ix espectro de acción y usos terapéuticos
TRANSCRIPT
IX Espectro de acción y usos terapéuticos
Las indicaciones clínicas de los aminoglucosidos sedividen en: empíricas, especificas y profilácticas.
Tratamiento empírico
Están indicados en caso de que haya una infecciónpor bacilos aerobios gram(-).
El tratamiento empírico puede estar dirigido a unaflora mixta aerobia, anaerobia, puede estardestinado a aprovechar un efecto sinérgico o aditivode un antimicrobiano.
Los pacientes neutropenicos febriles tuvieronfracaso de la monoterapia y se los administra encombinacion con un ATB betalactamico contraaerobios gram(-), por la resistencia relativa de estosmicroorganismos.
En los últimos años la flora hospitalaria ha
disminuido susceptibilidad a los
aminoglucosidos.
La resistencia de las enterobacterias es
amplia como la susceptibilidad de los
gérmenes es variable según el área
geográfica, el hospital y cada unidad
Es importante que los hospitales mantengan
actualizados los perfiles de susceptibilidad
como guía para una terapia empírica inicial.
Tratamiento especifico
Cuando el paciente esta estabilizado y se conoce
el proceso patológico y se dispone de resultados
de cultivos y no esta neutropenico puede bastar la
monoterapia ej. La gentamicina es el preferido
para bacilos aerobios gram(-)
Hoy es posible y conveniente suspender el
aminoglucosido después de 2-3 días, una
estrategia es aprovechar la breve duración del
tratamiento para reducir el riesgo de toxicidad, otra
estrategia es iniciar el tratamiento empírico con un
fármaco no aminoglucosido.
Profilaxis
Los procedimientos quirúrgicos
genitourinarios y gastrointestinales exponen
al riesgo de bacteriemia por enterococos. Si
el enfermo tiene una valvulopatia se
recomienda la profilaxis con ampicilina y
gentamicina.
La limpieza mecánica del intestino sumada a
la administración oral de neomicina y
eritromicina reduce el riesgo de infección
Principales aminoglucosidos y sus aplicaciones.
Gentamicina: de elección en infeccionesintrahospitalarias causadas por enterobacterias oP.aeuriginosa donde el nivel de R es bajo
Asociada a betalactamicos o glucopeptidos paratratar las endocarditis infecciosas, combinada conbetalactamicos antipseudomonas para tratarinfecciones graves por P.aeuriginosa.
En la bruselosis asociada a tetraciclinas, parainfecciones por Lysteria M.asociada a ampicilina.
En infecciones urinarias puede usarse comomonoterapia.
Amikacina: Es el de mayor espectro antibacteriano.
En infecciones graves por microorganismos
resistentes o enfermos inmunodeprimidos.
En infecciones por Nocardia a. ,Mycobacterium
Avium intracelulares y otros.
Asociada a Ceftazidime es de uso habitual en el
neutropénico febril.
Tobramicina: Mas activa contra algunas cepas de
Acynetobacter y P.aeuriginosa y S.marcescens.
Uso de Tobramicina inhalatoria en pctes con Fibrosis
Quistica en infección por pseudomonas.
Netilmicina:Su espectro de acción es similar a lagentamicina y la tobramicina.
Es menos ototoxica que los otros.
Estreptomicina: se usa asociada a otros ATB. Atetraciclina o doxiciclina en la brucelosis. En la TBCasociada a otras drogas.
En la endocarditis por enterococos asociada aampicilina o vancomicina.
Kanamicina: en enterobacterias
hospitalarias y P.auriginosa
Paranomicina: activa contra parásitos
Dosis y vias de administración:
Los aminoglucosidos son de uso: parenteral
IV o IM excepto la estreptomicina que es IM.
Por vía IV en dosis fraccionada (cada 8-
12hrs) o dosis única diaria
La dosis carga es independiente de la
función renal, y la dosis de mantenimiento
debe ajustarse al Clearance de creatinina.
La dosis única tiene mejor relación costo
beneficio, no se recomienda en: endocarditis,
neutropenicos febriles, embarazadas,
infecciones graves y niños.
Aminoglucósidos
Monitorización de concentraciones plasmáticas
Basada en:
Su estrecho margen terapéutico
Falta de correlación entre dosis administrada y
niveles plasmáticos
Directa relación entre niveles plasmáticos, el efecto
terapéutico y toxico.
No es necesario cuando: el tratamiento es menor
de 5 días o cuando la infección es leve o
localizada.
La concentración plasmática es una guía para su
administración adecuada determinando los niveles
pico y valle.
Los niveles pico se determinan a los 30min de
terminada la infusión IV o a los 60min después de la
IM. Los niveles valle se determinan 30min antes de
la siguiente dosis.
Efectos tóxicos y secundarios
La toxicidad de los aminoglucosidos se relaciona con
la duración del tratamiento, con las concentraciones
tisulares altas
Ototoxicidad
La vida media de los aminoglucosidos es 5
veces mayor en los líquidos oticos que en el plasma
Se presenta en un 0.5 a 5% de los pacientes.
Ocurre por la destrucción directa de la célulassensoriales tanto vestibulares como cocleares.
El daño coclear perdida de la audicion.
Daño vestibular vertigo y/o ataxia
La ototoxicidad puede ocurrir días o semanasdespués de suspender el tratamiento
La acumulación en el órgano coclear es mayorcuando la administración de la droga es continuaen relación a la discontinua
Existe cierta recuperación si se suspendeprecozmente
La administración conjunta de furosemida,vancomicina aumenta la ototoxicidad.
Nefrotoxicidad
El riesgo es de 5-10%
Se relacionan con la cantidad del fármaco (dosisalta) tratamiento prolongado.
La lesión se produce en las células del tubulo renalproximal y en el glomerulo
La entrada del fármaco a la célula utiliza unmecanismo saturable dosis dependiente, laadministración fraccionada o en infusión continuaresultan mas nefrotoxicas.
Se manifiesta por la disminución de la capacidadde concentración, proteinuria, cilindruria yreducción del filtrado glomerular.
Es reversible al suspender el tratamiento.
La gentamicina es el mas nefrotoxicoIRA pornecrosis tubular.
Bloqueo de la placa neuromuscular
Es un efecto adverso raro pero serio y potencialmente letal. Resulta cuando se administra en dosis altas o en dosis múltiples fraccionadas con tiempo de administración corto.
Es resultado de la inhibición de la liberaciónpresinaptica de Acetilcolina y un bloqueo de los sitiosreceptores postsinapticos de Acetilcolina.
Las manifestaciones clínicas: debilidad de lamusculatura respiratoria, parálisis fláccida ymidriasis. Los reflejos tendinosos profundosabolidos, hipoactivos o presentes.
Consecuencia de la administración intraperitoneal,IV, IM, oral, topica o retroperitoneal.
El riesgo aumenta: medicamentos curariformes.
El bloqueo se puede prevenir infundiendo por
vía EV en 20-30min o mas
El gluconaoto de calcio y/o la neoestignina
pueden utilizarse como antídoto.
Reacciones de hipersensibilidad
Es poco frecuente por uso parenteral
La neomicina tópica desarrolla en mas del
8% Rash cutáneo
Uso de aminoglucosidos durante el embarazo y
lactancia
Debe valorarse el potencial beneficio para el
binomio madre - hijo.
La concentración serica de gentamicina en sangre
fetal son 40% menores que en el suero materno y
de la estreptomicina oscila 50%
El principal efecto en el RN es la ototoxicidad
La estreptomicina se excreta en la leche materna,
debida a su pobre absorción enteral no es
necesario suspender la alimentación del seno
materno
Referencias bibliograficas
Enfermedades infecciosas: 6ta ed.2006
Mandell/bennett/dolin
Enfermedades infecciosas y microbiologia
(vol.22,Nro 1, 2002)
Edson RS. The aminoglucosides
Bases farmacológicas de la terapéutica:
Goodman y Gilman
Enfermedades infecciosas en pediatria:
Red Book- 26 ed. 2004
MECL