introducción - hospital-macarena.com · introducción lo que nos impulsó básicamente a la...

Introducción

Lo que nos impulsó básicamente a la elaboración de esta guía fue la importancia de la valoración del estado nutricional de los niños que atendemos a diario en el hospital, y sobre todo los que precisan hospitalización. Es preocupante el ascenso de los malos hábitos dietéticos a cualquier edad pediátrica, y esto conlleva a situaciones extremas de obesidad o desnutrición, que generalmente se asocian a patologías que pueden afectar el crecimiento y desarrollo y, por tanto, la salud en etapas posteriores de la vida.No se trata de elaborar un manual, sino una guía nutricional de fácil manejo, que sea de utilidad para detectar situaciones de riesgo nutricional en los niños que atendemos a diario en cualquier área del hospital.La hemos elaborado con ilusión y con la colaboración y supervisión de pediatras con una amplia experiencia en nutrición pediátrica.Desde aquí agradecer a todos nuestros pediatras y residentes de pediatría su trabajo y sacrificio en la elaboración de esta guía.

Mª José Carbonero Máster en Nutrición Pediátrica

GUIA DE NUTRICIÓN PEDIÁTRICAUnidad de Gestión Clínica de Pediatría. Hospital Universitario Virgen MacarenaISBN - 10 84-695-7304-7ISBN - 13 978-84-695-7304-4

Coordinadores: Federico Argüelles Martín Mª José Carbonero Celis

Indice de autores

Irene Alonso Pérez . Residente de Pediatría. HU Virgen MacarenaMª Teresa Andrade Navarro. Residente de Pediatría. HU Virgen MacarenaFederico Argüelles Martín. Jefe de la Sección de Gastroenterología Pediátrica. HU Virgen MacarenaMª Isabel Benítez Carabante. Residente de Pediatría. HU Virgen MacarenaAmanda Brea Calvo. Residente de Pediatría. HU Virgen MacarenaMª José Carbonero Celis. Pediatra. Máster en Nutrición Pediátrica. HU Virgen MacarenaIsabel Colomer Ureña. Residente de Pediatría. HU Virgen MacarenaMª Carmen Cuadrado Caballero. Pediatra. Máster en Nutrición Pediátrica. HU Virgen MacarenaManuel García Martín. Pediatra.Sección Gastroenterología Pediátrica. HU Virgen Macarena.José González González. Residente de Pediatría. HU Virgen MacarenaPedro Juan Jiménez Parrilla. Pediatra. UGC Neonatología. HU Virgen MacarenaMª Carmen Ledro Carabaño. Residente de Pediatría. HU Virgen MacarenaOscar Manuel López Moreira. Pediatra. Sección de Endocrinología Pediátrica. HU Virgen Macarena.Rocío Ramirez Pérez. Residente de Pediatría. HU Virgen MacarenaMª Carmen Rivero de la Rosa. Pediatra. Sección Gastroenterología Pediátrica. HU Virgen Macarena.Carmen Salamanca Cuenca. Residente de Pediatría. HU Virgen MacarenaJusto Valverde Fernández. Unidad de Gastroenterología Pediátrica. Instituto Hispalense de Pediatría.Amalia Varo Rodríguez. Residente de Pediatría. HU Virgen Macarena

Guía de NUTRICIÓN PEDIÁTRICA

Indice

1. Conceptos básicos en Nutrición Clínica. Mª José Carbonero Celis, Isabel Colomer Ureña, Mª Isabel Benítez Carabante

2. Valoración del estado nutricional. Mª José Carbonero Celis, Rocío Ramírez Pérez, Carmen Salamanca Cuenca

3. Cálculo de los requerimientos nutricionales: lactante, preescolar y adolescente. Mª Isabel Benitez Carabante, Rocío Ramírez Pérez, Carmen Ledro Carabaño

4. Alimentación en el primer año de la vida. Amanda Brea Calvo. Mª Teresa Andrade Navarro, Manuel García Martín

5. Nutrición en situaciones específicas I. Óscar M López Moreira, Irene Alonso Pérez, José González González.

6. Nutrición en situaciones específicas II. José González González , Óscar M López Moreira, Irene Alonso Pérez.

7. Fórmulas especiales. Justo Valverde Fernández, Carmen Cuadrado Caballero,Pedro Juan Jiménez Parrilla.

8. Nutrición enteral. Rocío Ramírez Pérez, Mª José Carbonero Celis, Amalia Varo Rodríguez.

9. Criterios de derivación a Consulta de Nutrición. Mª Carmen Rivero de la Rosa.

10. Leches artificiales. Federico Argüelles Martín

1

1. Conceptos básicos en Nutrición Clínica María José Carbonero Celis, Isabel Colomer Ureña

Conceptos básicos:• Alimentos:

Son las sustancias que ingeridas y transformadas proporcionan al organismo energía y los elementos necesarios para la formación, el crecimiento y la reconstrucción de los tejidos.

• Nutrientes: Son las sustancias nutritivas de naturaleza química contenidas en los alimentos, utilizadas por el organismo para cubrir sus necesidades. Sus funciones son:

• Energética: proporcionar la energía necesaria• Plástica: construir y reparar las estructuras orgánicas• Reguladora: de los procesos metabólicos.

Los nutrientes se clasifican según aporten o no calorías en:1. Nutrientes energéticos: Proporcionan energía al organismo. Son los hidratos de carbono, las proteínas y las grasas. Los hidratos de carbono y proteínas aportan 4 Kcal por gramo, y las grasas 9 Kcal por gramo.2. Nutrientes no energéticos: no aportan energía pero participan en multitud de reacciones químicas indispensables para el buen funcionamiento del organismo. Son las vitaminas, oligoelementos, minerales y agua.

• Alimentación:Es un proceso voluntario, consciente y modificable, que comienza desde el acto por el que adquirimos los alimentos hasta el momento en que entran en contacto con la boca para ser ingeridos.

• Nutrición: Es un proceso involuntario e inconsciente, por el cual el organismo utiliza las sustancias contenidas en los alimentos, con el objetivo de obtener energía, construir y reparar las estructuras orgánicas y regular los procesos metabólicos.

• Acción dinamoespecifica de los alimentos: Mide el incremento del metabolismo tras la ingestión de alimento. Es la energía necesaria para la digestión, absorción y distribución de los nutrientes en el organismo. Depende del tipo de biomolécula que se consuma, la pérdida es variable: en las proteínas se emplea un 30 % de la ingesta, en los glúcidos un 6 % y en los lípidos sólo un 3 %. Con una dieta normal, mixta, varía entre el 5 y el 10 % de la energía aportada por los alimentos.

• Caloría o Kilocaloría: Una Kilocaloría es la cantidad de energía o calor necesaria para elevar la temperatura de 1kg o de 1l de agua en 1 grado centígrado, de 14,5 ºC a 15,5 ºC.

• Kilocalorías vacias:Son las calorías provenientes de alimentos con muy poco aporte nutritivo, sólo con valor energético. Un ejemplo sería las calorías aportadas por las bebidas alcohólicas, chucherías...Cuando se consumen calorías vacías hay que compensar esa carencia de nutrientes con otros alimentos,


1Conceptos básicos

2Valoración

3Cálculo de los requerimientos

4Primer año de vida.

5Situaciones específicas I.

6Situaciones específicas II.

7Fórmulas especiales.

8Nutrición enteral.

9Criterios de derivación

10Leches artificiales.

2

con lo que puede ser posible que aumente en exceso las calorías totales. También puede pasar que no aumenten las calorías totales pero se deje de comer alimentos más importantes.Las calorías vacías suelen contener elevadas proporciones de hidratos de carbono de absorción rápida como los mono y disacáridos, y de lípidos poco saludables como las grasas saturadas. Tanto los hidratos de carbono de absorción rápida como las grasas saturadas favorecen el desarrollo de obesidad y de diabetes mellitus.

• Dieta: Es el régimen o método alimenticio, esto es la forma en que los alimentos se incluyen en la rutina diaria del individuo.

• Dietética: La dietética es la disciplina que relaciona los alimentos con las necesidades nutricionales. Es la aplicación de los principios de la nutrición en la planificación de la dieta del individuo, tanto en la salud como en la enfermedad.

• Dietoterapia: Utiliza la relación de los alimentos con las necesidades nutricionales, para tratar las necesidades en caso de enfermedad o trastorno relacionado con la alimentación. Las dietas terapeuticas lo son, al modificarse uno o más nutrientes en la dieta para obtener un tratamiento que puede ser curativo por si solo o bien puede ser complementario al tratamiento medicamentoso.

• Metabolismo:Transformaciones químicas que sufren los nutrientes en los tejidos, una vez superados los procesos de digestión y absorción correspondientes. Incluye reacciones de tipo degradativo, que se utilizan fundamentalmente para obtener energía (catabolismo), y reacciones de tipo biosintético, por las que se forman diversas biomoléculas utilizando parte de esa energía (anabolismo).Los alimentos no sólo suministran energía utilizable por el organismo, sino que representan la fuente principal de sustancias de naturaleza estructural y proveen de biocatalizadores preformados, necesarios para numerosas reacciones tanto de degradación de los nutrientes ingeridos como de biosíntesis de otras sustancias.Así, las proteínas ingeridas con la dieta son la fuente fundamental de los aminoácidos para la construcción de las proteínas corporales propias. Por otra parte, los lípidos constituyentes de los alimentos no sólo proveen de energía sino que son la fuente de otros compuestos estructurales como los ácidos grasos esenciales y el colesterol, fundamentales para la estructura de las membranas celulares. De la misma forma, la glucosa derivada de los hidratos de carbono de la dieta no sólo se utiliza con fines energéticos, sino que se aprovecha para la formación de numerosas estructuras en la que están implicadas glicoproteínas y glicolípidos, así como intermediarios metabólicos, de gran importancia en el funcionamiento celular.Por otra parte, varios elementos minerales contenidos en los alimentos, tales

3

como Ca, P, Mg, son la fuente principal de nutrientes estructurales de naturaleza inorgánica implicados en el desarrollo y mantenimiento del tejido óseo, así como en la regulación de numerosas reacciones celulares en todos los tejidos.Asimismo, los electrólitos Na, K y Cl, involucrados en el mantenimiento de la presión osmótica celular y necesarios en el organismo para el funcionamiento de todos los tejidos, se obtienen de los alimentos. Todos estos minerales ingeridos en la dieta en cantidades importantes también se consideran macronutrientes.Otros minerales como Fe, Zn, Cu, Mn, Se, Co, Cr, F y I, denominados oligoelementos, así como las vitaminas, se ingieren con los alimentos en pequeñas cantidades y se consideran micronutrientes. Los oligoelementos desempeñan una función eminentemente estructural para muchas proteínas del ser humano, o bien están implicados en la regulación de numerosas reacciones biológicas.Por lo que se refiere a las vitaminas, son sustancias de naturaleza orgánica contenidas en los alimentos que, una vez absorbidas y adecuadamente transformadas hasta sus formas activas en el interior del organismo humano, participan como biocatalizadores de numerosas reacciones metabólicas y, en algunos casos, modulan directamente la expresión de varios genes implicados en el crecimiento y diferenciación celular.

• Nutrientes esenciales, no esenciales y semiesenciales:Las vías anabólicas del organismo humano no posibilitan la síntesis de toda la amplia gama de compuestos necesarios para el metabolismo celular normal, siendo preciso que una parte importante de ellos sea aportada por la dieta. Esto ocurre no solamente con las vitaminas, sino con un número considerable de aminoácidos y con ciertos ácidos grasos. Estos nutrientes se denominan esenciales, mientras que aquellos para los que el organismo posee la correspondiente vía biosintética son los nutrientes no esenciales.El hecho de que el organismo pueda sintetizar los nutrientes no esenciales no excluye la recomendación de que sean aportados por la dieta. En algunos casos, estos nutrientes se forman a partir de otros que son esenciales (la tirosina de la fenilalanina, p. ej.). Y aunque esto no sea así, el funcionamiento de la vía biosintética correspondiente supone siempre un gasto energético suplementario. Así, por ejemplo, la glucosa, que es un nutriente no esencial, puede formarse en el organismo a partir de los aminoácidos, algunos de ellos esenciales, cuando no se aporta por la dieta. En el caso de la niacina, una vitamina, se puede formar a partir del triptófano, pero éste es un aminoácido esencial. Se consideran compuestos semiesenciales o condicionalmente esenciales aquellos que pueden ser sintetizados en el organismo (incluyendo la aportación de la flora intestinal), pero en cantidades que pueden resultar insuficientes en determinados estados de requerimientos aumentados (crecimiento, embarazo,…).

• Alimento funcional es aquel que aparte de su papel nutritivo básico, es capaz de proporcionar un beneficio adicional a la salud, actuando sobre una o varias funciones del organismo. Como ejemplos están los probióticos que son microorganismos vivos o componentes celulares microbianos que llegan intactos al colon donde ejercen su función (lactobacillus y bifidobacterias), prebióticos u oligosacaridos no digeribles (GOS: galactooligosacáridos de cadena corta y FOS: fructooligosacaridos de cadena larga), que estimulan selectivamente el crecimiento o la actividad de un número limitado de bacterias en el colon, simbióticos (formulaciones que contienen prebióticos y probióticos), fibras solubles e insolubles, acidos grasos (omega 3, oleico, linoleico), fitoesteroles y fitoestanoles, péptidos bioactivos, antioxidantes naturales (polifenoles, carotenoides), vitaminas (C,E, ácido fólico), minerales


4

2. Valoración del estado nutricional.

1Conceptos básicos

2Valoración









(Fe,Ca).• Alimento enriquecido: es aquel cuya proporción de determinados de

los nutrientes que lo integran es superior a su composición habitual. Por ejemplo serían las leches enriquecidas o fortificadas con calcio, o hierro, vitaminas, omega 3…

• Suplementos dietéticos• Complementos alimenticios

Bibliografía:

Pedron Giner, Consuelo. Alimentación y nutrición en pediatría: Aspectos básicos. Universidad Autónoma de Madrid, 2009.

Gil Hernandez, Angel. Tratado de Nutrición. 2º Edición. Editorial Panamericana. 2010.

Guia Nutricion Pediatrica Hospitalaria. Vall D`Hebron. Ergon 2010.

Manual práctico de nutrición en pediatría. M. Teresa Muñoz Calvo y Lucrecia Suárez Cortina. Sociedad de Pediatría de Madrid y Castilla-La Mancha y Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría. Ergón, 2007. Madrid.

Rawn D. Bioquímica. Ed McGraw-Hill .México 1999

2. Valoración del estado nutricional. Mª José Carbonero Celis, Rocío Ramírez Pérez, Carmen Salamanca Cuenca.

Introducción:El estado nutricional de un individuo es la resultante final del balance entre ingesta y requerimiento de nutrientes. En los niños y especialmente durante el primer año de vida, debido a la gran velocidad de crecimiento, cualquier factor que altere este equilibrio repercute rápidamente en el crecimiento. Por esta razón, en la detección precoz de alteraciones nutricionales, el control periódico de salud constituye el elemento más valioso.

Para poder discriminar entre niños con nutrición adecuada, variantes de la normalidad y desviaciones patológicas de la misma, es preciso aplicar una sistemática para la valoración nutricional. La valoración nutricional tiene como objetivos identificar problemas de nutrición, tanto por exceso como por defecto, y valorar de forma evolutiva los cambios en la composición corporal.En niños hospitalizados o con patologías asociadas es importante incorporar indicadores que ayuden a la detección de la desnutrición visceral y las carencias específicas.

La evaluación del estado nutricional debe incluír: 1. Historia médica y dietética (anamnesis nutricional) 2. Examen físico, incluyendo antropometría 3. Exámenes de laboratorio

1)Anamnesis nutricional• Antecedentes personales:

Se deben de considerar datos acerca del crecimiento previo del niño, incluyendo el peso, la talla y el perímetro craneal al nacimiento. Es importante conocer la curva de

5

crecimiento pondero-estatural, con el seguimiento longitudinal desde el nacimiento, que permite cuantificar la velocidad de crecimiento. Asi sabremos el momento a partir del cual el paciente ha ido desviándose de sus percentiles habituales y posibilita reconocer niños sanos (constitucionalmente pequeños), que siguen percentiles bajos y que no son más que variantes de la normalidad.

También es importante, en el caso de los lactantes, consignar la edad gestacional, ya que en la evaluación de un niño prematuro, durante los primeros meses de vida, debe corregirse su edad, lo que se obtiene restando de la edad cronológica las semanas que faltaron para llegar al término del embarazo. Por ejemplo, un niño de 6 meses que nació a las 28 semanas de gestación tiene tres meses de edad corregida y debe ser evaluado como tal. La omisión de la corrección de la edad de acuerdo a la prematuridad es un factor frecuente de error, conduciendo a la suspensión de la lactancia o la introducción precoz de alimentación complementaria en niños que no la requieren. El antecedente de patología crónica o de infecciones recurrentes que modifiquen la ingesta, absorción o excreción de nutrientes, o bien, aumenten el gasto energético o las pérdidas nitrogenadas, obliga a una vigilancia nutricional cercana. Son de especial interés las enfermedades crónicas que tienen lugar en periodos de crecimiento acelerado, sobre todo las de origen gastrointestinal. Hay que preguntar sobre el hábito intestinal y la actividad física diaria o semanal.La encuesta nutricional debe ser siempre minuciosa, en especial si la impresión general orienta a un trastorno nutricional ya sea por deficiencia o por exceso. En los niños menores, deberá incluír datos sobre duración de lactancia, edad de introducción de lactancia artificial, forma de preparación de los biberones, total de fórmula recibida en el día, introducción de alimentos no lácteos (tipo, cantidad, preparación), suplementos vitamínicos y minerales e impresión de la madre acerca del apetito del niño.

En el lactante, la menor variabilidad de la dieta facilita la obtención de datos que reflejen la ingesta habitual, pero la información proporcionada por la madre no siempre es precisa, ya que los datos obtenidos pueden corresponder a lo que ella cree que debe recibir el niño y no a lo que efectivamente está recibiendo, o bien, puede no ser la madre quien prepare la alimentación, o haber errores en el tipo de instrumentos de medición usados.

En niños mayores, es importante consignar el número de comidas, su distribución y el tipo, cantidad y variabilidad de alimentos consumidos, incluyendo zumos, bebidas, golosinas y extras ingeridos entre comidas, tanto dentro como fuera de la casa.

En adolescentes, es importante estar alerta a la presencia de hábitos alimentarios anárquicos y a detectar conductas que orienten a trastornos de la alimentación.

En el niño hospitalizado puede obtenerse información más precisa a través del balance de ingesta, el cual no está sujeto a las imprecisiones de la encuesta alimentaria y es de gran ayuda para el apoyo nutricional. Los resultados de la encuesta nutricional o del balance de ingesta deben compararse con los requerimientos estimados del niño para establecer su adecuación. La anamnesis nutricional proporciona antecedentes de gran ayuda en la evaluación del estado nutricional, pero por sí sola no permite formular un diagnóstico.

• Antecedentes familiares: Es importante consignar antecedentes socioeconómicos y culturales (árabe,orientales,indios…) por su relación con la disponibilidad de alimentos o con patrones dietéticos específicos, enfermedades crónicas o hereditarias, muertes precoces inexplicadas, hermanos (nº y enfermedades reseñables). En trastornos del crecimiento indagar sobre peso y talla de los padres y hermanos.

2) Exploración física:

a) El examen físico con el niño desnudo proporciona elementos valiosos para la evaluación nutricional.


6


1Conceptos básicos

2Valoración









En algunos casos, el aspecto general del niño, la observación de las masas musculares y la estimación del panículo adiposo, permiten formarse una impresión nutricional, pero ésta debe objetivarse con parámetros específicos.

Se observarán:

1. Constitución y semejanza con sus familiares2. Anomalías fenotípicas3. Signos de desnutrición:- Aspecto adelgazado, laxitud de la piel con fusión adiposa subcutánea y de la masa muscular.- Signos carenciales específicos (craneotabes, rosario costal, dermatitis, etc.)4. Signos de organicidad- Palidez, tristeza y decaimiento, distensión abdominal (muy sugestivo de malabsorción); cicatrices, hepatoesplenomegalia, retraso psicomotor, edema, etc.5. Signos de obesidad- Distribución: generalizada, troncular (central) o ginoide (periférica)- Obtener tensión arterial (percentil para su edad)6. Desarrollo puberal- Telarquia y pubarquia en las chicas, tamaño testicular y pubarquia en los chicos.

Los signos físicos que orientan a desnutrición proteica o a carencias específicas dependen de cambios estructurales a nivel tisular y, por lo tanto, son de aparición tardía. Pueden observarse especialmente en la piel y sus anexos, en los ojos y en la boca; en su mayoría son inespecíficos ya que pueden ser causados por carencias de diferentes nutrientes e incluso obedecer a factores externos, como exposición al frío o higiene deficiente (Ej.: estomatitis angular, queilosis).

b) Análisis de la composición corporal:

Nos vamos a referir a los métodos indirectos para valorar la composición corporal, ya que los métodos directos son costosos y de difícil aplicación para la práctica clínica diaria.

1. Antropometría:

Es de gran utilidad para valorar tamaño, composición y proporción corporal. Para ello las medidas deben ser recogidas por una persona experimentada y con el material adecuado y homologado para ello.

Las medidas antropométricas básicas se realizarán en el brazo izquierdo en diestros y en el brazo derecho en zurdos y son las siguientes:

a. Peso: siempre desnudo o con ropa interior.

b. Longitud o talla: se mide en decúbito hasta los 2 años y posteriormente en bipedestación. Es aconsejable que sea realizada por dos sanitarios.

c. Perímetro cefálico: necesario hasta los 2 años.

7

d. Perímetro braquial: circunferencia a nivel del punto medio del brazo*. Indicador de masa magra y estatus proteico.

e. Pliegues cutáneos:

1. Pliegue bicipital: en el punto medio del brazo*, en la zona anterior sobre el músculo bícceps. Indicador de masa grasa.

2. Pliegue tricipital: en el punto medio del brazo*, en la zona anterior sobre el músculo tríceps. Indicador de masa magra.

3. Pliegue subescapular: separando el pliegue a nivel subescapular de forma que adquiera su inclinación natural, es decir, desde el punto inferior de la escápula hacia la base del cuello. Indicador de masa grasa.

4. Pliegue iliaco: linea axilar media, inmediatamente superior a la cresta iliaca en un ángulo oblicuo. Indicador de masa grasa.

*Punto medio del brazo: se trata del punto medio exacto entre el acromion (hombro) y el olecranon (codo).

Las medidas obtenidas las usaremos para:

I. Compararlas con un patrón estándar de la misma raza y país:

a. Tablas de percentiles.b. z - score: unidades de desviación estándar que una medida se separa de la mediana. Se usa para

monitorizar valores muy por encima del P97 o muy por debajo del P3. El P3 y el P97 están a -1.88 y a 1.88 desviación típica de la mediana respectivamente.

Valor antropométrico actualz-score:

Valor antropométrico en P50 – Desviación típica

II. Calcular los índices nutricionales:

No hay que olvidar que el niño, en cada momento de su vida, tiene un peso ideal dependiente de su talla. Por ello, en una situación aguda de malnutrición, inicialmente se detendrá la ganancia ponderal, manteniéndose la velocidad de crecimiento (relación peso/talla y/o indice de masa corporal (IMC) disminuidos). Sin embargo, si evoluciona hacia la cronicidad asociará detención del crecimiento.

En los lactantes y niños pequeños estas alteraciones se producen muy rápidamente por estar en un periodo de máxima velocidad de crecimiento. La detención del crecimiento siempre indica una enfermedad subyacente. Los índices nutricionales que deberemos utilizar según edad serán:

IMC: para valorar malnutrición por exceso en niños mayores de 8 – 10 años. Peso actual (kg) IMC: Talla actual (m) 2

Obesidad > P90 Sobrepeso P 75 - 90 Normal P 25 - 75 Delgadez P 10 - 25 Riesgo de desnutrición P 3 - 10 Desnutrición < P3


8


1Conceptos básicos

2Valoración









Índice de Waterlow para peso: para todas las edades pero sobre todo para mayores de 2 años hasta la adolescencia. Valora malnutrición aguda por defecto.

Peso actual IWw: X 100 Peso ideal (P50) para talla

Normal 90 – 110 % Desnutrición Leve 80 – 90 % Desnutrición Moderada 75 – 80 % Desnutrición Grave < 75 %

Índice de Waterlow para talla: para todas las edades pero sobre todo para mayores de 2 años hasta la adolescencia. Valora malnutrición crónica por defecto.

Talla actual IWs: X 100 Talla ideal (P50) para la edad

Normal 90 – 110 % Desnutrición Leve 80 – 90 % Desnutrición Moderada 75 – 80 % Desnutrición Grave < 75 %

Índice de Schukla o Índice nutricional: para los menores de 2 años. Para valorar normalidad y sobrenutrición.

Peso actual / Talla actual IN: X 100 Peso en P50 / Talla en P50

Obesidad > 120 % Sobrepeso 110 – 120 % Normal 90 – 110 % Leve 85 – 90 % Moderada 75 – 85 % Grave < 75 %

Para simplificar los cálculos podemos usar una página gratuita en la web donde al introducir los datos de los pliegues conseguiremos los índices calculados con percetiles y z-score.

http://www.webpediatrica.com/endocrinoped/antropometria.htm

http://www.webpediatrica.com/endocrinoped/antropometria.htm

9

2. Bioimpedancia eléctrica (BIA):

• Se trata de una técnica fácil que nos aporta información sobre la composición de los compartimentos corporales. Es muy útil para la valoración longitudinal del paciente.

• Se basa en el principio de la resistencia del paso de la corriente eléctrica a través de los compartimentos corporales. Esta resistencia es menor a través de la masa magra (compuesta por agua y electrolitos) que a través de la masa grasa.

• Se realiza con el paciente en decúbito supino, con las piernas ligeramente separadas y se colocan 2 electrodos en el dorso de ambas manos y ambos pies tras haber limpiado la zona.

• Primero debe conocerse la masa magra o el agua corporal total y luego se deduce la grasa corporal total, calculada como la diferencia entre el peso corporal total y la masa magra.

1) Pruebas complementarias:

Pueden ser necesarias para la valoración del estado nutricional previo, el seguimiento y la respuesta a la terapia. Para ello usaremos pruebas hematológicas, bioquímicas y radiológicas.

o Hematológicas:

- Serie roja: hemoglobina y reticulocitos nos permiten identificar anemias asociadas a déficits o a enfermedades crónicas.

- Serie blanca: la desnutrición produce inmunosupresión y linfopenia. También es posible usar los test cutáneos de hipersensibilidad y el recuento de subpoblaciones y la relación CD4/CD8 (normal entre 1.0 – 4.0). Las cifran de linfocitos nos indican desnutrición.

1.200 – 2.000/mm3: malnutrición ligera.800 – 1.200/mm3: malnutrición moderada.Menor a 800/mm3: malnutrición grave.

o Bioquímicas:

- Albúmina (N: 3.5 – 5 g/dl): vida media de 21 días. No es buen indicador de malnutrición. 2.8 – 3.5 mg/dl: desnutrición leve. 2.1 – 2.7 mg/dl: desnutrición moderada. Menor a 2.1 mg/dl: desnutrición grave.- Prealbúmina (N: 15 – 30 mg/dl): vida media de 48 horas, nos da información de cambios agudos en el estado nutricional y la respuesta al tratamiento.

10 - 15 mg/dl: desnutrición leve.5 - 10 mg/dl: desnutrición moderada.Menor a 5 mg/dl: desnutrición grave.

- Proteína transportadora del retinol: vida media de 10 horas. 2 - 2.6 mg/dl: desnutrición leve.1.5 - 2 mg/dl: desnutrición moderada.Menor a 1.5 mg/dl: desnutrición grave.

- Transferrina: vida media 8 – 10 días. Indica malnutrición incipiente, mejor que la albúmina.150 - 170 mg/dl: desnutrición leve.

100 - 150 mg/dl desnutrición moderada.Menor a 100 mg/dl: desnutrición grave.


10


1Conceptos básicos

2Valoración









- Parámetros hormonales: IGF-1 y su proteina de transporte, hormonas tiroideas y gonadotrofinas.- PCR: como marcador de inflamación.- Otros: cinc, metabolismo calcio/fósforo, etc.

o Radiológicas:

- Radiografía: maduración ósea en relación a la edad cronológica. La lectura se realiza comparando la imagen con el atlas de Greulich y Pyle. Se realiza radiografía del carpo en mayores de 2 años y del tobillo en menores de 2 años. Nos encontraríamos con 3 situaciones: a. Maduración ósea acorde a edad cronológica: se corresponde a talla baja familiar o a un niño sin alteraciones

b. Maduración ósea retardada: podría deberse a retraso constitucional del crecimiento o desnutrición crónica debida o no a enfermedad sistémica.

c. Maduración ósea acelerada: malnutrición por exceso de causa exógena.

Las pruebas complementarias no se realizarán de rutina sino cuando se

sospeche una enfermedad de base en función de la clínica que presente el paciente.Ejemplos: IgA y perfil celiaco, alérgenos alimentarios, test del sudor,

parásitos en heces, reactantes de fase aguda, etc.En niños obesos es importante determinar perfil lipídico, hepático, tiroideo,

glucemia basal y niveles de insulina.

Bibliografía:

1. Lama More R.A., Codoceo Alquinta R.E., Morais López A. Valoración del estado nutricional en el niño. En: Gil Hernández, A. (ed.) Tratado de nutrición, 1ª ed. Acción médica. 2005

2. Martínez Costa, C. Valoración nutricional. En: Argüelles martín, F., García Novo M.D., Pavón Belinchón, P., Román Riechmann, E., Silva García, G., Sojo Aguirre, A. Tratado de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica aplicada de la SEGHNP, 1ª ed. Ergon. 2011.

3. Martínez Costa, C., Pedrón Giner, C. Valoración del estado nutricional. Protocolos de gastroenterología, hepatología y nutrición. Asociación española de pediatría.

www.aeped.es

www.gastroinf.com

www.pediatrica.com

http://www.aeped.es

http://www.gastroinf.com

http://www.web.pediatrica.com

11

3. Cálculo de requerimientos nutricionales: lactante, preescolar y adolescente

Mª Isabel Benítez Carabante, Rocío Ramírez Pérez, Carmen Ledro Carabaño

Los requerimientos nutricionales se definen como las cantidades diarias medias de nutrientes esenciales, que se estiman suficientes para satisfacer las necesidades fisiológicas de la mayoría de la población sana.El objetivo principal de éste capítulo es describir las cantidades de nutrientes que hay que ingerir para evitar su déficit y para mantenernos saludables.

CONCEPTOS SOBRE INGESTAS DIETÉTICAS DE REFERENCIA

- Necesidad mínima de un nutriente. Cantidad por debajo de la cual, aparece un estado carencial. Si un individuo ingiere sólo estas cantidades mínimas, consigue sobrevivir pero no desarrollarse plenamente.

- Requerimiento óptimo de un nutriente. Cantidad que se debe ingerir para conseguir un perfecto desarrollo físico y psíquico.

- RDI (reccommended dietary intake). Valores de referencia que pueden utilizarse para planificar y evaluar dietas para la población sana (incluye EAR, RDA, AI, UL para distintas edades y sexos)

o EAR (requerimiento estimado término medio). Valor de la ingesta de un nutriente que se estima cumple los requisitos definidos por ser indicador específico de adecuación en el 50% de los individuos, según edad y sexo.

o RDA (requerimientos dietéticos recomendados). Nivel de ingesta dietética término medio que es suficiente para cumplir los requisitos nutricionales de casi todos (97 a 98%) de los individuos de una población, según edad y sexo.Las RDA se establecen en +2DE superiores a EAR.

1. COMPONENTES DEL GASTO ENERGÉTICO EN EL NIÑO (GET)a. Gasto energético en reposo (GER): metabolismo basal (MB) y termogénesis de los alimentos

(ADEA)b. Termorregulaciónc. Actividad físicad. Crecimiento

Edad 2 meses 8 meses 4 años Adulto

MB(kcal/kg/día) 55 55 40 25

ADEA (kcal/kg/día 7 7 6 6

Excretas (kcal/kg/día) 11 10 8 6

Actividad (kcal/kg/día) 17 20 25 10

Crecimiento (kcal/kg/día) 20 12 8-10 0

Total (kcal/kg/día) 110 104 +/- 87-89 +/- 47


12

3. Cálculo de los requerimientos nutricionales: lactante, preescolar y adolescente.

1Conceptos básicos

2Valoración









2. CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

Las necesidades energéticas en lactantes y niños deben estimarse utilizando calorimetría indirecta, o en su defecto, fórmulas estándar (OMS, SCHOFIELD, HARRIS BENEDICT) o normogramas y luego ajustarse al curso clínico de cada caso. La fórmula de Schofield sería la que más se ajustaría a la calorimetría indirecta.

ECUACIONES DE PREDICCIÓN PARA EL CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES (GER)

Ecuación de la OMSSexo Edad (años) Ecuación (kcal/día)

Varones 0-3 (60,9 x kg)-54

3-10 (22,7 x kg)+495

10-18 (17,5 x kg) + 651

Mujeres 0-3 (60,1 x kg)-51

3-10 (22,5 x kg)+499

10-18 (12,2 x kg)+746

Ecuación de SchofieldSexo Edad Con el peso (kg) Con el peso (kg) y talla

Niños

0-3 años 59,48 x (P - 30,33) 0,167 x (P +1.5174) x (T – 617,6)

3-10 años 22,7 x (P + 505) 19,6 x (P+130,3) x (T + 414,9)

10-18 años 13,4 x (P + 693) 6,25 x (P+ 137,2) x (T +515,5)

Niñas

0-3 años 58,29 x (P – 31,05) 16,25 x (P+1023,2) x (T – 413,5)

3-10 años 20,3 x (P + 486) 16,97 x (P + 161,8) x (T + 371,2)

10-18 años 17,7 x (P + 659) 8,365 x (P + 465) x (T + 200)

Requerimientos energéticos totales (kcal/día): GER x factor (1,1 – 1,2)Balance energético = energía aportada – (GET + pérdidas)

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN EL LACTANTE

1. Características fisiológicas del lactante- Gran velocidad de crecimiento- Aumento del metabolismo basal- Falta de maduración y diferenciación tisular (SNC y aparato digestivo)- Inmadurez de los órganos implicados en la regulación del metabolismo

endógeno (hígado y riñón).

13

2. Requerimientos nutricionales en el primer año de vida. Se admite que la leche materna es capaz de cubrir, por sí sola, las necesidades energéticas hasta los 6 meses de vida, pero a partir de este momento, podrían establecerse carencias en algunos micronutrientes. Las leches de inicio deben asemejarse todo lo posible a la leche de la mujer.

a. Requerimientos hídricos. El lactante necesita, por kg de peso, más agua que el adulto. Las necesidades diarias son de aproximadamente 150 ml/kg/día. Los requerimientos de agua vienen determinados en función de:

- Crecimiento- Pérdidas por la piel y los pulmones (hasta 2/3 de los requerimientos hídricos)- Pérdidas fecales y pérdidas urinarias

b. Energía. Las necesidades energéticas del lactante son muy elevadas, inversamente proporcionadas a la edad del niño y varían con la velocidad de crecimiento. Las necesidades de mantenimiento incluyen el metabolismo basal, excretas y acción dinámico específica de los alimentos. Ajuste de energía aconsejada:

- 6 primeros meses: 108 kcal/kg/día- 6-12 meses: 96 kcal/kg/día

c. La proporción de energía suministrada por los macronutrientes debe ser similar a la aportada por la leche humana.

- Grasas: 50-54%- Hidratos de carbono: 36-40%- Proteínas: 7-10%

d. Proteinas- 2,2 g/kg/día durante el primer semestre- 1,6 g/kg/día durante el segundo semestre- Las fuentes de aporte proteico serán como siempre la leche materna o en su defecto la fórmula de

inicio y posteriormente la fórmula de continuación y la alimentación complementaria.e. Grasas. La ESPGHAN recomienda un aporte de 4-6 g/100ml de fórmula (40-55% de las calorías totales).

1) Ácido linoleico. Se recomienda una relación ácido linoleico / linolénico 10/1, como en la leche materna. El ácido linoleico aportará así del 4,5 al 10,8% del aporte energético total.

2) Ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (ω6 y ω3). No deben exceder del 1-2% respectivamente del total de ácidos grasos de las fórmulas. Funciones estructurales y funcionales por estar presentes en los fosfolípidos de membrana y son precursores de los eicosanoides.• Ácido docosahexaenoico (DHA). Interviene en la estructura cerebral y retiniana. • Ácido eicosapentainoico (ω3), presente en aceites de pescado, presente en pequeña

concentración en lípidos cerebrales del lactante. Un aporte excesivo puede tener efectos adversos sobre el metabolismo de las prostaglandinas y sobre la agregación plaquetaria.

3) Triglicéridos de cadena media. Se incorporan a las fórmulas con el objetivo de aumentar el coeficiente de absorción de lípidos. La cantidad incorporada a la fórmula no debe superar el 40% de la grasa total para evitar el riesgo de cetoacidosis.

f. Hidratos de carbono. Son importantes como aporte energético. La lactosa es el disacárido predominantemente sintetizado en la glándula mamaria. Proporciona el doble de la energía que la glucosa sin elevar la osmolaridad y es fuente de galactosa, necesaria para la formación de galactocerebrósidos. Cantidad aconsejada en fórmulas de inicio: 8-12 g/100 kcal (5,4-8,2 g/100ml de fórmula). Durante los 3-4 primeros meses deben aportar el 40% de la energía.

g. Vitaminas y minerales. Aunque la leche materna es pobre en hierro, su biodisponibilidad es muy elevada y puede cubrir las necesidades hasta los 4-6 meses. Las fórmulas, sin embargo, deben ser suplementadas.


14

3. Cálculo de los requerimientos nutricionales: lactante, preescolar y adolescente.

1Conceptos básicos

2Valoración









REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN EL PREESCOLAR Y ADOLESCENTE

La alimentación durante esta época de la vida debe asegurar el crecimiento y desarrollo con una correcta actividad física y promover hábitos dietéticos saludables para prevenir enfermedades nutricionales en la edad adulta.

1) Energía. En la edad preescolar, las necesidades calóricas se mantienen aunque las proteicas aumentan de manera importante por el incremento de la masa muscular.

Requerimientos energéticos diarios estimados según sexo y edad

Sexo Edad (años) Sedentario (kcal/día) Act. Moderada (kcal /día) Muy activo (kcal/día)

Niño/a 2-3 años 1000 1000-1400 1000-1400

Niña 4-8 años 1200 1400-1600 1400-1600

Niño 4-8 años 1400 1400-1600 1600-2000

2) Macronutrientes. a. Hidratos de carbono: 50-60%. Proceden en su mayoría de los cereales,

frutas, verduras y lactosa de la leche. El 10% con azúcares de absorción rápida como mono y disacáridos (glucosa, lactosa, fructosa y sacarosa) y el 90% con azúcares de absorción lenta.

b. Lípidos: 25-30%. Permiten cubrir las necesidades energéticas, de vitaminas liposolubles y de ácidos grasos esenciales. La distribución debe ser

- 10 % ácidos grasos saturados- 10-20% ácidos grasos monoinsaturados- 7-10% ácidos grasos poliinsaturados (relación ácido linolénico /

ácido linoleico de 5/15). - La cantidad diaria de colesterol no superará los 300 mg/día o 100

mg/1000 kcal /día.c. Proteínas: 10-15% (1,1 g/kg/día). Es importante que la fuente alimentaria

de aporte de proteínas sea a partes iguales de origen vegetal y animal.3) Fibra. Una dieta adecuada debe contener una mezcla de diferentes tipos

de fibra soluble (pectinas, gomas, mucílagos) e insoluble (celulosa, salvado de trigo y lignina) en una relación 1:3. Se aconseja que la ingesta de fibra se realice en forma de frutas, verduras, legumbres y cereales, y no a través de suplementos o productos concentrados. El consuma excesivo de fibra puede interferir con la absorción de calcio, zinz o hierro y producir flatulencia y malestar abdominal. Las necesidades de fibra son de 18-19 g/día para la edad de 1 a 3 años.

4) Agua. Es complicado establecer unos requerimientos generales de agua, pues éstos deberían ser tales que permitieran cubrir pérdidas insensibles y mantener una carga de solutos adecuada. El aporte de agua tiene tres orígenes:

a. Endógena, liberada en las reacciones enzimáticasb. Procedente de los alimentos (1200 ml apros.)c. Procedente de la bebida. Se recomienda que la ingesta debe ser proporcional

a la energética, en torno a 1 ml/kcal ingerida.

15

Edad (años) Agua (L/día) CHO (g/día) Grasa (g/día)

Ác. Linoleico (g/día)

Ác. Linolénico (g/día)

Proteínas (g/día)

1-3 1,3 130 19 7 0,7 134-8 1,7 130 25 10 0,9 19

5) Minerales y vitaminas

Nutriente 1-3 años 4-8 años

Calcio (mg) 500 800

Fósforo (mg) 460 500

Hierro (mg) 7 10

Zinz (mg) 3 5

Flúor (mg) 0,7 1

Vitamina A (mcg) 300 400

Vitamina D (mcg) 5-10 5-10

Vitamina E (mg) 6 7

Vitamina K (mcg) 30 55

Vitamina C (mg) 15 25

BIBLIOGRAFÍA

Dietary reference intakes for vitamins and micronutrients. http://nap.edu/catalog

RDA-Guía alimentos. http://www.uned.es/pea-nutricion-y-dietetica-l/guia/guianutr/index.htm

Nutrición hospitalaria. Documento de consenso. SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutrición.

ASPEN. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 2002. Suppl. 1.

Guía de nutrición pediátrica hospitalaria. Hospital Universitari Materno Infantil Vall d’Hebron. Infante Pina, D.

Tratado de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica Aplicada. SEGHNP, 1ª ED. ERGON. 2001. Argüelles Martín, F. Garía Novo MD, Pavón Belín Chon, P. Román Riechmann, E. Silva García G, Sojo Aguirre A.


http://nap.edu/catalog

http://www.uned.es/pea-nutricion-y-dietetica-l/guia/guianutr/index.htm

16

4. Alimentación en el primer año de la vida.

1Conceptos básicos

2Valoración









4. Alimentación en el primer año de vidaAmanda Brea Calvo, Mª Teresa Andrade Navarro, Manuel Garcia Martín

Introducción

La nutrición durante la infancia supone un factor fundamental en la prevención de diversos tipos de enfermedades (cardiovasculares, endocrino-metabólicas,…),así como un hecho de integración social, a través de la satisfacción que el niño encuentra en el acto de comer y de la interrelación con otras personas durante dicho acto. Así mismo, los cambios positivos experimentados por la nutrición en la infancia en las últimas décadas, se consideran el principal factor, junto con la mejora de las condiciones higiénico-sanitarias, responsable de la mejora de la salud infantil.La edad infantil es un periodo de vida crítico, en el que han de alcanzarse unos hábitos nutricionales óptimos para conseguir un crecimiento adecuado y evitar la aparición de enfermedades derivadas de una mala alimentación. Además, éste es el periodo en el que se han de sentar las bases de los hábitos alimenticios que el niño desarrollará en su época de adolescente y adulto y que determinarán en parte su nivel de salud en esas edades.El lactante posee ciertas características que lo hacen especialmente vulnerable desde el punto de vista nutricional: velocidad de crecimiento aumentada, incremento del metabolismo basal, falta de maduración y diferenciación tisular sobretodo de los sistemas nervioso y digestivo e inmadurez en los órganos implicados en la regulación del metabolismo endógeno, como hígado y riñón, y la no autonomia de cuidados básicos como la alimentación.

Fases de la alimentación infantil

El lactante es el niño que se alimenta fundamentalmente de leche. Comprende desde el nacimiento hasta la edad de 12 meses. Se distinguen 3 periodos en la alimentación infantil:

- Fase de Lactancia: Comprende los 6 primeros meses de vida. La alimentación debe ser láctea exclusivamente (materna o en su defecto las fórmulas adaptadas para lactantes)

- Fase de transición: entre los 6 y los 12 meses de vida. En este periodo se comienza la Diversificación Alimentaria, en el que se inicia progresivamente la alimentación complementaria, introduciéndose paulatinamente alimentos distintos a la leche materna o fórmula, y donde el tamaño de las porciones va en aumento.

- Fase de adulto modificado: abarca desde los 12 hasta los 24 meses. El niño va adoptando progresivamente una alimentación mas parecida a la del adulto, con horarios similares, aunque variando la consistencia de los alimentos. Conforme aumenta la conciencia de si mismo y la adquisición de nuevas habilidades como el movimiento de la pinza, debe ir fomentándose la toma de alimentos más sólidos que pueda manejar el niño llevándoselos a la boca.

17

Funciones digestivas del lactante

Succión y masticaciónEl lactante sano, al nacimiento ya es capaz de una succión efectiva, con reflejo del cierre anatómico de la glotis, sin embargo, la deglución de sólidos es impedida por movimientos de extrusión de la lengua hasta el 4º o 5º mes de vida. Los movimientos masticatorios reflejos aparecen entre el séptimo y el noveno mes aunque no tenga dientes. La saliva es escasa hasta los 2-3 meses. A partir de entonces hay una secreción salival abundante que aumenta hacia el 6º mes coincidiendo con la erupción dentaria. Es la sialorrea fisiológica, ya que el niño no deglute la saliva.

DigestiónLa leche materna se vacía en dos fases, una primera rápida y otra lenta. La leche de formula se vacía mas lentamente y de forma lineal. En la boca se segregan dos enzimas digestivos que tienen importancia funcional en el lactante: son la amilasa salival o ptialina y la lipasa lingual procedentes de las glándulas serosas de Von Ebner. Como los RN y los prematuros tienen bajas concentraciones de lipasa y sales biliares,emplean como vía alternativa la lipasa de la leche materna, la lipasa lingual y la lipasa gástrica para conseguir la hidrólisis de los triglicéridos de la leche.

Función esofágicaEn el neonato, el esófago tiene poco tono y una motilidad deficiente. Esto unido a la inmadurez fisiológica de la zona cardiotuberositaria explicaría la frecuencia de regurgitaciones (reflujo gastroesofágico fisiológico) especialmente en el periodo postprandial y durante los primeros meses de la vida.

Función gástricaEl pH gástrico es mas elevado que el del adulto y alcanza los valores de éste hacia los 3 años de edad. La secreción de pepsina es baja hasta los 3 meses, y hasta los 18 meses no alcanza valores del adulto. Las proteínas apenas son atacadas por acción de la pepsina, dadas las condiciones de baja actividad enzimática y el pH que esta relativamente elevado.

Función pancreáticaLa amilasa pancreática esta practicamente ausente en las primeras 4-6 semanas de vida. Aunque su nivel se eleva con la edad, no alcanza los niveles del adulto hasta los 2 años de vida.

Función intestinalMorfologicamente el intestino esta maduro, pero funcionalmente, al nacimiento, la lactasa y maltasa son un tercio de los valores del adulto. Los sistemas de absorción no alcanzan valores normales hasta el año de edad. La tolerancia inmunológica viene marcada por el tipo de proteínas, digestión y momento de contacto con la pared intestinal. La hipoacidez gástrica, la disminución de las sales biliares y de la motilidad, pueden contribuir al contacto con determinados antígenos en un momento en que no esta bien desarrollado el sistema linforeticular asociado al intestino, y la introducción de proteínas heterólogas podrán ser fuente de intolerancia o alergia cuando mas precozmente se introduzcan. En el tubo digestivo del lactante, los anticuerpos IgA evitan que los microorganismos atraviesen las paredes intestinales. Ademas, esta demostrado que la IgA protege otras mucosas ademas de la intestinal del neonato. La IgA secretora alcanza niveles elevados en el calostro y disminuye en la leche madura. Los macrófagos de la leche materna cumplen también una función de protección de la mucosa intestinal, debido a que las prostaglandinas E2 producidas por éstos generan una disminución de la permeabilidad intestinal contra agentes patógenos. La fácil digestión, la biodisponibilidad y la compatibilidad de la leche materna producen menor esfuerzo en la asimilación de los nutrientes.

Función renalLos riñones maduran morfológica y funcionalmente durante el primer año de la vida. Si el lactante recibe


18


1Conceptos básicos

2Valoración









alimentos con elevada carga de solutos sin suplemento de agua, puede presentar un balance hídrico negativo. Lo que podría ocurrir con formulas distintas a la leche materna que no estuvieran bien adaptadas o con la introducción precoz de alimentos sólidos en la dieta.

Función nerviosaLa maduración del sistema neuromuscular hasta los 4 meses permite deglutir líquidos. De los 4 a los 6 meses deglutirá semisolidos, y posteriormente, adquirirá la masticación.

Recomendaciones nutricionales universales para la alimentación del lactante

− La lactancia materna exclusiva es el alimento fundamental hasta el 6º mes de vida.

− Introducción de la alimentación complementaria entre el 4º-6º mes.− No existe una base científica ni normas rígidas para el orden de introducción

de los alimentos, dependiendo de factores individuales, culturales y familiares.

− La introducción de los alimentos debe ser progresiva, en pequeñas cantidades, dejando periodos libres entre alimentos para poder detectar posibles alergias o intolerancias.

− El aporte de alimentos debe cubrir la mitad de los requerimientos nutricionales y energéticos, manteniéndose la lactancia materna o artificial como la principal fuente de energía durante el segundo semestre (la leche debe aportar al menos el 50% del total de calorías totales, lo que equivale no menos de 500mL diarios)

− No introducir la leche entera de vaca antes de los 12 meses.

A continuación, vamos a ir desarrollando estos conceptos.

Lactancia materna (LM)

La superioridad de la leche materna sobre cualquier otro alimento hace que deba ser el alimento aconsejado y recomendado para el recién nacido y lactante sano durante los primeros 6 meses de vida, ya que su composición se adapta a las limitaciones fisiológicas del tubo digestivo, del metabolismo intermediario y de la función renal. Aporta ademas una serie de ventajas: nutricionales, inmunológicas, psicológicas y económicas.El inicio de la LM debe ser precoz, en las primeras horas del postparto evitando tomas de suero o biberones, incluso inmediatamente después del parto. Ello favorece el contacto madre-hijo y el primer estimulo para la secreción láctea. El tipo de LM puede ser a “demanda” o controlada, parece tener mas ventajas la lactancia a demanda, al menos en el primer mes. Puede ofrecerse al niño en cada toma uno o los dos pechos, comenzando, si son los dos, por el ultimo que ha tomado. El tiempo de cada toma debe estar entre 8 y 10 minutos pues el 90-95% de la leche se obtiene en los 5 primeros minutos. Las mamas deben lavarse con agua hervida antes y después de la toma y secarlas con gasa estéril.

Beneficios para el RN:− Una característica que hace única la leche materna es su versatilidad: la

19

leche materna no solo es diferente de una persona a otra, sino que ademas va cambiando durante la lactancia en función de las necesidades del RN (calostro, de transición, madura e hipermadura), durante el día y dentro de la tetada (al principio tiene menos grasa que al final, lo que proporciona la sensación de saciedad al niño).

− Protege al lactante frente a numerosas enfermedades fundamentalmente infecciosas virales o bacterianas (catarros, bronquiolitis, neumonia, diarreas, otitis, meningitis, ITU,enterocolitis necrotizante). También tiene un papel protector frente al síndrome de muerte súbita del lactante.

− Disminuye del riesgo de desarrollar enfermedades propias de la edad adulta (asma, alergia, obesidad, enfermedades del sistema inmunitario como diabetes, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa). También existe un efecto beneficiosos en las enfermedades cardiovasculares, la hipertensión, la arterioesclerosis y el infarto.

− Favorece el desarrollo intelectual del lactante.− Durante la succión, la madre libera en el RN una hormona, la colecistocinina(CCK), que induce

somnolencia.− Disminuye la incidencia de caries y deformaciones dentales.

Ademas, la presencia de sustancias prebióticas y probióticas en la leche materna, hacen que hoy en día se considere como el mejor alimento funcional.La OMS recomienda la LM exclusiva como alimento ideal durante los 6 primeros meses de vida y continuarla hasta los 2 años o más, acompañada de complementos nutricionales, ya que actúa como factor protector de morbimortalidad en los países en desarrollo.

Lactancia artificial (LA)

Es importante promover y proponer siempre la Lactancia materna, pero sin imponer ni culpabilizar cuando no es posible llevarla a cabo.

Indicaciones de la Lactancia artificial: en aquellos procesos en los que está contraindicada la LM, como ayuda o de manera transitoria en hipoglucemia neonatal, hipogalactia materna y excesiva pérdida de peso del recién nacido.

Cuando la LM no es posible, ésta se sustituirá con las denominadas Fórmulas de Inicio o 1, que son las indicadas para sustituir la leche materna durante los 6 primeros meses de vida. Pueden ser utilizadas junto a otros alimentos hasta el año de vida o sustituirlas por preparados de continuación a partir de los 6 meses. Son elaboradas a partir de la leche de vaca con modificaciones que hacen que se asemeje a la leche materna:

Contenido proteico: relación caseína/seroproteinas invertida, que oscila entre 20/80 y 40/60 según los fabricantes.

Grasas: deben constituir el 45-55% del aporte calórico total. Origen vegetal, animal o mixta, pero siempre asegurando una absorción del 85%.

Carbohidratos: la lactosa debe ser el tipo mayoritario, pero pueden incorporarse glucosa y dextrinomaltosa.

Contenido en sales minerales reducido, pero no inferior al de la lactancia materna. Estas fórmulas deben contener todos los requerimientos en vitaminas y minerales.

Las Formulas de Continuación o 2 son fórmulas para la alimentación del lactante a partir de los 6 meses de edad. Menos adaptada que las de inicio, con mayor contenido en proteínas y suplementadas con hierro y calcio.


20


1Conceptos básicos

2Valoración









Normas de preparación y técnica

La preparación de las formulas de lactancia artificial se lleva a cabo siguiendo las recomendaciones del fabricante, pero como norma general se añadirán por cada 30mL de agua una medida rasa sin comprimir de polvo. Debe ofrecerse a demanda, al igual que la lactancia materna, aunque teniendo en cuenta que el tracto intestinal está algo enlentecido con la leche artificial. La cantidad depende de la demanda, sin forzar. El número de tomas al día varía de un niño a otro. Tiende a disminuir con los meses pero no debe haber recomendaciones estrictas en cuanto a la frecuencia de las tomas. Como norma general durante el primer mes de vida suelen hacerse 8 tomas al día y se irán reduciendo en número con el paso de los meses. Las cantidades de cada toma se establecerán de acuerdo con las necesidades hídricas básicas y energéticas recomendadas según la edad y peso.

- 0-3 meses 150cc/Kg/día- 3-6 meses 140cc/Kg/día- 6-9 meses 130cc/Kg/día- 9-12 meses 120cc/Kg/día- A partir del año de vida: regla de Hollyday.

Alimentación complementaria (AC)

La alimentación complementaria consiste en la introducción en la alimentación infantil de cualquier alimento distinto de la leche, ya sea materna o de fórmula.Los principales objetivos de una introducción óptima de la AC son proporcionar un adecuado soporte nutricional, ayudar al desarrollo socio-intelectual del lactante, evitar los déficit de los micronutrientes y disminuir el riesgo de desarrollar alergias alimentarias. La necesidad de iniciar una AC obedece por tanto a una serie de factores funcionales, nutricionales, educacionales y socioeconómicos.

¿Cuándo comenzar con la alimentación complementaria?

Parece haber un consenso a la hora de recomendar que la AC no se introduzca ni antes de los 4 meses (17 semanas) ni posteriormente a los 6 (26 semanas), existiendo matizaciones dependiendo de la sociedad científica que realice la recomendación.En los últimos años varias sociedades científicas han señalado que la introducción de la AC entre los 4 y 6 meses de edad es segura y no se asocia a riesgos ni a corto ni a largo plazo, hecho que no se contradice con la recomendación de mantener la LM exclusiva hasta los 6 meses.

Orden en la introducción de los alimentos

No hay un orden rígido en la introducción de los alimentos, sino que está sujeto a factores individuales, familiares, área geográfica, tradición cultural y estatus socioeconómico. Parece recomendada la introducción precoz de alimentos con alto contenido en hierro, para prevenir su déficit y consecuencias, así como los ácidos grasos de cadena larga, en relación con el neurodesarrollo. La introducción de los alimentos debe ser progresiva, en pequeñas cantidades, dejando periodos libres entre alimentos para poder detectar posibles alergias o intolerancias. Que el niño se exponga a variedad de sabores, facilita la tolerancia a la introducción de

21

nuevos alimentos.El 50% del aporte energético total diario proviene de la AC, por lo que el lactante debe recibir al menos 500mL al día de LM o de fórmula para cubrir sus necesidades energéticas y nutricionales (principalmente de ácidos grasos esenciales y calcio).

Introducción de los distintos tipos de alimentos: • Leche y derivados: La leche sigue siendo el alimento principal a lo largo de la diversificación

alimentaria. Se recomienda continuar con LM mientras se introduce la AC. La leche de vaca entera sin modificar no debería formar parte de la dieta antes de los 12 meses, pues es una fuente pobre de hierro y se relaciona con microsangrados a nivel intestinal, ferropenia y sensibilizaciones en familias predispuestas. El yogurt y el queso, fuentes de calcio, proteínas y fósforo, pueden introducirse en pequeñas cantidades entre los 6-9 meses de edad.

• Cereales: suelen ser el primer alimento con el que se comienza la AC, fuente importante de fibra y energía. Las últimas recomendaciones aconsejan evitar tanto la introducción temprana (antes de los 4 meses) del gluten así como la tardía (después de los 7). Su introducción en pequeñas cantidades, aumentando gradualmente, en niños alimentados con LM, parece que se relaciona con un menor riesgo de enfermedad celiaca, diabetes mellitus tipo 1 y alergia al trigo.

• Frutas y verduras: En general, pueden incorporarse a la dieta entre los 4-6 meses de vida, progresivamente. Son fuente de vitaminas, minerales, almidón y fibra. Es saludable la alimentación con frutas frescas y verduras variadas a diario. Se recomienda retrasar la introducción de algunas frutas que son potencialmente alergénicas hasta el año (melocotón, fresas, kiwi…). Los zumos deben ofrecerse en pequeñas cantidades, para impedir que reemplacen la ingesta de leche o interfieran con la aceptación de otros alimentos con mayor valor nutritivo. Las verduras cocinadas al vapor o hervidas con poca cantidad de agua y durante poco tiempo, tienen menor riesgo de pérdidas vitamínicas. Suelen ofrecerse en forma de puré, estimulando la masticación, y pudiendo añadir una cucharada de aceite de oliva dependiendo del estado nutricional del niño. No es necesario añadir sal. Algunas verduras por su elevado contenido en nitratos (remolacha, espinacas, acelgas…) pueden aumentar el riesgo de metahemoglobinemia, por lo que se aconseja no ofrecerlas antes de los 9-12 meses.

• Carne: Supone una gran fuente de proteínas con alto valor biológico (contiene todos los aminoácidos esenciales). Debido al riesgo de carencia de hierro en niños con LM exclusiva hasta los 6 meses, se recomienda introducirla cuanto antes en cantidades pequeñas y progresivamente, a diario, añadido al puré de verduras en la comida. Los nutrientes están más concentrados en la carne magra que en la grasa.

• Pescado y huevo: Actualmente tanto la ESPGHAN como la APP consideran que no hay evidencia científica suficiente para retrasar la ingesta de alimentos potencialmente alergénicos como medida de protección para el desarrollo de dermatitis atópica o alergia alimentaria, ni incluso en niños de riesgo, recomendándose su introducción entre los 9-10 meses de edad. En cuanto al pescado, primero pequeñas cantidades de blanco, posteriormente el azul. Ambos tipos pueden unirse al puré de verduras sustituyendo a la carne alternando el pescado cada 2-3 días. Sobre el huevo, también a partir de los 9-10 meses (sustituyendo el aporte proteico de la carne o el pescado) se recomienda comenzar con la yema cocida y no antes de los 11-12 meses ofrecer también la clara (por el alto poder alergénico de la ovoalbúmina).

• Legumbres: aportan gran cantidad de nutrientes, pero también niveles elevados de nitratos, por lo que no deben introducirse antes de los 11-12 meses, en pequeñas cantidades y peladas o pasadas por pasapurés para favorecer la digestión y disminuir la flatulencia, 1-2 veces por semana. Aportan hierro pero de baja biodisponibilidad.

• Otros: la ingesta excesiva de sal en los primeros años de vida puede incrementar el riesgo de hipertensión arterial en etapas posteriores, por lo que no deben adicionarse los alimentos con sal en el primer año de vida y evitarse alimentos muy salados. El azúcar contribuye al desarrollo de caries y obesidad, además de ofrecer un sabor que acostumbra al lactante.


22


1Conceptos básicos

2Valoración









Ingredientes funcionales

Prebióticos( oligosacáridos)Son ingredientes alimentarios no digeribles que afectan beneficiosamente al huésped mediante la estimulación selectiva del crecimiento y/o actividad de un numero limitado de bacterias en el colon. Basándose en el análisis de los oligosacáridos de la leche materna, se ha demostrado que una mezcla prebiótica compuesta en un 90% por galactooligosacáridos de cadena corta (GOS) y en un 10% por Fructooligosacáridos de cadena larga (FOS) adicionada a las formulas infantiles favorece el crecimiento de las especies de Bifidobacterias propias de cada niño. Pudiéndose incluir tanto en formulas de inicio, como de continuación y de crecimiento.

ProbióticosSon microorganismos vivos o componentes celulares microbianos, que resisten a la digestión normal, alcanzando el colon de forma variable y ejerciendo allí efectos beneficiosos. Los principales probióticos utilizados en humanos son los lactobacilos y las bifidobacterias. Solo esta permitido añadir probióticos a las formulas de continuación si se demuestra su estabilidad, supervivencia en el colon y efectos beneficiosos y seguros. Se debe prestar una especial atención a su administración en niños prematuros e inmunodeprimidos.

SimbióticosResulta de la acción de un probiótico mas un prebiótico con el objetivos de lograr un alargamiento y mayor eficacia del probiótico.

Ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (AGPICL)Los AGPICL como el ácido araquidónico (ARA) y docosahexaenoico (DHA) son componentes principales de los tejidos nerviosos. Por ello, adicionarlos en cantidad y relación similar a la leche materna, ha demostrado especial eficacia en el desarrollo visual y neurológico de pretérminos con lactancia artificial.

Reducción del contenido de proteínas y fósforo (efecto bifidógeno)Esto unido a la lactosa como hidrato de carbono mayoritario hace que los lactantes alimentados con estas formulas tengan una flora predominante en bifidobacterias con el consiguiente efecto positivo para el desarrollo del sistema inmunitario.

Otras sustancias funcionales de especial importancia en prematuros

Nucleótidos: Sustancias intracelulares encargadas de la reparación tisular u el recambio celular. En la leche de vaca son practicamente inexistentes y por tanto se aconseja su suplementación.

Carnitina: La ESPGHAN recomienda desde 1991 que las formulas para lactantes y las formulas para RN de bajo peso contengan L-Carnitina en concentraciones, al menos, similares a las de la leche materna, ya que existe un descenso en la síntesis endógena tras el nacimiento que hace al lactante susceptible de desarrollar alteraciones en la oxidación de ácidos grasos, en el metabolismo de compuestos acetil CoA, en la cetogénesis y en el balance nitrogenado.

23

Taurina: Es es aminoácido mas abundante en el cerebro humano durante el periodo fetal y los primeros meses de vida y, sin embargo, esta ausente en la leche de vaca y requiere de su suplementación.

Leches especiales en situaciones patológicas

Tipo de formula Características Indicación patológica

Hidrolizadas Proteínas tratadas para que pierdan su poder antigénico

- Niños con antecedentes de atopia familiar- Intolerancia/alergia a proteínas de la leche de vaca

Fórmulas elementales Principios inmediatos modificados a aminoácidos, polímeros y MCT, vitaminas y oligoelementos

- Alergia no controlada a la leche de vaca con hidrolizados, alergias múltiples o daño intestinal grave.

De soja A base de soja, suplementada en aminoácidos esenciales para el lactante

- Intolerancia o alergia a proteínas de leche de vaca- Galactosemia

Antirregurgitación Espesadas con almidones de cereales(algarrobo, maíz, arroz)

- Ganancia ponderal comprometida por las perdidas de nutrientes asociadas a las regurgitaciones

Sin lactosa Hidratos de carbono: dextrinomaltosa o polímeros de glucosa

- Intolerancia a este azúcar temporal por lesión intestinal

Bibliografía:

Lázaro A, Martín B. Alimentación en el lactante sano. Protocolos

diagnóstico-terapéuticos de gastroenterología, hepatología y nutrición

pediátrica. SEGHNP-AEP. Madrid; ERGON; 2010;287-95

Perdomo M, de Miguel F. Alimentación complementaria en el lactante. Pediatr

Integral 2011;15(4):344-50

Daza W, Dadán S. Alimentación complementaria en el primer año de vida. Curso

Continuo de actualización de Pediatría 2005;8(4):18-25

López H. Primer consenso nacional sobre alimentación en el primer año de la

vida. Acta Pediatr Mex 2007;28(5):213-41


24

5. Nutrición en situaciones específicas I.

1Conceptos básicos

2Valoración









5. NUTRICIÓN EN SITUACIONES ESPECÍFICAS I .Oscar M López Moreira, Irene Alonso Pérez,José González González

NUTRICIÓN EN EL RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO

1. NUTRICIÓN ENTERAL

La alimentación enteral de los recién nacidos pretérmino tiene repercusiones muy importantes, más allá del aporte de sustratos energéticos, proteínas, vitaminas y minerales. Algunas de ellas son: la influencia en la relación madre - hijo, el establecimiento de la flora bacteriana intestinal, la prevención de la enterocolitis necrosante, la prevención de infecciones, el establecimiento de hábitos y ritmos biológicos, la maduración del sistema nervioso central así como la prevención de enfermedades crónicas en el futuro.Inicio de Nutrición enteral

En los prematuros más inmaduros (menores de 30 semanas) y en los de patología respiratoria, la práctica habitual es el comienzo de una alimentación por vía parenteral de forma inmediata y el comienzo de la alimentación enteral mínima y progresiva en los primeros 2 ó 3 días, hasta alcanzar la alimentación enteral completa entre los 7 y 15 días. En los prematuros de bajo peso para la edad gestacional (PEG) está aumentado el riesgo de intolerancia digestiva y enterocolitis necrotizante. En este grupo la alimentación enteral mínima se empezará a partir del 2º o 3º día y se mantendrá durante la primera semana. Posteriormente se iniciará el aumento progresivo del aporte.

a)Alimentación enteral mínima. Se iniciará <1ml/kg/h cuando ya se disponga de leche materna o con leche de prematuro sin diluir, en las primeras 24 o 48 horas de vida. Se administrará fraccionada o continua con bomba. Siempre se cubrirá el aporte nutricional con alimentación parenteral. Cuando la tolerancia digestiva sea buena se iniciará una alimentación enteral progresiva.

b)Alimentación enteral progresiva. Alimentación en aumento progresivo diario en neonatos de los que se espera una buena tolerancia. Inicio desde el primer día o posteriormente. La velocidad de aumento de volumen de la alimentación enteral dependerá de la tolerancia digestiva y de la presencia de factores de riesgo de enterocolitis. En general será de < 24 ml/kg/día.

c) Alimentación enteral exclusiva: Tipo de leche:

Leche humana fortificada: Se considera que el uso de leche humana fortificada es la dieta más adecuada para los niños prematuros desde el punto de vista nutricional. Así mismo aporta elementos antiinfecciosos, antinflamatorios, de

25

maduración de diferentes órganos y potencia el vínculo madre-hijo. La leche humana prematura contiene una mayor cantidad de proteínas, sodio, cloro y magnesio que la leche a término. Sin embargo puede ser carencial en algunos nutrientes (proteínas, calcio, fósforo, sodio) y en energía en los niños prematuros a partir de las 2-3 semanas de vida.Por estas razones se recomienda complementar la leche humana con un fortificante de leche humana (FLH), el cual aumenta los contenidos energéticos, de proteínas, vitaminas y minerales hasta valores más apropiados para los prematuros. El objetivo es que la leche humana suplementada aporte entre 80 y 85 kcal/100 mL y mayor cantidad de sodio, calcio y fósforo. El FLH se añade a la leche humana una vez que el niño tolera aproximadamente 100ml/kg de leche. Esta indicada en menores de 32 semanas o menores de 1500g al nacimiento a partir de las 2-3 semanas de vida, una vez alcanzada la alimentación enteral exclusiva, y hasta que pueda lactar pecho. La dosis de inicio es 1g/100ml de leche y se incrementará a razón de 1gr/100ml diario hasta una dosis de mantenimiento en el primer mes de vida de 3 gr por 100ml.Fórmulas para prematuros: Están diseñadas para cubrir las necesidades nutricionales y fisiológicas de los niños prematuros. En España hay fórmulas de 80kcal/dl y fórmulas de 72 kcal/dl. Estas fórmulas presentan ciertas características comunes:

Predominio de seroproteinas, con complementos de taurina, que es mejor tolerada y produce un perfil de aminoácidos plasmáticos más normal que las fórmulas con predominio de caseína

Mezcla de hidratos de carbono con un 40 a 50 % de lactosa y un 50% a 60% de polímeros de glucosa para compensar la deficiencia relativa de lactasa de los prematuros

Mezcla de grasas que contienen aproximadamente un 50% de triglicéridos de cadena media (TCM) para compensar la limitada secreción pancrática y la escasa reserva de ácidos biliares junto con un 50% de triglicéridos de cadena larga para proporcionar una fuente de AGE

Mayores concentraciones de proteínas, vitaminas, minerales y electrolitos para cubrir las mayores necesidades asociadas al rápido crecimiento, la menor absorción intestinal y la limitada tolerancia a líquidos.

Técnicas de alimentación1.Alimentación por sonda nasogástrica, orogástrica o gastrostomía

-Fraccionada: por gravedad o con bomba para administración en un tiempo prefijado. Periodicidad variable según las necesidades de cada niño ( cada 3 horas habitualmente)

-Continua: A veces solo por la noche para mantener aportes altos a niños que lo necesitan

2.Por sonda transpilórica: Siempre es continua. Su uso será restringido, generalmente en reflujos gastroesofágicos con síntomas importantes y que no respondan a otras medidas.

3.Por sonda trasanastomótica distal a la 2ª porción del duodeno tras la cirugía de atresias intestinales: En continua y vigilando la malabsorción que frecuentemente se produce. Hay que valorar la alimentación parenteral de apoyo.


26


1Conceptos básicos

2Valoración









4.Por boca: A partir de las 33-34 semanas de edad postconcepcional. En función de la inmadurez o de la patología del prematuro se podría retrasar.

5.Succión no nutritiva: El estímulo de la succión con chupete en la alimentación por sonda, durante las tomas y después de las tomas en las fases de vigilia, ayuda a mantener las succión y la deglución.

NUTRICION PARENTERAL

El objetivo inicial de la nutrición parenteral es proporcionar las calorías y aminoácidos necesarios para evitar un equilibrio de energía y nitrógeno negativo; además de favorecer la ganancia ponderal mientras se establece la ingesta enteral adecuada. Indicaciones: niños con peso al nacer menor de 1500grs o de peso mayor pero se espera que no realicen ingesta enteral durante más de 3 días.ComposiciónGrasas: En los menores de 1500 g se comienza administrando 0,5g/kg/día de lípidos. Se aumenta el aporte 0,5g/kg/día hasta alcanzar 2 g/kg7dia en los menores de 1000 g y 2-3g/kg7dia en los mayores de ese peso.

Proteínas: La administración de aminoácidos suele iniciarse a las 24-48 horas de vida con un aporte de 1 g/kg/día, aumentando 0,5g/kg/día en los siguientes dos días de vida. Cantidad mínima para evitar catabolismo 0,74 g/kg/día. Los ascensos proteicos posteriores suelen ser más lentos, pero se recomienda alcanzar los 3 gr/kg/día al noveno día de vida. Conociendo que la acreción del nitrógeno es mayor en el feto más inmaduro se aconseja un aporte máximo de aminoácidos en el neonato de bajo peso de 3-3,5g/kg/día y sólo de 2,5-3 g/kg/día en el nacido a término.

Hidratos de Carbono: A los prematuros menores de 1500 g o con patología asociada se les administra fluidoterapia con glucosa en las primeras horas de vida ante la imposibilidad de nutrición enteral.

Las soluciones de glucosa se administraran el primer día a 4-6mg/kg/min y se aumentara de manera gradual en tanto las cifras séricas de glucosa permanecen dentro de los límites normales. Los incrementos diarios de las concentraciones de glucosa no deben exceder del 5% debido al riesgo de hiperglucemia.

Una vez establecido la nutrición parenteral el porcentaje energético derivado de glucosa es próximo al 60% y el cociente energético glucosa/lípido entre 3/1 y 2/1. Aportes más elevados de la misma no se recomiendan debido al riesgo de aumento de CO e hiperglucemia. En los menores de 1000 g no se deberá introducir más de 6-7 mg/kg/min y en los de peso entre 1000-1500 g de 7-8 mg/kg/min.

Electrolitos: Las concentraciones de sodio y potasio se ajustan diariamente en función de los requerimientos individuales. Las necesidades de mantenimiento se

27

estiman en aproximadamente 2-4mEq/kg.

Vitaminas: En la actualidad no se dispone de productos específicamente diseñados para prematuros. Se recomienda añadir 1,5 ml de preparado vitamínico por cada 100 ml de nutrición parenteral que se administra a una tasa de 150ml/kg.

Minerales: Se estima unas necesidades de mantenimiento de calcio de 1-2 mEq/kg/día

Oligoelementos: Se recomienda administra 0.3cc/kg/día de preparado de oligoelementos y oligozinc a razón de 0,2cc/kg/día.

Otros: Existe controversia sobre la adición rutinaria de carnitina, cisteína, glutamina o vitamina A.

Posibles complicacionesColestasis, enfermedad ósea metabólica, alteraciones metabólicas, hiperlipidemia/hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia indirecta, sepsis y potenciales efectos adversos sobre la función ulmonar o inmune.

ALIMENTACIÓN AL ALTA Y VIGILANCIA NUTRICIONAL

Los prematuros que se van de alta deben ser capaces de tomar más de 150 ml/kg/dia por boca y ganar peso adecuadamente.Los niños lactados al pecho seguirán mamando al alta. Si la curva de crecimiento es mala, pueden añadirse 2 o 3 tomas de una fórmula de prematuros con más de 80 kcal/dl o cereales sin gluten a partir de los 2 o 3 meses de vida. Los menores de 34 semanas y de menos de 2000 g al nacer deben recibir leches suplementadas similares a una fórmula de prematuros al menos hasta los 6-9 meses.A partir de la primera semana se considerará una ganancia ponderada adecuada entre 10 y 15 g/kg/día de media semanal, en ausencia de edema. Se calculará el aporte calórico por kilogramo y día y se cuidará de la situación balanceada de la dieta.

NUTRICIÓN EN EL RECIÉN NACIDO DE BAJO PESO PARA EDAD GESTACIONAL

Son pacientes con un riesgo muy elevado de enterocolitis, y de presentar retraso pondoestatural importante. Consideramos los pacientes de mayor riesgo cuando se encuentran en un percentil de peso al nacimiento de < 4 DS, es decir, entre 1.500 y 2.000 g. En principio, solo los pacientes ≤1.500g precisan de nutrición parenteral en los primeros 10 días, aparte de una nutrición enteral progresiva. En los neonatos >1500g ofreceremos nutrición enteral progresiva con sueroterapia de soporte.La alimentación enteral será con lactancia materna o Leche de Prematuros al 13,7%/leche de inicio, una vez tolerados 175-185 cc/kg/día, y se pasará a leche de Prematuros 15,9% si tomaba al 13,7%. Valorar fortificación de la leche materna en función del peso.La alimentación al alta de estos pacientes será la leche materna o bien leche para pretérminos hasta los 3.000g, o hasta las 40 semanas corregidas. Valorar cambiar a leche de inicio si la evolución del peso es


28


1Conceptos básicos

2Valoración









satisfactoria o bien si la situación socioeconómica hace difícil continuar con la leche de pretérmino.

Necesidades energéticas y de nutrientes en el RNBP

PN<1000 g PN<1500 g

Energía (kcal/kg/día) 100 - 130 100 - 130

Hidr. de Carb. (g/kg/día) 9 - 20 7 - 17

Proteínas (g/kg/día) 3.8 - 4.4 3.4 - 4.2

Grasas (g/kg/día) 6.2 – 8.4 5.3 – 7.2

NUTRICIÓN EN NEONATOS CON DISPLASIA BRONCOPULMONARImpacto de la DBP sobre el estado nutricional y el crecimiento

Los niños prematuros presentan aumento estaturoponderal durante los 2 primeros años de vida, y solamente el 2% al 5% continúan siendo hipotróficos después de dicha edad. La desnutrición en los niños afectados por DBP es un fenómeno temprano que se instala en el período neonatal y continúa durante la infancia. Los muy prematuros tienen, en el período neonatal, reservas energéticas muy escasas y a veces inexistentes, mientras que sus requerimientos energéticos están aumentados por el incremento del trabajo respiratorio, la descompensación cardiorrespiratoria y las infecciones, siendo susceptibles de presentar carencias de forma muy precoz. Las complicaciones digestivas o cardiorrespiratorias que afectan a esos niños, retrasan el comienzo de la alimentación oral y de la autonomía alimentaria debido a reflujo gastroesofágico, íleo o enterocolitis necrotizante, o contribuyen a disminuir los aportes líquidos orales por la restricción hídrica debido a la existencia de una cardiopatía asociada (ductus arterioso persistente), o por el reflujo gastroesofágico.

Por otra parte, los niños afectados de DBP tienen gasto energético en reposo más elevado que otros niños de la misma edad, relacionado en parte con la disminución de la adaptabilidad pulmonar. El gasto energético en reposo elevado y los episodios de hipoxemia nocturna o durante las comidas, podrían ser el origen de falta de aumento ponderal o de la instalación de desnutrición. Por otra parte, en los niños con DBP los 2 primeros años están caracterizados por hospitalizaciones a veces repetidas y problemas infecciosos o respiratorios recurrentes, tales como bronquiolitis, asma del lactante, neumopatías e infecciones otorrinolaringológicas. Dichos eventos son capaces de interferir con el crecimiento global tanto estaturoponderal como pulmonar.

29

Los factores iatrogénicos no son despreciables, ya que la administración posnatal de corticoides por vía general tiene consecuencias conocidas sobre el eje corticotropo de los niños y origina deficiencia de crecimiento durante la duración de la terapia. La ventilación mecánica prolongada y las hospitalizaciones largas y repetidas presentan impacto psicológico sobre el niño y sus padres, y pueden originar trastornos de la oralidad y dificultades alimentarias a veces muy prolongadas.

Estrategias de intervención nutricional precoz y requerimientos nutricionales:

- La alimentación enteral temprana acelera la maduración digestiva y mejora la absorción intestinal. La adquisición de autonomía alimentaria tardía y la nutrición parenteral prolongada interfieren con el desarrollo del hígado y del páncreas, lo que puede producir malabsorción de grasas y retraso ponderal.

- El gasto energético de los pacientes con DBP está aumentado. Estrategia: aporte calórico recomendado de hasta 150-180 kcal/kg/día (125% de los requerimientos del neonato sano).

- El aporte de un mayor número de calorías mediante la administración de lípidos en lugar de hidratos de carbono disminuye el cociente respiratorio, con lo que se reduce la producción de CO2.

- En situación de enfermedad grave-moderada, se recomienda una restricción hídrica de la ingesta a 150-160 cc/kg/día. En los casos más graves puede ser necesaria una restricción de hasta 130 cc/kg/día.

- Cuando la malnutrición está ya instalada, para que tenga lugar aumento estaturoponderal al menos parcial, cuando las ingestas alimentarias espontáneas sean insuficientes, se debe planificar el recurso a la nutrición enteral por medio de gastrostomía.

Fórmulas de alimentación utilizadas:

- Fórmulas normocalóricas (1cc/1kcal).

- Fórmulas de prematuro suplementadas con módulo Dextrinomaltosa (DXM) al 2-4% + MCT (triglicéridos de cadena media) al 2%.

- Lactancia materna suplementada con FM 85 al 3-5% + MCT al 2%.

NUTRICIÓN EN PACIENTE CON CARDIOPATÍA CONGÉNITA

Las cardiopatías congénitas son las malformaciones congénitas más frecuentes con una incidencia del 8-10 por mil recién nacidos vivos. Los niños con malformaciones cardiacas leves, generalmente tienen un crecimiento y desarrollo normal; en cambio, los que padecen una enfermedad cardiaca congénita con repercusión hemodinámica tienen un alto riesgo de alteración nutricional afectando el crecimiento normal y aumentado la morbi-mortalidad.El grado de malnutrición depende de la severidad de la lesión, sin embargo en caso de patología cianosante no siempre es posible encontrar esta relación. En los casos con riesgo nutricional, la malnutrición tiene


30


1Conceptos básicos

2Valoración









más riesgo de aparecer cuanto más tardía sea la corrección del defecto, y ésta se retrasará cuanto mayor sea la malnutrición y sus complicaciones como infecciones, alteraciones metabólicas,... Podemos encontrar dos tipos de factores que influyen en la aparición de la malnutrición:Los factores hemodinámicos propios de la cardiopatía con clara influencia en el estado nutricional del niño con cardiopatía congénita son:

- Sobrecarga de volumen de corazón izquierdo o derecho - Disfunción miocárdica - Insuficiencia cardiaca congestiva - Hipoxemia crónica - Hipertensión arterial pulmonar y enfermedad vascular pulmonar

Los factores con repercusión sistémica y digestiva estarían en relación con:• Una inadecuada ingesta calórica: El inadecuado aporte calórico,

especialmente en lactantes, puede ser resultado de poco apetito, fatiga con la alimentación, interferencia de taquipnea y disnea con la deglución, o resultado de infecciones pulmonares recurrentes. Los lactantes con insuficiencia cardiaca congestiva están usualmente hambrientos, inician la toma con avidez y se cansan rápidamente. Las tomas alimenticias son lentas y con escaso aporte calórico. La alimentación puede provocar molestias abdominales por distensión asociada con hepatomegalia secundaria a la insuficiencia cardiaca congestiva o hipomotilidad intestinal secundaria a edema o hipoxia.

• Un incremento del gasto metabólico: puede estar relacionado con el aumento de trabajo de los músculos respiratorios, el aumento de consumo de oxígeno, la hipertrofia o dilatación cardiaca, y un incremento global del tono del sistema nervioso simpático. La pérdida de agua evaporada puede requerir un aporte extra de energía.

• Una malabsorción intestinal con pérdida de nutrientes a través del tracto gastrointestinal: La ligera disminución de absorción de aminoácidos e incremento de grasa fecal posiblemente debido a edema del intestino o reducción de enzimas pancreáticos ha sido demostrado en adultos. Sin embargo el balance nitrogenado positivo ha sido demostrado en niños con enfermedad congénita cardiaca. Se apreciará más fácilmente una enteropatía pierde proteínas tras determinadas cirugías cardiacas.

La nutrición en el paciente con cardiopatía congénita está también influenciada por factores genéticos, prenatales y anormalidades postnatales no cardiacas: − Enfermedad congénita cardiaca como parte de un síndrome reconocible. − Anomalía extracardiacas asociadas − Retraso de crecimiento intrauterino y prematuridad − Infecciones respiratorias recurrentes − Condiciones psicosociales adversas − Reflujo gastroesofágico Ocasionalmente la deficiencia de un nutriente específico puede causar miocardiopatía como ocurre en el déficit de carnitina, tiamina, o selenio.

31

Tratamiento nutricional

El tratamiento óptimo es la corrección quirúrgica precoz. El soporte nutricional se basará en el mantenimiento o mejora del estado nutricional, intentando no aumentar el requerimiento de O2 ni la producción de CO2. El tratamiento nutricional en el lactante con cardiopatía exige el aporte calórico y proteico adecuado, con la restricción de fluidos y sodio necesaria, y suplemento de vitaminas y minerales especialmente hierro y calcio.

Cálculo de requerimientos calóricos y proteicos:

• 120% RDA para velocidad normal de ganancia de peso.• 140% RDA para el catch-up.Pueden emplearse las siguientes fórmulas:

Requerimientos de energía para catch-up (kcal/kg/día):

Kcal para edad en p50 según peso real (kcal/día) X Peso ideal para edad (kg) Peso real (kg)

Requerimientos de proteínas para catch-up (kcal/kg/día):

Prot. para edad en p50 según peso real (kcal/día) X Peso ideal para edad (kg) Peso real (kg)

El aporte proteico debe corresponder a un 9% en el lactante y a un 12% en el niño mayor.

Selección de la fórmula:

• < 1 año:– Fórmula de inicio/continuación enriquecida con módulos de hidratos de carbono y/o lípidos (± 1 kcal/ml):- Fórmula + Dextrinomaltosa 5% + MCT 2% (1 kcal/ml).- Fórmula + Dextrinomaltosa 5% + MCT 1% (1 kcal/ml).- Fórmula + cereales 5% (0,86 kcal/ml).En este modo de suplementación vigilar distribución calórica, el aporte de proteínas no debe ser inferior al 6% (las fórmulas de continuación aportan más proteínas).En caso de lactancia materna usar fortificantes de leche materna.– Valorar cambios en la concentración de la fórmula, teniendo en cuenta que también se aumenta carga osmolar:- Al 13% aporta 68 Kcal/100 mL (1 cacito en 30 mL).- Al 15% aporta 78 Kcal/100 mL (1 cacito en 25 mL).– Fórmula polimérica pediátrica < 1 año (1 Kcal/ml): mejor distribución calórica.• > 1 año:– Fórmulas poliméricas pediátricas (boca o sonda nasogástrica)


32

6. Nutrición en situaciones específicas II.

1Conceptos básicos

2Valoración









Forma de Administración• Valorar la necesidad de nutrición enteral con sonda si el niño no es capaz de mantener el estado nutricional por boca.• Mantener si es posible dieta oral durante el día y nutrición enteral nocturna.

6. NUTRICIÓN EN SITUACIONES ESPECÍFICAS II José González González, Oscar M López Moreira, Irene Alonso Pérez

NUTRICIÓN EN FIBROSIS QUÍSTICA

Objetivos de la intervención nutricional:

- Conseguir un crecimiento y desarrollo adecuados a la edad

- Mejorar la función pulmonar

- Disminuir exacerbaciones respiratorias mediante el control de la inflamación

- Estimular la respuesta inmune

- Reforzar la masa muscular

La malnutrición en la FQ es uno de los factores que contribuye al deterioro de la enfermedad. La alteración de la nutrición en estos pacientes es de origen multifactorial:

- Disminución de la ingesta: por pérdida de apetito, infecciones, esofagitis, trastornos psicológicos

- Aumenta de las pérdidas: malabsorción, afectación hepatobiliar

- Aumento del gasto metabólico

Otros problemas relacionados con la nutrición en el paciente con FQ son:

- Deficiencias de vitaminas, sobre todo de las vitaminas solubles en grasa A, D, E, K

- Mayor riesgo de fracturas óseas y osteoporosis debida a malabsorción de vitamina D y calcio

33

- Diabetes relacionada con fibrosis quística (CFRD) por alteración del páncreas endocrino

- Aumento de la pérdida de sal

- Deficiencia de ácidos grasos esenciales

Necesidades de macronutrientes en la FQ

a) Requerimiento energético:

La FQ es una enfermedad multisistémica, crónica y progresiva cuya expresión clínica varía en cada paciente. Por ello no puede darse una cifra o porcentaje fijo para el aumento de los requerimientos de energía, y hay que individualizar el tratamiento para cada paciente y para cada fase evolutiva. Las causas que contribuyen en mayor medida a las variaciones de las necesidades de energía son las alteraciones pulmonares y digestivas por lo que el comité de expertos de la Fundación Americana recomienda la siguiente fórmula para la estimación de las mismas:

APORTE ENERGÉTICO=Gasto basal (Recomendaciones de la OMS) x (coeficiente de actividad + coeficiente de afectación pulmonar) x (0.93 / coeficiente de reabsorción grasa)

Gasto basal (Recomendaciones de la OMS):

EDAD MUJERES HOMBRES

0-3 años 61’0 x peso(kg) – 51 60’9 x peso(kg) – 54

3-10 años 22’5 x peso(kg) + 499 22’7 x peso(kg) + 495

10-18 años 12’2 x peso + 746 17’5 x peso(kg) + 651

18-30 años 14’7 x peso(kg) + 496 15’3 x peso(kg) + 679

Coeficiente de actividad:

Encamado: 1’3 Sedentario: 1’5 Activo: 1’7

Coeficiente de afectación pulmonar:

FEV 1 > 80%: 0 FEV 1 40-79%: 0’2 FEV 1 < 40%: 0’3 a 0’5

Coeficiente de reabsorción grasa: (100 – grasa en heces) / grasa ingerida x 100

b) Proteínas:

La cantidad de proteínas en la dieta ha de representar el 12-15% del valor calórico total. El exceso de aporte proteico y la creación de hábitos alimentarioscorrectos tiene interés a largo plazo pues al aumentar la supervivencia de estos pacientes, pueden desarrollar


34


1Conceptos básicos

2Valoración









alteraciones hepáticas o renales que obliguen a dietas con restricción proteica, muy difíciles de llevar a cabo cuando los hábitos alimentarios previos son totalmente opuestos.Es importante proporcionar suficiente cantidad de proteínas de alto valor biológico (2/3 del total en las primeras edades y la mitad en la adolescencia). El aporte proteico restante debe provenir del consumo de productos de origen vegetal cuyo contenido de carbohidratos, vitaminas y fibra es muy importante para estos pacientes.La alimentación al pecho no está contraindicada en los niños con FQ, dependiendo, sobre todo, de la condición clínica de la madre. La composición en aminoácidos, ácidos grasos, taurina y micronutrientes de la leche humana, la hacen especialmente recomendable. Requiere un control cuidadoso y el uso de enzimas pancreáticas.La administración de fórmulas de inicio y continuación y la introducción de la alimentación complementaria se realizará como en cualquier otro niño, debiendo suplementar siempre con enzimas cuando exista insuficiencia pancreática.El uso de hidrolizados de caseína hasta los 18-24 meses está muy extendido y se basa en el hecho de disminuir la cantidad de enzimas a administrar al aportar una dieta predigerida y con gran cantidad de triglicéridos de cadena media (MCT). En el momento actual no se recomienda su empleo rutinario al no haberse objetivado beneficios frente a una fórmula normal. Sí pueden administrarse en las malnutriciones graves. Los suplementos con dietas poliméricas pueden usarse por encima del año de vida administrando suficiente cantidad de fermentos pancreáticos.

c) Grasas:Las grasas deben aportar el 40% de las necesidades calóricas diarias. Ello permite incrementar el ingreso de energía sin aumentar el volumen, mejorar la palatibilidad de la dieta, hacer frente a las pérdidas por heces y disminuir la formación de carbónico en comparación al que se produciría si el aumento de energía se realizara a expensas de carbohidratos.La administración de fermentos pancreáticos de cubierta entérica es necesaria en caso de insuficiencia pancreática.En estos pacientes es frecuente el hallazgo de déficit de ácidos grasos esenciales (AGE) condicionado por la malabsorción grasa, la disminución dela ingesta calórica y la mayor utilización de los ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) de la dieta para producir energía. Se recomienda una alimentación rica en AGE, precisando una cantidad de ácido linoleico que provea el 1-2% del aporte calórico total para prevenir su déficit y más del 7% para remontarlo una vez instaurado.La administración de ácidos grasos ω3 puede tener efectos beneficiosos, fundamentalmente en el pulmón por su acción antiinflamatoria. Por ello es

35

importante el consumo de productos ricos en estos compuestos: aceite de soja, frutos secos y pescados azules.El enriquecimiento habitual de la dieta debe realizarse con triglicéridos de cadena larga. La adición de triglicéridos de cadena media que no precisan del concurso de las secreciones biliares ni pancreáticas para su absorción, es un arma terapéutica útil para aumentar el aporte graso de la dieta aunque debería reservarse para los casos en que exista intestino corto, colestasis o esteatorrea grave de difícil control con fermentos. El inicio de su administración ha de hacerse de forma cuidadosa, empezando por 1 cc/Kg/día y pudiendo aumentarse hasta 4 cc/Kg en el lactante. Permite enriquecer tanto las fórmulas como la alimentación complementaria. Debe usarse siempre en crudo. Numerosas fórmulas especiales están adicionadas con MCT.

d) Hidratos de CarbonoLa cantidad de carbohidratos debe representar el 45-48% del aporte calórico total de la dieta, siendo deseable el consumo mayoritario, como en cualquier dieta, de carbohidratos complejos y fibra, y evitar la adición o el consumo de alimentos enriquecidos en azúcares simples.En la metabolización de los carbohidratos se obtiene como producto final anhídrido carbónico que se elimina por el pulmón. En casos graves de insuficiencia respiratoria, su exceso puede empeorar el cuadro pulmonar provocando retención de carbónico y/o aumento de la dificultad respiratoria.En pacientes con insuficiencia pancreática grave y clínica secundaria a malabsorción grasa, puede ser necesario aumentar el aporte de carbohidratos y disminuir el de grasas, aunque lo recomendable es mantener el aporte graso y ajustar la dosis de enzimas pancreáticos añadiendo medicación coadyuvante para optimizar la absorción grasa. Es fundamental un buen aporte de fibra para prevenir el síndrome de obstrucción intestinal distal y otros síntomas digestivos.Por otra parte, los enfermos con diabetes precisan una administración cuidadosa de carbohidratos, preferentemente complejos, acoplando las raciones de hidratos de carbono a sus necesidades calóricas y ajustando por último la insulina.

Suplementos de vitaminas, minerales y oligoelementos

- Vitamina A: 3.000 a 10.000 Ul/día. Puede aportarse como polivitamínico o bien de forma aislada, como compuesto hidrosoluble. Está contraindicada cuando existe afectación hepática.

- Vitamina D: 800 Ul/día en forma de 25-OH-Vit D.- Vitamina E: La dosificación varía según la edad:

– 0-6 meses (25 Ul/día).– 6-12 meses (50 Ul/día).– 1-4 años (100 Ul/día).– 4-10 años (100-200 Ul/día).– > 10 años (200-400 Ul/día).Hay que recordar que las dosis excesivas de vitamina E pueden exacerbar la coagulopatía por déficit de vitamina K.

- Vitamina K: se recomienda a los menores de 12 meses, a dosis de 2,5 mg a la semana. En los mayores de 1 año, 5 mg dos veces a la semana, si existe alteración hepática colestática o tratamientos antibióticos. Fundamental para evitar la osteopenia.

- Sodio: 2 g/día de CINa si existe exceso de sudoración.


36


1Conceptos básicos

2Valoración









- Calcio: 500 mg elemental/día VO en situación normal; 1.000-1.500 mg/día VO en osteoporosis.

- Zinc: 10-15 mg en su forma elemental/día VO en casos de malnutrición, déficit y déficit de vitamina A.

- Hierro: lactantes 1-2 mg/kg/día elemental VO. Niños mayores, 30 mg/día.

- Selenio: 0,2 mg elemental/día VO en caso de afectación hepática. Previene la cirrosis.

NUTRICIÓN EN HEPATOPATÍASLas enfermedades hepáticas en los niños pueden deberse a múltiples causas igual que en los adultos, pero las que motivan enfermedades graves son específicas de la infancia: atresia biliar extrahepática, colestasis intrahepática “familiar”, déficit de alfa-1 antitripsina, hepatopatías metabólicas diversas y la hepatitis fulminante. El síntoma principal es la colestasis, siendo más raro como inicio de la enfermedad el fallo hepático, la visceromedgalia o la hiperamoniemia.La desnutrición en estos pacientes es frecuente y es debida a diversos factores:

- La esteatorrea provocada por la baja concentración intraluminal de sales biliares y la menor activación de proenzimas pancreáticas provoca malabsorción de grasas, vitaminas liposolubles, calcio y magnesio

- El edema de la pared intestinal debido a una hipoalbuminemia provoca malabsorción de hidratos de carbono y proteínas

- La distensión abdominal (visceromegalia o ascitis), las frecuentes hospitalizaciones e infecciones intercurrentes y otros factores pueden llegar a provocar anorexia y disminución de la ingesta

- Existe una disminución de la capacidad de almacenaje hepático de sustratos

- Hay un incremento de las necesidades basales por infecciones intercurrentes, sangrados digestivos,…

Medidas nutricionalesEn caso de lactancia materna se continúa con la misma. En los lactantes alimentados artificialmente deberán emplearse las fórmulas semielementales con alta proporción de triglicéridos de cadena media (MCT). El aporte calórico debe ser del 125% del requerimiento de RDA basado en el peso para la talla en P50. En general, se estima 150 kcal/kg/día en los menores de 6 meses y 120 kcal/kg/día en los mayores de 6 meses. Se suplementa con mezcla de hidratos de carbono y grasa MCT. Se administrará por vía oral y cuando ésta no sea sufucuente por vía enteral, por sonda nasogástrica o por gastgrostomía percutánea, en modo de enteral nocturna preferentemente. El soporte nutricional

37

debe ser más intensivo durante la espera del trasplante.Se recomienda un aporte de proteínas de 2-3 gr/kg/día. En caso de encefalopatía hepática se disminuyen a 0’5-1 gr/kg/día y se administrarán sólo aminoácidos ramificados en el caso de desequilibrio del perfil sérico de aminoácidos.Lípidos: para mejorar la absorción grasa, ésta debe aportarse con fórmulas con 40-50% como MCT, que no necesitan de las sales biliares para su absorción. También deben contener ácidos grasos esenciales para evitar carencias.Aporte especial de vitaminas en colestasis

- Vitamina A: en forma de retinol, de 2500 a 5000 UI/día.- Vitamina D: debe aportarse más por la malabsorción que por la propia afectación hepática, donde

tiene lugar su hidroxilación. Se trata con colecalciferol (Vit. D2) (400 a 1200 U/día). Si es resistente a las formas no hidrolizadas se administra 25-hidroxi-vitamina D3 (3-5 mg/kg/día) o si existe alteración en la conversión de vitamina en el riñón, con 1,25 hidroxi-vitamina D3 (0’05-0’2 mg/kg/día).

- Vitamina K: es imprescindible administrarla en pacientes con colestasis por el riesgo de sangrados. Su monitorización se basa en los niveles de protrombina. Se administra en forma de Fitomenadiona a unos 5 mg/día (puede ser necesaria la vía parenteral).

- Vitamina E: 50-100 UI/día en forma de Tocoferol. En caso de hiperlipemia la concentración de vitamina E puede estar falsamente elevada.

- Vitaminas hidrosolubles: requerimientos normales para la edad.

NUTRICIÓN EN INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENAL AGUDALos objetivos de la dieta serán: suplementación de energía, aporte moderado de proteínas, usualmente restricción de sodio, potasio y fósforo (en función de valores plasmáticos) y líquidos en función del balance. A veces es preciso el uso de diálisis, en cuyo caso, variarán las recomendaciones.

Necesidades de energía y proteínas en la IRA

Energía (kcal/kg/día) Proteínas (g/kg/día)

Tratamiento conservador

0-2 años 95-150 1-2

>2 años/adolescentes RDA para edad 1

Diálisis peritoneal

0-2 años 95-150 2’1-3

>2 años/adolescentes RDA para edad 1-2’5

Hemodiálisis

0-2 años 95-150 1-2’1

>2 años/adolescentes RDA para edad 1-1’8

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICALa severidad de la malnutrición en estos pacientes es variable, y conlleva a un fallo en la velocidad de crecimiento, que es mayor en niños con enfermedad renal congénita y cuando el inicio del fracaso renal


38


1Conceptos básicos

2Valoración









ocurre antes de los dos años, especialmente cuando el filtrado glomerular está por debajo de 40 ml/min/1’73 m2

La desnutrición en esta patología es de origen multifactorial:• Las toxinas urémicas ocasionan inflamación y ulceración de mucosa

gastrointestinal• Ingesta inadecuada por alteración en la percepción del sabor y a dietas

poco palatables• Procesos catabólicos intercurrentes, como las infecciones• Pérdidas por diálisis de proteínas, aminoácidos, vitaminas y otros nutrientes

esenciales• Alteraciones hormonales (resistencia a insulina, hiperparatiroidismo

secundario, alteraciones en el eje de GH-IGF1) y metabólicas (acidosis metabólica crónica que provoca anorexia e hipercatabolismo).

Requerimientos y tratamiento nutricional• Necesidades energéticas 100-120% RDA. Los aportes de proteínas serán

controlados pero no restringidos (RDA). El aporte proteico será de un 7-10% del valor calórico total. Una parte importante de las proteínas debe ser de alto valor biológico (carne, pescado, huevos y leche).

• Restricción de alimentos ricos en potasio (60-80 mEq/día). En caso de hipertensión restricción de sodio a 40-130 mEq/día (1 a 3 gr/día).

• Restricción de fósforo, aumento del aporte de calcio y vitamina D.• Aportes normales de vitaminas hidrosolubles. No dar preparados con

vitamina A, por riesgo de acúmulo y toxicidad.• Asegurar aporte de hierro.• Monitorizar aporte de zinc.• Dependiendo si el paciente recibe o no diálisis y su frecuencia se ajustarán

las restricciones o se incrementarán las recomendaciones.Selección de la fórmula

• En lactantes son de elección fórmulas con bajo contenido proteico. Existen fórmulas para lactantes bajas en potasio y fósforo, como el Kindergen®. Estas fórmulas si es necesario se enriquecerán con módulos de hidratos de carbono.

• En el niño mayor, si es necesario adecuar el aporte energético, pueden utilizarse fórmulas poliméricas estándar o hipercalóricas en caso de restricción de volumen.

• Si es necesario a la restricción de potasio y fósforo en el niño mayor se pueden emplear fórmulas de adultos diseñadas para el paciente con insuficiencia renal.

NUTRICIÓN EN PANCREATITIS AGUDA

El Soporte nutricional no será necesario en todos los pacientes afectos de esta patología.Así pues en los casos de pancreatitis agudas leves, podemos tratarlos con sueroterapia y analgesia, comenzando con una nutrición oral fraccionada y baja en grasas en las primeras 48h.En los casos de pancreatitis graves así como en pacientes con procesos

39

aparentemente leves, donde no hemos conseguido una adecuada tolerancia oral (al menos el 50% de sus requerimientos) en el plazo de 1 semana, debemos iniciar un soporte nutricional. Se aportará una dieta hipercalórica e hiperproteica. Al tratarse de una patología con un importante grado de estrés hipercatabólico que se asocia a gran excreción de nitrógeno ureico.Nutrición enteralEn líneas generales será de elección, siempre que no ocasione dolor, ascitis o elevación de la amilasa sérica.Se debe intentar un abordaje enteral en las primeras 48h del ingreso, con sonda nasoyeyunal, ya que el aporte de nutrientes en el tubo digestivo no estimula la secreción pancreática si la infusión se realiza distalmente al ángulo de Treitz. En los pacientes graves que requieran intervención quirúrgica es conveniente colocar un catéter de yeyunostomía en el acto quirúrgico.La dieta de elección serán formulas peptídicas bajas en LCT. Si no las toleran pasaremos a fórmulas elementales.Se comenzará a un ritmo de 10mL/kg/día (Max 500mL), incrementando progresivamente según tolerancia. Si presenta una evolución clínico-analítica favorable, pasaremos a la vía oral en unas 2 semanas de forma progresiva.Nutrición parenteralLa indicación de nutrición parenteral estará condicionada por la imposibilidad de obtener un abordaje enteral adecuado (yeyunal), la intolerancia de la nutrición enteral, la reagudización del proceso tras el inicio del soporte enteral o la aparición de complicaciones.Respecto a la Nutrición parenteral, no se ha podido demostrar la superioridad de una formulación determinada.En ocasiones se deberá recurrir a un soporte mixto donde la parenteral servirá para complementar la enteral pudiendo así aportar todas las necesidades calóricas del paciente.

NUTRICIÓN EN SÍNDROME DE INTESTINO CORTO

El síndrome de intestino corto (SIC) es el síndrome de malabsorción que resulta de la resección amplia de una gran longitud de intestino delgado. Condiciona una insuficiencia nutritiva que requiere soporte nutricional específico. En niños se produce cuando la longitud del segmento yeyuno-ileal residual es inferior a 100-150 cm.

Tipos de resección intestinal

I Resección yeyuno-ileal con anastomosis yeyuno-ileal. Están preservados: restos de íleon terminal, válvula ileocecal y colon

II Resección yeyuno-ileal con anastomosis yeyuno-cólica. Está preservado: colon.

III Resección yeyuno-ileal con estoma y colostomía.

El objetivo del tratamiento nutricional en estos pacientes es:- controlar el síndrome diarreico- mantener el equilibrio hidroelectrolítico, mejorar el estado nutricional- prevenir o tratar las complicaciones asociadas


40


1Conceptos básicos

2Valoración









El tratamiento se divide en 3 fases:

Fase I o de postoperatorio inmediato (primer mes)Esta fase se caracteriza por grandes pérdidas de líquidos y electrólitos debido a la diarrea masiva. El tratamiento se centra en controlar las pérdidas. La única modalidad de soporte nutricional es la nutrición parenteral total.Aunque se intentará una reposición parcial por vía oral con soluciones de rehidratación oral.Se iniciará una enteral trófica tan pronto como sea posible en debito continuo y generalmente con una formula elemental, aunque se puede usar una semielemental según tolerancia.

Fase II, intermedia o de estabilización (duración 1-3 meses)En esta fase se desarrolla la adaptación intestinal para compensar la disminución de la superficie absortiva.Se basa en un aumento progresivo de la enteral con el fin de estimular el tracto gastrointestinal y retirar la parenteral. Las limitaciones para el incremento de la nutrición enteral serán: pérdidas de heces por ano u ostomía > 50 mL/kg/día pérdidas de sodio > 80 mEq/L o pérdidas de energía > 50% de las calorías totales administradas.Al igual que en la fase anterior usaremos la vía oral para reponer las pérdidas electrolíticas.Se debe individualizar la pauta alimentaria progresiva en función de tipo de SIC:SIC tipo 1: dieta rica en hidratos de carbono, normograsa pero con una relación LCT/MCT cercana a 50/50. Aportar fibra para fomentar la creación de butiratos a nivel colónico. SIC tipo 2: Evitar aportar un exceso de hidratos de carbono y fibra, pues puede condicionar, la hiperproliferación bacteriana. Incrementar el aporte total de grasas, y mantener la relación LCT/MCT descrita para el SIC tipo 1. SIC tipo 3: Intentar restituir las pérdidas hidroelectrolíticas por vía oral y si no fuera posible se hará a través de la ostomía proximal. Aplicar una dieta SIC tipo 1 o tipo 2 en función de la reintroducción de las pérdidas.

Fase III, crónica o de adaptación (duración: años)Consiste en la retirada total de nutrición parenteral. Uno de los principales estímulos para que pueda producirse ésta es la presencia de nutrientes en la luz intestinal. La dieta oral será la forma de soporte a elegir. Se usarán nutrientes con efecto trófico y adaptativo: proteína entera, fibra, polisacáridos y grasa LCT. Evitar azúcares simples, alimentos hipotónicos y verduras productoras de oxalatos.En aquellos casos en que el grado de resección o la patología del intestino

41

remanente no permita alcanzar un nivel de adaptación suficiente, será necesario seguir con la nutrición a largo plazo, programando una alimentación domiciliaria parenteral o enteral.

NUTRICIÓN EN QUEMADOS

El apoyo nutricional es una herramienta terapéutica imprescindible en el manejo de pacientes con quemaduras graves. Inmediatamente después de la quemadura el paciente entra en un estado hipercatabólico, caracterizado por una elevada actividad metabólica, aumento en la movilización de proteínas y gluconeogénesis. Es por ello que el establecimiento de soporte nutricional precoz es beneficioso, atenuando el catabolismo y mejorando la función inmunológica y la supervivencia. Durante la fase precoz el objetivo del soporte nutricional es minimizar las pérdidas netas proteicas; durante el período de convalescencia maximizar la síntesis proteica.Las fórmulas que existen para calcular las necesidades nutricionales y calóricas son imperfectas, debido a su incapacidad para considerar situaciones como temperatura y humedad, lesión por inhalación, injertos de piel, dolor, etc. Las más usadas son las fórmulas de Curreri y una variación de la ecuación de Harris-Benedict. Aunque se acepta que el mejor método para calcularlo es la calorimetría indirecta.

CATEGORIA EDAD (AÑOS)

BASAL (cal/Kg)

Cal. por quemadura

Lactantes 0-1 98-108 +15 x %SCQ

Niños

1-3 102 +25 x %SCQ

4-6 90 +40 x %SCQ

7-10 70 +40 x %SCQ

Varones

11-14 55 +40 x %SCQ

14-18 45 +40 x %SCQ

19-24 40 +40 x %SCQ

21-50 37 +40 x %SCQ

51-60 30 +40 x %SCQ

>60 30 +65 x %SCQ

Mujeres

11-14 47 +40 x %SCQ

14-18 40 +40 x %SCQ

19-24 38 +40 x %SCQ

21-50 36 +40 x %SCQ

51-60 30 +40 x %SCQ

>60 30 +65 x %SCQ

%SCQ: porcentaje de superficie corporal quemadaCURRERI modificada: Chan M, Chan G. Nutritional therapy for burns in children and adults. Nutrition 2009;25:261-9.


42


1Conceptos básicos

2Valoración









El aporte calórico debe ser rico en proteínas (2,5 a 4 g/kg/día), con relaciones calorías no proteicas/gramos de nitrógeno 80-120:1. Las grasas estarán en torno al 15% de las calorías no proteicas. Respecto a los hidratos de carbono supondrán aproximadamente un 60% de las caloría debiéndose disminuir si existe patología respiratoria. A menudo podremos encontrar situaciones de hiperglucemia con glucosuria, por lo que será necesaria la administración de insulina. Con respecto a los suplementos se ha observado un beneficio en dietas suplementadas con omega 3, ácidos grasos esenciales, arginina y glutamina así como un aumento en la cantidad habitual de vitaminas A, C y D .Nutrición enteralSerá la vía de elección, puesto que mantiene funcionantes las vellosidades intestinales, mejora la inmunidad y disminuye el riesgo de sepsis.Si el paciente no puede alimentarse vía oral se usará una sonda transpilórica, ya que las primeras 72horas puede presentar un íleo gástrico que dificulte la alimentación. Comenzando con un ritmo para mantener el trofismo intestinal y subiendo según la tolerancia.Nutrición parenteralUtilizar nutrición parenteral central únicamente en pacientes que:

- No toleren la alimentación enteral (diarrea grave, problemas gastrointestinales).

- No alcancen el objetivo calórico estimado (nutrición mixta).

BIBLIOGRAFÍA

Martínez-Costa C., Escribano A., Núñez Gómez F., García-Maset L., Luján J., Martínez-Rodríguez L.. Intervención nutricional en niños y adolescentes con fibrosis quística: Relación con la función pulmonar. Nutr. Hosp. [revista en la Internet]. 2005 Jun [citado 2012 Sep 27]; 20(3): 182-188.

Jiménez Jiménez F. J., Lopez Martinez J., Sanchez-Izquierdo Riera J. A.. Nutrición artificial en la insuficiencia renal aguda. Nutr. Hosp. 2005, 20:18-21.

Kudzin J, Toporowska-Kowalska E, Kostrzewska M, Gebora-Kowalska B, Wasowska-Królikowska K. Tolerance of enteral nutrition in children with acute pancreatitis. Med Wieku Rozwoj. 2007 Apr-Jun;11(2 Pt 1):109-15.

Ballesteros Pomar M. D., Vidal Casariego A.. Short bowel syndrome: definition, causes, intestinal adaptation and bacterial overgrowth. Nutr. Hosp. [revista en la Internet]. [citado 2012 Sep 27]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112007000500010&lng=es

Grau Carmona T., Rincón Ferrari M.ª D., García Labajo D.. Nutritional support in burnt patients. Nutr. Hosp. 2005, 20:44-46.

Infante Pina D, Clemente Bautista S, Redecillas Ferreiro S. Guía de nutrición pediátrica hospitalaria. Hospital Universitari Materno-Infantil Vall d’Hebron. 1ªed. Barcelona: Ergon; 2010.

43

7. Fórmulas especiales Justo Valverde Fernández, Carmen Cuadrado Caballero, Pedro Juan Jiménez Parrilla

INTRODUCCIÓNLa leche de mujer constituye el método de elección de alimentación del lactante, en su defecto se debe recurrir a alimentación artificial con fórmulas adaptadas. Existen situaciones especiales de intolerancias o alergias dietéticas, o bien problemas gastrointestinales que conllevan alteraciones de la absorción y en los cuales están contraindicados las fórmulas convencionales. Actualmente existen a disposición del pediatra numerosas fórmulas lácteas con las que tratar estos problemas gastroenterológicos y nutricionales. Estas fórmulas especiales deben ser indicadas y empleadas bajo supervisión médica. En ellas se ha modificado la composición de los principios inmediatos para nutrir a lactantes afectos con problemas. El problema de estas fórmulas se plantea a la hora de indicarlas. En este capítulo se seguirá una clasificación práctica, basada en las fórmulas que existen, en las modificaciones de los ingredientes y nutrientes de las mismas:

- Formulas hidrolizadas. - Fórmulas elementales. - Fórmulas de proteína de soja. - Formulas sin lactosa. - Formulas para prematuro.- Formulas para problemas digestivos menores: antirreflujo, anticólico, antiestreñimiento.

FÓRMULAS HIDROLIZADASLas fórmulas hidrolizadas se emplean con éxito en España desde hace más de 50 años. La alergenicidad de una proteína depende fundamentalmente de su peso molecular. Por debajo de 2000 daltons de peso molecular es raro que se desencadenen reacciones alérgicas. Esto se consigue por hidrólisis de las proteínas por el calor o por mecanismos enzimáticos. Se ha debatido que la alergenicidad es menor cuando se emplean solo proteínas del suero, pero en la actualidad se tiende a una mezcla de caseína/proteínas del suero, para obtener un adecuado aminograma, lo más parecido al obtenido en los lactantes alimentados al pecho. Dependiendo del grado de hidrólisis se obtienen fórmulas extensamente hidrolizadas (FEH) y fórmulas parcialmente hidrolizadas (FPH) . Las primeras tienen un peso molecular < de 5.000 daltons. (generalmente < 2.000 daltons), siendo toleradas por el 90% de los niños con alergia a la proteína vacuna.Como desventajas, estas fórmulas tienen una alta osmolaridad que puede provocar diarrea osmótica y el alto nivel de aminoácidos azufrados da mal sabor a la fórmula. Su composición modifica las heces, siendo líquidas y verdosas con grumos. Estos inconvenientes, junto con el elevado coste dificulta su aceptación. Dentro de las FEH, existe un subgrupo donde además de la hidrólisis de la proteína, también se modifican los hidratos de carbono y las grasas. Así la lactosa es sustituida por polímeros de glucosa y parte de las grasas por triglicéridos de cadena media (MCT). Las foómulas con estas características reciben el nombre de dietas semielementales (DSE). Son empleadas no solo en la enteropatía/alergia a la proteína vacuna, sino también para otras alteraciones graves de la absorción intestinal.Las FPH, también llamadas hipoalergénicas, tienen un grado de hidrólisis menor, por lo que contienen péptidos


44

7. Fórmulas especiales.

1Conceptos básicos

2Valoración









de peso molecular elevado y con capacidad alergénica. Son de uso controvertido, su eficacia en la prevención primaria de la alergia a proteína vacuna (APLV) no parece ser superior a las DSE/FEH y están contraindicadas en el tratamiento de ésta. La mayoría de los expertos no las recomiendan.

FÓRMULAS ELEMENTALESSon dietas sintéticas donde las proteínas se aportan en forma de aminoácidos, los hidratos de carbono como polímeros de glucosa y las grasas con una alta proporción de MCT. Las ventajas que aportan son un potencial antigénico teóricamente nulo y una absorción prácticamente pasiva, permitiendo un cierto reposo intestinal. Como inconvenientes son preparados de mal sabor y coste elevado, con su alta osmolaridad y alta carga renal de solutos. Sus indicaciones se limitan a las alergias a las FEH y soja, diarreas intratables y otras situaciones de grave deterioro intestinal

FÓRMULAS DE PROTEÍNA DE SOJATienen como componente la proteína aislada de la harina de la soja. Esta proteína tiene una menor digestibilidad y biodisponibilidad de minerales (zinc, calcio y hierro). Además poseen un alto contenido en fitatos, aluminio, manganeso y fitoestrógenos (isoflavonas). Siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición (ESPGHAN), estas fórmulas tienen un mayor contenido proteico que la leche de vaca (2,25 g frente a 1,8 g/100Kcal). Son deficitarias en carnitina, taurina y metionina, por lo que son suplementadas. No contienen lactosa, sino polímeros de glucosa y dextrinomaltosa. Las grasas son aceites vegetales, como el de soja, maíz o coco. Su aporte calórico es similar al de las fómulas de leche de vaca y están suplementadas con hierro, zinc, calcio y fósforo debido a la alta cantidad de filatos que pueden inhibir su absorción.Dado su agradable sabor, estas fórmulas pueden ser una buena opción en niños mayores de 6 meses con APLV IgE mediada, cuando no toleran adecuadamente las fórmulas hidrolizadas y cuando no presenten síntomas digestivos. También son la primera opción en el déficit primario de lactasa o en galactosemia. Y una alternativa para las familias vegetarianas que no desean administrar a los hijos fórmulas que contengan proteínas animales. No están indicadas en enteropatía sensible a proteína vacuna y en casos de malabsorción intestinal. En niños prematuros y con enfermedad renal, su utilización debe ser cuidadosamente valorada.

FÓRMULAS SIN LACTOSASon fórmulas en las que la lactosa se ha sustituido por otro hidrato de carbono, fundamentalmente dextrinomaltosa o polímeros de glucosa, cumpliendo el resto de los nutrientes las recomendaciones de los Comités de Nutrición. La dextrinomaltosa y los polímeros de glucosa tienen una osmolaridad baja y una buena digestibilidad y absorción, incluso en situaciones de alteración vellositaria.

45

Una fórmula sin lactosa se utilizará cuando existe una intolerancia secundaria a la misma, en el déficit primario de lactasa y en la galactosemia (siempre que sean fórmulas sin trazas de lactosa). La lactosa es el carbohidrato mayoritario en la leche de mujer y es importante para la absorción del calcio, para el funcionamiento del intestino y la formación de galactocerebrósidos Por todo esto su retirada tiene que estar claramente justificada.

FÓRMULAS PARA EL LACTANTE PREMATUROSon fórmulas con mayor densidad calórica y proteica (0,8 kcal/ml y 2,75-3 g/100 kcal, respectivamente). Tienen un predominio de proteínas séricas y están suplementadas con taurina, con lo que el aminograma es lo más parecido posible a la leche materna. Se sustituye un porcentaje variable de la lactosa por polímeros de glucosa, ya que estos niños suelen tener una menor actividad de la lactasa intestinal. Contienen una alta cantidad de MCT, alrededor de un 40-50% de la grasa total, además de ácidos grasos esenciales. También contienen más calcio, fósforo y vitaminas A y D que las fórmulas de inicio.Son fórmulas destinadas únicamente para lactantes pretérmino o con bajo peso al nacimiento permitiendo un mejor desarrollo ponderoestatural y una mejor mineralización ósea. Se suelen mantener hasta que el niño alcanza la 40 semana postconcepcional o un peso superior 3.000 gramos. En este momento se pasaría a una formula de inicio.

FÓRMULAS PARA PROBLEMAS DIGESTIVOS MENORESEn la actualidad, disponemos de múltiples fórmulas adaptadas, en las que se han realizado distintas modificaciones destinadas a solucionar problemas digestivos menores, como las regurgitaciones, el estreñimiento, cólico, etc. Todas se encuentran incluidas por su composición dentro de las fórmulas adaptadas. Las modificaciones realizadas en la composición de estas fórmulas tienen una base científica teórica y podrían ser eficaces en determinados casos sin patología evidente, aunque en ocasiones la mejoría obtenida puede deberse al efecto placebo. No existen ensayos clínicos que demuestren definitivamente la eficacia de estas fórmulas, por otra parte, los estudios realizados no evidencian efectos secundarios ni alteraciones en el patrón de crecimiento de los niños.

RESUMENAproximadamente un 15% de los lactantes precisan alimentación con fórmulas especiales, en algún momento de sus vidas. Dichas fórmulas han sido diseñadas bajo las recomendaciones de numerosas sociedades científicas y en nuestro medio se elaboran según la reglamentación de la Comisión Europea.El desarrollo de estos productos ha supuesto un avance importante en la nutrición infantil, ayudando a solucionar problemas que conllevan una gran morbilidad. Mientras dure su uso, el lactante tiene que asegurar una ingesta mínima diaria para evitar el riesgo de osteoporosis/osteopenia y de otros problemas nutricionales.

BIBLIOGRAFIA

1. Agget P, Agostini C, Goulet O, Hernell O, Koletzko B, Lafeber H, et al. The nutritional and safety assessment of breast milk substitutes and other dietary products for infants: a commentary by de ESPGHAN Com- mittee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001; 32: 236-48.

2. Dalmau J. Fórmulas especiales para lactantes. An Esp Pediatr. 2001; 45: 157-9.


46

8. Nutrición enteral.

1Conceptos básicos

2Valoración









3. Zung A, Glaser T, Kerem Z, Zadik Z. Breast development in the first 2 years of life: an association with soy-based formulas. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008; 46: 191-5

4. Joeckel RJ, Phillips S. Overview of infant and pediatric formulas. Nutr Clin Pract. 2009; 24(3): 356-62

5. Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Neto UF, Gopalan S, Hernell O, et al. Global standard for the composition of infant formula: recommendations of an ESPGHAN coordinated international expert group. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005; 41(5): 584-99

6. Ferrer Lorente B, Vitoria Miñana I, Dalmau Serra J. Indicaciones para las fórmulas lácteas especiales: fórmulas para problemas «menores», fórmulas sin lactosa y fórmulas de proteína de soja. Acta Pediatr Esp. 2009; 67: 333-7

7. López Ruzafa E, Galera Martínez R, Cortés Mora P, Rivero de la Rosa M.C, Blanca García J.A, Moráis López A, et al. Fórmulas de nutrición enteral pediátrica. ¿Cómo elegir la adecuada?. Acta Pediatr Esp. 2011; 69(9): 393-402

8. Infante Pina D, Ros Mar L, Tormo Carnicé R. Fórmulas especiales en pediatría. En: Gil Hernández A, ed. Tratado de nutrición, 2.a ed. Madrid: Panamericana, 2010; 299-322

8. NUTRICIÓN ENTERALRocio Ramírez Pérez, Amalia Varo Rodríguez, Mª José Carbonero Celis

La Nutrición Enteral es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar los nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal mediante sonda implantadas vía nasal, oral u ostomías. Existe controversia en aceptar como nutrición enteral la administración oral de fórmulas especiales.

Indicaciones:Está indicada cuando el paciente no pueda, no deba o no quiera ingerir lo suficiente para satisfacer sus necesidades nutricionales, que además, pueden estar aumentadas por la propia enfermedad.

Los pacientes pediátricos candidatos a nutrición enteral son aquellos con desnutrición establecida o con riesgo de desarrollarla por cualquiera de las siguientes causas:

− Trastorno de los mecanismos de nutrición.− Ingesta insuficiente o imposibilitada.− Incremento de las pérdidas.− Aumento del gasto energético.− Limitación importante de las funciones de la digestión y/o absorción.− Alteraciones metabólicas.

Indicaciones principales:

47

→ E. neurológicas (31.16 %) → E. Digestivas (17.56 %) → E. Cardiorrespiratorias (16.47 %) → E. oncológicas (15.38 %) → E. metabólicas (5.98%) → Trastornos deglutorios (4.51%)

Contraindicaciones:

• Peritonitis.• Obstrucción.• Íleo paralítico.• Fístula entérica.

Selección de la dieta o fórmula:

Para elegir la fórmula más adecuada es importante tener en cuenta varios factores como la edad, los requerimientos nutricionales, la enfermedad de base y la función del tracto gastrointestinal.

Existen 3 tipos de dietas:1. Dietas completas:

– Poliméricas: contienen proteínas, grasas e hidratos de carbono en forma de grandes moléculas. Están indicadas en pacientes con buena capacidad absortiva y digestiva. Pueden ser:

» Normoproteicas e isocalóricas.» Normoproteicas e hipercalóricas.» Normocalóricas e hiperproteicas.» Especiales.

– Oligoméricas: contienen nutrientes predigeridos (oligopéptidos, aminoácidos libres, polímeros de glucosa y MCT). Presentan mayor osmolaridad y escasa palatabilidad.

– Elementales: contienen aminoácidos libres, monosacáridos u oligosacáridos, MCT y ácidos grasos esenciales. Tienen una elevada osmolaridad. Están indicadas en pacientes con función gastrointestinal muy afectada para facilitar la digestión y absorción de los nutriente.

2. Dietas modulares:

Se componen de nutrientes aislados o simples para suplementar las raciones alimenticias inadecuadas o como parte de un sistema enteral modular en la que diversos módulos se combinan para conseguir los requerimientos nutricionales del paciente.


48


1Conceptos básicos

2Valoración









» Módulos proteicos.» Módulos de hidratos de carbono.» Módulos de lípidos.

3. Suplementos: Se tratan de fórmulas que contienen todos los nutrientes pero éstos no se

encuentran en una proporción fisiológica.

Complicaciones generales de la nutrición enteral:• Mecánicas relacionadas con la sonda: lesiones en el punto de inserción o en

el recorrido, desplazamiento de la misma u obstrucción.• Infecciosas: otitis media, sinusitis, neumonía aspirativa, contaminación de

la dieta.• Gastrointestinales: diarrea, nauseas, vómitos, dolor abdominal,

estreñimiento, etc.• Metabólicas: hipo o hiperglucemia, hipo o hiperpotasemia, hipofosfatemia,

deshidratación.• Alteraciones en el desarrollo de la conducta alimentaria como retraso en la

maduración de la succión y/o la deglución.

Vía de acceso:La elección de ésta debe ser individualizada en cada paciente en función de

las siguientes variables:1. Estado del tracto gastrointestinal.2. Duración del soporte nutricional.3. Riesgo de reflujo gastroesofágico.4. Necesidad o no de cirugía abdominal.5. Posibilidades técnicas de cada centro.

Tipos de nutrición enteral:– Sonda nasogástrica.– Sonda transpilórica.– Enterostomía (gastrostomía o yeyunostomía).

A. Sonda nasogástrica:• La más fisiológica y la más usada.• De elección en nutrición enteral de corta duración (8-12 semanas).• Buena tolerancia.• Se pueden administrar alimentos fraccionados en tomas.

49

Indicaciones: → Alimentación oral inadecuada. → RGE mínimo. → Buen vaciamiento gástrico.

Está contraindicada en casos de obstrucción de la zona orofaríngea, esofágica o gástrica, RGE severo y gastroparesia.

Cuidados de la sonda: → Cambiar esparadrapo de la sonda diariamente. → Medir diariamente el segmento externo de la sonda. → Limpiar externamente la sonda con agua y jabón. → Cerrar los conectores cuando no se administre nutrición, agua o medicación. → Aspirar jugo gástrico antes de cada toma. → Cama elevada (30-45º) → Irrigar sonda con 5-10 ml de agua.

B. Sonda transpilórica:• Evita el paso del alimento por el estómago.• Infusión continua para evitar el síndrome de dumping.• Deben limpiarse con agua estéril.• En sondas nasoyeyunales usar fórmulas hidrolizadas o elementales.

Indicaciones: → Alteraciones del vaciamiento gástrico. → RGE severo. → Riesgo de aspiración. → Fístula pancreática y pancreatitis.

C. Enterostomía:• Buena tolerancia. • No alteran la imagen corporal y son más cómodas que las sondas.• Reversible.

Indicaciones: → Disfagia grave. → Traumatismos orofaciales. → Obstrucción esofágica. → Cuando se prevee que la nutrición enteral va a ser de larga duración.

Está contraindicada cuando existan fístulas gastrointestinales altas y/o enfermedad de la pared gástrica.

Las complicaciones específicas de la enterostomía más frecuentes son el sangrado y la formación de tejido de granulación y la expulsión de la sonda o del botón.


50


1Conceptos básicos

2Valoración









Gastrostomía:Existen varias formas de colocación:

1. Endoscópica percutánea (PEG) guiada por transiluminación.2. Radiológica percutánea.3. Quirúrgica: conjuntamente con otra intervención o cuando hay

dificultad para su coloración endoscópica.

Yeyunostomía:Si se necesita alimentación transpilórica de larga duración, actualmente es más

frecuente colocar una sonda transpilórica a través de una gastrostomía que realizar una yeyunostomía.

Cuidados de la sonda o botón:• Girar diariamente el botón 360º• Comprobar el cierre del tapón.• Verificar el volumen del agua del balón mensualmente.• Limpiar las extensiones después de cada uso.

Cuidados del estoma:• Limpieza diaria alrededor del botón.• Comprobar que no exista irritación o inflamación.• Nunca poner apósito oclusivo.

Tipos y métodos de administración de la fórmula enteral:1. Continua: ocasiona poco residuo gástrico y condiciona una absorción más

eficiente. Indicaciones:• Nutrición pospilórica.• Síndrome del intestino corto.• Síndrome hipoabsorción.• Paciente con alto riesgo de aspiración.• No tolerancia a la alimentación intermitente.

2. Intermitente: mayor movilidad del paciente, estimula alimentación oral.3. Cíclica: infusión continua por un periodo corto (8-12 horas) durante la

noche.4. Trófica o mínima: usado sobre todo en prematuros para mantener

Bibliografía:

- Martínez-Costa C, Sierra C, Pedrón Giner C, Moreno Villares JM, Lama R, Codoceo R. Nutrición enteral y parenteral en Pediatría. An Esp Pediatr 2000.

- Pedrón Giner C, Martínez Costa C. Indicaciones y técnicas de soporte nutricional. An Esp Pediatr 2001.

- Lama More RA. Nutrición enteral. En Asociación Española de Pediatría (ed), Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría. Gastroenterología-Hepatología-Nutrición. Bilbao, 2002.

51

9. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTA DE NUTRICIÓN ESPECIALIZADACarmen Rivero de la Rosa

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NUTRICIÓN ESPECIALIZADA

Una vez que se ha realizado una adecuada historia clínica y exploración física, encuesta dietética y todos los datos anteriormente reseñados han sido correctamente recogidos, tendremos una idea muy aproximada del estado nutricional y la causa del mismo. El pediatra deberá remitir al enfermo a la unidad de nutrición en caso de:

- Gran intensidad del proceso, en cualquiera de sus vertientes etiológicas, incluso desde la primera valoración.- Patología de base que requiera manejo por el especialista y/o que implique grave riesgo de desarrollar malnutrición.- Necesidad de ampliar el estudio general y/o específico, con pruebas especiales.- Ampliar la valoración nutricional.- Instaurar tratamientos especiales, soporte nutricional avanzado y/o multidisciplinarios.- Mala evolución tras un manejo ambulatorio correcto.- Malnutrición moderada.

Los pacientes incluso pueden requerir ingreso (Si la valoración se realiza desde atención primaria) en los siguientes casos:

- Malnutrición grave.- Seria amenaza vital.- Imposibilidad de resolución ambulatoria.- Separar al enfermo del entorno adverso.

SCREENING PARA LA DETECCIÓN DE PACIENTES HOSPITALARIOS CON MALNUTRICIÓN O RIESGO DE DESARROLLARLA

Actualmente no hay consenso sobre cuál es el mejor método para determinar qué niños están en riesgo de desarrollar malnutrición durante su estancia en el hospital. Existen 4 herramientas disponibles en la literatura.

- Secker y Jeejeebhoy (2007) y Sermet-Gaudelus et al. (2000) desarrollaron The Pediatric Nutritional Risk Score y The Subjective Global Nutritional Assessment, respectivamente. Sermet-Gaudelus et al. evaluaron en un grupo de niños con distintos diagnósticos, diversos factores clínicos a lo largo de las primeras 48 horas de ingreso y usando un análisis multivariante, indicaron que una ingesta menor al 50%, la presencia de dolor y un grupo específico de patologías se asociaban con una pérdida de peso de más del 2%. Secker y Jeejeebhoy evaluaron prospectivamente el estado nutricional preoperatorio de niños que iban a someterse a cirugía mayor torácica o abdominal. Evaluaron información a cerca de historia reciente de peso y talla, talla de los padres, ingesta diaria, síntomas gastrointestinales y duración, capacidad funcional actual etc. Conjuntamente clasificaban a los pacientes en bien nutridos, moderadamente nutridos, encontrándose diferencias en ambos grupos en cuanto a estancia hospitalaria y aparición de complicaciones. Sin embargo ambas herramientas son complicadas y consumen demasiado tiempo.

- McCarthy et al. desarrolló una herramienta más simple, STAMP, combinación de medidas de peso y talla junto con dos preguntas sobre ingesta actual y enfermedad de riesgo. Actualmente hay pocos estudios que hayan puesto en práctica esta herramienta y demuestre su eficacia.


52

9. Criterios de derivación a Consulta de Nutrición.

1Conceptos básicos

2Valoración









- Gerasimidis et al. elaboró el Paediatric Yorkhill Malnutrition Score, evaluación en 4 pasos basada en el índice de masa corporal (IMC), pérdida de peso reciente, descenso de la ingesta en la semana previa y la afectación nutricional esperada en la siguiente semana. Esta herramienta se validó siendo comparada con una valoración nutricional completa como gold standar. En un grupo de 247 niños, la herramienta detectó un 59% de pacientes en riesgo de desnutrición o desnutridos de los que la valoración completa confirmó al 47%.

Hulst et al. en Holanda, desarrolló una herramienta simple, el STRONGkids, que consiste en 4 ítems clave (Enfermedad de riesgo, pérdida de peso, ingesta y valoración subjetiva), fáciles de recoger al ingreso ya que no consumen mucho tiempo. En el estudio de 424 pacientes, se les pasó el test al 98% y se encontró relación entre los clasificados como pacientes de riesgo y una estancia hospitalaria más larga, por lo que se concluyó que era una buena herramienta para detectar el estado nutricional de los pacientes ingresados.

Como se ha mencionado, ninguna herramienta ha demostrado superioridad con respecto a las demás, pero actualmente parece evidente la necesidad de realizar una valoración inicial por parte de los pediatras generales que permita detectar los pacientes en riesgo que deben ser valorados por el especialista en nutrición.

BIBLIOGRAFÍA

Joosten KF, Hulst JM. Malnutrition in pediatric hospital patients: current issues. Nutrition. 2011 Feb;27(2):133-7. Epub 2010 Aug 13.

Moreno Villares JM, Pedrón Giner C. Nutrición artificial en el paciente pediátrico. En: Planas M, Álvarez J, Culebras JM, García de Lorenzo A, Leon M, Maldonado J, Mesejo A, Montejo JC, Editores. Tratado de Nutrición. 2 ed. Madrid: Panamericana; 2010. p. 171-200.

Joosten KF, Hulst JM. Prevalence of malnutrition in pediatric hospital patients. Curr Opin Pediatr. 2008 Oct;20(5):590-6.

Doğan Y, Erkan T, Yalvaç S, Altay S, Cokuğraş FC, Aydin A, Kutlu T. Nutritional status of patients hospitalized in pediatric clinic. Turk J Gastroenterol. 2005 Dec;16(4):212-6.

Martínez Costa C, Martínez Rodríguez L. Valoración del estado nutricional. En: Muñoz Calvo MT, Suárez Cortina L, Editores. Manual práctico de nutrición en pediatría. 1 ed. Madrid: Ergón; 2007. p. 31-39.

53

10. LECHES ARTIFICIALES. Mª Carmen Rivero de la Rosa, Federico Argüelles Martín.


54

10. Leches artificiales

55


56


57


58


59


60


61


introducción - hospital-macarena.com · introducción lo que nos impulsó básicamente a la...

Documents