INVERSIÓN UTERINAMIP ENRIQUEZ MUÑOZ EDUARDO ALFREDOR1GYO DR SANCHEZ ANDRESMAGYO DR OLIVASHMZ, ZACATECAS, ZAC., 05.08.2015

DEFINICIÓN Emergencia obstétrica y una rara complicación mayoritariamente

relacionada con el tercer estadio del trabajo del parto, que consiste en la invaginación total o parcial del fondo del útero a través del cérvix, la cual necesita tratamiento inmediato, quirúrgico o no quirúrgico.

HISTORIA El conocimiento de la anatomía uterina se remonta al año 2500 a.C.; las

escrituras en papiros de la época indican que los antiguos egipcios consideraban una distinción entre el útero y la vagina.

La condición de inversión uterina fue antiguamente confundida con el prolapso y es a Hipócrates (460 - 370 a.C.) a quien se ha dado el crédito de ser el primero en reconocerla.

HISTORIA Sorano (200d.C.) definió claramente la inversión, y concluyó que podía

ser ocasionada por la tracción del cordón placentario.

Posteriormente Avicenna en Arabia (980 - 1037 d.C.) dio una clara descripción del diagnóstico diferencial entre inversión y prolapso.

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia de la inversión uterina puerperal señalada en la literatura científica es muy variada, oscila ente 1:1.584 y 1:57.393.

En India se reporta una incidencia de 1:8.537 partos, en Estados Unidos 1:23.127 y en los hospitales británicos de 1:27.902.

Se estima que la incidencia media es de 1:2.0000

1:1.860 después de cesárea a 1:3.737 partos vaginales

En la serie de casos de McCullagh el 85% fue de origen puerperaly el 15% fue no puerperal. En la variedad puerperal el 8,6% fue de origen súbito.

ETIOLOGÍA (CLASIFICACIÓN) PUERPERALES NO PUERPERALES IDIOPÁTI

CAS• Tracción exagerada del cordón umbilical

durante el tercer estadio del parto, particularmente cuando la placenta tiene localización fúndica.

• Presión fúndica excesiva • Cérvix, istmo y útero relajados• Placenta accreta• Cordón umbilical corto• Extracción manual• Anomalías congénitas uterinas• Uso intraparto de sulfato de magnesio u

oxitocina. • Primiparidad con expulsivos rápidos

después de una fase de dilatación prolongada

• Primípara, con analgesia epidural y parto instrumental

Tumores benignos o malignos del cuerpo uterino, comúnmente miomas submucosos (71,6%)

Pólipos endometriales, sarcomas uterinos y cervicales (13,6%).

Cáncer endometrial (6,8%) y pacientes ancianas con antecedente de amputaciones altas del cuello uterino.

8%

CLASIFICACIÓN

Según la duración en tiempo desde el parto hasta el momento del diagnóstico.TIEMPO TIPO En las primeras 24 horaspuerperales.

INVERSIÓN AGUDA

De 24 horas hasta el primermes y crónica

INVERSIÓN SUBAGUDA

Por más de 4 semanas INVERSIÓN CRÓNICA

CUADRO CLÍNICO

Triada clásica

Hemorragia

Shock (pérdida sanguínea y a la respuesta neurológica secundaria a latracción de los nervios peritoneales y del ligamento ancho)

Dolor

DIAGNÓSTICO

EF: Por el abdomen no se logra palpar el fondo uterino Por la vagina se observa un tumor piriforme de superficie regular

DIAGNÓSTICO

En los cortes transversales puede visualizarse «una masa hiperecoica en la vagina con una cavidad central hipoecoica con forma de H» y

En los cortes longitudinales se observaba «una depresión longitudinal en forma de U desde el fondo uterino a la parte interior»

TRATAMIENTO

El manejo inicial debe incluir colocación de catéter venoso periférico (16FR), de preferencia 2 vías venosas; reposición de líquidos por vía parenteral, soporte anestésico y transfusión.

No quirúrgicas (Johnson, O’Sullivan), Quirúrgicas (Huntington y Haultain (abdominales), Spinelli (vaginal).

Johnson

La maniobra de Johnson (1949) es la técnica más empleada para reducir de forma manual el útero invertido.

El método consiste en tomar el útero invertido, con la placenta aun adherida, apoyando el fondo sobre la superficie palmar y ejerciendo con la punta de los dedos una presión equitativa alrededor del útero hacia el interior de la apertura cervical. Se reduce el fondo ejerciendo presión hacia el ombligo.

Johnson

Relajación uterina

Con agonista β2- adrenérgicos, como la terbutalina (0,125-0,250 mgpor vía intravenosa o subcutánea) o ritrodrina (0,150 mg por vía intravenosa),

Un bolo de 2 a 4 g de sulfato de magnesio por vía intravenosa en 10 min.

En caso de fracaso, el siguiente paso sería la anestesia general con halotano al 2% o en concentraciones más elevadas.

O’Sullivan En 1945 O’Sullivan13 sugirió, por primera vez, el uso de la presión

hidrostática para tratar la inversión uterina puerperal. El método consiste en colocar una guía intravenosa con 2 l de solución

fisiológica tibia (40 °C) a 2 m por encima del nivel del suelo. El extremo del tubo de goma se sitúa en el fondo de saco posterior de la vagina. Al mismo tiempo que se permite que salga líquido con rapidez, se impide su exteriorización mediante el bloqueo del introito con las manos y así se consigue que las paredes de la vagina se distiendan y el fondo del útero se eleve.

Después de corregir la inversión, se permite salir el líquido con lentitud. La reducción se suele lograr en 5 a 10 min.

Huntington Huntington (1928), que consiste en la tracción de los ligamentos

redondos y el útero para restablecer la anatomía normal.

Haultain

Haultain (1901), que incluye una incisión quirúrgica en la parte posterior del anillo cervical a través de un abordaje abdominal para reducir el útero yreparar posteriormente el defecto.

Spinelli

Spinelli

Una vez corregida la  inversión 

Mantener  útero con masaje  continuo.

Administrar útero tónicos:

•    OXITOCINA: 20 UI  en 500 ml solución fisiológica o Hartmann goteo continuo. •    ERGONOVINA: 1 amp (0.2 MG) IM dosis única.•    CARBETOCINA: 1  amp (100 MG) IV dosis única.•   GLUCONATO DE CALCIO: 1 a 3 gr. diluidos en 20 ml de solución glucosada, pasar lento.

Aplicación de antibiótico profiláctico

Ampicilina      2 gr IV + Metronidazol  500 mg IVCefotaxima    1 gr IV + Metronidazol  500 mg IV

COMPLICACIONES

Las complicaciones más frecuentes son los émbolos pulmonares (debido a la estasis vascular), la infección y la anemia crónica.

BIBLIOGRAFÍA

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