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ISO:ActualizaciónenDefinicionesyMedidasdePrevención

Dr.JavierTinocoCahuanaClínicaUniversidaddeLosAndes-

HospitalLuisTisné BrousseComitéConsultivoIAASSochinf

• Introducción:EpidemiologíaeImpacto• PatogeniayRiesgoISO• MedidasdePrevención– NuevasRecomendacionesporGuías

• ManejodelAmbiente• Conclusiones

Ruta

ISO:GeneralEslaIAASmásfrecuenteenpacienteshospitalizados1,enparticularenpaísesdebajosymedianosingresos.Lasmáscomúnenpacientesquirúrgicos(hasta15%,peroesvariablesegúncirugíaymúltiplesfactores)2.Esreconocidacomolamásprevenible.Importantecausademorbi-mortalidad,díasadicionalesdehospitalizaciónycostosdesalud.Mayorproporcióndepacientesmayoresoconpatologíascrónicas.

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1.Allegranzi Betal.Burden ofendemic health-care-associated infection indeveloping countries:systematic review andmeta-analysis.Lancet 2011;377(9761):228-41

2.Report on the burden ofendemic health care-associated infection worlwide.Asystematic review oftheliterature.Geneva:World Health Organization 2011

ImpactoISO

Infect ControlHosp Epidemiol 1999;20:725

Con ISO Sin ISO

Mortalidad(intrahospitalaria)

7.8% 3.5%

AdmisiónUPC 29% 18%

Re-hospitalización 41% 7%

Díasdehospitalización total

18días 7días

Exceso costototal(mediana)

US$ 5.038

ISO:GeneralEntre1y30díasposterioracirugíayseevidencia 3:(1)Presenciadepuspordrenajeespontáneooaperturadeherida.

(2)Fiebre,sensibilidadodolorenzonaincisiónquirúrgica,aumentodevolumen,oeritemaocalorlocalconosincultivopositivo(almenos2).+Incisióndeliberadamenteabiertaporpartedeequipodesalud

(3)Cultivodeagenteobtenidocontécnicaasépticadesdesuperficieotejidosubcutáneo.

3.DefinicionesyCriteriosdeNotificaciónIAASparaVigilanciaEpidemiológica,MINSAL2016

ISO:GeneralDentrodeloseventosadversosmásfrecuentesenhospitales.Puedeafectartejidosuperficial,profundoounórganooespaciointervenidoencirugía.Etiologíasegúntipodecirugía:agentesexógenosyendógenos->MOmultirresistentes,eventosadversosATB,etc.

Etiología

JHospInfect2008;70:(S2)3–10

CGPS.aureus20-40%

BGN

ISO:FactoresdeRiesgo

Preparación Quirúrgica + Daño + Otros Factores:Tisular Ambiente, CE, etc.

Factores del + AntibióticosPaciente pre-operatorios

RiesgoISO

FactoresIntra-operatorios:PérdidaSangre,Temperatura, Glicemia,Oxígeno

RiesgodeInfecciónsegúnTipodeHeridaQx

• Clasificaciónsegúnelriesgodeinfección:Limpia 1-3%Limpia-contaminada 5-8%Contaminada 20-25%Sucia 30-40%

AmJEpidemiol 1985;127:206–215

GlobalGuidelinesforthePreventionSSI2016,WHO

MedidasdePrevenciónISO

GuíasPrevenciónISO

• WHO2016->Estadoogradodelconocimiento:- Sindirectricesinternacionales- Interpretacióndelaevidenciadiversa- Recomendacioneslocalesnouniformes

Seproponenmedidasdeprevención:Válidasyadaptablesadiferentescontextos,conlosrecursosmásdisponibles.Consideraevidenciacientífica,costosyrecursosnecesarios,yvaloresopreferenciasdepacientes.





RiesgoISO

• MedidasPre-OperatoriasDescolonizaciónconmupirocina paraprevencióndeinfecciónporS.aureus enportadoresnasales.

Mupirocina 2%(cada12h.por5a7días),conosinbañosCHX,enpacientesc/Cx TMToCardiotorácicaOtrasCirugíassegúnprevalenciaS.aureus,colonizaciónoinfecciónpreviaconocida,entreotros.Evaluaciónlocaldelanecesidaddescreening.


Grado deRecomendación:FuerteCalidad deEvidencia:Moderada

• MedidasPre-OperatoriasOportunidadProfilaxisAntibióticaPrevioalaincisiónquirúrgicacuandoestáindicadasegúntipodecirugía(IB)

Dentrode120minutospreviosalaincisión.TenerpresentevidamediaATB.Sinprecisiónsobrelaindicaciónsegúnduracióndelacirugía,dosisrefuerzo,necesidaddeinfusión,etc.


Grado deRecomendación:FuerteCalidad deEvidencia:Baja

CDCGuideline for the Prevention ofSSI2017

• Nomantenerunavezcerradaheridaquirúrgica.

• Sinevidenciasobredosisajustadaporpesoorefuerzo.

• AdministraciónprofilaxisATBpre-incisióndepielencesárea(IA).





RiesgoISO


GuíasPrevenciónISO• MedidasPre-OperatoriasBañoPre-operatorioprevioalaCirugíaJabónsimpleoantiséptico*(IB)

SolucionesCHX(generalmente4%)Jabónantisépticoenalgunascirugíasespecíficas->TMT(artroplastía caderayrodilla)ExtrapolableapacientespediátricosToallasimpregnadasCHX->limitadainformación

Grado deRecomendación:CondicionalCalidad deEvidencia:Moderada

• MedidasPre-OperatoriasRemocióndelvello;Serecomiendanoeliminar.

Sólocuandoesnecesario,utilizarcortadoratipoclipper.Noutilizarrasuradora.Considerartambiénenpacientespediátricos.Sinespecificaciónrespectoalmomentoylugarderemocióndelvello.


Grado deRecomendación:FuerteCalidad deEvidencia:Moderada

• MedidasPre-OperatoriasPreparaciónSitioQuirúrgicoUsodeantisépticosbasadosenCHXalcohólica(IA)

Sinrecomendaciónrespectoaunaconcentraciónconcreta.LavadodelapielfueradePabellón.Noextrapolableapoblaciónpediátrica.


Grado deRecomendación:FuerteCalidad deEvidencia:BajaaModerada

• OtrasMedidasPre-OperatoriasPreparacióndelintestinoconusoATBs oralesparacirugíacolorrectal (másprofilaxisATBendovenosaestándar).

LavadopreviodemanosfueradeláreadePabellón.

Usodejabónantisépticoosoluciónhidroalcohólica.Conefectividadsostenida,porejemplo:CHX.


Grado deRecomendación:CondicionalCalidad deEvidencia:Moderada

GradodeRecomendación:Fuerte

• MedidasPre-OperatoriasNoserecomienda:Sellantes depielantimicrobianos(II)Screening sobreportaciónEnterobacterias BLEEydefinirprofilaxisATBquirúrgica


Muy BajaCalidad oSinEvidencia




RiesgoISO


• MedidasPreeIntra-Operatorias

Anestesiageneral(c/TOT)conFiO280%,mantenerdurantecirugíayhasta2a6horasenpost-operatorio(IA).

Mantenernormotermia conusodedispositivosdecalentamiento.


GradodeRecomendación:FuerteCalidaddeEvidencia:Moderada

• Usarprotocolosparamanejodeglicemiasenpacientesdiabéticosynodiabéticos.*MantenerGlicemias<200mg./dl(IA,CDC)

• Mantenernormovolemia conterapiadefluidosguiadapormetas

• Soportenutricional:Oral/Enteral,parapacientesdebajopesoycirugíamayor.

• Nosuspendermedicamentosinmunosupresores


Muy BajaoBajaCalidad deEvidencia

• Usodebatasycamposdesechablesotejidosreutilizablesestériles

• Utilidaddedispositivosprotectoresdeheridasquirúrgicas(limpia-contaminadas,contaminadasosucias)

• Sinrecomendaciónirrigación(S.F.)deheridaantesdesucierre.

• Terapiadepresiónnegativasegúnrecursos.


GradodeRecomendación:Condicionales

• Sinevidenciacambiodeguantes(odobleguante)oinstrumentalquirúrgico.

• Sistemasdeventilaciónconflujolaminarencirugíaartroplastía – CalidaddeEvidencia:MuyBajaaBaja

• Suturascubiertascontriclosan endiferentestiposdecirugía(II)– CalidaddeEvidencia:Moderada

• Sinrecomendaciónsobreimplantesconsolucionesantimicrobianos,osuusoparaheridasquirúrgicas(lomismoungüentosypolvos).


MedidasPost-operatorias• Noprolongarprofilaxisantibióticapost-cx

• Retirodedrenajessegúnindicaciónclínica.• Sinnecesidaddeapósitosparacuracionesavanzadas.


GradodeRecomendación:FuerteCalidaddeEvidencia:Moderada

Grado deRecomendación:CondicionalCalidad deEvidencia:Baja

MedidasAmbientales

• Limpieza:Pasoimprescindibleprevioaladesinfección (previenebiofilm),desdezonasmáslimpiasalasmássucias(arribaabajo)yevitardispersiónoaerosolización decontaminantes.

• Superficies:Desinfecciónconfocoenaquellasconcontactomanualfrecuente ycontaminadasconsangreofluidoscorporales(debensermanejadasinmediatamente)

• Desinfectantescondilucióndeacuerdoarecomendacionesdelfabricante,evitandoconcentracionesbajas(menoreficacia)oaltas(dañomateriales).Eliminarsolucionesposterioracadauso.

GlobalGuidelinesforthePreventionSSI2016,WHO

MedidasAmbientales

• Aseoydesinfecciónconguantesadecuadosysóloenocasionesdelantal,mascarillas,gafas,protecciónfacial,etc.

• Aseoolimpiezaprofundaalfinaldeldía. Nonecesariamentetrascadaintervenciónaunqueseadecirugíacontaminada.

• TodoslosequiposdebenserreprocesadoseinstrumentalquirúrgicodesinfectadooesterilizadosegúnclasificacióndeSpaulding.

• Monitorizaciónbacteriológicadeeficaciadelahigieneambientalsóloencasosdebrotes ofinesdeinvestigaciónoformación.

MedidasAmbientales

GuidelineforDesinfection andSterilizationinHealthCareFacilities2008;CDC-HICPAC

Clasificación deSpaulding Thecycleofdecontaminationofreusablesurgicalinstrument

Conclusiones• LasISOsiguensiendofrecuentesydegranimpactodentrodelascausasdeIAAS.Conimportantemorbimortalidad ycostosasociados.

• Diversosfactoresinfluyenensudesarrollo.Sedebenponerénfasissobreaquellasrelacionadasalaatencióndesalud.

• Nuevasrecomendacionesconlafinalidaddeestandarizarlasprácticaspre,intra ypost-operatoriasenlaprevencióndeISO(NormaTécnica190,MINSAL2017).

• Quedaporresolverpuestaenprácticadealgunasdeestasmedidas.Delaevidenciaalaimplementaciónquedaunabrechaportrabajar.

Gracias,

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