irina cano flores médico interno. introducción la hemorragia es una de las principales causas de...
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Irina Cano FloresMédico Interno
Introducción
• La hemorragia es una de las principales causas de muerte materna.
• Un sangrado es precoz si se presenta en la primera mitad del embarazo (<20 SG) – Aborto– Embarazo Ectópico – Mola
• Las principales consecuencias: anemia aguda, hipotensión, shock hipovolémico, shock séptico, CID, pérdida de la capacidad reproductiva, muerte materna, etc.
• El 10% de los embarazos terminará en aborto.– 50% Imperfecciones del huevo– 35% Causa Hormonal– 15% Diversas etiologías
• Las causas van desde anomalías genéticas y cromosómicas hereditarias, hasta enfermedades contraídas en el embarazo que causen malformaciones en el feto.
• Cuando se induce en condiciones de riesgo, pueden ocurrir complicaciones (perforación intestinal y shock bacteriano), que incrementa la morbimortalidad materna.
Definición
• Interrupción del embarazo por cualquier causa antes de las 20SG, contado desde el 1er día de la última menstruación, Y/O el producto de la concepción tenga un peso <500 gramos.
• < 20SG Y/O <500 gramos.
Epidemiología
• Incidencia 15 – 18%• Edad materna Menor a 20 años 12%Mayor a 40 años 26%• Recurrencia Un aborto previo 19%Dos abortos previos 35%Tres abortos previos 47%
Etiología
• 1. CAUSAS OVULARES: Desarrollo embriológico
anormal por factores hereditarios o defectos cromosómicos adquiridos.
70% de los abortos espontáneos
2. CAUSAS MATERNAS ORGÁNICAS:
ENFERMEDADES GENERALES: TB, Toxoplasmosis, Enf. Chagas,
ENFERMEDADES LOCALES: Genitales o extra genitales:
Infecciones pélvicas-genito urinarias,
Desgarros cervicales, tumores,
Anomalías anatómicas y malformaciones uterinas,
Incompretencia ístmico-cervical.
3. CAUSAS FUNCIONALES:
Endocrinopatias: diabetes, disfunción tiroidea, cuerpo luteo insuficiente, alteraciones del ovario, trofoblasto o placenta., deficiente producción hormonal.
• 4. INMUNOLÓGICAS: LES
• 5. PSICODINÁMICAS: Pacientes bajo estrés extremo, psicosis.
• 6. TÓXICAS: Intoxicación por plomo, mercurio, alcoholismo, tabaquismo.
• 7. CARENCIAL: Hipoavitaminosis, anemia, mala nutrición.
• 8. TRAUMATISMOS FÍSICOS.
• 9. SOCIAL: Violencia, violación, falla del método anticonceptivo, embarazo no deseado, rechazo del embarazo.
Factores de Riesgo
• Edad <15 y >35 años.• Multiparidad• Antecedente de abortos previos• Antecedente de embarazo no deseado• Enfermedades crónicas• Malas condiciones socioeconómicas• Infección Urinaria• Práctica de maniobras abortivas en
embarazo actual
Clasificación
• ESPONTÁNEOS: se producen sin intervenciones que provoquen su interrupción.
• PROVOCADOS: inducción premeditada
del cese de la gestación. – Aborto por indicación médica (terapéutico)– Aborto por otras causas (embarazo no
deseado)
FORMAS CLINICAS
Amenaza de abortoAborto inminente o en cursoAborto inevitableAborto diferido o huevo muerto y
retenidoAborto incompletoAborto completoAborto séptico
Manifestaciones Clínicas
• Amenaza de aborto: Signos presuntivos de
embarazo, amenorrea, útero con caracteres gestacionales acorde con semanas de gestación, dolores hipogástricos cólicos, coincidentes con contracciones, sin modificaciones cervicales, sangrado más o menos leve.
• Aborto inminente o en curso:
Todo lo anterior pero hay modificaciones cervicales de borramiento y dilatación importantes e irreversibles. Los dolores son mas intensos, el sangrado es mayor.
• Aborto inevitable:- Presencia de dolor intenso.- Salida transvaginal de
líquido amniótico (rotura de membranas ovulares)
- Desprendimiento ovular (separación parcial o total de la placenta o del espacio entre el amnios y corion)
-Metrorragia masiva (mayor que una menstruación).
• Aborto diferido o huevo muerto y retenido:
• El huevo muere y no es expulsado.• No hay signos, ni síntomas de
aborto.• El crecimiento uterino esta
detenido.• Los niveles de HCG disminuyen.• Ausencia de vitalidad fetal por US.
• Si la muerte es reciente el útero corresponde a amenorrea.
• Mayor 24 hrs hay lisis embrionaria, deformidad y achatamiento del saco gestacional o ausencia de embrión si tiene varias semanas de muerto.
• Aborto incompleto:• Contenido uterino
parcialmente expulsado. (presencia de restos ovulares en canal cervical)
• El tamaño del útero se mantiene o disminuye.
• Cuello permeable, dilatado es sus 2 orificios.
• La hemorragia es profusa y persistente.
• Aborto completo:• Huevo es expulsado espontáneamente y
completamente (embrión más anexos embrionarios).
• Con la expulsión cesa el dolor y el sangrado.
• El útero recupera rápidamente su tamaño normal y el OCI se cierra.
• Ocurre en embarazos tempranos.
• Aborto séptico:Cuando se sobreagrega un proceso
infeccioso en la cavidad uterina o en el producto-generalmente son:
Infecciones ascendentes (cervix. vagina. vulva)
Maniobras quirúrgicas no asépticas- se pueden convertir en endometritis, miometritis, parametritis--schok séptico (abceso pélvico, pelviperitonitis, salpingitis aguda, absceso tubo-ovarico).
• Los síntomas y signos son los de una infección pélvica severa.
• El dolor es mas agudo y permanente• Fiebre elevada y en picos • Mal estado general tóxico• Flujo purulento por cérvix, fétido, a
veces achocolatado.• Útero es muy doloroso a la palpación
igual que anexos, saco de douglas muy doloroso.
• Vientre en tabla o abdomen agudo.
• Aborto habitual o recurrente: • 3 o más abortos consecutivos,
espontáneos o 5 intercalados.• La posibilidad de llevar a término un
embarazo después de:• 1 aborto seria del 80%.• De 2 abortos 70% .• De 3 abortos 25 %.
Exámenes Complementarios
• Prueba de embarazo (orina o en sangre) Confirmación
• EGO• BHC• Tipo y Rh• Ultrasonido• Prueba de coagulación y
fibrinógeno (casos de huevo muerto retenido).
Signos ultrasonográficos de mal Pronóstico:
Saco gestacional discordante con la EG Saco gestacional deformado o de bordes
irregulares Reacción decidual (halo blanquecino y
ecorrefringente) Desprendimiento ovular Ausencia de embrión en un saco de 10
mm o más en us transvaginal o de 30 mm en us abdominal. Corresponde al huevo anembrionado.
Otros Signos mediante transductor vaginal de mal Pronóstico:
Dilatación cervical Borramiento del cuello Signo del embudo (consecuencia del
Borramiento del cuello visto por detrás del orificio cervical interno)
Protrusión de las membranas a través del cuello en casos de incompetencia.
Presencia de saco vitelino y ausencia de embrión, sugiere aberración cromosómica.
MANEJO HOSPITALARIO
Criterios generales de manejo
• Reposo absoluto en cama• Si hay STV activo canalizar con
bránula 16 o de mayor calibre y pasar SSN o ringer
• Indagar vitalidad del producto: US.• Evacuación uterina si se
comprueba pérdida de vitalidad fetal.
• ATB si existen signos y síntomas de infección
Amenaza de aborto• Reposo absoluto en cama• Ex. De Lab: BHC, EGO, Grupo y Rh, preparar
sangre si se requiere, determinación de HCG.• Indagar vitalidad del producto: US.• Tratar patología de base.• Si remiten los Sx. Y hay vitalidad del producto,
dar consejería y alta.• NO ADMINISTRAR: Hormonas (estrógenos o
progesterona). Ansiolíticos (benzodiacepinas, fenobarbital). Agentes tocolíticos (fenoterol, ritodrina, salbutamol, indometacina). No mejoran el cuadro clx. Y oculatan casos de huevo muerto retenido.
Aborto completo
• Si por US se comprueba la ausencia de restos, no se requiere legrado.
• Si hay dudas realizar aspiración manual endouterina.
Complicaciones
• Generales:– Hemorragia que conduzca a shock
hipovolémico.• Por maniobras abortivas o procedimientos
Qx:• Perforación uterina – Lesión vaginal,
uterina o intestinal.• Shock séptico• Infertilidad• Muerte materna
Dx. Diferencial
• Embarazo Ectópico• Embarazo Molar• Hemorragia uterina
disfuncional con período de amenorrea previo
• Lesiones del canal y patología cérvico vaginal
• Várices vulvares
• El cuadro florido no ofrece dudas, al inicio de la amenaza hay que diferenciarlo de cuadros ginecológicos que cursan con mismos síntomas.
• Embarazo ectópico:
-Útero de menor tamaño que amenorrea.
- Sangrado oscuro a veces con decidua.
- Tumoración para uterina.
- Ausencia de saco en útero y presencia del mismo fuera del útero en US.
- Colección liquida en saco de Douglas.
- Si esta roto- shock hipovolémico.
• Mola hidatiforme:
- Útero mayor que amenorrea.
- Ausencia de FCF y partes fetales.
- Sangre roja abundante y con vesículas,
- Quistes tecaluteínicos.
- Imagen en panal de abeja o nevada
Criterios de Alta
• Amenaza de aborto:– Ausencia de contracciones– Ausencia de STV.– Remisión de los síntomas con vitalidad
del productoManejar ambulatoriamente.
• Postaborto– Ausencia o mínimo STV– Remisión de los sx. Y no hay signos de
infección– Si requiere reposición de sangre, dar alta
después de transfusión sanguínea.– En aborto séptico dar alta 72 horas
después de la remisión de sepsis y continuar con ATB orales hasta completar 7-10 días de Tx. según evolución.
Control y seguimiento
• Detección y tratamiento de la anemia.• Prevenir embarazo en los 6 meses
subsiguientes en dependencia de sus condiciones obstétricas y de las complicaciones asociadas al aborto.
• Iniciar anticoncepción postaborto de forma inmediata a la finalización del evento obstétrico.
• No indicar DIU, ni OTB en casos de aborto séptico.
• Detectar oportunamente signos de infección• Consejería y apoyo emocional.
• Posición ginecológica - anestesia general- asepsia y antisepsia – drenar vejiga - colocar especulo - exploración de útero - fijación de cérvix con tentáculo - dilatación cervical con dilatadores de hegar - histerometría - se extraen restos ovulares con pinzas de anillo - curetas romas y sin filo sentido de agujas de reloj - cuando útero esta vacío se percibe en la cureta el contacto con pared uterina - la sangre sale espumosa - peligro de perforación.
Técnica del Legrado Uterino Instrumental LUI
• Mismos cuidados anteriores- después de dilatación cervical se introduce cánula de plástico transparente de 6-12 mm diámetro conectada a bomba aspirante con presión de 500-750 mm Hg - movimientos de rotación e introducción y retroceso- también se puede usar la jeringa de Karman.
• Ventajas: evacuación más rápida- más completa- menor lesión de endometrio- menos perforaciones- se puede hacer con anestesia local y fuera de quirófanos.
Legrado Uterino por Aspiración:
LUA
GRACIAS POR SU ATENCION!