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P R O F . F . B A N D R É Sw w w . f e r n a n d o b a n d r e s . e s

F A C U L T A D D E M E D I C I N A . U N I V E R S I D A D C O M P L U T E N S EC Á T E D R A R O C H E - U C M D E D I A G N Ó S T I C O E I N N O V A C I Ó N

S e p t i e m b r e 2 0 1 4

IX Curso de VeranoEnseñanza e Investigación en

Bioética

Novedades en la Historia Clínica del Futuro

Aportaciones de la medicina predictiva

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“Tenemos que aceptar el principio de que el usuario es quien define hoy, y sobre todo quien va a definir en el futuro, lo que es una necesidad de salud, y por lo tanto, lo que es salud y enfermedad. Esto, como ya he dicho, puede llevar a todo tipo de arbitrariedades; es más, muy probablemente está llevando ya a ellas. Los usuarios piden cosas poco racionales cuando no imposibles, lo cual produce en ellos gran frustración y hace cundir en los profesionales el desánimo(…) la irracionalidad se ha producido porque ha llegado antes la emancipación de los usuarios que el proceso de reflexión pública”

D. Gracia Guillén. Como Arqueros al Blanco. Estudios de BioéticaEd. Triacastella. 2006

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¿Hacia donde camina el SN español?Causas del incremento de costes

Envejecimiento Costes incrementales de las E. Crónicas Avances del conocimiento médico. Líneas de negocio Sociedad demandante de servicios. Responsabilidad.

¿“Medicina defensiva” ? Falta de incentivos a la Eficiencia. Mediante uso racional

de recursos, no indicar tratamientos de beneficio incierto, abandonar rutinas que no son coste/efectivas

Copago

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Retos. Profesionalismo

Médico Paciente Servicios Confianza Cuidado Curaciones Satisfacción

Proveedor Cliente Bienes Sospecha Concesiones Beneficios Bonos

Jordan J. Cohen 2003

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Informe Cronos. Necesidades

Paciente. Proactividad. Autocuidado. POCT. Medicina Predictiva Integración y coordinación de todos los que realizan la prestación

(diabetes, anticoagulación, farmacogenética) Gestión de enfermos crónicos. Desafío estructural Proactividad del sistema sanitario Objetivo: Resultados de salud en población general Gestión del conocimiento y sistemas de información Aprendizaje mutuo Incentivos asociados a resultados

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Biomarcador

Moléculas susceptibles de ser identificadas y/o cuantificadas en el laboratorio, cuya medida aporta

información relevante para la gestión clínica del paciente

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Laboratorio

Establecimiento donde se ubican una serie de máquinas automáticas que consumen reactivos y producen resultados contables, bajo el control de personal técnico y facultativo que pulsa los botones adecuados y valida la producción observando reglas de control de calidad

J. Rodríguez

Med. Cli. Vol 125.n.16. 2005

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Informe

Conjunto de resultados del estudio analítico, acompañado, en su caso, de información relativa al paciente, tipo de muestra utilizada y criterios de interpretación de resultados, recogidos en soporte de cualquier tipo o clase, validado electrónicamente y/o firmado por el facultativo correspondiente

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Servicio de asesoramiento clínico

… para ser consultados…, de las pruebas analíticas…, así como sobre la interpretación de resultados.

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Historia Clínica

Contiene el registro de los datos clínicos, preventivos y sociales de un paciente obtenidos de forma directa (el propio paciente, familiares o allegados) o indirecta (exploraciones físicas y pruebas complementarias)

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Dr. Henry Stanley Plummer (1874-1936)

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Historia Clínica

Información aportada por el paciente

Información obtenida de la exploración física

Información emitida por las pruebas complementarias

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Información de la HC

A veces desconocida por el paciente Protección y acceso escasamente protegidos Información genética ( M. Personalizada ?) Relaciones entre responsabilidad y calidad asistencial Consentimiento expreso La intimidad no es un derecho absoluto

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La Historia ClínicaElementos conceptuales

Una narración de acontecimientos pasados Una narración ordenada de sucesos Documento que se hace en el tiempo Documento no exclusivamente clínico Incluye juicios, informaciones, procedimientos Tiene una finalidad exigible

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HC informatizada

Rapidez en almacenamiento y recuperación de la información

Se independiza el análisis de la información del sistema de registro

Vocabulario, reglas y estructura propias Detección de errores Confidencialidad

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Historia ClínicaGestión y elementos de valor

Elaboración Contenido Custodia Uso Acceso

Estamos en un proceso

Nuevas actitudes Ser merecedor de

confianza Confidencialidad tiene

que ver con organización

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Responsabilidad ético- legal

Se satisface con el cumplimiento de las exigencias de diligencia debida, mandatos de leyes civiles, penales y administrativas

RESPONSABILIDAD ÉTICA.-Implica asumir el respeto permanente a los principios éticos del ejercicio profesional

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Historia clínica actual prioriza

Identificación de la enfermedad Orientada al tratamiento Uso en la AS con carácter esporádico/reactivo/agudo Centrada en la etiología, diagnóstico y tratamiento concreto Menos interés en el paciente.

“No hay enfermedades sino enfermos”

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Médico responsable

El profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su atención e información durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales.

¿Historia clínica versus historia médica?

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Modelos de Relación

PATERNALISTA (tutor o guardián) INFORMATIVO (científico o técnico) o modelo de

consumidor. Diferencia hechos y valores INTERPRETATIVO (intenta determinar los valores del

paciente) DELIBERATIVO (los tipos de valores que deben buscarse)

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Responsabilidad

Aceptar, asumir, contraer, afrontar

Obligación de indemnizar

Deber jurídico de responder

Sentir, pesar, gravitar

Sentido del deber

“respondere”, responder, contestar

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MÉDICOPACIENTE

PACIENTESANITARIO INSTITUCIÓN

Jerarquía de

responsabilidad

Equipos de trabajo

Familia

Autonomía

Modelos de gestión

Organización

sanitaria

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GESTIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

•Ética de las organizaciones

•Financiación

•Provisión de servicios asistenciales

•Tecnología

Pública/

Privada

Servicios

Gestión del

riesgo

•Eficientes

•Coste-Efectivos

•Satisfactorios

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Pacientes

/usuarios

Profesionales

sanitarios

Trabajadores

Dirección y

gerencia

Propietarios

o inversores

Sociedad o

Público afectado

Medios de

comunicaciónGrupos de

defensa socialSindicatos

Organización

sanitaria

Asociaciones

Profesionales

sanitarias

Administración

pública

Proveedores

Allegados

estatal

local

autonómica

Mapa de stakeholders de una organización sanitaria

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La gestión clínica

Es gestión de procesos asistenciales “con” y “para” el paciente Implica a los servicios clínicos en la toma de decisiones

Determina la exigencia de responsabilidad a los profesionales Reduce la variabilidad en la práctica clínica Promueve el uso de la información, optimiza el uso de recursos

y la transparencia.

Fortalece la cultura de mejora en los procesos de atención sanitaria

Aumenta la satisfacción del paciente

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Marco ético

La Bioética se define como el estudio sistemático de la conducta humana en el área de la atención sanitaria y ciencias de la salud, en cuanto se examina esta conducta a la luz de valores y principios morales

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La ética no es una cuestión de personas, sino

también de las organizaciones. Y las

organizaciones tienen que asumirla no solo

como un deber de justicia sino también como

un asunto de prudencia .

Adela Cortina

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Elaboración de protocolos adecuados de diagnóstico y gestión clínica del paciente

Protocolo. Lex artis. Algoritmos. Toma de decisiones.

Finalidad. Diagnóstico-terapéutica. Acto sanitario. Inter consulta

Gestión clínica del paciente. Demora. Calidad. Excelencia

Informe. Historia clínica. documentación

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LEROY HOOD. Medicina P4Institute for Systems Biology

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Medicina P4

Predicción Prevención Personalización Participación

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Predictivo

Predecir: “Anunciar por revelación, ciencia o conjetura algo que ha de suceder”

Predicción: “Inferencia del acaecimiento de acontecimientos futuros que se espera tendrán lugar, fundada en los conocimientos presentes.

Constituye uno de los objetivos más relevantes de los métodos econométricos aplicados al sector sanitario

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Ley 14/2007, de investigación biomédica

Art 9.3. Sólo podrán hacerse pruebas predictivas

de enfermedades genéticas o que permitan identificar al sujeto como portador de un gen responsable de una enfermedad, o detectar una predisposición o una susceptibilidad genética a una enfermedad, con fines médicos o de investigación médica y con un asesoramiento genético, cuando esté indicado, o en el caso del estudio de las

diferencias inter-individuales en la repuesta a

los fármacos y las interacciones genético-ambientales o para el estudio de las bases moleculares de las enfermedades.

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Desarrollo de una adecuada lex artis asistencial

Reducción de la incertidumbre diagnóstica Medicina Predictiva. Personalizada.

Valoración adecuada de los riesgos. Preanalítica- Analítica- Postanalítica

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Medicina Personalizada

Comprende la individualización del diagnóstico y tratamiento a partir del conocimiento de la estructura genética de un individuo

GEN-ÉTICAPerfil genotípico y fenotípico.Individualizar el tratamiento. Farmacogen-Ética

Farmacogenómica

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Medicina personalizadaotras denominaciones

Medicina estratificada Medicina individualizada Medicina “a la carta” Teranóstica. Conjunto de conocimientos que

describen el procedimiento que tiene lugar en el proceso diagnóstico y terapéutico de un paciente concreto

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“Considero a los paradigmas como realizaciones científicas universalmente reconocidas que, durante cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica”

Thomas Kuhn (1922-1996)The Estructure of Scientific Revolutions

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Historia clínica del futuro (I)

Una orientación Prospectiva (“mira hacia delante”) Documentar la valoración de riesgos para la salud Evaluación de nivel sanitario Rastreo de la patogénesis Predicción de sucesos de la enfermedad Planificación a largo plazo para mantener el bienestar.

Terapéutica, riesgos previsibles etc. Criterios sobre la enfermedad limitante. Discapacidad,

acciones de motivación al paciente, etc.

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Historia clínica del futuro (II)Incorpora datos genómicos en la práctica clínica

Recogida y gestión de datos genómicos Definición de fenotipos Adjudicación de variantes genómicas Bioestadística y Bioinformática Distribución de los datos genómicos Aspectos éticos y legales

http://www.data2discovery.orgNational Consortium for Data Science. 2013

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Historia clínica del futuro. (III) Biomarcadores

Biomarcadores estáticos Biomarcadores dinámicos Estudios de asociación de genoma completo.

GWAS. (genoma Wide Association Study)

Biomarcadores en tejido. Valor predictivo y pronóstico

Biomarcadores en fluidos biológicos Fisiopatología vs Biopatología. Medicina de

Laboratorio

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Herófilo de Calcedonia 335-280 a. de C.

La enfermedad afecta al cuerpo, al alma, al sentido moral.

La enfermedad determina invalidez, dependencia.

“Infantilización”( Lain Entralgo)

“Cuando la salud falta, la fuerza no puede actuar, la sabiduría no puede revelarse, el arte no se manifiesta y no es posible aplicar la inteligencia”

Se dirige a Alejandro Magno

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Es necesario “…protagonizar el nuevo paradigma de la asistencia sanitaria desde la profesión.”

F. Bandrés