itinerari formatiu - benvinguts a l'hospital clínic de barcelona · tipificación de donantes...

[IMMUNOLOGIA]

Aprovat en Comissió de Docència el 27 de gener de 2015

[Itinerari Formatiu] Hospital Clínic de Barcelona

[2] ITINERARI FORMATIU D’IMMUNOLOGIA

ITINERARIO FORMATIVO

EN INMUNOLOGIA

HOSPITAL CLINICO DE BARCELONA

Dr. Jordi Yagüe Ribes. Jefe de Servicio

Dr. Carles Serra Pagès. Tutor de Residentes


[ÍNDICE]

1. INMUNOLOGÍA DENTRO DEL CDB…………………………………………………………. pág. 4

1.1. UBICACIÓN FÍSICA…………………………………………………………………………. pág. 5

1.2. SECCIÓN DE INMUNOLOGÍA DEL TRASPLANTE………………………………. pág. 5

1.3. SECCIÓN DE INMUNOPATOLOGÍA…………………………………………………… pág. 6

2. ESTRUCTURA DOCENTE ………………………………………………………………………… pág. 7 3. PROGRAMA DE FORMACIÓN EN INMUNOLOGÍA……………………………………. pág. 8

a) COMPETENCIAS b) OBJETIVOS GENERALES c) OBJETIVOS CONCRETOS

3.1. 1r SEMESTRE.

ROTACIÓN GENERAL……………………………………………………………………………… pág. 10 3.2. 2º SEMESTRE.

INMUNOLOGÍA DEL TRASPLANTE…………………………………………………………… pág. 10

3.3. 3r SEMESTRE. INMUNOPATOLOGÍA: ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS…………………… pág. 12

3.4. 4º SEMESTRE.

INMUNOPATOLOGÍA: ENFERMEDADES AUTOINFLAMATORIAS………………… pág. 13

3.5. 5º SEMESTRE. INMUNOPATOLOGÍA: INMUNOLOGÍA CELULAR, INMUNODEFICIENCIAS……pág. 14

3.6. 6º SEMESTRE.

ALERGIA E INMUNOTERAPIA CELULAR…………………………………………………… pág. 15

3.7. 7º SEMESTRE. INMUNOPATOLOGÍA: INMUNOQUÍMICA. RESPUESTA INNATA………………… pág. 16

3.8. 8º SEMESTRE. RESPUESTA A INFECCIONES. TECNOLOGÍAS AVANZADAS……………………… pág. 18

4. CUADRO RESUMEN DE LAS ROTACIONES………………………………………………. pág. 19

5. PLAN DE FORMACIÓN TRANSVERSAL COMÚN………………………………………. pág. 21

6. INVESTIGACIÓN EN INMUNOLOGÍA………………………………………………………. pág. 23 7. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA……………………………………………………………. pág. 25


1. INMUNOLOGÍA DENTRO DEL CDB El servicio de inmunología esta integrado dentro del Centro de Diagnostico Biomédico.

Comité de Dirección CDB: está integrado por el Director Médico del CDB, Gerente, Jefes de Servicio, coordinador del CORE, un representante de los coordinadores de enfermería y un representante elegido entre los miembros del CDB que son también miembros del Comité de Delegados Médicos (CDM).

Existen además diferentes comisiones: Comisión de docencia Comisión de Investigación Comisión Informática

Comisión asistencial El servicio de inmunología esta estructurado en dos secciones: Inmunología de trasplante e Inmunopatología.

CDB CDI

S Inmunolog S Hematolog S Anat Patol S Microbiol S Bioquím. Gral y Genet

IC....

Sección de Inmunología del Trasplante

Sección de Inmunopatología

Dirección HCB

CORE


1.1. UBICACIÓN FÍSICA El Servicio de Inmunología esta físicamente ubicado en la correspondiente a la escalera 4, piso 0, donde se sitúa la jefatura de servicio, secretaría general, la secretaría de la Sección de Inmunología del trasplante y los laboratorios de Inmunopatología y para la tipificación HLA por biología molecular. Se dispone además de un área para guardias de trasplante. En la escalera 10, planta 0 hay un espacio accesorio para vestuarios, sala de reuniones-biblioteca y almacén.

1.2. SECCIÓN DE INMUNOLOGÍA DEL TRASPLANTE Es cometido de esta unidad la tipificación de los pacientes candidatos a trasplante de órganos sólidos y progenitores hematopoyéticos y sus donantes, así como la realización de las pruebas necesarias para garantizar la idoneidad inmunológica del donante. Prestaciones La unidad de Inmunología de trasplante realiza las tipificaciones HLA de los pacientes candidatos a un trasplante renal en Cataluña, y realiza la búsqueda de anticuerpos citotóxicos periódicamente. Realiza estudios ampliados a posibles donantes vivos de riñón de acuerdo con los protocolos preestablecidos. En sistema de “guardias” se realiza la tipificación de los donantes cadáver, selección de los receptores de acuerdo con las normas consensuadas con la OCATT y se realizan las pruebas cruzadas según los protocolos. Para el trasplante de progenitores hematopoyéticos se efectúa un estudio familiar de los posibles donantes del enfermo, o donante no emparentado para llegar a seleccionar un donante que cumpla los criterios consensuados por la ONT. Tipificación de donantes del Registro de donantes de medula ósea (REDMO) y de donantes seleccionados según solicitud. Tipaje de pacientes con diversa patología asociada a HLA de utilidad diagnóstica. Facultativos: Dra M Guadalupe Ercilla Dr Jaime Martorell Dr Eduard Palou Dr Carles Serra


1.3. SECCIÓN DE INMUNOPATOLOGÍA Tiene el cometido asistencial de proporcionar pruebas diagnósticas y de seguimiento de diferentes: - a) Patologías autoinmunitarias (Artritis Reumatoide, Lupus eritematoso sistémico, Miositis, Hepatopatías autoinmunitarias,…) identificación de paraproteínas. Patología del sistema complemento primario y secundario. b) Estudio de enfermedades autoinflamatorias. c) Estudio de las células y mecanismos que participan en la Inmunidad Innata y su interacción con la respuesta adaptativa. d) Pruebas de sensibilización a alérgenos: UNICAP, TAB, ISAC. e) Determinación de poblaciones linfocitarias en pacientes infectados por VIH y otras patologías no leucémicas. f) Apoyo al diagnóstico, tratamiento y seguimiento de inmunodeficiencias. g) Bases de Inmunopatología tumoral e infecciosa

Prestaciones Cumplimentar la analítica disponible en el catálogo de prestaciones del Servicio solicitada por los facultativos de los institutos clínicos y clientes externos. Implementar nuevas tecnologías analíticas adaptadas a sistemas de automatización. Realización de urgencia de las determinaciones establecidas como de urgencia diagnóstica para iniciación de tratamiento específico. Asesoramiento diagnóstico a otras especialidades médicas Facultativos:

Dr Juan Ignacio Arostegui Dra Milagros García Dr Manel Juan Dr Francisco Lozano Dra Mariona Pascal Dra Estibaliz Ruiz Dra Odette Viñas Dr Jordi Yagüe

Certificación de Calidad El Servicio de Inmunología como el resto de los laboratorios del CDB cumplimenta el sistema de calidad ISO 9000-2001, para la que está certificada desde 2007, en todos sus procedimientos, que debe ser conocido y aplicado por todos sus miembros, según los procedimientos e instrucciones de trabajo accesibles “on line” en el programa BDI y como copia en soporte papel accesible en Secretaría. Existe un responsable de calidad en el Servicio de Inmunología que debe velar por el cumplimiento de la norma de calidad. La Sección de Inmunología del Trasplante esta además acreditada por la European Federation of Immunogenetics (EFI)


2. ESTRUCTURA DOCENTE El Director de Docencia del HCB es el coordinador de la docencia del especialista en formación (EF) y el interlocutor con el Ministerio de Sanidad y Política Social. El programa de formación de la especialidad INMUNOLOGIA ( Denominación oficial Real Decreto 127/84) se desarrolla en el programa elaborado por la Comisión Nacional de la Especialidad (Orden SCO/3255/2006 de 21 Octubre 2006) y aprobado por la Secretaria de Estado de Universidades e Investigación del Ministerio de Educación y Ciencia. El jefe de Servicio es el responsable último de la formación de los especialistas en Inmunología. Cada residente estará tutorizado por un especialista acreditado para esta competencia, quien le marcara la hoja de ruta y supervisará su formación con los otros facultativos del mismo u otros servicios en los que complete la formación clínica. El HCB proporciona formación a los EF en cursos específicos destinados a integrarse en la institución. Tutor de residentes: Dr. Carles Serra Pagès PARTICIPACION DE LOS RESIDENTES EN LAS ESTRUCTURA REPRESENTATIVAS DEL HOSPITAL Comité de Delegados Médicos Comité de Docencia DEBERES DEL EF Cumplimentar y documentar su formación de acuerdo con el programa establecido Asistir a todos los seminarios y sesiones de formación del servicio. Asistir a las Sesiones científicas del CDB Mantener reuniones programadas con el tutor y/o a solicitud de ambos. EVALUACIONES El EF es evaluado anualmente por el tutor y los facultativos con los que ha estado efectuando su formación, de acuerdo con el programa establecido en el que se ponderarán los conocimientos teóricos, habilidades y competencias, así como su integración en las tareas asistenciales. La evaluación previa es posteriormente revisada por el Jefe de Servicio. Al final del periodo de formación se efectuará una evaluación total.


3. PROGRAMA DE FORMACION EN INMUNOLOGÍA La OMS ha definido la Inmunología como una disciplina que trata del estudio, diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedades causadas pos alteraciones de los mecanismos inmunológicos y de las situaciones en que las manipulaciones inmunológicas forman una parte importante del tratamiento y/o de la prevención (The Immunologist 1993,1:57-63). La Comisión Nacional de la Especialidad de Inmunología ha elaborado una guía de formación de especialistas que se puede consultar en http://www.inmunologia.org/esp/areas/educa.php en la que se describen los objetivos de la formación, competencias, contenidos teóricos y prácticos. El Ministerio de Sanidad y Consumo ha publicado el programa formativo de la especialidad de Inmunología (Orden SCO/32255/2006 publicada en el BOE del 21 de Octubre 2006) Denominación oficial de la especialidad: INMUNOLOGÍA

Duración: 4 años

Licenciaturas previas: Medicina, Biología, Bioquímica y Farmacia.

La especialidad Inmunología, es una actividad profesional que, basándose en el conocimiento de la Biología y de la Medicina, aplica los conocimientos inmunológicos a la asistencia sanitaria dentro de las competencias propias de cada Licenciatura. 3.a) Esta especialidad conlleva las siguientes COMPETENCIAS: Comunes a todos los Licenciados: Capacitación profesional para realizar las técnicas de laboratorio referidas al estudio de patologías de base inmunológica. Capacidad de interpretación de los datos generados en el laboratorio, poniéndolos en el contexto clínico y, por tanto, contribuyendo a establecer el diagnóstico clínico y la toma de decisiones terapéuticas. Capacidad para diseñar protocolos diagnósticos y emisión de informes inmunológicos. Capacidad para diseñar y desarrollar proyectos de investigación básicos y clínicos, especialmente aquellos dirigidos a profundizar en el conocimiento y control de los mecanismos fisiopatogénicos en los que interviene el sistema inmunitario. Específicas de los Licenciados en Medicina: Capacidad para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades de base inmunológica. 3.b) Los OBJETIVOS GENERALES de la formación son: Formación de especialistas con conocimientos teóricos y prácticos sobre la fisiopatología de la inmunidad humana, su diagnóstico y su aplicación terapéutica en un entorno hospitalario, dentro de las competencias propias de su licenciatura de origen, incluyendo conocimientos básicos de gestión, bioética e investigación.


3.c) OBJETIVOS CONCRETOS: Comunes a todos los licenciados: Adquisición de conocimientos teóricos sobre los principios básicos de la inmunología y la patología de base inmunológica. Adquisición de conocimientos prácticos para la evaluación de la inmunidad y su aplicación diagnóstica y terapéutica en el laboratorio. Formación en gestión, control de calidad, bioética e investigación. Específicos de los licenciados en Medicina: Adquisición de experiencia clínica para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades de base inmunológica. El programa de formación en Inmunología que se desarrolla en el Servicio de Inmunología del HCB se cumplimenta en ocho semestres (orientativo) según el siguiente desarrollo (flexible según necesidades del servicio y del interés en la formación del residente) Periodo Unidad Asistencial Responsable Actividades

Colaterales * Guardias TX

1er semestre

Formación general en Immunopatología, inicio de formación en Histocompatibilitad

Dr. M. Juan Dr. J. Martorell

Interconsulta UTR Cursos Doctorado

2º Semestre

HLA Trasplante Progenitores hematopoyéticos

Dra. G. Ercilla Dr. E. Palou Dr. C. Serra

Interconsulta Hematología Farmacología clínica

Inicio Guardias TX

3er Semestre

Enfermedades Autoinmunitarias

Dra. O. Viñas Interconsulta Enfermedades sistémicas, Reumatología

Guardias TX

4º Semestre

Enfermedades Autoinflamatorias

Dr.J.I.Aróstegui Interconsultas SJD Guardias TX

5º Semestre

Inmunología celular/ Inmunodeficiencias

Dr. M. Juan Inicio Proyecto Tesis Guardias TX

6º Semestre

Inmunoterapia Celular / Alergia

Dra. M. Pascual

Rotación: Alergia Respiratoria

Guardias TX

7º Semestre

Respuesta Innata / Inmunoquímica/ Gamapatías

Dr. F. Lozano Dr. J. Yagüe

Rotación Hematología

Guardias TX

8º Semestre

Respuesta a Infecciones

Dr. J. Yagüe Rotación Microbiología

Guardias TX

*Las Actividades colaterales son orientativas. Los Residentes MIR realizaran durante su formación diversas rotaciones en unidades docentes clínicas del hospital. Estas rotaciones pueden incluir medicina interna, enfermedades autoinmunes, enfermedades infecciosas, reumatología y unidades de trasplante. Todos los residentes también realizaran rotaciones en microbiología, anatomía patológica i hematología. El tipo de rotación se adecuara a las características de cada servicio. Los residentes FIR podrán realizar rotaciones en el servicio de farmacología clínica.


Estas rotaciones se incluyen en la descripción de los semestres de manera orientativa.

3.1. 1er semestre. ROTACIÓN GENERAL Visión de cómo funcionan la mayor parte de las áreas de un servicio de Inmunología. Conocimiento general del Hospital Clínic. Inicio de conceptos en Inmunología del Trasplante. Conceptos teóricos:

La Inmunopatología como concepto: áreas de Autoinmunidad, Inmunología Celular e inmunodeficiencias, enfermedades autoinflamatorias, inmunoalergia, inmunoquímica, inmunidad innata, inmunoterapia celular. El laboratorio de diagnóstico clínico. Criterios de Calidad en el laboratorio (normativa de certificación y acreditación ISO9001 e ISO15189).

Rotación: Rotación por Medicina Interna (MIR) y enfermedades autoinmunes. Rotación de 2-3 semanas por todas las áreas del servicio de Inmunología

Practica: Técnicas básicas en Inmunopatología

Manejo básico de pacientes en Medicina Interna y Enfermedades Autoinmunes.

3.2. 2º semestres INMUNOLOGIA DEL TRASPLANTE En el primer año, el especialista en formación adquirirá los conocimientos de la inmunopatología del trasplante: Mecanismos de Rechazo y Tolerancia. Función de las moléculas MHC. Modificación farmacológica de la respuesta inmunitaria. Conceptos teóricos:

Mapa genético del MHC (por extensión brazo corto del cromosoma 6). Regulación de la expresión de las moléculas MHC. Función de las moléculas HLA en la Respuesta inmunológica. Procesamiento antigénico por clase I y por clase II. Presentación cruzada. Cooperación celular y moléculas accesorias. Tolerización. Receptor de la célula T. Señalización intracelular.

Trasplante de progenitores hematopoyéticos. Criterios de selección de donantes relacionados y no emparentados. Inmunología del trasplante de órganos sólidos. Polimorfismo de otras moléculas del MHC: MICA, MICB, DM.

Antígenos menores de histocompatibilidad. Aloinmunización post-trasplante de antígenos nulos.

Mecanismo de acción de inmunosupresores.


Papel del polimorfismo HLA en enfermedades (susceptibilidad versus resistencia). MHC y susceptibilidad a enfermedades. Interacciones Ag-Ac: principios y aplicaciones Afinidad y avidez Epítopos. Determinantes antigénicos Presentación de antígenos no peptídicos. Automatización de procesos analíticos en Biología Molecular.

Practica: Normas de buena manipulación (GMP) en biología molecular Técnica de Microlinfocitotoxicidad

Definición serológica de reacciones cruzadas. Concepto de Panel Reacting Antibodies (PRA).

Fundamentos de la Reacción en cadena de la Polimerasa (PCR) Determinación de alelos de clase I y clase II por PCR-SSP, PCR-SSO, PCR-SBT. Criterios de selección de donantes (TMO y órganos sólidos). Cultivo mixto linfocitario. Prueba cruzada serológica pretrasplante: CdC y Citometría. Prueba cruzada autóloga. Detección de autoanticuerpos linfocitóxicos.

Conocimiento de circuitos pre y post analítico Manejo de sistemas informáticos

Actividad asistencial: Validación tutelada de tipificaciones HLA por baja resolución. Control de calidad:

Evaluación externa: GECLID, EFI Controles internos. Introducción a la informática médica.

Rotación: UTR (sesiones clínicas de discusión de casos pre trasplante renal 1/ semanal durante 3 meses). 2º semestre Conceptos teóricos:

Bases inmunológicas del rechazo de injertos Manifestaciones clínicas del rechazo de injertos Terapia inmunosupresora inespecífica Terapia inmunosupresora especifica Inmunotolerancia a aloinjertos Mecanismos de acción de los inmuosupresores Consecuencias de la inmunosupresión: infecciones

Práctica: Monitorización de inmunosupresores

Actividad asistencial: Validación tutorizada de las tipificaciones HLA


Informes de compatibilidad Control de calidad:

Evaluación externa: GECLID, EFI Controles internos.

Rotación: CDB (Farmacología clínica) Unidad de TMO (sesiones clínicas 1/ semanal durante 3 meses). Competencias: El EF debe haber adquirir la formación teórica que se incluye en el programa, y las habilidades de laboratorio que le permitan diseñar y realizar técnicas de PCR, hibridación reversa y secuenciación alélica. Analizar los resultados de tipificaciones por alta y baja resolución de los alelos HLA clase I y clase II. Identificación de nuevos alelos. Lectura e interpretación de pruebas serológicas pretrasplante, y asignación de órganos sólidos a receptores en lista de espera. Realizar informes de compatibilidad entre donante y receptor. Interpretar la asociación del polimorfismo HLA en enfermedades. Asociaciones clínicamente valorables.

3.3. 3er semestre INMUNOPATOLOGIA: ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS

Objetivo: Adquisición de las bases teóricas de la tolerancia y autoinmunidad; de la patogenia de las enfermedades autoinmunes, de la significación de los diversos autoanticuerpos, de las técnicas empleadas para su detección y de su correcta interpretación y valoración. Conceptos teóricos:

Autoinmunidad. Concepto. Selección del repertorio de las células T. Tolerancia central y tolerancia periférica. Mecanismos patogenéticos de enfermedades autoinmunes. Citocinas en la respuesta inmunitaria. Predisposición genética a la autoinmunidad.

Autoinmunidad mediada por células Autoinmunidad mediada por autoanticuerpos Posibles mecanismos inductores de autoinmunidad Modelos experimentales de patrología autoinmune Tratamientos de las enfermedades autoinmunitarias

Práctica: Inmunofluorescencia indirecta: Técnica y lectura

Patrones de autoanticuerpos sobre triple tejido Funcionamiento del criostato y citocentrifuga

ELISA. Western blot. Dot blot. Control de calidad: Controles externos

Controles internos. Protocolos de identificación de autoanticuerpos. Protocolos de indicación analítica de autoanticuerpos


Rotación: Unidad de enfermedades autoinmunes, Servicio de Reumatología Actividad asistencial:

Guardias de trasplante Validación de los controles de calidad Presentación y discusión de resultados analíticos

Validación tutelada de resultados de autoinmunidad. Decisión de analíticas complementarias para definir autoanticuerpos Desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas

Control de calidad: Participación en el Taller de Autoinmunidad de la SEI. Criterios de evaluación de nuevos kits diagnósticos Evaluación de de nuevos equipos, técnicas, reactivos

3.4. 4º Semestre INMUNOPATOLOGIA: ENFERMEDADES

AUTOINFLAMATORIAS Objetivos: Adquisición de los conocimientos teóricos, técnicos e interpretativos de las técnicas de genética y biología celular necesarios para el abordaje diagnóstico de los pacientes afectos de enfermedades autoinflamatorias. Conceptos teóricos: Concepto de enfermedades autoinflamatorias. Clasificación de las enfermedades autoinflamatorias. Algoritmo diagnóstico y metodología para la caracterización molecular de las diferentes enfermedades autoinflamatorias. Abordaje terapéutico s personalizados y criterios de seguimiento del tratamiento. Pronóstico y complicaciones a largo plazo de las enfermedades autoinflamatorias. Consejo genético. Práctica: Interlocución con los clínicos solicitantes de los estudios. Solicitud de estudio genético. Cumplimentación del cuestionario de recogida de datos clínicos, consentimiento informado. Personalización del análisis mutacional. Estrategias de estudio de los genes responsables de las enfermedades autoinflamatorias. Manejo de bases de datos para obtención de secuencias consenso (DNA genómico, transcritos, proteína, SNPs,...). Diseño del análisis mutacional: diseño de primers, empleo de programas informáticos para biotecnología, análisis de mapas de restricción, criterios técnicos sobre amplificación y secuenciación. Análisis de secuencias. Criterios sobre repetición de amplificación y/o secuenciación. Criterio sobre recomprobación de mutaciones. Emisión de informes comentados. Estudio funcional de las proteínas involucradas en la patología autoinflamatoria. Evaluación de repercusión funcional de las mutaciones. Mecanismos de generación in vitro de mutaciones. Rotación: Interconsultas con el servicio de Reumatología Pediátrica del Hospital Sant Joan de Déu. Actividad asistencial: Seguimiento de los estudios solicitados: evaluación de la muestra y documentación de cada estudio, participación en la toma de decisión sobre el análisis mutacional a


realizar en cada enfermo, interpretación del análisis mutacional y elaboración del informe, interlocución con el médico solicitante Implementación de nuevas técnicas para el diagnóstico de nuevas enfermedades autoinflamatorias. El EF debe adquirir los conocimientos para el diagnóstico de enfermedades autoinflamatorias, conocerlos los abordajes terapéuticos en función de la enfermedad y participar en el consejo genético si procediera. La actividad asistencial del EF será tutorizada por el facultativo responsable del área.

3.5. 5º Semestre INMUNOPATOLOGIA: INMUNOLOGIA CELULAR. INMUNODEFICIENCIAS

Objetivos: El EF debe adquirir los conocimientos técnicos e interpretativos de:- Subtipos de poblaciones leucocitarias y su interés en la definición de fenotipos celulares. Asociación de fenotipos a patología. Metodología diagnóstica e interpretativa del estudio genético de las inmunodeficiencias. Manejo terapéutico de las inmunodeficiencias. Protocolos de estudio funcional de las células del sistema inmunológico. Conceptos teóricos:

Principios generales de las células T efectoras: requerimientos de activación, sinapsis inmunológica,…) Células efectoras T citotóxicas (métodos de estudio) Hipersensibilidad de tipo IV (Hipersensibilidad retardada) Fundamentos de producción de Anticuerpos monoclonales

Ingeniería de los anticuerpos monoclonales

Clasificación de las inmunodeficiencias. Manifestaciones clínicas de las inmunodeficiencias

Inmunodeficiencias T, B o ambas Inmunodeficiencia severa combinada (IDSC) Síndrome de Wiscott-Aldrich (SWA) Inmunodeficiencia común variable (ICV) Defecto del receptor gama del IFN Síndrome de Hiper IgM Agamaglobulinemias

Síndrome de DiGeorge (Aplasia tímica) Inmunodeficiencias de la inmunidad innata: Granulomatosis crónicas Defecto adhesión leucocitaria (LAD) Sd Chediak-Higashi Defectos del sistema complemento

Síndrome del linfocito desnudo Ataxia-Telangiectasia Inmunodeficiencia por VIH Terapias sustitutivas de la respuesta inmunitaria

Práctica:

Respuesta a mitógenos


Desarrollo de Inmunofluorescencia directa en sangre total. Desarrollo de inmunofluorescencia indirecta por citometría.

Tinción intracitoplasmática Conceptos básicos de citometría de flujo Medios citofluorométricos de análisis Parámetros funcionales para valoración de la respuesta celular

Rotación: Interconsultas de Inmunología Actividad asistencial: Estudio y seguimiento de pacientes VIH positivos

Valoración pronostica de inmunodeficiencias humorales en el adulto (CVID) Valoración de inmunodeficiencias primarias infantiles Guardias de trasplante

Calidad: Validación controles de calidad externos e internos. Diseño de controles de validación en técnicas celulares Competencias: El EF debe adquirir los conocimientos teóricos para desarrollar la secuencia deductiva para el diagnóstico de inmunodeficiencia basándose en parámetros clínicos y pruebas de laboratorio. Debe desarrollar habilidades en el manejo del citómetro y cultivos celulares.

3.6. 6º Semestre ALERGIA E INMUNOTERAPIA CELULAR En este periodo el EF deberá adquirir los conocimientos de la fisiopatología de las reacciones de hipersensibilidad de tipo I y los instrumentos para el diagnóstico de las enfermedades alérgicas. Así como la indicación de tratamientos moduladores de la respuesta inmunitaria específica e inespecífica. Conocer los mecanismos de transformación maligna de diferentes estirpes celulares, de metástasis y el control del sistema inmunológico para eliminar las células malignas. Papel de agentes químicos e infecciosos como desencadenantes de la transformación neoplásica. Intervenciones para estimular la Respuesta inmunitaria. Conceptos teóricos: Hipersensibilidad e tipo I mediada por IgE Respuesta Th1/ Th2 Alergenos: tipos y vías de contacto

Receptores Fc de IgE Mediadores de hipersensibilidad de tipo I Anafilaxia, Atopia, Asma Genética del asma Drogas moduladoras de reacciones de hipersensibilidad de tipo I


Transformación maligna de las células Mecanismos de evasión a la respuesta antitumoral Antígenos tumorales Inmunoterapia antitumoral: no específica y específica Clasificación de melanomas Inmunoterapia antimelanoma

Práctica: Determinación de hipersensibilidad a alérgenos: IgE específica, ISAC, Test de Activación de Basófilos,....

Reacciones cutáneas de hipersensibilidad Vacunas anti tumorales Células dendríticas como moduladoras de respuesta Rotación: Unidad de alergia respiratoria. Unidad de melanomas. Actividad asistencial: Validación tutorizada de resultados del UNICAP Evaluación de metodologías alternativas/complementarias. Investigación: Integración en un grupo de investigación (opcional)

3.7. 7º Semestre INMUNOPATOLOGIA: INMUNOQUIMICA. RESPUESTA INNATA.

Objetivo: En este periodo el EF deberá adquirir los conocimientos de la fisiopatología asociada a las inmunoglobulinas y los complejos Ag-Ac, así como la patología asociada. También se estudiará el papel de la inmunidad innata en la defensa anti microbiana y en las respuestas inflamatorias fisiológicas y patológicas. Se hará especial hincapié en el estudio del sistema del complemento, como componente central de la inmunidad innata, analizando sus vías de activación y patología asociada (infecciones, déficit de aclaramiento de inmunocomplejos, autoinmunidad). El manejo de equipos para el análisis de proteínas y diagnóstico de anomalías genéticas. Conceptos teóricos:

Barreras anatómicas. Defensinas Conexiones entre inmunidad innata y adaptativa Inflamación y reactantes de fase aguda Moléculas solubles (citocinas) y sus receptores (asociados a la membrana, decoy factors) Toll Like receptors (TLR). Transducción de señales por TLR Células involucradas en la Inmunidad Innata (epitelios, endotelios, Macrófagos, células dendríticas, neutrófilos, células NK, mastocitos, eosinófilos). Mecanismos de Inmunidad innata. Vías no clásicas de activación del complemento (alternativa, lectinas).

Práctica: Dosificación de factores de la vía clásica del complemento (C3, C4) y sus proteínas reguladoras (C1 inhibidor). Actividad CH50.


Análisis de genético de la vía de las lectinas de activación del complemento (MBL, MASP-2) Análisis de polimorfismos funcionales de Toll like receptors y sus moléculas asociadas. Análisis de polimorfismos funcionales de receptores Fc gamma Análisis de receptores PAMPs (Patrones moleculares asociados a patógenos) Cuantificación de citocinas (ELISA, CBA, Luminex®) y sus receptores (solubles o de membrana). Análisis genético de polimorfismos de citocinas.

Conceptos teóricos: Genética de las inmunoglobulinas.

Mecanismos de generación de diversidad. Receptor de las células B. Papel de los anticuerpos en inmunopatología. Sistema complemento.

Vías de activación del sistema complemento. Consecuencias biológicas de la activación del complemento.

Enfermedades por inmunocomplejos. Crioglobulinemias Práctica:

Dosificación de Inmunoglobulinas y subclases en suero y fluidos biológicos

Principios de Nefelometría Enfermedades por inmunocomplejos. Factor reumatoide. Caracterización de las Crioglobulinemias.

Paraproteínas en suero y orina Inmunoelectroforesis. Inmunofijación.

Rotación: Actividad asistencial:

Validación autorizada de las analíticas de complemento. Interpretación de bandas oligoclonales

Análisis genético de polimorfismos de componentes del sistema innato.

Análisis de crioglobulinas

3.8. 8º Semestre RESPUESTA A INFECCIONES. TECNOLOGIAS AVANZADAS.

Conceptos teóricos: Respuesta antiinfecciosa innata y específica

Características de la respuesta inmunitaria anti bacterias, virus , hongos, parásitos. Respuestas no adaptativas a la infección Inmunidad adaptativa a la infección.


Mecanismos de evasión de los agentes infecciosos a la respuesta inmunitaria. Respuesta antituberculosa. Respuesta antimalaria Vacunas antiinfecciosas Inmunización activa e inmunización pasiva. Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

Práctica: Aplicación de las metodologías conocidas al estudio de la R inmunitaria antiinfecciosa.

Rotación: Servicio de microbiología Actividad asistencial: Validación de resultados.

Guardias de trasplante. Investigación: Inicio proyecto de tesis doctoral (opcional)


4. CUADRO RESUMEN DE LAS ROTACIONES

Rotacions

Durada

Lloc on es realitza

Objectius Docents

R1

Formació general en Immunopatologia (continuarà a R2,R3 i R4)

3 mesos

Servei d’Immunologia

Coneixement bàsic del treball de laboratori: Organització de mostres, manipulació i conservació de mostres, introducció al sistema de qualitat (normes ISO90XX). Integració amb el personal Servei d’Immunologia i l’estructura general del CDB- HCP: Coneixement generals dins del Pla d’Acollida. Participació en els seminaris del Servei. Recordatori conceptes bàsics d’Immunologia Coneixement inicial del laboratori d’Immunologia: Àrees Immunologia Cel�lular (IC), Immuno-al�lèrgia (IA), Immunoquímica (IQ), Autoimmunitat (AI), Autoimmunitat (AF), Immunitat Innata (II).

R1

Formació en Immunologia del trasplantament: Histocompatibilitat. HLA. Trasplantament d’òrgans i de progenitores hematopoètics

6 mesos


Coneixement tècnic i interpretatiu de: a.1. Serotipificació HLA a.2. Genotipificació HLA per PCR-SSO, PCR-SSP i PCR-SBT a.3. Estudis d’HLA i malaltia. a.4. Determinació d’anticossos citotòxics anti-HLA a.5. Cross-match trasplantament. a.6 Guàrdies de Trasplantament b) Ús i comprensió de les eines bàsiques d’estudi genètic-molecular c) Redacció d’informes tipificació HLA . Gestió de la Llista d’espera. d) Valoració dels controls de qualitat interns i externs

R2

Malalties Auto immunitàries 6 mesos


a) Coneixement tècnic i interpretatiu de: Anticossos no específics d’òrgan: antinuclears (ANAs), anti cito plàsmics (AMAs, LKM, aML,...) Anticossos específics d’òrgan: ICAs, celiaquia, ... Altres: anti-fosfolípids (cardiolipina), tiroïdals, ANCAs, anti-neuronals, ... b) Ús i comprensió de les eines bàsiques d’estudi en autoimmunitat. Importància de la immunofluorescència, la immune detecció per western-blot, les immunoprecipitacions i les diverses aproximacions per a la detecció d’especificitat (ELISA, RIA, Outcherlonny).

R2

Malalties Auto inflamatòries 6 mesos


a) Coneixement tècnic i interpretatiu de: 1. malalties autoinflamatòries sistèmiques.

2. neutropènies hereditàries.

b) Ús i comprensió de les eines bàsiques d’estudi en malalties genètiques: . Seqüenciació i anàlisis de seqüències, mesura de citocines inflamatòries.


R3

Immunologia cel�lular/ Immunodeficiències

6 mesos


a) Coneixement tècnic i interpretatiu de: Subtipus i subpoblacions leucocitàries i limfocitàries. Fenotips cel�lulars. Citofluorimetria de Flux, potencialitat tècnica i usos més enllà de la fenotipificació limfocitària Funció limfocitària: resposta proliferativa i d’activació in vitro. Activitat funcional (oxidativa) de la immunitat innata (neutròfils) b) Ús i comprensió de les eines bàsiques d’estudi en immunologia cel�lular: Importància de la citofluorimetria de flux i dels estudis funcionals cel�lulars.

R3

Immunoteràpia Cel�lular / Al�lèrgia

6 mesos


a) Coneixement tècnic i interpretatiu de: -Determinació d’IgE total i IgE específica -ISAC (microarrays de proteïnes). -Mesura de la triptasa sèrica. -Determinació d’IgE específica en base a test d’activació de basòfils. b) Ús i comprensió de les eines bàsiques d’estudi immune al�lèrgic. c) Coneixement teòric de: Mecanismes de transforma i d'evasió de la resposta antitumoral. Antígens tumorals. Immunoteràpia antitumoral: no específica i específica d) Coneixement tècnic en: Vacunes anti tumorals. Obtenció i expansió de cèl�lules dendrítiques com moduladores de la resposta immune

R4

Resposta Innata 6 mesos


a) Coneixement tècnic i interpretatiu de: Complement (incloent MBL) Polimorfismes de FcR, surfactant... Triptasa sèrica ELISPOT b) Ús i comprensió de les eines bàsiques d’estudi en immunitat innata. Importància de la immune detecció per western-blot, les PCR per estudi de polimorfismes.

R4

Immunoquímica/Gammapaties Resposta a Infeccions

6 mesos


a) Coneixement tècnic i interpretatiu de: Proteïnograma i electroforesi sèrica, d’orina i LCR. Determinació quantitativa i qualitativa de les Igs sèriques i altres fluids biològics. Quantificació d’Igs, subclasses, IgA secretora, ... Determinació sèrica de proteïnes inflamatòries. Determinació d’Igs i bandes oligoclonals en LCR. Index LCR/Sèrum. Identificació i quantificació de paraproteïnes en sèrum i orina. Caracterització i quantificació de crioglobulines en sèrum. Estudis de resposta vacunal (quantificació pre i post-vacuna d’anticossos anti-Ag). Mesura de citocines i quimiocines així com dels seus receptors. b) Ús i comprensió de les eines bàsiques d’estudi bioquímic-proteòmic: Importància de la nefelometria, electroforesi, estudis funcionals de molècules del Sistema Immunitari.


5. PLAN DE FORMACIÓN TRANSVERSAL COMÚN

El Plan de Formación Transversal Común que el Hospital Clínic imparte a todos los

Residentes incluye las siguientes actividades formativas:

- Libro del Residente: presentación de una herramienta informática que recoge la

actividad del residente durante su período formativo.

- Historia Clínica/SAP: dar a conocer el modelo de historia clínica del hospital y

las obligaciones de los profesionales en relación a la creación y utilización de la

documentación clínica. Introducción al sistema informático SAP.

- SAP: conocer a nivel de usuario la estructura y aplicativos informáticos del

entorno Clínic que se utilizarán a lo largo de la permanencia en el hospital.

- Protección de Datos: conocer las implicaciones legales, obligaciones y derechos

a tener en cuenta para el tratamiento de datos de carácter personal.

- Protección Radiológica: ofrecer formación básica en protección radiológica que

avale un conocimiento teórico práctico adecuado para garantizar la protección

radiológica del paciente y de los trabajadores expuestos.

- Prevención de riesgos laborales: identificar los riesgos laborales asociados a la

actividad a desarrollar como facultativos y dar a conocer las medidas preventivas a

adoptar para minimizar los riesgos.

- Soporte Vital Básico: Valorar una víctima de paro cardíaco, administrar

ventilaciones efectivas, administrar compresiones torácicas, conocer las

indicaciones de uso de un desfibrilador externo semiautomático.

- Introducción a la Bioética: conocer las bases éticas y morales del ejercicio de la

profesión y las obligaciones legales que de ellas se derivan.


- Comunicación asistencial: adquirir las habilidades básicas para llevar a cabo una

comunicación eficiente en la actividad clínica habitual. Conocer las herramientas

para afrontar las diversas situaciones de conflicto en el contexto asistencial.

Proporcionar habilidades de comunicación en situaciones de alto contenido

emocional (malas noticias). Conocer las estrategias de comunicación entre

profesionales.

- Consentimiento informado y confidencialidad del paciente. Atención al

proceso de la muerte: comprender la necesidad y la importancia del

consentimiento informado. Reconocer el impacto de la confidencialidad en la

relación médico-paciente. Conocer los deberes éticos básicos en medicina.

Comprender el papel del médico en el proceso de la muerte.

- La donación de órganos y tejidos para trasplantes: identificar los potenciales

donantes de órganos y tejidos. Conocer los procedimientos básicos de donación y

trasplantes.

- CRAI Biblioteca de Medicina: dar a conocer los servicios y recursos de

información que ofrece la Universidad de Barcelona a los residentes.

- Introducción a la Investigación: dar a conocer el marco legal y ético de la

investigación clínica y básica. Orientar a los residentes en el inicio de su carrera

como investigadores.


6. INVESTIGACIÓN EN INMUNOLOGIA Diferentes facultativos del Servicio de Inmunología están involucrados en proyectos de investigación básica/ aplicada. Los residentes podrán adscribirse a un programa de formación de tercer grado y desarrollar un proyecto de tesis doctoral integrado en alguno de los grupos con proyectos de investigación. En el Servicio de Inmunología se desarrollan diversas líneas de investigación, financiadas por organismos públicos y privados. El grupo de estudio Enfermedades autoinflamatorias sistémica es unidad de referencia en España, sus línea de estudio incluye el análisis desde el punto de vista genético y funcional una serie de enfermedades con alteraciones de la respuesta inflamatoria (Fiebre mediterránea, TRAPs, HIDS, Sarcoidosis ....). Dentro del mismo también existen proyectos que alrededor del estudio de las quimiocinas (con el modelo de las variantes de CCL4L) intentan descifrar como estas citocinas inflamatorias modulan la respuesta T. El estudio de la inmunidad Innata es abordado por un grupo consolidado. El esta interesado en el estudio de las moléculas que participan en la inmunidad innata y las vías de activación, y en un conjunto de moléculas con actividad scavenger (CD5 y CD6). El estudio funcional de este tipo de respuesta inmunitaria es tratado desde el punto de vista fisiológico y en diferentes situaciones relacionadas con patología. Los factores de la Respuesta inmunitaria en pacientes infectados por el VIH es objeto de estudio por un grupo que colabora con la Unidad de SUDA del hospital, desarrollando protocolos de vacunas terapéuticas para potenciar la respuesta inmunitaria en pacientes infectados. Se realizan estudios para valorar del efecto de terapias antiretrovirales en la respuesta inmunitaria. Otra área de estudio de este grupo es el análisis del papel de diferentes moléculas del huésped en la susceptibilidad a la infección y progresión de la enfermedad. La inmunidad antitumoral es abordada por un grupo en colaboración con la Unidad de melanoma, en el que se aborda como terapia de rescate m la inmunoterapia. Este grupo ha desarrollado un programa de terapia antitumoral en el melanoma con vacunas biológicas, analizando los posibles mecanismos inmunopotenciadores. Esta estrategia pude ser aplicable a otra patología tumoral. En las áreas de Autoinmunidad se están describiendo nuevos mecanismos de respuesta autoinmunitaria y generación de dianas de autorrespuesta, lo que conlleva a la reclasificación de síndromes y patologías. En este campo se participa en la identificación de nuevos autoantígenos útiles para el diagnóstico, y análisis de los mecanismos asociados. En el campo de la alergia, nuevos marcadores de susceptibilidad y pronóstico han sido objeto de estudio. El área de inmunología del trasplante, tiene una larga trayectoria en el campo de la investigación clínica, enfocada al estudio de los mecanismos de rechazo de los


aloinjertos y a implementar métodos para mejorar la selección donante-receptor y alargar la vida funcional del injerto. Así mismo, ha contribuido al estudio de la modificación de la respuesta inmunitaria con la administración de fármacos inmunomoduladores. Actualmente, las líneas de estudio se dirigen al estudio del papel de precursores endoteliales circulantes en trasplantados renales e identificación de células con actividad supresora de la respuesta alogénica. El papel de nuevas dianas de aloanticuerpos en los posibles mecanismos de rechazo crónico, es otra línea de estudio. Análisis del papel de antígenos menores en el TPH e inmunización a otros aloantígenos no HLA (anticuerpos anti MIC) en los mecanismos de rechazo. Actualmente otras líneas de investigación clínica están en desarrollo en relación con las áreas clínicas del Servicio.


7. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

General Diccionari d’Immunologia TERMCAT. Cente de Terminología. 2005 ISBN 84-393-6721-X Inmunobiología. El sistema inmunitario en condiciones de salud y enfermedad. 7ª Edición Ch A Janeway, P Travers, M Walport, JD Capra Panamericana SA 2008. Fundamental Immunology William E. Paul, Editor Lippincott Williams & Wilkins2008 ISBN 0781765196 Inmunología Richard A Harvey & Pamela C Champe. Wolters Kluver / Lippincott Williams & Wilkins, 2008 ISBN 978-84-96921-13-9 Clinical Immunology, 3ª Edición R Rich Ed Mosby 2008 ISBN 978-0-323-04404-2

Trasplante Manual de trasplante hematopoyético Enric Carreras De Antares. 2004 (3ª edición) ISBN 84-88825-80-3 Infecciones en pacientes trasplantados JM Aguado Ed Harcourt 2000 madrid ISBN 84-8174-525-1 The HLA. Facts Book. SGE MAErsh, P Parham, LD Barber Academic Press 2000 ISBN 0-12-545025-7 Autoinmunidad


Autoantibodies JB Peter & Y Shoenfeld Elsevier 1996 ISBN 0-444-82383-2 Enfermedades autoinmunes sistémicas JFont, R Cervera M Ingelmo MRA Ed

Metodología Coligan JE Current Protocols in Immunology. Greene Publishing Associates and Wiley Intersience 1991 y actualizaciones. Ausubel M Current Protocols in Molecular Biology. Greene Publishing Associates and Wiley Intersience 1987 y actualizaciones. Antibodies: a Laboratory manual. Harlow E and Lane D. Cold Spring Harbor Laboratory Press 1988. Inmunologia en la web www.uco.es/grupos/inmunologia-molecular/inmunologia tambien accesible desde la pagina de la Sociedad Española de Inmunologia

itinerari formatiu - benvinguts a l'hospital clínic de barcelona · tipificación de donantes...

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