimula la

eritropoyesis [ 37]. Los suplementos de hierro reduce la anemia por deficiencia de hierro, que los bebs

prematuros ya trmino tanto corren un alto riesgo para el desarrollo en el primer ao de vida. (Ver

"Composicin nutricional de la leche materna y la frmula para prematuros para el beb prematuro"y "La

deficiencia de hierro en lactantes y nios pequeos: cribado, prevencin, las manifestaciones clnicas y el

diagnstico".)

Monitoreo de laboratorio - El hematocrito (HCT) o la concentracin de hemoglobina (Hb) debe ser objetode un seguimiento semanal de muy bajo peso al nacer (EBPN) (peso al nacer inferior a 1000 g) en las

frotis de sangre perifrica demuestra glbulos rojos normoctica normocrmica y.

El recuento de reticulocitos es baja, y precursores de glbulos rojos en la mdula sea se reducen [ 2].

Las concentraciones sricas de eritropoyetina (EPO) son bajos en los recin nacidos prematuros

durante el primer mes despus del parto en comparacin con los adultos (9,7 frente a 15,2 mU / ml) y

permanecen inadecuadamente baja para la medida de la anemia a travs del segundo mes despus

del parto [ 3].


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primeras semanas de vida. A partir de entonces, en sano, creciendo los bebs prematuros, no es necesario

controlar de manera rutinaria HCT / Hb . Los bebs con enfermedad persistente (por ejemplo, displasia

broncopulmonar) o problemas quirrgicos pueden requerir la supervisin.

En los recin nacidos asintomticos, que mide un recuento de reticulocitos en aproximadamente cuatro a

seis semanas despus del nacimiento se utiliza para evaluar si se puede necesitar un (RBC) transfusin de

glbulos rojos. Aunque no existen marcadores biolgicos claramente definidos han sido identificados para

indicar cuando una transfusin de glbulos rojos se debe dar en un beb prematuro, un absoluto de

reticulocitos


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evaluaron el efecto de la administracin temprana de EPO (dado antes de los ocho das de vida) en

comparacin con placebo o ninguna intervencin [ 40]. Muchos de estos nios haban recibido

transfusiones de sangre antes de la inscripcin en los ensayos. Se observaron los siguientes resultados:

En un estudio de seguimiento de uno de los ensayos incluidos en el meta-anlisis, EPO y los lactantestratados con placebo en 18 a 22 meses de edad corregida con un peso al nacer


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La administracin tarda de EPO reduce el nmero medio de transfusiones por un poco menos de una

transfusin por el recin nacido. Este pequeo beneficio de la EPO fue disminuida debido a la exposicin de

las transfusiones de sangre anteriores antes de los ocho das de vida, y el uso de unidades satlites que

atenen contra la exposicin adicional de los donantes en el grupo control. Como resultado, se recomienda

no administrar rutinariamente EPO despus de ocho das debido a que su beneficio limitado de limitar la

exposicin a los donantes de sangre no justifica su costo.

Comparacin temprana versus uso tardo - No parece haber ningn beneficio de la administracinde EPO temprana en comparacin con la administracin tarda en la reduccin del nmero de

transfusiones, la cantidad de glbulos rojos transfundidos, o el nmero de exposiciones a donantes por

neonato. Esto se puso de manifiesto en un meta-anlisis de dos ensayos (262 pacientes), que se actualiz

en 2012, que no encontr ningn beneficio estadstico de la administracin de EPO temprana [ 44,45]. Sin

embargo, no parece haber un mayor riesgo de retinopata del prematuro asociado con la administracin

temprana. Estos datos apoyan la recomendacin de no administracin de EPO en los primeros ocho das

de vida.

Complicaciones - El uso de EPO en neonatos prematuros parece ser seguro. Hipertensin, erupcin

cutnea, dolor de huesos, convulsiones, o el desarrollo posterior de los anticuerpos anti-EPO no se hanreportado en los bebs prematuros. Las complicaciones incluyen lo siguiente:

Dosis - Si se da EPO, se puede administrar por va intravenosa tres veces por semana como unainfusin de una vez al da de 200 unidades / kg por dosis o como una infusin continua durante 24 horas de

300 unidades / kg o por va subcutnea (400 unidades / kg por dosis, tres veces por semana) [ 50,51].

Cuando se administra por va intravenosa, la EPO se debe mezclar en una solucin que contiene protenas

(5 por ciento de albmina) y dado sobre por lo menos cuatro horas, o de forma continua durante 24 horas, a

menudo como una adicin a la nutricin parenteral total[ 52]. El frmaco no diluido (2000 unidades / mL) se

puede administrar por va subcutnea en un volumen de 0,2 ml / kg para bebs de menos de 1.000 g.

Preparacin de EPO con concentraciones ms altas (hasta 10.000 unidades / ml) puede ser utilizado como

el beb crece. Darbepoetina alfa, una ESA de accin ms prolongada, se ha utilizado en los recin nacidos

prematuros con una dosis semanal de 10 mcg / kg [ 42].

En un pequeo ensayo clnico, los bebs prematuros que recibieron 1.200 unidades / kg una vez a la

semana y los recin nacidos control que recibieron el tres veces a la semana dosis estndar (400

unidades / kg) tuvieron aumentos similares en los recuentos de reticulocitos absolutos y hematocritos al final

de los cuatro -Semana perodo de prueba [ 53]. Sin embargo, se necesitan ms estudios para confirmar

0,79).

EPO reduce el nmero de transfusiones de glbulos rojos (diferencia de medias ponderada de -0,22

IC del 95%: -0,38 a -0,06).

No hubo diferencia en el volumen de sangre transfundida (diferencia de medias -1,6 ml / kg, 95% CI

-5,8 a 2,6).

EPO no tuvo efecto sobre las tasas de retinopata del prematuro, mortalidad, sepsis, hemorragia

intraventricular (HIV), leucomalacia periventricular (PVL), enterocolitis necrotizante (ECN), displasiabroncopulmonar (DBP), la hipertensin, la duracin de la estancia hospitalaria, o de largo plazo

resultado del desarrollo neurolgico. Sin embargo, hubo una tendencia hacia un mayor riesgo de ROP

asociado con la administracin de EPO (RR 1,27, IC del 95% 0,99 a 1,64).

Un neutropenia transitoria que se resuelve con la interrupcin del tratamiento se observa en ocasiones

[ 46,47]. En un ensayo, la media de recuento absoluto de neutrfilos despus de 20 das fueron ms

bajos en los recin nacidos prematuros que recibieron EPO en comparacin con la transfusin de

glbulos rojos (1,8 x 10 (3) frente a 3,9 x 10 (3)) [ 46].

La deficiencia de hierro se produce si la suplementacin es inadecuada [ 47-49].

Como se discuti anteriormente, la administracin temprana de EPO se ha asociado con un mayor

riesgo de RP. (Ver 'Early uso de la EPO "ms arriba).


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que las dosis semanales proporciona los mismos beneficios que una administracin ms frecuente.

Los recin nacidos tratados con EPO requieren suplementos de hierro. Un rgimen propuesto es una dosis

de hierro elemental diaria de 6 mg / kg para los recin nacidos en la alimentacin enteral total, y 3 mg / kg

para los que toman al menos 60 ml / kg por da [ 50]. Para los lactantes que reciben nutricin parenteral

total, hierro dextranose puede aadir a la solucin de (3 a 5 mg / kg por semana) [ 50].

El recuento de reticulocitos, hematocrito central o la concentracin de hemoglobina y el recuento absoluto

de neutrfilos se midi antes, as como de una a dos semanas despus de comenzar el tratamiento con

EPO. EPO es retenido si el recuento absoluto de neutrfilos es inferior a 1000 / microlitro . Los niveles de

ferritina srica pueden ser tiles en la evaluacin de los recin nacidos que no responden a la terapia para

detectar la deficiencia de hierro [ 50].

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Los recin nacidos tienen una cada del hematocrito poco despus del nacimiento debido

principalmente a la alteracin de la produccin de eritropoyetina. En los recin nacidos prematuros, el

descenso se produce antes, es ms pronunciado, y se llama la anemia de la prematuridad (AOP).

AOP se produce normalmente a las 3 y 12 semanas despus del nacimiento en bebs de menos de

32 semanas de gestacin. (Ver 'Patognesis'ms arriba).

Otros contribuyentes a la anemia en el recin nacido prematuro incluyen el agotamiento de hierro, la

prdida de sangre debido a la flebotoma, y un perodo de vida de glbulos rojos en recin nacidos

prematuros en comparacin con la de los lactantes y adultos a trmino. (Ver 'Patognesis'arriba y

'otros factores'ms arriba).

Los recin nacidos prematuros tienen un riesgo especial para la entrega de oxgeno deteriorado con la

anemia debido a la mayor probabilidad de enfermedades concomitantes respiratorias, altos niveles de

hemoglobina F, y la necesidad de evitar la hiperoxia, lo que aumenta el riesgo de displasia

broncopulmonar (DBP) y la retinopata del prematuro (ROP). (Ver "El suministro de oxgeno 'ms

arriba).

Muchos bebs permanecen asintomticos a pesar de tener niveles de hemoglobina por debajo de 7

g / dl . Sin embargo, otros nios pueden ser sintomtico en los niveles de hemoglobina similares o

incluso superiores. Los sntomas son taquicardia, aumento de peso, aumento de la necesidad de

oxgeno suplementario, o aumento de la frecuencia de la apnea o bradicardia. (Ver "Caractersticas

clnicas y de laboratorio 'de arriba.)

Los hallazgos de laboratorio caractersticos de AOP incluyen clulas normoctica normocrmica y rojas

de la sangre, bajo recuento de reticulocitos, y los bajos niveles de eritropoyetina. (Ver "Caractersticas

clnicas y de laboratorio 'de arriba.)

AOP puede requerir tratamiento con transfusiones de glbulos rojos (RBC). Sin embargo, la

transfusin es una medida temporal y tiene potenciales efectos adversos, tales como la infeccin y la

enfermedad de injerto contra husped. Directrices para la transfusin de glbulos rojos en base a una

poltica restrictiva en el recin nacido se presentan por separado. (Ver "transfusiones de glbulos rojos

en el recin nacido", seccin en 'Indicaciones').

administracin de eritropoyetina humana recombinante (EPO) parece tener limitada eficacia en la

disminucin del nmero de donantes de sangre al que est expuesto el beb. Es una intervencin

costosa, y el uso de EPO temprana puede aumentar el riesgo y la gravedad de la ROP. Como

resultado, se recomienda no administrar rutinariamente EPO para los recin nacidos prematuros (

Grado 1B). (Ver "agentes estimulantes de la eritropoyesis 'ms arriba).

Un enfoque ms eficaz para reducir el nmero de exposiciones a donantes para el beb prematuroque la administracin rutinaria de la EPO es una combinacin de limitar la cantidad de sangre que se

extrae, una poltica restrictiva para las transfusiones de glbulos rojos, y el uso de paquetes por

satlite, que permiten la repetida transfusiones del mismo donante a cada lactante. (Ver "transfusiones

de glbulos rojos en el recin nacido", en la seccin 'objetivo de hemoglobina o hematocrito "y "


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RECONOCIMIENTO - El equipo editorial de Al Dia desea reconocer Joyce M Koenig, MD, que contribuya una versin anterior de esta revisin de tema.

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Tema 4962 Versin 16.0

la anemia del prematuro

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