4 MINISTERIO, SECRETARÍA DE ESTADO, ETC. CALLE: FLORENCIO VARELA Nº 1903 EDUCACIÓN CIENCIA Y TECNOLOGÍA LOCALIDAD: SAN JUSTO PROVINCIA: BUENOS AIRES

4.1 REPARTICIÓN

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA MATANZA

FUNCIÓN QUE DESEMPEÑA: _________________________________

FECHA DE INGRESO AL CARGO/DEDICACIÓN: _____/_____/______

4.2 DEPENDENCIAS, OFICINA, FACULTAD

4.3 CUMPLE HORARIO (COMPLETO / REDUCIDO) VER AL DORSO

CERTIFICO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS PRECEDENTEMENTE SON EXACTOS Y CORRECTOS.-

LUGAR: _____________________________ FECHA: ________/_______/_________ FIRMA Y SELLO DEL SUPERIOR: _________________________

5 MINISTERIO, SECRETARÍA DE ESTADO, ETC. CALLE: Nº LOCALIDAD: PROVINCIA:

5.1 REPARTICIÓN

5.2 DEPENDENCIAS, OFICINA, FACULTAD

5.3 CUMPLE HORARIO (COMPLETO / REDUCIDO) VER AL DORSO

CERTIFICO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS PRECEDENTEMENTE SON EXACTOS Y CORRECTOS.-

LUGAR: _____________________________ FECHA: ________/_______/_________ FIRMA Y SELLO DEL SUPERIOR: ___________________________

6 MINISTERIO, SECRETARÍA DE ESTADO, ETC. CALLE: Nº LOCALIDAD: PROVINCIA:

6.1 REPARTICIÓN

6.2 DEPENDENCIAS, OFICINA, FACULTAD

6.3 CUMPLE HORARIO (COMPLETO / REDUCIDO) VER AL DORSO

7 EMPLEADOR: LUGAR DONDE PRESTA SERVICIOS: 7.1 SUELDO O RETRIBUCIÓN: FUNCIÓN QUE DESEMPEÑA: 7.2 HORARIO QUE CUMPLE: FECHA DE INGRESO:

8 EN CASO DE SER TITULAR DE ALGUNA PASIVIDAD ESTABLECER: RÉGIMEN: CAUSA: INSTITUCIÓN O CAJA QUE LO ABONA: DESDE QUE FECHA: IMPORTE: DETERMINAR SI PERCIBE EL BENEFICIO O SI HA SIDO SUSPENDIDO A PEDIDO DEL TITULAR

Universidad Nacional de La Matanza Dirección Gral.. de Recursos Humanos

DECLARACIÓN JURADA DE LOS CARGOS Y

ACTIVIDADES QUE DESEMPEÑA EL DECLARANTE

Datos relacionados con las Funciones, Cargos y Ocupaciones Repartición dónde presta servicios Lugar donde desempeña sus funciones

En otra repartición Nacional, Provincial y/o Municipal

En otra repartición Nacional, Provincial y/o Municipal

CERTIFICO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS PRECEDENTEMENTE SON EXACTOS Y CORRECTOS.-

LUGAR: _____________________________ FECHA: ________/_______/_________ FIRMA Y SELLO DEL SUPERIOR: __________________________

Tareas o Actividades no oficiales

Percepción de Pasividades (Jubilaciones, Pensiones, Retiros, Etc.-)

1 D.N.I. – L.C. – L.E. Nº MATRICULA Nº D.M.

CÉDULA DE IDENTIDAD:

EXPEDIDA POR:

EN CASO DE NO POSEER ESTOS DOCUMENTOS ESPECIFIQUE SU DOCUMENTACIÓN:

FECHA DE NACIMIENTO ________/_________/_______________

2 APELLIDO NOMBRE

La mujer casada, viuda o separada primero el apellido de soltera Escribir todos los nombres sin abreviaturas

3 DOMICILIO y Nº PISO DPTO. C.P. LOCALIDAD- PROVINCIA TELÉFONO

CERTIFICO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS PRECEDENTEMENTE SON EXACTOS Y CORRECTOS.- FIRMA Y SELLO DEL SUPERIOR: __________________

FUNCIÓN QUE DESEMPEÑA: _________________________________

FECHA DE INGRESO AL CARGO/DEDICACIÓN: _____/_____/______

FUNCIÓN QUE DESEMPEÑA: _________________________________

FECHA DE INGRESO AL CARGO/DEDICACIÓN: _____/_____/______

CUADRO DEMOSTRATIVO DEL CUMPLIMIENTO DE LOS HORARIOS PARA LOS CARGOS Y ACTIVIDADES

MINISTERIO,SECRETARÍA DE

ESTADO ETC.- DOMINGO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO

FIRMA Y SELLO

DEL SUPERIOR

AUTORIZADO

4 UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA

MATANZA

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San Justo, _________ de ___________________ de 20_____

Declaro bajo juramento que todos los datos consignados son veraces y exactos, de acuerdo a mi leal saber y

entender. Asimismo, me notifico que cualquier falsedad, ocultamiento u omisión dará motivo a las más severas

sanciones disciplinarias, como así también que estoy obligado a denunciar dentro de las cuarenta y ocho (48) horas

las modificaciones que se produzcan en el futuro.-

____________________________________________________

Firma del Declarante

San Justo, _________ de _______________ de 20_____

Certifico la exactitud de las informaciones contenidas en los cuadros 1, 2 y 3 y la autenticidad de la firma que

antecede. Manifiesto que no tengo conocimiento que en la presente el declarante haya incurrido en ninguna falsedad,

ocultamiento u omisión.-

____________________________________________________

Firma del Superior