INFECCIONESRESPIRATORIAS

EN NIÑOS

Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la InfanciaPrograma de Enfermedades Transmisibles

División de Prevención y Control de Enfermedades

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

525 Twenty-third Street, N.W. • Washington, D.C. 20037, EE.UU.Enero de 1999

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Serie HCT/AIEPI-1

Yehuda BenguiguiFrancisco J. López Antuñano

Gabriel SchmunisJoão Yunes

Benguigui, Y, ed.Infecciones respiratorias en niños / editado por Yehuda

Benguigui, Francisco J. López Antuñano, Gabriel Schmunis yJoão Yunes.-- Washington, D.C. , : OPS, ©1997.

xxv, 496 p.-- (OPS. Serie HCT/AIEPI-1)

ISBN 92 75 32206 6

I. Título. II. Benguigui, Yehuda, ed. III. López Antuñano,Francisco J., ed. IV. Schmunis, Gabriel, ed. V. Yunes, João,ed. VI. (Series)1. INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO - niño.2. INMUNIZACION. 3. ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD.4. SERVICIOS DE SALUD INFANTIL.NLM WS280

La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las solicitudesde autorización para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Lassolicitudes y las peticiones de información deberán dirigirse a la Unidad de Atención Integrada a lasEnfermedades Prevalentes de la Infancia, Programa de Enfermedades Transmisibles, OrganizaciónPanamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de América, que tendrá el sumo gusto enproporcionar la información más reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedición,y reimpresiones y traducciones ya disponibles.

© Organización Panamericana de la Salud, 1999

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Serie HCT/AIEPI-1—2R-0299/2,000

ÍNDICE

Comité editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xvReconocimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xviLista de autores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xviiPrólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xxiIntroducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xxii

SECCIÓN I: MAGNITUD DEL PROBLEMA

Capítulo 1 Epidemiología de las infecciones respiratorias agudas en niños: panorama regional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3F.J. López Antuñano, MD, MPH

I. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3II. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5III. Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9IV. Incidencia y prevalencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11V. Letalidad y mortalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13VI. Nutrición y neumonías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18VII. Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19VIII. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Capítulo 2 Magnitud y control de las IRA en función de las metas de la Cumbre Mundial de la Infancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Dr. Yehuda Benguigui

I. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25II. Magnitud de la mortalidad por IRA en la Región de las Américas . 26III. Tendencias en la mortalidad por neumonía e influenza . . . . . . . . 32IV. Importancia de las IRA como causa de enfermedad. . . . . . . . . . . 34

iii

V. Estudios en la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34VI. Información proveniente de los registros de los servicios de salud 37VII. Prevalencia de factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40VIII. Perspectivas del control de las IRA en los países de la Región . . 41IX. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Capítulo 3 Factores de riesgo en las IRA bajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45Cesar G. Victoria, MD, Ph.D

I. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45II. Factores de riesgo demográficos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

a) Sexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46b) Edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

III. Factores de riesgo socioeconómicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46a) Ingreso familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46b) Educación de los padres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47c) Lugar de residencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

IV. Factores de riesgo ambientales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47a) Exposición al humo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47b) Hacinamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50c) Exposición al frío y a la humedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50d) Exposición a otras condiciones adversas del ambiente . . . . . . 51

V. Factores nutricionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51a) Bajo peso al nacer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52b) Desnutrición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53c) Privación de la lactancia materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54d) Deficiencia de vitamina A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

VI. Factores del comportamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55VII. Resumen de los factores de riesgo y posibles intervenciones . . . . 56

Reconocimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57VIII. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Capítulo 4 Incidencia y evolución de la neumonía en niños a nivel comunitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Claudio F. Lanata, MD, MPH

I. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

iv

II. Definición de neumonía o IRAB en estudios comunitarios . . . . . . 65III. Incidencia de neumonía o IRAB en estudios comunitarios . . . . . . 67

a) En países desarrollados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67b) En países en vías de desarrollo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

IV. Estudio epidemiológico realizado en Lima, Perú. . . . . . . . . . . . . . 69a) Descripción del estudio y la metodología empleada. . . . . . . . . 69b) Incidencia de neumonía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71c) Historia natural de la neumonía en la comunidad . . . . . . . . . . 71d) Duración de los signos y síntomas respiratorios . . . . . . . . . . . 80e) Pronóstico de las neumonías comunitarias . . . . . . . . . . . . . . . 80

V. Comentarios y conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81VI. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

SECCIÓN II: ASPECTOS ETIOLÓGICOS

Capítulo 5 Los virus como causa de IRA alta y baja en niños:características generales y diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Profesora Mercedes C. Weissenbacher y Dra. María M. Ávila

I. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89II. Diagnóstico de las IRA virales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

a) Muestras clínicas para el diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91b) Procesamiento de las muestras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

III. Virus sincitial respiratorio (VSR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94IV. Adenovirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95V. Virus parainfluenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97VI. Virus influenza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98VII. Rinovirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99VIII. Coronavirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100IX. Virus ECHO y Coxsackie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100X. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101XI. Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Capítulo 6 Características de las bacterias que causan IRA en los niños: consideraciones actuales para su diagnóstico . . . . . . . 107Lúcia Martins Teixeira, Ph.D.

v

I. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107II. Observaciones generales sobre los métodos de obtención de

especímenes para el diagnóstico de laboratorio . . . . . . . . . . . . . 109III. Bordetella pertussis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110IV. Corynebacterium diphteriae. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111V. Haemophilus influenzae. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112VI. Mycoplasma pneumoniae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113VII. Streptococcus pneumoniae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114VIII. Streptococcus pyogenes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116IX. Otras causas bacterianas de IRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117X. Comentarios finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120XI. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Capítulo 7 Progresos en materia de vacunas bacterianas pediátricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127Carl E. Frasch, Ph.D., Chi-Jen Lee, D.Sc., Drusilla L. Burns, Ph.D.

I. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127II. Vacunas de conjugados del Haemophilus tipo b . . . . . . . . . . . . . 128III. Vacunas antineumocócicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132IV. Vacunas contra la tos ferina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133V. Otras vacunas utilizadas en poblaciones pediátricas. . . . . . . . . . . 136VI. Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138VII. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

Capítulo 8 Producción de vacunas para la prevención de las IRA: panorama regional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143Dr. Akira Homma, Dr. José Luis DiFabio, Dr. Ciro A. de Quadros

I. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143II. Investigación y desarrollo tecnológico de vacunas . . . . . . . . . . . . 146III. Producción de vacunas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153IV. Producción regional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154V. Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158VI. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

vi

SECCIÓN III: ASPECTOS CLÍNICOS Y TRATAMIENTO

Capítulo 9 Resfrío común . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167Dr. Herminio R. Hernández Díaz

I. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167II. Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167III. Aspectos epidemiológicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169IV. Patogenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170V. Hallazgos clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171VI. Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172VII. Diagnóstico y diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173VIII. Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173IX. Prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177X. Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177XI. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Capítulo 10 Infecciones agudas de las vías respiratorias altas . . . . . . . . . . 181Dr. Romeo S. Rodríguez

I. Faringoamigdalitis estreptocócica aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181a) Presentación clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181b) Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183c) Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184d) Faringitis no estreptocócica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

II. Otitis media aguda (OMA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189a) Definición de términos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189b) Incidencia y epidemiología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189c) Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189d) Patogénesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190e) Presentación clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190f) Diagnóstico específico por otoscopía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191g) Etiología y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192h) Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

III. Sinusitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196a) Anatomopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196b) Factores predisponentes y clasificación. . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

vii

c) Presentación clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197d) Métodos de diagnóstico específico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198e) Microbiología de la sinusitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200f) Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

IV. Crup y otras obstrucciones infecciosas de las vías aéreas superiores 201a) Definición de términos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201b) Obstrucción supraglótica (epiglotitis). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202c) Obstrucción subglótica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

V. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210

Capítulo 11 Neumonías bacterianas y virales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215Dr. Raúl Ruvinsky, Dra. Ana María C. Balanzat

I. Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215II. Etiopatogenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

a) Mecanismos de defensa del pulmón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217b) Mecanismos de acción de las bacterias . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

III. Evaluación clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219IV. Evaluación radiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228V. Datos de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236VI. Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237VII. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

Capítulo 12 Neumonías a repetición o crónicas: diagnósticodiferencial y conductas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351Dr. Gustavo Aristizábal Duque

I. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351II. Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351III. Orientación al diagnóstico diferencial: la historia clínica . . . . . . . 252IV. Causas según frecuencia de presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253V. Orientación diagnóstica y terapéutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254

a) Secuelas de IRA previa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254b) Neumonías por aspiración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255c) Secuelas de enfermedad respiratoria del recién nacido . . . . . . 256d) Contaminación ambiental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256e) Alteraciones inmunitarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

viii

f) Cardiopatías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258g) Asma grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258h) Tuberculosis pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258i) Cuerpo extraño en vías aéreas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259j) Fibrosis quística . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259k) Anomalías bronquiales y disquinesia bronquial . . . . . . . . . . . . 259

VI. Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259VII. Referencias o lecturas recomendadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

Capítulo 13 Bronquiolitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261Dr. Clemax Couto Sant’Anna y Dr. Claudio D’Elia

I. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261II. Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262III. Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262IV. Patogénesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263V. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

a) Clínico y radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265b) Diagnóstico de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

VI. Diagnóstico diferencial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268VII. Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

a) Broncodilatadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270b) Ribavirín. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

VIII. Secuelas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272IX. Prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

Reconocimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274X. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274

Capítulo 14 Tratamiento del asma en el niño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281Dra. María Eugenia Gama

I. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281II. Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282

a) Hallazgos clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282b) Antecedentes de importancia que apoyan el diagnóstico . . . . . 283c) Diagnóstico funcional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283d) Importancia y aplicación de las mediciones del

FEP en el tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284

ix

III. Tratamiento del asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292a) Objetivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292b) Esquema general del tratamiento del asma . . . . . . . . . . . . . . . 293c) Consideraciones sobre los medicamentos utilizados en el asma 298 d) Educación del paciente y la familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302

IV. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302

Capítulo 15 Neumonía en el niño inmunocomprometido y en el desnutrido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307Dr. Renato Tetelbom Stein

I. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307II. Mecanismo de defensa pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308III. Neumonía en niños desnutridos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308IV. Neumonía en el huésped inmunosuprimido . . . . . . . . . . . . . . . . 309V. Neumonía por Pneumocystis carinii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310

a) Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311b) Hallazgos clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312c) Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313d) Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313

VI. Tuberculosis e infección con VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314a) Patogénesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314b) Hallazgos clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315c) Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315d) Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316

VII. Neumonitis intersticial linfoide (NIL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318a) Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318b) Hallazgos clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319c) Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319d) Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

VIII. Toxoplasmosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320a) Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320b) Hallazgos clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320c) Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320d) Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320

IX. Neumonías virales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320a) Neumonía de células gigantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321

x

b) Neumonía por citomegalovirus (CMV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322c) Neumonitis por virus varicela-zoster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323d) Virus sincitial respiratorio (VSR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324

X. Neumonías fúngicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325a) Candidiasis pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325b) Aspergilosis pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326

XI. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328

SECCIÓN IV: PREVENCIÓN Y CONTROL

Capítulo 16 Bases técnicas para la prevención, diagnóstico, tratamiento y control de las IRA en el primer nivel de atención . . . . . . . . 333Dr. Yehuda Benguigui

I. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333II. Magnitud de daño producido por las IRA en los niños. . . . . . . . . 333III. Medidas de control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336IV. Estrategias para el control de las IRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336V. Criterios diagnósticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337

a) Criterios de entrada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338b) Identificación de los casos de neumonía . . . . . . . . . . . . . . . . 338c) Acciones a nivel del hogar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339

VI. Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339VII. Importancia de la neumonía bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341VIII. Restricciones a la terapia con antibióticos en las IRA . . . . . . . . . 342IX. Tratamiento antibiótico “preventivo”. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344X. Uso de cotrimoxazol en las acciones de control . . . . . . . . . . . . . 345XI. Atención integrada a las enfermedades prevalentes

de la infancia (AIEPI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347XII. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350

Capítulo 17 Las IRA en los lactantes menores de 2 meses . . . . . . . . . . . . . 353Dr. Gerardo Cabrera Meza

I. Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353II. Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355III. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357

xi

IV. Manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360V. Medidas preventivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363VI. Viendo hacia el futuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364VII. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364

Capítulo 18 Control de las IRA en los niños de 2 meses a 5 añosde edad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367Dra. Magnolia Arango Loboguerrero

I. Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367II. Etiología y fisiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368III. Cuadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369IV. Diagnóstico paraclínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372V. Control de las infecciones respiratorias agudas (IRA) . . . . . . . . . 373VI. Qué no hacer en IRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379VII. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379

Capítulo 19 Resultados de estudios etnográficos en relación al control de las IRA en Bolivia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333Lic. María Dolores Charaly M.

I. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333II. Metodología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334III. Resultados de los estudios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334

a) Comunidad Quwari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335b) Comunidad Jayuma Llallagua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338c) Comunidad Ciudad El Alto de La Paz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340

IV. Utilización de los resultados etnográficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342V. Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344VI. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344VII. Anexos (Cuadros 1 al 9) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393

SECCIÓN V: EL DESARROLLO DE LAS ACCIONES DE CONTROLDE LAS IRA A NIVEL LOCAL

Capítulo 20 Planificación de las actividades de control de las IRA en el contexto de la atención integral del niño. . . . . . . . . . . . . 409Dr. Yehuda Benguigui

xii

I. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409a) Mortalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409b) Morbilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410c) Prevalencia de factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411d) Calidad de atención de los casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411

II. Objetivos y estrategias del control de las IRA. . . . . . . . . . . . . . . . 412a) Manejo estándar de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412b) Inmunización contra el sarampión y la tos ferina . . . . . . . . . . 414c) Reducción de factores de riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414

III. Etapa de implantación de las acciones de control . . . . . . . . . . . . 415a) Etapa 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415b) Etapa 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415c) Etapa 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416d) Etapa 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416

IV. Pasos a seguir para la implementación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416a) Descripción del área geográfica de aplicación

de las estrategias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416b) Descripción de la situación actual del problema de las

IRA en el área de aplicación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417c) Establecimiento de la estructura de salud disponible

para la implementación de las estrategias . . . . . . . . . . . . . . . 418d) Planificación de la implementación de las estrategias

de control de las IRA en el área de aplicación. . . . . . . . . . . . . 419V. Metas y submetas propuestas para el control de las IRA . . . . . . . 425VI. Elaboración de planes operativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426VII. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426VIII. Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429

Capítulo 21 El proceso de evaluación de las acciones de control de las IRA 449Dr. Jorge Toro Albornoz

I. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449II. Los pasos del control y la organización de la evaluación . . . . . . . 450III. Sistemas de evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453

a) Evaluación periódica y sistematizada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453b) Evaluación esporádica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454

IV. Evaluación cualitativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458

xiii

V. Difusión y retroalimentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459VI. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460

Capítulo 22 Indicadores y parámetros de evaluación de las accionesde control de las IRA a nivel local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465Dr. Sergio J. Arias

I. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465II. Evaluación del proceso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467

a) Capacitación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467b) Provisión de suministros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469c) Supervisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472d) Acceso y uso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473

III. Evaluación del impacto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476a) Reducción de la mortalidad por neumonía en los niños

menores de 5 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477b) Reducción del uso excesivo e inadecuado de antibióticos y otros medicamentos para el tratamiento de las IRA. . . . . . . . . . 480c) Reducción de las complicaciones de las infecciones agudas de vías aéreas superiores, principalmente sordera e hipoacusia subsecuente a otitis media aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483

IV. Presentación de la evaluación y participación del personal de salud en el proceso de monitoreo y evaluación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484

V. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485VI. Anexos (Cuadros 1 y 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487

xiv

Dr. Eduardo Balestrino. Director, Instituto Nacional de Epidemiología “Emilio Coni”, Santa Fe,

Argentina.

Dr. Yehuda Benguigui. Asesor Regional, Control de las Infecciones Respiratorias Agudas y Atención

Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, Organización Panamericana de la Salud,

Organización Mundial de la Salud, Washington, D.C., EE.UU.

Dr. Steven Berman, MD, FAAP. Profesor de Pediatría, Director de Políticas de Salud, Universidad de

Colorado, Denver, Colorado.

Dr. Juan Jaime Bestard. Profesor Titular de Pediatría, Facultad de Ciencias Médicas, Asunción,

Paraguay.

Dr. David E. Bratt, MD, MPH. Profesor Invitado en Salud Infantil, Facultad de Ciencias Médicas,

Universidad de las Indias Orientales, Trinidad y Tabago.

Dr. Francisco J. López-Antuñano. Investigador Titular del Instituto Nacional de Salud, S.S.A.,

Cuernavaca, Morelos, México.

Dr. Fabio Luelmo. Asesor en Tuberculosis, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza.

Dr. Hugo R. Mendoza. Profesor de Pediatría, UASD, Director, Centro Nacional de Investigaciones en

Salud Materno Infantil (CENISMI), Hospital de Niños “Robert Reid Cabral”, Santo Domingo, República

Dominicana.

Dr. Antonio Pio. Asesor IRA/AIEPI, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza.

xv

COMITÉ EDITORIAL

Dr. Emilio Posada Sarmiento. Neumólogo Pediatra, Fundación Santa Fe de Bogotá, Santa Fe de

Bogotá, Colombia.

Dr. Gabriel Schmunis. Coordinador, Programa de Enfermedades Transmisibles, División de

Prevención y Control de Enfermedades, Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial

de la Salud, Washington, D.C., EE.UU.

Dr. Karl A. Western., MD, DTPH. Director Asistente de Investigación Internacional, Instituto Nacional

de Alergia y Enfermedades Infecciosas, Instituto Nacional de Salud, Bethesda, Maryland, EE.UU.

Dr. João Yunes. Director, División de Promoción y Protección de la Salud, Organización Panamericana

de la Salud, Organización Mundial de la Salud, Washington, D.C., EE.UU.

RECONOCIMIENTO

Los editores desean expresar su especial reconocimiento a la Dra. Carmen Valenzuela por la

calidad del trabajo realizado en la recopilación, revisión y edición del contenido de la presente publi-

cación. Su dedicación profesional a esta tarea fue decisiva para homogeneizar e incluir en un solo

volumen los trabajos presentados por los distintos autores.

La Dra. Valenzuela es consultora para la Unidad de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes

de la Infancia (AIEPI) de la OPS/OMS en Washington, D.C., EE.UU.

Diseño y diagramación: Miki Fernández, ULTRA Designs.

xvi

Dra. Magnolia Arango Loboguerrero. Profesora Asociada, Departamento de Pediatría, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.

Sergio Javier Arias. Bióquímico, Director de Promoción y Protección de la Salud, Ministerio deSalud y Medio Ambiente, Profesional del Departamento de Programas de Salud, Instituto Nacional deEpidemiología “Emilio Coni”, Santa Fe, Argentina.

Dr. Gustavo Aristizábal Duque. Director de Posgrado de Neumología Pediátrica, EscuelaColombiana de Medicina, Hospital Santa Clara, Bogotá, Colombia.

María Mercedes Avila. Doctora en Ciencias Biológicas e Investigador Adjunto, Carrera delInvestigador Científico, CONICET (Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas),Departamento de Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina.

Dra. Ana María C. Balanzat. Médica Pediatra Tisioneumóloga, Jefa de la Sección de NeumologíaInfantil, Departamento de Pediatría del Hospital de Clínicas “José de San Martín”, Facultad deMedicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina.

Dr. Yehuda Benguigui. Asesor Regional, Control de las Infecciones Respiratorias Agudas y AtenciónIntegrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, Organización Panamericana de la Salud,Organización Mundial de la Salud, Washington, D.C., EE.UU.

Drusilla L. Burns, Ph.D. Jefe, Laboratorio de Pertussis, División de Productos Bacterianos, Centrode Investigación y Revisión de Biológicos, Bethesda, Maryland, EE.UU.

Dr. Gerardo Cabrera Meza. Profesor Asistente de Pediatría, Departamento dePediatría/Neonatología, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, EE.UU.

Lic. María Dolores Charaly Mayorga. Antropóloga, Kay Pacha Investigación PromociónComunitaria, La Paz, Bolivia.

xvii

LISTA DE AUTORES

Dr. Claudio D’Elia. Maestría en Pediatría, Instituto de Puericultura y Pediatría “Martagão Gesteira”,Rio de Janeiro, Brasil.

Dr. José Luis Di Fabio, Ph.D. Asesor Regional en Investigación, Producción y Control de Calidad deVacunas, Programa Especial de Vacunas e Inmunizaciones (SVI), Organización Panamericana de laSalud, Organización Mundial de la Salud, Washington, D.C., EE.UU.

Carl E. Frasch, Ph.D. Jefe, Laboratorio de Polisacáridos Bacterianos, División de ProductosBacterianos, Centro de Investigación y Revisión de Biológicos, Bethesda, Maryland, EE.UU.

Dra. María Eugenia Gama. Docente, Universidad Rosario, Neumóloga Pediatra, Hospital “LorencitaVillegas de Santos”, Bogotá, Colombia.

Dr. Herminio R. Hernández Díaz. Profesor Principal y Médico Asistente de Pediatría,Departamento de Pediatría, Hospital Nacional y Universidad Peruana “Cayetano Heredia”, Lima, Perú.

Dr. Akira Homma, D.V.M., D.Sc. Asesor Regional en Biológicos, Programa Especial de Vacunas eInmunizaciones (SVI), Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud,Washington, D.C., EE.UU.

Claudio F. Lanata, M.D., M.P.H. Epidemiólogo, Instituto de Investigación Nutricional, Lima, Perú.

Chi Jen Lee, D.Sc. Laboratorio de Polisacáridos Bacterianos, División de Productos Bacterianos,Centro de Investigación y Revisión de Biológicos, Bethesda, Maryland, EE.UU.

Dr. Francisco J. López-Antuñano. Investigador Titular del Instituto Nacional de Salud, S.S.A.,Cuernavaca, Morelos, México.

Dr. Ciro A. de Quadros. Director, Programa Especial para Vacunas e Inmunización (SVI),Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud, Washington, D.C., EE.UU.

Dr. Romeo S. Rodríguez. Director General, Hospital Infantil de México “Federico Gómez”, México,D.F.

Dr. Raúl Ruvinsky. Infectólogo Pediatra, Profesor Titular de Pediatría de la Universidad Nacional deBuenos Aires, Jefe del Departamento Maternoinfantil del Hospital Municipal “Carlos G. Durand”,Profesor Titular de Microbiología e Infectología de la Universidad Maimónides, Buenos Aires,Argentina.

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Dr. Clemax Couto Sant’Anna. Profesor Adjunto de la Facultad de Medicina, Universidad Federal deRío de Janeiro (UFRJ), Instituto de Puericultura y Pediatría “Martagão Gesteira”, Río de Janeiro,Brasil.

Dr. Renato Tetelbom Stein. Profesor Asistente, Unidad Pediátrica Pulmonar, Facultad de Medicina,Pontificia Universidad Católica, Rio Grande do Sul, Brasil.

Lúcia Martins Teixeira, Ph.D. Profesora Asociada, Instituto de Microbiología, Universidad Federalde Río de Janeiro, Brasil.

Dr. Jorge Toro Albornoz. Jefe del Departamento de Epidemiología, Ministerio de Salud, Santiago,Chile.

César Victora, M.D., Ph.D. Profesor de Epidemiología, Departamento de Medicina Social, Facultadde Medicina, Universidad Federal de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil.

Profesora Mercedes C. Weissenbacher. Oficial Médico, Organización Panamericana de la Salud,Organización Mundial de la Salud, Montevideo, Uruguay.

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PRÓLOGO

Desde 1980 y debido a su importancia como causa de enfermedad y muerte, la mayoríade los países en desarrollo identificó las infecciones respiratorias agudas (IRA) comouno de los principales problemas de salud que afectan a la infancia. Por esta razón, su

control se ha incluido entre las acciones prioritarias que han de ser implementadas y fortaleci-das en todos los países de la Región de las Américas.

Los complejos problemas que presentan las IRA -entidades de diversas etiologías, necesidadde tratamientos variados y causa de complicaciones importantes- llevaron a un enfoque másintegrado para apoyar a los países en la prevención y el manejo de estos casos. De esa mane-ra se estableció como una de las líneas importantes de cooperación técnica de la OPS en 1983,el Programa de Control de las IRA a nivel Regional.

Más recientemente, el control de las IRA se incluyó como un capítulo esencial dentro de lasmetas de la Cumbre Mundial en Favor de la Infancia en 1990, que congregó a representantesde la mayoría de los países. El compromiso suscrito por los países propuso la reducción enun tercio de la mortalidad por neumonía para el año 2000 en relación a la de 1990, como unade las seis metas principales dentro de la salud infantil, estableciendo metas específicas a seralcanzadas en 1995 y para fines del siglo XX. Los países con las tasas de mortalidad infantilmás altas (arriba de 40 por 1000 nacidos vivos), a las cuales el incremento de la mortalidadpor IRA contribuye grandemente, han sido el enfoque prioritario de las actividades de los pro-gramas en los países durante el período 1992-1995.

Este compromiso internacional, fue ratificado por los países en desarrollo de América en1994, durante la Cumbre de las Américas de Miami, en donde se avalaron las acciones de con-trol para reducir la mortalidad por neumonía, en el marco del compromiso por la erradi-cación de la pobreza y la discriminación en el hemisferio.

La implementación de las acciones de control de las IRA ingresó de este modo como un temaconstante en los principales foros y conferencias internacionales, destacando la importanciaasignada al problema. Así, simultáneamente al esfuerzo de los países por fortalecer las activi-dades de control de las IRA, los organismos internacionales enfatizaron la necesidad deestablecer metas específicas que otorguen una dirección definida a estas acciones.

Una de las metas del Programa Regional ha sido apoyar a los países en el establecimiento delos Programas Nacionales, para reducir la mortalidad mediante el uso correcto del manejoestándar de casos de IRA, particularmente en lo que concierne a la reducción de la mor-bimortalidad por la neumonía. Se busca que la capacitación para el reconocimiento precoz de

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las neumonías se dirija no sólo al personal médico y de enfermería, sino también a los trabaja-dores comunitarios de salud. Asimismo, se recomienda un fuerte componente de educaciónen salud hacia los miembros de las familias, a fin de que puedan buscar atención por parte deun proveedor de salud cuando el niño la necesite, especialmente al presentar los signos dealarma.

Además de la capacitación técnica y clínica al personal de salud, otras actividades promovi-das por OPS incluyen numerosos cursos y seminarios para los gerentes de programas de IRA;el desarrollo y distribución de las normas para el manejo estándar de casos; la producción demanuales y otros materiales, incluyendo módulos de capacitación para instructores, para per-sonal hospitalario y del primer nivel, así como para trabajadores comunitarios de salud.

La OPS ha apoyado la investigación sobre criterios de diagnóstico para la neumonía eninfantes y niños; estudios etnográficos sobre el comportamiento de las familias en la búsquedade atención médica cuando un niño está enfermo, y en lo referente a la eficiencia y eficacia delos servicios de salud en la prevención y el control de las IRA. Otras investigaciones que seencuentran en desarrollo, se relacionan con el estudio de serotipos de S. pneumoniae quepueden tener gran impacto en las neumonías bacterianas. Esta investigación puede contribuiral papel trascendental que juegan las vacunas en la prevención de la neumonía como causa demuerte por IRA.

El control de las IRA se ha convertido así en uno de los elementos más importantes en elesfuerzo global para mejorar la calidad en la atención a la salud infantil en los países en desa-rrollo. Por lo tanto, el amplio intercambio de todos los aspectos concernientes a las IRAfavorecerá la mejoría de la calidad en la prestación de servicios de salud, con las cualidades yresultados que se busca a nivel local: equidad, eficacia y eficiencia.

Dentro de este proceso, consideramos muy valioso que se cuente con un texto que abordeel asunto con sentido integral y prospectivo, dentro de las directrices mencionadas. Otropropósito es el perfeccionamiento técnico de todos los sectores involucrados en el control, laprevención, el diagnóstico y el tratamiento de las IRA en los niños del continente americano.

La Organización Panamericana de la Salud, por medio del Programa de EnfermedadesTransmisibles de la División de Prevención y Control de Enfermedades, presenta esta publica-ción multidisciplinaria, con la esperanza de que, al difundir estas revisiones y estudios origina-les, se promueva el conocimiento sobre la materia y se estimule la investigación para lograruna mejor atención de las necesidades de salud de los niños de la Región con la consecuentedisminución de la mortalidad infantil.

George A.O. AlleyneDirector

Organización Panamericana de la Salud

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INTRODUCCIÓN

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) representan uno de los problemas principalesde salud entre los niños menores de 5 años de los países en desarrollo. En la Región delas Américas, las IRA se ubican entre las primeras cinco causas de defunción de menores

de 5 años y representan la causa principal de enfermedad y consulta a los servicios de salud.Todos los años, la neumonía ocasiona en todo el mundo más de 100.000 muertes de niños

menores de 1 año, es decir un promedio de 300 muertes diarias. Noventa y nueve por cientode estas muertes ocurre en los países en desarrollo. Otros 40.000 niños mueren anualmentepor neumonía antes de alcanzar los 5 años de edad, lo cual representa otras 100 muertesdiarias por esta causa en todo el hemisferio.

Aunque la extensión de las IRA es global, su impacto se refleja con gran disparidad entre lospaíses industrializados y los menos desarrollados. Mientras que de 1 a 3% de las muertes entrelos niños menores de 5 años se debe a neumonía en los países desarrollados, la neumoníacausa de 10 al 25% de las defunciones en los países en desarrollo. El grado de acceso a losservicios de salud es un elemento clave que explica esta diferencia: las IRA son una de las prin-cipales causas de consulta y hospitalización en los países en desarrollo. Entre 30 y 60% de lasconsultas y entre 20 y 40% de las hospitalizaciones de niños menores de 5 años se deben a laneumonía.

Las IRA son también la causa principal de indicación de medicamentos en los niños. La ma-yoría de éstos es innecesaria la mayor parte del tiempo, tiene efectos potencialmente nocivos yen el caso de los antibióticos, generan resistencia bacteriana. Su uso excesivo e innecesarioincrementa sustancialmente el costo de la atención sin beneficio sobre la salud del paciente.

Con el fin de contribuir a la solución de tan importante problema, la presente publicaciónse ha organizado en cinco grandes secciones que incluyen en primer lugar una descripciónde su magnitud. Se intenta resumir el panorama regional que refleja el nivel alcanzado en elproceso de generación del conocimiento sobre la epidemiología de las IRA. Se incluyen lamagnitud y control de las IRA en función de las Metas de la Cumbre Mundial en Favor de laInfancia, así como el tema de los factores de riesgo en las IRA bajas.

La segunda sección sobre aspectos etiológicos, parte con los virus como la causa más comúnde IRA, con consideraciones sobre las principales bacterias, que son los agentes causales queimplican el mayor riesgo de defunción por IRA. Estos dos capítulos enfocan principalmente

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los métodos de diagnóstico de mayor uso y efectividad, así como la descripción de las carac-terísticas microbiológicas de los agentes más comunes que originan las IRA, proporcionandouna guía valiosa para la comprensión de su comportamiento y por lo tanto para su diagnósti-co y tratamiento. Se incluye también el tema crucial de las inmunizaciones contra los agentescausales más comunes de IRA, extendiéndose a los progresos en materia de vacunas bacte-rianas pediátricas. También se presenta el panorama regional de la producción de vacunaspara la prevención de las IRA, el cual enfatiza la importancia de acciones de salud a nivelnacional y local.

La sección sobre aspectos clínicos y tratamiento se inicia con el resfrío común. Al respec-to, se informa de medidas importantes de prevención y sostén, así como un análisis substan-cial del uso indiscriminado e innecesario de medicamentos. Las dolencias relacionadas con lagarganta y los oídos se describen dentro del capítulo de IRA de las vías respiratorias altas. Aestas entidades se asocian numerosas complicaciones y secuelas considerables como fiebrereumática o daños auditivos permanentes, si no se diagnostican a tiempo y se tratan ade-cuadamente.

Lo referente a las neumonías agudas, las crónicas o a repetición, y las entidades específicascomo la bronquiolitis y el asma, se abordan con la consideración de que la tos y la dificultadrespiratoria siguen siendo los hallazgos más serios que afectan y ponen en peligro de morir almayor número de niños. Por otra parte, dado que la desnutrición es uno de los factores deriesgo determinantes para esta entidad, el asunto de las neumonías en los niños inmuno-suprimidos y en los desnutridos se presenta en un capítulo aparte.

La sección siguiente estudia la prevención y el control de las IRA. Estos capítulos propor-cionan una perspectiva que cubre al principal grupo afectado por las IRA. La combinación delenfoque clínico utilizado comúnmente por los pediatras y las medidas difundidas por los pro-tocolos de la OPS/OMS (manejo estándar de casos), se recomiendan aquí, principalmente enel primer nivel de atención en donde no siempre existen profesionales capacitados en subes-pecialidades como la neonatología o la neumología pediátricas.

Esta sección contribuye al conocimiento del control de las IRA, tanto a nivel comunitariocomo individual, con el resumen de un interesante estudio etnográfico llevado a cabo enBolivia, acerca de conocimientos y prácticas de la comunidad mediante la técnica de gruposfocales.

Por último, la sección sobre el desarrollo de las acciones de control a nivel local, incluye lorelativo a su planificación, a la evaluación y a la implementación de indicadores y parámetrosnecesarios para dicha evaluación. La importancia de este proceso, radica en que del mismose obtiene la información necesaria para mejorar la atención a los casos de IRA a fin de alcan-zar las metas de cobertura planteadas y la reducción de las tasas de morbimortalidad.

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En cada uno de sus capítulos, este esfuerzo de varios autores, coordinado por el ProgramaRegional de control de las IRA de la OPS, ha contado con la colaboración de algunos de losespecialistas más experimentados de la Región. En las ramas de pediatría, neumología, epi-demiología, salud pública y antropología, entre otras, ha pretendido llegar a todo trabajadorde salud que pueda beneficiarse de las revisiones sobre el tema. Ante todo, busca estimular elestudio de cada situación en particular, ya sea a nivel de la comunidad, o bien a nivel indivi-dual, como en el caso de la práctica hospitalaria, privada o pública. Para actuar en estosámbitos, siempre es útil compartir las experiencias exitosas de países con realidades similares,así como de autores propios de la Región.

La mayoría de los países en desarrollo han iniciado la implementación de estrategias de con-trol de las IRA, tanto a nivel de los servicios de salud como de la comunidad. Los avances hastala fecha han sido diferentes en cada país , aunque pueda haber resultados en cuanto al impactode las estrategias aplicadas, no se han registrado de la manera adecuada. Esta situación puedeatribuirse a diversos factores en la marcha del proceso de implementación; los problemas vandesde los de la organización del sector salud hasta los procesos de transformación en el planosocial, político y económico.

Existe una percepción fundamentada de que las metas fijadas por la Cumbre Mundial enFavor de la Infancia particularmente en relación a las IRA en los niños menores de 5 años, nopodrán alcanzarse si no se realiza un esfuerzo específico y enfocado que acelere el proceso deimplementación inicial en los países. Esto implicaría, idealmente, el fortalecimiento de lasestructuras internas a nivel nacional. Debería asimismo, contribuir al establecimiento de losmecanismos de coordinación necesarios para sustentar las estrategias implementadas y porconsiguiente, para alcanzar las metas establecidas.