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IntroducciónEl Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) es una enfermedad frecuente (1), y puede aparecer a cualquier edad, incluso en niños muy pequeños. Su prevalencia se ha cifrado en estudios muy recientes en un 24% de los varones y un 9% de las mujeres (2), y en el 2-4% de la población pe-diátrica.Uno de los problemas relacionados con esta enfer-medad es el infradiagnóstico; se estima que única-mente el 9% de los pacientes está diagnosticado. (1) Síntomas como el cansancio crónico, la som-nolencia diurna, el ronquido asociado o no a epi-sodios asfícticos, la hipertensión arterial (HTA) o la depresión refractaria a un tratamiento adecua-do nos debe poner en alerta. En niños, es frecuen-te que la primera señal de alarma sea la existen-cia de un déficit de atención, hiperactividad, o un bajo rendimiento escolar. La obesidad parece más una consecuencia de la enfermedad, además de un factor de riesgo, pero no es una constante en todos los casos.El SAOS se caracteriza por la existencia de pausas de apnea o hipopnea durante el sueño. La repeti-ción de estas pausas a lo largo de la noche produ-ce una hipoxemia intermitente, ya que la caída del oxígeno en sangre origina microdespertares (arou-sals) que restauran la ventilación, pero impiden el sueño reparador. La consecuencia de esta situación es la somnolencia diurna y el cansancio crónico, que están relacionados con un aumento de los ac-cidentes de tráfico y de la accidentabilidad laboral

La anatomía del Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS)

La evidencia actual respalda la asociación entre vía aérea superior y la anatomía craneofacial. Tal y como se extrae de este artículo, existen características anatómicas que se asocian a una mayor colapsabilidad del espacio faríngeo durante el sueño. Dada la implementación de los estudios de imagen 3D en las consultas odontológicas, el análisis detallado de la vía aérea superior en nuestros pacientes puede ser una herramienta muy útil para la detección precoz de la enfermedad. No obstante, son necesarios estudios de imagen más extensos y perfectamente protocolizados para confirmar esta relación entre anatomía y SAOS.

y doméstica. Por lo tanto, es un problema de salud pública de primer orden. Además, y debido a mecanismos etiopatogénicos complejos, esta enfermedad está relacionada con un aumento en la incidencia de enfermedades car-diovasculares, cerebrovasculares, metabólicas, diabetes tipo II, obesidad e HTA (refractarias al tratamiento convencional), depresión, impotencia, disminución de la libido, falta de concentración, cefaleas e incluso se ha relacionado con el cáncer y la muerte súbita, tanto en niños como en adultos. En el paciente pediátrico, el diagnóstico precoz es vital, ya que la enfermedad puede impedir el desa-rrollo normal físico e intelectual.

Crecimiento craneofacial y vía aérea Jared Diamond, investigador norteamericano de UCLA enunció una hipótesis a la que denominó “Un gran salto adelante”. Esta teoría explica cómo evolucionó el tracto respiratorio del Homo Sapiens moderno para la adquisición del habla. El otorri-nolaringólogo Terence M. Davidson, basándose en dicha hipótesis considera el SAOS como un efecto adverso de dicha evolución debido a los cambios producidos en la anatomía del tracto respiratorio. Dichos cambios anatómicos en los huesos del crá-neo y de la cara le han posicionado en una situa-ción más proclive a sufrir SAOS.Según esta teoría, los huesos de la cara experimen-taron, durante la evolución, un movimiento poste-

u ContactoServicio de Cirugía MaxilofacialInstituto de Investigación Biomédica de la PrincesaHospital Universitario de la Princesa de MadridC/ Diego de León, 6228006 Madridmaxilofacial@gmail.com

u AgradecimientosAl Dr. Ricardo Ortega Aranegui por la obtención de las imágenes CBCT y TC en los pacientes remitidos. A D. Santiago Jiménez Carballo y a D. Adrián Jiménez del Centro Ortosan, por el tratamiento de las imágenes 3D para el análisis y superposición de la vía aérea superior en los pacientes quirúrgicos.Al Dr. Francisco José Rodríguez Campo por la asistencia en las ilustraciones utilizadas en el artículo.

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rior; la mandíbula siguió al maxilar rotando hacia abajo y atrás, aplanando la cara; el paladar blando y el etmoides se acortaron. La lengua de esta ma-nera se retroposicionó y pasó a ocupar una par-te en la cavidad oral y otra parte en la orofarin-ge. El tamaño de la lengua no involucionó como el de los maxilares, manteniéndose sus proporciones. Además, la angulación de la base del cráneo se hi-zo mayor. La laringe descendió y pasó a colocarse aproximadamente a nivel de la cuarta vértebra cer-vical. El foramen magno se situó en una posición más adelantada de tal manera que se redujo el es-pacio disponible para la faringe. (3,4) Estos cam-bios en el esqueleto craneofacial originarían que los tejidos blandos se situasen de una manera que puedan, más fácilmente, obstruir la vía aérea du-rante el sueño. El descenso de la laringe ha conver-tido a la vía aérea en más larga, curvada, más es-trecha y por ende, más colapsable. (5)Una disarmonía craneofacial en un individuo (ni-ño o adulto) puede ser un factor predisponente a SAOS ya que la relación anatómica entre las estruc-turas esqueléticas y los tejidos blandos va a ser de-terminante en la permeabilidad de la vía aérea. (6, 7) Estructuralmente la faringe puede considerarse un tubo de tejido blando rodeado de un armazón óseo: base craneal, columna vertebral, septo nasal, maxilares y el hueso hiodes. La tensión y el tama-ño de los tejidos blandos estará relacionada a su

Ana Capote-MorenoDoctora en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid. Especialista en Cirugía Maxilofacial. Facultativo Especialista de Área del Hospital Universitario de la Princesa de Madrid. Instituto de Investigación Biomédica de la Princesa. Unidad multidisciplinar Médico-Quirúrgica de Sueño Grado Excelente del Hospital Universitario de la Princesa de Madrid.

Noemí Murillo-PrietoLicenciada en Odontología por la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid. Máster de Ortodoncia por la Universidad de Oviedo. Práctica privada en ortodoncia exclusiva, Madrid.

Pilar Rubio-BuenoDoctora en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid. Especialista en Cirugía Maxilofacial. Facultativo Especialista de Área del Hospital Universitario de la Princesa de Madrid. Instituto de Investigación Biomédica de la Princesa. Unidad multidisciplinar Médico-Quirúrgica de Sueño Grado Excelente del Hospital Universitario de la Princesa de Madrid.

Luis Naval-GíasDoctor en Medicina y Cirugía. Jefe de Servicio de Cirugía Maxilofacialdel Hospital Universitario de la Princesa de Madrid.

vez con el tamaño y la posición de los tejidos du-ros que contribuyen a la forma y a las dimensio-nes de la vía aérea superior (VAS). De esta manera, las características morfológicas y dimensionales de la VAS cambiarán con el crecimiento de los tejidos duros y blandos craneofaciales. (8)Tal y como apunta Schendel (9), de la Unidad de Medicina del Sueño de Stanford, muchos autores han investigado la posible relación entre el pa-trón respiratorio y vía aérea con el desarrollo de la morfología craneofacial y la maloclusión. Pese a la gran cantidad de artículos sobre respiración, deformidades craneofaciales y SAOS la relación exacta entre ellas continúa siendo aún desconoci-da. Mientras que unos autores (7) establecen que sí existe una asociación entre disarmonía craneofa-cial y trastornos del sueño otros refutan dicha rela-ción. Christian Guilleminault, padre de la Unidad de Medicina del Sueño de Stanford, apunta a que alteraciones en la respiración (función), como las debidas a un trastorno obstructivo, pueden gene-rar cambios en la estructura ósea craneofacial, en los maxilares, lengua y hasta producir modifica-ciones en la postura de la cabeza. Una disfunción respiratoria frecuente o una desviación en el tabi-que nasal podrían originar un flujo nasal dismi-nuido, un cambio de un patrón nasal a uno oral y a la consiguiente aparición de compensaciones ana-tómicas como un maxilar comprimido, una postu-ra más baja de la lengua, una extensión del cuello o una posterrotación mandibular. (10). Este mismo autor enuncia que desde el nacimiento existe una continua y compleja interacción entre las funciones

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y maxilofacial, pone de manifiesto que cambios en un patrón de respiración nasal normal duran-te el periodo de crecimiento activo pueden afec-tar al desarrollo del esqueleto craneofacial. Por ejemplo, la dimensión anteroposterior de la VAS se ha visto que tiene una relación proporcional con el crecimiento de los maxilares y del patrón de crecimiento facial. Un maxilar y una mandí-bula pequeños con un crecimiento facial en senti-do horario, tendrán como resultado una vía aérea deficiente. También establece que un flujo nasal severamente disminuido puede inducir a la apa-rición de compensaciones anatómicas a nivel de cara, cuello y tener consecuencias en la oclusión. Modificaciones estructurales como consecuencia de una alteración en el patrón respiratorio pue-den incluir una posterorrotación de la mandíbu-la, falta de sellado labial, aumento del espacio in-teroclusal, una altura facial anterior aumentada, una posición más baja del hueso hiodes, una po-sición más adelantada o más inferior de la len-gua, cambio de un patrón de respiración de nasal a oral, extensión anterior de la cabeza y del cue-llo, un aumento del ángulo del plano mandíbu-lar, un aumento del ángulo del plano oclusal, una compresión maxilar, una mordida cruzada poste-rior, una oclusión de clase II y un patrón de creci-miento en sentido horario, entre otras. Considera que cuando existe un patrón de crecimiento abe-rrante el resultado final podrá dar lugar a la apa-rición de un fenotipo muy conocido por médicos y odontólogos denominado “facies adenoidea”. (Fi-gura 1, 2)

Diagnóstico por imagen en SAOSEl “golden standard” en el diagnóstico del Sín-drome de Apnea/Hipopnea Obstructiva de Sue-ño (SAHS) es la polisomnografía (PSG) hospita-laria nocturna. Sin embargo, esta prueba pese a los múltiples canales de información que aporta, no permite visualizar en qué región/es anatómi-cas puede tener lugar una obstrucción de la vía aérea superior (VAS). El nacimiento de la tecnolo-gía tridimensional (3D) mediante tomografía com-putarizada (TC), Cone Beam (CBCT) o resonancia magnética (RM), así como el uso de software es-pecializados han permitido el análisis minucio-so de la vía aérea superior (VAS) en los últimos años. Estos programas permiten calcular de una manera semiautomática los parámetros que más pueden afectar a la vía aérea: su longitud, el vo-

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oro-nasales (respiración, succión, deglución, mas-ticación) y el crecimiento orofacial. Establece que, si se dan anomalías funcionales en las primeras etapas de la vida, se aumentará el riesgo de poder sufrir cambios anatómicos en las estructuras óseas (que son el soporte de la VAS) y por lo tanto, mayor será el riesgo de colapso de la misma, especialmen-te durante el sueño. (11)En la misma línea, David Hatcher (12), radiólogo especializado y de referencia en radiología dental

Ilustraciones:Francisco José Rodríguez Campo

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lumen total, el área y el área transversal míni-ma con sus dimensiones anteroposterior y lateral. (13) Figura 3Tanto para la TC como para la RM, el paciente se encuentra en posición supina durante la prueba, pero para el CBCT, el paciente permanecerá sen-tado. (14) EL CBCT requiere una menor radiación que TC y se puede emplear tanto en pacientes adul-tos como niños. Para Hatcher, el CBCT comparado con la TC, tiene una relación riesgo/beneficio favo-rable para multitud de aplicaciones craneofaciales incluyendo la adquisición de las imágenes 3D de la vía aérea y de sus estructuras asociadas. (12) La TC implica un mayor coste y radiación, por lo que se reservaría para pacientes que van a someterse a ci-rugía y/o que presenten malformaciones craneofa-ciales severas. (15). Desde hace unos años, para la práctica diaria dental, los odontólogos están incor-porando en las consultas máquinas de CBCT gra-cias a que dichas máquinas son relativamente pe-queñas y son accesibles económicamente (más que una TC).Las pruebas de diagnóstico por imagen constitu-yen un complemento a una historia clínica, una exploración física y por supuesto, a una PSG hos-pitalaria nocturna. Otras pruebas también emplea-das en SAHS son la nasofaringoscopia y el D.I.S.E (Drug Induced Sleep Endoscopy), entre otras.Desde los primeros años del estudio del SAHS me-diante técnicas radiográficas, se empleó la telerra-diografía lateral de cráneo (TLC) por ser un méto-do accesible, sencillo de interpretar, reproducible y económico pero cuenta con el principal incon-veniente de que proporciona una imagen en dos dimensiones que no representa la anatomía tal y como existe en la naturaleza (12). Además, de ser una prueba que no se realiza durante el sueño (16) no es tampoco capaz de permitir analizar el pla-no axial que es el verdaderamente perpendicular al flujo de aire y se opondría su paso (17) ni permi-te evaluar cambios volumétricos producidos en la vía aérea. (18)Debido a razones como la mayor precisión a la ho-ra de reproducir la vía aérea de forma real, sin su-perposiciones y a su capacidad para medir los cam-bios volumétricos, los métodos de diagnóstico en 3D son considerados superiores a la TLC. (14)Entre los métodos radiográficos se dispone de la TC y del CBCT, pero hay que tener en cuenta que la posición del paciente durante la adquisición de las imágenes difiere (decúbito supino o sentado).

La gravedad ejercerá un mayor efecto sobre los te-jidos de la vía aérea cuando el paciente está tum-bado, generando diferencias volumétricas entre los estudios que emplean TC o CBCT. (19)También hay que tener en consideración que la in-mensa mayoría de los artículos científicos publi-cados, los estudios están realizados con pacientes despiertos cuando se conoce que la anatomía y la fisiología de la vía aérea es distinta en un sujeto cuando está despierto o dormido. (14) Otro aspecto que merece atención es que la posi-ción y la forma de la lengua es dinámica y cambia con la respiración; de ahí la necesidad de contro-lar los movimientos respiratorios durante la adqui-sición de las imágenes 3D. (6)Asímismo, la postura de la cabeza también va a afectar a las dimensiones de la orofaringe y al aná-lisis volumétrico y transversal de la vía aérea. Di-chas dimensiones pueden cambiar en función de que el paciente posicione la cabeza hacia delante o hacia atrás. Se pone, por tanto, de manifiesto la im-portancia de capturar las imágenes con una posi-ción natural de la cabeza, además de la ya mencio-nada posición neutra de la lengua. (20)Además, a la hora de analizar/procesar las imáge-nes, estas se deben orientar en los 3 planos del es-pacio y establecerse unos límites para la medición

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Figura 2. La facies “adenoidea” toma su nombre de la hipertrofia de adenoides (amígdala faríngea) que estaba frecuentemente relacionada con la aparición de estos cambios anatómicos. Por el contrario, en este caso concreto, la existencia de una hipoplasia mandibular adquirida de origen condilar en el periodo perinatal (sepsis) originó un déficit de crecimiento mandibular, y una rotación horaria de todo el complejo maxilomandibular. El registro PSG confirmó la existencia de un SAOS severo.

Figura 1. Paciente de 7 años de edad durante su primera visita al ortodoncista. El motivo de consulta es la malposición dentaria. Durante la anamnesis se recoge información muy relevante (respiración bucal, ronquidos con episodios sugestivos de apneas durante el sueño, retraso escolar, somnolencia diurna). La exploración detecta la existencia de una severa maloclusión en clase II con patrón de crecimiento vertical, microrretrognatia, falta de sellado labial y aumento del espacio libre interoclusal.

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de la VAS (20). En la literatura científica publica-da se observan diferencias en la delimitación de la VAS que dificulta una comparación óptima entre los artículos. (21)En 2003 Li et al, encontraron que el parámetro ana-tómico más relevante en los pacientes con SAHS era el espacio retropalatal (RP). Establecían la di-mensión lateral del RP como la característica que más podía comprometer el calibre de la vía aérea. Dicho espacio RP, junto con el retroglosal (RG) eran predictores del IAH/RDI. (22) Ogawa et al, en 2007 demostraron la relación que existe entre el área transversal de vía aérea y la probabilidad del SAHS estableciendo que valores de área transver-sal menores de 52 mm2 se relacionan con un alto riesgo de padecer SAHS, valores de 52 a 100 mm2 se asocian a un riesgo moderado y una dimensión transversal mayor de 110 mm2 con un riesgo leve de padecer SAHS. (23) En 2008 Barkdul et al esta-blecieron una correlación entre el SAHS y la vía aé-rea transversal a nivel retroglosal cuando ésta era inferior al 4% del área transversal a nivel del anillo cérvico-mandibular. (24)En 2009, Hora et al pusieron de manifiesto que el diámetro transversal de la vía aérea nivel retroglo-sal medido con RM era un factor predictor de la presencia y severidad de un SAOS. Una dimensión transversal lateral a nivel retroglosal mayor de 12 mm, era suficiente descartar para descartar la exis-tencia de un SAHS severo. (25)En 2009 Abramson et realizan un estudio con TC con el objetivo de establecer datos normales de tamaño y forma de la VA en relación con la edad y el sexo. Co-mo conclusiones establecen que los adultos, en com-paración con los niños, tienen una VAS más ancha, más larga, de forma más elíptica, menos uniforme y con una orientación mayor en sentido lateral. (8)En 2010, este mismo grupo publica otro estudio también mediante TC en el que establecen como factores predictores de SAHS: la longitud y la for-ma de la VAS. Una vía aérea cuya longitud esté au-mentada estará asociada a la presencia de un SAHS ya que sugieren que este parámetro es una posible causa de resistencia al flujo aéreo en estos pacien-tes, de acuerdo a la ley de Poiseuille. De acuerdo a esta ley, se considera la VAS un cilindro y en él, la resistencia al flujo de aire es directamente propor-cional a la altura e inversamente proporcional al radio elevado a la cuarta potencia. Por consiguien-te, vías aéreas más anchas y cortas ofrecen me-nos resistencia al flujo de aire. Aquellas vías aéreas

más redondas a nivel del espacio retroglosal esta-ban asociadas a una mayor severidad de SAHS que aquellas que eran más elípticas y estaban orienta-das en sentido mediolateral. (26)En 2012 Schendel et al estudian el crecimiento y desarrollo en 3D de la VAS empleando un CBCT pa-ra establecer valores normales de tamaño y forma de la misma a diferentes edades. Tienen como obje-tivo conocer cómo transcurre el desarrollo y el cre-cimiento de la vía aérea en niños y los cambios que acontecen en los adultos para tratar de forma más eficaz a ambos grupos etarios. Obtienen como re-sultado que, conforme los individuos van crecien-do, tiene lugar un aumento de todos los parámetros relacionados con la VAS, tales como el volumen to-tal, la longitud o el área de la VAS, entre otros. Des-de los 20 años de edad hasta aproximadamente los 50 años, dichos parámetros se mantienen estables. Pero desde la sexta década de la vida, los pará-metros caen de forma dramática. Observan que la edad afecta al área mínima transversal o “choke point” de forma contundente según muestran los datos. La longitud y el volumen disminuyen con la edad, con una relación moderada. Sin embargo, la mayor parte del descenso del volumen total está re-presentada por esa disminución del “choke point” que acontece con la edad. (14)En 2016 destaca la revisión sistemática sobre la anatomía en pacientes con SAHS en adultos reali-zada por Chen et al. La conclusión de esta revisión es que la característica anatómica de la VAS más relevante en relación con la patogénesis del SAHS es un área transversal mínima reducida. Estable-cen el área mínima transversal en sentido trans-versal y lateral como el principal hallazgo anató-mico que diferencia la vía aérea de pacientes con SAHS y de los sujetos sanos. Encuentran que dicha área mínima transversal es menor en pacientes con SAHS que en pacientes controles. (21)En 2017, Neelapu et al publicaron un metaanálisis so-bre la morfología craneofacial y de la vía aérea en adultos empleando medidas cefalométricas. Según este estudio las variables anatómicas más afectadas en los pacientes con SAHS con respecto a pacientes sanos son: un incremento de la altura facial anterior total, un área faríngea reducida y una posición más baja del hiodes. El resto de diferencias cefalométri-cas (ángulo de la silla y longitud de la base craneal disminuidos, maxilar y mandíbula más pequeños y mandíbula retruída, paladar blando y lengua aumen-tados) debido a la heterogenicidad de los estudios no

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Figura 3. Paciente pediátrico con SAOS severo. CBCT antes del tratamiento, procesado con reconstrucción mediante software especializado (Ortosan, España). Permite obtener parámetros lineales, de superficie y volumétricos del espacio faríngeo. Se aprecia el área tranversal mínima a nivel retroglosal con unas dimensiones AP y lateral muy disminuidas.

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Bibliografía1.- Durán-Cantolla J, Puertas-Cuesta FJ, Pin-Arboledas J, Santa María-Cano J,Grupo Español de Sueño (GES). Documento de consenso nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño. Arch Bronconeumol, 41 (2005).2.- Guía Española de Práctica Clínica. Documento de consenso sobre la utilización de los dispositivos de avance mandibular DAM para el tratamiento del síndrome de apneas hipopneas del sueño. Sociedad Española del Sueño, 2017.3.- Davidson TM. The great leap forward: the anatomic evolution of obstructive sleep apnea. Sleep Med. 2003; 4: 185–194.4.- Davidson TM, Sedgh J, Tran D, Stepnowsky CJ. The anatomic basis for the acquisition of speech and obstructive sleep apnea: evidence from cephalometric analysis supports The Great Leap Forward hypothesis. Sleep Med. 2005; 6(6):497-505.5.- Yamashiro Y, Kryger M. Is laryngeal descent associated with increased risk for obstructive sleep apnea? Chest. 2012; 141(6):1407-1413.6.- Neelapu BC et al. Craniofacial and upper airway morphology in adult obstructive sleep apnea patients: a systematic review and meta-analysis of cephalometric studies. Sleep Med Rev. 2017; 31:79-90.7.- Katyal V, Pamula Y, Martin JA, Daynes CN, Kennedy JD, Sampson WJ. Craniofacial and upper airway morphology in pediatric sleep-disorder breathing: systematic review and meta-analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013; 143:20- 30.8.- Abramson Z, Susarla S, Troulis M, Kaban L. Age-related changes of the upper airway assessed by 3-dimensional computed tomography. J Craniofac Surg. 2009; 20:657-663.9.- Schendel SA, Hatcher D. Automated 3-dimensional airway analysis form Cone-Beam Computed Tomography data. J Oral Maxillofac. 2010; 68:696-710.

10.- Guilleminault C, Lee JH, Chan A. Pediatric obstructive sleep panea syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005; 159:775-785.11.- Guilleminault C, Huang YS. From oral facial dysfunction to dysmorphism and the onset of pediatric OSA. Sleep Med Rev. 2018; 40: 203-214.12.- Hatcher D. Cone beam computed tomography: craniofacial and airway analysis. Clin North Am. 2012; 56(2):343-57.13.-Barrera JE, Pau CY, Forest VI, Holbrook AB, Popelka GR. Anatomic measures of upper airway structures in obstructive sleep apnea. World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2017; 3(2):85-91.14.- Schendel SA, Jacobson R, Khalessi. Airway growth and development: A computerized 3-dimensional analysis. J Oral Maxillofac Surg 2012; 70(9):2174-2183.15.- Kim YJ, Hong JS, Hwang YI, Park YH. Three-dimensional analysis of pharyngeal airway in preadolescent children with different anteroposterior skeletal patterns. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010; 137(3): 306.e1-e11.16.- De Carlos F, Cobo J, Fernández MP, Jiménez A. Cefalometría de las vías aéreas superiores (VAS). RCOE 2002; 7(4):407-414.17.-Momany SM, Aljamal G, Shugga-Addin B, Khader YS. Cone beam computed tomography analysis of upper airway measurements in patients with obstructive sleep apnea. Am J Med Sci. 2016: 352(4):376-384.18.- Schiffman PH, et al. Mandibular dimensions in children with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. 2004; 27(5):959-65.

19.- Ayoub N et al. Three-dimensional evaluation of the posterior airway space: differences in computed tomography and cone beam computed tomography. Clin Oral Investig. 2018.20.- Steffy DD, Tang CS. Radiographic evaluation of sleep-disordered breathing. Radiol Clin N Am. 2018; 56:177-185.21.- Chen H et al. Three-dimensional imaging of the upper airway anatomy in obstructive sleep apnea syndrome: systematic review. Sleep Med. 2016; 21:19-27.22.- Li HY, Chen NH, Wang CR, Shu YH, Wang PC. Use of 3-dimensional computed tomography scan to evaluate upper airway patency for patients undergoing sleep-disordered breathing surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; 129(4):336-42.23.- Ogawa T, Reyes Enciso R, Shintaku WH, Clarck GT. Evaluation of Cross-section Airway Configuration of Obstructive Sleep Apnea. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007; 103(1): 102–108.24.- Barkdull GC, Kohl CA, Patel M, Davidson TM. Computed tomography imaging of patients with obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 2008; 118(8):1486-92.25.- Hora F, Napolis L, Daltro C, et al. Clinical, anthropometric and upper airay anatomic characteristics of obese patients with obstructive sleep apnea syndrome. Respiration 2007; 74:517-24.26.- Abramson Z, Susarla S, August M, Troulis M, Kaban L. Three-dimensional computed tomographic analysis of airway anatomy in patients with obstructive sleep apnea. J Oral Maxillofac Surg. 2010; 68(2):354-62.27.- Chousangsuntorn K et al. Computed tomography characterization and comparison with polisomnography for obstructive sleep apnea evaluation. J Oral Maxillofac Surg. 2018; 76: 854-872.

ResumenLa evidencia actual respalda la asociación entre vía aérea superior y la anatomía craneofacial. Tal y como se extrae de este artículo, existen características anatómicas que se asocian a una mayor colapsabilidad del espacio faríngeo durante el sueño. Dada la implementación de los estudios de imagen 3D en las consultas odontológicas, el análisis detallado de la vía aérea superior en nuestros pacientes puede ser una herramien-ta muy útil para la detección precoz de la enfermedad. No obstante, son necesarios estudios de imagen más extensos y perfectamente protocolizados para confirmar esta relación entre anatomía y SAOS.

pueden asociarse tan directamente a SAHS. (9) En la actualidad, la tendencia es la de realizar los estudios induciendo al paciente al sueño (median-te fármacos que no alteran la respiración) y adqui-riendo las pruebas de imagen mientras tiene un episodio apneico, como el llevado a cabo por Chou-sangsuntorn et al. Parten de la premisa de que con el paciente dormido se registrarán más hallazgos anatómicos patológicos que de una imagen tomada mientras el paciente está despierto. (27)

Consideraciones finalesLos métodos diagnósticos por imagen 3D sitúan a los clínicos en una posición privilegiada para eva-luar la vía aérea de forma rutinaria en las consul-tas médicas, dentales u hospitales. El diagnóstico por imagen 3D puede ser una potente herramienta de screening para alertar a los clínicos sobre cier-tas características anatómicas asociadas al SAOS. La medición de la VAS debería realizarse de for-ma rutinaria y protocolizada a la hora de descar-tar un SAOS en todos los pacientes (niños, adoles-centes, adultos, sintomáticos o no). Las pruebas de imagen pueden detectar determinadas caracte-rísticas anatómicas craneofaciales que aumentan

el riesgo de colapsar la vía aérea durante el sueño. Entre otras, se ha descrito una posición más infe-rior del hiodes, una altura facial total aumentada o un área transversal mínima reducida. Ante pa-cientes que presenten vías aéreas reducidas o con parámetros potenciales para la obstrucción, los clínicos tendrán que optar por tratamientos enfo-cados a aumentar dicha vía aérea o por lo menos dirigidos a no comprometerla. Actualmente, en la literatura científica publicada se observan diferencias entre los estudios que no permiten una comparación óptima entre los artícu-los y que obliga a interpretar los resultados obteni-dos con cierta cautela. Se pone de manifiesto, por tanto, la necesidad de realizar más estudios con muestras más amplias y que cuenten con protoco-los estandarizados para la adquisición y análisis de imágenes.