Presencia del istmo en la raíz mesio vestibular del primer molar

superior.

M.C.E.E. Paulo Cesar Ramos Núñez C. D. Rodrigo Bendaña Castillo, , Dr. Angel Zavala Gutiérrez, Constantino Ledesma Montes, Mtro. Arturo Mejía Gutiérrez, Mtro. Alberto Ballinas Solís.

Resumen:

El propósito del presente estudio fue determinar el tipo de isthmus presente en los últimos 5 milímetros apicales de la raíz mesiobucal de 47 primeros molares maxilares extraídos. Se realizaron secciones transversales en los últimos 5 mm. Radiculares con incrementos de 1mm en cada raíz. Cada sección fue teñida con azul de metileno, observada y fotografiada en el microscopio estereoscópico. Observándose la presencia del isthmus en el 57.86 % de los casos.El tipo I y V fueron los mas frecuentes; por lo que se recomienda tener en consideración ésta área anatómica que puede causar fracasos en los tratamientos de conductos convencionales y endodóntico quirúrgicos.

Abstract:Aim: To ivestigate in vitro the incidence and position of the root canal isthmus in extracted mesiobuccal roots of maxillary first molars. Methodology: Forty seven maxillary molars were included in the study. The mesiobuccal roots of maxillary molars were sectioned from their crowns in the furcation región and embedded in clear resin. Transversal serial 1-mm- thick sections from the apical 5mm were prepared . The apical side of each section was stained with metilene´s blue and observed through stereoscopic microscope. The samples images were saved to a disk using digital camera. Results: The isthmus incidence was greatest 57.86%, of the isthmuses type I and V were the most frequent. Conclusions: The incidence of isthmus in the mesiobuccal root of maxillary first molars was high. Cleaning the isthmus is a major challenge during root canal treatment.

Introducción:

Durante los procedimientos de cirugía endodóntica la tasa de éxito disminuye mayormente en los molares que en los dientes anteriores (Friedman y cols., 1991) reportando resultados exitosos en el 44.1% de los casos. Maddalone M, y cols. en el 2003 reportaron éxitos en el 92.5% de los casos.

El primer molar maxilar en particular la raíz mesio bucal, es frecuentemente tratada quirúrgicamente aunque su índice de éxito es bajo comparado con el primer molar inferior, posibles factores afecten el éxito de la cirugía endodóntica como son la complejidad del procedimiento quirúrgico, conductos radiculares no tratados, pobre sellado apical del sistema de conductos, y otro factor que a menudo no es considerado es el isthmus; Debido a que la omisión de preparación y obturación del isthmus disminuye significativamente el éxito del procedimiento quirúrgico

Green en 1973 describe al isthmus como un corredor entre dos raíces, otros autores como pineda en 1973 discuten este fenómeno como una conexión lateral, Vertucci en 1984 sostiene que el isthmus es una anastomosis, Wéller en 1995 describen al canal del isthmus como estrecha comunicación en forma de cinta entre dos conductos radiculares que contienen tejido pulpar.

La conexión del isthmus puede ser observada entre cualquier raíz que presente dos conductos. Esto empieza a ser un factor significante en el correcto desbridamiento del sistema de conductos radiculares. En los dientes no vitales no solo los canales y ápices requieren preparación sino también los isthmus, en el pasado no había mención en el manejo e identificación de los isthmus porque el isthmus no era visible a la visión común o mediante el uso de lupas, Syngcuk Kim 1997.

Pineda y Kuttler en 1972 describen dos conductos en la raíz mesio bucal de los primeros molares maxilares en 48.5%, y 27.2% en segundos molares, Green en 1973 observo dos conductos en el 53% en la raíz mesio bucal de los primeros molares maxilares. Vertucci en 1984 descubrió que en la raíz mesio bucal de molares maxilares presentaban dos conductos en 55% de los dientes estudiados. Kulild y Peters en 1990 encontraron una incidencia de segundos canales en la raíz mesio bucal de primeros y segundos molares maxilares aproximadamente del 95%, WallerRN, Niemezyk SP, Kim S en 1995 encontraron dos conductos en un 60 % en la raiz mesio bucal del primer molar maxilar, al Shalabi RM, Omer OE, Glennon J, Jennings M, Claffey NM. En 2000 encontraron dos conductos en el 78% en la raíz mesio bucal del primer molar maxilar. Na YL, Aunq TH, Alavi A, Gualabivala K en 2001 encontraron dos conductos en 68% en la raíz mesio bucal del primer molar maxilar, Alphonsus y Donald en 2002 encontraron dos conductos en la raíz mesio bucal del primer molar maxilar en un 64%. Alavi Am, Opasanon A, Gualabivala K 2002 encontraron dos conductos en la raíz mesio bucal del primer molar en un 65 %. Teixera, Sano, Gomes, Zaia, Ferraz y Souza-Filho en 2003 encontraron que el 70% de las raíces mesio bucales del primer maxilar presentaba dos conductos en 29.5%.Junq IY, Seo MA, Fouad AF, Spanqberq LS, LeeSJ, Kim HJ, Kum KY en 2005 encontraron un porcentaje de dos conductos en un 80.8% en la raíz mesio bucal del primer molar maxilar, Von Arx T. en 2005 encontró que el 76% de las raíces mesio bucales del primer molar maxilar presentaban dos conductos, Cleqhorn BM, Christie WH, Donq CC en 2006 encontraron que 56.8% de las raises mesio bucales del primer molar maxilar presentan dos conductos.

La incidencia del isthmus ha sido reportada por varios autores, en la raíz mesio bucal de los primeros molares superiores, 60% de las raíces presentan dos conductos. La incidencia del isthmus es alta en el nivel apical 3-5 mm. En dientes que tienen dos conductos, la sección a 4mm. Contiene isthmus en un 100%. (Syngcuk Kim, M Phil 1997)

Pineda (1973) porcentaje de dos conductos en 48.5%, porcentaje de isthmus en 4.9%Green (1973) porcentaje de dos conductos en 52%. Porcentaje de isthmus en 16%Cambruzzi (1983) porcentaje de dos conductos 48.5%. Porcentaje de isthmus 30.1%Vertucci (1984) porcentaje de dos conductos 55%. Porcentaje de isthmus 52.5%Yu DC, Tam A, Chen Mh (1998) porcentaje de dos conductos en 64%, porcentaje de isthmus completos en el 31.25%.Alphonsus Tam, Donald C. Yu. (2002) porcentaje de dos conductos 64%. Porcentaje de isthmus 62.5%

Teixeira FB, Sano CL, Gomez BP, Zaia AA, Ferraz CC, Souza- Filho FJ (2003) porcentaje de isthmus completos en un 17.3% y parciales en 11.7%.Von Arx T. (2005) porcentaje de dos conductos 76%. Porcentaje de isthmus 76%.

Debido a que la omisión de preparación y obturación del isthmus disminuye significativamente el éxito del procedimiento quirúrgico. El propósito de este estudio fue determinar el tipo y localización del isthmus en los últimos 5mm de la raíz mesio bucal de los primeros molares maxilares. Lo cual nos permitirá realizar procedimientos quirúrgicos más precisos y exitosos, los cuales se verán reflejados en la salud oral de nuestros pacientes.

Material y métodos:

47 primeros molares maxilares permanentes, izquierdos y derechos fueron seleccionados y colocados en solución de formalina al 10%, la edad, el sexo y raza de los pacientes es desconocida. La identificación de estos dientes como primeros molares maxilares se realizo de acuerdo a la presencia del tubérculo de carabelli.Usando baja velocidad y un disco separador ultra delgado (Jel-Thin 9 S; Jelenko, Armonk, NY) Se realizo un corte transversal a nivel de la furcacion de la raíz mesial.

A la sección radicular obtenida se le coloco cera rosa en la camara pulpar para evitar que penetre el acrílico al sistema de conductos. Cada porción radicular fue colocada en cubos de acrílico transparente rápido (Nic Tone, mdc dental) Posteriormente se marco una línea transversal en los 5 mm apicales usando un portaminas (0.25) y una regla milimétrica plástica (moico unión broch) y así sucesivamente con los 4mm, 3mm, 2mm, 1mm. En el lugar de las marcas se procedió a cortar los últimos 5 milímetros apicales de dicha raíz usando el mismo procedimiento que para el primer corte a nivel de la furcacion. Obteniendo así 5 cortes transversales los cuales fueron colocados en hipoclorito de sodio al 5.25% (cloralex) por 24 hrs., para remover cualquier material orgánico del conducto radicular. No se realizo la instrumentación del conducto en ninguno de los especimenes, cada sección fue lavada en agua y secada así como tenidas en azul de metileno al 2%(Golden Bell Reactivos) Y posteriormente cada corte fue observado al microscopio estereoscópico a 32X de magnificación fotografiando cada sección y anotando en la cedula de recolección de datos el tipo de isthmus presente de acuerdo a la clasificación descrita por Yeung-Yi Hsu, Syngcuk Kim, M Phil.

Hay cinco clasificaciones del isthmus radicular.

Tipo I. Es definido como dos o tres canales sin comunicación notable.

Tipo II. Es definido como dos conductos que poseen una comunicación definitiva entre los dos conductos principales

Tipo III. Difiere del último solo por la presencia de tres conductos en lugar de dos. Conductos incompletos en forma de c con tres conductos son incluidos en esta categoría.

Tipo IV. Cando los conductos se extienden en el área del isthmus.

Tipo V. Fue reconocida una verdadera conexión o corredor hacia esta sección

Resultados

Los resultados encontrados en el presente estudio pueden ser observados en la graficas (1, 2, 3, 4, 5,6)En la grafica #1 podemos observar que la prevalecía del isthmus en el corte a 1mm es del 27.6%. El mayor porcentaje fue para el isthtmus tipo I con 12.76% seguido por el tipo II y IV con un 6.38%, el tipo II con 2.12% y el menor porcentaje para el isthmus tipo V con 0 %.

En la grafica #2 podemos observar que la prevalecía del isthmus en el corte a 2mm es del 53.2% y el mayor porcentaje fue para el isthtmus tipo I con 27.65% seguido por el tipo V con 12.76%, el tipo VI con 10.63%, el tipo II con 2.12% y el menor porcentaje para el isthmus tipo III con 0 %.

En la grafica #3 podemos observar que la prevalecía del isthmus en el corte a 3mm es del 63.83% y el mayor porcentaje fue para el isthtmus tipo V con 21.27% seguido por el tipo I y IV con 17.02%, el tipo II con 6.38% y el menor porcentaje para el isthmus tipo III con 2.12 %.

En la grafica #4 podemos observar que la prevalecía del isthmus en el corte a 4mm es del 68.09% y el mayor porcentaje fue para el isthtmus tipo V con 31.91% seguido por el tipo I y IV con 17.02%, el tipo III con 2.12% y el menor porcentaje para el isthmus tipo II con 0 %.

En la grafica #5 podemos observar que la prevalecía del isthmus en el corte a 5mm es del 76.6 % y el mayor porcentaje fue para los isthtmus tipo I y V con 25.53% seguido por el tipo IV con 19.14%, el tipo III con 4.25% y el menor porcentaje para el istmos tipo II con 2.12 %.

Por lo tanto la media en la prevalecía del isthmus en los cortes de los últimos 5 milímetros apicales corresponde a 57.86 %

Discusión:

En la presente investigación encontramos que la incidencia del isthmus aumenta significativamente conforme nos vamos alejando del ápice radicular.Observamos que del (27.66%) encontrado en el corte a 1mm, (53.2) a 2mm, (63.83) a 3mm, (68.09) a 4mm hubo un incremento en la incidencia del isthmus de manera gradual hasta llegar al (76.6%) encontrado en el corte a 5mm. Syngcuk Kim, M Phil en (1997) mencionan que la incidencia de isthmus a los cortes a 4 mm es del 100% situación que en este estudio resulto ser menor (68.09).La incidencia de isthmus encontrada en 1973 en los estudios de Pineda (4.9%) y Green (16%) es significativamente menor a la encontrada en la presente investigación.En los estudios subsecuentes como los realizados en 1983 por Cambrruzzi (30.1%), 1984 por Vertucci (52.5%), 2002 por Alphonsus Tam, Donald C. Yu (62.5%), y en el 2005 por Von Arx T. (76%) la incidencia de isthmus encontrada es significativamente mucho mayor a la antes mencionada por lo que estamos de acuerdo con dichos autores ya que nosotros encontramos una incidencia del (57.87%).Esto es atribuido a la incorporación del uso de la microscopia en endodoncia.El objetivo de los procedimientos de cirugía endodontica es proporcionar un sellado radicular efectivo en la raíz resectada, cualquier apertura en la superficie radicular resectada es un portal de salida hacia los tejidos periapicales. El sistema de conductos radiculares quizás contiene derbis necrotico, remanentes de tejido o sustratos orgánicos que puedan favorecer el crecimiento de microorganismos. Durante la apicectomia se elimina el tercio apical y si es necesaria la retro obturación se recomienda que la cavidad tenga una profundidad de 2 a 3mm para logar el material de retroobturacion por lo cual la incidencia del isthmus se ve muy incrementada. Consideramos que la omisión de esta zona anatómica sin duda es una causa de fracaso de procedimientos endodontico quirúrgicos.

Conclusiones

La prevalecía del isthmus en la raíz mesio bucal de los primeros molares superiores es un factor determinante del éxito o fracaso durante los procedimientos endodonticos, por lo cual hay que tomar las medidas necesarias para la correcta desbridacion de esta zona anatómica.

Recomendaciones

Tomar en cuenta durante la retroobturacion en la cirugía endodontica de la raíces mesiovestibulares de los primeros molares superiores la alta incidencia que tienen en presentar un isthmus y por lo tanto preparar la cavidad de retroobturacion tomando en cuenta esta condición anatómica.

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