jornadas 2010 de hta federación médica de buenos aires ciudad de florencio varela – bs. as

Jornadas 2010 de HTA Federación Médica de Buenos Aires Ciudad de Florencio Varela – Bs. As.

Sociedad Argentina de Hipertensión ArterialSociedad Argentina de Hipertensión ArterialÁrea de Educación Médica ContinuaÁrea de Educación Médica Continua

FACULTAD de CIENCIAS MEDICASUniversidad Nacional de

La Plata

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATAFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CÁTEDRA DE MEDICINA INTERNA “E”Prof. Titular Dr. Jorge Guillermo Martínez

Prof. Ad. Dr. Luis Alberto Colonna

2009

Impacto sobre Organo Blanco y Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Conductas Terapeuticas en HTA.

Prof. Dr. Luis Alberto Colonna Prof. Dr. Luis Alberto Colonna

Estadío Pre-clínico de HTAEstadío Pre-clínico de HTA FactoresFactores

Humorales Tisulares Físicos Metabólicos Humorales Tisulares Físicos Metabólicos

Substancias vaso-activasSubstancias vaso-activas

Catecolaminas A-II ET Oxido NítricoCatecolaminas A-II ET Oxido Nítrico --------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DesequilibrioDesequilibrio IMPACTOIMPACTO

ESTRUCTURAS CELULARES PRE-HTA PRE-ACTIVADASESTRUCTURAS CELULARES PRE-HTA PRE-ACTIVADAS

FACTORES DE VOLUMEN FACTORES DE PRESIÓNFACTORES DE VOLUMEN FACTORES DE PRESIÓN ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

..


ESTADIO CLINICOESTADIO CLINICOdede

HIPERTENSION ARTERIAL HIPERTENSION ARTERIAL

Tensión / Estiramiento/ Deformación Tensión / Estiramiento/ Deformación de la membrana celular dede la membrana celular de

cel. Endoteliales Fibroblastos Monocitoscel. Endoteliales Fibroblastos Monocitos

Señales IntracelularesSeñales Intracelulares

Definición de Caminos hacia la Definición de Caminos hacia la modificación estructuralmodificación estructural

..


El Impacto Hipertensivo y los lechos El Impacto Hipertensivo y los lechos arterio arteriolaresarterio arteriolares

Definiciones y Generalidades

de la

Enfermedad Vascular Hipertensiva

El Impacto Hipertensivo y los lechos arterio El Impacto Hipertensivo y los lechos arterio arteriolaresarteriolares

En la hipertensiEn la hipertensióón arterial (HTA) existe alteracin arterial (HTA) existe alteracióónn hemodinhemodináámica y cambios humorales quemica y cambios humorales que afectanafectan a la a la

morfologmorfologíía y a la funcia y a la funcióónn de la pared arterial.de la pared arterial.

El Impacto Hipertensivo y los lechos arterio El Impacto Hipertensivo y los lechos arterio arteriolaresarteriolares

AsAsíí la la pared vascularpared vascular s se modifica en e modifica en todas sus capastodas sus capas::

1.1. AlteraciAlteracióón de n de la capa intima (disfuncila capa intima (disfuncióón endotelial) n endotelial) 2.2. Engrosamiento Engrosamiento de la capa media [CMLV] de la capa media [CMLV] 3.3. ProliferaciProliferacióón de la n de la matriz extracelular [MEC]matriz extracelular [MEC]

Este conjunto de alteraciones es lo que se denomina Este conjunto de alteraciones es lo que se denomina enfermedadenfermedad vascular hipertensiva (EVH), yvascular hipertensiva (EVH), y entre sus entre sus

consecuenciasconsecuencias estestáán:n:

la arteriosclerosis, la arteriosclerosis, la isquemia miocla isquemia miocáárdica,rdica, los accidentes cerebrovasculares (ACV) y los accidentes cerebrovasculares (ACV) y la insuficiencia renal la insuficiencia renal

Los cambios estructurales que se producen en la Los cambios estructurales que se producen en la EVH son consecuencia de la disfunciEVH son consecuencia de la disfuncióón que presentan n que presentan los vasos, caracterizada por:los vasos, caracterizada por:

1.1. DDisminuciisminucióón de n de la la distensibilidad vascular distensibilidad vascular

2.2. AAumento de la resistencia al flujo sanguumento de la resistencia al flujo sanguííneo.neo.

El impacto Hipertensivo y los lechos arterio El impacto Hipertensivo y los lechos arterio arteriolaresarteriolares

1.1. La disminuciLa disminucióón de distensibilidad de los vasos de n de distensibilidad de los vasos de mayor calibremayor calibre,, la que la que es consecuencia de laes consecuencia de la hipertrofiahipertrofia / hiperploid/ hiperploidííaa de las CMLV y los cambios en la de las CMLV y los cambios en la composicicomposicióón de la MEC.n de la MEC.

2.2. El aumento de la resistencia al flujoEl aumento de la resistencia al flujo sangu sanguííneo neo que que se se asocia con alteraciones estructuralesasocia con alteraciones estructurales ( (hiperplacia de hiperplacia de las CMLVlas CMLV)) localizadas en vasos de peque localizadas en vasos de pequeñño calibre, o calibre, arterias pequearterias pequeññas, arteriolas y capilares. as, arteriolas y capilares.

3.3. En los vasos que constituyen la microcirculaciEn los vasos que constituyen la microcirculacióón se ha n se ha descrito descrito una una disminucidisminucióón en la cantidad de los n en la cantidad de los capilares y arteriolas, lo que se denomina rarefaccicapilares y arteriolas, lo que se denomina rarefaccióónn..

Estas alteraciones estEstas alteraciones estáán presentes en todo el n presentes en todo el áárbol rbol vascular, pero se ven mvascular, pero se ven máás afectados los vasos de s afectados los vasos de

pequepequeñño tamao tamañño.o.


La EVH esté caracterizada por :


Cambios en las celulas Cambios en las celulas endotelialesendoteliales

La capa endotelial en condiciones normales presenta un La capa endotelial en condiciones normales presenta un aspecto deaspecto de

epitelio planoepitelio plano, cuyo eje longitudinal siempre se alinea , cuyo eje longitudinal siempre se alinea paralelamenteparalelamente

al sentido de la circulacial sentido de la circulacióón, lo n, lo que se pierde en la EVH. que se pierde en la EVH.


Circulación

El impacto Hipertensivo y los lechos arterio El impacto Hipertensivo y los lechos arterio arteriolaresarteriolaresLas células:

1. Pierden uniformidad 2. Adoptan aspecto globular y poliédrico3. Pierden su orientación longitudinal, adquiriendo una deformación

tangencial generando un mayor Shear-stress, lo que contribuye al cambio en los patrones de generación de sustancias vasoactivas.

4. Se afectan las uniones celulares, lo que aumenta la permeabilidad del endotelio además: 1. Protuyen en la luz vascular:

Lo que opone resistencia al flujo sanguíneo, produciéndose turbulencias que dañan a su vez a las células.

Mecánica y Función ArterialMecánica y Función ArterialRol del EndotelioRol del Endotelio

Las células endoteliales, como consecuencia de su Las células endoteliales, como consecuencia de su posición en la pared vascular estan expuestas a posición en la pared vascular estan expuestas a

cambios mecanicos y dinamicos ejercidos por la sangre cambios mecanicos y dinamicos ejercidos por la sangre circulantecirculante•La Presión Transmural Aumenta la La Presión Transmural Aumenta la

Tensión Circunferencial ( cyclic-strain) y Tensión Circunferencial ( cyclic-strain) y produce estiramiento LONGITUDINAL de produce estiramiento LONGITUDINAL de

las células Endoteliales.las células Endoteliales.

•La FRICCION ó Rozamiento produce La FRICCION ó Rozamiento produce deformación TANGENCIAL de las células deformación TANGENCIAL de las células

Endoteliales.Endoteliales.

•La VELOCIDAD del Flujo afecta el La VELOCIDAD del Flujo afecta el Regimen de Circulación de la Sangre Regimen de Circulación de la Sangre

pudiendo pasar de Laminar a pudiendo pasar de Laminar a Turbulento y cambiar la disposición y Turbulento y cambiar la disposición y orientación de las células Endotelialesorientación de las células Endoteliales

Dr. Luis Alberto Colonna y Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.Cols.

Factores Hemodinámicos y efectos sobre las Factores Hemodinámicos y efectos sobre las células Endotelialescélulas Endoteliales

Tension transmuralTension transmural

T = P. r/hT = P. r/h

FlujoFlujo

F = 4.Q h/p. F = 4.Q h/p. r3r3

Tensión CircunferencialTensión Circunferencial

EstiramientoEstiramiento

Fricción y VelocidadFricción y Velocidad

Deformación TangencialDeformación Tangencial

Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

Efectos de los Factores Hemodinamicos sobre la Efectos de los Factores Hemodinamicos sobre la expresión Génica de los Factores Endotelialesexpresión Génica de los Factores Endoteliales

Presión Presión TransmuralTransmural

DistensióDistensión Parietaln Parietal

FlujoFlujo

Fricción Fricción TurbulenciaTurbulencia

Pre-pro-ETPre-pro-ET

ICAM-1, CPM1, PAI-ICAM-1, CPM1, PAI-11

NADH/NADPH-NADH/NADPH-oxidasaoxidasa

Xantina OxidasaXantina Oxidasa

eNOS, iNOS, Cox2, ICAM-eNOS, iNOS, Cox2, ICAM-1,1,

CMP-1, PDGF-CMP-1, PDGF-B1B1

NFKB, c-fos, c-jun, AP-1NFKB, c-fos, c-jun, AP-1



El endotelio vascular El endotelio vascular proporciona un entornoproporciona un entorno antianti--aterogénico, aterogénico, pero cuando se altera se producen modificaciones fenotípicas pero cuando se altera se producen modificaciones fenotípicas de las células endoteliales que propician de las células endoteliales que propician un ambiente:un ambiente:

1.1. VVasoespástico asoespástico

2.2. PProtrombótico rotrombótico

3.3. PProinflamatorioroinflamatorio

La función homeostática del endotelio es el control del tono vascular, que La función homeostática del endotelio es el control del tono vascular, que viene determinado por el equilibrio entre sustancias vasoviene determinado por el equilibrio entre sustancias vaso--activas activas

derivadas del endotelio.derivadas del endotelio.

Las sustancias vasodilatadoras son fundamentalmente: Las sustancias vasodilatadoras son fundamentalmente: 1.1. la prostaciclina la prostaciclina 2.2. la bradicinina la bradicinina 3.3. el factor polarizante derivado del endotelio el factor polarizante derivado del endotelio 4.4. el óxido nítrico (NO)el óxido nítrico (NO)

YY por otro lado, las sustancias vasoconstrictoras liberadas por otro lado, las sustancias vasoconstrictoras liberadas por el endotelio son:por el endotelio son:

1.1. la angiotensina II la angiotensina II 2.2. el factor constrictor derivado del endotelioel factor constrictor derivado del endotelio3.3. la prostaglandina H2 la prostaglandina H2 4.4. la endotelina la endotelina

En la HTA se produce un desequilibrio a favor de los agentes En la HTA se produce un desequilibrio a favor de los agentes vasoconstrictores.vasoconstrictores.


““Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Caracteristicas de la adaptaciónCaracteristicas de la adaptación

Imp Ao Imp Ao

Imp. SImp. S

TPAo/mTPAo/m

RPTRPT

VRAAVRAA

PHCPHCGG

PEFPEF

TFGTFG

FFGFFG

DiamDiam

Vol VIVol VI

MVIMVI

GPGP

TPTP

DISTDIST


Criterios para la denominación de las Criterios para la denominación de las hipertrofias.hipertrofias.

104/116

043

GN-a GN-b

>120cc<120cc

R. DEVEREAUX / E. FROLICH

Masa, Penn = (((Dd+Ppd+SIVd)3 – Dd3) / SC)*1.04)-13.6 = 104 - 116

GRP = (PPd*2) / ( Dd) = <0.43

Remodelado concétrico HVI-Co

HVI-EXGeometrías normales

El Crecimiento MiocitarioEl Crecimiento Miocitario

Hasta 150grs.NORMAL

150 a 200grs.HVIZQ.

ADAPTATIVA

201 a 250grs.MASA CRÍTICA

MESSERLI

VI>250 grs.HIPERPLASIA

LINZBACH

Peso Seco VI = (IMVI/GRP) / (1.35)

““Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA. Terapéuticas en HTA.

Indice de Masa vent. y Geometrías VentricularesIndice de Masa vent. y Geometrías Ventriculares

0

50

100

150

IMVI Penn

HVI-Ex

HVI-Co

Rco

GN-a

GN-b

Normales


““Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA. Terapéuticas en HTA.

DD y Geometrías VentricularesDD y Geometrías Ventriculares

0

1

2

3

4

5

6

DDVI.f*

HVI-Ex

HVI-Co

Rco

GN-a

GN-b

Normales


Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA. Terapéuticas en HTA.

VFD y Geometrías VentricularesVFD y Geometrías Ventriculares

0

50

100

150

VFD*

HVI-Ex

HVI-Co

Rco

GN-a

GN-b

Normales



CX-F y Geometrías VentricularesCX-F y Geometrías Ventriculares

0

2

4

6

8

10

12

CXf

HVI-Ex

HVI-Co

Rco

GN-a

GN-b

Normales



SMD-f y Geometrías VentricularesSMD-f y Geometrías Ventriculares

0

5

10

15

20

SMDf

HVI-Ex

HVI-Co

Rco

GN-a

GN-b

Normales

Dr. Luis Alberto Colonna y ColsDr. Luis Alberto Colonna y Cols


VS y Geometrías VentricularesVS y Geometrías Ventriculares

0

20

40

60

80

100

VS*

HVI-Ex

HVI-Co

Rco

GN-a

GN-b

Normales



SMS y Geometrías VentricularesSMS y Geometrías Ventriculares

0

20

40

60

80

100

SMS

HVI-Ex

HVI-Co

Rco

GN-a

GN-b

Normales



VM y Geometrías VentricularesVM y Geometrías Ventriculares

0

2

4

6

8

VM l/m

HVI-Ex

HVI-Co

Rco

GN-a

GN-b

Normales



Impedancia Aórtica y Geometrías VentricularesImpedancia Aórtica y Geometrías Ventriculares

0

50

100

150

200

250

300

Impedancia Ao

HVI-Ex

HVI-Co

Rco

GN-a

GN-b

Normales


Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapéuticas en HTA.Terapéuticas en HTA.

Resistencias Per. Totales y Geometrías VentricularesResistencias Per. Totales y Geometrías Ventriculares

0

500

1000

1500

2000

RPT

HVI-Ex

HVI-Co

Rco

GN-a

GN-b

Normales



C-PP/VS y Geometrías VentricularesC-PP/VS y Geometrías Ventriculares

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

Cos-Pp/VS

PRO HVEx

PRO HVCo

PRO RE:Co

PROM GN-a

PROM GN-b

Normales

““Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Caracteristicas de la adaptación Caracteristicas de la adaptación



FlujoFlujo

F = 4.Q h/p. F = 4.Q h/p. r3r3


PAMPAM

RPT RPT

VRAAVRAA

Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Terapeuticas en HTA.

FSR y Geometrías VentricularesFSR y Geometrías Ventriculares


0,00

200,00

400,00

600,00

800,00

1000,00

1200,00

1400,00

1600,00

1800,00

FSR(25%VM)

PRO HVEx

PRO HVCo

PRO RE:Co

PROM GN-a

PROM GN-b

Normales


FAAf. y Geometrías VentricularesFAAf. y Geometrías Ventriculares

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

Flu.Af/cc/100/mi

PRO HVEx

PRO HVCo

PRO RE:Co

PROM GN-a

PROM GN-b

Normales


Phc-g y Geometrías VentricularesPhc-g y Geometrías Ventriculares

0

10

20

30

40

50

60

Phcg

HVI-Ex

HVI-Co

Rco

GN-a

GN-b

Normales



Pef-g y Geometrías VentricularesPef-g y Geometrías Ventriculares

0

5

10

15

20

25

Pef (VN: 12)

HVI-Ex

HVI-Co

Rco

GN-a

GN-b

Normales



TFG y Geometrías VentricularesTFG y Geometrías Ventriculares


0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

120,00

140,00

TFG-Cockcroft

PRO HVEx

PRO HVCo

PRO RE:Co

PROM GN-a

PROM GN-b

Normales


FFG y Geometrías VentricularesFFG y Geometrías Ventriculares

0,13

0,14

0,15

0,16

0,17

FFG(VN:0.20)

HVI-Ex

HVI-Co

Rco

GN-a

GN-b

Normales


““Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas.Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas.

““Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicasCaracteristicas de la adaptación con cámaras chicas

Imp Ao Imp Ao

Imp. SImp. S

TPAo/mTPAo/m

RPTRPT

VRAAVRAA

PHCPHCGG

PEFPEF

TFGTFG

FFGFFG

DiamDiam

Vol VIVol VI

MVIMVI

GPGP

TPTP

DISTDIST



RPTRPT

VRAAVRAA

DiamDiam

Vol VIVol VI

MVIMVI

GPGP

TPTP

DISTDIST


PAM

Tp

P-HTAHTA - S

PA

P-HTA

B-Bloq

ARA-IIARA-II

ORGANO PROTECCIÓN CEREBRALORGANO PROTECCIÓN CEREBRAL




FlujoFlujo

F = 4.Q h/p. F = 4.Q h/p. r3r3


PAMPAM

RPT RPT

VRAAVRAA

CONDUCTAS TERAPEUTICAS EN CONDUCTAS TERAPEUTICAS EN HTAHTA

GRUPO CON CAMARAS CHICAS, VOLUMENES BAJOS

CON CARGAS VENTRICULARES COMPENSADAS E Imp.Ao.+ RPT + Cos-PP/VS ALTOS,

QUE SUELEN PRESENTAR MAYOR INCIDENCIA DE MICROANGIOPATIA CON IMPACTO

CEREBRO/VASCULAR Y LESIÓN DE SUSTANCIA BLANCA

ASOCIADO A IMPACTO GLOMERULAR CON AUMENTO DE LA PHCG Y DISMINUCIÓN DEL

FAAf, SE BENEFICIAN DE:

FARMACOS CAPACES DE MODIFICARFARMACOS CAPACES DE MODIFICARREGIMENES DE:REGIMENES DE:

ALTA PRESIÓN / FLUJO NORMAL- BAJO ALTA PRESIÓN / FLUJO NORMAL- BAJOI) FARMACOS QUE PREVIENEN LOS MECANISMOS Gq-Fosfolipasa C: I) FARMACOS QUE PREVIENEN LOS MECANISMOS Gq-Fosfolipasa C:

Ip3/DAGIp3/DAG IECAIECA ARA-IIARA-II CARVEDILOLCARVEDILOL ALFALITICOSALFALITICOS Antagonistas competitivos Antagonistas competitivos BB – 1 Selectivos– 1 Selectivos

II) FARMACOS CAPACES DE GENERAR MIORELEJACIÓN – VASODILATACIÓN:II) FARMACOS CAPACES DE GENERAR MIORELEJACIÓN – VASODILATACIÓN:

a) POR ESTIMULACIÓN DE LA ºONS-e a) POR ESTIMULACIÓN DE LA ºONS-e NEBIVOLOLNEBIVOLOL

b) POR ESTIMULACION DE LA VIA DEL AMP – cb) POR ESTIMULACION DE LA VIA DEL AMP – cAgonistas Parciales Agonistas Parciales B1- B2B1- B2 : Pindolol - Pembutolol : Pindolol - Pembutolol

b) POR BLOQUEO DE CANALES Ca+:b) POR BLOQUEO DE CANALES Ca+:Antagonistas cálcicos tipo AAntagonistas cálcicos tipo A

III) FARMACOS QUE PREVIENEN LOS MECANISMOS Gs-Adenilciclasa : AMP-cIII) FARMACOS QUE PREVIENEN LOS MECANISMOS Gs-Adenilciclasa : AMP-cCARDIACOS Y RENALCARDIACOS Y RENALAntagonistas competitivos Antagonistas competitivos B B – 1 – 1 SelectivosSelectivos Dr. Luis Alberto Colonna y ColsDr. Luis Alberto Colonna y Cols..

““Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.Caracteristicas de la adaptación con cámaras grandesCaracteristicas de la adaptación con cámaras grandes


Imp Ao Imp Ao

Imp. SImp. S

TPAo/mTPAo/m

RPTRPT

VRAAVRAA

PHCPHCGG

PEFPEF

TFGTFG

FFGFFG

DiamDiam

Vol VIVol VI

MVIMVI

GPGP

TPTP

DISTDIST


CONDUCTAS TERAPEUTICAS EN CONDUCTAS TERAPEUTICAS EN HTAHTA

GRUPO CON CAMARAS GRANDES, VOLUMENES ALTOS

CON CARGAS VENTRICULARES NO COMPENSADAS E Imp.Ao.+ RPT PSEUDO-NORMALES y C-PP/VS

BAJOS, QUE SUELEN PRESENTAR

MENOR INCIDENCIA DE MICROANGIOPATIA E IMPACTO CEREBRO/VASCULAR CON

LESIÓN DE SUSTANCIA BLANCA Y PHCG CON FAAF AUMENTADOS

SE BENEFICIAN DE:


RPTRPT

VRAAVRAA

DiamDiam

Vol VIVol VI

MVIMVI

GPGP

TPTP

DISTDIST


PAM

Tp

P-HTAHTA - S

PA

P-HTA

B-Bloq

ARA-IIARA-II

ORGANO-PROTECCIÓN CEREBRALORGANO-PROTECCIÓN CEREBRAL



T = P. r/hT = P. r/hFlujoFlujo

F = 4.Q h/p. F = 4.Q h/p. r3r3


PAMPAM

RPT RPT

VRAAVRAA

ORGANO-PROTECCIÓN RENALORGANO-PROTECCIÓN RENAL

FARMACOS CAPACES DE MODIFICAR FARMACOS CAPACES DE MODIFICAR REGIMENES DE ALTO VOLUMEN / ALTO REGIMENES DE ALTO VOLUMEN / ALTO

FLUJO:FLUJO:

I) FARMACOS MODIFICADORES DEL VOLUMEN CIRCULANTE:I) FARMACOS MODIFICADORES DEL VOLUMEN CIRCULANTE:

1.1. DIURETICOS TIAZIDICOSDIURETICOS TIAZIDICOS2.2. IECAIECA3.3. ARA- IIARA- II

II) FARMACOS MODIFICADORES DEL FLUJO:II) FARMACOS MODIFICADORES DEL FLUJO:

a) ESTIMULANTES DE LA ºONS-e:a) ESTIMULANTES DE LA ºONS-e:NEVIBOLOLNEVIBOLOL

b) ANTAGONISTAS CALCICOS TIPO Ab) ANTAGONISTAS CALCICOS TIPO ADIHIDROPIRIDINASDIHIDROPIRIDINASTIAZEPINASTIAZEPINASFENILALQUILAMINASFENILALQUILAMINAS

c) ESTIMULANTES DE LA VIA DEL AMPcc) ESTIMULANTES DE LA VIA DEL AMPc

AGONISTAS PARCIALES AGONISTAS PARCIALES B 1 - B2B 1 - B2 Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.

Sociedad Argentina de Hipertensión ArterialSociedad Argentina de Hipertensión ArterialArea de Educación Médica ContinuaArea de Educación Médica Continua

Los ARA-II, la zona de penumbras y la protección cerebral del paciente hipertenso

Prof. Dr. Luis Alberto ColonnaProf. Dr. Luis Alberto Colonna

Jornadas 2010 de HTA Federación Médica de Buenos Aires

Ciudad de Florencio Varela – Bs. As.

La EVH y el Impacto cerebro-La EVH y el Impacto cerebro-vascularvascular

El impacto Hipertensivo y los El impacto Hipertensivo y los lechos arterio arteriolareslechos arterio arteriolares

En el cerebro:En el cerebro:

La HTA multiplica por 6 el riesgo La HTA multiplica por 6 el riesgo

de sufrir un ictus, de forma que se de sufrir un ictus, de forma que se

estima que el 50 % de los infartos estima que el 50 % de los infartos

isquémicos o hemorrágicos tienen isquémicos o hemorrágicos tienen

como base lacomo base la HTAHTA::

1.1. Además, la segunda clase en frecuencia de demencia, Además, la segunda clase en frecuencia de demencia, la vascular, tiene una estrecha correlación con la la vascular, tiene una estrecha correlación con la HTA. HTA.


El cerebro es un órgano con una gran actividad El cerebro es un órgano con una gran actividad metabólica, y a pesar de:metabólica, y a pesar de:

1.1. representar solamente el representar solamente el 2 % del peso corpora2 % del peso corporall

2.2. consume el consume el 20 % del oxígeno sanguíneo, 20 % del oxígeno sanguíneo,

3.3. para lo que recibe aproximadamente un para lo que recibe aproximadamente un 1515 a 20 a 20 % % del gasto cardíacodel gasto cardíaco, unos 900 a 1000cc por minuto., unos 900 a 1000cc por minuto.



En condiciones normales el flujo En condiciones normales el flujo arteriolar arteriolar cerebral es cerebral es aproximadamente de:aproximadamente de:

50-60 ml/100 g/ min. 50-60 ml/100 g/ min.

El El flujo arteriolar flujo arteriolar viene determinado por la siguienteviene determinado por la siguiente fórmula:fórmula:F. Ar-CF. Ar-C = Presión de perfusión cerebral (PPC) / Resistencias = Presión de perfusión cerebral (PPC) / Resistencias

vasculares cerebrales (RVC)vasculares cerebrales (RVC)

(((TAM / RPT)*FSC) / 100)(((TAM / RPT)*FSC) / 100)

1.1. Con una PPC normal los cambios en el FSC son debidos a Con una PPC normal los cambios en el FSC son debidos a las RVC. las RVC.

El flujo sanguíneo cerebral (FSC):El flujo sanguíneo cerebral (FSC):está regulado está regulado por diversos mecanismos:por diversos mecanismos:

El más importante, el de autorregulación, asegura un El más importante, el de autorregulación, asegura un FSC constante aunque haya diferencias en la FSC constante aunque haya diferencias en la

presión arterial. presión arterial.

También juegan un papel importante:También juegan un papel importante:

1.1. el SNS (sistema nervioso simpático)el SNS (sistema nervioso simpático)

2.2. el SRAA (sistema renina-angiotensina).el SRAA (sistema renina-angiotensina).


En el hipertenso En el hipertenso la curva de autorregulación la curva de autorregulación cerebral está desplazada a la derechacerebral está desplazada a la derecha, de forma que , de forma que en condiciones de elevación crónica de la presión en condiciones de elevación crónica de la presión arterial el paciente muestra una buena tolerabilidad arterial el paciente muestra una buena tolerabilidad de las cifras de presión elevadasde las cifras de presión elevadas::

1.1. la reducción de las mismas la reducción de las mismas de forma bruscade forma brusca podrá podrá provocar síntomas de hipotensión y en determinadas provocar síntomas de hipotensión y en determinadas circunstancias dará lugar a hipoxia tisular por circunstancias dará lugar a hipoxia tisular por disminución de la PPCdisminución de la PPC..

2.2. en reducciones paulatinas el cerebro va en reducciones paulatinas el cerebro va autorregulando y no se produce este cuadro.autorregulando y no se produce este cuadro.


Curva de Flujo / TAM CerebralCurva de Flujo / TAM Cerebral


Flujo

TAM

1009080706050 *

A pesar del fenómeno de autorregulación cerebral, lA pesar del fenómeno de autorregulación cerebral, la a HTA sostenida da lugar a lesiones en las arterias HTA sostenida da lugar a lesiones en las arterias que que provocan vasoconstricción, causadas por hipertrofia de provocan vasoconstricción, causadas por hipertrofia de la pared con disminución de la luz vascular, por lo que se la pared con disminución de la luz vascular, por lo que se producen lesiones cerebralesproducen lesiones cerebrales como Leucoaraiósis y como Leucoaraiósis y Lesiones Lacunares.Lesiones Lacunares.


A su ves un aumento súbito de la velocidad de aceleramiento de la TAM A su ves un aumento súbito de la velocidad de aceleramiento de la TAM puede dar origen a una severa falla en el mecanismo de autoregulación, puede dar origen a una severa falla en el mecanismo de autoregulación, generandose intensa vasoconstricción que pueden desembocar en un generandose intensa vasoconstricción que pueden desembocar en un cuadro de Encefalopatía HTA ó en un ACV.cuadro de Encefalopatía HTA ó en un ACV.


De esta manera:De esta manera: ·· La vasoconstricción arterial es un mecanismo protector del La vasoconstricción arterial es un mecanismo protector del

incremento de la presión de perfusión destinado a mantener un incremento de la presión de perfusión destinado a mantener un flujo cerebral constante.flujo cerebral constante.

·· Sin embargo, Sin embargo, frente a una elevación brusca e intensa de la frente a una elevación brusca e intensa de la PAPAM M se produce una vasodilatación forzada de las arteriolas y se produce una vasodilatación forzada de las arteriolas y capilares debido a una pérdida de la autorregulación cerebral.capilares debido a una pérdida de la autorregulación cerebral.

·· Como consecuencia se produce un incremento brusco del Como consecuencia se produce un incremento brusco del flujo sanguíneo cerebral, extravasación de proteínas y edema flujo sanguíneo cerebral, extravasación de proteínas y edema cerebral, pudiendo aparecer:cerebral, pudiendo aparecer:

1.1. Oclusión de vasos de pequeño calibreOclusión de vasos de pequeño calibre 2.2. Microinfartos y Microinfartos y 3.3. Hemorragias petequiales. Hemorragias petequiales.


Fracazo de la AutorregulaciónFracazo de la Autorregulación


HTA VASO-DILATACIÓN FORZADA

VASOCONSTRICCIÓN

Zona de Penumbra IsquémicaZona de Penumbra Isquémica


Zona de Penumbra IsquémicaLa estabilidad neuronal está afectada en las áreas que rodean la

zona isquémica, creándose una:

zona de penumbra isquémica

que es potencialmente salvable, pero también potencialmente irrecuperable.

Esta zona de penumbra se define como: Un área con un flujo sanguíneo reducido, con una elevada tasa

de extracción de oxígeno y una tasa metabólica preservada.


Por ello un descenso de la PAM podría reducir el flujo sanguíneo colateral, que se dirige al área de

penumbra isquémica a:

1. niveles inferiores a 20 ml/100g/min, con pérdida de la función neuronal o incluso

2. menores de 12 ml/ 100 g/min, produciendo la muerte neuronal y, por tanto, aumentando potencialmente el infarto y empeorando la evolución.


Estas observaciones proporcionan una orientación racional en Estas observaciones proporcionan una orientación racional en contra de un descenso contra de un descenso desmedido desmedido de la PA sistémica y de la de la PA sistémica y de la PAM a niveles que disminuyan el FSC por debajo del umbral PAM a niveles que disminuyan el FSC por debajo del umbral de viabilidadde viabilidad (< 90 de PAM en Pacientes HTA) (< 90 de PAM en Pacientes HTA)

Por el contrario, no existe aún evidencia de que el aumento Por el contrario, no existe aún evidencia de que el aumento inducido de la PA se traduzca en un beneficio clínico. inducido de la PA se traduzca en un beneficio clínico.

Por otra parte, Por otra parte, la autorregulación está afectada no sólo alrededor de la zona isquémica, sino también en regiones alejadas de la lesión original.

La gravedad de esta afectación se relaciona con:La gravedad de esta afectación se relaciona con:1.1. la edad avanzada, la edad avanzada, 2.2. la severidad de la HTA,la severidad de la HTA,3.3. la presencia de diabetes yla presencia de diabetes y4.4. de hipotensión ortostática.de hipotensión ortostática.


LOS ARA-II Y LA PROTECCIÓN DE LA LOS ARA-II Y LA PROTECCIÓN DE LA ZONA DE PENUMBRA ISQUÉMICAZONA DE PENUMBRA ISQUÉMICA


ARA-II

Grupos químicos

Bifeniltetrazoles

Losartan

Valsartan

Irbesartan

Candesartan

Olmesartan

No BifeniltetrazolesTelmisartanEprosartan

Pro-farmacosCandesartan cilexetilOlmesartan medoxomil

El impacto Hipertensivo y los lechos arterio arteriolares

Los ARA –II en la HTA

HIPERTENSIÓN ARTERIALHIPERTENSIÓN ARTERIAL

GlobalmenteProducen VasodilataciónReducen las RPTReducen la Impedancia AórticaNormalizan el tono simpáticoNormalizan EndotelioVasodilatación Aferente/Eferente

ARA-II

En pacientes con impacto orgánicoReducen la Hipertrofia/Fibrosis Reducen el Remodelado Concéntrico/FibrosisNormalizan la Hiperplacia Vascular/FibrosisMejoran la circulación coronariaMejoran la zona de penumbra isq. cerebral

Los ARA-II No Producen/ModificanPerfil lipídicoGlucosa, K+, CreatininaRetención HidrosalinaDepresiónAlteraciones del sueñoImpotencia Sexual

LOS ARA-II

Aumentan los valores de:Renina PlasmáticaA-I y A-IIAldosterona (levemente)Reduce los valores de:Vasopresina



IMPACTO CEREBRALIMPACTO CEREBRAL

La A-II sintetizada en distintas áreas cerebrales participa en elLa A-II sintetizada en distintas áreas cerebrales participa en el

control de la PAcontrol de la PA t tanto por acción directa como por elanto por acción directa como por el aumentoaumento

de la ingesta de agua y sal. de la ingesta de agua y sal.

Sin embargo, los ARA-II no modifican el flujo cerebral basal,Sin embargo, los ARA-II no modifican el flujo cerebral basal,

pero desplazan pero desplazan toda toda la la curva hacia valores inferiores.curva hacia valores inferiores.

Área postremaÓrgano sub-fornicalEminencia Media

Órgano vaculorum de laLamina TerminalisNúcleo Paraventricular

Curva de Flujo / TAM CerebralCurva de Flujo / TAM Cerebral


Flujo

TAM

1009080706050


Los Antagonistas de los Receptores de AII en la HTALos Antagonistas de los Receptores de AII en la HTA

IMPACTO CEREBRALIMPACTO CEREBRAL

Los ARA-II reducenLa reincidencia de Ictus fatal o no fatalEntre un 25 y 42%



IMPACTO CEREBRALIMPACTO CEREBRAL Los ARA-II aumentan la circulación colateral a la zona infartada Los ARA-II aumentan la circulación colateral a la zona infartada

reduciendo así:reduciendo así:

1.1. La isquemia de la zona de penumbras circundante peri-infartoLa isquemia de la zona de penumbras circundante peri-infarto

2.2. El tamaño del El tamaño del infarto, ,

3.3. El edema del hemisferio ipsolateralEl edema del hemisferio ipsolateral

ARA-II



IMPACTO CEREBRALIMPACTO CEREBRAL Los ARA-II mejoran la recuperación de la actividad cognitiva

Los ARA-II inhiben el aumento de la expresión de proteínas c-fos/c-junen la corteza/hipocampoque regulan la expresión de proteínas B1c-2 quecontribuyen a la Apoptosis Neuronal de las áreas isquémicas.

Los ARA-II aumentan la Supervivencia de las neuronasCA1 de hipocampo y disminuyen la producción de radical sub-peroxido.

El pasaje de la barrera Hematoencefálica

noes Igual para los ARA-IISiendo:1. Candesartan2. Telmisartan 3. Irbesartan4. LosartanEl orden de pasaje.



Conclusión Es posible que el efecto restaurador de parte de la circulación

colateral al área isquémica, esté determinado por que:1. Al perderse la capacidad de autorregulación en la zona de

penumbra, sean los mecanismos Gq-a / Gi, a través del SRA los responsable de la regulación mediata.

2. Ante un exceso de vasoconstricción A-II depediente, los ARA-II logren una vasodilatación faborable a las necesidades de la demanda cerebral de oxígeno.

FINFIN

jornadas 2010 de hta federación médica de buenos aires ciudad de florencio varela – bs. as

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