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18 ISSN 2013-0465 - Número 18 - Julio 2017

EDITORIAL

Novedades del DEWS IIJosé M. Benítez del Castillo

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Queratoplastia endotelial o penetrante. ¿Cuál es la mejor técnica?Diana Santander García y Nicolás Alejandre Alba

DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN

Tratamiento de los infiltrados corneales adenovíricos mediante lacombinación de queratectomía fototerapéutica y fotorrefractiva(PTK/PRK) Juan Carlos Pinto-Bonilla y Alberto del Olmo-Jimeno

Insuficiencia limbar y radiodermitis secundaria a braquiterapiaperiocularM.ª Dolores Romero Caballero, Francisco José Pozo Lorenzo y Juan Antonio Miralles de Imperial

CASOS CLÍNICOS

Queratoconjuntivitis gonocócica del adultoEduardo del Prado Sanz, Antonio Mateo Orobia y Manuel Pueyo Subias

Ojo seco grave posradioterapiaSilvia López-Plandolit Antolín, Olaia Guergué Díaz de Cerio y Nerea Sáenz Madrazo

RESÚMENES

IntroducciónSalvador García-DelpechInvestigación en superficie ocularM.ª Milagros Castelló EscriváOjo seco en superficie ocularRodrigo Clemente TomásRefractiva y superficie ocularAntonio López AlemanyAlergia e inflamación en superficie ocularAntonio Duch Miscelánea y superficie ocularSalvador García-Delpech

Editorial glosa, S.l.avinguda de la Meridiana, 358, 10.ª planta

08027 Barcelonateléfonos: 932 684 946 / 932 683 605

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periodicidad semestralissn: 2013-0465

dl B. 25.820-2008 soporte válido

© editorial Glosa, s.l.reservados todos los derechos

DIRECTOR

José Manuel Benítez del Castillo sánchez. Madrid

COORDINADOR

david díaz valle. Madrid

COMITé DE REDACCIóN

ARTíCulO DE REvISIóN

óscar Gris Castellón. Barcelona

DIAgNóSTICO POR lA IMAgEN

Jaime etxebarria ecenarro. Bilbao

CASOS ClíNICOS

antonio Mateo orobia. Zaragoza

RESúMENES

salvador García-delpech. Valencia

superficie ocular

y Córneanúmero 18 • julio 2017

© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

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Editorial

Superf Ocul Córnea. 2017;18:3-43

el tear Film and ocular surface society (tFos) dry eye Workshop (deWs) ii actualiza-rá la definición, clasificación y diagnóstico de la enfermedad del ojo seco; también analizarála etiología, fisiopatología, epidemiología e impacto global de esta enfermedad. por último,expondrá las novedades en cuanto a manejo y tratamiento de los pacientes que sufren de lapatología más frecuente en oftalmología (afecta a 30 millones de estadounidenses). el tra-bajo que comenzó hace más de 2 años y que sustituirá al deWs i publicado en 2007 inclu-ye los siguientes subcomités:

novedades del deWs iiJosé M. Benítez del CastilloCatedrático de oftalmología. universidad Complutense de Madrid.

• definición y clasificación • Fisiopatología• sexo y género• dolor y sensibilidad• ojo seco iatrogénico• epidemiología

• película lagrimal• diagnóstico• Manejo y tratamiento• diseño de ensayos clínicos• impacto global

este trabajo se publicará en The Ocular Surface en julio de 2017, y son autores del mismolos miembros del deWs ii. lo que se pretende es actualizar los conocimientos existentessobre la enfermedad de ojo seco a través de un esfuerzo global. durante el congreso dearvo (association for research in vision and ophthalmology) de este año, celebrado enBaltimore, en una sesión especial se han “presentado en sociedad” los primeros resultadosdel ingente trabajo de revisión. el deWs ii tiene como misión alcanzar un consenso inter-nacional en múltiples aspectos de la enfermedad del ojo seco y, como hemos comentado, essecuela del primer deWs publicado hace 10 años.

algunos aspectos, comentados durante la reunión de arvo y que cabe destacar, se refie-ren a la nueva definición y clasificación de la enfermedad del ojo seco. la nueva definiciónes la siguiente: “el ojo seco es una enfermedad multifactorial de la superficie ocular caracte-rizada por la pérdida de homeostasis de la película lagrimal y acompañada de síntomas ocu-lares, en la cual la inestabilidad e hiperosmolaridad, la inflamación y lesión de la superficieocular y las alteraciones neurosensoriales tienen un papel etiológico”. llama la atención


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Editorial

Superf Ocul Córnea. 2017;18:3-4 4

que la superficie ocular adquiere un papel primordial y que las alteraciones de los nervios ysensibilidad de la superficie ocular pasan a tomar un rol central. en la clasificación, ademásde los conocidos subtipos acuodeficiente y evaporativo, aparece con fuerza un tercer subti-po de ojo seco denominado “ojo seco neuropático”. dentro de este nuevo apartado se inclui-rán los ojos secos poscirugía, herpes, aparecidos en usuarios de lentes de contacto, etc.dentro del subcomité en el que participé, el de manejo y tratamiento, se evaluaron las dis-tintas opciones terapéuticas disponibles y el momento de su implantación. de entre los sus-titutos lagrimales, el ácido hialurónico se establece como el principio activo de elección. seabunda en los nuevos antiinflamatorios y secretagogos tópicos, la importancia del trata-miento de la disfunción de las glándulas de Meibomio y en el tratamiento de los síntomasde ojo seco mediante el bloqueo nervioso.

el tFos deWs ii incluyó el esfuerzo de más de 150 expertos mundiales en investigaciónclínica y básica que mediante una aproximación fundada en medicina basada en la eviden-cia y un proceso de comunicación abierta, diálogo y transparencia han incrementado nues-tro conocimiento sobre la enfermedad del ojo seco. el trabajo se traducirá a múltiples len-guas, entre ellas inglés, español, francés, alemán, italiano, chino, coreano y vietnamita.


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Artículo de revisión


la ceguera corneal representa la tercera causa de ceguera a nivel mundial pordetrás de la catarata y el glaucoma. la queratoplastia, hasta ahora único méto-do para tratar la ceguera de origen corneal, es el trasplante realizado con másfrecuencia.

desde que Zirm realizara la primera queratoplastia hace más de un siglo, lamejora de la técnica, del instrumental, del manejo posoperatorio, así como eldesarrollo y mejora de los bancos de ojos han permitido aumentar la tasa deéxito de los trasplantes de córnea, que en el caso de la disfunción endotelialpuede alcanzar el 90 %. los inconvenientes principales de la queratoplastiapenetrante (Qp) son: el astigmatismo elevado que retarda la rehabilitaciónvisual y que requiere, en algunas ocasiones, corrección quirúrgica; la pérdidade integridad estructural; las complicaciones derivadas de la sutura, y el recha-zo y agotamiento del injerto.

la mejora de las técnicas y del material, y el desarrollo de nuevas técnicasquirúrgicas que permite un éxito similar con un menor porcentaje de compli-caciones, unido a la carestía de tejido donante y al envejecimiento progresivode la población, hacen necesaria la migración hacia técnicas más eficientes.

las indicaciones de cirugía varían sustancialmente en los diferentes países.en españa, según datos de la organización catalana de trasplantes (oCatt),en el periodo de 2007 a 2015 la indicación más frecuente de queratoplastia fueel edema corneal posquirúrgico1. según la oCatt, en el año 2015, el 59,1 %de todos los trasplantes realizados fueron Qp, el 13,7 % laminares anteriores yel 26,9 % queratoplastia endotelial. en el caso de las queratopatías bullosaspseudofáquicas, en el 58,6 % de los casos se indicó Qp, en el 31,4 % dsaeK

Queratoplastia endotelial o penetrante. ¿Cuál es la mejor técnica?Diana Santander garcía1 y Nicolás Alejandre Alba2

1unidad de Córnea. Hospital rey Juan Carlos. Móstoles. Madrid. 2unidad de Córnea. Fundación Jiménez díaz. Hospital ruber Juan Bravo. Madrid.


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(Descemet’s Stripping Automated Endotelial Keratoplasty) y en el 8,2 % dMeK (Descemet’sMembrane Endothelial Keratoplasty).

en los últimos años, la queratoplastia endotelial ha reemplazado a la Qp para eltratamiento de la disfunción endotelial, al permitir el recambio del endotelio dis-funcional manteniendo una mejor anatomía. la cirugía lamelar endotelial presentauna serie de ventajas frente a la cirugía penetrante: incisiones más pequeñas, conmenos suturas (y por lo tanto menor astigmatismo posquirúrgico), así como menortiempo quirúrgico, menor tasa de complicaciones intra y posquirúrgicas y recupera-ción más rápida. las principales desventajas son la curva de aprendizaje, la dificul-tad en la preparación del tejido donante y la pérdida endotelial; estos son los princi-pales factores limitantes para la extensión de dichas técnicas. actualmente, las técnicasde trasplante endotelial involucran el recambio del complejo endotelio-descemetcon estroma asociado, en el caso de las dsaeK/dseK (Descemet's Stripping EndothelialKeratoplasty), o sin estroma alguno, en el caso de la dMeK. a continuación vamosa intentar resumir la evidencia científica publicada para dilucidar cuál de las técni-cas disponibles en la actualidad es mejor para el tratamiento de la disfunción endo-telial.

RESulTADOS vISuAlES, AguDEzA vISuAl y REfRACCIóNel astigmatismo postrasplante es el responsable de que, en algunos casos, a pesar deun injerto transparente, la agudeza visual (av) sea subóptima y de la larga rehabili-tación visual tras la cirugía. Hay múltiples factores que condicionan su aparición,dependientes de receptor, del donante, de la técnica quirúrgica y de la interaccióndonante/receptor. según las series, entre un 10 % y un 27 % de las Qp presentanastigmatismo de más de 5 dioptrías queratométricas, con equivalentes esféricospoco predecibles. aunque más del 80 % de los casos alcanzarán buenas agudezasvisuales con lente de contacto o gafa, la presencia de astigmatismos irregulares y deaberraciones de alto orden hacen que en un 10-20 % de los pacientes se requieracorrección quirúrgica, en forma de cirugía incisional, implante de anillos intraestro-males, lentes intraoculares o cirugía fotorrefractiva.

QuERATOPlASTIA PENETRANTE VS. DSAEKishiyama comparó, en un estudio retrospectivo con un modelo de efectos mixtos,los resultados en cuanto a av en pacientes tras Qp y dsaeK2. la mejor agudezavisual corregida (MavC) fue significativamente mejor en el grupo de dsaeK fren-te a Qp, tanto preoperatoria como posoperatoriamente. la mejor agudeza visualsin corrección (MavsC) alcanzó la estabilidad a los 12 meses posoperatorios enambos grupos, y en el grupo de dsaeK, la MavsC fue significativamente mejor entodos los puntos de corte. la MavC en el grupo de la Qp se estabilizó a partir delprimer año. en el grupo de dsaeK, la MavC mejoró a lo largo de los dos primerosaños y se estabilizó a partir de entonces.

la evolución del componente esférico fue parecida en ambos grupos; aumentó alo largo de los primeros 6 meses y después se estabilizó, y fue significativamentemayor en el grupo de Qp (2,5 d). el componente cilíndrico se mantuvo estable a lo


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largo de los 5 años y fue significativamente mayor en el grupo de Qp. en cuanto alastigmatismo irregular, tanto el componente asimétrico como la irregularidad dealto orden se mantuvieron estables a partir de los 6 meses, y fueron mayores en elcaso de las Qp, lo que explica una peor MavC en este grupo. Curiosamente, el astig-matismo irregular en el caso de la dsaeK fue significativamente mayor que en ungrupo de controles sanos, lo que podría explicar la av subóptima observada en elcaso de las dsaeK. en el análisis de subgrupos, el cambio entre la MavC preope-ratoria y posoperatoria fue similar en ambos grupos, mientras que en el caso de laMavsC se encontró mayor mejoría en el grupo de dsaeK entre los 2 y los 4 añosposoperatorios.

Kosker et al. publicaron un estudio en el que a 16 pacientes se les realizó Qp enun ojo y dsaeK en el otro3. aunque los resultados finales en cuanto a av no fue-ron estadísticamente significativos, la dsaeK presentó una recuperación más rápi-da y la Qp un perfil de complicaciones mayor.

DSAEK VS. uT-DSAEKpara intentar dar una respuesta a si el grosor importa en la dsaeK, dickman et al.realizaron un estudio prospectivo de distribución aleatoria y multicéntrico quecomparaba dsaeK y ultra thin dsaeK (ut-dsaeK, grosor central < 130 μm)4.la MavC posoperatoria fue significativamente mejor en el grupo de ut-dsaeKque en el grupo dsaeK a los 3, 6 y 12 meses, encontrando una relación significati-va entre el grosor corneal central del injerto (tanto pre- como posoperatorio medi-do por tomografía de coherencia óptica de segmento anterior) y la MavC a los12 meses, r 1/4 0,9 (n1/4 42; p < 0,01). el equivalente esférico no difirió entreambos grupos ni en el pre- ni en el posoperatorio. en comparación con la dsaeK,la ut-dsaeK presenta una recuperación más rápida con una mejor av final y unequivalente esférico similar, aunque el estudio solo tiene un año de seguimiento ylos resultados no nos permiten extrapolar datos.

DSAEK VS. DMEKdroutsas et al. realizaron un estudio retrospectivo que comparaba dsaeK y dMeKpareadas por MavC preoperatoria en pacientes con Fuchs5. encontraron una reha-bilitación visual más rápida tras dMeK (mejoría significativa al mes posoperatorioen el caso de la dMeK vs. 3 meses en el caso de dsaeK) y una mejor MavC parael grupo de dMeK en todos los puntos de corte. en cuanto a la refracción, en elgrupo de dMeK se halló una hipermetropización de 0,5 d frente a las 0,95 d tras ladsaeK. el componente cilíndrico permaneció estable y no se observaron diferen-cias estadísticamente significativas entre ambos grupos. los resultados de su estu-dio son comparables a los ya publicados en la literatura especializada, en los que seobserva una mejor av posoperatoria en el caso de las dMeK. según los autores, losresultados superiores en el caso de la dMeK pueden explicarse por una mejor res-tauración de la anatomía de la córnea receptora. en el caso de la dsaeK, desviacio-nes frente al ideal anatómico, debidas al grosor del injerto, asimetrías o cortes irre-gulares del injerto y dispersión a nivel de la interfase pueden ser los responsables deun peor resultado visual.


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en otro estudio en el que se evalúa la técnica dMeK en pacientes con distrofiaendotelial de Fuchs se observa un descenso de alrededor de 1 d el poder total que-ratométrico sin cambios en la simK, seguramente debido a la mejoría del edemacorneal y disminución de la paquimetría6.

REChAzO ENDOTElIAla diferencia de las reacciones inmunitarias que suceden en la Qp, el rechazo en elcaso de los trasplantes endoteliales, dMeK y dsaeK, suele presentarse con sinto-matología leve o incluso ausente; en la biomicroscopía se observa un aspecto dife-rente al rechazo en la Qp, sin línea de Khodadoust en la mayor parte de las ocasio-nes y con presencia de precipitados difusos. según la literatura especializada, elriesgo de reacción inmunitaria a los 2 años postrasplante es del 5-17 % en las Qp, 8-12 % en la dsaeK y 1-5 % en las dMeK.

prabhu et al. publicaron un análisis retrospectivo de coste-efectividad que compa-ra los años de vida ajustados por calidad (QalY) para Qp y dsaeK a un horizontede 5 años7. tras su análisis de los artículos publicados en pubMed encontraron unamayor probabilidad anual de rechazo en el caso de la Qp (10,6 %) que en la dsaeK(5,9 %). Hallaron también diferencias significativas entre ambos grupos en el por-centaje de recuperación tras el tratamiento a favor de la dsaeK (91 % vs. 61,3 %) yuna mayor tasa de fracaso tras el tratamiento en el caso de la Qp (38,7 % vs. 9 %).según su modelo, la tasa de rechazo en el grupo de dsaeK habría de alcanzar el28 % para perder su ventaja frente a las Qp. así mismo, encontraron una tasa defallo anual en la dsaeK del 1,4 %, frente al 3,8 % en el caso de la Qp. el fracaso delinjerto está asociado con un mayor coste al necesitar cirugías posteriores. el falloprimario temprano, definido como la opacificación de la córnea irreversible dentrodel primer año posoperatorio, lo cuantificaron en un 3,3 %. para que la dsaeKpierda su ventaja frente a Qp, la tasa de fallo primario temprano habría de elevarseal 15,6 %. la tasa de fallo tardío, más allá del primer año posoperatorio, se estable-ció en un 1,4 % anual para la dsaeK y habría de elevarse al 5,1 % anual para perderla ventaja frente a Qp.

Hos realizó un estudio retrospectivo de 1000 casos de dMeK y observó una pro-babilidad estimada de rechazo del 0,9 % al año, 2,3 % a los 2 años y 2,3 % a los 4 años8.el 75 % de los casos en los que se produjo rechazo habían cesado el tratamiento concorticoides, y en un 16,7 % de los casos se requirió nueva dMeK.

la MavC tras el episodio inmune no fue significativamente diferente a la previaal episodio de rechazo a los 3 y 12 meses excepto en los casos en los que se requirióretrasplante. lo mismo ocurre con el grosor central corneal, en el que no se encon-traron diferencias significativas a los 3 y 12 meses tras el rechazo.

PéRDIDA ENDOTElIAl y fRACASO DEl INJERTOishiyama, en su estudio de costes mixtos, encontró que el grupo de dsaeK, com-parado con el grupo de Qp, presentó un recuento endotelial significativamentemenor hasta los 6 meses, pero significativamente mayor a los 2 años tras el trasplan-te. a partir de los 3 años posquirúrgicos no se encontró diferencia significativa en ladensidad endotelial entre Qp y dsaeK2.


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price et al. publicaron en 2013 un estudio prospectivo multicéntrico no aleato-rizado en el que la pérdida mediana celular endotelial fue del 46 % para dsaeK ydel 51 % para Qp (p = 0,33) en el caso de distrofias de Fuchs y del 59 % vs. 61 %(p = 0,7) en los casos no Fuchs, encontrando además una relación a los 3 años enel grupo de dsaeK entre el tamaño de la incisión y la pérdida celular, que era mayoren los casos de una incisión más pequeña (60 % vs. 33 % para 3,2 mm y 5 mm p = 0,0007)9.

ang et al. realizaron un estudio prospectivo de cohortes que comparaba Qp condsaeK. la densidad endotelial a los 5 años postrasplante fue menor en el grupo deQp comparado con el grupo de dsaeK10.

al comparar dsaeK y ut-dsaeK, dickman no encontró diferencia entre ambosgrupos, y el recuento disminuyó significativamente en ambos grupos alrededor del40 % a los 3 meses de la cirugía para estabilizarse después4.

ang en su comparación de Qp vs. dsaeK halló que la supervivencia a 5 años fuesuperior en el grupo de dsaeK que en el grupo de Qp (79,4 % vs. 66,5 %). la super-vivencia en los primeros 3 años fue similar para ambos grupos y disminuyó signifi-cativamente en las Qp a partir del cuarto año. en este estudio encontraron comofactores de riesgo para el fallo del injerto la queratopatía bullosa y la Qp10.

droutsas en su comparación pareada dsaeK/dMeK observó una pérdida endo-telial ligeramente mayor en el grupo de dMeK (44 % vs. 41 %) no estadísticamentesignificativa5. al ser la dMeK una técnica relativamente joven, hay pocos estudios alargo plazo. el mayor de ellos es el publicado por Ham et al.11 con un periodo deseguimiento de entre 4 y 7 años. en este estudio encontraron una pérdida celulardel 33,9 % en los primeros 6 meses, del 37,6 % al año y del 52,6 % a los 4 años. desdeel primer año posquirúrgico, la pérdida celular se estabiliza en una disminuciónanual de alrededor del 9 %. en este mismo estudio evaluaron la supervivencia delinjerto de dMeK; la probabilidad a los 7 años fue de 0,96 (intervalo de confianza[iC] al 95 % 0,93-0,99).

COMPlICACIONES y REBUBBLINGla complicación más frecuente tanto en el caso de la dMeK como en el de ladsaeK es la dislocación del injerto. en el caso de la dsaeK, las incidencias varíansegún la bibliografía, con una media del 14 %. la tasa de rebubbling en dMeK essuperior; sin embargo, la depuración de la técnica y el efecto de curva de aprendiza-je ha disminuido la necesidad de rebubbling en la dMeK y ha rebajado la tasa derebubbling al 0-20 %12. la mayor tasa de desprendimiento del injerto que acarrea lanecesidad de una nueva intervención para recolocarlo se considera una desventajade la dMeK frente a la dsaeK.

la dislocación de injerto en la dsaeK es un evento temprano, que sucede en losprimeros días posoperatorios. Chaurasia et al., en un estudio retrospectivo con másde 300 pacientes intervenidos de dsaeK, establecieron la tasa de desprendimientoen un 8,7 % en la primera semana posoperatoria. la dislocación del injerto en dsaeKes más frecuente en ojos afáquicos y vitrectomizados, al ser más difícil obtener unabuena presurización. en su análisis encontraron que la vitrectomía asociada resultóun factor de riesgo para el desprendimiento del injerto. en su serie, el 62,9 % se


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reaplicó tras un primer rebubbling, transparentándose el injerto en el 65 % de loscasos y produciéndose el fallo primario en el 35 % restante. de los casos que requi-rieron un segundo rebubbling, ninguno alcanzó la transparencia13.

Maier publicó, en una serie de dMeK, una probabilidad de desprendimiento par-cial del injerto (que afectaba a dos sectores horarios) del 33 % que requirió rebub-bling. la tasa de desprendimiento por sector horario fue del 8,3 % y el desprendi-miento fue más frecuente en el sector inferior. se encontró una relación con la edaddel paciente, pero no con la posición de la incisión14.

en un estudio multicéntrico de dMeK15 se encontró que la complicación pos -operatoria más frecuente fue el desprendimiento parcial del injerto, que ocurrió enel 28,8 % de los casos. de ellos, en el 18,6 % el desprendimiento era inferior y afecta-ba a menos de un tercio del injerto y en un 4,2 % fue completo. de los parcialmenteadheridos, el 34,7 % requirió nuevo trasplante. el análisis de regresión demostródiversos factores relacionados con el desprendimiento del injerto, entre los que seencuentran el uso de materiales plásticos, los medios de conservación en frío y tiem-po de burbuja inferior a una hora. además, se observó que el medio de conserva-ción en frío produjo desprendimientos de mayor cuantía que el medio de cultivo a31 °C. otras complicaciones registradas fueron el fallo primario (2,3 %), secundario(6,3 %), rechazo (3,7 %), defectos epiteliales (3 %), glaucoma secundario (2,8 %) ypliegues en la descemet (1,4 %).

Güell et al. publicaron recientemente que la tasa de desprendimiento del injertoen dMeK era significativamente menor cuando se hacía el tamponamiento con sF6

frente a aire: 12,8 % para aire al 100 % vs. 2,38 % para sF616.

OBTENCIóN y MANEJO DEl INJERTOla mayor disponibilidad de injertos precortados en el banco de ojos permite la pla-nificación, aumenta la eficiencia de la cirugía y disminuye el estrés para el cirujano.además, es posible evaluar el injerto después del corte y antes del implante.

en el caso de la dsaeK, la disección con microquerátomo se ha convertido en elinstrumento estándar para la disección del injerto, y se ha demostrado una menortasa de perforación y una mejor recuperación visual frente a la disección manual.Choulakian publicó recientemente un estudio retrospectivo utilizando un micro-querátomo con una técnica de una sola pasada17. en su estudio, la tasa de fallo en lapreparación del injerto se estableció en el 2,7 % en los primeros casos y disminuyóhasta el 1,5 % en los últimos 200, lo que indica que existe una curva de aprendizajeen el tallado de los injertos.

la preparación del injerto de dMeK es una de las principales barreras que impi-den una mayor difusión de la dMeK. Gorovoy et al. propusieron una serie de facto-res asociados al fracaso de la preparación del injerto, entre los que se encontraban:la edad del donante, el sexo, el intervalo muerte-conservación, la duración del pela-do y complicaciones en el pelado; la existencia de complicaciones en el pelado delprimer ojo fue el mayor factor de riesgo para el fracaso18. Greiner et al. publicaronen un estudio reciente que la tasa de fallo en la obtención del injerto de dMeK esmayor en donantes diabéticos (15,3 % vs. 1,9 %)19. vianna et al. publicaron en 2014un estudio retrospectivo de los injertos preparados en un banco de ojos en oregón


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entre 2011 y 201420. en su estudio establecieron la tasa de fallo en la obtención delinjerto en un 5,2 %. asimismo, no encontraron una diferencia significativa en cuan-to a la edad de los donantes (aunque proponen que esto es debido a que la edadmínima de su muestra era de 50 años), y por el contrario, sí hallaron una mayor tasade fallo en el caso de diabetes en el donante, por lo que era relevante tanto la pre-sencia como el tiempo de evolución. también encontraron mayor riesgo de fallo enla hiperlipidemia, obesidad e hipertensión, y una tendencia no estadísticamente sig-nificativa del tabaquismo a producir mayor número de injertos fallidos. un análisismultivariante demostró que excluyendo a los donantes diabéticos, hiperlipidémicosy obesos se reduciría la tasa de fallo del 5,2 % al 2,2 %. así mismo encontraron unadisminución del número de fallos con la experiencia de los técnicos, lo que demues-tra la existencia de una curva de aprendizaje.

la posibilidad de precortar los tejidos en el banco de ojos y de utilizar una solacórnea donante para trasplantar a varios receptores es factible en el momento actual.la publicación de nuevas técnicas como la hemi-dMeK21 o quarter-dMeK22 aumen-taría en un futuro cercano todavía más el ratio donante/receptor, lo que haría posi-ble, en teoría, realizar hasta cinco trasplantes de un solo donante.

APRENDIzAJEuno de los factores que condiciona el éxito de la queratoplastia endotelial es la cur-va de aprendizaje del cirujano, tiempo en el que es capaz de adquirir un nivel decompetencia adecuado en la técnica. esta mejor competencia se traduce en unamenor frecuencia de efectos adversos, una disminución del tiempo quirúrgico oambas. esta curva de aprendizaje está influenciada por la complejidad de los casos ylas características de cada cirujano con su bagaje quirúrgico y el entorno en el que seencuentra, circunstancias sujetas a una gran variabilidad.

pillar publicó la experiencia con los primeros 100 casos de dsaeK de un solocirujano23 y encontró que con la experiencia mejoraba el porcentaje de éxitos, aldisminuir la tasa de fallo primario y de desprendimiento del injerto con la experien-cia quirúrgica. sin embargo, la ganancia de av mejoró en todos los casos de formaindependiente a la experiencia quirúrgica.

Keane investigó la curva de aprendizaje en australia de forma global para dsaeKy dseK y encontró evidencia de la existencia de una curva de aprendizaje para ciru-janos con poco volumen; el punto de inflexión se estableció en 56/57 casos24. no sehallaron, por el contrario, evidencias de una curva de aprendizaje para cirujanos conalto volumen (con más de 57 casos operados y con una tasa de 1-5 dsaeK al mes).existen estudios que proponen que el disponer de una experiencia quirúrgica ampliaen varias técnicas puede ser más importante que la experiencia quirúrgica en unatécnica específica25.

la supervisión por un cirujano experimentado hace que la tasa de complicacio-nes, así como la MavC o la pérdida endotelial para un cirujano novel bajo su super-visión se acerque a la de un cirujano experimentado en dsaeK26.

la extensión de dMeK como técnica ha sido un poco más lenta debido a la difi-cultad técnica y a la curva de aprendizaje, considerada mayor que en el caso de ladsaeK. Green publicó la experiencia de un cirujano novel con la curva de aprendi-


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zaje de dsaeK y dMeK y observó un éxito quirúrgico similar para ambas técnicasy una mejor av a los 3 meses en el grupo de dMeK27.

una de las series más largas en cuanto a la curva de aprendizaje de dMeK28 noencontró diferencias por lo que respecta a la pérdida endotelial o la MavC, pero síuna mayor tasa de injertos funcionales y un menor tiempo quirúrgico con la expe-riencia.

debellemaniere publicó los resultados obtenidos en los primeros 100 casos de uncirujano con dMeK y encontró una curva de aprendizaje de 68 casos para la prepa-ración y 46 para el desplegado del injerto29. encontraron que la experiencia quirúr-gica proporcionó una preparación más rápida del injerto y un desplegado más rápi-do, y al igual que dapena, no hallaron relación entre la experiencia quirúrgica y laMavC.

la transición de un cirujano experimentado en dsaeK entre dsaeK y dMeKpuede atenuar los efectos de la curva de aprendizaje de dMeK, minimizando lascomplicaciones y obteniendo buenos resultados30.

EfICIENCIAprabhu, en su análisis retrospectivo de coste-efectividad comparando los años devida ajustados por calidad (QalY) para Qp y dsaeK a un horizonte de 5 años7,demostró un menor coste de la dsaeK frente a la Qp (9,362 $ vs. 10,239 $) conmayor utilidad (3,15 QalY vs. 2,47 QalY). incluso teniendo en cuenta una tasasimilar de fracasos en Qp y dsaeK y con una tasa de dislocación del injerto dedsaeK cercana al 50 %, la dsaeK resultó superior a la Qp. la MavC final en amboscasos fue de 20/40, lo que en el caso de la dsaeK se tradujo en una diferencia de0,68 QalY en comparación con Qp. la mejora de av hasta 20/25 o 20/20 en elcaso de la dsaeK produciría un incremento adicional de 0,90 y 1,07, respectiva-mente, y presentaría un incremento del ratio coste-utilidad (coste dsaeK-costeQp)/QalY dsaeK-QalY Qp de -1290.

Hoy día no existen aún estudios de eficiencia con dMeK.

CONCluSIóNla evidencia publicada hasta ahora nos permite extraer una serie de conclusiones:

• dMeK es superior a dsaeK y Qp en los casos de fallo endotelial con transparen-cia suficiente para realizar la técnica, independientemente del motivo, aunquetodavía no existen estudios de eficiencia.

• dsaeK es superior y más eficiente que Qp en cualquier caso de fracaso endo-telial.

• a pesar de una mayor tasa de pérdida en la preparación del injerto, dMeK permi-te una mayor disponibilidad del tejido.

• Con la supervisión de los cirujanos más experimentados a los cirujanos novelesse atenúan los efectos de la curva de aprendizaje, tanto para dsaeK como paradMeK.


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Bibliografía

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Diagnóstico por la imagen


la queratoconjuntivitis adenovírica epidémica es una infección altamente contagiosa quesuele presentarse de forma monocular, aunque en un 70 % de los casos llega a ser bilateral.se han descrito hasta 51 serotipos diferentes, y de ellos, los tipos 8 y 19 son los más relacio-nados con esta infección1. Clínicamente se caracteriza por una gran hiperemia y/o edemaconjuntival, petequias e incluso hemorragias, formación de seudomembranas y reacciónfolicular. una de las complicaciones más frecuentes, que puede observarse hasta en un 50 %de los casos, son los infiltrados subepiteliales. desde el punto de vista histológico se locali-zan entre la membrana de Bowman y el estroma corneal anterior2. los corticoesteroidestópicos o la ciclosporina a pueden mejorar los signos en lámpara de hendidura, pero noincrementar la agudeza visual de forma significativa ni mejorar la fotofobia, los halos o lasaberraciones ópticas secundarias a los mismos3,4.

tratamiento de los infiltrados cornealesadenovíricos mediante la combinación de queratectomíafototerapéutica y fotorrefractiva(ptK/prK) Juan Carlos Pinto-Bonilla1 y Alberto del Olmo-Jimeno2

1servicio de oftalmología. Complejo Hospitalario de navarra. 2Clínica Baviera pamplona. navarra.


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CASO ClíNICOse presenta el caso de una mujer de 65 años que acude solicitando una segunda opiniónpara la mejoría de las alteraciones visuales secundarias a una infección corneal adenovíricadiagnosticada hace 2 años.

la agudeza visual con la mejor correc-ción óptica posible en el ojo derecho erade 0,7 y en el ojo izquierdo (oi) de 0,4,con una refracción de +1,0-1,0 a 165°. labiomicroscopía revelaba la presencia deuna catarata nuclear incipiente en ambosojos. en la córnea del oi destacaba la pre-sencia de opacidades subepiteliales queafectaban significativamente al eje visual(fig. 1). Mediante paquimetría ultrasóni-ca (dGH-500, dGH technology inc.exton, pa, ee. uu.) se determinó un gro-sor corneal central en oi de 579 micras. las imágenes obtenidas en la topografía cornealdel oi (orbscan ii, Bausch & lomb, rochester, ee. uu.) mostraban una marcada irregu-laridad de la cara anterior.

se le explicó a la paciente, entre otras alternativas terapéuticas, la posibilidad de practicaruna queratectomía fototerapéutica (ptK) para eliminar las irregularidades y opacidadescorneales secundarias a la infección adenovírica.

para planear el tratamiento y estimar la profundidad de la ablación requerida, se realizóuna tomografía de coherencia óptica (oCt) de polo anterior. la profundidad de los infil-

trados subepiteliales, locali-zados en una zona óptica dediámetro 7 mm del centropupilar, oscilaba entre 100 y105 micras, incluyendo enesta determinación el grosordel epitelio y la capa de Bow -man (fig. 2).

teniendo en cuenta lanecesidad de contrarrestar losdefectos refractivos hiperme-trópicos inducidos por laptK estromal, se combinóuna ablación periférica (prK).

el cambio hipermetrópico que provocaría la ptK se estimó mediante la fórmula de Munnerlyn’sy según nuestra experiencia. así, con el láser excímer technolas 217 de Bausch & lomb,una ablación en el estroma de 18 micras de profundidad, a zona óptica de 7 mm de diáme-

figura 1. imagen de los infiltrados subepiteliales bajoexamen en lámpara de hendidura.

figura 2. tomografía de coherencia óptica donde se aprecian los infiltradossubepiteliales a una profundidad de 100 a 105 micras.


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tro, produciría un cambiorefractivo de 1 dioptría dehipermetropización5. poreste motivo, sustrayendo las55 micras del grosor del epi-telio que posteriormente seregenerará, se compensó conuna ablación periférica de+3,0d correspondientes a laptK estromal de 50 micras.

tras las ablaciones se apli-có mitomicina C a una con-centración del 0,02 % duran-

te 30 segundos y se adaptó una lente terapéutica. en el protocolo médico post-ptK/prKse incluyó el uso de lágrima artificial de ácido hialurónico al 0,15 % de alto peso molecular,al menos 5 veces al día, y una aplicación de polisulfato de carboximetilglucosa cada 72 horas.a los 6 días del tratamiento se realizó nueva oCtque confirmó la epitelización completa y la ausen-cia de infiltrados corneales (fig. 3). el haze cor-neal estimado bajo lámpara de hendidura era de1 sobre 5 según la escala de Fantes, y la agudezavisual de 0,7 con la mejor corrección óptica posi-ble (-1,0-1,50 a 125°). a los 2 meses del tratamien-to, se comprobó la excelente evolución del cua-dro clínico con ausencia completa de infiltradossubepiteliales bajo lámpara de hendidura (fig. 4).la agudeza visual mejor corregida se manteníaen 0,7 y subjetivamente manifestaba una mejorasignificativa de la fotofobia y disfotopsias previas.

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figura 3. tomografía de coherencia óptica donde se aprecia la epitelizacióncompleta a los 6 días del tratamiento ptK/prK (grosor estimado del epiteliode unas 50-55 micras) y ausencia de infiltrados subepiteliales.

figura 4. examen en lámpara de hendidura dondese muestra la ausencia de haze corneal y córnealibre de infiltrados subepiteliales adenovíricos.


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CASO ClíNICOvarón de 78 años que acudió a revisión por presentar tumoración en párpado inferior deojo derecho (od), con aumento de tamaño en las últimas semanas. a la exploración, laagudeza visual sin corrección (avsC) fue de 0,8 en od, y en la lámpara de hendidura, elpolo anterior era normal, pero en el ter-cio interno del borde palpebral inferior sevisualizó lesión redondeada de 0,8 mm dediámetro, con vascularización en superfi-cie y un cráter central queratinizado (fig.1). el fondo de ojo y la presión intraocu-lar fueron normales.

tras la extirpación-biopsia de la lesión,el diagnóstico fue de carcinoma espino-celular in situ, con márgenes laterales sinlesiones, pero a menos de 1 mm. por pro-tocolo se derivó a oncología, que recomen-dó tratamiento con braquiterapia perio-cular con estroncio-90.

a los 2 meses tras la braquiterapia, se rea-lizó una nueva revisión en la que el pacien-

insuficiencia limbar y radiodermitissecundaria abraquiterapia periocularM.ª Dolores Romero Caballero, francisco José Pozo lorenzo y Juan Antonio Miralles de Imperialunidad de superficie Corneal y oculoplastia. Hospital General universitario reina sofía. Murcia.

figura 1. tumoración en borde palpebral de ojo derecho,nodular, con centro queratinizado y vascularización ensuperficie.


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te refirió muchas molestias en el od (ojorojo, sensación de arenilla, fotofobia, etc.).en la exploración encontramos una dis-minución de la avsC en od de 0,4. a labiomicroscopía se observó hiperemia con-juntival mixta, queratitis difusa pero máspronunciada en las zonas cercanas al lim-bo inferior que teñían con fluoresceína ypannus corneal inferior (fig. 2). el bordepalpebral presentó madarosis, aspecto fibró-

tico y enrojecido. Con diagnóstico de radiodermitis cutánea e insuficiencia limbar inferioren od secundaria al tratamiento con braquiterapia se inició pauta con crema hidratante yemoliente (estila neolid®) cada 12 horas periocular y tratamiento tópico con dexafree® 1gota cada 8 horas, Colircusi antiedema® cada 8 horas, suero autólogo y lágrimas a demanda.

en la revisión anual el paciente se man-tuvo estable, con menos molestias en od,con escasos signos inflamatorios en la super-ficie ocular, y una mejora en su agudezavisual hasta 0,8 (fig. 3).

DISCuSIóNla aplicación de braquiterapia con placasde estroncio-90 periocular es una prácticaextendida tras la exéresis quirúrgica detumores espinocelulares, ya que evita recu-rrencias secundarias a siembras tumora-les microscópicas1,2.

aunque la dosis de radiación puede pro-ducir efectos indeseables en cualquiera de las estructuras del globo ocular, esta radiaciónafectará, sobre todo, a aquellas células en mitosis, entre las que se encuentran las célulasmadre limbares. la lesión de las células madre limbares ocasiona, por una parte, la pérdidade la capacidad regenerativa del epitelio corneal y la aparición de defectos epiteliales recu-rrentes, y por otra, la conjuntivalización de la córnea, con pérdida de la transparencia corne-al y la aparición de vascularización en su superficie.

en nuestro paciente es llamativa la afectación cutánea, radiodermitis, con inflamaciónpalpebral, pérdida de pestañas de ambos párpados, fibrosis subcutánea y fina vasculariza-ción, así como la alteración de la superficie corneal con la presencia de inflamación conjun-tival, defectos epiteliales recidivantes y resistentes al tratamiento convencional.

aunque el diagnóstico de déficit limbar se realiza mediante citología de impresión, enocasiones no es necesario esta confirmación si el paciente muestra signos clínicos caracte-

figura 2. aspecto biomicroscópico de la insuficiencia limbarposbraquiterapia periocular.

figura 3. revisión al año de la braquiterapia con escasossignos inflamatorios de superficie ocular.


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rísticos. a veces, en casos de limbitis de distinto origen, el tratamiento médico puede sersuficiente para mantener la integridad de la superficie corneal. otras veces, la evolucióndesfavorable del tratamiento médico hace necesaria la utilización de técnicas quirúrgicascomo el autotrasplante de limbo para regenerar la superficie ocular3.

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Casos clínicos


INTRODuCCIóN la queratoconjuntivitis gonocócica del adulto (QCGa) es una enfermedad detransmisión sexual (ets) en adultos sexualmente activos, cuyo mecanismode transmisión es por contacto con secreciones genitales infectadas por Neisseriagonorrhoeae.

CASO ClíNICOMujer de 57 años, en tratamiento con tobramicina y diclofenaco por conjunti-vitis aguda en ojo derecho desde hace 5 días, que acude a urgencias por empeo -ramiento. a la exploración se apreció una zona de melting corneal (fig. 1a).tras la toma de muestras corneales y ante la gran virulencia, se procedió alingreso de la paciente para tratamiento empírico intravenoso (vancomicina,ceftazidima y metilprednisolona) y tópico (ceftazidima y moxifloxacino) conevidente mejoría tras 2 días de tratamiento (fig. 1B).

se aislaron diplococos compatibles con N. gonorrhoeae, y el servicio de enfer-medades infecciosas cambió el tratamiento a ceftriaxona intravenosa más doxi-ciclina oral y estudió la coexistencia de otras ets en la paciente y su cónyuge,el cual presentó un exudado uretral la semana previa, por lo que se le adminis-tró una dosis única de cefixima oral.

la evolución fue favorable, con manejo conservador de microperforacióncon lente de contacto terapéutica (fig. 1C). el resultado final fue satisfacto-rio, con involución de los neovasos estromales y leucoma corneal que genera-ba un astigmatismo residual de 2,50 dioptrías, alcanzando una agudeza visualde 9/10 (fig. 1d).

Queratoconjuntivitisgonocócica del adultoEduardo del Prado Sanz, Antonio Mateo Orobia y Manuel Pueyo Subias unidad de superficie ocular y Córnea. Hospital provincial nuestra señora de Gracia.Zaragoza.


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Casos clínicos


DISCuSIóN ante una conjuntivitis purulenta unilateral en un adulto joven, con mala respuestaal tratamiento convencional, ausencia de petequias conjuntivales, melting cornealy/o celulitis preseptal hiperaguda, debemos sospechar una QCGa1.

el tratamiento recomendado de la QCGa es ceftriaxona por vía intramuscular,1 g en dosis única, asociando azitromicina 1 g por vía oral en dosis única. la azitro-micina mejora la eficacia terapéutica de las cefalosporinas por tener diferente meca-nismo de acción, es eficaz frente a otra ets asociada con frecuencia a N. gonorrhoeae:Chlamydia trachomatis, y disminuye la colagenólisis o melting por su efecto supresorde mediadores proinflamatorios.

existe un repunte en la incidencia de ets asociado a un rápido desarrollo de resis-tencias de N. gonorrhoeae a fluoroquinolonas (como en nuestro caso) y a cefalospo-rinas2.

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figura 1. A) intensa reacción inflamatoria conjuntival y melting corneal. B) dos días después, menorreacción conjuntival, pero áreas de adelgazamiento corneal extremo. C) un mes después, neovascularizacióncorneal progresiva y restos de pigmento en poro corneal. D) Cuatro años después, tenue nubécula yadelgazamiento.

C d

a B


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Casos clínicos


CASO ClíNICOse describe el caso de un varón de 71 años, remitido a nuestras consultas porpresentar una queratitis punteada difusa (Qpd) del ojo izquierdo (oi) resis-tente al tratamiento con antibióticos y lubricantes tópicos.

entre los antecedentes personales destacaba un carcinoma epidermoide cutá-neo frontal y supraciliar izquierdo tratado mediante cirugía y radioterapia perior-bitaria de intensidad modulada (iMrt), ante la afectación de márgenes y delnervio supraorbitario ipsilateral. el tratamiento radioterápico había finalizado6 meses antes y la dosis total acumulada ascendía a 70 Gy1,2.

en el momento del diagnóstico, el paciente presentaba una gran fotofobia, yen la exploración se evidenciaban: una queratinización conjuntival tarsal tem-poral, distiquiasis, Qpd intensa y filamentosa, reducción del tiempo de roturade la película lagrimal (2 s) y del menisco lagrimal (0,2 mm), test de schirmeri con anestesia de 1-2 mm en oi e hipoestesia corneal. la exploración del ojoderecho era normal. ante el diagnóstico de ojo seco grave posradioterapia sepautaron: lagrimas artificiales y geles sin conservantes, depilación de pestañas,lente de contacto y ciclosporina (Csa) tópica al 0,05 %. pese a todo, la Qpdevolucionó a un defecto epitelial persistente (dep) que terminó perforándose3 meses después, a pesar de la asociación de colirio de suero autólogo al 20 % yagentes regeneradores de la matriz extracelular (fig. 1), por lo que requirió dostrasplantes de membrana amniótica (tMa) y finalmente un recubrimientoconjuntival.

durante 1 año, se mantuvo estable en tratamiento exclusivo con lubricantestópicos y Csa al 0,05 %, con agudeza visual mejor corregida en oi de 1,0 ycon una leve Qpd con filamentos ocasionales.

ojo seco graveposradioterapiaSilvia lópez-Plandolit Antolína, Olaia guergué Díaz de Cerioa

y Nerea Sáenz Madrazob

aHospital universitario Basurto, Bilbao, Bizkaia.bHospital de villalba. Madrid.


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Casos clínicos


posteriormente, sin embargo, presentó una disminuciónprogresiva de la agudeza visual por el desarrollo de unacatarata nuclear y subcapsular posterior densas y apari-ción de signos de retinopatía por radioterapia (exudadosalgodonosos perimaculares, peripapilares y hemorragiasperiarcadas). ante la imposibilidad de descartar isquemiasperiféricas por falta de visibilidad, se decidió intervenir lacatarata del oi. se realizó una monitorización posopera-toria estrecha, empleando en todo momento fármacos sinconservantes además del tratamiento previo, con la limi-tación de no poder emplear nuevamente suero autólogopor la presencia de una anemia secundaria a insuficienciarenal grave, mismo motivo por el que no se plantearon lastetraciclinas orales. pese a ello, desarrolló un dep central

que requirió tMa 4 semanas después (fig. 2).

figura 2. evolución posoperatoria: A) 1 día. B) 1 semana. C) 2 semanas. D) 4 swemanas.

a

figura 1. perforación corneal.

Ba B

C d


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DISCuSIóNel ojo seco posradioterapia ocurre aproximadamente en un 25 % de los casos deradioterapia local, con un pico de incidencia al cabo de 1-2 años y a partir de unadosis total recibida de 30 Gy. se trata de un ojo seco grave en cuya fisiopatogeniaestán implicados la atrofia de la glándula lagrimal y cambios cicatriciales conjuntiva-les y palpebrales. es frecuente, asimismo, la afectación limbar y del v par. es, portanto, un ojo seco especialmente tendente a la formación de dep y a la perforación,por lo que requiere un abordaje particularmente precoz y agresivo. en estos casos,cabe destacar que la yatrogenia multifactorial de una cirugía de cataratas agrava elcuadro, a pesar de que este pudiera parecer controlado, por lo que en caso de sernecesaria su realización, siempre habrán de tenerse en cuenta en el posoperatorio elempleo de Csa tópica, anticolagenolíticos (tetraciclinas orales), suero autólogoy/o la realización de una tarsorrafia. por último, deberemos descartar la coexisten-cia de otras afectaciones oculares, más o menos probables en función de la dosis deradiación recibida2.

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Resúmenes

Quinientos años antes de que empezásemos a contar el día 1 de nuestra era,un tal Heráclito dijo en efeso que “Nadie se baña en el río 2 veces, porquetodo cambia en el río y en el que se baña”. desde entonces han pasado muchascosas, guerras, progreso, crisis, crecimiento,… pero dos cosas han permaneci-do todo este tiempo, la persistencia de la idea de Heráclito “El cambio es laúnica cosa inmutable” (shopenhauer) y la resistencia a este de las personas“El mundo odia el cambio, y sin embargo es la única cosa que trae el pro-greso” (Charles Kettering).

por la misma época, unos 2500 años antes de que vinton Cerf siquiera acuña-se el término internet, siddharta Gautama, desde el Himalaya, dijo: “El cam-bio no es doloroso, la resistencia al cambio lo es” (Buda). llevamos añoscon esta revista, con nuestros trabajos, nuestras vidas, pero no debemos olvi-dar que, como dijo timothy leary, “Eres tan joven como la última vez quecambiaste tu mente”… párate un momento, deja de leer y piensa… ¿no seráel momento de cambiar algo?

en el día a día, gente joven con fuerza y ganas trabajan codo con codo conprofesionales ya reconocidos formando equipos. esto que parece nuevo no esmás que lo que viene pasando, década tras década, pero a su vez no es nadamenos que la imagen del cambio, lo que nos ha hecho crecer como personas ycomo sociedad. en este número forman equipo: estudiantes de máster, resi-dentes, adjuntos y profesores, y el resultado es el que sigue a continuación.

una vez más quiero agradecer el feed-back, y no dudéis en poneros en contactoconmigo ([email protected]). os dejo con la sección: ¿tenéis10 minutos para revisar más de 3000 artículos? Entonces seguid leyendo.

Salvador garcía-DelpechHospital universitario la Fe de valencia.

aiken. universidad de valencia.

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Investigación en superficieocularM.ª Milagros Castelló EscriváMáster en optometría avanzada.

Evaluación de la disfunción de las glándulas deMeibomio (DgM) en el síndrome de ovarios poliquís-ticos y en la obesidad. la inestabilidad de la película lagri-mal como consecuencia de dGM es común en ovariospoliquísticos y sujetos con índice de masa corporal (iMC)alto. sin embargo, la dGM en pacientes con ovarios poli-quísticos es independiente del iMC. Curr eye res. 2017;42(5):661-5.

Detección del ojo seco mediante termografía ocularinfrarroja. se midió la temperatura absoluta de la con-juntiva nasal externa 5 segundos y 10 segundos despuésde la apertura de los ojos; estas mediciones son las mejo-res detectoras de ojo seco. Cont lens anterior eye. 2016;39(6):442-9.

Cambios estructurales tras la colocación de un inlaycorneal estudiados mediante tomografía de coheren-cia óptica (OCT) y la medida del frente de onda. semidió, por un lado, el cambio en la superficie corneal ante-rior mediante el frente de onda y, por otro, el perfil deadelgazamiento epitelial con la oCt tras la colocaciónde un inlay intracorneal. el volumen del inlay desplazó elestroma anterior provocando un cambio de forma en lamembrana de Bowman. por otro lado, el epitelio se remo-dela dentro de una zona, aproximadamente, del dobledel diámetro del inlay, con un cambio en la altura de lacórnea anterior que proporciona una mejor visión cerca-na e intermedia a sujetos emétropes présbitas. investophthalmol vis sci. 2016;57(9):oCt154-61.

Evaluación preclínica de la lente escleral como siste-ma terapéutico ocular basado en el reservorio lagri-mal. estudio de la difusión corneal de fluoroquinolonascon lentes de apoyo escleral, donde se observa que losniveles corneales superaron la concentración inhibitoriamínima. Cont lens anterior eye. 2016;39(5):394-6.

flora conjuntival microbiana en pacientes con secue-las del síndrome ocular de Stevens-Johnson en un cen-tro terciario de salud visual. el síndrome de stevens-Johnson se asocia con la alteración de la flora microbianaque reside en el saco conjuntival. Con mayor frecuenciase encuentra flora mixta. Cornea. 2016;35(8):1117-21.

Efectos de la ortoqueratología nocturna sobre las célu-las caliciformes conjuntivales. el estudio concluyó quela ortoqueratología mejora los síntomas del ojo seco yla densidad de células caliciformes después de un mesde porte en usuarios de lentes de contacto de hidrogel desilicona. estos resultados sugieren que la ortoqueratolo-gía podría considerarse una buena alternativa al uso delentes de contacto con hidrogel de silicona, lo que evitala incomodidad y la sequedad producidas por estas últi-mas. Cont lens anterior eye. 2016;39(4):266-9.

Ojo seco en superficie ocularRodrigo Clemente TomásHospital Clínico universitario de valencia.

la disfunción de las glándulas de Meibomio se corre-laciona con la inestabilidad de la película lagrimal yel malestar ocular en los pacientes con pterigion. lasescalas de valoración de la disfunción de las glándulas deMeibomio muestran una puntuación más alta en los pacien-tes con pterigion progresivo que en los quiescentes. existeuna correlación establecida entre los parámetros de dis-función meibomiana y los índices de malestar ocular yojo seco. esto sugiere que la disfunción meibomiana secorrelaciona con la inestabilidad lagrimal y el malestarocular en pacientes con pterigion. sci rep. 2017;7:45115.

la relación entre el síndrome metabólico, sus com-ponentes y el ojo seco: un estudio transversal. el sín-drome metabólico puede influir en la osmolaridad y lafunción lagrimal. los pacientes con síndrome metabóli-co mostraron hiperosmolaridad lagrimal y disfunción dela película lagrimal. Curr eye res. 2017 Mar 22:1-3. [epubahead of print].


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Resúmenes


Análisis de la correlación de los síntomas y signos ocu-lares en los pacientes con ojo seco. se debe prestar granatención a la morfología y estructura del margen palpe-bral, así como a la función de las glándulas de Meibomioen el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfer-medad de ojo seco. J ophthalmol. 2017:1247138.

Evaluación y tratamiento de la deficiencia de vitami-na B12 en la enfermedad de ojo seco grave con dolorneuropático ocular. la deficiencia de vitamina B12 estárelacionada con el dolor neuropático ocular. es impor-tante considerar medir los niveles séricos de vitamina B12

en los pacientes con enfermedad de ojo seco grave condolor ocular persistente pese al tratamiento tópico. Graefesarch Clin exp ophthalmol. 2017 Mar 15. [epub aheadof print].

Suplementación oral con ácidos grasos ω-3 para ojoseco asociado a lASIK (laser-assisted in situ kerato-mileusis). la suplementación oral con ácidos grasos ω-3en pacientes que iban a ser intervenidos de lasiK tuvouna influencia positiva en la secreción lagrimal, mientrasque la estabilidad lagrimal permaneció inalterada respec-to al grupo control. Cornea. 2017;36(2):169-75.

Evaluación de la salud de la superficie ocular en pacien-tes con síndrome de apnea obstructiva del sueño. lospacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueñotienen tendencia hacia el ojo seco. los clínicos deben estarpendientes del desarrollo de ojo seco en estos pacientes.turk J ophthalmol. 2016;46(3):104-8.

Refractiva y superficie ocularAntonio lópez Alemanyuniversidad de valencia.

Estudio de los síntomas y satisfacción notificada porlos pacientes tras ser intervenidos con lASIK (laser-assisted in situ keratomileusis). los síntomas visuales yla insatisfacción visual son muy comunes en el preopera-torio. tras la intervención, la prevalencia de síntomas visua-

les y síntomas del ojo seco disminuyó. el porcentaje depacientes con puntuaciones normales en el índice de enfer-medades de la superficie ocular fue en aumento desde laprimera a la última revisión pos-lasiK. la tasa de insa-tisfacción con la cirugía fue muy baja. JaMa ophthalmol.2017;135(1):13-22.

Respuesta de las células caliciformes tras queratecto-mía fotorrefractiva y lASIK. la proporción de célulascaliciformes cambió tras la intervención; los pacientessin ojo seco previo al lasiK o prK (photorefractive kera-tectomy) presentaban, tras la intervención, una alteraciónen las células caliciformes conjuntivales. la cantidad decélulas tendió a disminuir al inicio del periodo posopera-torio, y se vio más afectada en función de la densidad celu-lar preoperatoria. los cambios en la película lagrimal yen la superficie ocular no parecían afectar a la secreciónde mucinas después de cualquiera de los procedimien-tos. J Cataract refract surg. 2016;42(8):1181-9.

SMIlE (small incision lenticules extraction) versuslASIK asistido mediante femtosegundo para miopía:revisión sistemática y metanálisis. los resultados obte-nidos no mostraron diferencias significativas entre ambastécnicas con respecto a la pérdida de una o más líneas deagudeza visual con la mejor corrección. sin embargo, elsíndrome de ojo seco y la pérdida de sensibilidad cornealpueden ocurrir con menos frecuencia tras sMile quedespués de Fs-lasiK. aun así, ambas técnicas son segu-ras, eficaces y predecibles opciones quirúrgicas para eltratamiento de la miopía. plos one. 2016;11(7):e0158176.

Cambios en el poder refractivo corneal en pacientescon distrofia endotelial de fuchs después de quera-toplastia endotelial de la membrana de Descemet(DMEK). los valores de simK en la córnea central per-manecieron prácticamente inalterados. sin embargo, elpoder refractivo corneal total (tCrp, total corneal refrac-tive power) sufrió una disminución significativa. por tan-to, la variación del poder refractivo de la superficie cor-neal posterior supuso una disminución importante de lapotencia total. por ello, resulta esencial la medida del tCrppara realizar, de forma correcta, los cálculos de la lenteintraocular. Cornea. 2016;35(8):1073-7.


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Resúmenes


Comparación de las diferentes herramientas de medi-da y parámetros dimensionales de pterigion para inves-tigar su impacto sobre los índices refractivos y las abe-rraciones oculares. la nueva técnica de procesamientode imágenes asistida por ordenador reveló excelentes coe-ficientes de correlación para la confiabilidad intraobser-vador-interobservador. lo que realmente parece estarrelacionado con las alteraciones visuales es el porcentajede pterigion que cubre la superficie corneal. dicho por-centaje se calcula mediante la nueva técnica de procesa-miento de imágenes asistida por ordenador. eye Contactlens. 2016 sep 30. [epub ahead of print].

Sustitución protésica del ecosistema de la superficieocular (PROSE). Tratamiento para las complicacio-nes pos-lASIK. las principales complicaciones por ordende prevalencia son: ectasia corneal, aberraciones ópticas,ojo seco y neuralgia corneal. el tratamiento prose esuna opción eficaz para el manejo de la ectasia, las prime-ras aberraciones superficiales de la córnea, el ojo seco yla neuralgia corneal después del lasiK, incluso en per-sonas intolerantes a lentes de contacto. tras el tratamien-to, muchos pacientes consiguieron una mejora de la agu-deza visual con la mejor corrección. eye Contact lens.2016;42(6):371-3.

Alergia e inflamación en superficie ocularAntonio Duch Hospital Clínico universitario de valencia.

Enfermedad por ojo seco y condiciones alérgicas: unestudio poblacional coreano. existe una estrecha rela-ción entre la enfermedad por ojo seco y la rinitis alérgicay sensibilización a Dermatophagoides farinae (ácaro delpolvo doméstico) en los adultos coreanos. am J rhinolallergy. 2016;30(6):397-401.

Tejido análogo a conjuntiva humana obtenido poringeniería para estudiar las enfermedades inflamato-rias de la superficie ocular. se ha desarrollado un nue-vo tejido análogo a la conjuntiva humana que puede uti-

lizarse para el estudio de las enfermedades inflamatoriasde la superficie ocular. plos one. 2017;12(3):e0171099.

Terapias emergentes para la enfermedad de la super-ficie ocular. los nuevos glucocorticoides, antagonistasde receptor de leucotrienos, antagonistas de il-1, il-5,il-4/il-13, antagonistas de integrinas y derivados de qui-nolonas tópicos parecen prometedores. Curr opin allergyClin immunol. 2016;16(5):477-86.

guías clínicas japonesas para enfermedades alérgi-cas de la conjuntiva 2017. la primera línea de tratamien-to de la enfermedad alérgica conjuntival son los agentesantialérgicos tópicos; la aplicación de esteroides tópicosse seleccionará de acuerdo con la gravedad. en el trata-miento de la queratoconjuntivitis vernal, la terapia coninmunosupresores tópicos se utilizará de forma conco-mitante junto a los agentes previamente mencionados.allergol int. 2017;66(2):220-9.

la superóxido dismutasa 3 atenúa la conjuntivitis alér-gica experimental mediada por Th2. las característi-cas de la conjuntivitis alérgica experimental fueron atri-buidas a la ausencia de la superóxido dismutasa 3. se sugiereque esta enzima debe ser considerada como un objetivopotencial para la conjuntivitis alérgica mediada por th2.Clin immunol. 2017;176:49-54.

higiene palpebral en pacientes con blefaroconjunti-vitis alérgica crónica antes de la cirugía refractiva. elmanejo preoperatorio con higiene palpebral en los pacien-tes con blefaroconjuntivitis y síndrome de ojo seco per-mite adquirir condiciones óptimas para la cirugía refrac-tiva láser en la mayoría de casos. vestn oftalmol. 2016;132(5):86-92.

Ocumethyl en el tratamiento de las enfermedades alér-gicas de párpados y conjuntiva. el 77-91 % de los pacien-tes con blefaroconjuntivitis, conjuntivitis papilar giganteo conjuntivitis alérgica crónica tratados con este fármaco(tres veces al día durante 15-30 días) mostraron un efec-to clínicamente significativo. vestn oftalmol. 2016;132(5):81-5.


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Resúmenes


Miscelánea y superficie ocularSalvador garcía-DelpechHospital universitario y politécnico la Fe de valencia.aiKen. valencia.

grosor corneal en ojos secos de población iraquí. elgrosor corneal central de los ojos secos está significativa-mente reducido en comparación con sujetos de la mismaedad y sexo. esto puede atribuirse a la desecación cróni-ca producida por los mediadores inflamatorios en los ojossecos, lo que lleva a adelgazamiento corneal. Clin ophthal -mol. 2017;11:435-40.

Efecto de la posición durante el sueño en la superficieocular. en adición al tratamiento habitual, los pacientesque duermen hacia un lado o en decúbito prono puedennotar una reducción en la enfermedad de ojo seco y disfun-ción de las glándulas de Meibomio si cambian su posiciónal dormir a decúbito supino. Cornea. 2017;36(5):567-71.

Asociación entre la gravedad de los síntomas de ojoseco y la comorbilidad con insomnio en veteranos esta-dounidenses. tras ajustar los pacientes según sus carac-terísticas demográficas y comorbilidades médicas, sedemuestra que la gravedad de los síntomas de ojo secoestá positivamente relacionada con la gravedad del insom-nio. eye Contact lens. 2017 Jan 6. [epub ahead of print].

algunas de las fuentes revisadas son: Investigative Ophthalmology & Visual Science, Vision Research, Experimental Eye Research, Molecular Vision,Ophthalmic & Physiological Optics, Optometry and Vision Science, Cornea, Journal of Refractive Surgery, The Ocular Surface, Journal of Cataract andRefractive Surgery, American Journal of Ophthalmology, Archives of Ophthalmology, Survey of Ophthalmology, British Journal of Ophthalmology, CanadianJournal of Ophthalmology, European Journal of Ophthalmology, Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología, Studium Oftalmologicum, JapaneseJournal of Ophthalmology, Current Opinion in Ophthalmology, Clinical and Experimental Ophthalmology, Lancet, Nature, Science, Medicina Clínica, JAMA,The New England Journal of Medicine, Annals of Internal Medicine, The American Journal of Medicine, Journal of Rheumatology, Annals of the RheumaticDiseases, Digital Journal of Ophthalmology, Internet Journal of Ophthalmology, etc.


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issn 2013-0465 - número 18 - julio 2017 · rán los ojos secos poscirugía, herpes, aparecidos en...

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