introduccion al monitoreo cardiaco

INTRODUCCIÓN AL MONITOREO CARDIACO

ACADEMIA DE TÉCNICOS EN EMERGENCIAS MÉDICAS

ARRITMIAS CARDIACAS1. Que encontramos en el trazo del monitor cardiaco normal.

a. Registro grafico de la actividad eléctrica cardiaca

b. No nos indica el funcionamiento de bomba

c. Los electrodos colocados sobre la piel detectan los impulsos eléctricos.

d. Las maquinas registran impulsos positivos (hacia arriba) o negativos (hacia abajo)

e. La línea isoeléctrica es la línea vasal.

2. DERIVACIONES DEL MONITOR CARDIACO.

a. En el área prehospitalaria se usan 3 derivaciones, pero también se pueden usar las de 12 derivaciones.

b. Las derivaciones 1, 2,3, reciben el nombre de bipolares

c. Su forma de colorar forma un triangulo llamado triangulo de Einthoven.

d. Derivación 2: Electrodo positivo lado izquierdo, electrodo negativo lado derecho.

3. INFORMACION QUE SE OBTINE DEL MONITOREO CARDIACO

a. Por lo general se utiliza la derivación D2

b. Frecuencia cardiaca

c. Regularidad

d. Tiempo de conducción eléctrica

4. INFORMACION QUE NO SE OBTIENE DEL MONITOREO CARDIACO

a. Presencia y localización de un infarto

b. Eje cardiaco

c. Función de la bomba cardiaca

5. EL PAPEL DEL MONTIOR CARDIACO

a. Es un papel estandarizado

b. Se mueve a una velocidad de 25 mm/segundo

c. Se calibra a un mili voltio

d. La línea horizontal representa el tiempo

e. Los cuadritos miden 0.0.4 segundos

f. Los cuadros grandes miden 0.2 segundos o 5 pequeños cuadros

g. Sobre la vertical se mide el voltaje

h. Dos cuadros grandes representan un MV

6. EVENTOS ELECTRICOS REGISTRADOS

a. Onda P- deflexión positiva que representa la despolarización auricular, la cual precede al complejo QRS

b. Onda Q- Primera deflexión negativa después de la onda P

d. Onda R- primera deflexión positiva después de la onda P

e. Onda S- primera deflexión negativa luego de la onda R

f. Complejos QRS- representan la despolarización ventricular

g. No siempre están las tres ondas (QRS) y su forma puede cambiar

h. Onda T- deflexión positiva luego del complejo QRS, la cual representa la repolarizacion ventricular.

i. onda U- se observa ocasionalmente en un trazo de monitoreo, es una deflexión positiva luego de la onda T, puede indicar anomalías en los electrolitos.

7. INTERVALOS DE LOS COMPLEJOS

a. Intervalo PR- es la distancia medida desde el inicio de la onda P al inicio del complejo QRS, representa el tiempo necesario para que los impulsos alcancen los ventrículos el tiempo normal dura de 0.12. a 0.20 segundos.

b. Intervalo de la duración del complejo QRS- medido de la primera deflexión a la unión del complejo QRS, representa el tiempo de despolarización ventricular, normalmente mide 0.04 a 0.12 segundos.

c. Segmento ST- distancia medida del inicio de la onda S al inicio de la Onda T esta debe ser isoeléctrica, tiene la característica de que puede elevarse o deprimirse durante la isquemia cardiaca.

8. Artefactos que alteran el monitoreo cardiaco.

a. contracciones musculares

b. Escalofríos

c. Movimientos del Paciente

d. Electrodos sueltos

e. Interferencias de 60 HERTZ

f. Defectos de la maquina

INTERPRETACIÓN DE ARRITMIAS CARDIACAS

PRINCIPIOS BASICOS

Sea consistente y sistemático Memorice las reglas para cada disrritmia Compare su análisis con las reglas Identifique la disrritmia basándose en las reglas

PASOS BASICOS

Paso 1- Frecuencia cardiacaa. Frecuencia auricular y ventricular (pueden ser diferentes)b. La frecuencia normal se encuentra entre 60 y 100 por

minutoc. Taquicardia: mayor de 100 por minutod. Bradicardia: menor de 60 por minuto

Métodos para sacar la frecuencia cardiaca.

a. Método de los 6 segundos, cuente el número de complejos de QRS en 6 segundos y multiplíquelos por 10.

b. Método multiplicador- localice la onda R que se encuentra

c. más próxima al inicio de un cuadro grande, asigne 300/150/100/75/60/50, en ese orden a la onda R localizada en la derecha.

Paso 2- Análisis del ritmo

a. Mida la regularidad del intervalo RRb. Busque irregularidades ocasionales (latidos ectópicos)c. Busque irregularidad regular (bigeminismo –trigeminismo)d. Busque irregularidad irregular ( fibrilación auricular)

Paso 3- Busque la onda P

a. Existe onda Pb. Son regularesc. Cada onda P precede a un complejo QRSd. Son las onda P positivas o negativase. Son iguales todas las ondas P

Paso 4- Analice el intervalo PR

a. Valor normal 0.12 a 0.20 segundosb. Prolongado (bloqueo AV)c. Costo (impulso auricular o de la unión)

Paso 5- Analice el complejo QRS

a. Son iguales todos los complejosb. Duración normal 0.04 a 0.12 segundos

ANÁLISIS DEL RITMO SINOSAL (normal)

1. Frecuencia/ entre 60 y 100 por minuto2. Ritmo/ regular3. Onda P/ positivas, antes del complejo QRS4. Intervalo PR/ entre 0.12 y 0.20 segundos constante5. Complejos QRS/ iguales y miden menos de 0.12 segundos

DISRRITMIAS ORIGINADAS EN EL NODO SA

GRUPOS BASICOS1. Bradicardia sinusal2. Taquicardia sinusal3. Disrritmia sinusal4. Paro sinusal

Características comunes en estos ritmos

1. Onda p positivas en derivación D22. Ondas P de formas similares3. Intervalo PR normal4. Duración del complejo QRS normal

DISRRITMIAS1. BRADICARDIA SINUSAL- secundaria a disminución de los

impulsos del nodo SAa. Causas

Tono parasimpático aumentado Enfermedad del nodo SA Efecto de drogas ( digoxina, propanolol, quinidina)

b. Reglas de interpretación/ derivación D2 Frecuencia/ menor de 60 latidos por minuto Ritmo/ regular Marcapaso/ Nodo SA Onda P/ positiva y normal Intervalo PR/ normal

Complejo QRS/ normal

c. Significado clínico Puede producir disminución del gasto cardiaco,

hipotensión, y angina de pecho Busque la presencia de latidos ectópicos

d. Manejo Sintomático Atropina 0.5mg IV en bolus, se puede repetir cada

3 a 5 minutos a un máximo de 0.04 mg/kg Considere el uso de marcapaso externo

2. TAQUICARDIA SINUSAL- es el resultado de descarga aumentada en el nodo SAa. Causas

Ejercicio, ansiedad, fiebre, anemia, fallo de la bomba, signos de choque, hipovolemia, tono simpático aumentado.

b. Regla de interpretación/ derivación D2 Frecuencia/ mayor de 100 por minuto Ritmo/ regular Marcapasos/ Nodo SA Onda P/ positiva y normal Intervalo PR /normal Complejo QRS /normal

c. Significado clínico Mecanismo compensador en casos de choque Si la frecuencia es mayor de 150, puede disminuir

el gasto cardiaco Puede precipitar infarto cardiaco Sugiere la presencia de choque cardiogenico ante

la presencia de un IAM d. Manejo Sintomático

Trate la causa de fondo.

3. DISRRITMIA SINUSAL-resultado de variación fascica del intervalo R-R.a. Causas

Relacionada al ciclo respiratorio, hallazgos benignos.

Puede ser producido por tono vagal aumentadob. Regla de interpretación/ derivación D2

Frecuencia/ 60-100 por minuto Ritmo/ Iregular Marcapaso/ Noso SA Onda P/ positivas y normales Complejos QRS / normlaesc. Significado clínico- ningunod. Tratamiento sintomático- ninguno

4. PARO SINUSAL-producto de la incapacidad del nodo SA. para disparar.

a. Causas Isquemia del nodo SA Toxicidad por digital Tono vagal aumentado Enfermedad fibrotica degenerativa

b. Regla de interpretación/ derivación D2 Frecuencia/ normal o lenta Ritmo/ irregular Marcapaso/ Nodo SA Onda P/positiva y normal Complejos QRS / normales

c. Significado Clínico Puede producir sincope Puede producir paro cardiaco transitorio

d. Manejo sintomático Atropina 0.5 mg IV bolus, cada 3 a 5 minutos, dosis

máxima 0.04 mg/kg Considere marcapaso externo.

CAUSAS DE ARRITMIAS CARDIACASA. Causas

1. Isquemia o necrosis cardiaca2. Disfunción autonómica del Sistema Nervioso3. Daño al Sistema Nervioso Central4. Distención de la cámara cardiaca5. Anomalías en los gases arteriales6. Problemas de electrolitos7. Trauma cardiaco8. Electrocución9. Drogas o tóxicos.

10. Hipotermia11. Problemas idiopáticos (se desconoce la causa)12. Eventos normales

B. Impulsos cardiaco normal1. El impulso normal se trasmite a través de un sistema de

conducción y del miocardio; la conducción normal se llama también Anterrograda.

2. La conducción contraria se llama Retrograda3. Focos ectópicos

a. Otras células que no son el marcapaso se despolarizan causando contracción

b. Se producen contracciones auriculares prematuras (CAP), contracciones ventriculares prematuras (CVP),contracciones prematuras de la unión (CPU)

ARRITMIAS ORIGINADAS EN LAS AURICULAS

1. Marcapaso Vagabundo2. Contracciones ventriculares prematuras3. Taquicardia supraventricular paroxística4. Fibrilación auricular5. Flutter auricular

CARACTERISTICAS

1. Ondas P: diferentes a las ondas P sinusales2. Intervalo P-R: pueden ser corto, prolongado o normal3. Intervalo QRS: Normal

ARRITMIAS

1. MARCAPASO VAGABUNDO : Resulta de la transferencia pasiva del marcapaso del nodo SA a otro marcapaso latentes en la auricula o en la unión AVCAUSAS

Variante de disrritmia sinusal Enfermedad cardiaca isquémica Dilatación auricular Evento normal

REGLA DE INTERPRETACION/ DERIVACION II

Frecuencia: 60 a 100 por minuto Ritmo: Ligeramente irregular Lugar del marcapasos: Varia entre el nodo SA, aurículas y

nodo AV Onda P: variable o ausente Itervalo PR: Variable Complejo QRS: Menor a 0.12 segundos

SIGNIFICADO CLINICO

Puede precipitar arritmias auriculares

TRATAMIENTO

Ninguno

2. CONTRACCIONES AURICULARES PREMATURAS (CAP) Son el resultado de impulsos ectópicos que se originan en las aurículas

CAUSAS

Cafeína, tabaco o alcohol Drogas simpatomimeticas Hipoxia Toxicidad por digital Sin causa aparente


Frecuencia: depende del ritmo de fondo Ritmo: Irregular Marcapaso: Nodo SA Ondas P: Diferentes a ondas P sinusales Intervalo PR: Variable Complejos QRS: menores de 0.12 segundos

SIGNIFICADO CLINICO

Aisladas carecen de significado Frecuentes sugieren de enfermdedad cardiaca

TRATAMIENTO sintomático- Ninguno

3. Taquicardia Supraventricular paroxística (TSVP)- producto de la despolarización rápida que sobrepasa al nodo SACausas

Re-entrada Stress, ejercicio extremo, cafeína y nicotina Algunas veces puede ser la manifestación de un

síndrome de Wolf-Parkinson-White


Frecuencia: Auricular de 150 a 250 por minuto Ritmo: Regular Marcapaso: Auriculas Onda P: Pueden estar presentes o ausentes Intervalo PR: 0.12 a 0.20 segundos Complejo QRS: Menor de 0.12 segundos

SIGNIFICADO CLINICO

El paciente puede referir palpitaciones Puede producir disminución del gasto cardiaco Puede disminuir la perfucion en las arterias coronarias Puede precipitar angina, hipotensión o ICC

TRATAMIENTO

Maniobras Vagales ( Valsalva,masaje al seno carotideo) Adenosina 6 mg IV en bolus, repetir doble dosis Amiodarona 150 mg IV bolus Cardioversión sincronisada con 100 joules, repetir si es

necesario. (sedar con midasolam o otra droga antes de la cardioversión)

4. FLUTTER AURICULAR- Producto de un circuito de re-entrada a nivel de la auricula y un nodo AV que no puede conducir todos los impulsos a los ventrículos

CAUSAS

Asociada a fallo cardiaco y dilatación auricular (Pasientes ancianos)

REGLA DE INTERPRETACION / DERIVACION II

Frecuencia: Auricular 250 a 350 por minuto Ritmo: Regular o irregular Marcapaso: Foco auriculares Onda P: Con forma de dientes de sierra Intervalo PR: constante, pero puede variar Complejos QRS: menor o iguales a 0.12 segundos

SIGNIFICADO CLINICO

Si la frecuencia cardiaca es rápida puede disminuir el gasto cardiaco

TRATAMIENTO

Cardioversión de 100 joules para el paciente inestable Verapamilo, Digoxina, beta-bloqueadores para paciente

estable.

5. FIBRILACION AURICULAR- Resultado de multiples focos de re-entrada dentro de la auricula

CAUSAS

Enfermedad cardiaca reumática Dilatación auricular Intoxicación con digital Enfermedad cardiaca aterosclerotica Insuficiencia Cardiaca Congestiva ( ICC )


Frecuencia: Auricular de 350 a 750 por minuto Ritmo: Irregularmente Irregular

Marcapaso: Tejido auricular Onda P: Ninguna Intervalo PR: No existe Complejo QRS: Menor de 0.12 segundos

SIGNIFICADO CLINICO El gasto cardiaco puede disminuir hasta un 25 % Problemas con la detección del pulso

TRATAMIENTO

Cardioversion para el paciene inestable Verapamilo, digoxina o beta-bloqueadores para el paciente

estable.

DISRRITMIAS

1.CONTRACCIONES PREMATURAS DE LA UNION

Contracciones prematuras de la unión- Contracciones tempranas que nace en el nodo AV

a) Causas1. Cafeina, tabaco, alcohol2. Intoxicación por digita3. Drogas sinpatico miemticos4. Enfermedad cardica isquémica5. Hipoxia6. Sin causa aparente

B. Reglas de interpretación / derivación II1. Frecuencia: Depende del ritmo de fondo2. Ritmo: Irregular3. Marcapaso: Nodo AV4. Onda P: Invertidas, antes o después del QRS5. Intervalo P-R: menor de 0.12 segundos6. Complejo QRS: menor de 0.12 segundos

C. Significado clínico1. Aisladas no tiene ninguna significado2. Frecuentes indican enfermedad cardiaca

D. Tratamiento: Ninguno

2, Ritmo de la unión- se produce cuando el marcapaso AV se vuelve domínate.

A. Causas1. Tono Vagal aumentado2. Bloqueo Cardiaco

B. Regla de interpretación/ derivación II1. Frecuencia Cardica: 40 a 60 por minuto2. Ritmo: Regular3. Marcapaso: Nodo AV4. Onda P: Invertidas, antes o después del QRS5. Intervalo P-R: Menor de 0.12 segundos

C. Significado clínico1. Puede disminuir el gasto cardiaco (por la frecuencia

cardiaca muy baja)D. Tratamiento

1. Atropina 0.5 mg IV bolus,repetir la dosis cada 3 a 5 minutos hasta un máximo de 0.04mg/Kg

2. Considere marcapaso subcutáneo

3. Ritmos acelerado de la unión- Resultado de la automaticidad aumentada del nodo AV

A. Causas1. Isquemias del nodo AV

B. Regla de interpretación/ derivación II1. Frecuencia cardiaca: 60 a 100 por minuto2. Ritmo: Regular3. Marcapasos: Nodo AV4. Onda P: Invertidas, antes o después del complejo QRS5. Intervalo P-R: menor de 0.12 segundos6. Complejo QRS: Menor de 0.12 segundos

C. Significado clínico1. Monitorice por la posibilidad de otras arritmias

D. Tratamiento: Ninguna

4. Taquicardia Paroxistica de la unión- Resultado de la despolarización rápida del nodo AV que sobrepasa al nodo SA; también se le conoce como taquicardia supraventricular paroxística (TAP)

a. Causas 1. Cafeina, tabaco, alcohol2. Sobre ejercicio3. Enfermedad cardiaca de fondo

b. Regla de interpretación/ derivación II1. Frecuencia: 100 a 180 por minuto2. Ritmo: Regular3. Marcapasos: Nodo AV

4. Ondas P: Invertidas, antes o después del QRS, pueden estar ausentes

5. Intevalos P-R: Menor de 0.12 segundos6. Complejos QRS: Menor de 0.12 segundos

C. Significado clínico1. El paciente puede referir palpitaciones2. Puede precipitar angina de pecho

B. Tratamiento:

1. Maniobras Vagales (valsalva, masaje seno carotideo)

2. Adenosina: 6 mg IV bolus

3. si no resulta 12 mg IV bolus

4. si no resulta 18 mg IV bolus

5. Cardioversión sincronizada con 100 julios, repita las veces que sea necesario con aumento de la energía.

MARCAPASO ARTIFICIAL

Regla de interpretación/ DII

1. Frecuencia : Varia según como este establecido en el marcapaso

2. Ritmo: Regular, si el marcapaso es fijo; irregular si el marcapaso es de demanda

3. Marcapaso: varia con la colocación del electrodo4. Onda P: espiga del Marcapaso5. Intervalo P-R: variable6. Complejo QRS: Mayor de 0.12 segundos

Significado clínico

1. Puede haber fallo de batería2. Mal funcionamiento3. Perdida de la captura

Tratamiento

1. Mantenga los signos vitales2. Desfibrile si es necesario3. Utilice marcapaso externo si se necesita

A. Grupo VentricularCaracterísticas comunes1- Complejos QRS mayores de 0.12 segundos2- Ausencia de ondas P

1. Ritmo Ventricular de escape (ritmo idioventricular) -Resulta de focos ectópicos en el ventrículo que actúan como marcapasos antes de que ocurra la asistolia.

Causas:

1. Perdida del marcapaso auricular2. Bloqueo Av de alto grado

Regla de interpretación: D II

1. Frecuencia : 15 a 40 por minuto2. Ritmo: regular3. Marcapaso: ventrículo4. Onda P: no hay5. Intervalo PR: no hay6. Complejos QRS: Mayores de 0.12 segundos

Significado clínico:

1. Disminucion del gasto cardiaco

Tratamiento:

1. Atropina a.5 mg IV bolus, se puede repetir la dosis cada 3 a 5 minutos, máximo a.a4mg/Kg

2. Cosidere el uso de Marcapaso Trasnscutaneo3. Si el paciente no tiene pulso

3.1. RCP3.2. Epinefrina 1mg IV bolus cada 3 a 5 minutos3.3. Liquidos IV

2. Contraccion ventricular prematura (CVP)

Generalidades:

1. Impulsos que nacen de focos estopicos localizados en los ventrículos

2. Puede o no despolarizar el nodo SA3. Puede localizarse entre dos contracciones normales4. Puede ser unifocal o multifoca5. Patrones :

5.1. Bigeminismo5.2. Trigeminismo5.3. Cuadrigeminismo5.4. Fenómeno de R sobre T

Causas:

1. Isquemia cardiaca2. Hipoxia3. Anomalías de electrolitos 4. Toxicidad por digoxina

Regla de interpretación: D II

1. Frecuencia cardiaca: Depende del ritmo de fondo2. Ritmo: Irregular3. Marcapaso: Ventriculos4. Onda P: no hay5. Complejos QRS: Mayores a 0.12 segundos

Significado clínico:

1. Indica irritabilidad ventricular en presencia de isquemia cardiaca.

2. Puede clasificarse como benigna o maligna, las malignas tiene una de las siguientes características:2.1. 6 o mas por minuto2.2. Fenómeno de R sobre T2.3. Dupletas, Tripletas o carrera de taquicardia Ventricular

2.4. Multifocales2.5. Asociadas a dolor precordial

Trataminiento:

1. Lidocaina 1-1.5mg/kgbolus; repetir dosis de 0.5-0.75 mg/ Kg Iv Bolus cada 5 minutos hasta un máximo de 3 mg/ Kg

2. Amiodarona 300 mg IV bolus. Puede repetirse 150 mg Iv cada 3 a 5 minutos máximo 2,200 mg/24 horas

3.Taquicardia Ventricular: 3 o mas complejos ventriculares que tomen el marcapaso

Causas:

1. Las mismas que para las CVPS

Regla de interpretación: Derivacion 2 (D II)

1. Frecuencia cardiaca: 100 a 250 por minuto2. Ritmo: Regular3. Marcapasos: Ventriculo4. Onda P: no hay5. Complejos QRS: Mayores de o.12 segundos


1. Disminución del gasto cardiaco2. Puede deteriorarse a fibrilación ventricular

Tratamineto:

1. Amiodarona : 150 mg Iv en bolus, repita según sea necesario2. Cardioversion sincronizada3. Si el paciente esta en Paro Trate como Fibrilacion ventricular

4. Fibrilacion Ventricular

Descarga ventricular caotica como resultado de multiples circuitos de re-entrada.

Causas:

1. Enfermedad arterial coronaria avanzada

Regla de interpretación: DII

1. Frecuencia cardiaca: No se puede medir2. Ritmo: No se puede establecer3. Marcapaso: ventrículos 4. Ondas P: No hay5. Complejos QRS: No hay


1. Arritmia Mortal2. No Produce Gasto Cardiaco

Tratamiento

1. Inicie RCP2. Desfibrilacion 360 Julios (juls)3. Via aérea4. Line intravenosa5. Epinefrina 1mg IV bolus cada 3 a 5 minutos durante todo el

paro6. Vasoprecina 1 dosis 40 unidades IV, en lugar de la primera

dosis de Epinefrina7. Atropina 1mg IV bolus 8. Amiodarona 300 mg IV 9. Lidocaina 1-1.5 mg/Kg IV cada 3 a 5 minutos máximo de 3

mg/kg10, sulfato de Magnecio 1-2 gramos IV11- La desfibrilación se deberá realizar entre cada droga que se administre

5, ASISTOLIAAusencia de actividad Cardiaca.

1. Infarto cardiaco masivo2. Isquemia cardiaca

Regla de interpretación DII

1. Frecuencia : Ninguna2. Ritmo: ninguno3. Marcapaso: Ninguno4. Onda P: Ninguna5. Complejo QRS: Ninguno


1. Mal pronostico

Tratamiento

1. Inicie RCP2. Establesca una via Aerea y via IV3. Epinefrina 1mg cada 3 a 5 minutos4. Vasopresina 40 U única dosis5. Atropina 1mg IV bolus 6. Busque la causa

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