introducciÓn y etapas modelo de integraciÓn asistencial castilla la mancha datos actuales hábitos...
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INTRODUCCIÓN Y ETAPAS
MODELO DE INTEGRACIÓN ASISTENCIAL CASTILLA LA MANCHA
DATOS ACTUALES
HábitosFumadores
mayoresde 15 años 0,3%
SUPERIOR A LA MEDIA NACIONAL
Estilos de vida sedentariosNo realiza ejercicio físico
44,9%MEDIA NACIONAL: 41,3%
Sobrepeso56,3%MEDIA NACIONAL: 53,7%
Población Castilla-La Mancha
Consumo medio de alcohol entre la población mayor de 15 años
Superior a la media nacional
3 puntos
SUPERIOR A LA MEDIA NACIONAL
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MODELO DE INTEGRACIÓN ASISTENCIAL CASTILLA LA MANCHA
DATOS FUTUROS
Sobre envejecimiento
16,4
14,3
Castilla La Mancha
España
20,2
17,5
Castilla La Mancha
España
2023
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MODELO DE INTEGRACIÓN ASISTENCIAL CASTILLA LA MANCHA
CLAVES
Re-ordenar los disponibles en todos los ámbitos
pacientes crónicos de alta complejidad
seguimiento intensivo
pacientes crónicos complejos
monitorización
pacientes crónicos de baja complejidad capacitación
plur
ipat
olog
ía
com
orbi
lidad
frag
ilida
d
+
-población general acceso información educación sanitaria
estratificación de la población nivel de cuidados atención primaria
MARCO GLOBAL DE ATENCIÓN AL PACIENTE CRÓNICOATENCIÓN ESPECIALIZADA
ATENCIÓN PRIMARIA
RECU
RSO
S SO
CIAL
ES
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MODELO DE INTEGRACIÓN ASISTENCIAL CASTILLA LA MANCHA
CLAVES
REDEFINIR EL MODELO DEL SISTEMA
PRINCIPIOS RECTORES DEL PLAN DIRECTOR
Las personas deben ser el centro de actuación
El eje de la atención al paciente crónico es la Atención Primaria
La continuidad asistencial es fundamental (tanto en niveles asistenciales como entre profesionales)
Se debe facilitar la gestión de la comorbilidad a lo largo de la evolución del paciente (en vez de atender cada enfermedad aisladamente)
Para obtener mejores resultados es necesario actuar sobre todos los elementos del Sistema (pacientes, profesionales, sociedad…)
Hay que segmentar los pacientes para personalizar el tratamiento a su situación específica
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MODELO DE INTEGRACIÓN ASISTENCIAL CASTILLA LA MANCHA
FASES
ETAPAS DEL TRABAJO REALIZADO2012-2015
DISEÑO DE LOS PROFESIONALES de atención directa
Qué estamos haciendoQué podemos hacer
DESARROLLOCON LOS PROFESIONALES de atención directa
EstructurarFortalecer
Traducir
DESPLIEGUEPARA LOS PROFESIONALES de atención directa
• Evolución de las historias clínicas• Soporte a la comunicación
(visor, teléfono)• Avisos y reglas
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MODELO DE INTEGRACIÓN ASISTENCIAL CASTILLA LA MANCHA
ENFOQUE
ENFOQUE DE LA ATENCIÓN
LONGITUDINAL
Visión del proceso de salud-enfermedad a lo largo del tiempo
INTEGRAL
Integración de ámbitos asistenciales-de equipos
PROACTIVAATENCIÓN PERSONALIZADA
Retraso de la progresión de la enfermedad o fragilidad
PREVENCIÓN
Coordinar y dirigir la demandaATENCIÓN
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MODELO DE INTEGRACIÓN ASISTENCIAL CASTILLA LA MANCHA
Seguimiento individualizado y
proactivo
ENFOQUE
Una sistemática de atención normalizada basada en:Valoración
estandarizada integral y multidisciplinar
Enfermera Gestora de pacientes
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ENFOQUE
cóm
oNUEVA FUNCIONALIDAD
DE LOS SISTEMAS DE
INFORMACIÓNProcesos
asistenciales integrados Sistema de
continuidad asistencial
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