Medición del Proceso Salud-Enfermedad

en la Población

DEFINICIÓN DE SALUD

SALUD AUTOR(ES)“estado completo de bienestar físico, mental y social, y no simplemente la ausencia de enfermedad”

OMS 1985, 1987; JM Last. 1988

“un recurso que da a las PERSONA la habilidad de gestionar e incluso cambiar lo que les rodea”

OMS, 1987; Epp J 1986

“estado de un INDIVIDUO O GRUPO de individuos, que les permite respuestas biológicas y sociales adecuadas a los estímulos del ambiente habitual y la adaptación adecuada a los estímulos nuevos”

Jenicek M, 1996

“estado de un INDIVIDUO O GRUPO en el que se han descartado los problemas de salud más importantes”

Jenicek M, 1996

Estudio de la distribución de la enfermedad y de los determinantes de su prevalencia en el hombre

MacMahon y Pugh, 1965

EPIDEMIOLOGIA

DEFINICIONES AUTOR(ES) / AÑO

Ciencia que estudia la frecuencia de las enfermedades en las poblaciones humanas

Ahlbom y Norell, 1981

Estudia los patrones de distribución de las enfermedades en las poblaciones humanas, así como los factores que influyen sobre dichos patrones

Lilienfeld y Lilienfeld, 1986

Estudio de la distribución y los determinantes de enfermedades y lesiones en poblaciones humanas

Mausner, Bahn, 1977

Estudio de la salud y la enfermedad en poblaciones humanas

Kleinbaum, Kupper, Morgenstern;

Estudio de la ocurrencia de los procesos patológicos Gaylord Anderson, 1979

Unidad de análisis: población de sujetos

EPIDEMIOLOGÍA:

Griego: epi, demos, logos“estudio (logos) de lo que esta entre (epi) las

personas (demos)”

Describir la salud y la enfermedad en términos de MEDIDAS de frecuencias y distribución, asociación y riesgo en la población de sujetos

SALUD PÚBLICA

Muestras

MEDICINA

Individuo

FILOSOFÍA DE LA EPIDEMIOLOGÍA:

La enfermedad no esta distribuida en forma azarosa en la población de sujetos

Comprender los factores de riesgo y los mecanismo biológicos que influyen en la perdida de salud y por tanto de enfermar

Proveer evidencia de la relación entre factores (variables independientes) y la salud o la enfermedad (variables dependientes)

APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGÍA

El espectro de la enfermedad

La historia natural de la enfermedad

Identifica factores que incrementan o decrementan el riesgo de desarrollar una enfermedad

Predicen las tendencias de una enfermedad

Aclaran los mecanismos de la transmisión de una enfermedad

Evalúa programas de intervención

Pruebas de eficacia de estrategias de intervención

Identifica las necesidades de salud de una comunidad

Evalúa programas de salud pública

¿QUÉ INVESTIGA LA EPIDEMIOLOGÍA?

La distribución, frecuencia y determinantes de la enfermedad y sus consecuencias biológicas, psicológicas y sociales

La distribución y frecuencia de los marcadores de enfermedad

La distribución, frecuencia y determinanates de los riesgos para la salud

Las formas de control de las enfermedades, de sus consecuencias y de sus riesgos

Las modalidades e impacto de las respuestas adoptadas para atender todos estos eventos

NIVELES DE MEDICIÓN:

I. DESCRIPTIVO:

II. CONOCIMIENTO ETIOLÓGICO:

INFERENCIA CAUSAL

Fuerza de asociación entre variables independientes (hipotéticamente causales) y la variable resultado a través de un diseño de estudio apropiado

Cuantitativa y/o cualitativa

Ocurrencia de la enfermedad

Características de las PERSONAS (muestra)

Características del LUGAR

Características de la ENFERMEDAD-SALUD

III. PROBLEMAS DE INTERVENCIÓN:

Acciones preventivas o terapéuticas para modificar los riesgos de salud a nivel poblacional

ERRORES DE MEDICIÓN

CONTEXTO DE MEDICIÓN

MÉTODO CIENTÍFICO

Teoría o conocimiento actual

Conclusiones

Resultados

Observaciones

Hipótesis conceptual

Hipótesis operativa

Generalización

Interpretación

Análisis

Identificación de un problema

Diseño

Recolección de datos

TEORÍA O CONOCIMIENTO ACTUAL

Identificación

Pregunta de investigación

problemas de salud

Objetivos específicos de estudio

DefiniciónError

Error

Error

Diseño

Realización

Resultados

Interpretación

Conclusiones

Generalización

MÉTODO CIENTÍFICO

Azar

Trabajar con muestras de sujetos v.s. Poblaciones

Variabilidad del proceso de medición de variables

• instrumento de medida, • variabilidad biológica, • variabilidad debida al observador

PRECISIÓN: Medida precisa menor componente aleatorio

Diseño de estudio

Selección de sujetos (sesgo de selección)

Medición de las variables (sesgo de información)

Variables confusoras y/o modificadoras de efecto

Estimación incorrecta o no válida del efecto que se estudia

Validez interna y externa

ERROR ALEATORIO ERROR SISTEMATICO (SESGO)

TIPO DE ERRORES

ÍNDICES PARA DESCRIBIR EL ESTADO DE SALUD DE UNA

POBLACIÓN

I . O

PT

ICA

TR

AN

SV

ER

SA

L

Índices estáticos de salud: PROPORCIONES y ODDS

De gran utilidad en la planificación de los servicios de salud

Recuento de los casos de interés que se presentan durante un periodo de tiempo determinado

De poca utilidad para la investigación de problemas de salud

II. OPTICA LONGITUDINAL

Registro de datos para un período de tiempo determinado

Índices dinámicos de salud: TASA (ABSOLUTA, RELATIVA)

Registro incorpora el momento en el que se produce el acontecimiento

Disponer de información sobre el ritmo con el que se presenta el fenómeno de estudio

USOS EN LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

I. MEDICIONES DE FRECUENCIA

TASA DE INCIDENCIA (INCIDENCIA) (TI)

INCIDENCIA ACUMULADA (IA)

PREVALENCIA (P)

ESTANDARIZACIÓN DE TASAS

Explicar la ocurrencia de enfermedad o los decesos en una POBLACIÓN, para un TIEMPO determinado y para una ZONA GEOGRÁFICA establecida

MEDIDAS A UTILIZAR:

II. MEDICIONES DE ASOCIACIÓN O EFECTO:

Expresan el GRADO O FUERZA DE ASOCIACIÓN entre los factores de riesgo (variables independientes) y la enfermedad (variable resultado)

DIFERENCIA DE PREVALENCIAS

DIFERENCIA DE RIESGOS O INCIDENCIA ACUMULADA

DIFERENCIA DE TASAS

EFECTOS ABSOLUTOS (DIFERENCIAS):

MEDIDAS A UTILIZAR:

RAZÓN DE PREVALENCIAS (RP)

RAZÓN DE RIESGOS O RIESGO RELATIVO (RR)

RAZÓN DE TASAS (razón de tasas de incidencia, razón de riesgos)

RAZÓN DE ODDS (RAZÓN DE MOMIOS)

EFECTOS RELATIVOS (RAZONES):

III. MEDICIONES DE IMPACTO POTENCIAL:

Miden el impacto potencial de las acciones preventiva o terapéuticas

RIESGO ATRIBUIBLE (EXPUESTO) (FAe)

RIESGO ATRIBUIBLE POBLACIONAL (FAP)

Fracción Etiológica, Riesgo Atribuible Poblacional, Proporción Atribuible

Refiere a la cantidad de la enfermedad que puede ser prevenida disminuyendo, bloqueando o eliminando una exposición

MEDIDAS A UTILIZAR:

INDICADORES E ÍNDICES DE LA MEDICIÓN DE LA SALUD

H.E.L.P.2001 / S.O.S

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA /CRUZ ROJA INTERNACIONAL

INDICADOR:

Representa alguna característica de un individuo que puede definirse cualitativa o cuantitativamente.

INDICE: Expresión cuantitativa de un indicador.

Variables incluidas Valores de categorías

INDICE DE NIVEL SOCIOECONOMICO

Algoritmo

(A + B + C + D + E)

A) Hacinamiento

1.5 personas por cuarto

De 1.6 a 3.5 personas por cuarto

3.7 personas por cuarto

B) Material del piso de la casa Recubrimiento

Cemento

C) Ubicación de la toma de agua potable

Dentro de la vivienda

En el terreno donde vive

D) Forma de eliminación de excretas

Red pública

Letrina, pozo negro

E) Escolaridad del jefe de familia

3 años

De 4 a 6 años

7 años

INDICADORES INDICE

CARACTERÍSTICAS DE LAS MEDIDAS DE LA SALUD:

Obtenerse fácilmente sin sacrificar la calidad de los datos

Disponibles a un coste razonable

Fáciles de:

USAR

ANALIZAR

INTERPRETAR

Suficientemente SENSIBLES para reflejar la asociación entre los factores de riesgo y la(s) enfermedad(es)

Cuanto más complejos son los índices de salud,

Cuanto más amplio es el espectro de salud que abarcan

SON MENOS OPERATIVOS

¡ !

FUENTE DE LOS DATOS:

Estadísticas vitales

Registros de problemas específicos de la salud

Registros de cáncer

Registros de enfermedades de etiología infecciosa y sistema de vigilancia epidemiológica

Registro de otras enfermedades

Registros hospitalarios

Registros demográficos: Censos, Encuestas de salud

Investigación epidemiológica

CLASIFICACIÓN DE ÍNDICES E INDICADORES

(fuente de datos, la calidad de la medida y si miden más de un aspecto de salud)

TIPO DE CLASIFICACIÓN INDICES

Basados en datos demógraficos de rutina

Eperanza de vida

Esperanza de vida con “buena salud”

Años de vida potencialmente perdidos

Distribución de la población según sus características

Basados en el recuento hospitalario o poblacional de casos de enfermedad y muertes y sus causas

Mortalidad

Morbilidad

Letalidad

Basados en la evaluación del impacto de la enfermedad

Ausentismo

Admisiones hospitalarias y de otros servicios

Deficiencias, incapacidades y minusvalías

Períodos de actividad restringida

De bienestar Bienestar físico

Bienestar mental

Bienestar social

Bienestar general (Algoritmo de los tres anteriores)

Basados en el estilo de vida Exposición a factores con efectos indeseables (pasada o presente)

Exposición a agentes nocivos ambientales

Exposición personal a agentes nocivos (tabaco, alcohol, otras drogas)

Nivel de buena salud Condición física

Adaptabilidad

Indicadores e índices compuestos Combinación de las categorías anteriores

INDICADORES UTILIZADOS PARA DESCRIBIR LA NATALIDAD

INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR EXPRESADO POR EL NÚMERO DE

INDIVIDUOS DEL DENOMINADOR

Tasa de nacimientos

Número de nacidos vivos durante un intervalo determinado de tiempo

Población estimada a la mitad del intervalo 1 000

Tasa de fecundidad

Número de nacidos vivos durante un intervalo determinado de tiempo

Número estimado de mujeres en el grupo de edad de 15 a 44 años a la mitad del intervalo

1 000

Tasa de nacidos con bajo peso

Número de nacidos vivos por debajo de 2500 gramos durante un intervalo determinado de tiempo

Número de nacidos vivos durante el mismo intervalo de tiempo

100

Selección de la variable respuesta

Definición de los criterios de selección de la población de estudio

Elección de la técnica de selección de los sujetos

Cálculo del número de sujetos a estudiar

Selección de las variables que deben ser medidas

Medición de las variables (precisión y exactitud)

Descripción de la muestra de sujetos estudiados

Estimación de la magnitud del efecto o respuesta observada

Comparación del efecto observado en diferentes grupos

Control de los factores de confusión

Interpretación de los resultados

PAPEL DE LA ESTADÍSTICA:

Estadística Descriptiva:

Revisión de los datos recogidos en un estudio para asegurar la calidad y la validez del análisis estadístico

Organización, presentación y síntesis de la información de la muestra estudiada

Estadística Inferencial:

Establecer conclusiones relacionadas con poblaciones a partir de los resultados obtenidos en muestras de estudio

Evaluar la variabilidad aleatoria y controlar las variables confusoras y/o modificadoras de efecto

Azar

Población ( )

Muestra 2Muestra 1 Muestra i...

INFERENCIA CAUSAL

EV

AL

UA

CI Ó

N D

E L

A V

AL

IDE

Z I

NT

ER

NA Efecto observado

(asociáción o diferencia)

¿Existe algún sesgo de selección o información?

¿Se ha controlado los factores de confusión?

¿La magnitud de la estimación es relevante y lo suficientemente precisa?

Resultado válido

Criterios de causalidad

Magnitud observada de la fuerza de la asociación

Plausibilidad biológica

Consistencia

Secuencia temporal

Gradientes biológico

Disminución del riesgo después de la reducción de la exposición

Criterios de Bradford-Hill

GRADÁCIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA (US Preventive Service Task Force, 1979)

GRADO DESCRIPCIÓN

I Evidencia obtenida de al menos un ensayo clínico aleatorio y controlado desñado de forma apropiada

II-1 Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados bien diseñados pero sin asignación aleatoria

II-2 Evidencia otrenida a partir de estudios de cohortes o de casos y controles bien diseñadose, realizados preferentemente en más de un centro o por un grupo de investigación

II-3 Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo, con o sin intervención

III Opiniones de expertos reconocidos, basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos

GRADÁCIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA (Gray JAM. Atención sanitaria basada en la evidencia, 1979)

GRADO DESCRIPCIÓN

I Evidencias bien fundadas al menos de una revisión sistemática de varios ensayos aleatorios y controlados bien diseñados (Medicina Basada en la Evidencia. Meta-análisis)

II Evidencias bien fundadas al menos de un ensayo aleatorio y controlado bien diseñado y del tamaño de la muestra adecuado

III Evidencias de ensayos bien diseñados sin asignación aleatoria, estudios de un único grupo antes y después de una intervención, estudios de cohortes, estudios de series cronológicas y estudios de casos y controles pareados

IV Evidencias de estudios no experimentales bien deseñados con más de un centro o grupo de investigación

V Opiniones de autoridades respetadas, basadas en evidencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos

NOMBRES DADOS A LAS VARIABLES EN LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

CAUSA

X

VARIABLE INDEPENDIENTE

EXPOSICIÓN

FACTOR DE ESTUDIO

FACTOR DE RIESGO

VARIABLE PREDICTORA

ESTIMULO

INTERVENCIÓN

ABSCISAS (eje horizontal)

EFECTO

Y

VARIABLE DEPENDIENTE

VARIABLE RESULTADO

ENFERMEDAD

CRITERIO DE EVALUACIÓN

RESPUESTA

DESENLACE

ORDENADAS (eje vertical)

tiempo

Y

Y

X X

Eje de Coordenadas

Relación de Variables SIMÉTRICA

Relación de Variables ASIMÉTRICA

Y

X

X

X

Y Y

VARIABLES CONFUSORAS

Factor de estudio Respuesta

Variables confursoras

Relacionada con el factor de estudio

Relacionada con la respuesta

No es una variable intermedia en la secuencia causa-efecto

ELECCIÓN DE LOS INDIVIDUOS QUE PARTICIPARÁN EN EL ESTUDIO:

ESPECIFICACIÓN Y MUESTREO

¿Cuál es el objetivo de elegir adecuadamente a los individuos que participarán en el estudio?

Asegurar que los hallazgos o resultados observados en dicho estudio representen con exactitud lo que sucede en la población

PREGUNTA A INVESTIGAR

(Verdad en el universo)

PASO 1. Población diana

Especificar las características clínicas

y demográficas

CRITERIOS

Adecuados a la pregunta que se

investiga

PLAN DEL ESTUDIO(Verdad en el estudio)

PASO 3. Muestra diseñada

Diseño de un método para seleccionar la

muestra

CRITERIOS

Representatividad de la población

accesible y fácil de obtener

LAS TRES FASES DEL DISEÑO DE UN PROTOCOLO PARA ELEGIR A LOS INDIVIDUOS DE UN ESTUDIO

PASO 2. Población accesible

Especificar las características temporales y

geográficas

CRITERIOS

Representativa de las poblaciones diana y fácil de

estudiar

Especificación Muestreo

POBLACIÓN DIANA

Población a la que se desea generalizar los resultados

LAS TRES FASES DEL DISEÑO DE UN PROTOCOLO PARA ELEGIR A LOS INDIVIDUOS DE UN ESTUDIO

POBLACIÓN ACCESIBLE

Población definida por los criterios de selección y accesible para el

investigador

MUESTRA

Sujetos realmente estudiados

Criterios de selección

Muestreo

Validez Externa

Validez Interna

MUESTREO

Estudiar a toda la POBLACIÓN ACCESIBLE (idóneo)

POBLACIÓN ACCESIBLE:

Probabilístico

No probabilístico

TIPOS DE MUESTREO:

Demasiado grande

Diseminada a lo largo del tiempo

MUESTREO PROBABILÍSTICO

Utiliza un proceso aleatorio (garantiza que cada unidad de la población tiene una probabilidad específica de ser seleccionada)

La fidelidad con que los fenómenos observados en la muestra son representativos de los que ocurren en la población

Calcular significaciones estadísticas e intervalos de confianza

MUESTREO ALEATORIO SIMPLEMUESTREO SISTEMÁTICOMUESTREO ESTRATIFICADOMUESREO POR CONGLOMERADOS

¿Existe una población de referencia accesible y bien diferenciada antes de

iniciar el estudio?

¿Existe una población de referencia accesible y bien diferenciada antes de

iniciar el estudio?

¿La población de referencia es muy grande, dispersa y está agrupada por

alguna característica?

¿La población de referencia es muy grande, dispersa y está agrupada por

alguna característica?

¿Interesa a priori controlar la distribución de alguna variable de

confusión?

¿Interesa a priori controlar la distribución de alguna variable de

confusión?

Muestreo no probabilístico

(Conveniencia)

Muestreo no probabilístico

(Conveniencia)

Muestreo probabilistico

Muestreo probabilistico

Muestreo en múltiples etapas

Muestreo en múltiples etapas

Muestreo estratificadoMuestreo

estratificado

Muestreo aleatorio simple o sistemáticoMuestreo aleatorio simple o sistemático

SiNo

SiNo

Si

No

Algoritmo para la selección de la técnica de muestreo

FÓRMULA para el cálculo del número de sujetos que se requiere estudiar para la realización de un estudio cuyo

objetivo es la estimación de una PROPORCIÓN (Variable Cualitativa)

P = proporción esperada

i = Amplitud del intervalo (precisión)

Z = Nivel de confianza 95% ( = 0.05, Z = 1.96)

22 )1(i

PPzN

Supongamos que se desea estudiar la prevalencia de hipercolesterolemia en varones mayores de 40 años.

Estudios previos cifran esta prevalencia alrededor de 20%. Se desea estimar el resultado con una precisión de ±3% y una confianza del 95%.

Formula:

Calcular:

Resultado:N=

1.962 x .20 (1 - .20)

.032

N= 3.8416 x .20 x 0.80.0009

= 682.95

EJEMPLO:

Z2 P(1-P)

N=

i2

Tabla A: 683

Ejercicio:

Se trata de un estudio de prevalencia de hipertensión en mujeres con pesos superiores a 60 kg.

Calcule el tamaño de muestra requerida si la prevalencia reportada en la bibliografía es de 30%, con una precisión de ± 5% (0.05) y una confianza del 95%.

Z2 P(1-P)

N=

i2

N=

1.962 x 0.3 (1 - 0.3)

0.052

= 322.69

Tabla A = 323

Fórmula para el cálculo del número de sujetos que se requiere estudiar para la realización de un estudio cuyo objetivo es la

estimación de una MEDIA (variable cuantitativa)

N = número de sujetos necesarios

S2 = variancia de la distribución de la variable cuantitativa que se supone que existe en la población

i = Amplitud del intervalo (precisión)

Z = Nivel de confianza 95% ( = 0.05, Z = 1.96)

2

22

iSz

N

EJEMPLO:

Se desea estimar la présión arterial diastólica (PAD) de los pacientes diabéticos registrados en un centro de salud. Por estudios previos, se conoce que la desviación estándar de la PAD en sujetos diabéticos es de 25 mmHg (S=25mmHg; S2=625mmHg)

Datos necesarios:

S2 = variancia de la distribución de la variable cuantitativa que se supone que existe en la población

i = Amplitud del intervalo (precisión) = 5mmHg

Z = Nivel de confianza 95% (1- = 0.05, Z = 1.96)

2

22

i

SzN 1.962 x 625

52= = 96

TABLA B: 96TABLA B: 96

CORRECIÓN POR LAS NO RESPUESTAS, PÉRDIDAS Y ABANDONOS

)]1(1[ RNNa

N= número de sujetos teórico

Na = número de sujetos ajustado

R = proporción esperada de pérdidas

Influencia de la precisión de la estimación y del valor supuesto de la proporción que se deasea estimar sobre el número de sujetos necesarios

Proporción Precisión Número de sujeto

0.40

0.40

0.40

0.40

0.40

0.100

0.075

0.050

0.025

0.010

92

164

369

1475

9220

INFLUENCIA DE LA PRECISIÓN

Proporción Precisión Número de sujeto

0.10

0.20

0.30

0.40

0.50

0.05

0.05

0.05

0.05

0.05

138

246

323

369

384

INFLUENCIA DEL VALOR DE LA PROPORCIÓN

INDICES DE VALIDEZ DE UNA

PRUEBA DIAGNÓSTICA

Resultado de la prueba

diagnóstica

Sujetos

SANOS

+

Sujetos ENFERMOS

-

Positivo

+

A

Falsos positivos

B

Negativo

-

C D

Falsos negativos

Total A + C B + D

1DBB

S

1CA

CE

SensibilidadEspecificidad

BAB

VPP

Pr(E si +)

DCC

VPN

Pr(S si -)

DCBADB

P

Prevalencia

Dependen del punto de corte (críterio clínico)

Dependen del valor de la prevalencia

Pr(- si S) Pr(+ si E)

INDICES DE VALIDEZ DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA

Sensibilidad Proporción de sujetos ENFERMOS detectados por la prueba en el grupo de sujetos ENFERMOS

Especificidad Proporción de sujetos SANOS detectados por la prueba en el grupo de sujetos SANOS

Valor predictivo positivo

Proporción de ENFERMOS en el conjunto de sujetos con resultado POSITIVO en la prueba

Valor predictivo negativo

Proporción de sujetos SANOS en el total de sujetos con resultado NEGATIVO en la prueba

Malas clasificaciónes

Proporción de sujetos mal clasificados por la prueba

SENSIBILIDAD y ESPECIFICIDAD de la prueba se pueden modificar variando el punto de corte (Curva ROC)

VALORES PREDICTIVOS cambian según la PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD (Cálculo se realiza con el teorema de Bayes)

SENSIBILIDAD y ESPECIFICIDAD de la prueba se pueden modificar variando el punto de corte (Curva ROC)

VALORES PREDICTIVOS cambian según la PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD (Cálculo se realiza con el teorema de Bayes)

EJEMPLO:

GLUCEMIA EN AYUNAS COMO PRUEBA DIAGNÓSTICA DE LA DIABETES

Valores de glucemia (mg/dl) en ayunas en una muestra de 50 adultos sanos y en una muestra de 50 pacientes recién confirmada su diabetes (datos ficticios).

a) Calcular la sensibilidad y especificidad de esta prueba para los puntos de corte correspondientes a glucemias de 90, 95, 100, 105 y 110 mg/dl.

GLUCEMIA (mg/dl) Sin diabetes Con diabetes

110

105 a 109

100 a 104

95 a 99

90 a 94

89

1

1

1

3

6

38

43

2

0

3

1

1

Total 50 50

Glucemia Sin diabetes Con diabetes Total

90 12 49 61

< 90 38 1 39

Total 50 50 100

Glucemia Sin diabetes Con diabetes Total

95 6 48 54

< 95 44 2 46

Total 50 50 100

Glucemia Sin diabetes Con diabetes Total

100 3 45 48

< 100 47 5 52

Total 50 50 100

Clasificación para el punto de corte Glucemia = 90 mg/dl

S = 49/50 = 0.98

E = 38/50 = 0.76

Clasificación para el punto de corte Glucemia = 95 mg/dl

S = 48/50 = 0.96

E = 44/50 = 0.88

Clasificación para el punto de corte Glucemia = 100 mg/dl

S = 45/50 = 0.90

E = 47/50 = 0.94

Glucemia Sin diabetes Con diabetes Total

105 2 45 47

< 105 48 5 53

Total 50 50 100

Glucemia Sin diabetes Con diabetes Total

110 1 43 44

< 110 49 7 56

Total 50 50 100

Clasificación para el punto de corte Glucemia = 100 mg/dl

S = 45/50 = 0.90

E = 48/50 = 0.96

Clasificación para el punto de corte Glucemia = 110 mg/dl

S = 43/50 = 0.86

E = 49/50 = 0.98

Resumen de la SENSIBILIDAD y ESPECIFICIDAD para los diferentes puntos de corte

Puntos de corte de Glucemia

Sensibilidad

% VP

Especificidad 1- E

% FP

1- S

90

95

100

105

110

0.98

0.96

0.90

0.90

0.86

0.76

0.88

0.94

0.96

0.98

0.24

0.12

0.06

0.04

0.02

0.02

0.04

0.10

0.10

0.14

Sen

sibi

lidad

1- Especificidad

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1

.... .

ELABORACIÓN Y CÁLCULO

DE MEDIDAS DE RIESGO

TABLAS CUADRICELULARES

Estudios observacionales

¿DÓNDE PODEMOS REALIZAR CÁLCULOS DE MEDIDAS DE RIESGO ?

Análisis estadístico: comparación de proporciones

Relación entre una variable independiente (exposición) y una variable dependiente (enfermedad) cualitativa binaria

Conocer la magnitud de la respuesta y la importancia clínica del efecto

MEDIDAS DE RIESGO:

Evalúan riesgo sólo cuando se aplican a datos recogidos con diseños de estudios que permitan evaluarlo

Reflejan la intensidad de la relación entre una variable independiente (exposición) y una variable dependiente (enfermedad)

Tipos de medidas:

Diferencia de proporciones

Razón de proporciones

Razón de posibilidades (odds ratio)

NOMBRES DADOS A LAS VARIABLES EN LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

CAUSA

X

INDEPENDIENTE

EXPOSICIÓN

FACTOR DE ESTUDIO

FACTOR DE RIESGO

VARIABLE PREDICTORA

ESTIMULO

INTERVENCIÓN

ABSCISAS (eje horizontal)

EFECTO

Y

DEPENDIENTE

RESULTADO

ENFERMEDAD

CRITERIO DE EVALUACIÓN

RESPUESTA

DESENLACE

ORDENADAS (eje vertical)

Tiempo

HÁBITO DE FUMAR HÁBITO DE FUMAR

aa bb

cc d d

CANCERCANCER

SISI

NONO

SISI NONO

HÁBITO DE FUMAR

aa bb

cc d d

CANCERCANCER

SISI

NONO

SISI NONO

aa = enfermo y expuesto = enfermo y expuesto

bb = enfermo y no expuesto = enfermo y no expuesto

cc = no enfermo y expuesto = no enfermo y expuesto

dd = no enfermo y no = no enfermo y no expuestoexpuesto

aa = expuesto y enfermo = expuesto y enfermo

bb = expuesto y no enfermo = expuesto y no enfermo

cc = no expuesto y enfermo = no expuesto y enfermo

dd = no expuesto y no = no expuesto y no enfermoenfermo

EJEMPLO: Se trata de un estudio que relaciona el consumo EJEMPLO: Se trata de un estudio que relaciona el consumo de tabaco con la presencia de cáncer de pulmón o garganta de tabaco con la presencia de cáncer de pulmón o garganta

TOTALESTOTALES nn11 = a + c = = a + c =

12001200nn00 = b + d = = b + d =

10001000N= a+b+c+dN= a+b+c+d= =

22002200

NNenf enf = a + b = = a + b = 10 10

N N nenf nenf = c + d == c + d = 2190 2190

HÁBITO DE FUMAR HÁBITO DE FUMAR

99

aa

11

bb

11911191

cc

999999

dd

CANCERCANCER

PRESENCIPRESENCIAA

FUMAFUMA NO FUMANO FUMA

AUSENCIAAUSENCIA

Proporción Enfermedad

9

1200

a

n1

=

Proporción No Enfermedad

1

1000

b

n0

=

=

=

0.0075 ó 7.5%

0.001 ó 1%

a

n1

b

n0

--=DP

DIFERENCIA DE PROPORCIONES

9

1200

1

1000--=

0.0065 ó 6.5%DP =

Índica que en el grupo de fumadores hay un 6.5 por mil más de casos de cáncer

Proporción Enfermedad

9

1200

a

n1

=

Proporción no Enfermedad

1

1000

b

n0

=

=

=

0.0075 ó 7.5%

0.001 ó 1%

a

n1

b

n0

=RP

RAZÓN DE PROPORCIONES

9

1200

1

1000

= = 7.5

Índica que en el grupo de fumadores la proporción de casos de cáncer es 7.5 veces superior a la del grupo de no fumadores

Odds de Enfermedad

9

1191

a

c=

Odds de No Enfermedad

1

999

b

d=

=

=

0.00755

0.001

a

c

b

d

=OR

RAZÓN DE ODDS (odds ratio)

9

1191

1

999

= = 7.55

Índica que al pasar del grupo de no fumadores al de fumadores la odds de casos de cáncer se multiplica por 7.55

¡Recuerde!

La INTERPRETACIÓN de estas tres medidas DEPENDE del DISEÑO DE ESTUDIO bajo el cual se han recogido los datos

¡Recuerde!

La INTERPRETACIÓN de estas tres medidas DEPENDE del DISEÑO DE ESTUDIO bajo el cual se han recogido los datos

RP ó OR > 1

PRESENCIA de “EFECTO”

La proporción de fumadores con cáncer es MAYOR que la proporción de no fumadores con cáncer

La diferencia de proporción será MAYOR que 0

RP ó OR = 1

AUSENCIA de “EFECTO”

La proporción de fumadores con cáncer es IGUAL con la proporción de no fumadores con cáncer

La diferencia de proporción será IGUAL que 0

DISEÑO DE ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS

Estudio experimental Estudio observacional

¿Existe un grupo control ? La formación de los

grupos se realiza en función de:

Ensayo clínico

aleatorio

¿La asignación

a los grupos e

aleatoria ?

Ensayo controlado

Ensayo clínico no aleatorio

Ensayo no controlado

Estudio de cohortes

Estudio de casos y

controles

ALGORITMO DE CLASIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS ANALITICOS

Si

NoSi

Si No

No

La presencia de la enfermedad

La exposición al factor de estudio

¿Existe control del factor de estudio?

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN:

FINALIDAD SECUENCIA TEMPORAL

CONTROL DE ASIGNACIÓN DE

LOS FACTORES DE ESTUDIO

DIRECCIONALIDAD

ANALITICA

DESCRIPTIVA

TRANSVERSAL

LONGITUDINAL

EXPERIMENTAL

OBSERVACIONAL

PROSPECTIVO

RETROSPECTIVO

CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE DISEÑO:

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS

TRANSVERSALES

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS

LONGITUDINALES

ESTUDIOS ANALITICOS

OBSERVACIONALES

ESTUDIOS EXPERIMENTALES

Estudios de prevalencia

Series de casos transversales

Evaluación de pruebas dianósticas

Estudios de conconrdancia

Estudios de asociación cruzada

Estudios de incidencia

Descripción de los efectos de una

intervención no deliberada

Descripción de la historia natural

Estudios de cohorte:

Prospectivos Retrospectivos Ambispectivos

Estudios de casos y controles

Estudios híbridos:

Estudios de casos y controles anidadosdentro de una cohorteEstudios de cohorte y casos

Ensayos controlados:

Ensayos clínicos en paraleloEnsayos clínicos cruzadosEnsayos comunitarios

Ensayos no controlados

Ensayos sin grupo controlEnsayos con control externo

VENTAJAS DESVENTAJAS

Cálculo directo de las tasa de incidencia en las cohortes expuestas y no expuestas, y del riesgo relativo en relación a los no expuestos

Secuencia temporal: Factor de estudio precede a la aparición del desenlace

Diseños prospectivos: reducción de los errores de medición de la exposición

Permiten evaluar los efectos del factor de riesgo sobre varias enfermedades

No recomendables para el estudio de enfermedades poco frecuentes o raras

No recomendables para el estudio de enfermedades con largo período de latencia

Estudios prospectivos suelen ser de larga duración (?)

Estudios prospectivos tienen un costo elevado

Necesidad de un tamaño de muestra grande

ESTUDIOS DE COHORTE

VENTAJAS DESVENTAJAS

Estudiar enfermedades poco frecuentes

Estudiar enfermedades con largos períodos de latencia

Estudiar exposiciones poco frecuentes siempre que estén asociadas a la enfermedad

Evaluar múltiples factores de riesgo para una sola enfermedad

Duración relativamente corta

Introducción de errores sitemáticos:Selección de los sujetosRecolección de la información

Difícil establecedr la secuencia temporal entre la exposición y la enfermedad

No es posible estudiar más de una enfermedad simultaneamente

No se puede calcular la incidencia o prevalencia de la enfermedad

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

VENTAJAS DESVENTAJAS

Prevalencia de la enfermedades

Varias exposiciónes

Poco costosos

Realización en poco tiempo

Definición y medición de la exposición (ambigüedad temporal)

Relación causa efecto no es verificable (ambigüedad temporal)

Sesgos: SelecciónCasos prevalentes

ESTUDIOS TRANSVERSALES

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

¿QUÉ ES LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA?¿QUÉ ES LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA?

Recolección sistemática , análisis e Recolección sistemática , análisis e interpretación de datos cuantitativos interpretación de datos cuantitativos y cualitativos (estadísticos) básicos y cualitativos (estadísticos) básicos para la planeación, implementación para la planeación, implementación y evaluación de los programas de y evaluación de los programas de salud pública.salud pública.

¿CÚALES SON SUS OBJETIVOS:?¿CÚALES SON SUS OBJETIVOS:?

Proveer información en forma Proveer información en forma regular para la toma de decisiones regular para la toma de decisiones

¡INFORMACIÓN PARA LA ACCIÓN! ¡INFORMACIÓN PARA LA ACCIÓN! ¡INFORMACIÓN PARA LA ACCIÓN! ¡INFORMACIÓN PARA LA ACCIÓN!

CONTEXTO DE POBLACIONES REFUGIADAS Y CONTEXTO DE POBLACIONES REFUGIADAS Y DESPLAZADAS:DESPLAZADAS:

I. Incremento en el RIESGO de presentar epidemias, I. Incremento en el RIESGO de presentar epidemias, desnutrición y desnutrición y problemas de salud agudos.problemas de salud agudos.

III. Necesidad de tener DATOS CUANTITATIVOS Y III. Necesidad de tener DATOS CUANTITATIVOS Y CUALITATIVOS CUALITATIVOS

II. CAMBIOS que pueden ocurrir durante la FASE DE II. CAMBIOS que pueden ocurrir durante la FASE DE EMERGENCIA, tanto en la población como en las condiciones EMERGENCIA, tanto en la población como en las condiciones de saludde salud

a) Tamaño de la poblacióna) Tamaño de la poblaciónb) Composición de la poblaciónb) Composición de la población

¿CUALES SON SUS USOS?¿CUALES SON SUS USOS?

1. Proveer información oportuna para acciones inmediatas en 1. Proveer información oportuna para acciones inmediatas en la prevención de epidemiasla prevención de epidemias

2. Determinar los principales problemas de salud entre la 2. Determinar los principales problemas de salud entre la población de refugiados y realizar seguimiento de posible población de refugiados y realizar seguimiento de posible tendencia en el tiempotendencia en el tiempo

3. Apoyo en la planeación de intervenciones y aseguramiento de 3. Apoyo en la planeación de intervenciones y aseguramiento de recursosrecursos

6. Proveer información de la situación de los refugiados

7. Desarrollo de un BANCO DE DATOS.

4. Apoyo para la implementación de programas de salud

5. Evaluación de la cobertura y efectividad de programas de salud

¿CÚALES SON LOS DATOS A REGISTRAR?

¿CÚALES SON LAS FUENTES DE ORIGEN?

I. DEMOGRAFICOS

II. MORTALIDAD

III. MORBILIDAD

IV. NECESIDADES BÁSICAS

V. PROGRAMAS DE ACTIVIDADES

DEMOGRAFIA

Información Origen Indices

Población 1. Autoridadesgubernamentales

2. Diferentes tipos deAgencias

3. Lideres comunitarios

4. Censo de viviendas

Número total derefugiados

Número de sujetosmenores de 5 años deedad

Número de sujetos quellegan o parten

MORTALIDAD

Información Origen Indices

Muertes 1. Registro de cementerios

2. Hospital

3. Comunidad: lideres,trabajadoras sociales,representantes de secciónde campo

Tasa cruda de mortalidad

Tasa de mortalidadespecifica para menoresde 5 años de edad

Causas demuerte

Hospital

Comunidad: lideres,trabajadoras sociales,representantes de secciónde campo

Proporción de mortalidadpor causa especifica

Tasa mortalidad porcausa especifica

MORBILIDAD

Información Origen Indices

Enfermedadescomunes

1. Unidad de servicios desalud ambulante

Tasa de incidencia porsemana

Enfermedadesepidémicas

Unidad de servicios desalud ambulante

Número de casos porsemana

Tasa de incidencia porsemana

Tasa de ataque

NECESIDADES BÁSICAS

Información Origen Indices

Cantidad deagua

Proveedores comunitariosde agua

Litros/persona/día

Alimentodisponible

1. Proveedoras comunitariosde alimentos

2. Monitoreo de canasta dealimentos básicos

Kcal/persona/día

Higiene Agencias responsables deproveer el servicio

Número derefugiados/letrina

Refugio Agencias responsables deproveer el servicio

Espacio derefugio/persona