juan luis jaramillo valencia residente urología universidad ces controversias en varicocele
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Juan Luis Jaramillo Valencia Residente Urología Universidad CES
CONTROVERSIAS EN VARICOCELE
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GENERALIDADES
«Dilatación o tortuosidad de las venas del plexo pampiniforme»
Urol Clin N Am 41 (2014) 129–144
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INCIDENCIA
• > izquierdo • Derecho ????• Bilateral 30-80%
• 15 % - 20% hombres• 35 % infertilidad primaria • 75 % infertilidad secundaria
Asian Journal of Andrology (2013) 15,56–60
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PATOGÉNESIS
• Insuficiencia valvular• Genética• Hipertermia• Marcadores moleculares :
HSFs HSPs• Hipoxemia- estrés
oxidativo • Metábol. Renales y
adrenales
Urol Clin N Am 41 (2014) 129–144
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CLASIFICACIÓN
Dubin y Amelar
Urol Clin N Am 41 (2014) 129–144
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CUANDO CIRUGIA ????
• ABSOLUTAS•Varicocele palpable •Pareja infértil •Anormalidad en el espermograma •Mujer con fertilidad normal
• RELATIVAS • testosterona •Dolor testicular•Atrófia testicular •Pobre calidad en el DNA de esperma
Asian Journal of Andrology (2013) 15,56–60
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CONTROVERSIA
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ADOLESCENTES
Cirugía• Varicocele + disminución del tamaño testicular
• Bilateral palpable
• Espermogramas patológicos
• Sintomático
• Varicocele – disminución testosterona y elevación FSH
• Condiciones testiculares adicionales que afecten la fertilidad
Andrology, 2013, 1, 109–115
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• Retróspectivo, 1999 -2005• 33 niños : media 13,4 años • Grados de varicocele: 3 (63,6%), 2 (33,3%) y 1 (3,0%). • Crecimiento testicular.• 3 ptes (9,1%) requirieron cirugía• 14 ptes con una diferencia (> al 20%) :conservadora• 7 ptes una recuperación del testicular (diferencial < 20%).
CX > 20% ???????
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• No varicocelectomia profiláctica
• Diferencia 20 % por ecografía : Cx
• Sensación de peso que no mejora conservadoramente Cx
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ADOLESCENTES
Un alto grado de varicocele no es indicación suficiente para corrección de este
Asian Journal of Andrology (2013) 15,56–60
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INFERTILIDAD
• No indicada si el espermograma es normal .
• Varicocele: examen de espermograma cada año
• Infertilidad mas varicocele : cirugía
• Déficit de andrógenos
Urol Clin N Am 41 (2014) 129–144
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ESPERMOGRAMA
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• N: 969• Espermograma 3 meses antes y después • Tasas de embarazo entre 12 – 17 años posterior a la
cirugía
• Desenlaces •Cambios en el tamaño testicular •Parámetros del semen
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UROLOGY 81 (4), 2013
• Retróspectivo
• Octubre 2008 – 0ctubre 2011, N 95 ( 84 CI) Microcirugía subinguinal
• CE: menores de 18 años, dolor como indicación de
cx, medicación concomitante para infertilidad, cx por varicocele recurrente
• Espermograma antes y después
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Mejoría en • Conteo de espermatozoides normales
• Fragmentación del DNA
• Motilidad : predictor de embarazo
• Tasas de embarazo hasta un 30 % mas alta en pacientes sometidos a varicocelectomía
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VARICOCELE Y TESTOSTERONA
Fertility and SterilityVol. 96, No. 6, December 2011
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UROLOGY 81 (6), 2013
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• N: 151•103 microcirugía : Aum TT •38 reproducción asistida: NO cambios en TT
• IIEF-5
• 49 ptes TT <300ng/dl : CX: 75 % niveles de TT normales
Cx : mejora los niveles de TT y el grado de disfunción eréctil
J Sex Med 2011;8:885–893
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INFERTILIDAD
“La varicocelectomía si mejora la probabilidad y las tasas de embarazo espontáneos»
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SUBCLÍNICO
«Varicocele no palpable o visible durante la maniobra de válsalva, pero demostrable en las pruebas diagnosticas (reflujo venoso durante el doppler) «
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• N 85•45: Palomo •40 : seguimiento
• Espermograma al ingres o y al año
• Tasas de embarazo• Grupo 1: .7% • Grupo 2: 10% NO SIGNIFICANCIA ESTADISTICA
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• Varicolece subclínico: alteraciones en espermograma y en el volumen testicular.
• PERO el tratamiento quirúrgico en esta población no mostró mejorar los parámetros del espermograma de manera significativa, ni incrementa la fertilidad.
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SUBCLÍNICO
! NO TRATAR!
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CÚAL ES LA MEJOR CIRUGÍA???
Técnicas principales:1. Inguinal ( Ivanissevich)
2. Subinguinal ( Bernardi)
3.Embolización
4. Retroperitoneal ( Palomo ):•Abierta •Laparoscópica
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EMBOLIZACIÓN PERCUTÁNEA
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• Retrospectivo 2004-2008• N 158 • 88 ( 56 %) bilateral • 68 ( 43%) izquierda • 2 ( 1.3%) derecha
• Fallas •Bilateral 21.6 % ( 19 /88)•Izquierdo 4.4% ( 3/68) 13.9%•Derecha : no fallas
Can Urol Assoc J2012;6(4):266-8.
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USO DE MICRODOPPLER
• Conservación arteria
• Ligar mayor cantidad de venas
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• 4 RCT: 1015 pacientes
• Desenlaces 1. Porcentaje de embarazos2 Recurrencia
• Hidrocele
• Duración de la cirugía
2012 BJU INTERNATIONAL | 110, 1536–154
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2012 BJU INTERNATIONAL | 110, 1536–154
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2012 BJU INTERNATIONAL | 110, 1536–154
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2012 BJU INTERNATIONAL | 110, 1536–154
![Page 35: Juan Luis Jaramillo Valencia Residente Urología Universidad CES CONTROVERSIAS EN VARICOCELE](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022062500/56a188a21a28abe5459561b7/html5/thumbnails/35.jpg)
• N : 40 • 20 subinguinal microscópica • 20 laparoscópica • 2008-2009
JSLS (2012)16:212–217
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JSLS (2012)16:212–217
![Page 37: Juan Luis Jaramillo Valencia Residente Urología Universidad CES CONTROVERSIAS EN VARICOCELE](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022062500/56a188a21a28abe5459561b7/html5/thumbnails/37.jpg)
• N 99• Palomo• Ivanissevich • Subinguinal • Laparoscopia
• Desenlaces hidrocele y atrofia testicular
• 68% crecimiento compensatorio 1 año luego de cx
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QUÉ NOS DICE CAMPBELL??
Surgical Manegement of Male Infertility. Campbell-Walsh. Ch 22. Vol 2. Ed 10th
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CONCLUSIONES
Se debe individualizar los pacientes, con el objetivo de determinar quienes se beneficiaran al ser sometidos a una intervención quirúrgica
El varicocele subclínico no requiere tratamiento , así los parámetro seminales estén alterados
La microcirugía es la técnica que ha demostrado los mejores resultados, por lo cual debe ser la de elección
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CONCLUSIONES Todo adolescente con varicocele debe ser sometido
a seguimiento ecográfico y en el momento en que se presenta una diferencia importante en el tamaño de los testículos debe ser llevado a cirugía.
Definir conductas basados en las guías clínicas actuales que proporcionan resultados confiables en cuanto a que hacer en los diferentes escenarios clínicos.