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MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Crtica Volumen 1, Nmero 3, Julio 2004

Revisin

SEPSIS SEVERA Y SHOCK SPTICO

Autor: Francisco Bracho M.D.

Medico Internista, Residente del Postgrado de Medicina Critica y Terapia Intensiva del Hospital Universitario de los Andes, Mrida, Venezuela. e-mail: [email protected]

Introduccin

Uno de los retos mas importantes para la medi-

cina intensiva ha sido el tratamiento de pacien-

tes gravemente enfermos por sepsis y probable-

mente ningn otro desorden requiere de las ha-

bilidades mas complejas por parte del medico

como las necesarias para el satisfactorio trata-

miento del shock sptico1. Una de las limitantes

para el estudio de esta entidad la constituy la

diversidad de trminos para englobar sus sig-

nos, sntomas, sndromes y manifestaciones. En

un esfuerzo por mejorar la comunicacin

relacionada a la sepsis y para facilitar la precoz

identificacin de pacientes con sepsis severa pa-

ra su enrolamiento en estudios clnicos que pos-

teriormente permitieran evaluar nuevas estra-

tegias teraputicas se plante la necesidad de

una conferencia de consenso que vino a unidor-

mar esas deficiones2, 3.. A pesar de que ello con-

llev a una mejor comprensin de las complejas

alteraciones fisiopatolgicas de la enfermedad,

la mortalidad persiste inaceptablemente elevada,

ya que esta ha ido aumentando durante las pasa-

das dos dcadas lo que predice que continuar

su elevacin por los prximos veinte aos. La

piedra angular del tratamiento de la sepsis con-

tinua siendo el reconocimiento precoz de la en-

fermedad, el pronto inicio de la teraputica anti-

bitica, el control de los focos primarios de in-

feccin y el apoyo hemodinmico, ventilatorio y

metablico cuando son necesarios3. El propsito

del presente trabajo es el de realizar una revi-

sin de los mecanismos fisiopatolgicos que lle-

van a la sepsis severa y el shock sptico con el

fin de comprender mejor la orientacin terapu-

tica planteada hasta la presente fecha y as

contribuir a optimizar la sobrevida de este grupo

de pacientes.

Definiciones

La palabra sepsis es derivada de la lengua

griega. Si bien pepsis significaba el proceso

Bracho Francisco Sepsis severa y shock sptico

MEDICRIT Jul 2004 1(03) www.medicrit.com 56

de maduracin y fermentacin, sepsis era sin-

nimo de putrefaccin caracterizada por mal olor.

Shock es derivado de la raz francesa choquer,

que significa chocar contra. Basndonos en

nuestra actual comprensin de la fisiopatologa

del shock sptico, la colisin de las defensas del

cuerpo contra un organismo invasor, pareciera

ser una definicin particularmente apropiada1.

No obstante dada la ambigedad presentada por

mltiples definiciones a lo largo de muchos

aos no es si no hasta la conferencia de

consenso del American College of Chest

Physicians / Society of Critical Care Medicine

(1991)2 cuando se propusieron una serie de

definiciones que hoy en da son de aceptacin

general:

A.-Infeccin: fenmeno microbiano caracteri-

zado por una respuesta inflamatoria a la presen-

cia de microorganismos o a la invasin de tejido

normalmente estril del husped por esos orga-

nismos.

B.- Bacteriemia: es la presencia de bacterias

viables en la sangre.

C.-Sndrome de respuesta inflamatoria

sistmica (SRIS): El SRIS es la respuesta del

organismo a mltiples insultos, incluyendo la

infeccin, pancreatitis, isquemia, politraumatis-

mo, shock hemorrgico, lesin autoinmune y la

administracin exgena de mediadores del pro-

ceso inflamatorio (citoquinas). El SRIS se

caracteriza por la presencia de dos o ms de las

siguientes manifestaciones clnicas:

1.-Temperatura corporal de >38 C o 90 latidos por mi-

nuto;

3.-Taquipnea: FR > 20 resp./min. o hiper-

ventilacin evidenciada por una PaCO2 < 32

mmHg;

4.-Alteracin del recuento leucocitario > 12.000

c /mm3, o < 4.000 c / mm3, o presencia de > 10

neutrfilos en banda.

Estas manifestaciones deben representar una

alteracin aguda y no responder a causas cono-

cidas, recomendndose el empleo concomitante

de un sistema de escore de severidad de enfer-

medad (SAPS, APACHE) a fin de establecer

adecuadamente la severidad y evitar la inclusin

de pacientes con enfermedad banal4.

A.-Sepsis: Se define a aquellos pacientes con

caractersticas clnicas del SRIS en respuesta a

un proceso infeccioso activo.

B.-Sepsis severa: Es una sepsis asociada con

disfuncin orgnica, anormalidades de la

perfusin o hipotensin dependiente de la sepsis

y que responde a la adecuada administracin de

lquidos5. Las anormalidades de la perfusin

pueden incluir pero no estar limitadas a acidosis

lctica, oliguria, y / o alteraciones agudas del

sensorio.

C.-Shock sptico: Se define por la presencia de

hipotensin persistente ( PAS < 90 mmHg,

PAM < 60 mmHg, o una disminucin de la

PAM de mas de 40 mmHg en un sujeto previa-

mente hipertenso), a pesar de la adecuada reani-

macin con fluidos, asociada con anormalidades

por hipoperfusin o signos de disfuncin org-

nica. Los pacientes que requieren inotrpicos

para mantener una presin arterial normal

tambin deben considerarse en shock sptico.

D.-Hipotensin y sepsis: Se define por una

presin arterial

mas de 40 mmHg de su nivel basal, en ausencia

de otras causas de hipotensin.

E.-Sndrome de disfuncin multiorgnica:

presencia de alteraciones en la funcin de en un

paciente agudamente enfermo cuya hemostasia

no puede ser mantenida sin la intervencin

teraputica 2,3,4,6.

Epidemiologa

La sepsis es la principal causa de muerte en

pacientes crticamente enfermos en los Estados

Unidos. En ese pas la sepsis se desarrolla en

750.000 personas anualmente y ms de 210.000

de ellos mueren7. En un estudio reciente del

Grupo Francs de estudio de la sepsis, se eva-

luaron los episodios de bacteriemia clnica que

ocurrieron durante dos meses en 24 hospitales

de Francia. La incidencia de bacteriemia y de

sepsis severa bacterimica fue de 9,8 y 2,6 res-

pectivamente, por 1000 admisiones en adultos;

Esta incidencia fue ocho y treinta y dos veces

ms alta en las UTI que en los pisos de inter-

nacin general respectivamente 4. Recientes

datos recogidos de 61.874 admisiones a 92 uni-

dades de cuidado intensivo en Inglaterra, Gales

e Irlanda del Norte mostraron que la prevalencia

de sepsis severa en las primeras 24 horas de

admisin es de 27,7%, con una tasa de mor-

talidad global del 44,7%. Otro estudio refiere

que de 1618 admisiones a unidades de cuidado

intensivo en Escocia demostraron que el 46% de

los pacientes desarrollaron sepsis severa durante

su estada en cuidados intensivos con muchos

pacientes que progresaron a shock sptico. El

shock sptico fue asociado a una mortalidad del

61,5% comparado con un 31,8% en pacientes

con sepsis severa (p>0,0001) por lo que se

demuestra una relacin directa entre el nivel de

severidad y la mortalidad. El estudio adems

confirm un elevado riesgo de mortalidad con

un incrementado nmero de disfunciones org-

nicas. La presencia de un rgano en falla fue

asociado con tasas de mortalidad de 14% y 29%

respectivamente, mientras que todos los pacien-

tes con cinco o seis rganos en falla demos-

traron tasas de mortalidad del 90-100% 8 .De

todo ello debemos concluir que la sepsis severa

y el shock sptico son entidades no solo alta-

mente frecuentes en las unidades de cuidados

intensivos en el mundo sino que constituyen per

se un elevado riesgo de muerte en pases

desarrollados.

Bases moleculares y patognicas del

shock sptico

Durante los aos 70 Lewis Thomas populariz

la teora de que la sepsis es mas una incontro-

lada respuesta defensiva del husped que un

efecto directo de los microorganismos7. Tal

planteamiento cobra fuerza hoy en da una vez

que numerosas investigaciones ponen de mani-

fiesto que un gran nmero de mediadores

humorales y de productos celulares estn indo-

lucrados en esta exagerada respuesta sistmica.

El sistema inmune innato es la primera lnea de

defensa contra la infeccin y es activado cuando

un patgeno cruza las barreras de defensa natu-

rales del husped. Estas consisten en elementos

solubles (va alterna del sistema de comple-

mento, protenas de fase aguda, inmuno-

globulinas y citoquinas) y elementos celulares



(monocitos, macrfagos, neutrfilos, clulas

dendrticas y clulas natural killer).

A. La Presentacin del Antgeno y la

Produccin de Citoquinas: La deteccin de

microorganismos invasores es mediada por una

familia de receptores de reconocimiento

expresados sobre la superficie de las clulas de

inmunidad innata llamados Toll-Like-Receptors

o TLR. Los TLRs son receptores de sealiza-

cin transmenbrana esenciales del sistema in-

mune innato de los mamferos que alertan al

hospedero de la presencia de un invasor micro-

biano y constan de un dominio extracelular y un

dominio intracelular. La familia de receptores

TLR consta de mas de diez componentes des-

critos en el ser humano hasta la fecha, de los

cuales, solo siete interactan con modelos bac-

terianos. De ellos los ms importantes son el

TLR-4, el TLR-2, el TLR-5 y el TLR-9. Dichos

receptores reconocen las estructuras llamadas

modelos moleculares asociados a patgenos que

incluyen endotoxinas (lipopolisacaridos), pepti-

doglicanos, cido lipoteicoico, lipopeptidos,

flagelinas y RNA viral.

Los lipopolisacaridos (LPS) liberados por las

bacterias Gram negativas son transportados por

una protena denominada protena de unin a li-

popolisacarido (LBP). El receptor celular del

complejo LPS-LPB es una molcula llamada

CD-14, que es un antgeno de diferenciacin

presente en monocitos y macrfagos. Los

complejos CD14-LPS liberan el LPB para

permitir su unin al dominio extracelular del

receptor de reconocimiento Toll-Like-Receptor

4 (TLR-4)4.

Existe una protena secretada llamada MD-2

que es asociada con el dominio extracelular del

TLR-4 la cual recientemente ha demostrado

uniones directas al LPS independientemente del

CD14 o LPS-LPB lo que sugiere un rol especi-

fico en el reconocimiento del LPS que contri-

buye a la modulacin de la respuesta proinfla-

matoria de las clulas efectoras 9,10.

Las bacterias Gram positivas pueden causar sep-

sis por dos mecanismos. El primero de ellos por

produccin de exotoxinas que se unen a mol-

culas del MHC-II de clulas presentadoras de

antgeno y a cadenas V de receptores de clu-

las T las que a su vez activan un gran numero de

clulas T para producir cantidades masivas de

citoquinas proinflamatorias ( es el caso de ente-

rotoxinas estafilococicas, toxina-1 del sndrome

de shock txico y exotoxinas pirognicas del

estreptococo) y el segundo probablemente por

estimulacin de respuesta inmune innata a tra-

vs de mecanismos similares a los identificados

en la sepsis por Gram negativos como el que in-

volucra a los Toll-Like-Receptors 2 (TLR-2)

que han demostrado mediar respuestas celulares

contra bacterias Gram positivas y sus estructu-

ras celulares (peptidoglicano, lipoprotenas,

cido lipoteicoico y modulina fenol-soluble)8.

Por su parte el TLR-5 es el receptor para la fla-

gelina bacteriana y el TLR-9 es requerido para

la activacin celular por DNA bacteriano permi-

tiendo su distincin del DNA humano10 .

Cuando un receptor de reconocimiento se une a

una de esas estructuras, activa varias vas de

sealizacin intracelular resultando en la activa-

cin de factores de trascripcin como el NF-B,

la AP-1, el Fos y el Jun. De ellos tal vez el mas

estudiado es el NF-B el cual esta compuesto de

una familia de protenas que regulan la tras-

cripcin de una variedad de citoquinas,



quemoquinas, molculas de adhesin y genes

productores de enzimas involucrados en el

SRIS, todos los cuales, se encargan de orquestar

la respuesta inmune innata o adquirida contra

patgenos invasores 9,11.

Figura 1 Interaccin entre los productos bacterianos y el modelo de reconocimien-to por receptores expresados sobre las clulas inmunes. Tomado de ref. 9

Mltiples trabajos han permitido establecer que

el factor de necrosis tumoral (TNF) es la cito-

quina responsable del inicio del shock sptico.

Se describen dos tipos de TNF, el alfa (TNF) o

caquetina, que es producido por los macrfagos,

y el beta (TNF) o linfotoxina que es producida

por los linfocitos T. Una vez liberado, el TNF

acta sobre dos subtipos de receptores de alta

afinidad presentes en la mayora de las clulas

mediando la produccin de respuesta inflamato-

ria, fiebre, liberacin de Vasodilatadores (oxido

ntrico), disminucin de la contractilidad mio-

crdica, sndrome de perdida capilar y

apoptosis, entre otras. Hoy en da se reconoce

la presencia de un polimorfismo en el ADN en

los genes de respuesta temprana (receptores del

TNF, IL1, Fc y TLRs) que podra contribuir a

un aumento del riesgo para desarrollar sepsis,

DMO, shock sptico y un aumento de riesgo de

muerte por shock sptico 4,7,11.

Adems de su efecto directo el TNF es un

inductor de la liberacin de otras citoquinas

como la IL1, IL2 y la IL6 que junto la IL12 y el

F constituyen las denominadas citoquinas pro-

inflamatorias. Aun cuando hasta hace poco

tiempo se deca que la IL1 solo tenia un efecto

potenciador de la injuria producida por el TNF

hoy da se reconoce que tiene efectos similares a

este condicionando una respuesta de tipo bif-

sica al haber un aumento inicial de los niveles

de TNF seguido por un aumento posterior de

IL1. Existe un sistema organizado de contra-

regulacin dado por protenas que inhiben la

actividad de estas dos citoquinas, tales son la

forma soluble del receptor de la membrana

celular para el TNF (STNFR tipos I y II) y

el antagonista del receptor de IL1; y un

conjunto de citoquinas como la IL4, la IL10, la

IL13 y el IF con efecto predominantemente

antinflamatorios. As las clulas activadas T-

CD4 son programadas para secretar citoquinas

con dos perfiles antagonistas: un perfil inflama-

torio denominado type 1 helper T-cell (Th1) o

un perfil antinflamatorio denominado type 2

helper T-cell (Th2). Los factores que determi-

nan cuando las clulas T-CD4 tienen una



respuesta Th1 o Th2 son desconocidos pero

pueden ser influenciados por el tipo de pat-

geno, el tamao del inoculo bacteriano y el sitio

de la infeccin. Por ejemplo las clulas mono-

nucleares de pacientes quemados o trauma-

tizados reducen los niveles de citoquinas tipo

Th1 incrementando los niveles de citoquinas

tipo Th2 como la IL4 e IL10 e inversiones de

la respuesta Th2 mejora la supervivencia en

pacientes con sepsis 7. La IL10 ha sido

denominada la citoquina desactivadora de los

monocitos pues esta elevada en plasma de

pacientes con shock sptico y ha sido implicada

en la inhibicin de sntesis de citoquinas pro-

inflamatorias, produccin de oxido ntrico,

expresin de varias molculas de superficie, y el

fenmeno de tolerancia de endotoxinas. Adems

induce in vitro la regulacin hacia la baja de

expresin de superficie de HLA-DR de mono-

citos normales lo que se traduce clnicamente en

una mayor susceptibilidad a infecciones secun-

darias y se correlaciona de manera inversa al

grado de severidad de la sepsis12. A raz de todo

ello sabemos entonces que las citoquinas

producidas por los neutrfilos y las clulas en-

doteliales juegan un rol importante en la res-

puesta a la infeccin, siendo el elemento central

en la patognesis de las manifestaciones clnicas

de la sepsis y del shock sptico. Sus efectos

mediadores ms importantes son los que derivan

en la reduccin del volumen efectivo circulante

y la vasodilatacin. As tambin existen otros

componentes, la resistencia a la insulina, la cas-

cada de coagulacin-lisis; los productos del

cido araquidonico, tromboxano A2 (un vaso-

constrictor) y prostaciclina (un vasodilatador)

participan en la generacin de fiebre,

taquicardia, anormalidades de ventilacin perfu-

sin, trastornos de coagulacin y acidosis

lctica. Por ultimo l oxido ntrico que contri-

buye a los fenmenos de vasodilatacin y au-

mento de permeabilidad que llevan al shock

sptico 4,13.

Tal como es descrito para el estafilococo luego

de la fagocitosis por parte de clulas endote-

liales ocurre expresin de receptores Fc y de

molculas de adhesin ( Vascular-cell adhesion

molecules [VCAM] e Intercelular adhesion mo-

lecules [ICAM]) con liberacin de IL1, IL6 e

IL8 lo que da como resultado la migracin de

leucocitos desde la circulacin perifrica con

adherencia a las clulas endoteliales y posterior

migracin a travs del endotelio 14,15. Una vez

en el sitio de la infeccin los leucocitos acti-

vados inician la destruccin de patgenos de dos

formas: a travs de la produccin de interme-

diarios reactivos del oxigeno y gran cantidad de

protenas microbicidas almacenados en grnulos

citoplasmticos los cuales no solo destruyen al

patgeno sino que producen efectos deletreos

sobre el tejido del husped. Entre los efectos

txicos de los radicales libres de oxigeno se

encuentran la oxidacin de los grupos tiol de las

protenas que determina la perdida de las

funciones enzimticas, de la actividad de trans-

porte de membrana y de la actividad contrctil.

La peroxidacin lipdica de los lpidos de

membrana produce alteracin de la fluidez y de

las caractersticas de dicha membrana, con un

aumento desproporcionado del influjo de calcio

y la resultante desregulacin de las funciones

celulares y el desacoplamiento de la fosforila-

cin oxidativa.



Un caso particular es descrito para el estrepto-

coco, pues una vez que este invade el torrente

sanguneo la protena M ya conocida, es libera-

da desde su superficie formando complejos con

el fibringeno, recientes estudios muestran que

esos complejos de protena M-fibringeno se

ligan a las integrinas sobre la superficie de

leucocitos polimorfonucleares activndolos.

Una vez activados se adhieren al endotelio y

degranulan liberando igualmente una amplia

variedad de enzimas hidrolticas y produciendo

el llamado estallido respiratorio. El resultante

dao al endotelio subyacente lleva a fuga

vascular e hipercoagulabilidad lo que causa

hipotensin, CID y dao a rganos que son

caractersticos del sndrome de shock txico por

estreptococo 16.

B. La Vasodilatacin: La regulacion del tono vasomotor depende del adecuado equilibrio

entre la contraccin y relajacin del msculo

liso vascular. La vasoconstriccin requiere el

buen funcionamiento de los receptores de

Angiotensina II y Norepinefrina ubicados en la

superficie de la membrana celular, los que por

medio de segundos mensajeros incrementan las

concentraciones de calcio en el citosol (ver

Figura 2 ). Este incremento del calcio resulta de

la liberacin desde los depsitos en el retculo

sarcoplsmico y de la entrada a la clula a travs

de los canales de calcio voltaje dependientes. A

altas concentraciones el calcio forma complejos

con la calmodulina y este complejo activa una

quinasa que fosforila las cadenas livianas de

miosina. La fosforilacin de la miosina permite

la activacin de una ATPasa de miosina por la

actina lo que activa a su vez los filamentos de

actina, un proceso que lleva a la contraccin

muscular. (ver figura 2). Contrariamente, vaso-

dilatadores como el peptido natriurtico auri-

cular y el oxido ntrico activan una quinasa que

por interaccin con una fosfatasa de miosina

desfosforila la miosina y entonces previene la

contraccin muscular.

Figura 2 Regulacin del Tono Vascular Tomado de ref. 17

Existen tres mecanismos implicados en el shock

por vasodilatacin: Activacin de los canales de

potasio sensibles a ATP (KATP) en la membrana

plasmtica del msculo liso vascular, activacin

de la forma inducible de oxido ntrico sintetasa

y la deficiencia de la hormona Vasopresina.

1. Activacin de los Canales de Potasio

sensibles a ATP: El potencial de membrana del

msculo liso vascular ejerce un rol crtico en la

regulacion del tono vasomotor. El potencial de

reposo de membrana del msculo liso se

encuentra en rangos de 30 a -60 mV. Un po-

tencial mas positivo (despolarizacin ) abre los

canales de calcio voltaje dependientes,

incrementando el calcio citoslico e induciendo

la vasoconstriccin. Contrariamente la hiperpo-

larizacin cierra esos canales por lo que



disminuye el calcio citoslico induciendo rela-

jacin.

Figura 3 Efecto del Potencial de Membrana Sobre la

regulacin del Tono Vascular. Tomado de ref. 17

Existe una variedad de transportadores inicos y

canales que contribuyen al potencial de

membrana. De los cuatro tipos de canales de

potasio conocidos el mejor estudiado es el canal

de potasio dependiente de ATP ( KATP ), el cual

su vez juega un rol de gran importancia en la

patognesis del shock por vasodilatacin. La

apertura de los KATP permite la salida del

potasio, lo que hiperpolariza la membrana

plasmtica y previene la entrada del calcio a la

clula. Los KATP son fisiolgicamente activados

por disminuciones en la concentracin de ATP

y por incrementos en las concentraciones del in

hidrogeno y lactato lo que es un mecanismo que

relaciona estrechamente al metabolismo celular

con el tono muscular vascular.

En tal sentido concluimos que severas

condiciones que comprometen la oxigenacin y

resultan en acidosis lctica probablemente

activan los KATP en el musculo liso vascular

causando shock por vasodilatacin17

2. Activacin de la Oxido Ntrico Sintetasa:

l oxido ntrico es sintetizado a partir de la L-

arginina, dando como resultado oxido ntrico y

L-citrulina. Las clulas endoteliales, algunas

neuronas, el endocardio, el miocardio y las

plaquetas tienen una oxido ntrico sintetasa

constitutiva, calciodependiente, calmodulina

dependiente responsable de la sntesis del oxido

ntrico encargado de mantener el tono vascular.

Existe un segundo tipo de oxido ntrico sintetasa

que es inducible en una amplia variedad de

clulas en respuesta a la exposicin a

endotoxinas y citoquinas en especial el TNF ,

IL1, IL6 e IF y adenosina. Tanto en el shock

sptico como en el shock hemorrgico tardo no

controlado, la produccin de oxido ntrico se ve

incrementada a consecuencia de la expresin

aumentada de oxido ntrico sintetasa inducible.

La accin vasodilatadora del oxido ntrico es

mediada por la activacin de fosfatasa de las

cadenas livianas de miosina va guanosinmo-

nofosfato cclica (CGMP), no obstante este

tambin puede causar vasodilatacin por acti-

vacin de los KATP de la membrana.

De particular inters es el canal de potasio que

es sensible al calcio citoslico ( KCa ) ya que

bajo condiciones normales una de las funciones

de este canal es hacer a la clula indiferente a

los efectos de los vasoconstrictores lo que es



una caracterstica de todos los tipos de shock

por vasodilatacin. El incremento de en el

calcio citoslico del msculo liso vascular que

es inducido por los vasoconstrictores (por

ejemplo Norepinefrina y Angiotensina II) abre

los KCa. La apertura de los KCa hiperpolarizan la

membrana plasmtica previniendo la

vasoconstriccin. El oxido ntrico puede activar

los KCa por dos mecanismos: por nitrosilacin

directa del canal y por activacin de una

protein-kinasa dependiente del CGMP4,17.

3. La Deficiencia de Vasopresina:

Oliver y Scafer en 1895 fueron los primeros en

observar el efecto vasopresor del extracto de

pituitaria y en 1913 Farini en Italia y von den

Velden en Alemania fueron los primeros en

tratar satisfactoriamente a pacientes con dia-

betes inspida con extracto de neurohipfisis. La

vasopresina tambin conocida como hormona

antidiurtica (ADH) es un nonapptido sinte-

tizado como una prohormona en los ncleos

paraventricular y supraptico del hipotlamo

por neuronas magnocelulares de donde migra a

travs del tracto supraptico hipofisiario a los

axones terminales de las neuronas magnote-

lulares localizados en la pars nerviosa de la

pituitaria posterior donde es almacenada en gr-

nulos. Solo un 10-20% del total de la hormona

esta lista para ser liberada. Una vez descargada

a la circulacin la vasopresina continua siendo

secretada en respuesta a un apropiado estimulo

(regulacin osmtica, hipovolmica, hormonal y

metablica) pero disminuyendo dramticamente

su velocidad de liberacin. Esta hormona media

el fenmeno de vasoconstriccin actuando a

nivel de los receptores V1a activando el ms-

culo liso vascular a travs del bloqueo de los

receptores KATP de manera dosis dependiente un

efecto que puede restaurar el tono vascular en

pacientes con shock sptico. Adems se ha

descrito que esta hormona mejora la

sensibilidad de la vasculatura a otros agentes

presores como la Norepinefrina18.

Cuando el estado de shock empeora, la alta

liberacin inicial de Vasopresina disminuye. Por

ejemplo en un reciente estudio de shock

hemorrgico en perros, el promedio de

concentraciones plasmticas de Vasopresina fue

de 300 Pg/ml durante la fase aguda de la

hemorragia hipotensiva pero disminuy a menos

de 30 Pg/ml luego de aproximadamente una

hora de hipotensin sostenida. El mecanismo

exacto de esa baja concentracin no ha sido

determinado pero se sabe que las reservas de

Vasopresina pueden ser depletados luego de

profunda regulacin osmtica y probablemente

por profunda y sostenida estimulacin baro-

refleja. Otros mecanismos sealados incluyen la

disminucin de la estimulacin para su

liberacin por deterioro de los reflejos auto-

nmicos, inhibicin tnica por los receptores

atriales e inhibicin de la liberacin de Vaso-

presina por el oxido ntrico y Norepinefrina

liberados en la sepsis 17,18.

La correccin de las bajas concentraciones de

Vasopresina en el shock por vasodilatacin a

dosis capaces de emular concentraciones

similares a aquellas encontradas en la hipo-

tensin aguda incrementan significativamente la

presin arterial (aproximadamente en 25-50

mmHg). Tales respuestas presoras a la Vaso-

presina ocurren en pacientes con shock sptico o

shock hemorrgico que no responde al trata-

miento con expansin de volumen ni cate-



colaminas19,20,21, adems la Vasopresina tiene

una accin vasopresora en pacientes con arresto

cardiaco que es refractario a resucitacin

cardiopulmonar 17.

Hay varias posibles causas por las cuales el

shock por vasodilatacin responde a la

Vasopresina exgena y no a Norepinefrina o

Angiotensina II:

a) Como las concentraciones plasmticas

de Vasopresina son relativamente bajas los

receptores vasculares estn disponibles para la

ocupacin de hormona exgena. En contraste, la

administracin de Norepinefrina y Angiotensina

II puede no incrementar la ocupacin de sus

receptores pues la concentracin endgena de

esas sustancias es alta y esa alta concentracin

puede adems causar desensibilizacin de

receptores.

b) La accin presora de la Vasopresina

es marcadamente incrementada en perros con

denervacin de baroreceptores y en pacientes

con falla autonmica, los pacientes con shock

vasodilatador estn usualmente sedados o coma-

tosos. Adems si la sepsis esta presente la

funcin del sistema nervioso simptico suele

estar deteriorada.

c) La Vasopresina potencia el efecto

vasocons-trictor de la Norepinefrina, y las

concentraciones plasmticas de esta hormona

esta elevadas en el shock por vasodilatacin.

d) La Vasopresina inactiva directamente

los KATP en la musculatura lisa vascular.

e) La Vasopresina contrarresta el incre-

mento de cGMP que es inducido por el oxido

ntrico y el pptido natriurtico auricular y

disminuye la sntesis de oxido ntrico sintetasa

inducible que es estimulada por los lipopoli-

sacaridos.

De todo ello deriva la utilidad de la

administracin exgena de esta hormona para el

tratamiento del shock sptico refractario17.

C. La Fuga Capilar: Estudios experimentales y clnicos sugieren que el encharcamiento

venoso en el lecho esplcnico y en otros lechos

regionales, asociado a un aumento de la presin

capilar, determinan un aumento de la permea-

bilidad endotelial que facilita la trasudacin de

fluidos hacia el intersticio con la formacin del

edema intersticial. El aumento generalizado en

la permeabilidad microvascular es particular-

mente prominente en reas de infeccin

localizadas como el peritoneo durante la perito-

nitis, determinando el desplazamiento extravas-

cular de grandes volmenes de agua y protenas

plasmticas. Esto ltimo lleva a una dismi-

nucin de la presin coloidosmtica lo que a su

vez contribuye a agravar el aumento de la

permeabilidad y la llamada fuga del liquido

intravascular desde los capilares o fuga capi-

lar elemento crucial en la disminucin del

volumen efectivo circulante4.

D. Alteraciones de la coagulacin: Es reconocido que la sepsis aguda involucra una

compleja interaccin entre el sistema de coa-

gulacin y la respuesta inflamatoria que puede

resultar en disfuncin orgnica. La molcula

que puede ser considerada el centro de esos

efectos es la trombina. En adicin a su bien co-

nocido efecto procoagulante, la trombina puede

tener efectos anticoagulantes a travs de la

activacin de la protena C e induccin de la

prostaciclina. La trombina tambin puede causar

proliferacin celular e inflamacin a travs de la



induccin de molculas de adhesin y

activacin del factor activador de las

plaquetas22.

Los agentes infecciosos y las citoquinas infla-

matorias como el TNF e IL1 pueden activar la

cascada de la coagulacin estimulando la libe-

racin de factor tisular de los monocitos y el en-

dotelio. La presencia del factor tisular lleva a la

formacin de trombina y del coagulo de fibrina.

Las citoquinas y la trombina pueden a su vez

deteriorar el potencial fibrinoltico endgeno

por estimulacin de la liberacin del inhibidor

del activador del plasmingeno 1 (PAI-1) desde

las plaquetas y el endotelio, el cual, es un

potente inhibidor del activador del plasmi-

ngeno tisular, que a su vez es la va endgena

de la lisis del coagulo de fibrina. La trombina es

capaz de estimular mltiples vas inflamatorias

y suprimir el sistema fibrinoltico endgeno por

activacin del Inhibidor de la fibrinolisis

activable por trombina (IFAT). La unin de la

trombina a la trombomodulina sobre las clulas

endoteliales lleva a la activacin de la protena

C. La injuria endotelial por la inflamacin

resulta en una disminucin de los niveles de

trombomodulina. Al final la respuesta del hos-

pedero a la infeccin puede resultar en una

injuria endovascular difusa, trombosis que lleva

a obstruccin microvascular que reduce el

numero de capilares disponibles para el

intercambio gaseoso y de all a isquemia de

rganos, disfuncin multiorgnica y muerte.

La protena C activada puede intervenir en

mltiples puntos durante la respuesta sistmica

a la infeccin :

1. Ejerciendo un efecto antitrombotico por

inactivacin de los factores V y VIII

2. Efecto antinflamatorio por inhibicin de la

produccin de citoquinas (TNF, IL1, IL6)

3. Limitando el rolling de monocitos y

neutrfilos sobre el endotelio lesionado por las

selectinas ligadoras.

4. Incrementando la respuesta fibrinolitica por

inhibicin del PAI-1.

Un gran numero de estudios han demostrado

que los niveles de protena C estn disminuidos

en pacientes con severa infeccin e inclusive un

subgrupo de 70 pacientes de un estudio sobre

ibuprofeno en paciente con sepsis 90% tenan

niveles bajos de protena C lo que se

correlaciono con un aumento significativo de la

mortalidad a treinta dias22. Estudios recientes en

donde usan protena C activada exgena en

sepsis severa esta redujo el riesgo de muerte en

un 6,1% lo que hoy en da ha justificado su uso

en dicha patologia23.

E. La Insuficiencia Adrenal Relativa: El cortisol es el principal corticoesteroide secre-

tado de la corteza adrenal en el ser humano. En

sujetos sanos no estresados el cortisol es

secretado de acuerdo a un patrn diurno bajo la

influencia de la corticotropina liberada por la

hipfisis. La corticotropina a su vez es liberada

por influencia de la hormona liberadora de la

corticotropina hipotalmica y ambas hormonas

son objeto de un control de retroalimentacin

negativo por el mismo cortisol. El cortisol

circulante esta ligado a la protena de unin al

corticoesteroide, con menos de un 10% en

forma libre biodisponible. Durante infecciones

severas, trauma, quemaduras, enfermedad o

ciruga, hay un incremento en la produccin de

cortisol mucho mas de seis veces en relacin

proporcional a la severidad de la enfermedad.



Los cambios circadianos de secrecin de

cortisol tambin se pierden. Estos efectos son

debidos a un incremento en la produccin de

hormona liberadora de corticotropina y la

corticotropina y una reduccin de la

retroalimentacin negativa del cortisol. La

estimulacin de el eje hipotalmico-hipofisiario-

adrenal en este contexto es causado por los

elevados niveles de citoquinas circulantes entre

otros factores.

Durante enfermedades criticas los niveles de

globulina de unin al corticoesteroide disminu-

ye rpidamente lo que lleva a elevados niveles

de corticoesteroide libre circulante. Niveles de

cortisol pueden adems estar elevados en los

sitios de inflamacin debido a la escisin de la

globulina de unin al corticoesteroide por la

elastasa de neutrfilos, un efecto que libera

cortisol. Adems aumentos moderados de las

citoquinas inflamatorias pueden incrementar los

niveles de cortisol tisular a travs de cambios en

el metabolismo del cortisol perifrico y puede

incrementar la afinidad de los receptores de

glucocorticoides por el cortisol. Todos estos

cambios parecieran ser un mecanismo adap-

tativo que regula la respuesta inflamatoria. No

obstante durante enfermedad severa muchos

factores pueden empeorar la respuesta normal al

corticoesteroide como lo son las condiciones

pre-existentes que afectan el eje hipotlamo-

hipofisiario adrenal, hemorragia adrenal de

pacientes con septicemia y coagulopata

subyacente, extensin de tumores e infeccin

propia de la glndula.

Los altos niveles de citoquinas inflamatorias en

pacientes con sepsis pueden inhibir directa-

mente la sntesis de cortisol adrenal. En con-

traste a el efecto sensibilizante de bajos niveles

de citoquinas, la excesiva produccin de cito-

quinas inflamatorias durante la sepsis pueden

inducir resistencia al corticoesteroide tejido-

especifica o sistmica a la que una respuesta

adrenal normal puede ser insuficiente para con-

trolar la inflamacin a este fenmeno es al que

se le llama Insuficiencia Adrenal Relativa24

con una regulacin a la baja de los receptores

adrenergicos7. Existen estudios que han relacio-

nado la presencia de niveles de cortisol bajo y

una pobre respuesta a la estimulacin con corti-

cotropina con una mayor letalidad en pacientes

con shock sptico y sepsis25 en tal sentido se

plantea hoy en da el uso de esteroides para el

tratamiento de este tipo de pacientes.

Fisiopatologa del shock sptico

Como ya hemos mencionado los procesos

patolgicos que llevan a shock sptico tienen

sus bases en primera instancia en la

vasodilatacin, la reduccin del volumen

efectivo circulante y posteriormente en una

disminucin de la contractilidad miocrdica. La

vasodilatacin arterial origina una cada de la

resistencia vascular sistmica por lo que hay una

cada de la tensin arterial a menos que el gasto

cardiaco aumente proporcionalmente en forma

compensatoria. Esta situacin es la que ocurre

en fases iniciales de la sepsis cuando en sujetos

con una reserva cardiaca adecuada la funcin

cardiovascular es normal. Esta situacin en la

que el gasto cardiaco aumenta ante la vaso-

dilatacin se expresa clnicamente en un aumen-

to en la amplitud del pulso lo que caracteriza el

estado hiperdinmico. La hipotensin obvia-



mente aparece cuando el gasto cardiaco no se

mantiene en un nivel adecuado en presencia de

resistencia vascular sistmica baja, lo cual es

caracterstico de fases tardas, en las que se pre-

sentan grandes perdidas de volumen efectivo

circulante, vasodilatacin excesiva y sostenida o

una insuficiente reserva miocrdica 26, 27 .

An cuando en las primeras fases del shock

sptico ocurre depresin de la contractilidad

miocrdica, esta no reviste importancia hemo-

dinmica por los mecanismos compensadores

que aumentan el gasto cardiaco, no obstante en

fases tardas esta se hace mas notoria llevando a

hipotensin que afecta otros rganos a distancia

como cerebro, rin e hgado entre otros. Segn

recientes revisiones no hay evidencia de dao al

miocito cardiaco en pacientes con sepsis que

hacen depresin miocrdica. Algunos autores se

atreven a especular acerca de que la disfuncin

orgnica en pacientes con sepsis pudiera ser

explicada por un mecanismo de hibernacin

celular o aturdimiento celular como el des-

crito durante la isquemia miocrdica. Presu-

miblemente la sepsis activa mecanismos de

defensa que reducen los procesos celulares a

estados funcionales netamente bsicos7,,13.

Aun cuando la presin sangunea y el gasto

cardiaco sean aceptables desde el punto de vista

clnico, existen razones para creer que la distr.-

bucin sistmica del flujo sanguneo es anormal

y que la utilizacin de sustratos energticos y

oxigeno esta afectada por la vasodilatacin

sistmica con dao de la capacidad microvas-

cular para distribuir el flujo sanguneo de

manera optima. Esto hace que la sangre arterial

oxigenada pase a los tejidos que no requieren

este flujo sanguneo para mantener su meta-

bolismo (flujo sanguneo no nutriente), al

mismo tiempo, otros tejidos reciben un flujo

sanguneo nutriente insuficiente para sostener el

metabolismo aerbico. Esto se manifiesta clni-

camente por un gasto cardiaco (GC) alto con

aporte de sangre oxigenada (DO2) mayor del

normal, menor consumo de oxigeno desde la

microcirculacion (VO2) en presencia de una

tensin venosa de oxigeno alta (CvO2) indi-

cativa de la baja extraccin de oxigeno (EO2)

junto con evidencia clnica de hipoperfusin en

algunos sistemas y acidosis lctica sistmica, la

cual, a su vez es secundaria a una alteracin del

metabolismo del piruvato. Estos trastornos de

flujo microvascular se han asociado a un peor

pronostico26, 27, 28,29.

Cuadro clnico

Las caractersticas clnicas precoces derivan del

estado sptico del paciente y estn dadas por

fiebre, hiperventilacin, piel seca, roja y caliente

y como dijimos presin amplia del pulso, a este

conjunto de signos es lo que se conoce como

shock hiperdinmico. La dificultad diagnostica

se establece cuando faltan una o mas de estas

caractersticas, hecho frecuente en ancianos,

sujetos inmunosuprimidos o aquellos con reser-

vas cardiacas deprimidas.

En fases tardas cuando la deplecin del

volumen efectivo circulante es grave y/o la

funcin cardiaca se deprime el shock sptico se

hace hipodinmico y se expresa clnicamente

tambin con hipotensin, pero con caracte-

rsticas mas refractarias, volumen bajo del pulso

tornndose filiforme; La piel se hace fra, mo-

teada o ciantica, similar a la encontrada en el



shock hipovolmico o cardiognico; aparece

oliguria progresiva y obnubilacin como

expresin de injuria a rin y cerebro. En esta

fase a menos que se logre corregir, el shock

cobra una mortalidad de casi el 100% 4, 26.

Diagnstico

Tal y como se especifica en la Reunin de

Consenso del American College of Chest

Physicians /Society of Critical Care Medicine

de 1991 el diagnostico de shock sptico se

determina por la presencia de hipotensin

persistente (PAS < 90 mmHg, PAM < 60

mmHg o una disminucin de la PAM de mas de

40 mmHg en un sujeto previamente hipertenso),

a pesar de la adecuada reanimacin con fluidos,

asociada con anormalidades por hipoperfusin o

signos de disfuncin orgnica ( cada del gasto

urinario por debajo de 25 ml /hora, desarrollo de

acidosis metablica, obnubilacin ) e inclu-

yendo a aquellos pacientes que requieren

inotrpicos para mantener una presin arterial

normal. 2,3,4,5,6.

El shock sptico se caracteriza por un estado

de hipoperfusin tisular evidenciado en un

aumento del lactato celular por una disminucin

de la extraccin tisular de oxigeno (EO2),

disminucin del consumo ( VO2) con alto

aporte del mismo (DO2), eventos estos

secundarios a un mecanismo que involucra

cada de la resistencia vascular sistmica

(RVS), fuga de lquidos desde el capilar y un

aumento del gasto cardaco (GC) inicial que

posteriormente fleja, llevando a cadas de la

tensin arterial sistmica (TAS).

El diagnostico diferencial del Shock Sptico

incluye causas de shock por vasodilatacin

como son aquellas secundarias a inadecuada

oxigenacin tisular como las derivadas de la

intoxicacin con nitrgeno (acidosis lctica

hipxica) o intoxicacin por monxido de

carbono; las producidas por la hipotensin

prolongada y severa del shock hemorrgico, el

obstructivo (embolia o taponamiento) o el

cardiognico, la reaccin anafilctica y el

bypass cardiopulmonar. Otras causas de shock

con probable vasodilatacin incluyen la

intoxicacin con metformin, algunas enferme-

dades mitocondriales, el envenenamiento con

cianuro y el arresto cardiaco con actividad

elctrica sin pulso, insuficiencia heptica,

insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria,

patologas en las que un adecuado interrogatorio

en bsqueda de ingesta medicamentosa o

antecedentes de patologas previas y la apari-

cin de sntomas como broncoespasmo, mani-

festaciones alrgicas, y estudios paraclinicos (

EKG; Dimero D; TAC helicoidal del trax ) nos

ayudan a realizar sobre la marcha un

diagnostico adecuado17,26.

Se recomienda obtener al menos dos

hemocultivos antes de iniciar la teraputica

antimicrobiana una vez hecho el diagnostico de

sepsis severa o shock sptico. Uno de esos

hemocultivos debe ser tomado por va per-

cutanea y otro por un catter vascular con me-

nos de 48 horas de insercin. Si se asla el mis-

mo agente en ambos cultivos la probabilidad de

que sea el agente causal es mayor. As mismo se

sugiere abrir comps de estudios imageno-

lgicos segn permita la estabilidad hemodin-

mica del paciente, de all que cobra fuerza la



Por su parte en el estudio European Prevalence

of Infection in Intensive Care (EPIC) llevado a

cabo en un da en 17 unidades de cuidados

intensivos en hospitales de Europa occidental

las infecciones identificadas fueron Neumona

en 46,9% de los casos; infecciones del tracto

respiratorio inferior en 17,8%, Infecciones

urinarias en 17,6% y la bacteriemia primaria un

12% Los microorganismos mas frecuentemente

aislados fueron las enterobacterias (34,4%) St.

aureus (30,1% [60% metilcilino resistentes]), P

aeruginosa (28,7%), estafilococo coagulasa

negativo (19,1%) y hongos (17,1%). Los

factores asociados a infecciones en UCI fueron:

estada mayor a 48 horas en UCI, ventilacin

mecnica, diagnostico de trauma, cateterizacin

de va central y arteria pulmonar, sondaje

urinario y profilaxis para ulcera de estrs. En

este estudio la neumona adquirida en UCI, la

sepsis clnica y la infeccin del torrente

sanguneo incrementaron el riesgo de muerte en

UCI32.

utilidad de estudios como el ultrasonido que se

pueden realizar a la cabecera del enfermo 30.

Dada la necesidad de iniciar teraputica

antimicrobiana al menos durante la primera hora

luego de haber reconocido la sepsis grave o

shock sptico, se hace necesaria la utilizacin de

antibioticoterapia de primera eleccin segn el

aparente punto de partida de la sepsis con

cobertura a los patgenos mas frecuentes en ese

punto (Ver cuadro 1).

En el estudio NNIS llevado a cabo en unidades

de terapia intensiva de los Estados Unidos entre

1992 y 1997. El origen de las infecciones mas

frecuentes ocurri en el tracto urinario en 31%,

respiratorias en 27% infeccin bacterimica

nosocomial en 19% lo que representa un 77%

de todas las infecciones nosocomiales. Un 87%

de las infecciones del torrente sanguneo fueron

asociadas con vas centrales, un 86% de las

neumonas nosocomiales fueron asociadas a

ventilacin mecnica y 95% de las infecciones

del tracto urinario fueron asociadas a catteres

vesicales. En ese mismo estudio se pudo

constatar que las infecciones urinarias son

primeramente de origen bacteriano por E. coli

(14%), el enterococo (14%) y pseudomona

aeruginosa (10%) ocupando los hongos como la

cndida spp (31%) el segundo lugar; Las

infecciones del tracto respiratorio son causadas

principalmente por Pseudomona aeruginosa

(21%) y Estafilococo aureus (20%); Mientras

que los grmenes Gram positivos como el

estafilococo coagulasa negativo (36%) y luego

el estafilococo aureus (13%) y el enterococo

(16%) son las causas mas frecuentes de

bacteriemia primaria31.

Tratamiento

El tratamiento de la sepsis severa y el shock

sptico involucra una gran variedad de aspectos

a corregir que van desde los mecanismos mole-

culares de respuesta al invasor, pasando por la

regulacin de la respuesta inflamatoria, el

control de variables hemodinmicas y la optimi-

zacin de la oxigenacin tisular. Para su des-

cripcin haremos la revisin siguiendo un orden

de lo que consideramos que cronolgicamente

debemos enfrentar en el paciente.



Cuadro 1 Principales Sndromes de Infeccin Bacteriana Relacionados con Shock Sptico

Sndrome Infeccioso Patgeno Bacteriano Frecuente

Bacteriemia Primaria:

Infeccin Adquirida en la Comunidad en Husped normal.

S. aureus, S. Pneumonie, N. meningitidis, salmonella spp.

Usuarios de Drogas intravenosas (IV), acceso IV infectado

en el hospital y granulocitopenia

S. aureus, P. Aeruginosa, Enterobacterias.

Meningitis Bacterimica:

N. meningitidis, P. Aeruginosa.

Neumona Bacteriana Aguda:

Adquirida en la Comunidad:

S pneumoniae, S aureus, Legionella pneumophila

Adquirida en el hospital

Enterobacterias, P aeruginosa, S aureus, Legionella spp.

Mediastinitis:

Bacterias aerobias y anaerobias mixtas

Sepsis Intrabdominal y Urinaria:

Colangitis y colecistitis supurativa, peritonitis (por

perforacion), isquemia mesenterica, Absesos (peritoneal,

pancretico, periheptico, etc.) Aborto sptico, endometritis.

Bacterias Aerobias y anaerobias entricas mixtas, incluso

enterobacterias, estreptococos y grupo del Bacteroides

fragilis.

Pielonefritis, pionefrosis, absceso renal y perinfrico

Enterobacterias, Enterococos, Pseudomonas spp

Infecciones de piel y tejidos blandos:

Celulitis simple o erisipela con bacteriemia

S aureus, S pyogenes.

Celulitis en usuarios de drogas endovenosas P aeruginosa, S aureus

Celulitis y fascitis necrozante

Bacterias aerobias y anaerobias entericas mixtas (despus

de lesin importante y contaminacin de la piel)

S pyogenes (se produce como Infeccion primaria o despus

de lesiones triviales de la piel)

Tomado de Ref. 26



La mayor leccin aportada por el Early Goal-

Directed Therapy Collaborative Group es que el

tratamiento del shock sptico no comienza en el

rea de terapia intensiva sino que debe iniciar

durante esas primeras seis horas doradas una

vez identificada la entidad independientemente

de la ubicacin del enfer-mo, sea en salas de

cuidados intermedios, trauma-choque o

emergencias de toda institu-cin hospitalaria33.

Basados en este estudio recientemente las Guas

para el Manejo de Sepsis Severa y Shock

Sptico de La Campa-a Sobreviviendo a la

Sepsis30 sugieren que durante ese tiempo las

metas de la resucita-cin inicial deben ser:

1. Presin Venosa Central entre 8-12 mmHg (6-

9 ccH2O)

2. Presin Arterial Media > o = a 65 mmHg.

3. Gasto Urinario: > o = a 0,5 ml /Kg./hora

4. Saturacin de Oxigeno en Sangre Venosa

Mixta o Venosa Central ( Vena Cava Superior )

> 70%.

En pacientes sometidos a ventilacin mecnica

o aquellos con incremento de presin intrab-

dominal un objetivo para la presin venosa

central se fija en 12-15 mmHg ( 9-11 ccH2O)

por el incremento en la presin intratorcica

presente en estos pacientes. El mismo protocolo

teraputico plantea la equivalencia entre la

saturacin de la sangre venosa obtenida por

catter de vena central o de arteria pulmonar y

sugiere que si el valor optimo ( >70% ) no se

logra luego de una adecuada resucitacin con

fluidos llevando la PVC a 8-12 mmHg entonces

debemos transfundir paquetes de glbulos rojos

hasta llevar el hematocrito al menos al 30% y/o

iniciar inotrpicos como la Dobutamina hasta

una dosis no mayor de 20 mg./Kg./min30, el uso

de este protocolo brind un beneficio

significativo al mejorar la sobrevida en este

grupo de pacientes en un 16% (p = 0,009)33.

A. La Resucitacin con Lquidos:

El establecimiento de un acceso vascular (

central o perifrico ) y la resucitacin con

lquidos son la primera prioridad en el manejo

de pacientes en estado de shock a fin de corregir

el dficit de volumen efectivo circulante a

consecuencia de la fuga capilar, llegando a ser

necesaria la expansin con grandes volmenes

de lquidos. Un estudio reciente que compara la

mortalidad a los 28 das entre dos grupos de

pacientes con sepsis severa que recibieron

albmina al 4% o solucin salina se encontr

que no hubo diferencias significativas entre

ellos (p = 0,09)34. El volumen de distribucin es

mucho mayor en los cristaloides que en los

coloides por lo que la expansin con cristaloides

requiere mayores volmenes a infundir y se

acompaa de mayor cantidad de edema.

La velocidad de infusin de lquidos en

pacientes con sospecha de hipovolemia debe ser

de 500-1000 cc de cristaloides o 300-500 cc de

coloides cada 30 minutos hasta observar signos

de respuesta como disminucin de la frecuencia

cardiaca ( para algunos el mejor signo )

aumentos de la presin arterial o del gasto

urinario o hasta encontrar evidencia de sobre-

carga de volumen intravascular 1,30,35.

B. Antibioticoterapia y control del foco

infeccioso:

La terapia con antibiticos es necesaria pero no

suficiente para el tratamiento de la sepsis grave

y el shock sptico y debe ser iniciada dentro de

la primera hora una vez reconocido este estado,

establecido el acceso vascular y tomados los



cultivos apropiados. La eleccin del los

antibiticos se hace en base a los patgenos mas

frecuentes en el punto de origen aparente de la

sepsis (ver cuadro 1), la penetracin de los

mismos a ese punto y si es posible orientados

por los patrones de susceptibilidad de los

microorganismos en la comunidad y el hospital.

Se sugiere el uso de combinaciones de antibi-

ticos de amplio espectro en aquellos casos don-

de la etiologa es incierta y solo mientras estn

disponibles los cultivos previamente realizados

a fin de hacer la rotacin a combinaciones

ideales y especificas. En tal sentido existen

autores que llegan a sugerir una combinacin de

Vancomicina (que cubre estafilococo, entero-

coco y estreptococo) mas aztreonam o un ami-

noglucsido mas clindamicina o metronidazol

(para cubrir grmenes intestinales Gram nega-

tivos y anaerobios) mientras se espera por

resultados de cultivos 30.31.

Las dosis de carga aun cuando necesarias deben

ser colocadas con precaucin en sujetos con

falla renal o heptica debido al aumento del vo-

lumen de distribucin el cual aumenta aun mas

luego de la expansin agresiva con lquidos. Si

el sndrome clnico es determinado como de

causas no infecciosas la antibioticoterapia debe

ser retirada con el fin de minimizar la resis-

tencia bacteriana. Esta decisin debe ser

plenamente sustentada sobre la base del

adecuado juicio clnico y cultivos seriados.

Es importante la determinacin del foco de

inicio de la infeccin por lo que se hace

imprescindible la realizacin de estudios

diagnsticos que incluyan los de imgenes con

el fin de ubicarlo y controlarlo adecuadamente.

Tal es el caso de colecciones de material

infeccioso o abscesos que requieran drenaje,

tejido necrtico que deba ser desbridado,

instrumentos de abordaje vascular o hacia

cavidades que deban ser retirados y la elimina-

cin definitiva de rganos o segmentos corp-

orales no viables, de all que se haga necesaria

en la mayora de los casos la intervencin de

cirujanos experimentados30.

C. Vasopresores:

La colocacin de vasopresores busca restaurar

una adecuada presin sangunea y perfusin de

rganos una vez que falla en este fin la resu-

citacin con lquidos. Dopamina, Adrenalina,

Noradrenalina, Fenilefrina y Vasopresina han

demostrado ser tiles en elevar la presin

sangunea en pacientes con shock sptico (Ver

cuadro 2). No obstante estudios en animales y

humanos sugieren que la Noradrenalina y

Dopamina tienen ventajas sobre la Adrenalina y

Fenilefrina. La Dopamina incrementa la presin

arterial media y el gasto cardiaco como la

Noradrenalina aunque la elevacin del gasto

cardiaco es mayor con la Dopamina. La

Noradrenalina induce menos taquicardia y no

interfiere con el eje hipofisiario, adems a pesar

de que en el pasado se mencionaba que esta

induca isquemia digital por vasoconstriccin y

disminucin de la perfusin renal no hay

evidencias de que esto ocurra en humanos o

animales, mas aun, se ha conseguido aumentos

del gasto cardiaco, flujo renal y gasto urinario

cuando se usa en shock sptico siendo un mas

potente agente que la Dopamina para el

tratamiento del shock sptico refractario1. Hoy

da se considera que la Noradrenalina y la

Dopamina son los agentes vasopresores de



primera eleccin para corregir la hipotensin en

esta entidad30.

Cuadro 2 Agentes Vasopresores Usados en el

Shock Sptico

Tomado de ref. 30

Reciente literatura sostiene a la vasopresina

como una opcin para elevar la presin en el

shock sptico tardo por agotamiento de las

reservas neurohipofisiarias debidas a intensa y

prolongada estimulacin as como por deterioro

de la liberacin de vasopresina mediada por la

estmulos baroreflejos que llevan a niveles

inapropiadamente bajos de la hormona. As

tenemos que bajas dosis de vasopresina con el

objetivo de restituir niveles sricos similares a

los conseguidos en el shock cardiognico han

demostrado producir una significativa elevacin

de la presin arterial media en el shock sptico

que inclusive permite la descontinuacin de

otras drogas vasopresoras. Pareciera entonces

que el uso de la vasopresina esta adecuadamente

justificado en casos donde se han requerido altas

dosis de otros vasopresores con persistencia de

tensiones arteriales inadecuadas, pero no debe

sustituir a los mencionados como de primera

lnea. La dosis sugerida es limitada a 0,01-0,04

unidades /min. a causa de que dosis mayores se

han asociado a mayor riesgo de isquemia

esplcnica y coronaria as como disminucin del

gasto cardiaco1, 18, 19, 20, 21, 30, 35.

Un estudio descriptivo con un anlogo deno-

minado Terlipresin ha conseguido incrementos

de la presin sangunea en neonatos con shock

sptico no obstante se necesitan mejores y mas

amplios estudios que demuestren su efectividad

y seguridad en nios36.

D. Inotrpicos:

El shock sptico suele expresarse con una

depresin del gasto cardiaco secundaria a dismi-

nucin de la contractilidad miocrdica global, lo

que suele ocurrir a pesar de una adecuada

resucitacin con lquidos. En este grupo esta

indicado el uso de inotrpicos.

Agente Vasopresor Dosis

Dopamina 6-25 g/kg/ min

Adrenalina 1-10 g/min

Noradrenalina 1-30 g/min

Fenilefrina 40-180 g/min

Vasopresina 0,01-0,04 unidades /min

La Dobutamina es el agente inotrpico de

primera eleccin para el tratamiento del shock

sptico en donde se sospecha disminucin del

gasto cardiaco en presencia de una adecuada

presin de llenado del ventrculo izquierdo. En

presencia de hipotensin la Dobutamina debe

ser administrada en combinacin con vaso-

presores como Noradrenalina o Dopamina.

A pesar de que originalmente estudios preco-

nizaron el beneficio de la Dobutamina para

aumentar el transporte de oxigeno a niveles

supranormales a los tejidos, dos estudios gran-

des y prospectivos no demostraron tal beneficio

por lo que hoy en da no se recomienda su uso

con tal fin37, 38. El objetivo actual de la resu-

citacin busca conseguir adecuados niveles de

transporte de oxigeno con el fin de evitar la

hipoxia tisular dependiente del bajo flujo1, 30, 35



E. Esteroides:

Estudios realizados a comienzos del presente

siglo encontraron que pacientes con sepsis que

se encontraban crticamente enfermos en shock

persistente requeriente de vasopresores y

ventilacin mecnica prolongada se

beneficiaban de dosis de corticoesteroides

fisiolgicas. Se postul entonces que tales

pacientes podan tener una insuficiencia adrenal

relativa a pesar de niveles elevados de cortisol

circulante y que esto estaba presente debido a

una desensibilizacin de la respuesta al

esteroide con regulacin a la baja de los

receptores adrenrgicos. Los corticoesteroides

incrementan la expresin de receptores

adrenrgicos de la vasculatura que a su vez son

estimulados por las catecolaminas provocando

vasoconstriccin 7, 24, 25.

Annane y Col, reportaron que en pacientes con

shock sptico dependiente de catecolaminas, la

insuficiencia en elevar las concentraciones en

cortisol srico total a mas de 9g./dl sobre la

lnea de base luego de estimulacin con

cosyntropina (ACTH) poda usarse para

identificar aquellos pacientes con insuficiencia

adrenal relativa cuyo riesgo de muerte se redujo

luego de 7 das de tratamiento con 50 mg.

endovenosos cada 6 horas de hidrocortisona

mas 50 mg. de fludrocortisona39. Un reciente

ensayo alemn utiliz hidrocortisona adminis-

trada bajo la forma de bolo de 100 mg. seguidos

de 10 mg/hora en infusin por seis das

logrando demostrar no solo incrementos de la

tensin arterial y resistencia vascular sistmica

con disminucin de la frecuencia cardiaca, ndi-

ce cardiaco y requerimientos de catecolaminas,

si no tambin, una disminucin de la formacin

de oxido ntrico, atenuacin de la respuesta

inflamatoria (IL6 e IL8), de la activacin

endotelial (selectina) y neutroflica (expresin

del CD11b y CD64) y de la respuesta

antinflamatoria ( IL10 y receptor soluble del

TNF). El mismo estudio demostr in vitro un

aumento de da la IL-12 activadora de monocitos

y de la fagocitosis por lo que concluyeron que

este tipo de terapia restaura la estabilidad

hemodinmica y diferencialmente modula la

respuesta inmunolgica al estrs a travs de la

antinflamacion en vez de inmunosupresion40,41,

tal ensayo no determin niveles de cortisol tras

estimulacin con ACTH para incluir sus

pacientes. En reciente estudio se logro

demostrar que en pacientes con hipoproteinemia

severa (

CID ( 77% versus 32% )42 . Como ya hemos

explicado en pacientes con sepsis severa en el

endotelio vascular daado los niveles de

trombomodulina endotelial disminuyen

significativamente y la capacidad del organismo

para convertir protena C a protena C activada

se ve disminuida seriamente.

El Drotecogin alfa activado ( Protena C

activada humana Recombinante ) inactiva los

factores Va y VIIIa previniendo la generacin

de trombina con un adicional efecto antiapop-

ttico. Este frmaco ha demostrado su utilidad

en pacientes con sepsis ya que su administracin

(Dosis de 24 g./kg./hora por un total de 96

horas ) result en una reduccin del 19,4 por

ciento en el riesgo relativo de muerte y una

reduccin del riesgo absoluto en 6,1%, as como

tambin un descenso de los niveles de IL-6 lo

que denota tambin efecto antinflamatorio. No

obstante, la incidencia de sangrado serio fue

mas alto en el grupo que recibi el frmaco que

en el que recibi placebo (3,5% vs. 2,0%, p =

0,06 )23,43. El uso de la protena C activada

presenta dificultades debido a su elevado costo

para el paciente, un estudio que estim la

efectividad en relacin al costo determin que

es relativamente efectiva cuando es dirigida a

pacientes con sepsis severa o criterios de mayor

severidad de la enfermedad ( Apache II >25

puntos o mas, Falla de Mltiples rganos

inducida por Sepsis, Shock Sptico, Sndrome

de Distrs Respiratorio Agudo inducido por

sepsis ) y con una razonable expectativa de vida

si sobrevive al episodio de sepsis sin

contraindicaciones absolutas relacionadas al

sangrado o contraindicaciones relativas que

sobrepesen su potencial beneficio (ver cuadro

3)30,44,45,46.

Cuadro 3 Contraindicaciones para el Uso de Protena C Activada Recombinante

(rhAPC)

la rhAPC incrementa el riesgo de sangrado.

La rhAPC esta contraindicada en pacientes

con las siguientes situaciones clnicas en las

cuales el sangrado podra estar asociado con

alto riesgo de muerte o morbilidad

significativa.

Hemorragia Interna Activa

ACV hemorrgico (< 3 meses )

Ciruga Intracraneana o espinal, Trauma

Craneano Severo (< 2 meses )

Trauma con un alto riesgo de sangrado que

comprometa la vida.

Presencia de Catter Epidural

Neoplasia Intracraneana o lesin con efecto

de masa o evidencia de herniacion cerebral.

El comit recomienda que el contaje

plaquetario debe ser mantenido en 30.000 o

mayor durante la infusin de rhAPC.

Tomado de Ref. 30

G. Fluconazol:

Jacobs y Col. Administraron 200 mg. diarios de

Fluconazol va endovenosa durante el curso del

shock sptico a 71 pacientes (37 con Neumona

Nosocomial y 34 con Sepsis Intrabdominal ) en

un estudio prospectivo, aleatorio y doble ciego

encontrando un aumento de la supervivencia a

los treinta das en el grupo que reciba



Fluconazol contra los que recibieron placebo (

78% vs. 46% ). No obstante el Fluconazol fue

mas efectivo en pacientes con shock sptico

atribuido a Sepsis Intrabdominal que aquellos

con Neumona Nosocomial. Tales autores le

atribuyen al Fluconazol la capacidad de

incrementar el reclutamiento, mejorar la

actividad bactericida de los neutrfilos y la

contencin de microorganismos localmente por

lo que se recomienda su uso en este tipo de

pacientes 47.

H. Control de la Glicemia:

Alteraciones en el metabolismo de la glucosa

ocurren durante la enfermedad critica y son

mediados por diversos factores que incluyen un

incremento en la resistencia a la insulina que

puede estar asociado con un deterioro del re-

ceptor a la insulina o en la activacin de compo-

nentes primarios o intermediarios de las vas de

sealizacin de la insulina y defectos a nivel del

transportador de glucosa tipo 4 ( GLU-4 ) lo que

limita el uso de la glucosa a nivel perifrico

condicionado por la accin de factores como el

TNF, la IL1 y la IL6, as como cambios en la

produccin de la hormona5,48. Se ha demostrado

que terapia intensiva con insulina para mantener

los niveles de glicemia entre 80 y 110 mg./dl

llevan a una mayor disminucin de la mor-

talidad y morbilidad entre pacientes crtica-

mente enfermos que aquellos con terapia con-

vencional que mantiene los niveles de glucosa

entre 180 a 200 mg./dl49. No obstante debido a

las posibilidades de hipoglucemia se sugiere

individualizar el riesgo beneficio que esta

medida pueda brindar, mas aun cuando se ha

visto que fijar una meta de glicemia menor a

150 mg./dl tambin mejora el pronstico cuando

se compara a niveles mas altos. El control de la

glicemia per se pareciera ser mas importante

que la cantidad de insulina administrada50.

Otros mecanismos por los cuales la correccin

de la hiperglicemia es beneficioso en pacientes

con sepsis incluye el hecho de que hiper-

glicemia se asocia a deterioro de la fagocitosis

bacteriana por lo que su correccin mejora dicha

fagocitosis adems de un efecto antiapopttico

de la insulina por la activacin de la va del

fosfatidilinositol 3 kinasa tal y como es descrito

para la apoptosis miocrdica postisquemica51.

I. Reemplazo Renal:

La sepsis y el shock sptico puede llevar a

insuficiencia renal aguda en gran parte de los

casos52. A pesar de que la hemodilisis es el

mtodo habitual para depurar la sangre en la

insuficiencia renal, autores han propuesto a la

hemofiltracin como un mtodo que ofrece un

mas fcil manejo del balance de lquidos y tole-

rancia hemodinmica en los pacientes spticos

inestables hemodinamicamente29,30.

Un estudio piloto de origen italiano compar el

uso de hemodiafiltracin veno-venosa continua

(CVVH) contra filtracin plasmtica con adsor-

cin (CPFA) mas hemodilisis encontrando que

esta ultima brinda el adicional efecto de restau-

rar la homeostasis celular inmune probable-

mente a causa de que esta combina la remocin

no selectiva de mediadores asociados a la sepsis

con la de toxinas urmicas53. No obstante los

hallazgos de dicho estudio requieren ser

confirmados en poblaciones mayores. Estudios

multicntricos y metanlisis sustentan la equi-

valencia de terapias de reemplazo renal conti-

nuas e intermitentes para el tratamiento de



insuficiencia renal aguda en pacientes crtica-

mente enfermos 54,55.

J. Bicarbonato:

Los mayores consecuencias adversas de la

acidosis severa ( pH sanguneo menor de 7,20 )

pueden ocurrir independientemente de si la

acidemia es de origen metablica, respiratoria o

mixta. Los efectos sobre el sistema cardiovas-

cular son particularmente deletreos y pueden

incluir disminucin del gasto cardiaco, dismi-

nucin de la presin arterial, disminucin del

flujo renal y heptico. As tambin pueden ocu-

rrir arritmias de reentrada y una reduccin del

umbral para el disparo de fibrilacin ventricular

a pesar de que permanece inalterado el umbral

de desfibrilacin. La acidemia no solo desen-

cadena una descarga simptica sino que tambin

atena progresivamente los efectos de las cate-

colaminas sobre el corazn y la vasculatura. La

acidemia disminuye la utilizacin de la glucosa

a nivel celular por induccin de resistencia a la

insulina e inhibe la gliclisis anaerobia lo que

puede traer graves consecuencias durante la

hipoxia cuando la gliclisis llega a ser la mas

importante fuente de energa para el organismo.

Adems puede ocurrir hiperkalemia por salida

del potasio intracelular compensadora del equi-

librio inico; desarrollo del estado catablico;

obnubilacin y coma por deterioro de la regu-

lacin de volmenes y metabolismo cerebral56.

Por lo anteriormente sealado se justifica el uso

de bicarbonato para la correccin de acidemia

severa que pudiera comprometer dichos rganos

y sistemas sobre todo el cardiovascular, no

obstante no hay estudios que avalen el uso de

bicarbonato para el tratamiento de hipoperfusin

inducida por acidemia asociada a la sepsis30.

K. Administracin de Hemoderivados:

El estudio CRIT nos muestra que un 44,1% de

los pacientes ingresados a las unidades de

cuidados intensivos en Norteamrica ameritan

transfusin de glbulos rojos, adems el nmero

de transfusiones de estos elementos esta

asociado independientemente con mayor estada

hospitalaria y en UCI as como un incremento

de la mortalidad, mayor riesgo de

complicaciones. Adems un nadir del nivel de

hemoglobina < 9 gr. /dl fue un predictor de

incremento de la mortalidad y tiempo de

estadia57.

En las primeras seis horas del shock sptico se

busca mantener un hematocrito mayor a 30% en

pacientes con saturaciones de sangre venosa

central a fin de mejorar el transporte de oxigeno

a los tejidos33.. Todo ello pareciera contrastar

con el previamente realizado por Hebert et al

que no encontr diferencias en cuanto a

mortalidad de pacientes crticamente enfermos

que recibieron transfusiones de glbulos rojos

de forma restringida (para corregir con-

centraciones de hemoglobinas que caan por

debajo de 7 gr./dl) con respecto a aquellos que

la recibieron de forma liberal (para corregir

hemoglobinas que caan por debajo de 10 gr./dl

) (18,7% vs. 23,3%; p = 0,11) con la excepcin

del grupo de pacientes con infarto al miocardio

y angina inestable58.

Aun cuando expertos basados en evidencia

previa al CRIT sugieren la transfusin de paque-

tes globulares solo cuando la concentracin de

hemoglobina es menor a 7 gr./dl a menos que no

se haya corregido la hipoperfusin tisular y en

ausencia de circunstancias atenuantes como la

enfermedad arterial coronaria, hemorragia



aguda o acidosis lactica30 pareciera razonable la

transfusin de concentrado globulares cuando

las concentraciones de hemoglobina se

encuentran por debajo de 9 gr. /dl.

La colocacin de un concentrado plaquetario

puede aumentar el contaje plaquetario en

aproximadamente 5-10 x 109 en el adulto

promedio. Las pautas para la colocacin de

plaquetas estn basadas en estudios hechos en

pacientes que reciben quimioterapia y en opi-

nin de expertos59, hay consenso en que a los

pacientes con sepsis severa se les debe

administrar concentrados de plaquetas cuando

los contajes plaquetarios son menores de

5.000/mm3 sin sangrado aparente. Adems la

transfusin debe ser considerada cuando los

contajes plaquetarios estn entre 5.000-

30.000/mm3 y hay riesgo significativo de

sangrado o en aquellos sujetos que van a ciruga

o a algn procedimiento invasivo con contajes

mayores de 50.000/mm3 30.

Los estados de shock independientemente de las

perdidas sanguneas pueden ser asociadas a

coagulopatas de consumo, llevando a sangrado

microvascular, no obstante la sangre usualmente

coagula apropiadamente cuando la concen-

tracin de los factores de coagulacin son de al

menos 20-30% de los valores normales y

cuando los niveles de fibringeno son mayores

de 75 mg./dl . aunque los valores de TP y TPT

sean anormales la coagulopata por dilucin

suele no ocurrir a menos que exceda el volumen

sanguneo o cuando el TP y el TPT exceda los

1,5-1,8 veces los valores de control. El Task

Force on Blood Component Therapy de la

Sociedad Americana de Anestesilogos sugiere

el uso plasma fresco congelado a una dosis de

10-15 cc /Kg. para reversin urgente de terapia

con warfarina; para la correccin de factores de

coagulacin conocidos para los cuales no se

encuentren disponibles los concentrados

especficos; para la correccin de sangrado

microvascular en presencia de TP y TPT

prolongados o en aquellos con deficiencia de

factores o que hayan sido transfundidos con mas

del volumen sanguneo sin la posibilidad de

tener disponibles pruebas para tiempos de

coagulacin59. Nuevas pautas establecen el uso

de plasma fresco congelado solo para la

correccin de los tiempos de coagulacin en

presencia de sangrado o antes de procedimien-

tos invasivos30.

L. Ventilacin Mecnica:

La sepsis esta asociada con un mayor riesgo de

progresin a injuria pulmonar o sndrome de

distrs respiratorio agudo en aproximadamente

un 40% de los casos. Otros estudios sobre estas

patologas reportan una mortalidad de 40-60%.

La mayora de las cuales se atribuyen a sepsis o

disfuncin multiorgnica60.

La teraputica ventilatoria en tal sentido es

dirigida a tratar bsicamente al distrs

respiratorio agudo presente en la sepsis y shock

sptico. El Acute Respiratory Distress

Syndrome Network coloca sobre el tapete la

teraputica protectora para los pacientes con

esta patologa sugiriendo el uso de volmenes

corrientes iniciales de 6 cc/ Kg. de peso corporal

predictivo con el objetivo de mantener una

presin de meseta menor a los 30 cc de H2O.

Esto trajo una disminucin de la mortalidad en

31% vs. 39,8% en el grupo control ( p = 0,007 )



y del numero de das sin ventilacin mecnica

durante los primeros 28 dias61.

Una de las consecuencias con este tipo de

ventilacin es la hipercapnia que podra

condicionar vasodilatacin con aumento de la

frecuencia cardiaca, gasto cardiaco y tensin

arterial no obstante dicho efecto demostr ser

bien tolerado en series de casos y en el citado

estudio. No obstante la hipercapnia debe ser

limitada en pacientes con acidosis metablica

preexistente por el riesgo de exagerada

acidemia, en tales casos se sopes el uso de

bicarbonato de sodio tanto en el grupo de casos

como en los controles61.

En aquellos casos en los que se consigue

hipoxemia requeriente de FIO2 elevadas se debe

usar presin positiva al final de la espiracin lo

que est justificado con el fin de mantener

dilatados aquellos alvolos tendientes al colapso

que limitara el rea de intercambio gaseoso61,62.

El decbito prono produce una redistribucin de

la ventilacin hacia las zonas dorsales del

pulmn (mayoritariamente colapsadas en dec-

bito supino en pacientes con SDRA), sin apenas

afectar a la distribucin de la perfusin

pulmonar, que predomina en las reas dorsales

en ambas posiciones. De esta forma, en el

decbito prono se establece un mejor equilibrio

en las relaciones ventilacin/perfusin con una

reduccin de las reas de shunt. El principal

efecto del decbito prono consiste en un

aumento significativo de la oxigenacin arterial

en el 60-80% de los pacientes con SDRA

ventilados con PEEP, sin ocasionar alteraciones

hemodinmicas63. en tal sentido es una tcnica

segura que cobra cada vez mas aceptacin en el

tratamiento del distrs respiratorio agudo

inducido por sepsis30,64 .

Hay evidencias de que la fase de

deshabituacin de la ventilacin mecnica en

estos pacientes debe comprender pruebas diarias

donde se sometan a ventilacin espontnea (

bajo nivel de presin soporte con PEEP menor

de 5 cc de agua o pieza en T) siempre y

cuando cumplan con una serie se requisitos de

seguridad (adecuado nivel de conciencia,

estabilidad hemodinmica, ausencia de nueva

condicin potencialmente seria, bajo reque-

rimiento de PEEP, requerimiento de FIO2 capaz

ser brindado en forma segura con mascara facial

o catter nasal ) con el fin de reducir al mnimo

el numero de das en ventilacin mecnica con

invasin de la va area y las repercusiones

infecciosas que ello puede traer30,65.

M. Sedacin, Relajacin y Analgesia:

Los pacientes que reciben sedacin continua

durante la ventilacin mecnica presentan un

mayor tiempo en ventilacin as como de

estada en UCI, una interrupcin diaria y

programada de la sedacin puede disminuir

estos problemas. De all que se hace necesario el

establecimiento de protocolos de sedacin que a

su vez contengan objetivos claros establecidos

en una escala de sedacin65,66.

El uso de bloqueantes neuromusculares de

intermedia y larga duracin conlleva al

desarrollo de debilidad musculoesqueltica

prolongada de all que se hace necesaria la

monitorizacin de sus efectos67.

N. Profilaxis de la Trombosis Venosa

Profunda:

Aun cuando no hay estudios sobre profilaxis de

trombosis venosa profunda en pacientes con



sepsis severa y shock sptico, dichos pacientes

tienen un alto riesgo de padecer trombosis

venosa profunda y por ende embolismo

pulmonar como todo paciente encamado

gravemente enfermo. El estudio llevado a cabo

por el Prophylaxis in Medical Patients with

Enoxaparin Study Group encontr que la

profilaxis con 40 mg. diarios de enoxaparina

administrados va subcutnea reduca el riesgo

de tromboembolismo venoso en pacientes con

enfermedad medica aguda cuando lo comparo

con placebo o con 20 mg. diarios del mismo

medicamento68 De all el amplio uso de esta

droga en la tromboprofilaxis. No obstante

aquellos pacientes con contraindicacin al uso

de heparinas obtienen beneficio del uso de

dispositivos de profilaxis mecnica con medias

de compresin graduada o dispositivos de

compresin intermitente a menos que estn

contraindicados como es el caso de pacientes

con enfermedad vascular perifrica. En pacien-

tes con sepsis severa e historia de trombosis

venosa profunda se recomienda una combina-

cin de terapia farmacolgica y mecanica30.

O. Profilaxis de la Ulcera de Stress:

Existe evidencia de que de un 75-100% de los

individuos ingresados a las unidades de terapia

intensiva desarrollan dao a la mucosa

relacionado al estrs en las primeras 24 horas.

De ellos solo el 1 al 4% desarrollarn un san-

grado importante, pero una vez presente dicho

sangrado este ser capaz de provocar su muerte

en mas del 30% de estos sujetos69. En el estudio

hecho por Cook y col. en 1994 se reconocieron

dos factores independientes de riesgo: la insu-

ficiencia respiratoria con requerimiento de

ventilacin mecnica por mas de 48 horas (odds

ratio de 15,6%) y las coagulopatas (odds ratio

4,3%)70, 71, 72.

Aun cuando no contamos con estudios que

evalen la profilaxis de las ulceras de estrs en

la sepsis grave o el shock sptico estas pato-

logas se encuentran entre las mas frecuen-

temente asociadas al sangrado intestinal alto71,

mas aun, dado que los principales mecanismos

fisiopatolgicos que explican la lesin aguda de

la mucosa son la disminucin del flujo sangu-

neo, la Isquemia de la mucosa y la Injuria de

hipoperfusin-reperfusin obviamente es impor-

tante la profilaxis de esta complicacin en el

contexto del estado de shock septico69.

Estudios de pH intragstrico han demostrado

que , mientras un pH >4 puede ser adecuado

para prevenir ulceras de estrs; un pH >6 puede

ser necesario para mantener el coagulo en

pacientes con riesgo de resangrado de ulceras

ppticas 69..

A la luz de estas afirmaciones se han realizado

numerosos estudios en los que se compara

diversos tipos de frmacos. Unos con el fin de

brindar una pelcula protectora y estimulando

la produccin de prostaglandinas sin alterar el

pH lo que parece disminuir el riesgo de

neumonas nosocomiales y otros con el fin de

mantener elevado a tales rangos dicho pH. La

utilizacin de un grupo de estos frmacos o de

otro aun hoy es controversial.

El estudio de Cook y col. del ao 1998 donde

comparo sucralfato contra ranitidina en

pacientes ventilados mecnicamente encontr

que por un lado es clara la evidencia de que los

inhibidores de los receptores H2 son mas

eficaces que el sucralfato para la prevencin del

sangrado clnicamente importante

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