NECESIDADES INVESTIGACION EN ATENCIÓN PRIMARIA

Dra. Sofía Cuba Fuentes

CRONOGRAMA

INVESTIGACION EN APS MAS DESDE CUANTITATIVO INVESTIGACION EN APS MAS DESDE CUALITATIVO MOMENTO POLITICO

La investigación es ver lo que todo el mundo ha visto y pensar en lo que nadie ha pensado

Albert-Szent-Gyorgyi

Por que debemos investigar en AP?

Las personas

Puntos clave sobre la investigación en APS La investigacion en APS debe proporcionar

conocimiento util para eficacia, efectividad y eficiencia de los problemas de salud en la misma APS

Incremento en la cantidad y calidad de las investigaciones

Debe obtener respuestas validas y fiables a traves del metodo cientifico

La investigacion no se debe considerar finalizada hasta no haber sido difundida a los profesionales par alos que puede ser de interes

La mayor parte de lo que conocemos sobre dx, tto, manejo de los problemas mas frecuentes en APS, deriva de lo investigado por otros especialistas en otros niveles.

Debemos llevar al investigacion al nivel donde son atendidos y tratados los pacientes

La investigacion mejora las habilidades y espiritu critico de los profesionales

Mejora la efectividad y eficiencia del sistemas sanitario

Disminuye la variabilidad y mejora la atencion de los pacientes

Es beneficiosa para la sociedad en conjunto Se debe cambiar el foco y los fondso de las

investigaciones a donde son mas necesarias

Caracteristicas de la APS que la convierten en una oportunidad para la investigacion

Campo especifico de conocimientos Atencion a los problemas de salud mas prevalentes Atención a enfermedades en estados mas precoces Habitos, estilos de vida y factores de riesgo

Seguimiento, historia natural de las enfermedades Individuo en el contexto de familia y comunidad Poblaciones accesibles y definidas Trabajo en entornos de incertidumbre Bases de datos poblacionales Investigacion en entornos reales

Como estamos? Hasta el inicio de los años 80 la investigación en Atención

Primaria (AP) fue muy poca 0,59% de los artículos publicados.

En 1994 suponía el 4,1% de los artículos publicados Poco factor de impacto. N°de publicaciones sobre APS entre distintos países

encontradas en el MEDLINE, período de enero de 1990 a junio de 2001

Estados Unidos: 4.814 publicaciones Reino Unido: 1.933publicaciones España:937 publicaciones Canadá: 487 publicaciones Brasil: 92 publicaciones Cuba: 19 publicaciones

¿QUE ES INVESTIGAR?¿QUE ES INVESTIGAR?

Es un procedimiento reflexivo, controlado, crítico, que permite descubrir nuevos hechos o datos, relaciones o leyes, en cualquier campo del conocimiento humano.

Presentación Dr. Bustos Noviembre 2009

¿PORQUE NO INVESTIGAR?¿PORQUE NO INVESTIGAR?

Demasiados pacientesNo tengo tiempoNo se investigar.No tengo recursosNO ME GUSTASOY NEGATIVO

CONCEPCIONES DE INVESTIGAR

No hay que investigar, es un proceso enfadoso, difícil, que solamente unas cuantas personas conocen.

Lo que investigues de nada sirve, no vamos a cambiar el sistema.

Es un gasto de tiempo, dinero y esfuerzo.Confórmate con lo que tienes….sales a

las 2 de la tarde.No lo amerita el lugar donde trabajas.

Presentación Dr. Bustos Noviembre 2009

Qué experiencias tenemos en investigación?

APTITUDES PROPIAS DEL INVESTIGADOR

Tener espiritu de superación. Importarle lo que sucede a su

alrededor.Preguntarse el porque de las cosas.No ser un individuo estático, ser

transformador de su realidad.

¿QUE TAN DIFICIL ES INVESTIGAR?¿QUE TAN DIFICIL ES INVESTIGAR?

¿POR QUE NO INVESTIGAR?¿POR QUE NO INVESTIGAR?

Todo esta escrito. Seguimos un manual de

procedimiento. Nada sirve de lo que investigamos. Nadie nos patrocina. No nos toman en cuenta Mis jefes me bloquean. ES TOTALMENTE NUEVO

Todo lo que se investigue, sirve

POR QUE DEBEMOS INVESTIGAR?POR QUE DEBEMOS INVESTIGAR?

CREAMOS CONOCIMIENTO QUE PUEDE LLEVAR A TRANSFORMAR NUESTRA REALIDAD

Desmentimos mitos y costumbres Cambiamos PARADIGMAS Personal:

Expectativas Desarrollo personal Congresos, publicaciones, continuación de

estudios, calificación.

NO SERA FACIL….NO SERA FACIL….

Ganas e interés Tiempo libre y de

trabajo Horas de sueño Espacio con los amigos

y familia Recursos Trabajar en equipo

QUE INVESTIGAR?

El punto de partida para hacer una investigación

Se aprende a investigar haciendo una investigación

La investigación se debe hacer en el ámbito profesional CENTRARSE EN LA PERSONA, LA FAMILIA Y LA

COMUNIDADLos investigadores en AP son los médicos

de familiares/ MG

Investigar en una Carrera de obstáculos y de resistencia

El objetivo es aparentemente sencillo: Llegar a la meta (no necesariamente el primero) –

Terminar y publicar los resultados El desarrollo puede ser largo y difícil: Hay que estar preparado “Un obstáculo detrás de otro”

Muchos obstáculos y diferentes: Esencial el apoyo de personas con experiencia

NIVELES DE INVESTIGACION EN AP

A NIVEL PROFESIONAL O DEL GRUPO DE PROFESIONALES

COLABORACION ENTRE PROFESIONALES EN DIFERENTES CENTROS

INVESTIGACIONES PARA EL DESARROLLO DE POLITICAS

Classificación de temas de investigación en APS: B. Starfield, 1996

Investigación básica: Medición del estado de salud: Formulario

COOP/WONCA Gravedad de enfermedad: ejm Duke University

severity index Case mix: CIAP Procedimientos de evaluación de la calidad

asistencial: que nos basen solo en diagnósticos, que midan también el error por exceso

Valoración de las derivaciones y de las características de estas

Elaboración y adaptación de métodos y de manejo y razón de consulta: metodología usada por MF

Técnicas para medir la efectividad de la atención Adherencia: cumplimiento de las recomendaciones

médicas Registros Docencia Comunidad Familia y su impacto en la salud

INVESTIGACION RELACIONADA CON ASPECTOS DE POLITICA SANITARIA Investigación clínica en AP

Variación en pruebas y procedimientos Efectividad de fármacos, tamizajes y consejerias Proceso de toma de decisiones Aspectos psicosociales Historia natural

Investigación en servicios de salud Atributos de AP Derivaciones Impacto de los MAP Trabajo en equipo tecnologia

“Siempre, debe transcurrir un tiempo antes de que los efectos de un entramado de estrategias y procesos en APS coherentes y relacionados, comiencen a mostrar resultados que se puedan medir”

EJERCICIO: QUE NOS PREOCUPA?

NOS PREOCUPA O NOS LLAMA LA ATENCION

BUSCAR UNA MEDIDA DE ACCION. QUE HACER?

BUSCAR AL EXPLICACIONPREGUNTA DE INVESTIGACIONPOR QUE?

QUE LAS MADRES GESTANTES DE ZONAS RURALES NO ACUDAN A LOS SERVICIOS DE SALUD PARA SU ATENCION PRENANTAL O PARA EL PARTO

COMO HACER PARA QUE LAS MADRES GESTANTES ACUDAN A LOS SERVICIOS MEDICOS

POR QUE LAS MADRES GESTANTES NO ACUDENA A LOS SERVICIOS MEDICOS?

QUE LOS CENTROS DE AP DE ESSALUD NO PUEDAN IMPLEMENTAR LA CARTERA DE SERVICIOS DE ATENCION PRIMARIA

COMO HACER PARA QUE LOS CAP RESPETEN LA NORMATIVA VIGENTE E IMPLEMENTEN LA CARTERA?

POR QUE NO SE RESPETA LA NORMATIVA?

EJERCICIO TRANSFORMER

NOS PREOCUPA O NOS LLAMA LA ATENCION

BUSCAR UNA MEDIDA DE ACCION. QUE HACER?

A qué linea de investigación pertenece?

BUSCAR AL EXPLICACIONPREGUNTA DE INVESTIGACIONPOR QUE?

SOLO UN POCO DE INVESTIGACION CUALITATIVA

Lo que observamos:COMPORTAMIENTOS

Lo que esta Oculto:VALORESCREENCIASVISION DEL MUNDO

INVESTIGACION CUANTITATIVA

INVESTIGACIONCUALITATIVA

Qué es la investigación Cualitativa?

“Estudia los fenómenos en su contexto natural, intentando encontrar el sentido o la interpretación de los mismos a partir de los significados que las personas les conceden”

Dezin and Lincoln 1994

Objetivo Interpretación y análisis de

los discursos y motivaciones de las personas

Cual fue su sentir respecto al episodio cardiaco?

Se siente mas seguro usando estatinas si su medico familiar las recomienda?

El tener un familiar con infarto muy joven influyen en su creencias y acciones respecto al IMA?

Cuantificación de hechos

% personas con infarto Disminución del riesgo

usando estatinas Diferencias entre grupos

con factor de riesgo y sin factor de riesgo

La practica de AP

Contexto Socio cultural

Me

tod

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lin

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ac

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te

1- 1- Explorando dolencia y Explorando dolencia y enfermedadenfermedad

historia examen fisico

AD

sentimientos ideas función expectativas

2- Entendiendo a la persona como un todo2- Entendiendo a la persona como un todo

Contexto distal

Contexto proximal

PersonaIllness (dolencia)

Enfermedad (disease)

4 – intensif icando la relación medico paciente

3- Elaborando un 3- Elaborando un proyecto comun proyecto comun para el manejo de para el manejo de los problemaslos problemas

Problemas objetivos

Roles

Decisiones conjuntas

Los 5 métodos de la investigación cualitativa

Método Tipo de Pregunta

Etnografía Observacional: ¿cuáles son los patrones de comportamiento de las mujeres que han tenido un aborto provocado? VALORES, CREENCIAS, PRACTICAS DE UN GRUPO

Teoría fundamentada

Procesos: ¿Cuales son los cambios en las relaciones sentimentales después de un aborto? FASES, ESTADIOS

Fenomenología Significado:¿cuál es el significado que las mujeres dan al aborto? CONSTRUCTOS

Análisis del discurso

Estructura y contenido del discurso: ¿cómo son los patrones de relación a través de la conversación de las mujeres con su pareja después del aborto? ORDEN DE LA CONVERSACION

Estudio de caso Ilustrativo: ¿Cómo el caso de Juana que tuvo un aborto, encapsula a los otros casos de otras mujeres? SIMILITUDES Y DIFERENCIAS

Richards. L Read me first. Qualitative methods third Edition 2013

De acuerdo al tipo de datos

Método Tipo de datos

Etnografía Notas de Campo, entrevistas estructuradas, focus group, genogramas, Historias clínicas

Teoría fundamentada

Entrevistas, conversaciones grabadas, diarios

Fenomenología Audios, entrevistas a profundidad, arte películas

Análisis del discurso

Entrevistas grabadas, diarios

Estudio de caso Notas de Campo, entrevistas estructuradas

Caso Ejemplo: Desde la sociología Las partidas y llegadas de miembros de la familia, sea por

viajes de estudios trabajo o formación de nuevas familias, genera un impacto en los patrones de relación de sus miembros

Método Pregunta de investigación

Lugar y participantes

Estrategias Tipo de resultados

Etnografía Cuales son los patrones de relación que se muestran cuando la gente llega o parte de un aeropuerto?

Pasajeros, familiares, personal del aeropuerto?

Entrevistas no estructuradasNotas de Campo

Observación de los patrones de saludos y despedida

Teoría fundamentada

Cual es proceso de saludos o despedidas en su familia?

Entrevistas a miembros de la familia

Grabaciones de las entrevistas

Teoría sobre reuniones y despedidas de miembros de una familia

Fenomenología

Cual es el significado del separación con el esposo(a)

Entrevistas a personas que se han separado por viajes

Entrevista profundidad

Descripción profunda de la experiencia de separarse del esposo

Método Pregunta de investigación

Lugar y participantes

Estrategias Tipo de resultados

Análisis del discurso

Que muestran los mensajes en palabras, en los procesos de separación

Palabras que usan las personas al despedirse en aeropuertos

Grabaciones de los dicho

Evaluación critica de la pertenencia a través de las palabras

Estudio de caso

Como el patrón de despedidas en Perú se parece al del resto de Latinoamérica

Aeropuertos en diferentes países

Observación y entrevista con pasajeros, familiares y trabajadores

Diferencias sociales

Investigaciones Cualitativas y Cuantitativas: diferencias y complementariedad

Enfoque Cuantitativo Enfoque Cualitativo

Aspectos Teóricos Libre de contexto/ ausencia de valores

Énfasis en el contexto/ presencia de valores

Objetivos Cuantas X?Verificar teoríasGeneralizar

Que es X?Descubrir teoríasProfundizar

Diseño Pre- establecido, cerrado, lineal, orientado a la comprobación

Flexible, abierto, circular, orientado al descubrimiento

Muestreo y técnicas Escenarios ArtificialesMuestreo probabilísticosExperimentos

Escenarios NaturalesMuestreo intencional, suficiente, Entrevistas

Análisis Al final, enfatiza fiabilidad Permanente enfatiza validez

UN EJEMPLO…

Ámbito de aplicaciónExploración de practicas en los establecimientos de salud¿cuántas fichas familiares se llenan?¿qué piensan los trabajadores de salud sobre el llenado de la ficha?Entender diferencia entre el comportamiento de los clínicos y de los pacientes¿cuál es el nivel de satisfacción de los usuarios con el servicios del CS?¿qué sienten los pacientes cuando son atendidos en el CS?

Cultura Organizacional y gestión del cambio¿Cuáles son las causas e las quejas de los pacientes?¿Cuáles son los valores y motivaciones de las personas que trabajan en el centro?

Entender por que determinadas intervenciones funcionan o no funcionan Grado de cumplimiento de la ejecución de la cartera de serviciosQue dicen los médicos sobre la obligatoriedad del cumplimiento de la cartera de servicios

RESUMEN CUALITATIVA Metodología orientada la conocimiento en profundidad

(Iceberg) Situarse en la perspectiva del otro: importancia del

contexto y valoración Holística Requisitos generales: Flexibilidad, circularidad y

reflexibilidad Es importante para generar conocimiento de la practica

de AP, por si mismas y complementaria a la investigación Cuantitativa

Retorno a la Razón… Iona Heath

“Los lineamientos de la atención médica parecen cada vez más productos de protocolos empiricos cuya naturaleza hace que se considere a los pacientes unidades estandarizadas de enfermedad. Estos protocolos no dan cabida al relato de cada individuo, a los valores, aspiraciones y prioridades de cada persona diferente y a la forma en que estas cambian con el tiempo”

Iona Heath

Recuperar Territorios Es tiempo ya de que los medicos de atencion primaria

tomen el liderazgo para dirigir el sistema hacia donde debe estar: en el cuidado de las personas y las poblaciones , y no de las enfermedades.No solo es mas correcto biologicamente, sino tambien mas efectivo, eficiente, seguro y equitativo

Starfield Int J for Equit Health 2011