jerarquizacion muestras
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JERARQUIZACIÓN DE MUESTRAS CLÍNICASTALLER WHONET
Emilce de los A. MéndezSección Microbiología (L. C. Hosp. J. M. Cullen)
SANTA FE – JULIO 2007
• ESTANDARIZAR CRITERIOS DE INTERPRETACIÓN
• OPTIMIZAR INFORME DEL PACIENTE
• EVITAR INCLUIR AISLAMIENTOS COLONIZANTES O CONTAMINANTES
JERARQUIZACIÓN DE MUESTRAS CLÍNICASOBJETIVOS
Evitar tratamientos innecesarios
Elegir el mejor tratamiento
IINIAC
Útil para tratamientos empíricos
Datos acordes a la realidad clínica
• CONTAMINACIÓN
• COLONIZACIÓN
• INFECCIÓN
CONCEPTOS IMPORTANTES
Microorganismos en sitios estérilesSin signos ni síntomas clínicosSin respuesta inmunológica
Presencia y multiplicación en piel y/o mucosasSin signos ni síntomas clínicosCon/sin respuesta inmunológica
Presencia y multiplicación en piel, mucosas o tejidosCon/sin signos ni síntomas clínicosExiste respuesta inmunológica
• SÓLIDA FORMACIÓN MICROBIOLÓGICA
• DATOS CLÍNICOS-EPIDEMIOLÓGICOS-FACTOR DE RIESGO
• CALIDAD Y TIPO DE MUESTRA
JERARQUIZACIÓN DE MUESTRAS CLÍNICASCRITERIOS DE INTERPRETACIÓN
ESPUTO-BAL PUNCIÓN VS. HISOPADO
• DATOS EXAMEN DIRECTO
• DESARROLLO EN MEDIOS SÓLIDOS O LÍQUIDOS
• NÚMERO DE MUESTRAS POSITIVAS
• CULTIVOS CUANTITATIVOS Y/O SEMICUANTITATIVOS
JERARQUIZACIÓN DE MUESTRAS CLÍNICASCRITERIOS DE INTERPRETACIÓN (cont.)
PMN CEE BACTERIAS
¿PREGUNTAS?
Continuamos…
UROCULTIVO
SexoEdadContexto clínicoCon sondaCon ostomía
PMN MonomicrobianoUFC/ml
Chorro medioPSPOtras
PARA JERARQUIZAR
• PACIENTE
• MUESTRA
• TOMA DE MUESTRA
CONFECCIÓN DE FORMULARIO DE PEDIDO
• Edad
• Sexo
• Síntomas
• Enfermedad de base
• Modo de obtención
de la muestra
• Antibióticos previos
•Tiempo de retención
• Hora de recolección
• Hora de entrega
• Presencia de > 5 PMN/campo 400X en adultos:
Buena correlación con IU
• Pacientes con cuerpos extraños (sonda vesical):
Presencia de leucocitos y hematíes como respuesta del huésped al dispositivo, sin que implique IU.
UROCULTIVO (cont.)
Vinculados a la muestra
• pH extremos (<5.5 o >8)• Densidad < a 1.003 g/l• Contaminación con secreciones• vaginales o uretrales
Vinculados al agente causal
• Microorganismos con requerimientos• nutricionales especiales: M.• tuberculosis,H. influenzae, S.• pneumoniae, otros estreptococos, C.• urealyticum, anaerobios, Leptospiras, etc
CAUSAS DE SEDIMENTO PATOLÓGICO Y CULTIVO NEGATIVO
Vinculados a la sistemática del Laboratorio
• No eliminación del primer chorro (Dedicación en las indicaciones dadas para la toma de la muestra)
• Medio de cultivo empleado
• Tiempo inadecuado de incubación de los medios de cultivo
• Falta de control de la temperatura de la estufa
CAUSAS DE SEDIMENTO PATOLÓGICO Y CULTIVO NEGATIVO (cont.)
Vinculados al paciente
• Tratamiento antibiótico previo
• Arrastre de antisépticos usados en la higiene
• Tiempo de retención de la micción
• Apendicitis, endocarditis, infecciones respiratorias, diarreas, glomerulonefritis, uretritis etc.
• Abscesos peri-rrenales, obstrucción ureteral completa.
• Síndrome uretral femenino
CAUSAS DE SEDIMENTO PATOLÓGICO Y CULTIVO NEGATIVO (cont.)
UROCULTIVOIMPORTANCIA DEL ANSA CALIBRADA
• RECUENTOS BACTERIANOS Y PUNTOS DE CORTE
• IDEALMENTE: DEBERÍA RESERVARSE PARA UROCULTIVOS
LIMITACIONES DE LOS MEDIOS EMPLEADOSEN EL AISLAMIENTO PRIMARIO
- Algunas cepas de C. urealyticum (32%)
- Haemophilus spp.
- S. pneumoniae y otros Estreptococos
- G.vaginalis
- Gram positivos - Levaduras
- Haemophilus spp
- HACEK
- Algunos BGNNF
CLDE EMB /Mc CONKEY
OTROS MEDIOS EMPLEADOS
• Agar chocolate
• Caldo en PSP
Recuperación de Haemophilus sp.en pacientes pediátricos
PRECAUCIÓN EN LA INTERPRETACIÓNFAVORECE: ANAEROBIOS
RECUENTOS BAJOS BACTERIAS CON PARED ALTERADA
UROCULTIVOS
• JERARQUIZADA WHONET
•EVALUAR DENTRO DEL CONTEXTO CLÍNICO
• NO JERARQUIZADA
TRES CATEGORÍAS
UROCULTIVOSCRITERIOS DE JERARQUIZACIÓNADULTOS - HOMBRES - CHORRO MEDIO - MONOMICROBIANO
> 5 PMN/400X
< 5 PMN/400X
POLIMICROBIANO: REPETIR
≥ 103 UFC/ml JERARQUIZAR
< 103 UFC/ml NO JERARQUIZAR
≥ 103 UFC/ml EVALUAR CONTEXTO CLÍNICO
< 103 UFC/ml NO JERARQUIZAR
UROCULTIVOSCRITERIOS DE JERARQUIZACIÓNADULTOS - MUJERES - CHORRO MEDIO
ASINTOMÁTICAS
POLIMICROBIANAS: REPETIR
MONOMICROBIANAS ≥ 105 UFC/mlEMBARAZADAS JERARQUIZAR
UROCULTIVOSCRITERIOS DE JERARQUIZACIÓNADULTOS - MUJERES - CHORRO MEDIO - SINTOMÁTICAS
> 5 PMN/400X
< 5 PMN/400X
CEE y Tv CONTAMINACIÓN
≥ 103 UFC/ml JERARQUIZAR
< 103 UFC/ml NO JERARQUIZAR
≥ 104 UFC/ml EVALUAR CONTEXTO CLÍNICO
103 - 104 UFC / ml NUEVA MUESTRA
< 103 UFC/ml NO JERARQUIZAR
UROCULTIVOSCRITERIOS DE JERARQUIZACIÓNNIÑOS SIN PATOLOGÍA DE BASE - CHORRO MEDIO - MONOMICROBIANO
≥ 104 UFC/ml
103 - 104 UFC/ml
< 103 UFC/ml NO JERARQUIZAR
> 5 PMN/400X JERARQUIZAR
< 5 PMN/400X EVALUAR NUEVA MUESTRA
> 5 PMN/400X EVALUAR CONTEXTO CLÍNICO
< 5 PMN/400X NO JERARQUIZAR
UROCULTIVOSCRITERIOS DE JERARQUIZACIÓNNIÑOS SIN PATOLOGÍA DE BASE - CHORRO MEDIO - MONOMICROBIANO
SE RECOMIENDA
- INDICACIONES CLARAS Y SENCILLAS
- DESALENTAR USO DE BOLSAS COLECTORAS
- RECABAR INFORMACIÓN CLAVE
UROCULTIVOSCRITERIOS DE JERARQUIZACIÓN
SINTOMÁTICOS - SONDA PERMANENTE - >3 DÍAS
- 10-15 % POLIMICROBIANAS
- EVALUAR CADA MORFOTIPO
- HASTA TRES MICROORGANISMOS DIFERENTES
UROCULTIVOSCRITERIOS DE JERARQUIZACIÓN
SINTOMÁTICOS - SONDA PERMANENTE - >3 DÍAS
≥ 102 - ≥103 UFC / ml
< 102 UFC/ml NO JERARQUIZAR
> 5 PMN/400X JERARQUIZAR
< 5 PMN/400X EVALUAR CONTEXTO CLÍNICO
UROCULTIVOSCRITERIOS DE JERARQUIZACIÓN
PACIENTES CON OSTOMÍAS
- 10-15% POLIMICROBIANOS
- EVALUAR CADA MORFOTIPO
- HASTA TRES MICROORGANISMOS
UROCULTIVOSCRITERIOS DE JERARQUIZACIÓN
PACIENTES CON OSTOMÍAS
≥ 102 UFC / ml
< 102 UFC/ml NO JERARQUIZAR
> 5 PMN/400X JERARQUIZAR
< 5 PMN/400X EVALUAR CONTEXTO CLÍNICO
UROCULTIVOSCRITERIOS DE JERARQUIZACIÓN
PSP
AISLAMIENTOS DE MICRORGANISMOSDE PIEL (ECN - DIFTEOIRDES - P.acnes)
SI SE DESCARTA JERARQUIZAR 1 UFC
≥ 103 UFC/ml JERARQUIZAR
< 103 UFC/ml NO JERARQUIZAR
¿PREGUNTAS?
Continuamos…
COPROCULTIVOS
JERARQUIZAR WHONET Salmonella sppShigella sppVibrio choleraeVibrio parahaemolyticusYersinia enterocoliticaYersinia pseudotuberculosisCampylobacter spp
NO INGRESAR EPEC Y EHEC
NO INGRESAR Aeromonas sp Plesiomonas sp E. tarda
COPROCULTIVOS
NO INGRESAR:
- PORTADORES DE SGB
- BÚSQUEDA DE ERV
- K. pneumoniae PORATADORA DE BLEE
HEMOCULTIVO
CLÍNICA DEL PACIENTE
TIPO DE MICROORGANISMO
NÚMERO DE MUESTRAS
TIEMPO DE POSITIVIZACIÓN
HALLAZGO EN OTRA MUESTRA
SE INGRESAN TODOS LOS EPISODIOS PERO ATB UNA VEZ
NUNCA CONTAMINANTES WHONET
• Haemophilus influenzae
• Streptococcus pneumoniae
• Neisseria meningitidis
• Fusobacterium sp
• Bacteroides sp
• Leptospiras
• Mycobacterium tuberculosis
• Brucella spp
• Histoplasma capsulatum
• Cryptococcus neoformans
BAJA PROBABILIDAD(10%) DE SER CONTAMINANTES
WHONET
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus pyogenes
• Streptococcus grupo C y G
• Enterobacterias
• Pseudomonas aeruginosa
• Acinetobacter baumannii
• Candida albicans
• Enterococcus sp
50% PROBABILIDAD DE SER CONTAMINANTES
• S. viridans
• Candida spp
• Clostridium sp
VALORACIÓN CLÍNICA WHONET
REMOVIBLESMAKI
TÉCNICAS CUANTITATIVAS
CATÉTERESCATÉTERES
SE INCLUYEN SI LOS HEMOCULTIVOS DAN POSITIVOS
INGRESAR HEMO Y CATETER
NO INGRESAR SI EL HEMO ES NEGATIVO
CATÉTERES
LARGA PERMANENCIA
• EVALUAR SANGRE TRANS CATÉTER Y HEMO PERIFÉRICO
• CULTIVO DIFERENCIAL SANGRE CAT/SANGRE PER ≥ 5 – 10 UFC
• AUTOMATIZADOS: TIEMPO DIFERENCIAL ≥ 120 MINUTOS
• SI NO CUMPLE ESTOS REQUISITOS SE INGRESA HEMO
¿PREGUNTAS?
Continuamos…
LÍQUIDOS DE PUNCIÓN Y OTRAS MUESTRAS
• Punción o biopsia ósea
• Punción-biopsia (otras)
• Punción articular
• Punción herida quirúrgica
• Punción de PPB
• Líquido ascítico
• Diálisis de efluentes
• Líquido pericárdico
• LCR
• Prótesis varias
LÍQUIDOS DE PUNCIÓN Y OTRAS MUESTRAS (cont.)
NO INCLUIR: • Hisopados de heridas, ni escaras, ni fístulas
JERARQUIZAR:
• Obtenidos por punción aspiración
• Clínica y examen citológico
• Examen directo (PMN y/o bacterias)
• Crecimiento en medios líquidos y sólidos
• Aislamiento en hemocultivo
LÍQUIDOS DE PUNCIÓN Y OTRAS MUESTRAS (cont.)
MICROORGANISMOS NUNCA CONTAMINANTES
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Neisseria meningitidis
• Brucella spp
• Mycobacterium tuberculosis
• Neisseria gonorrhoeae
• HACEK
• Pasteurella multocida
• Streptobacillus moniliformes
• Listeria monocytogenes
• Nocardia spp
• Streptomyces sp
• Actinomyces sp
LÍQUIDOS DE PUNCIÓN Y OTRAS MUESTRAS (cont.)
INCLUIR EN WHONET (10% CONTAMINANTES)
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus pyogenes
• Streptococcus grupo C y G
• Enterobacterias
• BGNNF
• Enterococcus sp
LÍQUIDOS DE PUNCIÓN Y OTRAS MUESTRAS (cont.)
NO INCLUIR EN WHONET (GENERALMENTE CONTAMINANTES)
• ECN
• Difteroides
• Bacillus sp
• S. viridans
• P. acnes
ANALIZAR CUIDADOSAMENTE !!!
PUNTA DE SHUNT/CÁNULAS DE DIÁLISIS
• SE INGRESA SI LCR / LIQ.ASCÍTICO: IGUAL MICROORGANISMO
• SE INCLUYE
• NO SE INCLUYE (HASTA AHORA!!)
LÍQUIDO ABDOMINAL
- Peritonitis post quirúrgica- Secundarias a ttos. AM o internación previa- Absceso intraabdominal post quirúrgico- Pacientes inmunocomprometidos
- Peritonitis secuandaria a apendicitis - diverticulitis- Traumas penetrantes - úlceras gástricas de la comunidad
¿PREGUNTAS?
Continuamos…
MATERIALES RESPIRATORIOSINFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
EXUDADO DE FAUCES
• Streptococcus pyogenes
• Streptococcus grupo C y G
• haemolyticum
• C. diphteriae
• Y. enterocolitica
• Asociación fusoespirilar
• Neisseria gonorrhoeae
• Candida spp (muguet)
MATERIALES RESPIRATORIOSINFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
SE JERARQUIZA
• Haemophilus influenzae• Streptococcus pneumoniae• Moraxella catarrhalis• Staphylococcus aureus• Streptococcus pyogenes• BGN (evaluar)
DISCUTIDOS
• ECN - Difteroides - S.viridans • EVALUAR: CLÍNICA - GRAM - MEDIO SÓLIDO
OTITIS MEDIA Y SINUSITISMUESTRAS OBTENIDAS POR P-APERFORACIÓN TIMPÁNICA: ASPIRACIÓN MATERIAL
MATERIALES RESPIRATORIOSINFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
OTITIS MEDIA Y SINUSITIS (cont.)
RECORDAR!
• Pacientes inmunocomprometidos: agentes impredecibles
• Pacientes inmunocompetentes: hongos filamentosos
• Otitis externa: punción (no hisopado)
• Otitis externa maligna: P.aeruginosa
< 25 CEE
>25 PMN
MORFOTIPO PREDOMINANTE
CATÉTERES
MATERIALES RESPIRATORIOSINFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS
• ESPUTO
• JERARQUIZARS. Pneumoniae - H. influenzae - M. catarrhalis - S. aureus - BGN
NAC
AVALADOS CON DATOS CLÍNICOS/RADIOLÓGICOS
• DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO
- Legionella sp- Mycoplasma pneumoniae- Chlamydophila pneumoniae- Chlamydophila psittaci- Coxiella burnetti
• ANTÍGENOS URINARIOS
- S. pneumoniae- Legionella sp
CATÉTERES
MATERIALES RESPIRATORIOSINFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS (cont.)
CATÉTERES
MATERIALES RESPIRATORIOSINFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS (cont.)
-M. Tuberculosis- Legionella sp- Hongos sistémicos- Extendido para P. jiroveci
- ECN- Difteroides- Neisseria spp- Haemophilus sp
• NUNCA CONTAMINANTES
• DUDOSO SIGNIFICADO CLÍNICO
EXCEPTO EVIDENCIA CLÍNICA (Liq.Pleural- biopsia pulmón - hemo)
NAC
CATÉTERES
MATERIALES RESPIRATORIOSINFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS (cont.)
NEUMONÍA NOSOCOMIAL
INGRESAR EN EL WHONET
• MUESTRAS BRONCOSCÓPICAS (BAL)
• SECRECIONES TRAQUEALES CUANTITATIVAS
• MUESTRAS NO BRONCOSCÓPICAS (MINI BAL)
CATÉTERES
MATERIALES RESPIRATORIOSINFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS (cont.)
NEUMONÍA NOSOCOMIAL
BAL
• < 1% CEE• > 10 PMN/1000X• 2-5 % Bacterias intracelulares• Macrófagos• Recuentos: ≥ 104 UFC / ml
Secreciones traqueales
• Rechazo: > 25 CEE Gram sin bacterias Levaduras predominantes• Jerarquizar: ≥ 106 UFC/ml
Mini BAL
• Idem BAL
Pacientes con tto. AM
• Valorar recuentos
Evidencia clínica
CATÉTERES
MATERIALES RESPIRATORIOSINFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS (cont.)
S. pneumoniaeH. influenzaeM. catarrhalisS. aureusBGN
EMPIEMA PLEURAL
LÍQUIDO PLEURAL
NO INCLUIR WHONET:ECN - Difteroides - Bacillus sp - P. acnes
BIOPSIA PULMÓNJERARQUIZAR TODOS LOS AISLAMIENTOS
Mediastinitis secundaria a CCV
"La idea del verdadero trabajo en equipo es que juntos vamos a hacerlo mejor
de lo que puede hacerlo el mejor del equipo"
Francesco Tonucci (Psicólogo)
Muchas Gracias