TítuloFiltro de vena cava recuperable en pacientes de alto riesgo para la enfermedad

tromboembólica venosa.

AutoresMarc Sirvent i González

Lucía Inés Martínez Carnovale

Meritxell Davins Riu

Josep Maria Romero Carro

Pere Altés Mas

Jordi Villalba Auñón*

José Román Escudero Rodríguez

Centro de trabajoServicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular*Servicio de Radiología.

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Universidad Autònoma de Barcelona

Calle Sant Antoni Maria Claret 167

08025 Barcelona

Conflicto de interesesNinguno

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Título

Filtro de vena cava recuperable en pacientes de alto riesgo para la enfermedad

tromboembólica venosa.

Resumen

Introducción. La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), que comprende la

trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP), es un

problema médico importante por tratarse de una entidad frecuente y potencialmente

grave. Muchos autores la consideran una enfermedad crónica debido a que, una vez

suspendida la anticoagulación, recidiva en un porcentaje muy elevado. En múltiples

ocasiones para obtener una relación riesgo/beneficio favorable en el tratamiento de la

ETEV se tiene que recurrir a estrategias terapéuticas complejas.

Caso clínico. Varón de 74 años anticoagulado con heparina de bajo peso molecular

(HBPM) por presentar fibrilación auricular (ACxFA) de debut, secundaria a anemia

ferropénica. Durante el ingreso para el estudio de la anemia y síndrome tóxico, presenta

episodio de hematoquecia abundante que obliga a suspender la anticoagulación. En la

fibrocolonoscopia (FCC) se objetiva neoplasia ulcerada. Previo a la cirugía oncológica

el paciente es diagnosticado, mediante eco-döppler, de TVP poplítea derecha. Ante la

contraindicación de descoagulación a dosis totales por el sangrado activo y la necesidad

de intervención quirúrgica de su neoplasia, se decide la colocación de un filtro de vena

cava inferior recuperable como profilaxis de TEP. Tras la cirugía y 2 semanas después

de reiniciarse la terapia antitrombótica, se programa la retirada del filtro que no se

realiza debido a la presencia en la cavografía inicial de material trombótico en el interior

del dispositivo y en la vena cava inferior. El paciente presenta seis horas después del

procedimiento, a pesar de una correcta profilaxis antitrombótica, una flegmasia cerúlea

dolens en la extremidad contralateral a la punción venosa. Evolución correcta al

introducir de nuevo la descoagulación a dosis altas.

Conclusión. La colocación de filtros de vena cava en un contexto clínico bien

seleccionado parece ser una buena opción para prevenir el tromboembolismo pulmonar.

Sin embargo, su inserción no reemplaza a la anticoagulación eficaz en el tratamiento

del proceso trombótico primario.

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Palabras clave

Trombosis venosa profunda; anticoagulación; filtro recuperable de vena cava; profilaxis

del tromboembolismo pulmonar; neoplasia de colon.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), que comprende la trombosis

venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP), es un problema

médico importante por tratarse de una entidad prevalente y potencialmente grave.

Constituye la tercera causa de mortalidad en el mundo occidental, sólo por detrás de los

síndromes coronarios agudos y los accidentes vasculares cerebrales. Además se asocia

a una marcada morbilidad, que se debe al carácter recurrente de la enfermedad y a la

aparición del síndrome postrombótico en la TVP y de la hipertensión pulmonar en el

TEP, provocando con frecuencia incapacidad laboral y elevados costes socio-sanitarios.

La fisiopatología de la ETEV es en parte conocida. Según la tríada de Virchow,

en la génesis de la ETEV colaboran la éstasis venosa (inmovilización), la lesión

endotelial (mecanismo por el que actúan el envejecimiento, la cirugía o algunos

fármacos como los quimioterápicos) y los factores procoagulantes (situaciones como el

cáncer, el embarazo, la cirugía, la toma de anticonceptivos orales provocan la liberación

de sustancias procoagulantes). En cualquier caso, es muy probable que la aparición de

la ETEV dependa de la suma de varios factores, cuyo efecto aditivo acabará

desencadenando la trombosis venosa.

Presentamos el caso complejo de un paciente de alto riesgo para la ETEV (edad

avanzada, neoplasia activa, inmovilización) en el que la anticoagulación está

contraindicada por hemorragia digestiva baja severa y necesita ser sometido a cirugía

por neoplasia de colon. Esto conlleva la suspensión temporal de la terapia

antitrombótica y la colocación de un filtro de vena cava inferior, a priori no

permanente.

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CASO CLÍNICO

Varón de 74 años, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumador, con

antecedentes personales de dislipemia, hiperplasia benigna de próstata, glaucoma,

hipoacusia y gonartrosis bilateral, diverticulosis colónica y fisura anal. Intervenido

quirúrgicamente hace doce años en nuestro centro por aneurisma de aorta

toracoabdominal (Crawford I) mediante bypass aortoaórtico con circulación

extracorpórea parcial. En tratamiento con latanoprost 50 mcg/1 ml 1 gota cada noche en

cada ojo, simvastatina 20 mg/día y tamsulosina clorhidrato 0’4 mg/día.

El paciente acude a urgencias remitido desde su centro de atención primaria por

síndrome tóxico y ACxFA rápida, no conocida previamente, mal tolerada y secundaria

a una anemia ferropénica (hemoglobina 79 g/L, VCM 71 fl, HCM 22 pg, CHCM 307

g/L). Se trasfunden 2 concentrados de hematíes, se controla la frecuencia cardíaca con

amiodarona y se pauta anticoagulación con enoxaparina 70 mg/12h que a las 24h es

suspendida por hematoquecia importante. En la FCC se halla una tumoración ulcerada

y con restos hemáticos en el ángulo hepático del colon que se biopsia. El diagnóstico

anatomopatológico es de adenocarcinoma moderadamente diferenciado infiltrante.

Previo a la cirugía oncológica se consulta a cirugía vascular por edema, dolor y

empastamiento en la pierna derecha y el paciente es diagnosticado, mediante eco-

döppler, de TVP poplítea derecha. Ante la contraindicación de descoagulación a dosis

totales por el sangrado activo y la necesidad de intervención quirúrgica de su neoplasia,

se decide la colocación percutánea de un filtro de vena cava inferior recuperable

(OPTEASE®, Cordis,) como profilaxis de TEP (Fig. 1.). El dispositivo se inserta

correctamente en posición infrarenal. Posteriormente se realiza hemicolectomia derecha

laparoscópica. La evolución es buena y el paciente es dado de alta al noveno día

postoperatorio con bemiparina 7500 UI/24h.

A las 2 semanas de reiniciarse la terapia antitrombótica se programa de forma

ambulatoria la retirada del filtro, que no se realiza debido a la presencia en la cavografía

inicial de material trombótico en el interior del dispositivo y en la vena cava inferior

(Fig. 2.). El paciente presenta seis horas después del procedimiento, a pesar de una

correcta profilaxis (la noche anterior se disminuyó la bemiparina a 3500 UI), una

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flegmasia cerúlea dolens en la extremidad contralateral a la punción venosa. Evoluciona

favorablemente al introducir de nuevo la anticoagulación a dosis altas por lo que es

dado de alta en el día siguiente al procedimiento.

DISCUSIÓN

El tratamiento de elección de la ETEV consiste en la terapia antitrombótica con

heparina durante los primeros días y posteriormente, si no hay contraindicación, con

anticoagulantes orales hasta completar la duración del mismo. Sin embargo, a veces nos

vemos imposibilitados a aplicar este tratamiento, por lo que debemos buscar alguna

alternativa para la profilaxis del tromboembolismo pulmonar, como puede ser la

interrupción de la vena cava (VC). Ésta está indicada en algunas situaciones especiales

de la práctica clínica como son1:

Contraindicación de la anticoagulación.

ETEV recurrente a pesar de una correcta terapia antitrombótica.

Complicación significativa de la anticoagulación.

Imposibilidad de lograr una correcta anticoagulacion (infra o supra

descoagulación).

Como indicación relativa, y por tanto discutible, se podría considerar la

pobre reserva cardiopulmonar.

En el pasado, la interrupción de la VC se conseguía mediante la colocación de

clips o la ligadura quirúrgica de la misma. Actualmente, este procedimiento se realiza

con la inserción percutánea (por punción venosa femoral o yugular) de filtros de vena

cava (FVC), los cuales pueden ser permanentes o recuperables. Éstos últimos estarían

reservados para pacientes en los que la contraindicación de anticoagulación es limitada

en el tiempo: postraumáticos; post-operados con ETEV que no pueden ser

descoagulados por la reciente cirugía; o en pacientes que precisan una intervención

quirúrgica que no se puede diferir hasta completar la duración de la terapia

antitrombótica, como es el caso de nuestro paciente. En el resto de los casos debemos

optar por un FVC permanente2.

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Las contraindicaciones para la colocación de FVC son: pacientes con

enfermedad infecciosa incontrolada; diámetro de vena cava inferior superior a 30 mm;

hipersensibilidad demostrada a alguno de los componentes del dispositivo;

contraindicación para procedimientos bajo fluoroscopia3.

Muchos pacientes oncológicos son candidatos a la implantación de FVC pues en

ellos la incidencia de TVP y TEP es mucho mayor que en pacientes sin neoplasia, existe

más recidiva trombótica a pesar de un correcto tratamiento con HBPM, mayor riesgo de

sangrado y, como en el caso de nuestro paciente, la necesidad de cirugía impostergable4.

La utilidad de los FVC es la profilaxis del TEP; no obstante, poseen un efecto

negativo (sobretodo más allá de los 6 meses) en cuanto al riesgo de TVP ya que al ser

un material extraño se han descrito trombosis del dispositivo y de la VC5. Por otro lado,

las recurrencias trombóticas suelen ser dentro del primer mes de tratamiento, o cuando

se suspende éste, y las contraindicaciones de la anticoagulación son mayoritariamente

temporales; de esta manera, los FVC recuperables son útiles para prevenir las recaídas

durante el periodo de mayor riesgo tromboembólico (el primer mes) sin aumentar

excesivamente el riesgo de trombosis de vena cava si se retira antes de los seis meses6.

En la literatura se hallan estudios con los distintos tipos de filtros recuperables

disponibles en el mercado que tienen como objetivo ilustrar cuál es el mejor momento

para retirarlos en función de la relación riesgo/beneficio; de ellos se deduce que el

periodo ideal discurre desde los 14 días hasta los 6 meses dependiendo de los diferentes

modelos1,7. No obstante, Kirilcuk et al aseguran que el 50% de los dispositivos

recuperables, no son finalmente retirados2.

Respecto a la terapia antitrombótica en los pacientes a quienes se les indica la

implantación de FVC, en los estudios actuales se recomienda continuar con la misma si

no existe contraindicación porque el dispositivo es efectivo para prevenir el TEP pero

no trata la TVP. Harris et al estudiaron pacientes con FVC y hallaron un alto porcentaje

de flegmasia cerúlea dolens en sujetos sin anticoagulación, por ninguna en los

anticoagulados; concluyeron que, salvo contraindicación, los pacientes deben seguir

descoagulados para tratar el proceso trombótico primario8. En el caso que nos ocupa, se

decidió disminuir la HBPM a dosis profilácticas el día previo al intento de retirada del

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filtro; ésta es una cuestión a valorar, teniendo en cuenta que el paciente desarrolló una

flegmasia cerúlea dolens.

En resumen, la colocación de filtros de vena cava en un contexto clínico bien

seleccionado parece ser una buena opción para prevenir el tromboembolismo pulmonar.

Sin embargo, su inserción no reemplaza a la anticoagulación eficaz en el tratamiento del

proceso trombótico primario.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Libro de instrucciones del filtro de vena cava recuperable OPTEASE® de

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Fig. 1. Cavografía donde se observa la inserción del filtro de vena cava recuperable (flecha blanca) en

posición infrarenal (flecha negra).

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Fig. 2. Cavografía donde se visualiza trombosis en el interior del filtro y en la vena cava inferior.

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