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17 ISSN 2013-0465 - Número 17 - Septiembre 2016

editorial

Relevancia del peso molecular del ácido hialurónico en las lágrimasartificialesJosep torras Sanvicens

artículo de reviSión

Actualización en hemoderivados en el tratamiento del síndrome de ojo secoMaite Sáinz de la Maza

diagnóStico por la iMagen

Absceso corneal bilateral y perforación ocular como complicaciónde una artritis reumatoide no diagnosticadaamaia urkia Solórzano, cristina robles elejalde, carlos lópez gutiérrez, José alberdi alberdi, eduardo corcóstegui cortina y telmo Xabier lertxundi plaza

Nódulos de Lisch en hermanos con neurofibromatosisSandra de Fernando aisa, Jaime etxebarria ecenarro, María Sánchez lópez y Beatriz de luis eguileor

caSoS clínicoS

Reparación de escleromalacia grave con parche escleralteresa pérez roche, antonio Mateo orobia y antonio Sánchez pérez

Papel de los agentes regeneradores de la matriz extracelular (RGTA®)en el tratamiento de una queratopatía neurotrófica en estadio 3 ana María Muñoz Hernández, david díaz valle y José antonio gegúndez Fernández

reSúMeneS

IntroducciónSalvador garcía-delpechInvestigación en superficie ocularconstanza garcía torresOjo seco en superficie oculargracia c. Hernández rodríguezRefractiva y superficie ocularJesarán Fares valdiviaAlergia e inflamación en superficie ocularana María gómez ramírezMiscelánea y superficie ocularSalvador garcía-delpech

editorial Glosa, s.L.avinguda de la Meridiana, 358, 10.ª planta

08027 Barcelonateléfonos: 932 684 946 / 932 683 605

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periodicidad semestraliSSn: 2013-0465

dl B. 25.820-2008 Soporte válido

© editorial glosa, S.l.reservados todos los derechos

DIRecTOR

José Manuel Benítez del castillo Sánchez. Madrid

cOORDINADOR

david díaz valle. Madrid

cOMITé De ReDAccIóN

ARTícuLO De RevIsIóN

óscar gris castellón. Barcelona

DIAGNósTIcO POR LA IMAGeN

Jaime etxebarria ecenarro. Bilbao

cAsOs cLíNIcOs

antonio Mateo orobia. Zaragoza

ResúMeNes

Salvador garcía-delpech. Valencia

Superficie ocular

y córneanúmero 17 • septiembre 2016

© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

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editorial

superf Ocul córnea. 2016;17:3-43

el ácido hialurónico como principio activo de las lágrimas artificiales goza de un merecidoprestigio desde hace años por haberse demostrado un alto tiempo de permanencia en lasuperficie ocular y una gran capacidad de retención de agua, y por tanto, de hidratación,que lo convierte en un excelente tratamiento para los pacientes con ojo seco.

además, se sabe que su viscosidad, necesaria como tratamiento lubricante en la enferme-dad del ojo seco, no depende solo de su concentración, sino que es variable en función delas fuerzas de cizallamiento producidas por el parpadeo, lo cual condiciona que provoquepoca visión borrosa, a diferencia de otros lubricantes.

todo ello es debido a las propiedades físico-químicas no newtonianas de las disolucionesde ácido hialurónico, determinadas por las características de la molécula: un mucopolisacá-rido natural constituido por la repetición polimérica de disacáridos.

estas largas moléculas pueden tener un mayor o menor peso molecular (pM) según lalongitud de su cadena. el pM es la suma de los pesos atómicos de los elementos que com-ponen la molécula, por lo que viene determinado por la longitud de la misma: a mayor lon-gitud, mayor pM. por lo que respecta a los ácidos hialurónicos empleados como principioactivo de las lágrimas artificiales, su pM medio varía desde los 0,4 megadaltons (Mda) has-ta los 2,3 Mda1.

el ácido hialurónico está presente, de forma natural, en la matriz extracelular de los teji-dos animales, fuente desde la que se puede obtener, como por ejemplo de la cresta del gallo,aunque el proceso de obtención habitual para la industria farmacéutica es a partir de inge-niería genética mediante replicación bacteriana en un proceso similar al de la obtención dela insulina y muchos otros fármacos biológicos. cualquiera que sea su forma de obtención,

relevancia del pesomolecular del ácidohialurónico en las lágrimasartificialesJosep Torras sanvicensespecialista en córnea y Superficie ocular. Hospital clínic. Barcelona.


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superf Ocul córnea. 2016;17:3-4 4

existen distintos tipos de ácido hialurónico según la longitud de la cadena, con precios dis-tintos para la industria: a mayor pM más lenta es su filtración estéril, lo que encarece el pro-ducto2. por tanto, aunque para la industria son más rentables los ácidos hialurónicos conpM medio-bajo, cada vez existen más evidencias de las propiedades más beneficiosas de losácidos hialurónicos de alto pM.

publicaciones recientes confirman las funciones biológicas del ácido hialurónico partici-pando en la reparación de los tejidos mediante complejas interacciones con receptorescelulares, el más conocido, el cd44, receptor transmembrana presente en la mayoría decélulas. el efecto de dichas interacciones varía en función del pM de la cadena de ácido hia-lurónico, de manera que el alto pM favorece la migración y proliferación celular en la repara-ción de heridas, mientras que los fragmentos de bajo pM, fruto de la degradación de cadenasmás largas, ejercerían un efecto proinflamatorio en zonas lesionadas3.

además, las cadenas de alto pM tienen un efecto antiangiogénico por su interacción con lascélulas endoteliales vasculares y un efecto antioxidante por la protección mecánica que ejer-cería una estructura de gran tamaño unida a una célula frente al ataque de agentes oxidantescomo se ha demostrado en estudios in vitro e in vivo4.

estos hallazgos no son más que descripciones de la participación de las moléculas de áci-do hialurónico en los procesos fisiológicos de reparación tisular que, sin embargo, apoyanlas evidencias clínico-biológicas de una eficacia superior de los ácidos hialurónicos de altopM5-7.

Bibliografía

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6. Pauloin T, Dutot M, Joly F, Warnet JM, Rat P. High molecular weight hyaluronan decreases UVB-inducedapoptosis and inflammation in human epithelial corneal cells. Mol Vis. 2009;15:577-83.

7. Pauloin T, Dutot M, Liang H, Chavinier E, Warnet JM, Rat P. Corneal protection with high-molecular-weight hyaluronan against in vitro and in vivo sodium lauryl sulfate-induced toxic effects.Cornea.2009;28(9):1032-41.


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Artículo de revisión


INTRODuccIóNel síndrome de ojo seco es la enfermedad más frecuente de la superficie ocu-lar. afecta al 12 % de la población general y al 35 % de la población mayor de50 años1,2. esta patología predomina principalmente en las mujeres, ya queestá claramente relacionada con los cambios hormonales que ocurren durantela menopausia3. la contaminación ambiental, entre otros factores, contribuyea un aumento de su incidencia y prevalencia, posiblemente relacionado conun progresivo deterioro del sistema inmunológico frente a infecciones4. el sín-drome de ojo seco puede formar parte del síndrome de Sjögren o aparecer deforma aislada. el síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmunitaria sis-témica caracterizada por inflamación crónica que da lugar a sequedad bucal yocular. puede ser primario, en ausencia de otra enfermedad del tejido conecti-vo subyacente, o secundario si existe una enfermedad asociada subyacentecomo el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide o la esclerodermia.

cARAcTeRísTIcAs De LA LáGRIMA además de su función óptica y lubricante, la lágrima tiene una gran importan-cia desde el punto de vista metabólico, antimicrobiano y epiteliotrófico al actuarcomo vehículo de moléculas que van a regular la estabilidad y viabilidad de losepitelios de la superficie ocular. la lágrima aporta:

actualización enhemoderivados en eltratamiento del síndromede ojo secoMaite sáinz de la MazaMédico adjunto consultor. institut clínic d’oftalmologia. Hospital clínic. Barcelona.


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1. enzimas reguladoras y nutrientes como glucosa, oxígeno, agua y electrólitos nece-sarios para el metabolismo del epitelio corneal.

2. proteínas estructurales como albúmina, lactoferrina y lisozima que mantienen laspropiedades físicas y antimicrobianas de la película lagrimal.

3. proteínas funcionales como los factores de crecimiento, proteínas de adhesión,vitaminas, inmunoglobulinas y neuropéptidos que regulan los procesos de pro-liferación, migración y diferenciación de las células del epitelio corneal y con-juntival. de entre los factores de crecimiento, destacan el factor de crecimientoepidérmico (egF, epidermal growth factor), el factor de crecimiento transfor-mante β (transforming growth factor [tgF-β]) y el factor de crecimiento de fibro-blastos (FgF, fibroblast growth factor). de entre las proteínas de adhesión, des-taca la fibronectina. de entre las vitaminas, destaca la vitamina a, y de entre losneuropéptidos, la sustancia p y el factor de crecimiento neuronal (ngF, neuro-nal growth factor).

todos estos componentes de la lágrima son sintetizados en la glándula lagrimalprincipal y en las glándulas accesorias de Krause y Wolfring, y posteriormente sonvertidos a la lágrima5,6.

en el síndrome de ojo seco muchos de estos componentes se encuentran en unaconcentración disminuida que contribuye a aumentar la toxicidad sobre las célulasepiteliales corneales y conjuntivales. debido a ello existe queratitis punteada super-ficial, queratitis filamentosa, e incluso defectos epiteliales o ulceraciones cornealesque pueden progresar a perforaciones corneales, así como alteraciones en los epite-lios conjuntivales. en estos casos, las lágrimas artificiales aisladas no son suficientespara promover una adecuada epitelización corneal y conjuntival, ya que ninguno delos preparados comerciales contienen factores de crecimiento, proteínas de adhe-sión, vitaminas, inmunoglobulinas y neuropéptidos. las lágrimas artificiales contri-buyen a la lubricación, pero no aportan nutrición.

TRATAMIeNTOs «De TI y PARA TI» las estrategias terapéuticas actuales para el síndrome de ojo seco se centran cadavez más en tratamientos mínimamente invasivos, menos artificiales, sin conservan-tes, que a corto o largo plazo no puedan inducir toxicidad o respuestas alérgicas,que consigan aportar los componentes naturales de la lágrima, y que aprovechen orefuercen las propias defensas inmunológicas. en este sentido, los tratamientos consustancias autólogas como la sangre cumplirían estas condiciones dentro delconcepto «de ti y para ti». dentro de ellos podemos destacar el colirio de sueroautólogo, y los colirios de derivados plaquetarios tales como plasma rico en plaque-tas (prp, platelet rich plasma) y el plasma rico en factores de crecimiento (prgF,platelet rich in growth factors).

cARAcTeRísTIcAs De LAs PLAqueTAsla sangre es una mezcla de diversas poblaciones celulares tales como los glóbulosrojos, los glóbulos blancos y las plaquetas. estas últimas constituyen el productofinal de la fragmentación de sus células precursoras, los megacariocitos, formados


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en la médula ósea. al no tener núcleo, no se pueden replicar y su vida media oscilaentre 8 y 12 días. las plaquetas activadas desempeñan un papel fundamental en lahemostasia favoreciendo la generación de trombina y fibrina. además, sus gránulosalfa son un reservorio natural de factores de crecimiento (egF, tgF-β, factor decrecimiento derivado de las plaquetas [pdgF, platelet-derived growth factor], factorde crecimiento tipo insulina 1 [igF, insulin growth factor-1], y FgF) y de proteínas deadhesión (fibronectina).

los factores de crecimiento y las proteínas de adhesión desempeñan un papelimportante en la regeneración y reparación del tejido conectivo, interviniendo en lamigración celular dirigida (quimiotaxis), proliferación y diferenciación celular, ydepósito de matriz extracelular. los factores de crecimiento se unen a través dereceptores de membrana específicos en la membrana plasmática de la célula paradesencadenar una fosforilación en cascada de moléculas efectoras que consigueneventualmente desempeñar estas funciones. otros componentes plaquetarios (fac-tores hemostáticos, receptores de antígenos, etc.) actuarán sinérgicamente conellos.

la aplicación local de estos factores de crecimiento a altas concentraciones a tra-vés de preparados plaquetarios se ha utilizado para acelerar el proceso curativo de lasuperficie ocular en el síndrome de ojo seco.

pasaremos a describir las características de los diferentes hemoderivados autólo-gos: el suero autólogo y los derivados plaquetarios (prp y prgF).

sueRO AuTóLOGO

característicasel suero autólogo, a diferencia del plasma, se obtiene de sangre sin anticoagulante,tras su coagulación y centrifugación. de entre los componentes del suero autólogo,los de mayor importancia son: el egF, el tgF-β, el pdgF, la vitamina a, la fibro-nectina, la albúmina, la α2-macroglobuli-na, el FgF y los neuropéptidos como la sus-tancia p, el igF-1 y el ngF. además, elsuero autólogo posee inmunoglobulinas,lisozima y factores del complemento quele aportan un efecto bactericida y bacte-riostático. en la tabla 1 se muestra una com-paración de las concentraciones de algu-nos de estos factores entre la lágrima basaly el suero autólogo7,8. en la tabla 2 se mues-tran las principales acciones de los com-ponentes del suero autólogo a nivel de lasuperficie ocular9.

no existen diferencias significativas conrespecto a los diferentes componentes delsuero autólogo entre voluntarios sanos ypacientes con síndrome de ojo seco aisla-do o asociado a síndrome de Sjögren pri-

Tabla 1. comparación de factores epiteliotróficos entre la lágrima basaly el suero autólogo

Lágrima suero autólogo

egF (ng/ml) 0,2-3,0 0,5

tgF-β (ng/ml) 2-10 6-33

vitamina a (mg/ml) 0,02 46

lisozima (mg/ml) 1,4 6

Fibronectina (µg/ml) 21 205

Sustancia p (ng/ml) 0,157 0,071

ngF (pg/ml) 468 54

egF: factor de crecimiento epidérmico; ngF: factor de crecimiento neural7-8; tgF-β:factor de crecimiento transformante β.


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mario, lo cual hace efectivo dicho tratamiento para dichos pacientes con alteracio-nes de la superficie ocular10.

Sin embargo, en pacientes con síndrome de Sjögren secundario (asociado a lupuseritematoso sistémico, artritis reumatoide o esclerodermia), el colirio de suero autó-

Tabla 2. Funciones de los principales componentes de los derivados hemáticos en la superficie ocular

tgF-β

• efecto regulador sobre otros factores de crecimiento• Quimiotaxis de pMn, macrófagos• Favorece la formación de matriz extracelular y neovascularización• disminuye la síntesis de metaloproteinasas• inhibe la proliferación de células epiteliales• Favorece la migración de fibroblastos• Favorece la apoptosis• efecto antiinflamatorio

egF

• Favorece la proliferación, migración y diferenciación de células epiteliales y fibroblastos• efecto antiapoptótico• aumenta la síntesis de fibronectina• aumenta la producción de mucina 1 por células caliciformes

pdgF• Quimiotaxis de pMn• Favorece la formación de matriz extracelular y neovascularización• Favorece la migración de fibroblastos

vitamina a• propiedades actibacterianas y antioxidantes• Mantenimiento y reparación de células epiteliales corneales y conjuntivales• prevención de la metaplasia escamosa

Fibronectina • Favorece la migración celular en los procesos de reparación corneal

albúmina • antiapoptosis• protege la degradación de citocinas

α2-macroglobulina • efecto anticolagenasa

Sustancia p • Favorece la migración y proliferación del epitelio corneal y queratocitos

ngF• Favorece la proliferación y diferenciación de células epiteliales• Favorece el crecimiento fibroblastos y la regeneración y crecimiento neuronal• Favorece la angiogénesis

inmunoglobulinas • efecto antimicrobiano

lisozima • efecto antimicrobiano

complemento • efecto antimicrobiano

FgF

• Quimiotaxis de fibroblastos• Favorece la síntesis de la matriz extracelular• Favorece la proliferación de células implicadas en reparación tisular• Favorece la migración de los queratocitos

igF-1

• Quimiotaxis de fibroblastos• Favorece la migración y proliferación del epitelio corneal• aumenta la expresión de intregrinas• regula la acción de otros factores de crecimiento• efecto antiapoptótico

egF: factor de crecimiento epidérmico; FgF: factor de crecimiento de los fibroblastos; igF-1: factor de crecimiento tipo insulina 1; ngF: factor decrecimiento neural; pdgF: factor de crecimiento derivado de las plaquetas; pMn: polimorfonucleares; tgF-β: factor de crecimiento transformante β.adaptado de: anitua e et al9.


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logo también contiene productos procedentes de la desgranulación de los leucoci-tos, tales como las metaloproteinasas, las hidrolasas ácidas y las citocinas proinfla-matorias (especialmente, la interleucina [il]-6, il-1β y tnF-α) además de las inmu-noglobulinas (especialmente la ige) y el complemento. ello puede dar lugar a unefecto inflamatorio que resulte perjudicial para la superficie ocular11.

Preparación tras firmar el consentimiento informado, se obtienen 40-50 ml de sangre del pacien-te por punción venosa y se recogen en tubos estériles sin anticoagulante. los tuboscon sangre se dejan coagular durante 2 horas a 22 °c y posteriormente se centrifu-gan a 3000 rpm, a 22 °c durante 10 minutos. Se obtienen 5 ml de suero por cada10 ml de sangre. posteriormente se procede a la obtención, filtrado a través de filtromillipore (0,22 µm) y dilución del suero al 20 % con suero fisiológico siguiendoestrictas condiciones de esterilidad, con materiales estériles y desechables, y traba-jando dentro de una cabina de flujo laminar. Finalmente, se colocan alícuotas de5 ml en 8-12 botellas de 10 ml de vidrio de color ámbar, esterilizadas y con cuenta-gotas. Se realizan serologías para virus de la inmunodeficiencia humana (viH),virus de la hepatitis c (vHc), virus de la hepatitis B (vHB) y sífilis antes de entre-gar las botellas al paciente. Se anula el procedimiento en caso de positividad de algu-na de ellas. el envase en uso debe estar en la nevera a 4 °c y puede utilizarse en dosisde 1 gota cada 3 horas durante 7 días, tras los cuales debe desecharse. los otrosenvases deben estar en el congelador a –20 °c hasta el momento de su utilización.Se debe informar al paciente de que debe mantener las condiciones de asepsia, laván-dose las manos antes de tocar la botella y evitando el contacto del cuentagotas conla superficie ocular.

Aplicaciones clínicas en el síndrome de ojo secoel efecto beneficioso de la aplicación del suero autólogo en el síndrome de ojo secofue demostrado por Fox et al. en 198412, pero tsubota et al. en 199913 impulsaron elinterés por este tratamiento al demostrar que, además de la efectividad clínica, exis-tía una mejoría directa en los epitelios de la superficie ocular. desde entonces, nume-rosos estudios han corroborado la efectividad y la seguridad clínica del colirio desuero autólogo en pacientes con síndrome de ojo seco resistentes a lubricación tópi-ca intensa sin conservantes14, tanto aislados como asociados a síndrome de Sjögrenprimario. recientemente, se ha publicado que su uso en pacientes con síndrome deojo seco asociado a síndrome de Sjögren secundario no es efectivo posiblementedebido al aumento de citocinas inflamatorias en suero11.

DeRIvADOs PLAqueTARIOs

característicasSe trata de productos autólogos obtenidos por centrifugación de la sangre del pacien-te y cuya función está directamente ligada a la liberación de factores de crecimientoy sus efectos sobre la regeneración tisular local. Son biocompatibles, biodegrada-bles y no producen reacciones locales a cuerpo extraño, necrosis tisular o fibrosis. a


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diferencia del suero autólogo, la sangre se obtiene utilizando tubos de extracción devacío sin gelosa y con anticoagulante, ya que interesa el plasma (plasma = sueromás proteínas de la coagulación). el citrato sódico es el anticoagulante más idóneoy permite la reversibilidad del proceso al añadir cloruro cálcico. la centrifugaciónha de ser menos potente que en la preparación del suero autólogo, pues interesamantener íntegras las plaquetas para la liberación de los factores de crecimiento. lacentrifugación diferencia tres fases en los tubos: 1) fase roja (Fr) inferior donde seencuentran los glóbulos rojos, 2) fase blanquecina intermedia, denominada mem-brana leucoplaquetaria (Mlp), donde se encuentran los glóbulos blancos y las pla-quetas, y 3) fase amarillenta superior que es el plasma donde se diferencia la zonainferior llamada plasma rico en plaquetas (prp) y la zona superior llamada plasmapobre en plaquetas (ppp).

para la obtención del colirio se obtiene el prp, el ppp, la Mlp y la parte más supe-rior de la Fr donde se encuentran las plaquetas más jóvenes, más grandes y conmayor cantidad de gránulos α, y por tanto, con una mayor capacidad para liberarfactores de crecimiento. Se añade cloruro cálcico o trombina para la activación delas plaquetas y se centrifuga a altas potencias (similares a las utilizadas para el sueroautólogo). el líquido sobrenadante, ya sin plaquetas ni restos de ellas, puede utili-zarse como colirio y criopreservado durante el tiempo necesario.

a grandes rasgos, las diferencias entre prp y prgF se basan en que el primeroutiliza tubos de tipo comercial para obtener la sangre, trombina bovina para la acti-vación, requiere un mayor volumen de sangre y dos ciclos de centrifugación en unacentrífuga convencional, mientras que el prgF requiere cloruro cálcico como acti-vador, menos volumen de sangre y un equipamiento más fácil para su preparacióncon un solo ciclo de centrifugación. el prp y el prgF tienen entre 1,6 y 2,5 vecesmás plaquetas que la sangre periférica, dependiendo del modo de preparación.

Plasma rico en plaquetascon el objeto de obtener los factores de crecimiento liberados a raíz de la activa-ción de las plaquetas se puede obtener el prp. el prp requiere la extracción y reco-lección de sangre periférica del paciente, y la separación del plasma y las plaquetasde los otros elementos formes de la sangre. la activación de las plaquetas puede ini-ciarse por una gran variedad de estímulos, tales como la trombina, el cloruro cálcicoo el colágeno.

preparacióntras firmar el consentimiento informado, se obtienen 80-100 ml de sangre del pacien-te por punción venosa y se recogen en tubos estériles de 10 ml con 1 ml de citratode sodio al 3,2 % para evitar la coagulación. la preparación se realiza siguiendoestrictas condiciones de esterilidad, con materiales estériles y desechables, y traba-jando dentro de una cabina de flujo laminar. los tubos con sangre y citrato se cen-trifugan a 1400 rpm, a 5 °c durante 10 minutos, y tras ello se recoge un 90 % delplasma que se utiliza como producto final. la velocidad y el tiempo varían depen-diendo de las características de cada centrífuga y del tamaño de los tubos utilizados.el prp elaborado en estas condiciones produce un enriquecimiento de 1,6 a 2,5veces el número de plaquetas en comparación con la sangre periférica. Finalmente,


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se colocan alícuotas de 3 a 4 ml en botellas de 10 ml de vidrio de color ámbar, este-rilizadas y con cuentagotas. Se realizan serologías para viH, vHc, vHB y sífilisantes de entregar las botellas al paciente. Se anula el procedimiento en caso de posi-tividad de alguna de ellas. Se debe informar al paciente de que debe mantener lascondiciones de asepsia, lavándose las manos antes de tocar la botella y evitando elcontacto del cuentagotas con la superficie ocular. la activación de la coagulación seproduce en el momento de la instilación de las gotas. ello da lugar a la liberaciónlenta de factores de crecimiento y mediadores químicos, y proporciona un efectomás prolongado. el envase en uso debe estar en la nevera a 4 °c y puede utilizarseen dosis de 1 gota cada 3 horas durante 7 días, tras los cuales debe desecharse. losotros envases deben estar en el congelador a –20 °c hasta el momento de su utiliza-ción.

aplicaciones clínicas en el síndrome de ojo secoen un estudio prospectivo observacional, no aleatorizado, realizado por alió et al.en pacientes con ojo seco moderado/grave tratados con colirio de prp 4-6 veces aldía durante un mes, se observó una disminución o desaparición de los síntomas enun 89 %, una mejoría en la agudeza visual en el 28 %, una disminución en la tinciónde fluoresceína corneal del 72 % y un alargamiento del tiempo de ruptura lagrimalen más del 50 % sin efectos adversos15.

Sin embargo, en pacientes con enfermedades autoinmunitarias sistémicas, losresultados son peores, posiblemente debido a los componentes inmunológicos pre-sentes en la sangre. entre muchos de ellos destacan las inmunoglobulinas (especial-mente la ige) y el complemento.

no existen estudios clínicos que comparen el prp con otros preparados autólo-gos, pero teóricamente el prp tendría una ventaja sobre el suero autólogo debido aque la presencia de plaquetas produce una liberación prolongada de factores de cre-cimiento. es necesario realizar un ensayo clínico prospectivo en el que se comparenlos resultados clínicos obtenidos por los tres hemoderivados en el tratamiento delsíndrome de ojo seco.

Plasma rico en factores de crecimientocon el objeto de obtener los factores de crecimiento liberados a raíz de la activa-ción de las plaquetas, también se puede obtener el prgF. la tecnología del prgF,desarrollada por anitua et al. en 199916, requiere la extracción de pequeñas cantida-des de sangre y recolección de sangre periférica del paciente, y la separación delplasma y las plaquetas de los otros elementos formes de la sangre. la activación delas plaquetas se realiza con cloruro cálcico, como ocurre en condiciones fisiológicas,a diferencia de otros preparados, donde el activador plaquetario es la trombina deprocedencia bovina. Se consigue una concentración plaquetaria 2-3 veces superiora la fisiológica del plasma. dicha concentración ha sido establecida como óptimapara la regeneración tisular; concentraciones superiores no proporcionan efectosadicionales o incluso ejercen efectos inhibitorios, y concentraciones inferiores resul-tan subterapéuticas. también destaca la ausencia de leucocitos y la sencillez delproceso con un único centrifugado a diferencia de otros preparados. en resumen, setrata de un producto plaquetario 100 % autólogo, con una concentración óptima de


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plaquetas y de sencilla obtención. el aparataje utilizado está aceptado por la unióneuropea y por la Food and drug administration. las diferencias con respecto alsuero autólogo se encuentran en la tabla 3. a diferencia del suero autólogo, el prgFno contiene leucocitos y duplica la concentración de plaquetas. debido a ello es deesperar que, en comparación con el suero autólogo, tenga más factores de creci-miento y factores neurotróficos sin las metaloproteinasas, hidrolasas ácidas y citoci-nas proinflamatorias. al ser inactivado con calor a 56 °c, el prgF reduce drástica-mente su contenido de inmunoglobulina e y de complemento17. el prgF es ademásversátil, puesto que puede utilizarse como colirio autólogo o como coágulo o mem-brana de fibrina biocompatible y biodegradable utilizable como material autose-llante o bioadhesivo18. Su preparación sigue un protocolo estandarizado.

en la tabla 4 podemos ver las concentraciones de los factores de crecimiento yproteínas de adhesión entre el suero autólogo, prp y prgF en voluntarios sanos19.cabe destacar la mayor presencia de egF en el prgF que en el suero autólogo o elprp. dicha diferencia es estadísticamente significativa. el prgF sería, pues, la ver-sión enriquecida del suero autólogo.

preparación tras firmar el consentimiento informado, se obtienen 30 ml de sangre del pacientepor punción venosa y se recogen en tubos estériles de 9 ml con 0,5 ml de citrato desodio al 3,8 % para evitar la coagulación. la preparación se realiza siguiendo estric-

Tabla 3. características diferenciales entre el suero autólogo y el plasma rico en factores de crecimiento (prgF)

concentraciónplaquetaria

Presencia de glóbulos

blancos

Activación controlada

versatilidad Dilución del producto

Protocolo estandarizado

Suero autólogo X1 + – – + –

prgF X2 – + + – +

adaptado de: anitua e et al9.

Tabla 4. concentraciones de los principales factores de crecimiento y proteínas de adhesión en voluntarios sanos entresuero autólogo, plasma rico en plaquetas y plasma rico en factores de crecimiento

Preparados hemáticos eGF PDGF FGF Fibronectina

Suero autólogo 417,9 ± 82,6 17,3 ± 3,7 58,5 ± 54,6 31 112 ± 6758

prp 279,8 ± 78,1 18,2 ± 6,4 57,0 ± 44,4 30 547±5104

prgF 489,1 ± 95,4* 15,5 ± 4,6 58,2 ± 41,2 31 832 ± 3563

*estadísticamente significativo (p ≤ 0,05) entre plasma rico en factores de crecimiento (prgF) y plasma rico en plaquetas (prp) así como entre prgFy suero autólogo.egF: factor de crecimiento epidérmico; FgF: factor de crecimiento de fibroblastos; pdgF: factor de crecimiento derivado de las plaquetas.adaptado de: anitua e et al20.


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tas condiciones de esterilidad, con materiales estériles y desechables, y trabajandodentro de una cabina de flujo laminar. los tubos con sangre y citrato se centrifugana 580 g, a temperatura ambiente, durante 8 minutos. tras el proceso de centrifuga-ción, la sangre se separará en tres componentes: 1) Fr inferior donde se encuentranlos glóbulos rojos, 2) fase blanquecina intermedia denominada Mlp donde se encuen-tran los glóbulos blancos y las plaquetas, y 3) fase amarillenta superior que es elplasma donde se diferencian tres fracciones, F1, F2 y F3 de superior a inferior conconcentraciones crecientes de plaquetas, donde F3 tiene la mayor concentración defactores de crecimiento.

Se obtiene la F3 tras cuidadoso pipeteado y se activan las plaquetas tras la adiciónde cloruro cálcico al 10 % e incubación a 37 °c durante 1 hora. posteriormente sepuede recoger el sobrenadante, el cual se inactiva con calor a 56 °c durante 1 horapara disminuir la presencia de ige y de complemento. posteriormente, se diluye al20 % con solución salina al 0,9 %. Finalmente, se colocan alícuotas de 5 ml en fras-cos de colirio estériles con cuentagotas. Se realizan serologías para viH, vHc, vHBy sífilis antes de entregar las botellas al paciente. Se anula el procedimiento en casode positividad de alguna de ellas. Se ha de informar al paciente de que debe mante-ner las condiciones de asepsia, lavándose las manos antes de tocar la botella y evi-tando el contacto del cuentagotas con la superficie ocular. el envase en uso debeestar en la nevera a 4 °c (aunque puede estar a temperatura ambiente durante 72 horas)20 y puede utilizarse en dosis de 1 gota cada 3 horas durante 7 días, tras loscuales debe desecharse. los otros envases deben estar en el congelador a –20 °chasta el momento de su utilización durante un máximo de 3 meses.

aplicaciones clínicas en el síndrome de ojo secoen un estudio prospectivo observacional no aleatorizado realizado en pacientes conojo seco moderado/grave, tratados con colirio de prgF 4-6 veces al día, se observóuna disminución de los síntomas en el 82 % de los pacientes (incluso en los casosresistentes al suero autólogo, 25 % de los pacientes), además de una disminución dela hiperemia conjuntival en el 86 % y una disminución en la tinción de fluoresceínacorneal en el 72 %21. todos estos datos fueron estadísticamente significativos. eltratamiento fue bien tolerado y sin efectos secundarios.

en otro estudio realizado en pacientes con enfermedades de la superficie ocular(algunos de ellos resistentes al colirio de suero autólogo) tratados con colirio deprgF 4 veces al día, se observó una disminución estadísticamente significativa enla sintomatología estudiada con la escala oSdi (Ocular Surface Disease Index) y laescala vaS (Visual Analog Scale) así como una mejoría estadísticamente significati-va en la agudeza visual sin efectos secundarios22.

DIFeReNcIAs eNTRe LOs DIFeReNTesheMODeRIvADOslas principales diferencias en la producción de los diferentes hemoderivados inclu-yen la activación del proceso de la coagulación y la presencia o ausencia de glóbulosblancos durante la coagulación. en el caso del suero autólogo y del prgF, la coagu-lación implica la activación de las plaquetas con la consecuente liberación de facto-


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res de crecimiento. Sin embargo, el proceso entre ambos hemoderivados difiere;mientras que la coagulación en el suero autólogo ocurre espontáneamente y en pre-sencia de leucocitos, en el prFg, la coagulación es inducida después de la elimina-ción de leucocitos y glóbulos rojos. esto resulta un tema controvertido porque algu-nos investigadores creen que la presencia de glóbulos blancos es beneficiosa debidoa sus propiedades antimicrobianas, mientras que otros creen que deben eliminarsepara prevenir sus efectos proinflamatorios. por otro lado, en el prp la coagulaciónno tiene lugar en el proceso de producción. las plaquetas no son activadas. algunosinvestigadores creen que la coagulación se activa en el lugar de aplicación, lo queproduce una liberación lenta de factores de crecimiento.

Diferencias en estudios in vivoel prgF es más efectivo en la proliferación de las células epiteliales corneales que elsuero autólogo o el prp23. el prgF consiguió la reepitelización de defectos epite-liales corneales mecánicos en conejos a los 3,5 días en el 80 % mientras que el sueroautólogo lo consiguió en el 35 % y el prp en el 40 %23.

Diferencias en estudios in vitrola concentración de los diferentes factores de crecimiento se evaluó entre sueroautólogo, prp y prgF (tabla 4)9. los niveles de egF fueron significativamentemás altos en prgF que en prp y que en suero autólogo. no hubo diferencias signi-ficativas en cuanto a FgF, pdgF y fibronectina entre los diferentes hemoderiva-dos. además, los diferentes factores fueron estudiados en cuanto a la proliferaciónde las células epiteliales corneales humanas. el suero autólogo y el prgF favorecie-ron la proliferación celular de modo similar, mientras que el prp consiguió unaproliferación celular mucho menor.

Diferencias en estudios clínicos en el síndrome de ojo secoa pesar de existir estudios clínicos en pacientes con síndrome de ojo seco con losdiferentes hemoderivados, no hay estudios clínicos que los comparen entre sí. anivel clínico no parece haber ningún preparado que sea claramente superior a losdemás en el síndrome de ojo seco aislado o asociado al síndrome de Sjögren prima-rio. Si bien es cierto que los diferentes hemoderivados plaquetarios, especialmenteel prgF, tienen una mayor concentración de factores de crecimiento y, por tanto,un mayor efecto sobre la proliferación celular, el suero autólogo tiene un mayorefecto sobre la migración y diferenciación celular. la interrelación entre la prolife-ración, migración y diferenciación es fundamental para que se produzca una correc-ta regeneración y cicatrización tisular. la utilización de uno u otro preparado va adepender de las preferencias de cada oftalmólogo y de la mayor o menor facilidadque tenga para utilizarlos.

existe la necesidad de diseñar un ensayo clínico prospectivo en el que se puedacomparar la eficacia, seguridad y rentabilidad clínica de los diferentes hemoderiva-dos para evaluar cuál de ellos es clínicamente superior. para ello, es esencial que seoptimicen los parámetros de producción y que se llegue a un consenso en los proto-colos estandarizados para cada uno de ellos.




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la artritis reumatoide es una enfermedad autoinmunitaria del tejido conectivo en la queaparecen síntomas extraarticulares en pacientes de larga evolución. en un 1 % hay alteracio-nes corneales y esclerales, como queratitis periférica, síndrome de ojo seco o escleritis, y enun 15-20 %, síndrome de Sjögren. es más rara la úlcera corneal y la perforación, complica-ción de difícil manejo1. entre sus opciones terapéuticas se encuentra la membrana amniótica2.

Se presenta el caso de una mujer de 70 años que acude por disminución de la agudezavisual en ambos ojos sin dolor.

la agudeza visual es de percepción de luz en ojo derecho (od) y de movimiento de manosen ojo izquierdo (oi). la sensibilidad corneal está abolida en ambos ojos. a la exploración, enel od se observa una intensa hiperemia conjuntival, con úlcera corneal infiltrada que alcan-za el eje visual, una bulla central y melting con adelgazamiento en el área nasal inferior. Muestrahipopion de 1,5 mm y atalamia sin aparente Seidel. Se evidencia una perforación corneal enel od. el oi presenta una úlcera corneal con adelgazamiento e infiltración de 2 × 2 mm eintenso edema estromal.

ante la perforación del od y el adelgazamiento del oi se decide colocar un injerto demembrana amniótica mediante nailon de 8-0 bajo un segundo parche suturado mediante4 puntos sueltos en od y mediante sutura continua en oi (fig. 1).

absceso corneal bilateraly perforación ocularcomo complicación de una artritis reumatoideno diagnosticadaAmaia urkia solórzano, cristina Robles elejalde, carlos López Gutiérrez, José Alberdi Alberdi, eduardo corcóstegui cortina y Telmo Xabier Lertxundi Plaza Servicio de oftalmología. Hospital galdakao-usansolo. usansolo (Bizkaia).

Diagnóstico por la imagen


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Se inicia tratamiento con colirios reforzados de vancominina y ceftazidima alternandocada hora y minociclina 100 mg cada 12 horas. ante este cuadro, se plantea un diagnósticoetiológico diferencial entre causa infecciosa e inflamatoria, por lo que se toman cultivos cor-neales (que finalmente resultan negativos), se añade prednisona oral y suero autólogo. Sesolicita analítica, la cual pone en evidencia una elevación del factor reumatoide y la proteínac reactiva. además, en la radiografía de ambas manos se aprecian múltiples alteracionesarticulares compatibles con una artritis reumatoide avanzada (fig. 2).

Figura 1. parche de membrana amniótica con sutura de nailon de 8-0 en ambos ojos. Melting central-inferior, hipopionde 1-5 mm y perforación ocular sellada a las 4 horas en ojo derecho (a). úlcera corneal nasal con hipopion de 1 mmen ojo izquierdo (B).

a B

Figura 2. alteraciones evolucionadas de afectación reumatoide en ambas manos.


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durante el seguimiento, la pacienteha precisado la colocación de 2 mem-branas amnióticas más por el riesgode nueva perforación en el od. el oise mantiene íntegro. en la tomogra-fía de coherencia óptica de segmen-to anterior se observa un adelgaza-miento corneal en la zona nasal de92 micras con la membrana amnió-tica integrada (fig. 3).

además de las medidas locales, seinició tratamiento sistémico de la artri-tis reumatoide con bolos de corticoi-des seguidos de una pauta oral demantenimiento a dosis bajas, así comofármacos modificadores de la enfer-medad pautados por el servicio demedicina interna3. en las últimas visi-tas se observa una clara mejoría deldescematocele y de la transparenciacorneal (fig. 4).



Figura 4. Mejoría significativa del cuadro tras la instauración de tratamiento con bolos de corticoides para la artritisreumatoide.

Figura 3. tomografía de coherencia óptica de polo anterior, Hd5 líneas. Se observa membrana amniótica con adelgazamientonasal de 92 micras en ojo izquierdo y lente de contacto terapéutica.

Bibliografía

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INTRODuccIóN

entre las manifestaciones oftalmológicas asociadas con la neurofibromatosis tipo i (nF1)están los nódulos de lisch, gliomas del nervio óptico y neurofibromas que comprometenlos tejidos perioculares e intraoculares1.

los nódulos de lisch no son diagnósticos cuando se encuentran como un hallazgo aisla-do, pero ocurren predominantemente en pacientes con nF1 (90-100 % de los pacientes) yestán incluidos en los criterios diagnósticos para dicha patología.

el diagnóstico diferencial incluye mamilaciones del iris, nevus múltiples de iris, melano-ma de iris, síndrome de cogan-reese, iritis granulomatosa, quistes de iris, retinoblastoma,manchas de Brushfield y otras malformaciones.

cAsO cLíNIcO

presentamos el caso de dos hermanos de 15 y 13 años afectados de nF1. entre los antece-dentes familiares destaca madre afectada por la enfermedad. como antecedentes oftalmo-lógicos ambos presentan gliomas de nervio óptico. el examen de agudeza visual era de per-cepción de luz en ojo derecho en ambos pacientes y 0,6 y 0,3 en cada caso respectivo en suojo izquierdo. en la biomicroscopia se observan múltiples sobreelevaciones de la superficiedel iris, bien definidas, en forma de domo (fig. 1). la tomografía de coherencia óptica (oct)muestra múltiples sobreelevaciones de tipo nodular de alta reflectividad en la superficie deliris, de bordes bien definidos, homogénea, que no invade planos profundos (figs. 2 y 3).

nódulos de lisch en hermanos conneurofibromatosissandra de Fernando Aisa, Jaime etxebarria ecenarro, María sánchez López y Beatriz de Luis eguileorServicio de oftalmología. Hospital universitario cruces. Barakaldo (Bizkaia).


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Figura 1. A) ojo derecho del hermano mayor. B) ojo izquierdo del hermano mayor. c) ojo derecho de la hermanamenor. D) ojo izquierdo de la hermana menor. Se aprecian múltiples excrecencias en iris (nódulos de lisch).

Figura 2. ojo izquierdo del hermano mayor. A) alta reflectividad en los nódulos iridianos (flecha). B) imagen encolor. aparece rodeado con un círculo el nódulo que se observa en la tomografía de coherencia óptica.


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DIscusIóNlos nódulos de lisch son el tipo más común de compromiso oftalmológico en la nF1.Histológicamente son hamartomas melanocíticos, posiblemente de origen en la cresta neu-ral, similar a otras características cutáneas de la nF1.

la importancia del diagnóstico de los nódulos de lisch se debe a que están incluidos enlos criterios diagnósticos de dicha patología. no se puede predecir el curso clínico de laenfermedad por la presencia o ausencia de nódulos.

el empleo de la oct es de utilidad en la descripción de las características de tumores delsegmento anterior, y útil en el correcto diagnóstico diferencial2.

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Figura 3. ojo derecho de la hermana menor. A) nódulo en corte de tomografía de coherencia óptica (oct). B)corte de oct. c) imagen en color. aparece rodeado con un círculo el nódulo que se observa en oct.

a


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casos clínicos


presentamos el caso de una mujer de 24 años y raza negra, natural de guineaecuatorial, diagnosticada en nuestro hospital de porfiria hepatoeritrocitaria,variante de la porfiria cutánea tarda. además, presenta infección por el virusde la inmunodeficiencia humana (viH) y antecedentes de paludismo y tuber-culosis pulmonar. desde el punto de vista oftalmológico refiere fotosensibili-dad y prurito ocular de largo tiempo de evolución.

a la exploración ocular se evidencia adelgazamiento escleral importante, noinflamatorio, en región temporal de ambos ojos. en el ojo izquierdo, el adelga-zamiento es mayor, con protrusión coroidea (fig. 1a). la agudeza visual eranormal, así como la presión intraocular y la exploración de fondo de ojo.

reparación deescleromalacia grave conparche escleralTeresa Pérez Roche, Antonio Mateo Orobia y Antonio sánchez PérezServicio de oftalmología. Hospital universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Figura 1. A) adelgazamiento escleral, ojo izquierdo. B) resultado final con integración del injerto.

a B

una vez estable de sus patologías sistémicas, dada la gravedad de la esclero-malacia, se realizó la implantación de un parche lamelar escleral sobre el adel-gazamiento del ojo izquierdo, previa exéresis de la epiesclera alrededor del


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casos clínicos


adelgazamiento (fig. 2a). el parche fue recubierto con membrana amniótica comoinjerto (fig. 2B y c), colocando por encima de esta un autoinjerto de conjuntivabulbar superior. después se realizó un nuevo trasplante de membrana amnióticapara recubrir el área de superficie ocular reconstruida, seguido de una tarsorrafialateral transitoria.

la evolución posterior fue muy satisfactoria, con una integración completa delinjerto y cierre del defecto (fig. 1B). el análisis anatomopatológico de la epiescleraresecada no reveló signos inflamatorios, y se diagnosticó de escleromalacia.

DIscusIóNlas porfirias son una serie de trastornos del metabolismo del grupo hemo en las quese acumulan precursores tóxicos y fotosensibles en diferentes tejidos1. las manifes-taciones oculares más frecuentes son la queratoconjuntivitis, la blefaritis seborreica,el ectropión y la escleritis necrotizante2. la medida más eficaz para prevenir laslesiones descritas es la protección lumínica. en este caso presentamos una esclero-malacia grave con evolución quirúrgica favorable tras injerto escleral recubierto conmembrana amniótica y autoinjerto de conjuntiva3.

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Figura 2. A) exéresis de la epiesclera. B) vista del parche escleral. c) primer recubrimiento de membrana amniótica.

a B c


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Mujer de 62 años con antecedentes de parálisis facial izquierda secundaria acirugía de neurinoma del acústico, intervenida en varias ocasiones para repara-ción del lagoftalmos. presentaba hipoestesia corneal y leucoma residual vascu-larizado, con cierre palpebral completo, en tratamiento habitual con gotas ypomadas lubricantes sin conservantes. en una de las revisiones se observó undefecto epitelial con afectación estromal sobre el leucoma previo (fig. 1a y B),que fue diagnosticado de queratopatía neurotrófica en estadio 3, por lo que seañadió suero autólogo al 20 % a su tratamiento habitual. tras 5 meses de evo-lución tórpida, con cierre incompleto y ocasional del defecto, se inició terapiacon cacicol® con pauta de 1 gota cada 48 horas. a la semana se observó cierrecompleto de la úlcera (fig. 1c y d), que se mantuvo hasta la última revisión dela paciente 1 mes después.

papel de los agentesregeneradores de la matrizextracelular (rgta®) en el tratamiento de unaqueratopatía neurotróficaen estadio 3Ana María Muñoz hernández1, David Díaz valle2

y José Antonio Gegúndez Fernández3

1investigadora. Fundación para la investigación Biomédica del Hospital clínico San carlos de Madrid (FiBHcSc)2Jefe de Sección. 3Facultativo especialista de área. unidad de superficie e inflamación ocular. Servicio de oftalmología. Hospital clínico San carlos. Madrid.

casos clínicos


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casos clínicos


DIscusIóNSe trata de un caso de queratopatía neurotrófica de resolución satisfactoria tras apli-car un ciclo de cacicol®. esta solución se compone de sulfato de carboximetilgluco-sa, un polímero derivado del heparán sulfato, perteneciente a la familia de los rgta®,que se cree imita las funciones de estos componentes de la matriz extracelular alintegrarse entre ellos y ser resistente a la acción lítica de las proteínas liberadas en elentorno, constituyendo así una base estructural para la reparación de la lesión. enespera de resultados de ensayos clínicos en marcha, el cacicol® parece una terapiaprometedora en el tratamiento de patologías corneales como la queratopatía neuro-trófica, defectos epiteliales persistentes o la queratitis sicca grave según nuestra expe-riencia clínica. podría establecerse como escalón terapéutico previo a las cirugíasreconstructivas de superficie ocular como trasplante de membrana amniótica en loscasos de evolución tórpida1-3.

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Figura 1. A y B) úlcera corneal antes de tratamiento. c y D) aspecto corneal tras 1 semana de tratamientocon cacicol®.

a B

c d


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Resúmenes

Hace ya tiempo leí una reflexión, que alguno de vosotros ya conoceréis, queme parece muy interesante. así que por favor, parad un poco, no sigáis pen-sando en mil cosas, cread el espacio necesario para estar un momento dedica-dos solo a lo que vais a leer. poned algo de música si hace falta, romped con loque os rodea y seguid leyendo.

imaginemos que cada mañana, al levantarnos, encontráramos un sobre con1440 euros encima de la mesita de noche. imaginad que ese dinero fuera paraque pudiéramos hacer con él lo que quisiéramos a lo largo del día. ¿Qué haríaiscon ese dinero? podríamos regalarlo, gastarlo, usarlo para divertirnos con losamigos o incluso quemarlo. eso sí, la una única condición sería que el dinerodesaparecería al final del día, no podríamos guardarlo, no es acumulable, desa-parecería y al día siguiente, un nuevo sobre, con otros 1440 euros, apareceríaen la misma mesita de noche.

¿extraño? ¿increíble?... si lo pensamos un poco esto es lo que nos viene pasandocada día a lo largo de nuestra vida, solo que en vez de 1440 euros, son 1440 minu-tos lo que nos encontramos al despertar.

los minutos que estuve en Murcia, en el Secoir, los aproveché más de loque imaginaba y conocí a gente nueva, joven, con fuerza, que nos van a ayudaren este número a repasar las últimas publicaciones.

una vez más quiero agradecer el feed-back y os recuerdo que no dudéis en pone-ros en contacto conmigo a través del mail [email protected].

os dejo con la sección, y como siempre os recuerdo: ¿tenéis 10 minutos pararevisar más de 3000 artículos? entonces seguid leyendo.

salvador García-DelpechHospital universitario la Fe de valencia.

aiken. universidad de valencia.

resúmenes


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Resúmenes


Investigación en superficieocularconstanza García TorresJefa de servicio. Hospital rafael Méndez. lorca (Murcia).

Aminoácidos libres: tratamiento innovador para enfer-medad de superficie ocular. datos clínicos publicadosindican que los suplementos de aminoácidos, bien comosuplementos alimenticios o como tratamiento tópico, sonbeneficiosos para la superficie ocular y mejoran la cicatri-zación en los casos de enfermedad de superficie ocularsecundaria a diferentes causas. eur J pharmacol. 2016apr 14. [epub ahead of print].

validez y fiabilidad de un nuevo estudio para evaluardolor ocular (OPAs). cuantificación y monitoriza-ción del dolor corneal y de superficie ocular. un totalde 102 pacientes entre 18 y 80 años completaron el opaSen la primera visita. veintiún pacientes participaron en elseguimiento tras el tratamiento. la intensidad del dolorocular y su interferencia con la calidad de vida fue el prin-cipal factor del estudio. Factores agravantes, factores aso-ciados, factores independientes al dolor ocular y mejoríasintomática subjetiva se estudiaron como variables secun-darias. el opaS es una herramienta válida, segura y sen-sible, con propiedades diagnósticas y psicométricas en lacuantificación multidimensional de la intensidad del dolorcorneal y de superficie ocular. ophthalmology. 2016 apr15. [epub ahead of print].

efecto de la exposición crónica a pesticidas en cór-nea murina: abordaje histopatológico, citológico ycitometría de flujo en daño ocular por xenobióticos.Se obtuvieron globos oculares de ratones albinos suizosy se realizaron evaluaciones citológicas, citotóxicas e his-tológicas. In vitro se llevaron a cabo estudios de crecimien-to y análisis mediante citometría de flujo de citoquerati-nas seleccionadas para determinar el daño estructural yfuncional debido a la exposición de pesticidas. el estudiorevela el impacto perjudicial de los xenobióticos catalo-gando el daño en cada capa corneal, ya que se ven com-prometidas todas ellas así como las membranas. cell Bioltoxicol. 2016;32(1):7-22.

Método no invasivo de medida de la resistencia eléc-trica transepitelial corneal (TeR). Se evaluaron los cam-bios agudos de la permeabilidad ocular tras la instilaciónde cloruro de benzalconio usando un nuevo método noinvasivo en animales y humanos. esta técnica permite,por primera vez, medir ter en córnea humana hacien-do posible llevar a cabo investigaciones sobre el efectodirecto en el epitelio corneal de diferentes tratamientostópicos. ocul Surf. 2016;14(1):37-42.

estudio doble ciego, aleatorizado, multicéntrico deseguridad y eficacia de colirio de D3-hidroxibutiratoal 1 % para el síndrome de ojo seco. un total de 65 pacien-tes fueron asignados al grupo placebo o al grupo de d3-hidroxibutirato. los tratamientos se administraron seisveces al día durante 4 semanas. el estudio muestra que elcolirio de d3-hidroxibutirato al 1 % es seguro y efectivoen el tratamiento de patología de la superficie ocular enpacientes con síndrome de ojo seco acuodeficiente. Scirep. 2016;6:20855.

Ojo seco en superficie ocularGracia c. hernández RodríguezHospital rafael Méndez. lorca (Murcia)

evaluación con microscopia confocal in vivo de alte-raciones oculares y cutáneas en pacientes con rosá-cea. podría ser una herramienta segura, eficaz y fiable paracuantificar las alteraciones de la córnea y glándulas deMeibomio. Br J ophthalmol. 2016 May 24. [epub aheadof print].

Los ω-3 de la película lagrimal se correlacionan conlas medidas clínicas de ojo seco. tanto los ω-3 comolos ω-6 se activan en la película lagrimal humana. la rela-ción ω-6:ω-3 es elevada en los pacientes con ojo seco enproporción al grado de disfunción de la película lagrimaly tinción corneal. la deficiencia metabólica de ω-3 de lapelícula de lágrimas puede ser un motor de la inflama-ción de la superficie ocular crónica en el ojo seco. investophthalmol vis Sci. 2016;57(6):2472-8.


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Resúmenes


efecto de la ortoqueratología en las células calici-formes conjuntivales. la ortoqueratología mejora lossíntomas de ojo seco y la densidad de células calicifor-mes después de un mes usando lentes de contacto dehidrogel de silicona. cont lens anterior eye. 2016 apr 13.

evaluación de los parámetros corneales en pacientescon enfermedad de Parkinson. el espesor corneal pue-de disminuir en pacientes con enfermedad de parkinson,que pueden verse afectados por la reducción de la fre-cuencia de parpadeo y la disfunción lagrimal. neurol Sci.2016 apr 7.

Lapso de tiempo en los cambios en la densidad de lascélulas caliciformes en usuarios de lentes de contac-to sintomáticos y asintomáticos. el uso de lentes decontacto por encima de 6 meses induce una reducciónde la densidad de células caliciformes, que se exacerba enaquellos con síntomas de ojo seco. invest ophthalmolvis Sci. 2016;57(6):2560-6.

La expresión de marcadores de la peroxidación de lípi-dos en película lagrimal y la superficie ocular de pacien-tes con ojo seco pero sin síndrome de sjögren: los bio-marcadores potenciales para la enfermedad del ojoseco. la expresión de los marcadores finales de la pero-xidación lipídica, 4-Hne y Mda, se incrementan en lapelícula lagrimal y la superficie ocular de pacientes conojo seco. curr eye res. 2016;5:1-7.

Trasplante microvascular autólogo de glándula sub-mandibular en casos graves de queratoconjuntivitisseca. la transferencia microvascular de glándula subman-dibular ofrece una alternativa quirúrgica para una susti-tución autóloga permanente de lágrimas utilizando la secre-ción basal de la glándula submandibular trasplantada.Maxillofac plast reconstr Surg. 2015;37(1):5.

evaluación del grosor epitelial de la superficie ocularen pacientes con ojo seco: correlaciones clínicas. en

pacientes con ojo seco, se observaron un epitelio limbarmás delgado y un epitelio conjuntival bulbar más grueso.J ophthalmol. 2016;2016:1628469.

Impacto de la laxitud del párpado en los síntomas ysignos de la enfermedad del ojo seco. de 138 pacien-tes con anatomía palpebral normal, el 71 % tenía laxitudpalpebral y el número de síntomas de ojo seco en ese gru-po era mucho mayor que en el que no la tenía. cornea.2016;35(4):531-5.

evaluación del ojo seco después de la cirugía de cata-rata asistida por láser de femtosegundo. ambos méto-dos agravaron el ojo seco después de la operación. la ciru-gía asistida por femtosegundo tuvo un mayor riesgo desíntomas de tinción y de ojo seco. J cataract refract Surg.2015;41(12):2614-23.

La suplementación de la dieta con una combinaciónde lactoferrina, aceite de pescado y Enterococcus fae-cium WB2000 para el tratamiento del ojo seco: unmodelo de rata y estudio clínico humano. la suple-mentación mejoró los síntomas objetivos y subjetivos deojo seco. ocul Surf. 2016;14(2):255-63.

enfermedad del ojo seco en pacientes con ampollasfuncionantes después de trabeculectomía. la enfer-medad del ojo seco es relativamente común en pacientescon ampollas de filtración funcionantes tras trabeculec-tomía. los microquistes y la altura de la ampolla estánrelacionados con la inestabilidad de la superficie ocular yla enfermedad por ojo seco. ploS one. 2016;11(3):e0152696.

La inflamación tipo queratoconjuntivitis límbicasuperior en pacientes con enfermedad crónica deinjerto contra huésped. es una condición infrarreco-nocida en pacientes con ojo seco grave secundaria a enfer-medad de injerto contra huésped ocular. ocul Surf. 2016May 11.


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Refractiva y superficie ocularJesarán Fares valdiviaHospital general universitario reina Sofía.Murcia.

Ojo seco crónico tras PRK y LAsIK: manifestacio-nes, incidencia y factores predictivos. estudio pros-pectivo en el que se evaluaron 143 pacientes sometidos alaSiK o prK. a los 12 meses, el 0,5 % de los pacientescon prK y el 0,8 % de los pacientes intervenidos median-te laSiK desarrollaron ojo seco crónico. J cataract refractSurg. 2015;41(12):2624-34.

evaluación de cambios en la osmolaridad de la lágri-ma tras PRK. Se analizan 50 ojos de 25 pacientes some-tidos a prK mediante test Schirmer, tBut y osmolari-dad de lagrima pre- y poscirugía. los resultados fueronanormales a los 2 meses de la intervención, y volvieron alos valores preoperatorios a los 4 meses. el síndrome deojo seco tras prK es una complicación transitoria quecon el uso regular de lubricantes tópicos dura menos de4 meses. cornea. 2015;34(12):1541-4.

queratitis ulcerativa periférica tras LAsIK. caso clí-nico de paciente con glomerulonefropatía no conocidaprevia intervención. en la primera semana posoperato-ria presentó queratitis ulcerativa periférica y queratitisdifusa lamelar con exámenes microbiológicos negati-vos. ambas entidades se resolvieron con tratamientocorticoideo tópico y sistémico. case rep ophthalmol.2016;7(1):9-15.

Injerto de membrana amniótica criopreservada y cica-trización de herida en queratectomía fotorrefractiva.Se estudiaron 40 pacientes sometidos a prK. tras laintervención se colocó en el ojo dominante una lente decontacto terapéutica (acuvue oasys) y membrana amnió-tica criopreservada en ojo no dominante. el injerto demembrana amniótica aceleró la reepitelización cornealen el primer día tras la cirugía, pero no mejoró los resul-tados de la lente terapéutica en cuanto a la completa ree-pitelización de la córnea. la agudeza visual, la transpa-rencia corneal y la calidad óptica de la córnea fueron

similares en ambos grupos. J cataract refract Surg. 2016;42(3):435-43.

Plasma rico en plaquetas en cirugía corneal. el plas-ma rico en plaquetas, del modo que se obtiene en oftal-mología (e-prp), es un coadyuvante quirúrgico efectivoque promueve la cicatrización de la herida corneal en úlce-ras graves y perforaciones corneales. representa una mejoralternativa que la membrana amniótica, ya que presentamenos efectos secundarios. ophthalmol ther. 2016 May14. [epub ahead of print].

Resultados clínicos de sMILe y Fs-LAsIK para eltratamiento de la miopía: metaanálisis. el tiempo deruptura de la película lagrimal fue mayor en el grupo SMile que en el FS laSiK al mes y 6 meses tras la inter-vención. la sensibilidad corneal fue mayor en el grupoSMile en la primera semana y en los meses 1, 3 y 6 poso-peratorios. ambos procedimientos son comparables encuanto a seguridad y eficacia, aunque la técnica SMileproporciona menos síntomas de ojo seco y mejor sensi-bilidad corneal que FS laSiK. J refract Surg. 2016;32(4):256-65.

Alergia e inflamación en superficie ocularAna María Gómez RamírezHospital universitario reina Sofía. Murcia.

La conjuntivitis pediátrica y la exposición a la conta-minación del aire: un estudio observacional prospec-tivo. nuestros datos sugieren una relación entre la con-juntivitis inespecífica de origen desconocido (ucuo) yla contaminación del aire. esta forma de conjuntivitis noes rara en pacientes pediátricos y puede ser la más fre-cuente en las zonas más contaminadas. Semin ophthalmol.2016:1-5.

Microscopia láser confocal de barrido in vivo de lasglándulas de Meibomio humanas en el envejecimien-to y enfermedades de la superficie ocular. proporcionaun nuevo enfoque para la evaluación estructural de las


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glándulas de Meibomio mediante la evaluación no inva-siva de estas estructuras. Biomed res int. 2016;2016:7432131.

queratitis infecciosa en la deficiencia de células madredel limbo: síndrome de stevens-Johnson (ssJ) ver-sus quemadura química. la queratitis infecciosa es unacomplicación común de deficiencia de células madre dellimbo asociado con SJS o quemadura química grave dela córnea. a pesar de los tratamientos médicos y quirúr-gicos, el resultado visual es pobre. cornea. 2016;35(1):51-5.

Modalidades de tratamiento y resultados clínicos delas secuelas en síndrome de stevens-Johnson (ssJ)en 25 años: un cambio de paradigma. estudio retros-pectivo en el que se concluye que los tratamientos conservadores en el SSJ dan peor resultado que los másinvasivos. la queratoprótesis, específicamente la osteoo-dontoqueratoprótesis modificada, constituye el pilar parala rehabilitación visual en la enfermedad en etapa termi-nal. este estudio pone de relieve los mejores resultadoscon un cambio de paradigma en las formas de manejo.cornea. 2016;35(1):46-50.

efectos de las hormonas sexuales en la superficie ocu-lar: lecciones aprendidas del síndrome de ovario poli-quístico. el objetivo es describir el conocimiento actualsobre los efectos de las hormonas sexuales en la superfi-cie ocular, con un enfoque especial en los efectos deldesequilibrio de andrógenos en pacientes con síndro-me de ovario poliquístico. J cell physiol. 2016;231(5):971-5.

Miscelánea y superficie ocularsalvador García-DelpechHospital universitario y politécnico la Fe. valencia.aiken. valencia.

La prevalencia de ojo seco y el síndrome de sjögrenen pacientes con migraña. los síntomas de ojo seco yla intensidad de estos son mayores en los pacientes conmigraña, en comparación con los sujetos sanos. oculimmunol inflamm. 2016 feb 24:1-6.

Diagnóstico diferencial de ojo seco, boca seca y paro-tidomegalia: una revisión exhaustiva. los autores pro-ponen un conjunto de investigaciones mínimas para lle-var a cabo la evaluación de un paciente con sospecha desíndrome de Sjögren primario. clin rev allergy immunol.2015;49(3):278-87.

estudio aleatorizado abierto para evaluar el efecto dela estimulación nasal en la producción de lágrimas ensujetos con enfermedad de ojo seco. la neuroestimula-ción de la vía lagrimal es un medio seguro y eficaz paraaumentar la producción de lágrimas y la reducción de lossíntomas de ojo seco. clin ophthalmol. 2016;10:795-804.

Aumento de la osmolaridad de la película lagrimal enel lupus eritematoso sistémico. este estudio reveló quela hiperosmolaridad de la película lagrimal y la funciónanormal de la película lagrimal están asociados con el lupuseritematoso sistémico. Semin ophthalmol. 2016:1-6.

algunas de las fuentes revisadas son: Investigative Ophthalmology & Visual Science, Vision Research, Experimental Eye Research, Molecular Vision,Ophthalmic & Physiological Optics, Optometry and Vision Science, Cornea, Journal of Refractive Surgery, The Ocular Surface, Journal of Cataract andRefractive Surgery, American Journal of Ophthalmology, Archives of Ophthalmology, Survey of Ophthalmology, British Journal of Ophthalmology, CanadianJournal of Ophthalmology, European Journal of Ophthalmology, Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología, Studium Oftalmologicum, JapaneseJournal of Ophthalmology, Current Opinion in Ophthalmology, Clinical and Experimental Ophthalmology, Lancet, Nature, Science, Medicina Clínica, JAMA,The New England Journal of Medicine, Annals of Internal Medicine, The American Journal of Medicine, Journal of Rheumatology, Annals of the RheumaticDiseases, Digital Journal of Ophthalmology, Internet Journal of Ophthalmology, etc.


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