1. INTRODUCCIÓN

La cirugía laparoscópica es una técnica quirúrgica de mínima invasión, que se practica a través de pequeñas incisiones, usando la asistencia de una cámara de video que permite al cirujano ver el campo quirúrgico. La cirugía se realiza gracias a una video-cámara que se introduce en el cuerpo a través de una incisión ha logrado un gran impacto en el enfoque diagnóstico y terapéutico.

La cirugía laparoscópica conlleva importantes interrelaciones con las infecciones quirúrgicas, se ha sugerido que la respuesta a la infección está mejor preservada y las técnicas laparoscópicas se han aplicado en el tratamiento de infecciones intraabdominales.

La cirugía laparoscópica presenta muchas ventajas sobre la laparotomía como: menor dolor posoperatorio, estancia hospitalaria más corta, así como menores periodos de recuperación y mayor bienestar para el paciente.

Sin embargo el riesgo de complicaciones mayores es similar entre la cirugía laparoscópica y laparotomía, el riesgo de complicaciones menores tales como: fiebre en el postoperatorio infecciones en la herida y hemorragias.

2. MARCO TEÓRICO

La introducción de la cirugía laparoscópica puede considerarse el avance más importante que ha experimentado nuestra especialidad en los últimos 25 años. Los procedimientos endoscópicos se iniciaron en 1805 cuando Bozzani realizó una exploración de uretra mediante un tubo sencillo y la luz de una vela. En América, Ruddock efectuó la primera laparoscopia en 1933 y en Europa. (1) Para permitir al cirujano laparoscopista una mejor exposición, visualización y manipulación del contenido abdominal en la cirugía laparoscópica Se recomienda la introducción del primer trocar bajo visión directa a la cavidad peritoneal (trocar de hasson) por tener un abdomen relativamente excavado se corre riesgos de penetrar una víscera con la técnica ciega (aguja de veress) además de que las estructuras vasculares retroperitoneales son menos movibles, susceptibles de lesiones, la vejiga se haya generalmente intraperitoneal fuera de la pelvis, por lo que es necesario descomprimirla con una sonda folley, y el hígado de gran tamaño tiene riesgo de lesionarse al colocar el trocar. La insuflación por el trocar umbilical tiene riesgo de producirse hernias umbilicales por lo que debe repararse la aponeurosis después de extraído el trocar (2).

El nuemoperitoneo se logra compresiones de insuflación es de 15 mmHg. La creación del neumoperitoneo requiere monitor hemodinámico de la presión de la vía aérea de la presión parcial de CO2 al final de la ventilación y de la presión intrabdominal. El neumoperitoneo disminuye la capacidad residual pulmonar y puede incrementar la atelectasia que contribuye al aumento de la hipercarbia por lo que debe hiperventilarse. También puede producir neumotórax por fuga del CO2 de la cavidad peritoneal a la pleura, contribuido por la presión de trendelenburg. Presiones mayores de 15mmHg puede disminuir el ritmo cardiaco y producir perfusión deficiente en riñones, hígado e intestino, además de reflujo gastroesofágico y probable broncoaspiracion, por lo que es necesario el uso de sonda nasogástrica. Otra consecuencia del neumoperitoneo es la compresión de la cava inferior que impide el retorno venoso sistémico al corazón con disminución del gasto cardiaco, por lo que el paciente debe tener suficiente volumen de líquidos.

Ante la presencia de hipotensión se debe sospechar de hemorragias por lesiones vasculares o embolias venosas por CO2, que es indicación de liberar el neumoperitoneo, administrar líquidos y colocar en posición de cubito lateral izquierdo. (3)

Indicaciones en cirugías laparoscópicas

Colecistectomía Apendicetomía Exploración abdominal Exploración inguinal Evaluación del traumatismo Orquidectomia Piloromiotomia Esplenectomía

Equipo humano

Conocimiento de la patología, anatomía y técnica a tratar Habilidad y destreza en el uso de instrumental Criterio quirúrgico para elegir o cambiar la técnica de conversión Integridad ética

Equipo e instrumental

1. Visualización

Fuente de luz Fibra óptica Laparoscopio: - 10mm, 5mm, 2mm

- O° - 30°

2. Nuemoperitoneo

Insuflador

3. instrumentos

Aguja de veress Trocares: 12mm, 10mm, 5mm Pinzas: prensión, disección, separación, corte (bisturí, tijeras) Coagulación Clips, desechables y reutilizables Catéteres para colangiografia.

Paciente

La selección del paciente queda a criterio para cada técnica, hay pacientes para alto riesgo como las cirugías de urgencias, los obesos y los antecedentes médicos de importancia como las enfermedades hematológicas, cardíacas o neumológicas. Esta contraindicado en pacientes con: cuagulopatias, inestabilidad hemodinámicas, adherencias abdominales difusas.

La preparación incluye:

Evaluación y exámenes preoperatorios. Evaluación anestesiológica Evaluación por sistemas Ayuno – sonda nasogástrica intraoperatoria Vaciamiento de vejiga Profilaxis tromboembolicas

Ventajas de la cirugía laparoscópica

Recuperación inmediata: menor tiempo de íleo posoperatorio, inicio de la via oral temprana.

Menor dolor posoperatorio deambulación precoz Ventajas cosméticas Reintegración rápida por menor estancia hospitalaria Menor costo por hospitalización Pocas complicaciones posoperatorias Mejor visión con aumento del campo operatorio, visualizada por todos los

presentes y con posibilidad de ser trasmitida a distancia Documentación grabada del podrecimiento para docencia y documentación legal

Desventajas de la cirugía laparoscópica

Imagen visual de dos dimensiones Escasos informes táctil Instrumentación limitada Alto costo de los instrumentos Tiempo operatorio mayor Necesidad de enseñanza y supervisión de nuevas técnicas. (4)

3. INCIDENCIA

Huang X, Feng Y, Huang Z. Complications of laparoscopic cholecystectomy in China. (4)

4. PREVALENCIA

Se incluyeron 532 pacientes de sendos géneros, de todas las edades, operados de CL urgente y electiva durante el año 2005 a 2008 en el HECMDBD. De éstas 532 CL, 455 (86%) se realizaron en mujeres y 77 (14%) en hombres, relación mujer: hombre de 5.9:1. Del total de las CL, 318 (60%) se hicieron de forma programada y 214 (40%) de forma urgente. De todas las CL, las realizadas en mujeres fueron urgentes en 175 casos (33%) y programadas en 280 pacientes (53%), mientras que de todas las CL, las realizadas en hombres fueron urgentes en 39 casos (7%) y programadas en 38 (7%) pacientes. El rango

de edad en general fue de 15 años a 89 años (edad promedio: 37.9 años); en tanto que el rango de edad en mujeres fue de 15 años a 82 años en CL programada (edad promedio: 37.9 años), y de 16 años a 89 años en CL urgente (edad promedio: 35.0 años). El rango de edad en los hombres fue de 19 a 78 años en CL programada (edad promedio: 43.9 años), y de 21 a 80 años en CL urgente (edad promedio: 44.4 años). (5)

ANTECEDENTES

La colecistectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes llevado a cabo por el cirujano general; dentro de las complicaciones de ésta, se encuentran las lesiones iatrogénicas de la vía biliar, que, a pesar de ser poco frecuentes, son de las más temidas por cualquier cirujano, ya que tienen una alta morbimortalidad, ocasionando un efecto deletéreo en la calidad de vida del paciente y costo mayor en la atención de los pacientes.(7-9)

La lesión de la vía biliar se define como la ocasionada en alguna porción de la vía biliar extrahepática, generalmente durante la colecistectomía, ya sea por abordaje abierto o laparoscópico y otros procedimientos invasivos en la vía biliar, que dan por resultado pérdida de la anatomía y estructura funcional de la región hepatobiliar.(10-11)

La técnica laparoscópica es un procedimiento de elección para la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar, dicho procedimiento fue inicialmente descrito en la década de los ochenta, aceptada y difundida en la comunidad internacional en el inicio de los años noventa.(12-13)

La lesión clásica de la vía biliar sucede como consecuencia de una identificación incorrecta del conducto cístico durante la colecistectomía.8 El grado de severidad de la lesión varía desde la obstrucción de un conducto hepático o fuga biliar, hasta la escisión de grandes partes del árbol biliar extrahepático, incluso pueden existir graves lesiones vasculares.9 Para su abordaje, se han desarrollado varios sistemas de clasificación, siendo una de las más empleadas la descrita por Bismuth, modificada por Strasberg, Neuhaus, etc.,(14-17)

.

Prevalencia del ejemplo del abordaje laparoscópico en Latinoamérica

El abordaje laparoscópico se asocia a una mayor incidencia de lesiones de vía biliar en comparación con el abordaje abierto, con mayor costo en comparación con un evento de colecistectomía simple no complicado.(18)

En la década de los 90, la prevalencia en lesiones de la vía biliar varió entre 0.3 a 1.3% y en años recientes se reporta alrededor de 0.4 a 0.86%.15 Desde que Carl Langenbuch realizó la primera colecistectomía en 1882, ésta se mantuvo como el estándar de oro para el tratamiento de la colelitiasis hasta finales de 1980, cuando se introdujo la colecistectomía laparoscópica y, con ella, de manera inicial, una frecuencia elevada de lesiones de la vía biliar.7,16 Nuestra institución reportó, en 1995, los primeros 94 casos de colecistectomía laparoscópica realizados en el HGM, la lesión de vía biliar se presentó en un caso (1.06%).(19)

Prevalencia del empleo del abordaje laparoscópico en el mundo

En el año 2003, la Sección de Cirugía Endoscópica de la Asociación Española de Cirujanos (AEC) realizó una encuesta entre los cirujanos españoles con el fin de auditar su opinión sobre la CL y conocer el nivel de implantación de estas técnicas en nuestro país (6 ) . En ella, si bien se puso de manifiesto que la CL era ampliamente aceptada para el tratamiento de la colelitiasis y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y que los hospitales tenían medios técnicos

suficientes para su realización y se encontró que el 99% de los encuestados realiza cirugía laparoscópica básica y el 85,2%, avanzada (funduplicatura, gastrectomía, colectomía, resección del recto, cirugía de órganos sólidos, cirugía bariátrica). Las razones argumentadas para no realizar CL avanzada son la insuficiencia de casuística (46%), los problemas de acceso a formación (24%), evitar la curva de aprendizaje (24%) o considerar que la CL no ofrece ventajas sobre el abordaje tradicional (13%). El 69% realiza más de 50 CL al año, pero solo el 30% realiza más de 50 procedimientos avanzados (20).

La cirugía de la pared abdominal es la más frecuentemente realizada por los encuestados (96%), ell 43% realiza cirugía de la enfermedad benigna de la unión esofagogástrica

Con respecto a la cirugía gástrica, solo el 27% de los encuestados realiza esta enfermedad habitualmente, mientras que el 48% lo hace de forma ocasional y un 25%, nunca. El 82% realiza CL de la enfermedad gástrica benigna de manera habitual (45%) u ocasional (37%), tendencia que se traslada al abordaje de los GIST gástricos. Sin embargo, solo el 18% de los encuestados realiza un abordaje laparoscópico rutinario del cáncer gástrico y un 40% lo utiliza de forma seleccionada. En cualquier caso, el 42% de los encuestados nunca realiza CL para el tratamiento del cáncer gástrico.

El 90% de los cirujanos realizan cirugía colorrectal de manera habitual (59%) o esporádica (31%). El uso del abordaje laparoscópico para el tratamiento de la enfermedad benigna del colon se realiza en el 89% de los casos (66% de manera rutinaria y 23% de forma ocasional). En el caso de la enfermedad maligna, el abordaje laparoscópico alcanza el 82% (57% de manera rutinaria y 25% de forma ocasional). Sin embargo, en el caso de las neoplasias del recto, solo el 43% de los encuestados la abordan habitualmente mediante CL, con un 36% que lo hacen de manera selectiva (20).

La CL de las glándulas adrenales es la norma entre los encuestados y solo un 4% respondieron no utilizar esta vía. Sin embargo, hasta un 26% respondieron no utilizar la vía laparoscópica para el tratamiento de las enfermedades del bazo.

Con respecto a la cirugía hepática, el abordaje endoscópico lo utiliza el 54% de los encuestados, aunque solo el 16% lo hace habitualmente. Una gran mayoría hace uso de la CL para el tratamiento de los quistes simples (82%) mientras que en las neoplasias benignas la tasa de utilización desciende al 60%, siendo su uso selectivo en el 39% de los casos (21).

El abordaje de las lesiones de la cola del páncreas por vía laparoscópica es frecuente (31% habitualmente y 31% ocasionalmente) entre los cirujanos que realizan cirugía pancreática (48% de los encuestados).

La enfermedad esplénica y adrenal se realiza preferentemente en los hospitales de mayor tamaño (p < 0,001).

En el caso del tratamiento de la obesidad mórbida, el 91% de los cirujanos realizan habitualmente las técnicas de cirugía bariátrica por vía laparoscópica, mientras que solo un 1% las realizan siempre por vía abierta.

REFERENCIAS

1. Fishburne J. Anesthesia for laparoscopy: considerations, complications and techniques. J Reprod Med 1978; 21: 37-40.

2. Sharma KC, Kabinokk G, Ducheine Y, Tierney J, Brandstetter RD. Laparoscopic surgery and its potential for medical complications. Heart and Lung 1997; 26: 52-67.

3. Ruiz J, Tórrez R, Martínez MA, Fernández A, Pascual H. Cirugía endoscópica: fundamentos y aplicaciones [monografía en Internet]. La Habana: Editorial Científico-Técnica; 1998 [citado 23 Sep 2010].

4. Serrano A. Historia de la cirugía laparoscópica [monografía en Internet]; 2007 [citado 23 Sep 2010].

5. Huang X, Feng Y, Huang Z. Complications of laparoscopic cholecystectomy in China: analysis of 39,238 cases. Chin Med J 1997; 110: 704-706.

6. García-Rodríguez JH, Palacio-Vélez F, Castro-Mendoza A. Incidencia de lesiones de vía biliar en pacientes de colecistectomía laparoscópica en el Hospital ''Ignacio Zaragoza'' en 12 años. An Med Asoc Med Hosp ABC 2008; 53: 69-73.

7. Andersson R, Eriksson K, Blind PJ, Tingstedt B. Iatrogenic bile duct injury--a cost analysis. HPB (Oxford) 2008; 10: 416-419.

8. Savader SJ, Lillemoe KD, Prescott CA, Winick AB, Venbrux AC, Lund GB, et al. Laparoscopic cholecystectomy-related bile duct injuries: a health and financial disaster. Ann Surg 1997; 225: 268-273.

9. Hogan AM, Hoti E, Winter DC, Ridgway PF, Maguire D, Geoghegan JG, et al. Quality of life after iatrogenic bile duct injury: a case control study. Ann Surg 2009; 249: 292-295.

10. Bismuth H, Majno PE. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment. World J Surg 2001; 25: 1241-1244.

11. Shea JA, Berlin JA, Bachwich DR, Staroscik RN, Malet PF, McGuckin M, et al. Indications for and outcomes of cholecystectomy: a comparison of the pre and postlaparoscopic eras. Ann Surg 1998; 227: 343-350.

12. Escarce JJ, Bloom BS, Hillman AL, Shea JA, Schwartz JS. Diffusion of laparoscopic cholecystectomy among general surgeons in the United States. Med Care 1995; 33: 256-271.

13. Legorreta AP, Silber JH, Costantino GN, Kobylinski RW, Zatz SL. Increased cholecystectomy rate after the introduction of laparoscopic cholecystectomy. JAMA 1993; 270: 1429-1432.

14. Strasberg SM, Eagon CJ, Drebin JA. The “hidden cystic duct” syndrome and the infundibular technique of laparoscopic cholecystectomy--the danger of the false infundibulum. J Am Coll Surg 2000; 191: 661-667.

15. Laurent A, Sauvanet A, Farges O, Watrin T, Rivkine E, Belghiti J. Major hepatectomy for the treatment of complex bile duct injury. Ann Surg 2008; 248: 77-83.

16. McPartland KJ, Pomposelli JJ. Iatrogenic biliary injuries: classification, identification, and management. Surg Clin North Am 2008; 88: 1329-1343.

17. Lau WY, Lai EC. Classification of iatrogenic bile duct injury. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2007; 6: 459-463.

18. Neuhaus P, Schmidt SC, Hintze RE, Adler A, Veltzke W, Raakow R, et al. Classification and treatment of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. Chirurg 2000; 71: 166-173.

19. Chartrand-Lefebvre C, Dufresne MP, Lafortune M, Lapointe R, Dagenais M, Roy A. Iatrogenic injury to the bile duct: a working classification for radiologists. Radiology 1994; 193: 523-526.

20. Waage A, Nilsson M. Iatrogenic bile duct injury: a populationbased study of 152 776 cholecystectomies in the Swedish Inpatient Registry. Arch Surg 2006; 141: 1207-1213.

21. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-125.

TABLA DE CONTENIDO

1. INTRODUCCIÓN

2. MARCO TEÓRICO

3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

4. INCIDENCIA

5. PREVALENCIA

PREVALENCIA DE CIRUGIA LAPAROSCOPICA EN PACIENTES DE UNA CLINICA NIVEL III DE LA CIUDAD DE CALI EN EL AÑO 2014

CHRISTIAN FABIAN ARROYO SALAS

JHON EDWAR SAAVEDRA

PRESENTADO A:

MONICA CHAVEZ

UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI

2015