Dirección General de Infancia y Familia.Municipalidad de San Martín

Curso de actualizaciónSegunda reunión:

Pensar en la admisiónLic. Carolina Angelucci

Lic. Carolina Durán Lic. Verónica Tresca.

Comenzamos con una pregunta: ¿por qué hablar sobre la admisión? Esto lo articularemos desde una doble perspectiva. La primera, para quien se acerca a consultar. La admisión constituye el primer dispositivo con el que se encuentra, y cumple una determinada función. Segunda, para quien lleva adelante la entrevista. La admisión tiene una especial riqueza, en cuanto son las primeras palabras que alguien dice acerca de sí, y, por otro lado, permite una cierta objetivación del consultante, que es una necesidad de la institución.

Acercaremos algunas definiciones: “El término admisión designa en la

institución la forma que ella misma tiene de acoger, de consentir, de dar un sí, a quien, viene allí a quejarse, a testimoniar, a interrogar, a buscar una respuesta a lo que le ocurre. La aceptación o el rechazo de ese modo de presentar lo que allí se articula, condiciona a su vez, en gran parte el modo de tratarlo, vale decir, el tratamiento mismo”1.

La definición operativa de la admisión, dada por el marco normativo de salud pública, es la siguiente: “es la entrevista que se realiza a todo paciente que ingresa al servicio por primera vez, la que se utiliza para registrar datos de filiación, motivo de consulta y se elabora un diagnostico presuntivo, a fin de establecer si corresponde: 1. su ingreso al servicio y posterior derivación al tratamiento adecuado; 2. su derivación a otros servicios hospitalarios; 3. no requiere tratamiento alguno”2.

En el diccionario se lee: “Admisión: acción y efecto de admitir/ en Derecho: trámite previo en que se decide si ha o no lugar a seguir sustancialmente ciertos recursos o reclamaciones. Admitir: recibir/ dar entrada/aceptar/permitir”.

Con el entrecruzamiento del criterio de normalidad (que es estadístico) con el de salud (que es biologicista) se homologa “sano” con “normal”.

Desde esta perspectiva, toda institución pública de salud mental deviene escenario privilegiado en la red, tanto para elevar quejas por la conducta “anormal” de algunos, como para demandar su urgente restitución a los “esperables” parámetros de normalidad.

Existe un tipo particular de demanda institucional, que podemos llamar, de “normalización”, en la cual, lo que viene fracasado de la ley, o lo que no anda de la institución escolar o familiar, cobra consistencia en alguien que nombrado como paciente y “mandado” a tratamiento, no es sujeto de esa demanda, al menos en la instancia de la admisión3.

1 Pujo, Mario; Cupido y su arco, en Psicoanálisis y el Hospital Año 1- Nº 2, Noviembre 1992/ Reedición 1998. Ediciones del Seminario. Buenos Aires.2 Roma, Verónica; Una cuestión de conceptos, en Psicoanálisis y el Hospital Año 1- Nº 2, Noviembre 1992/ Reedición 1998. Ediciones del Seminario. Buenos Aires.

3 Paola, Carlos; El oro y el cobre, Cap. 1. Editorial Escuela Freudiana de Buenos Aires, 2008, Buenos Aires.

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La institución en la que trabajamos tiene ciertas normativas que delimitan que casos serán asistidos en ella. Las problemáticas que aborda tienen que ver con la conflictiva de violencia familiar, incluyendo las situaciones de abuso sexual infantil.

La institución se presenta enmarcando algo de lo que ya no puede dar cuenta aquél que acude a la consulta. Algo acontece en la vida de un sujeto que lo lleva a realizar un pedido (angustia, anonadamiento, pregunta). Es así como podemos decir, que hay tanta variabilidad de casos como personas se acercan. No obstante podemos destacar y agrupar aquellos que concurren de la siguiente manera:

Porque son enviados Por derivación externa Por derivación interna Por demanda espontánea.

Aquellos que asisten a una consulta por orden judicial, por indicación del ámbito escolar, etc., son “enviados” a realizar un tratamiento. Muchas veces nos encontramos que al concurrir de esta manera, no consultan ni demandan por sí mismos, están molestos. Podemos pensar, que esa molestia viene dada porque han sido demandados, es decir, otro los demanda a hacer algo. (En este sentido, en la admisión, habrá que realizar un trabajo de revertir quien demanda). Probablemente ellos nunca se hubieran acercado a un espacio de tratamiento. “Son otros entonces quienes se hacen eco ante lo silenciado de una voz que clama expresión, generalmente haciendo ruido en el ámbito público: la escuela, la calle, el hospital, el juzgado”4.

Concurren también, aquellos que no habiendo sido admitidos en otras instituciones por las particularidades de las mismas, son dirigidos a la nuestra.

Por otro lado, a nivel interno, se realizan derivaciones a cualquiera de las áreas con las que contamos (área de niños, adolescentes, adultos, familia, grupos de mujeres, equipo social) según lo requiera el caso. En tal circunstancia se plantea en la reunión de equipo, como así también con aquel profesional que tomará el caso.

No sólo concurren personas que son “mandadas y derivadas”, sino también aquellas que al detectar un malestar deciden preguntarse sobre los motivos que lo aquejan, y de esta manera se dirigen a una consulta psicológica espontáneamente.

Cabe destacar que cualquiera sea el modo en que llegan, la función de la entrevista de admisión es ofrecer la escucha. ¿Qué es lo que recibimos? Un pedido. Pero… “por supuesto, su petición se despliega en el campo de una demanda implícita, aquella por la cual está ahí (…) pero esa demanda, él lo sabe, puede esperar. Su demanda presente no tiene nada que ver con eso, incluso no es la suya, porque después de todo soy yo el que le ha ofrecido hablar (…) He logrado en suma, lo que en el campo del comercio ordinario quisieran poder realizar tan fácilmente: con oferta he creado demanda”5.

4 Flesler, Alba; El niño en análisis y el lugar de los padres, Cap. 7; Editorial Paidós, 2007, Buenos Aires. 5 Lacan, Jacques; La dirección de la cura y los principios de su poder, en Escritos 2. Editorial Siglo XXI, 1ª edición 1966, re-edición revisada 2008. Buenos Aires.

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La palabra demanda requiere de una aclaración6. La demanda es una articulación significante7, el sujeto queda a merced del poder de la lectura del Otro8: el objeto, como objeto de la necesidad se enajena.

Ahora ¿cuándo se acerca alguien a consultar? Sabemos que la emergencia de “lo insoportable es siempre urgente, y que la urgencia de lo insoportable comprende el tiempo subjetivo”9.

Para que la emergencia que implica toda consulta pueda ser atendida en una institución pública como la nuestra, la urgencia de lo insoportable no debe cancelar la posibilidad de tramitación por la vía de la palabra.

Y esto quiere decir que, no obstante la conmoción de lo habitual, se debe contar con tiempo a disposición: no sólo para esperar entre un encuentro y otro, sino también para instalar esa dirección al Otro que el despliegue de la palabra implica.

A veces, con la escucha alcanza para fundar la dimensión temporal que habilita la espera, mediatiza el riesgo y posibilita la palabra (que son las tres condiciones taxativas para la admisión)

Pero si no alcanza, ante la presentación de una situación de riesgo de vida, donde el arrasamiento subjetivo convoca a intervenir con los criterios de la urgencia médica, poco es lo que en una institución de salud mental pública hay por hacer. Debido a la falta de infraestructura médica, ante la impulsividad suicida, descompensación psicótica, o desborde tóxico, derivar a otras instituciones suele ser la única intervención posible.

6 Distingamos en primer lugar la necesidad animal; ésta implica un organismo en relación directa con su objeto. Para el hablante esta relación aparece perturbada puesto que la necesidad debe pasar por el molino de las palabras. En rigor, no describe un momento evolutivo, puesto que el lenguaje preexiste al sujeto desde el punto de vista lógico. A los fines de la explicación vamos a suponer un sujeto mítico signado por la necesidad, que en su camino hacia el objeto se encontrará con el lenguaje. Estará obligado a pedir, a demandar. Hasta sus descargas motrices serán sancionadas como demandas. Ahora bien, lo primero que podríamos decir es que toda respuesta a una demanda implica lenguaje –así como la demanda misma- en el sentido más banal puesto que los objetos con que el Otro responde son objetos de la cultura.7

? Lacan hablará de significancia en términos de articulación entre significantes que producirán efectos de sentido. Por significante entendemos un significante sin significación. Aunque se impensable un significante sin efecto de sentido. No se trata de representación de un significado, digamos por ahora que tendrá una función de representante para otro significante. De hecho el significante se define por la relación y la diferencia con otro significante; desde aquí se puede decir que no necesariamente coincide con la palabra. El significante no es ni el fonema (rasgo diferencial del sonido), ni la palabra, ni la frase, aunque cualquiera de estos puede jugar como significante en tanto opuesto a otro. El significante no se encuentra aislado sino que hace cadena con otros que se despliegan en dos órdenes: uno de la simultaneidad y otro de la contigüidad. 8

? El Otro es un concepto de Lacan. Brevemente diremos que el hecho de que haya lenguaje implica que el habla este dirigida a otro. Para que este otro pueda sancionar una palabra como tal es necesaria la función del Otro como tesoro del significante. Desde esta perspectiva ¿Qué se dice cuando se habla de dependencia? Se tiende a pensar que se trata de dependencia con respecto a alguien: la llamada dependencia afectiva. En verdad no hay dependencia que no sea dependencia del lenguaje. Remarquemos que la función de la comunicación es un efecto del encuentro con el Otro. Es obvio que se dependen de alguien, pero de alguien que diga que el sujeto dice: función que no podría cumplir si no estuviera soportado por el lenguaje.Lo dicho hasta ahora nos lleva al Otro de la primera dependencia: la madre, que es quien primordialmente encarna al Otro. Es en la madre como función donde el sujeto se encuentra con el significante (de ahí que se hable de lengua materna) no con el código de la madre, sino con el lugar del Otro que la madre encarna.9 Paola, Carlos; El oro y el cobre, Cap. 1. Editorial Escuela Freudiana de Buenos Aires, 2008, Buenos Aires.

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También concebimos la emergencia desde otra perspectiva, la de la emergencia subjetiva. Ahora bien, si se trata de propiciar su emergencia esa perspectiva supone que el sujeto no adviene a su lugar y que esa ausencia está en relación con el sufrimiento.

Entonces ¿de qué sujeto y de qué lugar hablamos?A partir de la teorización lacaniana que da primacía “a la función del significante

en toda realización del sujeto”, el sujeto que nos interesa ya no puede ser identificado ni con el ciudadano, ni con el orador, ni con el pronombre personal de la oración. El sujeto cuya huella seguimos, no es previo, ni es sustancia, ni es persona: es efecto de los dichos que esa persona en consulta le dirige al Otro.

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En esto que llamamos admisión, siempre hay unas preguntas elementales pero sustanciales que definen el campo de escucha: ¿por qué esta persona, este joven, este chico, esta familia, está ahora hablando o jugando delante de mí y, a veces, conmigo? ¿qué preocupación, sufrimiento, inquietud, pasión, conflicto, incertidumbre o lo que sea hace que esté frente a mí? ¿por qué hoy está aquí? ¿Por qué no hace dos meses, u otro tiempo? ¿Por qué está aquí, conmigo, y no con otro, en esta institución, y no en otra?

Son preguntas elementales pero sustanciales porque cumplen dos funciones de relieve10. Una, incluir los asuntos fundamentales que permiten orientar una entrevista o entrevistas de admisión, y dos, ser capaces de motorizar por su amplitud nuevos interrogantes. Dejar abierto este campo de, llamémoslo curiosidad y posibilidad de sorpresa en el que pensamos debemos movernos. Aquí se hace necesario aclarar, que si bien se toman datos que llevan a una cierta formalización de la entrevista, implicando un tiempo de la misma más estructurado, el resto es de mayor libertad, de modo tal que se favorezca la escucha de ese consultante. Vamos por partes. Veamos la primera función.

Cuando nos preguntamos porque, que lo mueve a haber hecho esa consulta, tenemos en mente una referencia básica freudiana, existen motivos manifiestos de consulta y motivos latentes. Es decir, no nos quedamos solamente con lo concreto de la palabra de quien consulta, sino que se intenta articular otra lectura. La demanda del paciente encierra un sentido que deberemos desentrañar, pero la paradoja de nuestra situación de admisores es que desentrañarla puede implicar todo un análisis y el sentido de la demanda, el deseo, surge retroactivo al trabajo analítico mismo. Pero entonces, admitir un paciente es llevar adelante un análisis con él, para que cuando lo termine se vaya. La admisión estaría así al final del proceso que se desarrolla, no al principio11.

Ubicarse en un terreno interrogativo no quiere decir colocarse en un campo de ignorancia. Definir las estructuras generales que priman en el mundo psíquico de un paciente tiene un valor clínico y técnico. Una cosa es saber sobre ese sujeto particular y otra sobre las leyes que rigen y constituyen al sujeto psíquico.

En este lugar es que surge la segunda función, de apertura, que antes se le atribuyó a las preguntas. Pues frente a lo que podemos llamar de manera genérica los conflictos de un paciente, un interrogante inevitable será ¿dónde está la angustia? Porque sin angustia no hay análisis, el trabajo analítico es imposible sin ella. Podrá expresarse bajo la forma de abulia, ira, astenia, manía o cualquiera de sus distintos

10 Sotolano, Oscar; La admisión en la institución hospitalaria, en Psicoanálisis y el Hospital Año 1- Nº 2, Noviembre 1992/ Reedición 1998. Ediciones del Seminario. Buenos Aires.

11 Veáse nota 6 y 8.

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disfraces, pero se deberá expresar para que algún trabajo sea posible. Esto porque entendemos que la angustia tiene el efecto de permitir la apertura del discurso, de modo tal de posibilitar el despliegue de los distintos elementos que hacen a ese malestar. No es suficiente que un paciente consulte para suponer que quiere hacer algo con su padecimiento, muchas son las veces que una consulta puede tener como objetivo el exactamente contrario al de iniciar un tratamiento.

Así queremos valorizar el lugar de la angustia en el diagnóstico. Pero antes de que se olviden de su existencia, vamos a recordar las otras dos preguntas que quedaron planteadas ¿por qué hoy? ¿por qué aquí?

La pregunta sobre el tiempo sitúa esa conflictiva del paciente en una línea histórica. Supone por un lado precisar si nos encontramos frente a una conflictiva reactiva a una situación de difícil elaboración actual, lo que podríamos ubicar como una situación traumática, o una situación que se prolonga en el tiempo, donde el conflicto lleva la marca cambiante de sucesivas defensas secundarias. Pero además y esto es lo queremos resaltar, porque definir el “por qué hoy” permitirá ubicar los puntos presentes en que la compulsión repetitiva12 muestra los trazos de lo no elaborado infantil. Porque si bien no se trata de entender la repetición como una suerte de calco de conflictos infantiles, sí es cierto que en las modalidades de relato conflictual actual, en ese punto particular de gota que rebalsa el vaso que implica el momento de decidir la consulta, hay indicios, hay una puntuación personal del paciente de su drama.

¿Por qué aquí? Porque un paciente no llegó allí por arte de magia. Hubo algo que lo impulsó a elegir esa institución, y cuando ha tenido alguna posibilidad de hacerlo, a ese profesional. Porque la manera en que nos ubique un paciente o una familia en su discurso es lo que más nos orienta en este intento de saber qué podemos hacer con un paciente.

La admisión tiene una función: esta es la de tratar de ubicarse en relación al deseo de análisis del paciente mismo. Y cuando decimos deseo de análisis no queremos decir ninguna explicitación conciente que pudiera hacer el paciente de que quiere o no venir. Cuando decimos deseo de análisis nos referimos a ubicarse es ese punto de interrogación y enigma acerca de sí, que posibilita cuestionar los saberes que sobre sí alguien ha construido hasta el momento. Pero lo importante, es que esta dimensión exista.

Nos interesaría mencionar algunos aspectos de la entrevista de admisión, del lado de quien la realiza, quien sostiene la escucha, y que tiene relación con un tipo de pacientes que se mencionara al inicio: los casos en los que la demanda no es espontánea. Es frecuente escuchar que tal o cual paciente viene “mandado” y que dicho paciente “no demanda, no se pregunta por su malestar ni por las causas del mismo”. Esto puede generar en quien escucha una “decepción”. Al hablar de decepción, hablamos de ideales allí implicados.

Entre los ideales que entorpecen la posibilidad de operar analíticamente retomaremos dos: 1.el ideal de autenticidad; 2.el ideal de independencia.

12 La compulsión a la repetición a nivel de la psicopatología concreta, es un proceso incoercible y de origen inconciente, en virtud de cual el sujeto se sitúa activamente en situaciones penosas, repitiendo así experiencias antiguas, sin recordar el prototipo de ellas, sino al contrario, con la impresión muy viva de que se trata de algo plenamente motivado en lo actual. En la elaboración teórica que Freud da de ella, la compulsión a la repetición se considera como un factor autónomo, irreductible, en último análisis a una dinámica conflictual en la que sólo intervendría la interacción del principio del placer y el principio de realidad. Se atribuye fundamentalmente a la característica más general de las pulsiones: su carácter conservador. En Laplanche, J; Pontalis, J.B; Diccionario de psicoanálisis, Ed. Labor.

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1. modularemos este ideal en relación con la supuesta “demanda auténtica de análisis” como aquella que se espera encontrar. Como buen ideal, cumple una función obturante, en tanto lleva a simplificar el concepto de demanda, desconociendo el lugar que el Otro tiene en la misma. Toda demanda, por estructura, se formula a través de las palabras del Otro; si el sólo hecho de hablar ya implica pedir, esta primera y más elemental dimensión de la demanda estará en juego en quien asiste a la admisión.El Otro a quien se dirige el sujeto cuyas palabras le permiten hablar estará

encarnado en sucesivos personajes que aparecerán en el discurso del paciente. Es en esta serie que el analista podrá “tomar el relevo”… o no. Algo que lleva tiempo y que dependerá en parte de la manera de entender la “abstinencia”. La abstinencia implica que el analista se reserva de poner en juego sus opiniones personales, sus sentimientos, sus ideologías, de modo tal que lo que no obture con ellas, sino que deje ese espacio vacío para que sea ocupado por el discurso del paciente. En relación a la abstinencia, citamos a Lacan: “Pero lo que es seguro es que los sentimientos del analista sólo tienen un lugar posible en este juego, el del muerto; y que si se le reanima, el juego se prosigue sin que se sepa quien lo conduce”13.

Si el escuchar es una acción, no es posible pensar la abstinencia como una posición pasiva. Frecuentemente, tal manera de entenderla deviene, por sus efectos, en una actitud de rechazo, en un “no ha lugar”, si recordamos la definición de admisión en Derecho citada al inicio.

La actividad en juego en la abstinencia implica la escucha, escucha en principio de los puntos donde el sujeto se ha alienado en los significantes del Otro. Pero el despliegue de estos significantes requerirá de un necesario rodeo. Y es en este punto que el segundo ideal enunciado entorpece la escucha: el ideal de independencia.

2. este ideal impedirá al analista tolerar el modo de presentación de aquel sujeto que haga depender su admisión del pedido de un tercero. Lo que puede cerrar la puerta a un posible tratamiento aún antes de abrirla.

Se trata de hacer lugar a la particular manera de pedir. Si hablar es pedir… abstenerse es admitir.

Admitir no puede reducirse al mero acto burocrático de una distribución azarosa de pacientes. Se intenta pensar las condiciones en las que un sí es dado a alguien que lo pide, precisar los alcances, los límites, las consecuencias que este sí tiene para el que lo da y para el que lo recibe. Único modo, finalmente, de dibujar una frontera, una delimitación de las motivaciones eventuales de un no que pueda fundar sus razones.

Admitir significa efectivamente aceptar, consentir, acoger, aprobar, reconocer, lo que se podría perfilar como diversas modalidades de dar un sí, un sí en el interior de cual todos los no, -ligados a las vicisitudes de la represión- puedan irse alojando a lo largo del análisis. Y para decir que sí, es necesario como mínimo que haya un pedido, una pregunta, una cuestión que esté expresada de manera tal que pueda respondérsele, aunque sólo sea bajo la forma de su puesta en suspenso.

Entonces, como se desprende de lo anteriormente dicho, presuponer que una demanda, una pregunta, una queja, debería ser formulada de un modo previamente determinado para ser considerada como analíticamente valedera, no constituye más que una resistencia; en sentido pleno, una resistencia del analista. Los pedidos se formulan como se puede. La verdad de una demanda no puede ser ajena a la torsión que en ella

13 Lacan, Jacques; La dirección de la cura y los principios de su poder, en Escritos 2. Editorial Siglo XXI, 1ª edición 1966, re-edición revisada 2008. Buenos Aires.

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introduce el analista, quien se revela capaz de leer en ella lo que de padecimiento y de repetición se anuda.

No podemos ignorar por otra parte que la admisión tiene más de un sentido, y que a una precipitación de nuestro sí, a nuestra invitación anticipada, el “candidato” puede a su vez responder que no, lo que sitúa su efectiva dificultad. Ante la propuesta de trabajo que supone un psicoanálisis la admisión es mutua, es doble.

Desde la perspectiva del analizante, admitir a un analista no es algo sencillo, ni inmediato. Porque si su posición inicial está generalmente ligada a un sufrimiento, también lo está por añadidura a su modo particular de “no querer saber nada de eso” en el que su sufrimiento se instala. Si no nos podemos apoyar a priori en un deseo de saber, y mucho menos en una wissentrieb como pulsión de saber, se trata en el consentimiento del paciente, en su apertura al analista, de algo del orden del amor, del amor al saber. Que un sufrimiento empuje, la instauración de un amor al saber –es lo que se llama transferencia- y el sí que el analista da a este amor al saber que él mismo suscita, sitúa los contornos del inicio de un análisis, sus condiciones de posibilidad.

Es exigible al psicoanalista un cierto saber sobre el sufrimiento, un saber que sepa ignorar, que sepa dar cabida a lo no sabido, a la sorpresa, a la verdad. Para decirlo claramente, es exigible al analista saber, -saber cuándo, saber cómo, saber por qué- decir que no. Decir que sí, decir que no, implica hablando con propiedad erigir o franquear un límite, rozar una certidumbre, demarcar un antes y un después, algo que, por tener consecuencias, no dudaríamos en considerar en sentido estricto como ateniente al acto analítico.

La admisión implica el efecto de admitir. Dice Lacan en Subversión del sujeto “la verdad no es otra cosa sino aquello de lo cual el saber no puede enterarse de que lo sabe, sino haciendo actuar su ignorancia”14. Es decir, el efecto de admitir, es poder alojar algo del decir del sujeto que permita que luego en el proceso de despliegue discursivo emerja algo del orden de la verdad subjetiva, inconciente, que hace referencia a la posición que este sujeto toma en sus aconteceres. Y en la entrevista de admisión, que puede articularse como momento inicial de apertura, intentamos desde nuestra escucha que algo de esa verdad se ponga en juego. Que aparezca un efecto sostenido desde la concepción de que “el inconciente, a partir de Freud, es una cadena de significantes que en algún sitio (en otro escenario, escribe él) se repite e insiste para interferir en los cortes que le ofrece el discurso efectivo y la cogitación que el informa. El trabajo que se desplegará luego de esa admisión, el trabajo propiamente analítico, será poder conmover, hacer vacilar, algo de esa posición que se encuentra congelada. Y así el sujeto podrá dejar de ignorar acerca de su verdad subjetiva.

Alguien vino a ser escuchado; podrá haber sido por distintos caminos, pero vino, está ahí, y nosotros debemos hacer nuestra apuesta. La de escuchar, y más allá de lo que pide –o de lo que no pide-, articular algo de la verdad. Sostener ese espacio de la admisión como lugar, como primer momento para producir un efecto: el de admitir (dar entrada/ aceptar/permitir) apostando a darle entrada, permiso, a la posibilidad de que emerja algo del sufrir del sujeto y del sujeto de ese sufrir.

14 Lacan, Jacques; Subversión del sujeto y dialéctica del deseo en el inconciente freudiano, en Escritos 2. Ed. Paidós. Re-edición 2008. Buenos Aires.

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