1. - v-/ / I j , '"I I "- ..-" '-, .....- . ", .'..-. , ,, : : : .....: . 2. A.1. KAPANDJI Ex interino de los Hospitales de Pars Ex jefe de clnica quirrgica en la Facultad de Medicina de Pars Asistente de los Hospitales de Pars Miembro de la Sociedad francesa de ortopedia y traumatologa Presidente 87-88 de la Sociedad francesa de ciruga de la mano (GEM) Miembro de la Sociedad americana y de la Sociedad italiana de ciruga de la mano , , FISIOLOGIA ARTICULAR ESQUEMAS COMENTADOS DE MECANICA HUMANA Prefacio del Profesor Raoul Tubiana 1 6' edicin 1. Hombro 2. Codo 3. Pronosupinacin 4. Mueca 5. Mano 805 dibujos originales del autor Versin espaola de Mara Torres Lacomba Fisioterapeuta Profesora Titular del Departamento de Fisioterapia Universidad de Alca. Madrid .-::::-:: EDITORIAL MEDICA ~_=-- e panamericana ::::> 3. Catalogacin en publicacin de la Biblioteca adonal Kapandji. A. I. Fisiologa articular: esquemas comenmdos de mecnica humana 1A.1. Kapandji; prefacio del profesor Raoul Tubiana. -601 ed.- Madrid: Mdica Panamericana, l200G) v. < 1> :i1. 1.:01. ; 28 cm Traduccin de Physiologie arriculaire Conriene: t. l. Hombro, codo, pronosupinacin, lllucct, mano l58 ,84-9835-002-6 l. Aniculacione.... 2. 8iomecnic.1 612.75 Ttulo dd original en francs PHYSIOLOGIE ARICUl.AJRE. 1 Mcmhre Suprieur Editions MALOINE. 27, rue de l'Ecuk de Mdccinc. 75006 Pars Versin Qpaola Maria Torres Lacomba. Revisin cicnrfica de Juan Manuel Martnez CUenca. Fisiolcrapeuta. Madrid. 501 t'dicin, enero 1998 63. edicin, julio 2006 La Mcdicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas il1vesgacionc.~ y la expericncia clnica amplan nucstro conocimiento, se requiercn Illodific Visitt~ nuestra pgina web: http://www.medicapallamcricana.com ARGENTINA M.arcelo '[ de Alvear 2.145 (e 1122 AAG) - Buenos Aires, Argentina Tel., (54-11) 4821-20661 Fax, (54-11) 4821-1214 e-mail: illfo@mcdicapanamencana.conl COLOMBIA Carrera 7a A N" G9-19 - Santa Fe de Bogot OC - Colomhia Tel., (G7-1) 2;)540681 Fax, (57-1) 34G-0019 e-mail: infomp@medi(allanamericanacom.co ISB: (omo 1): S4-9835-002-6 fSRN (ohr.1 colllpleta): 81-790.~377-0 2006 Editions MALOIl"f 27, me de rEcole de Mdecine. 75006 Par.... ESPAA Alberto AJcocer, 24 - 280..'16 l.'ladrid, Espaa Tel., (34-91) 1317800 1Fax, (34-91) 1317805 e-mai]: info@medieapanamericana.es MXICO Hegel 141,20 piso - Colonia ChapuH.cpcc Morales Oelegadn Miguel Hidalgo - 11570 - Mxico D.E - Mxico Te!.: (52-55) 5262-9470 / Fax: (52--55) 2624-2827 e-mail: i1omp@medicapana.mcricana.com.mx VENEZUELA Edificio Polar, Torre Oeste, Piso G, 01'. G-C Plaza Venezuela, Urbanizacin Los Caohos, Parroquia El Recreo, Mmicipio Lih(~rl.ador~ Caracas Depto. Capital - Venezuela Tel., (i8-212) 793-2857/69061598.';/1666 Fax, (58-212) 79:!-5885 P-lllail: ito@medicapanarnencana.com.ve T(xJo~ los derechos rc."crv:J:::: 8 ----- 6 -/,I-J Fig.47 3 13 " 14 --I-+.:l Fig.49 10-~~ 4-~ Fig.48 8 5 6 2 , 4 9 16 Fig. SO 6 5 9 7 2 8 '1 >-_ _ '1 12 29 - 39. El tendn de la porcin larga del msculo bceps braquial intraarticular En un corte fTontal de la articulacin glenohumeral (Fig. 51, segn Rouviere) pueden observarse: Las irregularidades de la cavidad glenoidea sea desaparecen gracias al cartlago glenoideo 1; El rodete cotiloideo 2 acenta la profundidad dc la cavidad glcnoidea; sin embargo, el acoplamicnto de esta articulacin no es muy compacto, lo que ex- plica las frecuentes luxaciones. En su partc super- ior 3 el rodete glenoideo no est totalmcntc fijo: su borde ccntrol cortante queda libre dentro dc la ca- vidad, como si se tratase de un menisco; En la posicin anatmica, la parte supcrior de la cpsula 4 est tensa, mientras que la inferior 5 pre- senta pliegues: esta "elasticidad" capsular y el 'des- plicgue" de losji"ellula capsulae 6 posibilitan la ab- duccin; El tendn de la porcin larga del msculo biceps braquial 7 se inserta en el tubrculo supraglenoideo y en el polo superior del rodete glcnoideo. Para sa- lir de la articulacin por la escotadura intertubero- sitaria 8, se desliza bajo la cpsula 4. En un corte sagital del polo superior dc la capsula puede apreciarse (Fig. 52): En la cavidad articular, el tcndn de la porcin larga del msculo biceps braquial pucde establecer nexos con la sinovial mediante tres disposiciones distin- tas: 1) Adherido a la cara profunda de la cpsula e por la sinovial s; 2) La sinovial forma dos pequeos fondos de saco en- tre la cpsula y el tcndn que, de este modo, se une a la cpsula a travs dc un delgado tabique sinovial denominado mesotendn; 3) Los dos fondos dc saco se unen y desaparecen, el tendn queda libre, pero envuelto en una pequea lmina sinovial. Normalmente, cstas tres disposiciones pueden obser- varse de dentro afucra a medida que aumenta la dis- tancia de la insercin tendinosa. Pero, en cualquier caso, el tendn, aunque intracapsular, permanece extrasinovial. Actuulmente, se sabe que el tendn de la porcin larga del msculo biceps braquial desempca un pupel importante tanto en la fisiologa como en la patolo- ga del hombro. Cuando el msculo biceps braquial se contrac para levantar un objeto pesado, sus dos porciones desempe- an un papel fundamental quc garantiza la coaptacin simultnea del hombro: la porcin corta eleva el hmero en relacin al omplato apoyndose sobre la coracoides, de este modo, junto con los otros mscu- los longitudinales (porcin larga del msculo triceps braquial, msculo coracobraquial, msculo deltoides) impide la luxacin de la cabeza humeral hacia bajo. Simultneamente, la porcin larga coapta la cabeza humeral en la glenoides; esto es particularmente cier- to en el caso de la abduccin dc hombro (Fig. 53), ya que la porcin larga del msculo biceps braquial tam- bin forma parte de los abductores: cuando se rompe, la therza de la abduccin disminuye un 29%. El grado de tensin inicial de la porcin larga del ms- culo biceps braquial dependc de la longitud del trayec- to recorrido por su porcin horizontal intraarticlllar. Esta longitud es mxima en una posicin intermedia (Fig. 56: visin superior) y en rotacin externa (Fig. 54), la eficacia de la porcin larga msculo bceps braquial es entonces mxima. Por el contrario, en rota- cin interna (Fig. 55) cl trayecto intraarticular es el ms corto y la eficacia de la porcin larga msculo bceps braquial es minima. Tambin puede entenderse, considerando la renexin del tcndn de la porcin larga msculo biceps braquial en la escotadura intertllberositaria, que en este punto sufra una gran fatiga mecnica a la que no puede resis- tirse si su trofismo no es excelente, teniendo en cuen- ta adcms, que esto se acenta por el hecho de no con- tar con un sesamoideo en este punto crtico. Si, con la cdad, sobreviene la degeneracin de las fibras colge- nas, el tendn acaba rompindose por su porcin intraarticular, a la entrada de la corredera bicipital, con un esfuerzo incluso mnimo, produciendo un cua- dro clnico caracteristico de las periartritis cscapulo- humerales. 40. 8 7 4 3 1 , 1 2 3 652 Fig.52 Fig.51 31 Fig.55 Fig.56 Fig.53 Fig.54 41. Funcin del ligamento glenohumeral Durante la abduccin a) Posicin anatmica (Fig. 57): los haces mcdio (cn verde claro) e inferior (en verde oscuro) dcl liga- mento. b) Durante la abduccin (Fig. 58) puedc constatarse como se tensan los haces medio e inferior dcl liga- mento glenohumeral, mientras quc cI haz superior y el ligamento coracohumcral - sin representacin en el esquema - se distienden. La tensin mxima de los ligamentos, asociada a la mayor superficie de contacto posible de los cartilagos articularcs (el radio de la curva de la cabeza humcral es ligera- mente ms grande arriba que abajo) hacen de la ab- duccin la posiciln de bloqueo del hOll1bro, la c1ose-pocked "osi/ion dc Mac Conaill. Otro factor Iimirante es el impacto del troquiter contra la parte superior de la glenoide y del rodete glenoideo. La rotacin externa desplaza el troquter hacia atrs al final de la abduccin, presente bajo la bveda acro- miocoracoidea y la escotadura intertuberositaria y dis- tiende ligeramente el haz inferior del ligamento gleno- humeral de modo que consigue retrasar el menciona- do impacto. La amplitud de la abduccin es entonces de 90". Cuando la abduccin se lleva a cabo con una flexin de 30", en el plano del cuerpo del omplato, la puesta en tensin del ligamento glenohul11eral se retrasa, per- mitiendo que la abduccin alcance una amplitud de 110" en la articulacin glenohul11eral. Durante la rotacin sobre el eje longitudinal a) La rotacin externa (Fig. 59) tensa los trcs haces del ligamento glenohul11eral. b) La rotacin interna (Fig. 60) los distiende. 42. 90' Fig.57 60-90' Fig.58 Fig.59 Fig.60 33 43. El ligamento coracohumeral en la flexoextensin En una visin esquemtica externa de la articulacin glenohumeral, puede observarse la tensin relativa de los dos haces del ligamento coracohumeral: a) Posicin analmica (Fig. 61) que muestra cl liga- mento coracohumcral con sus dos haces troquitc- riano (en verde oscuro) por detrs y troquiniano (en verde claro) por dclante. b) Durante la extensin (Fig. 62) la tensin predomina en el haz troquiniano. e) Durante la flexin (Fig. 63) la tensin predomina en el haz troquitcriano. La rotacin interna del hmero que aparece al final de la flexin distiende los ligamentos caraca y glenohu- merales posibilitando una mayor amplitud de movi- miento. 44. Fig.61 35 60-70' I Fig.63Fig.62 30' 45. La coaptacin muscular del hombro Debido a su gran movilidad, la coaptacin de la arti- culacin dcl hombro no puede recaer nicamente en los ligamentos: la accin de los msculos coapta- dores es indispensable. Se dividen en dos grupos: 1) Los msculos coaptadores transversales, cuya di- reccin introduce la cabeza humeral en la cavidad glenoidea (Figs. 64, 65 Y 66); 2) Los msculos coaptadores longitudinales (Figs. 67 y 68) que sujetan el miembro superior e impiden que la cabeza humeral se luxe por debajo de la glc- noide bajo traccin de una carga sostenida con la mano: "sitan" la cabeza humera] enfrente de la gle- noide. Esta luxacin inferior se constata en el sn- drome del "hombro subluxado", cuando, por cual- quier motivo, los msculos dcl brazo y del hombro estn dbiles o se paralizan. Por el contTario, cuando predominan, la luxacin craneal de la cabeza humc- ral se contrarresta por la accin de "recentraje" de los msculos coaptadores transversales. Existe por tanto, una relacin de antagonismo-siner- gia entre estos dos grupos musculares. En una visin posterior (Fig. 64) los msculos coap- tadores transversales son tres: 1) El msculo supracspinoso 1, cncastrado en la fosa supraespinosa del omplato y que se inserta en la carilla superior del troquiter. 2) El msculo infraespinoso 2, cuyo origen se localiza en la zona ms alta de la fosa subespinosa y que se inserta en la carilla pastero-superior del troquter. 3) El msculo redondo menor 3, cuyo origen se loca- liza en la zona ms baja de la fosa subespinosa y que se inserta en la carilla pastero-inferior del tro- quiter. En una visin anterior (Fig. 65) puede distinguirse: El msculo supraespinoso 1, ya abordado. El msculo subescapular 2, muy potente, que se origi- na en toda la fosa anterior del omplato y se inserta en el troquin. El tendn de la porcin larga del msculo biceps bra- quial 5, se inserta en el tubrculo supraglenoideo del omplato, y debido a su reflexin en la escotadura intertuberositaria, desempea un pape] fundamental en la coaptacin transversa, por un "efecto llamada" simultneo a la flexin de la articulacin del codo, y por lo tanto el levantamiento de carga con una mano. En una visin superior (Fig. 66) puede hallarse los msculos citados anteriormente: el msculo slIpraes- pinoso I por encima de la articulacin, al igual que el tendn de ]a porcin larga del msculo biceps braquial 5, que constituyen la "seguridad" de la articulacin. En una visin posterior (Fig. 67) los msculos coap- tadores longitudinales son tres: 1) El msculo deltoides 8, con sus dos haces lateral 8 y postcrior 8': asciendc la cabeza humeral durante la abduccin; 2) La porcin larga del msculo triceps braquial 7, que se inserta en e] tubrculo subglenoideo del om- plato: lleva la cabeza humeral enfTente de la gle- noidc durante la extensin de la articulacin del codo. En una visin anterior (Fig. 68) los msculos coap- tadores longitudinales son ms numerosos, algunos ya se han citado con anterioridad: 1) El msculo deltoides 8, con sus dos haces lateral 8 y anterior, clavicular sin representar en la figura; 2) El msculo subeseapular 2, muy potente, que se ori- gina en toda la fosa anterior del omplato y se in- serta en el troquin; El tendn de la porcin larga del msculo bieeps braquial 5, y tambin la porcin corta, que se inserta en la apfisis coracoides, al lado del msculo coracobraqllial 6. Desplaza la ca- beza humeral hacia arriba durante los movimientos de flexin de hombro y codo; 3) El msculo pectoral mayor en cuanto a su porcin clavicular 9, prolonga ]a accin del haz anterior del msculo deltoides; aunque es principalmente flexor y aductor de ]a articulacin del hombro. El predominio de los msculos coaptadores longitudi- nales puede, a largo plazo, "desgastar" los msculos del "manguito de los rotadores", verdaderos cojines entre ]a cabeza y e] acromion, e incluso provocar la ruptura de alguno de ellos, especialmente del mseu- lo supraespinoso: la cabeza humeral impacta enton- ces contra la carilla inferior del acromion y del liga- mento acromiocoracoideo, originando dolor que anti- guamente denominaban periartritis eseapulohumeral, y que actualmente denominan "sndrome de ruptura del manguito de los rotadores". 46. Fig.64 Fig.66 Fig.65 :-re Fig.67 = 7 Fig.68 37 47. "La articulacin subdeltoidea" En realidad se trata de una "falsa articulacin" que no contiene superficies articulares cartilaginosas, pero que constituye un simple plano de deslizamiento celu- losa entre la cara profunda del msculo dcltoides y el "manguito" de los ratadores, donde algunos autores han podido observar una bolsa serosa que facilita el deslizamiento. La articulacin subdeltoidea abierta (Fig. 69, segn Rouvire), la seccin transversal y el posterior despla- zamiento del msculo deltoides 1, muestra la cara pro- funda del plano dc deslizamiento, el "manguito" de los rotadores del hombro, constituido por el extremo superior del hmcro 2, en el que se inscrtan: El msculo supraespinoso 3; El msculo infraespinoso 4; El msculo redondo menor 5 y por delante, el ms- culo subescapular que no est represcntado en esta figura; El tendn dc la porcin larga del msculo biceps braquial, visible por arriba y por dcbajo de la cor- redera bicipital 9 penetrando en la articulacin. La seccin del msculo deltoides ha abierto la bolsa serosa dc la que puede apreciarse cl corte 7. Este plano dc deslizamiento contina por delante mediante cl tendn del msculo coracobraquial que representa la insercin comn sobre la apfisis cora- coides dc la porcin corta del msculo biceps braquial 13, y dcl msculo coracobraquial 14, que constituyen la "guardia anterior" de la articulacin. Tambin puede distinguirse por detrs, el tendn de la porcin larga del msculo triceps braquial 6, el msculo pec- toral mayor 15 y el msculo redondo mayor 16. El funcionamiento de los citados msculos puede observarsc en dos cortes frontales de la articulacin del hombro: uno en posicin anatmica, bmzo verti- cal a lo largo del cuerpo (Fig. 70), cl otro corte en abduccin, con el brazo en la horizontal (Fig. 71). En el primer corte (Fig. 70) pucdcn reconocerse los msculos citados anteriormente, as como el corte de la articulacin glenohumeral 8, con el rodete glc- noideo y cl receso capsular inferior. La bolsa serosa subdeltoidea 7 se interpone entrc el msculo deltoi- des y cl extremo superior del hmero. En cl scgundo corte (Fig. 71), la abduccin debida a la contraccin del msculo supraespinoso 3 y del mscu- lo deltoides 1 hace que la bolsa serosa 7 "ruede" o se deslice, sus lminas se deslizan una respecto a la otra. El cortc de la articulacin glenohumeral 8 muestra la puesta en tensin del receso capsular inferior cuya redundancia y sobreabundancia e:s necesaria para una amplitud normal de la articulacin del hombro. Tambin puede constatarse quc el tendn de la por- cin larga del msculo triceps bmquial 6, en tensin, constituye la "guardia inferior" de la articulacin glenohurncral. 48. "La articulacin escapulotorcica" Una vez ms se trata de una "falsa articulacin" que no est conformada por superficies cartilaginosas, pero que si quc est constituida por dos planos de deslizamiento celulosos, como puede apreciarse en un corte horizontal del trax (Fig. 72). El lado izquierdo del corte muestra el volumen tor- cico, con la seccin oblicua dc las costillas y de los msculos intercostales. Los otros elementos esquelti- cos son el hmcro, sobre el que se inserta el pectoral mayor, rodeado por tliera por el msculo deltoides. Con su forma contorneada, el corte del omplato (en amarillo) aparecc cubierto por delante por del mscu- lo subescapular, y por detrs, por los msculos infraespinoso, redondo menor y redondo mayor. Es el msculo scrrato anterior, lmina muscular que se cxtiende desde el borde interno del omplato hasta la parcd lateral dcl trax, el que crea dos espacios celu- losos dc deslizamicnto: El cspacio omoscrrticol, comprcndido entre el omplato rccubierto por el msculo subescapular y el msculo serrato anterior; El espacio traco o parietoscrrtico 2, compren- dido entre la pared torcica y el msculo serrato an- terior. La mitad derecha del corte revela la cstructura fun- cional de la cintura escapular: El omplato est incluido en un plano que forma un ngulo de 30 con cl plano de apoyo dorsal, pa- ralelo al plano frontal. Este ngulo representa el plano fisiolgico de abduccin de la articulacin del hombro; La clavcula que aunque tiene un contorno en S it- lica, es oblicua hacia fuera y hacia atrs siguiendo una direccin que forma un ngulo de 3011 con el plano frontal. Se articula por delantc y por dentro con el esternn, por mcdio de la articulacin es- tcrnocostoclavicular, y por fuera y por detrs con el omplato mediantc la articulacin acromiocla- vicular, y forma con el plano del omplato un n- gulo dc 60 abierto hacia dentro; El ngulo formado por la e1avicula y el omplato es pues de 60", abierto hacia dentro, en la posicin anatmica, pero pucde variar depcndiendo de los movimientos de ]a cintura escapular. En una visin posterior del esqueleto dcl trax y de la cintura escapular (Fig. 73), se suele representar cl omplato como si pertcneciese a un plano frontal. En realidad, la oblicuidad de su plano haria necesario representarlo en perspectiva. En posicin normal, se extiendc en altura, desde la 2" a la 7" costilla. Su ngu- lo superointerno corresponde a la 1a apfisis espinosa dorsal. La porcin intcrna de la espina del omplato (ngulo constituido por los dos segmentos del borde interno) a la 3" apfisis espinosa dorsal. El borde interno o espinal del omplato sc localiza a 5 6 cm de la lnea de las apfisis espinosas. Su ngulo infe- rior dista 7 cm dc la linea de las apfisis espinosas. 49. ,, ,, , , ,, , , , , ,,, I Fig.72 41 o +-0+