Diplomatura en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud

Instituto de la Salud “Juan Lazarte”

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“Análisis de la Unidad de Procuración y Trasplante (UPT) del Hospital Provincial

del Centenario, Rosario”

Cohorte: 2013

Fecha de entrega: 05/06/2016

Estudiante: Izzicupo, Alejandra

Introducción

Como he comentado en los trabajos realizados durante el cursado de la diplomatura, me desempeño

como medica de staff de la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) y como coordinadora general del

Comité de Procuración y Trasplante del Hospital Provincial del Centenario (HPC).

Intentaré trabajar con los conceptos aprendidos y para ello comenzaré por contarles de que se trata

el trabajo que realizamos en conjunto en la Unidad de Procuración y Trasplante del hospital (UPT).

A continuación adjunto el organigrama del Comité (sólo a modo ilustrativo y para mejor

comprensión)

Definiendo la estructura de las organizaciones, he trabajado inicialmente sobre la misión, visión y

objetivos del HPC.

Misión: garantizar a través de sus diferentes servicios (desde lo asistencial y lo académico) los

recursos para lograr una adecuada atención en salud y acompañar el proceso salud-enfermedad-

atención de los pacientes que concurren al hospital. Como Hospital Universitario/Escuela considera

su misión de asistencia, educación, investigación, transferencia y gestión como una única función

inseparable.

Visión: constituirse ante la comunidad como el centro de referencia (dentro de la Red de Salud

Pública del Nodo Rosario) en relación al recurso humano, la alta complejidad de exámenes

complementarios y de los distintos servicios en todos los niveles de complejidad del hospital.

Utilizar la docencia y la investigación como colaboradores principales que acompañen al proceso de

atención de los pacientes.

En un espacio de trabajo más pequeño la misión y la visión de la UPT son:

Visión

Constituirse ante la comunidad como el

centro de referencia de trasplante de alta

complejidad de la Red de Salud Pública de

la Provincia de Santa Fe.

Contribuir desde el perfil del hospital a los

procesos de procuración.

Misión

Garantizar el desarrollo del proceso de

procuración y trasplante como una actividad

asistencial más, que acompaña al proceso

salud-enfermedad-atención de los pacientes

que concurren al hospital.

Objetivos del Comité de Procuración y Trasplante:

Creación UPT, con la estrategia de hospital donante (HD) según las directivas de CUDAIO

e INCUCAI.

Creación de la Unidad de hígado.

Creación de la coordinación de trasplante cardiaco para evaluación pre-trasplante cardiaco.

Creación del proyecto de trasplante reno-pancreático.

Registro de todos los fallecidos en el SINTRA (sistema informático del INCUCAI) y

confección de una base de datos interna con el detalle de los sitios más complejos en el

hospital.

Seguimiento de potenciales donantes. Programa de Glasgow 7.

Desarrollo de reuniones con jefes de residentes y jefes de servicio.

Creación de la nueva orden de remisión de cadáveres (ORC).

Capacitación en entrevistas familiares y en diagnóstico de Muerte encefálica (ME).

Cursos de Relación y entrevista con familiares, para personal de Áreas críticas.

Creación de Protocolos de actuación post-PCR, ante un potencial donante de órganos y

tejidos.

Creación de protocolos de mantenimiento del potencial donante (PD) en ME.

Lograr mejorar los resultados en cantidad y calidad de la procuración de órganos y tejidos,

tanto en parada cardiaca como en ME.

Actores más influyentes en la definición de los objetivos reales.

Coalición externa

Puedo reconocer distintos actores en relación a la Unidad de Procuración y trasplante

Propietarios del hospital: ciudadanos de la comunidad especialmente relacionados con el

trasplante.

Consejo de administración del hospital: integrado por representantes de: estado-comunidad-

médicos- sindicato-dirección. Se reúnen periódicamente para resolver la problemática emergente

día a día.

Proveedores del hospital: empresas que ofrecen insumos o servicios necesarios para el adecuado

funcionamiento de la institución.

Organizaciones representantes de trabajadores (sindicatos o asociaciones de profesionales) que

representan a médicos (SIPRUS-AMRA) y al resto de los empleados (UPCN-ATE).

Medios de comunicación: departamento de comunicación del hospital.

CUDAIO: dirección médica y operativa que colaboran tanto en el proceso de procuración como

trasplante.

INCUCAI: autoridades de la nación que regulan la donación y el implante de órganos en todo el

país.

Coalición interna

Puedo reconocer al interior de la organización:

Corazón operativo: todo el personal del hospital. No profesionales (mucamos, administrativos,

mantenimiento, choferes, etc.) y profesionales (médicos, enfermeros, contadores, abogados)

Ápice estratégico: coordinación general de procuración y trasplante.

Línea intermedia: coordinación de sala general/cuidados críticos y jefes de equipos de trasplante.

Articula los intereses y valores del ápice estratégico con el corazón operativo.

Según los mecanismos de coordinación de H. Mintzberg, observamos con mayor prevalencia en

UPT son:

Adaptación mutua: se observa entre los coordinadores, junto a la dirección del hospital y

médicos de procuración. La interacción se da para coordinar rápidas acciones entre los

distintos actores y simplificar la singularidad de cada proceso de procuración e implante.

Supervisión directa: desde la coordinación al resto de la unidad. Y desde cada equipo de

trasplante hacia los distintos actores intervinientes.

Estandarización de habilidades y normas: en relación directa al proceso de procuración e

implante. Se realizan capacitaciones para adquirir conocimientos y destrezas para mejorar

nuestro proceso de trabajo tanto con los PD como con los pacientes que requieren un

trasplante.

La estandarización de procesos y resultados resulta de difícil aplicación por la variabilidad de los

procesos, si bien existen lineamientos generales que deben cumplirse.

Dentro de las estructuras genéricas de las organizaciones, la UPT se identifica con la burocracia

profesional, ya que se observa fundamentalmente una alta e importante autonomía profesional.

También, la UPT, está compuesta por unidades semiautónomas que conforman el total de la

organización. (forma divisional o federativa).

El modelo de financiamiento, en relación a los equipos de trasplante, se da partir de la recolección

de recursos desde el Estado cuando recauda impuestos. La transferencia de recursos al hospital se

realiza a través de un presupuesto de salud estimado. Los pacientes que requieren un trasplante

también pueden contar con asistencia prepaga u obra social y luego se recupera el costo por ser un

hospital de autogestión.

El modelo de organización se basa en mecanismos de referencia y contra- referencia en el proceso

de atención y en la solicitud de interconsultas a los diferentes servicios. (ej. Referenciación hacia

los centros de salud desde la indicación de trasplante para construir un grupo de trabajo en conjunto

que ayude al paciente desde su centro más cercano, vinculando la atención primaria y la alta

complejidad del hospital).

De todos modos se puede observar cierto grado de fragmentación en la organización de los equipos

especialmente con la referenciación extrahospitalaria.

El modo de gobernanza que reconozco en el hospital y en la UPT es el jerárquico, que:

confiere una organización establecida para la mejor atención del paciente.

asegura normas asistenciales para el desarrollo de la actividad tanto médica (especialmente

utilizando la medicina basada en la evidencia científica) como administrativa.

regula la interacción con los diferentes servicios del hospital.

Se observan algunos modos de gobernanza por incentivos, como por ejemplo: se recibe un pago

extra por la realización de entrevistas familiares para la donación de órganos y tejidos, pero sólo se

remunera si éstas son positivas hacia la donación.

Nuestros modelos de gestión, nuestra planificación estratégica:

Nuestras preguntas básicas:

Donde estamos hoy?

Realizamos un análisis interno (infraestructura, necesidades de recursos humanos, ausencia de

capacitaciones para procuración y trasplante) y externo (derivación de pacientes según la

complejidad de la patología de base).

Donde queremos ir?

Garantizar el desarrollo del proceso de procuración y trasplante como una actividad

asistencial más, que acompaña al proceso salud-enfermedad-atención de los pacientes que

concurren al hospital.

Constituirse ante la comunidad como el centro de referencia de trasplante de alta

complejidad de la Red de Salud Pública de la Provincia de Santa Fe.

Como hacer para lograrlo?

Las estrategias que se llevan adelante son esencialmente reuniones en equipo donde se plantean las

necesidades y las formas de lograr conseguir lo que nos falta. Las reuniones se realizan con la

dirección del hospital y con representantes del Ministerio de Salud que nos ayudan a poner en

marcha el proyecto.

La programación es lo que realizamos, para solucionar problemas cotidianos de la práctica diaria.

Ejemplos: solucionar problemas de traslado de pacientes, solicitar evaluación pre-trasplante,

logística interna de trasplante renal o de corneas.

En relación a las normas de control administrativo interno, realizamos un manual interno de

procedimientos y funciones, para dejar en claro los deberes de cada actor y de esta forma controlar

que cada uno cumpla con lo estipulado. Se creó el organigrama del comité. Se realizan auditorías

internas y externas y capacitaciones de recursos humanos para el mejor desempeño de los mismos.

Cabe aclarar que nuestra organización hospitalaria trabaja desde la perspectiva de cuidados

progresivos, pasando por momentos de organización por servicios de especialidad, matricial y

también por niveles.

Sobre los modelos de financiamiento que pueden observarse en relación al trasplante de órganos,

el Ministerio de Salud mediante su presupuesto envía y designa dinero para el financiamiento de los

mismos.

Como señalamos anteriormente, el Hospital Centenario como hospital de autogestión atiende

paciente de la seguridad social y con cobertura privada (medicina pre-paga) y luego se recupera el

costo de los trasplantes realizados.

Teniendo en cuenta el concepto de “equidad”, se intenta que la distribución de recursos y servicios

se realice según las necesidades de la población desde un enfoque igualitarista. Se garantiza el

derecho a la atención de la salud como un derecho social.

Se puede aceptar que de alguna manera el hospital se encuentra dentro de un modelo mixto de

aseguramiento que incluye recursos financieros públicos, de la seguridad social y privados.

Modalidades de pago que podemos observar en UPT:

Incentivos económicos: salarios de médicos, enfermeros, personal administrativo, etc.

Incentivos no económicos: reconocimiento del trabajo realizado, desarrollo y crecimiento

profesional, perfeccionamiento continuo en la especialidad y atención de los pacientes.

Modelos de financiamiento según oferta: presupuesto global que llega al hospital.

Pago a profesionales:

- Por servicio o acto: ejemplo: contraprestación por realización de ecografía doppler las 24

hs. para control de trasplante, sólo en algunos casos específicos. (para evitar la sobre-

utilización).

- Por salario: por tiempo de trabajo, la mayor parte de los médicos, enfermeros y

empleados administrativos y auxiliares cobran un sueldo por una determinada cantidad

de horas.

Pago a instituciones:

- Por servicio o acto: ejemplo: realización de estudios por imágenes o trasplantes que no

se realizan en el hospital y se pagan a instituciones privadas. También el hospital recibe

pago del CUDAIO y del INCUCAI por la prestación de procuración y trasplantes

realizados, (ejemplo: trasplante de corneas y renal)

- Por presupuesto: financiación del hospital por parte del Ministerio.

Calidad en salud, en procuración y trasplante

Atributos de calidad que podemos relacionar con la ejecución de trasplante en el hospital:

Eficiencia – Optimización – Equidad - Nivel científico técnico - Accesibilidad - Legitimidad -

Continuidad - Oportunidad - Adecuación - Seguridad

Atributos de calidad que podemos relacionar con la procuración de órganos y tejidos en el hospital:

Efectividad – Eficiencia - Aceptabilidad - Legitimidad - Nivel científico técnico - Accesibilidad -

Continuidad - Oportunidad - Adecuación - Seguridad

Evaluación de calidad, niveles de análisis y de observación: (como trabajo continuo a realizar)

Estructura:

Hospital clínico-quirúrgico que fundamentalmente recibe pacientes de la provincia de Santa Fe.

El hospital, por su complejidad es centro receptor de los pacientes con hemorragia digestiva,

requerimiento de hemodiálisis de urgencia, neurocirugía, requerimiento de angiografía de urgencia

tanto para sangrado digestivo como para revascularización miocárdica, oncohematologicos y

pacientes con obesidad mórbida.

Cuenta con sala de Guardia y sala de internación general (pediátrica y adultos), UTI, Unidad

Coronaria, Unidad de Revascularización Miocárdica, equipos de Trasplante (sólo para adultos) y

otros servicios especializados como Cardiología intervencionista, diálisis, cirugía bariátrica, etc.

En relación al servicio de Diagnóstico por Imágenes, el hospital posee: radiografía convencional,

ecografía, ecografía doppler, ecocardiografía, ecocardiografía doppler y trans-esofágico, TAC, RMI

y angiografo.

Como recursos organizativos podemos observar: consejo de administración del hospital, cuidados

ambulatorios, cuidados progresivos, departamento de estadística, departamento de enfermería, entre

otros.

Proceso:

Se relaciona con la atención del paciente: de forma ambulatoria, en la sala de internación general o

en cuidados críticos. Se evalúa con reuniones de trabajo continuamente.

Resultado:

En evaluación continua y difícil de expresar, dada la heterogeneidad y amplitud de la población

hospitalaria, y en muchos casos en relación con la falta de datos estadísticos concretos.

Que herramientas podemos utilizar para el mejoramiento de la Calidad de procuración y

Trasplante???

Los enfoques de mejoramiento de calidad que nos ayudan diariamente son:

Solución sistemática de problemas en equipo.

Mejoramiento de procesos.

Trabajamos con las autoridades del hospital y del Ministerio de Salud, ya que nuestros proyectos y

problemas a solucionar son complejos, recurrentes, requieren vigilancia y mejora permanente.

Identificación de los problemas:

Determinar la capacidad del hospital para realizar trasplantes complejos.

Determinar el perfil donante del hospital, ante la población de enfermos crónicos que se

atienden.

Recursos utilizados:

Herramientas de posicionamiento general: utilizamos datos de los equipos de procuración y

trasplante en marcha, y los comparamos con nuestra realidad hospitalaria.

Herramientas de análisis de escenarios: ejemplo del análisis FODA, realizado en procuración que

fue presentado en la auditoria del INCUCAI.

Como actividades relacionadas con la garantía de calidad, comento lo realizado en UPT:

Identificamos que deseamos mejorar y analizamos el problema:

- Problema: falta de aviso de fallecidos a la UPT, falta de confección de orden de remisión

de cadáveres (ORC). Por lo tanto, déficit de procuración.

- Objetivos: lograr que el aviso y la entrega de la ORC se instrumente como política

hospitalaria y se reconozca como una actividad asistencial, para llevar a cabo el proceso

de procuración y mejorar la calidad del mismo.

Desarrollamos posibles soluciones y las implementamos:

- Creación de la nueva ORC y algoritmo de actuación al dorso.

- Registro y confección de estadística hospitalaria, a partir de la creación de la base de datos

propia, lo que nos permite conocer quien es el que no da aviso y a qué servicio corresponde.

- Registro en el Sistema Nacional de Información de Procuración y Trasplante de la

República Argentina (SINTRA), parada cardíaca - Glasgow 7. (Registro 100%).

- Reuniones con: médicos residentes, jefes de servicio, jefes de enfermería, enfermeros,

Directivos del CUDAIO, Jefa de trabajo Social, equipo de salud mental y directivos del

hospital.

Resultados obtenidos:

Análisis 2013: (base de registro interna de la unidad de procuración)

Analisis 2015: (base de registro interna de la unidad de procuración).

Como se puede observar, durante el año 2013, aprox. el 15% de los pacientes fallecidos no fueron

denunciados a la UPT y el 30% no contaba con la entrega de la ORC.

Luego del trabajo realizado: sólo el 1% de los pacientes que han fallecidos no fueron avisados

oportunamente a la UPT y el 5% no presentó ORC.

Costo y analisis economico del trasplante hepatico. (identificacion y cuantificacion aproximada).

Se realizò un analisis de costos para llevarlo a cabo. Cito a continuacion algunos de los analisis en

macha:

Estructura:

Estructura edilicia:

Consulta ambulatoria programada: Servicio de Gastroenterología y Hepatología.

Consulta de urgencia y emergencia: Guardia externa polivalente del efector, con el apoyo

especializado matricial del Equipo de Trasplante Hepático y del Servicio de Gastroenterología y

Hepatología.

Intervención quirúrgica propiamente dicha, Implante hepático: Quirófano Central del Hospital.

Internación en Sala de cuidados intermedios y mínimos: en refaccion de la sala general e

intermedia.

Internación en sala de cuidados críticos

Unidad administrativa

Recursos Humanos:Equipo de Trasplante Hepático:

Jefe y sub- Jefe del Equipo - 2 Cirujanos especialistas con experiencia en trasplante hepático

1 Coordinador clínico y 1 coordinador de enfermeria con experiencia en trasplante hepático

Procesos:

Consulta ambulatoria programada: pacientes referenciados desde APS de toda la provincia.

Evaluación clínica pretrasplante y postrasplante.

Consulta de urgencia y emergencia: Guardia externa, con el apoyo del Equipo de Trasplante

Hepático.

Intervención quirúrgica propiamente dicha, Implante hepático: Quirófano Central, a cargo de los

cirujanos especialistas que integran el Equipo de Trasplante Hepático.

Internación en Sala de cuidados intermedios y mínimos: a cargo del equipo de Trasplante Hepático.

Internación en sala de cuidados críticos: médicos de UTI, apoyados por el Equipo de Trasplante

Hepático.

Apoyo de Servicios Especializados: hemoterapia; infectología, clínica médica, nefrología y

hemodiálisis, cardiología, endocrinología y nutrición, psicología, psiquiatría, rehabilitación, y

demás especialidades involucradas en el tratamiento y diagnóstico de paciente hepatópata crítico

(agudo /crónico).

Unidad de Diagnóstico y Apoyo Terapéutico:

·Centro de Imágenes. (con los recursos anteriormente citados).

·Laboratorio (Laboratorio Central y Sistema Integrado de Estudios Bioquímicos Especializados)

·Farmacia (Central de Esterilización, Farmacia Hospitalaria)

Gestión y Planificación estratégica del Proyecto:

Se considera fundamental la participación de todos los trabajadores involucrados en los procesos de

atención de los pacientes, coordinados por UPT y la Dirección del Hospital.

Considerando lo planificado y proyectado, se necesita la incorporación de trabajadores

especializados y el reacondicionamiento de estructuras edilicias en UTI, cuidados intermedios y

mínimos, a saber:

1 personal administrativo - 1 Jefe de enfermería - 2 médicos cirujanos - 1 coordinador

clínico - 1 médico especializado en ecografía doppler - 2 Profesionales Arquitectos por 180

días.

Total RRHH: $ -------- (anualmente)

Asignación edilicia definitiva de 100 mt2 para el proyecto de Trasplante hepático: $---------

Acondicionamiento habitaciones de internación en Sala de Cuidados intermedios y

mínimos: $-----• Proyecto de Nueva UTI $-----------

El analisis costo-beneficio, será, quizá la respuesta a muchos interrogantes que plantea este

proyecto. Los recursos en salud son limitados, por lo que es imperioso utilizarlos en programas

efectivos con una correcta asignacion de los mismos. La eficiencia, con la mayor equidad posible es

el objetivo a alcanzar.

De la epidemiologia y la gestion en la UPT:

Características generales – población hospitalaria que necesita un trasplante de órganos:

- Con o sin cobertura de obra social o medicina prepaga (autogestión).

- Edad: pediátricos-adultos.

- Generalmente sin médico de cabecera al que concurre regularmente.

- Situación socioeconómica: media-baja.

- Nivel de instrucción escolar: bajo.

- Se observan distintas adicciones (fumadores, alcohólicos, adictos a drogas inhalatorias y

endovenosas) y factores de riesgo (hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, obesidad, etc.).

Pacientes que requieren un trasplante….., nada más alejado de la realidad implicaría el proceso de

pensar en ellos sólo con un problema de salud orgánico que sucedió y que hizo que sus órganos

vitales fallen y su función deba ser reemplazada con otro órgano. Pensar que sucedió con ese

paciente, observar la falta de cuidado de años de evolución, hábitos que van en detrimento del

cuidado personal, bajos recursos económicos o afecciones de salud mental que influyen en la

evolución desfavorable del paciente.

Por estas razones, trabajamos de forma interdisciplinaria, con el equipo de Salud mental y Trabajo

Social, y el resto de los equipos médicos de trasplante (clínicos, gastroenterólogos, infectólogos,

etc), para abordar el proceso de salud-enfermedad-cuidados en el paciente que va a trasplantarse o

ya se ha trasplantado.

En relación a procuración de órganos y tejidos, los siguientes son los indicadores que obtenemos

como forma de evaluación y monitoreo del trabajo realizado. (enviados mensualmente al

INCUCAI). Capacidad de muerte encefálica (ME):

- % ME / Mortalidad Hospitalaria

- % ME / Mortalidad UCC (cuidados críticos)

- N° ME / N° de camas UCC

Efectividad del Proceso

- % Donantes Reales / ME

- % Donantes Reales / Mortalidad UCC

- % Donantes Reales / Mortalidad Hospital

- % Donantes Multiorgánicos

- % Órganos procurados/Donante

- % Donantes Efectivos/Donantes Reales

- % Órganos implantados/Órganos procurados

Causas de pérdida de donantes

- % ME no detectadas / ME

- % Contraindicaciones Médicas / ME

- % Problemas Mantenimiento /ME

- % Negativas Familiares / ME

- % Negativas Judiciales / ME

Análisis de situación: La gestión en salud debe determinar la movilización de recursos y el trabajo sobre factores

condicionantes y asociados para la realización de trasplante de alta complejidad en el HPC.

Realizamos en el hospital una sala de situación de salud en relación a la UPT. Sujetos

involucrados:

- Coordinación de procuración y trasplante.

- Dirección del hospital.

- Jefes de los equipos de trasplante.

Nuestras fuentes de información son:

Intrasectoriales:

- informe del servicio de estadística HPC (de ingresos y egresos, cirugías, sala de guardia,

etc).

- informes servicios de soporte. (laboratorio, quirófano, Imágenes, arquitectura, trabajo

social, etc.)

- encuestas y entrevistas realizadas por UPT.

- certificados de defunción

- estadística de los equipos de trasplante y UPT.

Extrasectoriales:

- trabajo con la Universidad de Rosario. Facultad de medicina.

- Observación. Trabajo con CUDAIO e INCUCAI.

Nuestro propósito es:

- Definir necesidades y priorizar intervenciones.

- Formular estrategias de prevención y control de la salud.

- Evaluar resultados ante las medidas implementadas.

Podríamos definir los diferentes tipos de ASIS que se relacionan con nuestra temática, de la

siguiente manera:

- De tendencia: evolución de la procuración hospitalaria de órganos y tejidos.

- De coyuntura: evaluación de la factibilidad de realización de trasplante de alta complejidad.

Me parece importante mencionar como actividad de vigilancia epidemiológica que la Unidad de

hepatología del hospital trabaja como Unidad centinela de hepatitis viral, dependiente del Sistema

Nacional de Vigilancia en Salud y referente regional del Programa Nacional de Hepatitis Virales,

ambos dependientes del Ministerio de Salud de la Nación. Muchos de los pacientes con hepatitis

fulminante requieren un trasplante hepático en pocas horas.

Dentro de la UPT desarrollamos como actividad de vigilancia la detección y seguimiento de los

pacientes con Glasgow menor de 7.

La garantía de calidad en el proceso de donación-trasplante consiste en la implementación de

registros uniformes en todo el país, que permiten el seguimiento de los pasos desde la detección del

potencial donante hasta el trasplante en los receptores. Estos registros se realizan en el sistema

informático del INCUCAI, el SINTRA. El Subprograma de Garantía de Calidad en el proceso de

procuración de órganos, basado en la detección y seguimiento de Pacientes Neurocríticos con

Glasgow 7 o menos (PSG<7), consiste no solo en la detección y el registro de todo enfermo

neurocrítico grave, sino también su seguimiento posterior, garantizando calidad en el tratamiento,

pero en caso de evolución ominosa, evitando la parada cardíaca y colaborando en el adecuado

mantenimiento de la función de los órganos, lo que determina la calidad del desarrollo de los

procesos de procuración y trasplante.

Los datos necesarios para el registro son: Nombre y Apellido, fecha de detección, DNI, fecha de

nacimiento, edad, valor del Glasgow 7, causa del coma.

Los pacientes que ingresan al protocolo Glasgow 7 son:

- Todo paciente que ingrese al hospital con injuria encefálica y Glasgow 7 o < o paciente que en

el transcurso de la internación deteriore el Glasgow a <7.

En nuestro hospital, el seguimiento de pacientes neurocríticos con Glasgow 7, se realiza como un

protocolo y como práctica habitual asistencial.

Actor que realiza la actividad: coordinadores hospitalarios de procuración.

Información utilizada:

- Base de datos de UTI - Base de datos del hospital, Diagnose – ORC - Libro de defunción de

portería del hospital que regula el ingreso a la morgue - Datos del servicio de estadística.

Fuentes información consultada:

- Tutoriales del INCUCAI.

- Información del registro en la página del INCUCAI.

Población: comunidad hospitalaria del Hospital Centenario.

- Sala de guardia y general. Unidades de cuidados críticos.

Problemas de s-e-c:

Evaluación de los pacientes con Glasgow < 7 y su evolución en una base de datos propia de UPT.

Nombre y apellido, nº proceso del SINTRA, edad, sexo, motivo de ingreso, Glasgow y fecha de

ingreso, evolución final, contraindicación médica o legal absolutas, negativa familiar o expresa,

logística interna (por falta de registro o ausencia de datos), fallo en el mantenimiento del potencial

donante.

Objeto de intervención:

Mejorar la calidad de atención de los pacientes con Glasgow 7 como posibles o PD, teniendo en

cuenta que el seguimiento de los pacientes neurocríticos se traduce en una mejor calidad de

atención. No todos los pacientes ingresados a este programa fallecen en PCR o ME. Muchos de los

mismos evolucionan al alta clínica, garantizando también la adecuada calidad de atención.

Adjunto a continuación algunos gráficos sobre evolución del Glasgow 7 (2014), a modo de ejemplo.

Planificación de una evaluación (aproximación teórica de las evaluaciones que se pueden llevar a

cabo)

Objeto/intervención a evaluar: Trabajo realizado en UPT.

Criterios o estándares de evaluación: evaluación evaluativa a través del CUDAIO/INCUCAI.

Política de salud:

Hospital Donante– Perfil de Hospital de Implante de Órganos y Tejidos. (Objetivos oficiales

formativos)

Proyectos:

Trasplante hepático y renopancreático, trabajo multidisciplinario. (Objetivos oficiales estratégicos).

Momento de evaluación:

Procuración, trasplante de corneas y renal: proceso de crecimiento y trabajo continuo.

(Formativas).

Proyectos de Trasplante hepático y renopancreatico (prospectivas)

Se realizan evaluaciones internas (por la coordinación UPT) y externas (auditoria del INCUCAI).

Construcción de la lógica de la intervención: (aproximación que debe completarse con el

conocimiento correspondiente)

Cuál es el problema sobre el cual nuestra intervención desea operar?

- Mejorar el proceso de procuración hospitalaria de órganos y tejidos.

- Evaluar si es factible la realización de trasplante de alta complejidad.

Cuál es la causa de ese problema?

- Falta de conocimiento de la estrategia hospital donante, por la comunidad hospitalaria.

- Multiplicidad de causas (recursos edilicios, ambientales, humanos, equipamiento,

capacitaciones).

Como se espera que la intervención alcance sus objetivos?

- Trabajo continuo de informes y capacitaciones. Monitoreo.

- Trabajo multidisciplinario para llevar a cabo el proyecto y conseguir los recursos necesarios.

Como se está desempeñando la intervención?

- Se realizan capacitaciones mensuales. Internas, con CUDAIO y con INCUCAI.

- Se re-evalúan informes de cada sector interviniente en trasplante.

Cuáles son los elementos críticos de la intervención?

- Compromiso del personal profesional no médico, en el que aún se encuentra resistencia.

- Compromiso de gestión a nivel ministerial en relación a los recursos económicos necesarios.

Dominios y dimensiones de los componentes básicos de los modelos lógicos, en relación al

proyecto de Trasplante hepático y renopancreático.

CONTEXTO

Factores políticos: existe la decisión política y el convenio con el INCUCAI sobre trasplante

hepático.

Factores sociales, demográficos, y económicos: no existe en la provincia de Santa Fe ningún

efector público que realice este tipo de trasplantes y en muchas ocasiones los pacientes deben

trasladarse a otras provincias.

Factores culturales: el nivel de alfabetización y el estilo de vida, entre otras variables, pueden

influir en el cuidado pre y post trasplante del paciente, pudiendo llevar al rechazo del órgano

implantado.

RECURSOS

Recursos materiales: Infraestructura edilicia: UTI, arreglo de quirófanos y Terapia Intermedia.

Equipamiento: monitores, instrumental quirúrgico. Capacitación de los profesionales: médicos,

instrumentistas y personal administrativo.

Recursos financieros: Dependen del Ministerio de Salud de la provincia.

Recursos humanos: Equipo de dirección y gestión hospitalaria-Médicos, enfermeros,

instrumentistas-Personal administrativo. Trabajadores sociales-Se trabaja de manera

multidisciplinaria

ACTIVIDADES

Actividades de toma de decisiones políticas: relacionadas con el financiamiento del trasplante

hepático.

Conformación del programa de trasplante hepático y reno-pancreático. Negociación de salarios,

creación de cargos y contratos en la incorporación de recursos humanos.

Actividades a nivel gerencial:

Definir horarios de atención: Guardias pasivas durante todo el año.

Trabajo con los centros de salud, entrega de turnos y continuidad de historia clínica, se trabaja con

cuidados progresivos y ambulatorios.

Trabajo con el servicio de trabajo social y salud mental tanto del hospital como del CUDAIO.

Actividades clínicas:

Se realiza evaluación pre y post trasplante hepático. (Además de trasplante renal y de corneas)

Existen programas de seguimiento sobre los pacientes de los distintos equipos de trasplante

Control de medicación inmunosupresora y ausencia de retiro de la misma. Se cita a los pacientes.

PRODUCTOS O SERVICIOS

Productos (material informativo para los pacientes y para la población)

Servicios (consultas específicas de trasplante, y contra-referencia con centros de salud, se realizan

reuniones específicas con algunos pacientes donde se presentan cuestiones a solucionar).

Se realiza una atención integral del paciente, sus familiares y su contexto social. Se controla

mediante registros de asistencia y llamados la continuidad del tratamiento, de esta forma se

observan los problemas que surgen y se buscan soluciones. Se logra así, una mayor adherencia.

Los horarios de atención son amplios y el paciente puede comunicarse con el equipo de salud en

cualquier momento ante cualquier urgencia.

El trabajo en equipo de salud mental y trabajo social, nos ayuda a conocer mejor la situación del

paciente y mejora nuestra comunicación con el mismo.

Nos manejamos de acuerdo con los conocimientos científicos actuales y con otros equipos de

trasplante.

RESULTADOS

Los resultados actuales (intermedios) se relacionan con la indicación y seguimiento post trasplante..

Los resultados finales, estarán en relación a la posibilidad concreta de realizar trasplante hepático y

reno-pancreático y con la calidad de atención de los pacientes.

Diseño de evaluaciónes:

Los diseños que se llevan a cabo en el hospital en relación a UPT son diseños no experimentales:

- Estudios retrospectivos de evaluación de pacientes ya trasplantados.

- Estudios prospectivos de seguimiento del programa de Glasgow 7, análisis estadístico de PD

con evaluación mensual y anual. Realización de indicadores de calidad.

Procesos decisorios en salud:

De la descripción de los procesos decisorios vinculados a la UPT podemos decir que:

- desde un abordaje descriptivo, constituyen un proceso racional.

- se han identificado problemas, metas y objetivos, se consideraron las alternativas pertinentes

para lograr los objetivos propuestos.

Información y Toma de Decisiones en Instituciones de Salud

Como se ha descripto, se ha llevado a cabo una intervención que intenta mejorar el financiamiento y

la forma de conseguir recursos tanto edilicios como humanos para concretar la realizacion

trasplantes específicos y complejos en el ámbito hospitalario.

Este proceso decisorio (desde un abordaje descriptivo) constituye un proceso racional. La UTP, ha

identificado problemas, metas y objetivos, se consideraron las alternativas pertinentes para lograr

los objetivos propuestos.

A partir de la definición de fines específicos se han determinado los medios para lograrlos. Y se

han evaluado oportunamente los factores intervinientes que puedan afectar el desarrollo del

trasplante en el hospital.

Se continúa con decisiones ya tomadas en relación a la política de salud, pensando al hospital desde

la estrategia de Hospital donante.

Para comenzar con la decisión de realizar el trasplante en el hospital, se ha recorrido un largo

camino. Se generaron numerosas reuniones y evaluaciones sobre los requerimientos en relación al

trasplante. Se consultó la bibliografía necesaria para evaluar las condiciones específicas de cada

proceso de trasplante. Se realizó un análisis interdisciplinario con todos los actores involucrados

(jefes de servicios, médicos y no médicos, arquitectos, dirección del hospital, autoridades sanitarias)

y de este modo se puede concluir que el hospital cuenta con el perfil de un hospital que puede

avocarse al trasplante más allá de las cuestiones pendientes que quedan por resolver y que tienen

que ver con nuevos recursos que deben incorporarse.

El proceso de generación de información ha sido racional mediante la producción del mismo en

etapas pero se pueden evidenciar rasgos incrementales y de ciertos ajustes realizados para alcanzar

un proyecto óptimo y adecuado a las necesidades de la población en base a la evidencia científica y

la experiencia profesional de los diferentes actores del proceso.

Los 2 grupos de actores que se pueden reconocer son: por una parte los que integramos la UPT y

por otro lado la dirección y las autoridades del Ministerio de Salud. Las interfaces sociales que se

han podido identificar son transacciones de dirección y de repartición.

Los fines de contacto entre los actores son instrumental (el conocimiento sobre trasplante se aplica a

la decisión de realizar trasplantes específicos y complejos). Y la forma de modelo, la interacción.

El hecho de haber investigado, no sólo en la literatura disponible, sino también mediante el trabajo

con otros equipos de trasplante y su experiencia laboral en esta temática nos ha ayudado a tomar

decisiones mediante la planificación, acorde a las necesidades reales de tal emprendimiento.

El impacto del conocimiento y la información con la que contamos nos permitió poder seguir

adelante con el proyecto que comenzó en un simple deseo de algunos pocos y que con el transcurso

del tiempo nos facilitó la posibilidad de concretar algunas actividades en relación al trasplante que

actualmente se realizan como son la evaluación pre y post trasplante hepático de todos los pacientes

de la provincia.

Quizá otras acciones que se podrían haber impulsado y que deben llevarse a cabo tiene que ver con

la capacitación de los actores intervinientes en centros especializados de trasplante.

La gestión para la transformación: valores de uso, sociales y de cambio.

Dentro de la UPT, se interviene en la calidad de atención de los pacientes y el trabajo

interdisciplinario.

Se realizan en relación a los pacientes en evaluación pre-trasplante, en lista de espera de trasplante y

en el seguimiento post-trasplante, espacios de pases de salas interdisciplinarios, con médicos,

enfermeros, psicólogos y psiquiatras y también trabajo social. Todo queda registrado en la carpeta

del paciente. Esto se produce habitualmente, ante cada situación “problema” con todos los actores

involucrados que se reconocen en la atención del paciente.

Se reconoce el valor de su trabajo de forma concreta, se incluye a todos y se expone de alguna

forma la importancia de cada trabajador en la atención integral del paciente.

Se trabaja en el seguimiento conjunto con el centro de salud correspondiente.

Hemos observado que a partir de este trabajo continuo y con responsabilidad, se han integrado a los

trabajadores de distintas disciplinas y a los familiares en un vínculo que mejora la atención del

paciente, mejora el seguimiento y disminuye la re-internación que se observaba por falta de

seguimiento o rechazo del injerto por falta de correcta toma de la medicación inmunosupresora.

Esta forma de trabajo también posibilita adquirir experiencias, re-evaluar procesos, corregir errores

y la satisfacción de los trabajadores del hospital, que sienten y de alguna manera ven, como su

trabajo llega a buen puerto en beneficio del paciente.

Se intenta trabajar a través de la construcción de colectivos organizados para la producción de

valores de uso, generando procesos de co-producción de sujetos. También se trabaja en espacios de

análisis de lo cotidiano.

En relación a los sistemas de información, podemos acordar que el valor de la información para

nuestro proyecto es fundamental. Trabajar con sistemas de información ayudará a mejorar nuestra

eficiencia y calidad para optimizar los recursos a utilizar.

La información con la que contamos es importante para la toma de decisiones.

Como se comentó anteriormente, contamos con indicadores de calidad y base de datos interna de

UPT. Hemos realizado entrevistas y encuestas y utilizamos fuentes secundarias como el diagnose

(base de datos del servicio de estadística). También comienza el proyecto de datos de imágenes y

laboratorios con terminales de datos en todo el hospital.

A partir del trabajo realizado y del cursado de la diplomatura, uno puede reconocer que un largo

camino nos queda por recorrer para mejorar nuestro trabajo y nuestra atención.