joaquín morís de la tassa – mayo, 2006 el dolor torácico, la urgencia hospitalaria y la...
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El dolor torácico, la urgencia hospitalaria y la asistencia por el MIR
Joaquín Morís de la Tassa
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Dolor Torácico y Urgencia Hospitalaria
Atención rápida
Precisión diagnóstica
Conocer limitaciones
Efectividad el tratamiento
Demora en atención
Error diagnóstico
Síndrome coronario
agudo
Muerte súbita
Puntos críticos
Riesgos
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Dolor Torácico y Urgencia Hospitalaria
Dolor típico
Dolor atípico
• Edad avanzada, demencia, hiperlipemia, con historia familiar cardiopatía, sin antecedentes personales
Equivalentes del dolor
Paciente asintomático
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Dolor Torácico y Urgencia Hospitalaria
Tecnología barata, segura, accesible
Signos inequívocos
Sensibilidad variable
Estratifica pacientes
ECGs normales
ECGs equívocos• Crecimiento y sobrecarga VI• Bloqueo rama izquierda• Ritmo marcapasos
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Dolor Torácico y Urgencia Hospitalaria
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Dolor Torácico y Urgencia Hospitalaria
3,33,7
6
7,5
1,71
0
2
4
6
8
10
0 a <0,4 0,4 a <1 1 a <2 2 a <5 5 a <9 > 9
Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, Schactman M, McCabe CH, Cannon CP, et al. Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with
acute myocardial infarction. N Engl J Med 1996;335:1342-1349.
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Estratificación pacientes según valor de proponía
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Dolor Torácico y Urgencia Hospitalaria
Am J Cardiol 1987;60:219-224
Interpretación errónea del ECG: fallo para reconocer cambios ECG típicos de isquemia o infarto no presentes en estudios previos
8 (23%)
Isquemia reconocida pero no valorada: a pesar de angina de reposo cambios nuevos en el ECG
9 (26%)
Otros: dificultad en la interpretación de los datos 18 (51%)
Total 35 (100%)
IAM no detectados en Urgencias
Am J Cardiol 1987;60:219-224 , N Engl J Med 2000;342:1163-1170, Am Heart J 2005;149:74-81
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Dolor Torácico y Urgencia Hospitalaria
6%
49%
45%
Fallecido en domicilio Diagnóstico retrospectivo Retorno a Urgencias
IAM no detectados en Urgencias
Am J Cardiol 1987;60:219-224 , N Engl J Med 2000;342:1163-1170, Am Heart J 2005;149:74-81
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Formación MIR
Adquisición gradual y tutelada de responsabilidades en función de
la capacitación progresiva
Competencia profesional
Aprender haciendo
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Dolor Torácico y MIR
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ENEAS 2005
8,4% de efectos adversos (IC 7,7 – 9,1%)
42,8% evitables
37,5% en la atención en Urgencias
2,75% en relación con el diagnóstico
1,68% por retraso en el tratamiento
4,8% de mortalidad
Dolor Torácico y MIR
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Dolor Torácico y MIR
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Evento adverso
Comunicationdeficiente
Dolor Torácico y MIR
Técnica inapropiada
Condiciones trabajo
Defensas ausentes o fallidas
Formacióninadecuada
Falta desupervisión
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Comunicacióndeficiente
Dolor Torácico y MIR
Técnica inapropiada
Condiciones trabajo
Falta desupervisión
•Cursos de acogida
•Protocolos de actuación
•Formación transversal
•Limitaciones técnicas
•Acceso información
•…
Defensas eficaces
Formacióninadecuada
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Identificación de los conocimientos
Disponibilidad
Aplicación eficaz
Aumentar elconocimientoAumentar el
conocimiento
Aumentar el conocimientoBasado en apariencias
InnecesarioRetrasado
Basado en evidenciasPertinenteA tiempo
1º Localizar: Medline, OVID, PROQUEST, Internet, Cochrane Library, expertos, escuelas, empresas.
2º Acceder: formación, licencias, suscripciones, cursos, congresos, contratos, convenios, …
3º Evaluar: MBE, revisiones sistemáticas, evaluación tecnologías, ...
1º Transformar
2º Actualizar
3º Desarrollar
MÉTODOSSesionesComités
Grupos de trabajoEncuentros informales
EvaluacionesProyectos de investigación
Ensayos clínicosMecanismos de coordinación
Producir conocimiento interno
Incorporarconocimiento externo
Acceso a la información
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GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004; 328:1490-1498.
Manejo incertidumbre
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Acceso a la información
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Dolor Torácico y MIR
•Adscripción a un responsable
•Definir niveles de
responsabilidad
•Organización asistencia
•Periodo de observación
•…
Defensas eficaces
Comunicacióndeficiente
Técnica inapropiada
Condiciones trabajo
Falta desupervisión
Formacióninadecuada
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Organización de la asistencia
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Organización de la asistencia
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DÍAS Día 0, Urgencias Día 0, Coronarias Día 1 Día 2 Día 3
ObjetivosECG antes 10 minutosPuerta – aguja < 30 minutos
Ingreso en CoronariasValorar evolución, estratificar riesgo
Valorar alta a planta Alta a planta
Evaluación Signos vitales. Contraindicaciones?
Constantes cada 2 horas. Monitorización ECG
Constantes cada 4 horas. Monitorización ECG
Constantes cada 8 horas. Valorar retirar monitorización ECG
Constantes cada 8 horas.
Pruebas complementarias
Analítica básicaCoagulaciónMarcadores biológicos
Troponina seriada, Coagulación 6 y 12 h.Seguimiento ST en ECG
Analítica básicaCoagulaciónMarcadores
Analítica básicaCoagulaciónMarcadoresValorar ECOcardiografía
Medicación
AspirinaNitroglicerina oral o IVTrombolisisMorfinaBetabloqueantesOxigenoterapiaVía venosaMonitorización ECG
Asegurar AASHeparina IVMetoprolol oralNitroglicerina IVIECAs
Si isquemia, shock o no revascularización cateterismo
Asegurar AASHeparina IVMetoprolol oralNitroglicerina IVIECAsEstatinasSi isquemia, cateterismo
Asegurar AASHeparina IVMetoprolol oralNitroglicerina IVIECAsEstatinasSi isquemia, cateterismo
Asegurar AASMetoprolol oralNitroglicerina IVIECAsEstatinasSuspender Heparina IVSi isquemia, cateterismo
Actividad paciente Reposo en cama Reposo en cama Reposo en cama Sedestación / normal Normal
Dieta Absoluta Cardioprotectora Cardioprotectora Cardioprotectora Cardioprotectora
Información Informar del diagnóstico y plan terapéutico
Explicar diagnósticoInformación al enfermo y sus familiares
Información al enfermo y sus familiares. Anticipar alta
Información al alta
Criterios Reservar/gestionar cama en coronarias
Gestionar alta Alta a planta
Simon DI, Rounds NK. Acute myocardial infarction. En Watcher RM, Goldman L, HollanderH (Eds). Hospital Medicine. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2000.
Organización de la asistencia
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Dolor Torácico y MIR
•Formación en comunicación
•Eliminar trabas
•Fomentar las consultas
•Facilitar la resolución de dudas
•Integrar en organización
•…
Defensas eficaces
Comunicacióndeficiente
Técnica inapropiada
Condiciones trabajo
Falta desupervisión
Formacióninadecuada
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Comunicación médico - paciente
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Sexton, J B. et al. BMJ 2000;320:745-749
Comunicación entre profesionales
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Dolor Torácico y MIR
•Definir niveles
competencia
•Enseñanza tutelada
•Acompañamiento
•Modelos aprendizaje
•…
Defensas eficaces
Comunicacióndeficiente
Técnica inapropiada
Condiciones trabajo
Falta desupervisión
Formacióninadecuada
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0,5
0,9
1,6
1,7
2
2
2
2,1
2,4
0 1 2 3
Abandono estudio
Estudiantes medicina
Seminarios
Sesiones
Lectura
Personal plantilla
Visitas médicas
Pacientes
Otros residentes
Daugherty SR, et al. Learning, satisfaction, and mistreatment during medical internship. JAMA;1998;279:1194-1199.
Con
trib
ució
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apr
end
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Nada Sobresaliente
Formación médico residente
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Pregunta Puntuación
¿Crees que tu grado de responsabilidad se corresponde con tu año de residencia?
2,67
¿Es adecuada la supervisión de tu trabajo? 2,48
¿Consideras formativas las guardias? 2,64
Tamaño hospital
Médico Plantilla
Residente de últimos años
Solo
Grande 8 71 21
Pequeño 61 17 22
¿Con quién pasas más tiempo durante el primer año de residencia?
Pujol R, Nogueras A. Med Clin (Barc) 2002:118:545-550
Formación médico residente
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Dolor Torácico y MIR
•Definición horas de
trabajo
•Equilibrio asistencial /
docente / investigador
•…
Defensas eficaces
Comunicacióndeficiente
Técnica inapropiada
Condiciones trabajo
Falta desupervisión
Formacióninadecuada
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Variable Antes Después p
Errores médicos graves 176 91 <0,001
Eventos adversos prevenibles 27 15 0,21
Errores médicos prevenidos 91 50 0,02
Errores graves no prevenidos 58 26 <0,001
Errores medicación 129 75 0,03
Errores diagnósticos 24 3 < 0,001
Errores procedimientos 11 6 0,34
Landrigan CP, et al. Effect of reducing intern’s work hours on serious medical errors in Intensive Care Units. N Engl J Med 2004;351:1838-1848.
Jornada laboral y errores médicos
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Conclusiones
1. Problema frecuente y con riesgos para el enfermo.
2. Su atención se basa en la identificación rápida, precisión diagnóstica, estratificación del riesgo y efectividad del tratamiento.
3. La formación, la comunicación, el trabajo en equipo y la protocolización de los procesos diagnóstico y terapéutico disminuyen la variabilidad e incrementan la seguridad de los pacientes.
4. La tutorización y supervisión del MIR, en función de su nivel de competencia, contribuye a la disminución de los errores y sus consecuencias para los enfermos.