jacques ardoino - la intervenciÓn (2)

8/13/2019 JACQUES ARDOINO - LA INTERVENCIN (2)

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MODELO DE HISTORIA CLINICA

INTRODUCCION

1) El presente modelo de historia clnica no es un cuestionario que deba ser formuladoal paciente ni un formulario para ser llenado mecnicamente por el terapeuta. Pretende

ser un instrumento de trabajo que sirva como gua para la recoleccin y elaboracin delos datos, y como orden posible para su exposicin y sntesis.

Tampoco se requiere que la historia sea "llenada" en la primera o segunda entrevista.Se ir "construyendo" a lo largo del proceso diagnstico y teraputico. Deber seractualizada peridicamente.

2) Adems, el modelo mismo de historia se ira "construyendo y perfeccionando con elaporte de crticas, correcciones, sugerencias, etc..., que puedan surgir de su puesta enprctica, y su discusin en las unidades clnicas.


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MODELO DE HISTORIA CLINICA

Nmero de historia_________________Nmero de orden____________________

FECHA____________ A CARGO______________Admisin____________ ______________Indicacin__________ ______________Tratamiento_________ ______________

DATOS DE IDENTIFICACION:

NOMBRE: Ivn Chvez GutirrezSEXO: Masculino EDAD: 30 AOS ESTADO CIVIL: SolteroNACIONALIDAD: Mexicano

OCUPACIN:DOMICILIO: Xalapa

INFORMANTE O ACOMPAANTEIvn fue referido por el Coordinador del Departamento de Psicologa del Ce.Re.So.ubicado en Pacho Viejo, Ver.

ANTECEDENTES DE LA CONSULTA:Ivn seala haber sido obligado a asistir a atencin individual.

ADMISION:Fecha de admisin: 5 de abril del 2013Profesional que lo admiti: BrendaTipo de admisin: IndividualHorario de atencin: 11:15am 12:05am

ENFERMEDAD ACTUAL:Motivo de consulta:Ivn no refiere un motivo de consulta o sntoma especfico ya que fue obligado a asistira la atencin, aunque seala no poder hacer vnculos de amistad o relaciones

sentimentales.

Desconoce desde cuando comenz ese problema, ya que menciona que antes se lefacilitaba.

Sntomas: principal y secundarios (y/o la familia) el comienzo de sus problemas.Caractersticas de los sntomas. Evolucin hasta el momento actual, (del paciente y dela situacin). Otros padecimientos anteriores que se puedan ligar con el problema


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actual; forma en que fueron resueltos. Tratamientos anteriores, descripcin delproblema actual, etc.Creencias religiosas.Toxicomaa, alcoholismo, drogas, tabaco.Rasgo de carcter estables, cambios.Conducta en las situaciones de crisis. Grado de esteriotipia-enriquecimiento posterior a

las crisis vitales.Proyectos.

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:Cundo situacin el paciente (y/o la familia) el comienzo de sus problemas. Evolucinhasta el momento.

TRABAJO:Ocupacin actual: nombre y descripcin de las tareas que realiza.Nmero de horas semanales, horarios. Otras ocupaciones remunerativas.Desocupacin: desde cundo, por qu.Historia laboral: tipos de trabajo, continuidad, estabilidad, etc.Problemas en el trabajo: caractersticas del medio ambiente psicolgicoCondiciones de salubridad: enfermedades laborales.Insercin gremial, grado tipo, utilizacin de servicios sociales.Suficiencia de su salario: fuentes de manutencin.

Autonoma-dependencia econmica: habilidad para orientarse en la bsqueda yaseguramiento de los recursos econmicos.Proyectos en esta rea especfica.

Ama de casa: cantidad de horas dedicadas al trabajo domstico. Condiciones en que serealiza. Grado de satisfaccin-insatisfaccin. Problemas. Colaboracin de o con otros,intra o extrafamiliares. Contacto con el resto de la familia.

VIVIENDA:Tipo-material con que est construida. Propietario inquilino, etc. proporcin entreespacio y habitantes. Hacinamiento. Promiscuidad. Servicios: agua, electricidad,servicios higinicos, recoleccin de basura.

EDUCACION:Nivel alcanzado. Historia educacional-aprendizaje, problemas. Utilizacin de losconocimientos adquiridos. Ideologa en cuanto a educacin, auto-imagen, grado desatisfaccin-frustracin. Proyectos.

FAMILIA-HISTORIA FAMILIAR:Con quin vive el paciente, grupo familiar de origen: composicin. Descripcin de losmiembros.Grupo familiar actual: composicin, descripcin de los miembros.Otros parientes importantes en la vida del paciente (Familia extendida) Situacincultural, social y econmica de la familia. Participacin social Grado y tipo deintegracin en la comunidad.Historia familiar: cambios y eventos importantes. Prdidas, migraciones, mudanzas,cambios recientes, actuales, inminentes y futuros.


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Antecedentes psiquitricos, psicopatolgicos, neurolgicos y patolgicos generales dela familia.Ideologas dominantes en la familia.

Actitud frente a la enfermedad en general y frente a la enfermedad en particular.Cmo cubren actualmente sus necesidades en materia de salud

Actitud respecto del problema del paciente.

Figuras extrafamiliares, ntimas, importantes para el paciente.Inter-relacin, ambiente psicolgico, conclusiones del terapeuta acerca del tipo de lafamilia.

ANTECEDENTES PERSONALES:(Puede desarrollarse en forma de biografa)NacimientoDesarrollo, pautas de maduracin y crecimientoEnfermedades de la niezInteraccin social, juegos, amigos.Tipo general de conducta. Autoimagen de la infancia. Recuerdos. EscolaridadProblemas posteriores a los 12 aos, Problemas neurolgicos.Pubertad, adolescencia.Historia sexual. Iniciacin. Eleccin de pareja.Interaccin social en la adolescencia.Servicio militar.Historia laboral.Historia matrimonial. Vida sexual actualHbitos intereses, deportes. Actividad social: grado y tipo. Funcionamiento en grupo.Roles asumidos. Problemas.

SINTESIS DIAGNOSTICA

DIAGNOSTICO CLINICO: (Se propone la utilizacin de la Clasificacin Internacional dela O.M.S.)

GRAVEDADAGUDEZA-CRONICIDADURGENCIA ASISTENCIAL

DIAGNOSTICO PSICODINAMICO:Estructura de personalidad -defensas predominantes- rasgos de carcter.Conflictos bsicos: ansiedades, defensas, relaciones de objeto.Conflicto actual: equilibrio previo-situacin desencadenanteRelacin entre conflicto y sntomas. Beneficios secundarios.Funciones del Yo. Autoestima. Grado de autonoma- dependencia.Reconocimiento de la enfermedad. Disposicin para el tratamiento.Expectativa de tratamiento: (literal)Fantasa de enfermedad-fantasa de curacin.Conciencia de enfermedad- "insight"- capacidad elaborativa-Vnculo establecido con el terapeuta y la institucin.

AREA SOMATICA:


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Factores somticos etiopatognicos de la patologa mental del paciente. Sntomas yproblemas somticos derivados o secundarios a la enfermedad mental. Problemasindependientes de la enfermedad mental. Problemtica referida al esquema corporal.

FACTORES AMBIENTALES:-Sntesis de lo consignado en el tem "familia" con particular referencia a la situacin

actual. Incidencia etiopatognica de la familia en la enfermedad mental del paciente yviceversa. Actitud de la familia-posibilidades de colaboracin.- Idem referente a trabajo, educacin, medio social, etc.- "Rol" de enfermo: reconocimiento, negacin, rigidez o estereotipia en la asignacin delrol de enfermo.-Balance de factores ambientales favorables y adversos al tratamiento-posibilidad deincidir sobre ellos.Personas o grupos ligados al paciente que requieran intervencin psicoprofilctica oteraputica.-Examen psiquitrico: Apariencia, actitud y comportamiento durante la entrevista.

Actividad psicomotora, afectividad, conciencia, atencin, orientacin, sensopercepcin,curso y contenido del pensamiento, lenguaje, memoria, inteligencia, comprensin, juicio.Sueo, sueos.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS (Incluir o transcribir los informes que el pacientetraiga consigo)Pruebas psicodiagnsticas. Electroencefalogramas, etc.

ESTADO DE SALUD GENERAL:Consignar lo referido por el paciente. Fecha y resultados de la ltima consulta realizadaa mdico clnico o especialista.

INTERCONSULTAS: Consignar o incluir los informes de los exmenes solicitados aotros Servicios del Hospital

SERVICIO SOCIAL: Informe de entrevistas a cargo de asistentes sociales, visitadomiciliaria, etc.

PROBLEMATICA SOCIOECONOMICA

-de la enfermedadPronstico: -de la situacin actual

-del tratamiento

INDICACIONES TERAPEUTICAS:Plan teraputico: objetivo, tipo de terapia, duracin, ritmo.

EVOLUCION

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