introduccioìn al sva y pcr

5/11/2018 Introduccioìn al SVA y PCR - slidepdf.com

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Dr. Manuel Alberto Urrutia Rodríguez Médico de urgencias en Atención Primaria Unidad Medicalizada de Emergencia (U.M.E) 7.3

Introducción al

soporte vital. El paro cardiaco.

Generalidades y algoritmos de actuación

Curso dirigido a profesionales sanitariosNoviembre 2011



Generalidades y conceptos

Paro cardiorespiratorio (PCR).

Es el cese brusco, inesperado y

potencialmente reversible de la circulación

y respiración en un individuo previamente

sano o con ausencia de factores que

pudieran determinar su muerte. Existe el

concepto aislado de paro respiratorio que

se define como la ausencia de respiraciónespontánea en un individuo que mantiene

el latido y la circulación.

Es importante diferenciar el concepto de

PCR de muerte que s e define como

aquella situación en la que hay un cese de las funciones vitales de un

individuo siendo ya irreversibles. La muerte puede ser la evolución final

de una PCR, aunque suele ser el estadío final de determinadas

enfermedades o procesos terminales, como por ejemplo, el cáncer o la

propia vejez natural.

Resucitación cardiopulmonar (RCP).

Es el conjunto de maniobras que se aplican sobre una situación de PCR

con el objeto de sustituir primero e intentar restaurar después, la

respiración y circulación espontáneas. No se debe confundir este

concepto con el de resurrección , que sería revertir las funciones vitales

de un organismo con muerte biológica, lo cual no existe desde el punto

de vista de la medicina (“se reaniman paros, no cadáveres”). La RCP

puede ser de dos tipos: básica, cuando se emplean maniobras sencillas



sin requerir ningún tipo de instrumental sanitario, o avanzada, que

precisa ya del uso de personal e instrumental sanitario.

Testigo y reanimador de la PRC

Es cualquier ciudadano que presencia una PCR. Este testigo es el que

puede iniciar las maniobras de RCP básica en los primeros minutos

(reanimador ). Se incluye en este concepto cualquier persona con

independencia de si es sanitario o no.

Soporte vital (SV)

Constituye un concepto más amplio que el de la RCP, porque se

incluyen una serie de maniobras, no solo destinadas a revertir el PCR,

sino a tratar de evitarlo en determinadas situaciones que puedanconllevar a la muerte del individuo. Dependiendo de si se emplean

maniobras sencillas o instrumental sanitario específico, se divide en

soporte vital básico (SVB) o avanzado (SVA). En las maniobras de SVB

se incluyen, aparte de la RCP básica, las destinadas al manejo de la

obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (OVACE) o el control

momentáneo de las hemorragias externas, mediante la compresión

directa del punto de sangrado y la aplicación de torniquete en miembros

amputados (Fig.4). Intermedio entre el SVB y SVA existe el soporte vital

Fig.3. RCP Básica y avanzada



instrumental (SVI), un concepto más arbitrario que real que supondría la

realización de maniobras básicas de SV pero con ayuda de cierto

material sanitario sencillo (mascarillas faciales, gafas nasales,

ventilación con ambú,etc) y llevado a cabo por personal sanitario no

entrenado en técnicas de SVA.

Sistema de emergencia médicas (SEM)

Se define como la organización sanitaria encargada de atender

determinadas situaciones de emergencia extrahospitalaria, entre ellas el

PCR. Todo testigo de PCR,a parte de

iniciar las maniobras de RCP básica,

debe alertar a este sistema para

facilitar el traslado, al lugar de loshechos, de los profesionales sanitarios

entrenados que continuarán el manejo

del PCR. La alerta al SEM se realiza a

través de la llamada telefónica al centro

coordinador de urgencias (CCU)

marcando el número de teléfono 112

(061 en algunas comunidades autónomas). Este número de teléfono se

encuentra implantado en todo el territorio nacional y europeo,

Fig.4. Diferentes técnicas de SVB y SVA



pudiéndose marcar desde cualquier teléfono fijo o móvil, siendo de

cobertura universal y gratuita. En nuestra comunidad autónoma de

Extremadura el CCU se encuentra situado en Mérida, desde donde se

coordina de forma integrada todos los recursos sanitarios y no

sanitarios, para la actuación de todas las situaciones de emergencia

ocurridas en la totalidad del territorio autonómico.

Cadena de supervivencia

Representa el conjunto de acontecimientos secuenciales y

encadenados que tienen lugar desde que un individuo sufre una PCR

hasta que es asistido por el personal sanitario. Es un concepto

establecido desde el año 2005 en las recomendaciones internacionales

y que pretende reforzar la importancia de actuar de una forma

coordinada y protocolizada con el fin de mejorar la supervivencia del

PCR. Básicamente la cadena de supervivencia consta de 4 eslabones:

1.Reconocimiento del PCR y alerta al SEM.

2.RCP básica.

3.Desfibrilación semiautomática.

4.Soporte vital avanzado.

Los tres primeros eslabones pueden ser realizados por los testigos de

la PCR, adecuadamente entrenados para ello. Es importante recalcar

que el tercer eslabón constituye la llave de la supervivencia porque el



pronóstico de la PCR mejora sustancialmente si el testigo es capaz de

llevar y manejar un DESA a la víctima antes de la llegada de la

asistencia sanitaria. En las recomendaciones del ILCOR 2010, el cuarto

eslabón se ha subdividido en dos: SVA y Cuidados PostResucitación

(CPR). Esta división obedece a la necesidad de diferenciar las

actuaciones de soporte vital realizadas, por un lado por personal

sanitario de urgencias hospitalarias y extrahospitalarias y por otro por

personal de las unidades de cuidados intensivos hospitalarias donde se

realizan de forma mas precisa los CPR. No obstante estas medidas

pueden ser realizadas indistintamente por uno u otro equipo, en virtud

del material disponible y experiencia del personal sanitario.

Importancia del PCR

El paro cardíaco (PCR) constituye un problema de salud pública en

nuestro país. Se calcula que en España aproximadamente existen más

de 24,500 casos de PCR al año lo que equivale a una media de un caso

cada 20 minutos, siendo ésta cifra 4 veces superior a la producida porlos accidentes de tráfico.

El 60% de los paros cardíacos extrahospitalarios se producen en

presencia de testigos y el 75% ocurren en domicilio. El síndrome

coronario agudo es la etiología mas frecuente en la mayoría de

episodios de PCR, representando el 80%. Se calcula que en el 50% los

casos de muerte súbita hay un evento coronario agudo. La fibrilación

ventricular es la arritmia mas frecuente durante los primeros minutos de

un PCR (85% frente al 15% asistolia) (Fig.5).

Cadena de supervivencia según recomendaciones ILCOR 2010



El pronostico y la supervivencia del PCR depende de varios factores.

Habitualmente la presencia de enfermedades coronarias y de los

factores de riesgo cardiovascular, determinan un mayor riesgo de sufrirun PCR, que condiciona además las posibilidades de recuperar el ritmo

espontáneo. Sin embargo la supervivencia viene más condicionada por

la prematuridad y calidad de las maniobras de RCP y SV. De esta

manera sino se consigue revertir y actuar en los primeros minutos del

PCR, la supervivencia va descendiendo exponencialmente a raíz de un

7-10% por minuto, de forma que por encima de los 10-15 minutos, las

posibilidades de recuperación son mínimas (Fig 6). Es importante, por

esta razón que los primeros testigos del PCR sean capaces de alertar al

SEM e iniciar las maniobras de RCP básica y si es posible aplicar el

DESA si está disponible.

40%

60%

PCR presenciadosPCR no presenciados

20%

80%

Síndrome coronarioOtras

Fig. 5. Datos estadísticos del PCR

9%

18%

73%

Domicilio

Lugares públicos

Otros



Consideraciones éticas de la RCP.

Como se ha explicado anteriormente las maniobras de RCP van

destinadas a revertir una situación de paro cardíaco, por lo que se

consideran medidas de primeros auxilios destinadas a salvar una vida;

sin embargo es importante diferenciar otras situaciones en las cuales noestarían estas maniobras, como es el caso de personas que fallecen de

muerte natural o enfermedades terminales conocidas, lo que supondría

la prolongación innecesaria de una situación de agonía. Por esta razón

es importante que los familiares de personas con enfermedades

cardíacas o de otro origen que puedan tener un alto riesgo de PCR,

establezcan de acuerdo con el médico de atención primaria y el propio

paciente de forma previa, la redacción (si se encuentra disponible), de

las órdenes de no reanimación o los llamados testamentos vitales .

Así mismo, una vez que se inicia la RCP en una víctima de paro las

maniobras se podrán suspender cuando el reanimador es informado de

una situación de enfermedad terminal e irreversible. De la misma forma

se considera razonable suspender las maniobras cuando el tiempo dePCR supere los 25 o 30 minutos antes de la llegada de la asistencia

0

25

50

75

100

0 2 7 10

% d

e s u p e r v i v e n c i a

Tiempo en minutos

Fig. 6. Supervivencia del PCR



sanitaria, ya que por encima de ese tiempo las posibilidades de

recuperación son prácticamente nulas. No obstante, se debe tener en

cuenta que, si en los 10 primeros minutos no hay acceso a un DESA,

las probabilidades de sobrevivir son escasas.

Recomendaciones ILCOR 2010. Organismos einstituciones

La secuencia de actuación ante el paro cardíaco, tanto para

reanimadores legos como profesionales sanitarios, se ha establecido de

acuerdo a una pautas protocolizadas y consesuadas por expertosinternacionales de instituciones y organismos, encargados de revaluar

los resultados de supervivencia del PCR y la aplicación de las medidas

de resucitación. Estos organismos se reúnen cada 5 años en un comité

internacional, el ILCOR, el cual agrupa a expertos de todo el mundo,

donde se discuten y tratan todos los aspectos relacionados con el PCR

y las medidas de RCP, evaluando de los resultados acaecidos en los

años previos. De esta manera determinan si las medidas aplicadas son

efectivas o no en términos de supervivencia, aplicando las

correspondientes modificaciones en los algoritmos de actuación. Dentro

de ese comité existen dos grandes organismos la American Heart

Association (AHA) y el European Resuscitacion Council (ERC) que se

encargan, de acuerdo con los protocolos establecidos en el ILCOR, de

publicar las recomendaciones en manuales para su enseñanza a la

población general y a los profesionales sanitarios. Hay que tener claro

que estas recomendaciones son simplemente una guía que ayuda al

reanimador a realizar una adecuada actuación ante una situación de

posible PCR, basandose en la mejor evidencia científica disponible. No

obstante las actuaciones pueden ser modificadas y adaptadas según

las circunstancias especiales de cada país o del entorno donde se

produce el PCR.



En España, la mayor parte de las guías de RCP se basan en las

recomendaciones del ERC y son distribuidas y aplicadas por la

Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades

Coronarias (SEMICYUC) en el llamado Plan nacional de RCP.

Bajo este plan se regula y coordina la implementación y enseñanza de

las técnicas de resucitación a través de cursos dirigidos (tanto de

presencia física u on-line ) a determinados sectores y profesionales

implicados en la atención de emergencias. No obstante estos

organismos inciden en la importancia de extender cada vez la

enseñanza de la RCP a la población general, al considerarse clave laactuación de los primeros testigos en el PCR.

A lo largo de los últimos años se han publicado numerosas guías de

RCP que han ido sufriendo modificaciones cada 5 años a medida que

los expertos reunidos en el ILCOR, establecen nuevas pautas de

actuación. Actualmente estan en vigor las recomendaciones del año

2010 que ha introducido pequeñas modificaciones con respecto a las

del 2005 en todas las áreas de SVB y SVA. En el siguiente recuadro se

detallan las más significativas:

• SVB: RCP guiada por teléfono desde el SEM• Modificación de la cadena de supervivencia en adultos y pediátrica• En RCP pediátrica se aumenta a 2 minutos el tiempo de las maniobras antes dealertar al SEM• En PCR no presenciada no es necesario los 2 minutos de RCP previa a la

desfibrilación• Menor enfasis del golpe precordial y de la IOT precoz• Supresión de la atropina en el algoritmo de ritmo no desfibrilable• Supresión de la vía endotraqueal como medio de administración de fármacos• Reintroducción de la secuencia de 3 descargas consecutivas en cirugía cardíaca ycateterismo• En el SCA, modificaciones en el manejo del O2, nitroglicerina. Mayor enfasis en laimportancia de la trombolisis precoz (farmacológica y ACTP)• Importancia de administar CPR de calidad los mas temprano posible• Importancia de la capnografía y ecocardiografia en el SVA• Uso mas seguro y probable del DESA en lactantes < 1 año

• RCP neonatal: manejo seguro de los tubos endotraqueales con balón. Demorar unminuto la ligadura del cordón umbilical tras el parto.



SECUENCIA DE ACTUACIÓN UNIVERSAL DE RCP BÁSICA

Las recomendaciones internacionales del ILCOR establecen de forma

clara la importancia de una actuación inmediata ante la sospecha de

PCR presenciada por un testigo. Cada minuto de demora supone un

descenso importante en las probabilidades de supervivencia de la

víctima.

Las nuevas recomendaciones establecidas desde el año 2005 han

simplificado al máximo los algoritmos de actuación y su secuencia con

el fin de facilitar la actuación por primeros testigos legos, eliminando las

diferencias de actuación tanto en adultos como en niños.

Algoritmo universal de SVB de la SEMICYUC



Siguiendo el principio de la cadena de supervivencia el algoritmo de

RCP básica establece de forma secuencial una serie de pasos que se

deben realizar de forma ordenada, ya que cualquier alteración en los

eslabones de actuación puede alterar significativamente la calidad de

las maniobras de RCP.

Valoración de escenario

Cuando presenciamos un desmayo súbito o caída al suelo de una

persona, debemos asegurarnos primero que el escenario en el que

actuamos sea seguro. Por esta razón antes de actuar debemos valorar

la posibilidad de trasladar a la víctima hacia un lugar donde poder llevar

a cabo las maniobras de resucitación de forma segura.

Comprobar el nivel de conciencia

Debemos comprobar que la víctima tumbada en el

suelo está realmente inconsciente. El testigo debeacercarse y preguntarle ¿qué le ocurre? ,¿se

encuentra bien? , con voz suficientemente alta y

sacudirlo suavemente en los hombros. Nos

podemos encontrar con dos situaciones:

Víctima consciente . Si responde debemos

dejar a la víctima en la posición en la que la

encontramos, intentar saber que le ocurre, prestarle ayuda y alertar

al SEM (112/061) si fuera preciso. Hay que

revaluar a la víctima continuamente hasta la

llegada de la asistencia médica.

Víct ima inconsciente . Si no respondegritaremos pidiendo ayuda con el objeto de

¿Se encuentra bien?



conseguir más posibles reanimadores que nos ayuden en la RCP y

pasamos al siguiente eslabón

Apertura de la vía aérea

Se entiende como vía aérea el trayecto anatomofuncional que sigue el

aire desde la nariz y la boca hasta los pulmones durante el proceso de

respiración. Es un concepto más bien funcional porque dentro de ese

espacio se incluye localizaciones anatómicas

múltiples como la faringe, traquea, laringe, etc.

En una víctima inconsciente hay una pérdida

generalizada del tono muscular con la

consecuente caída de la lengua hacia atrás

provocando obstrucción de la vía aérea. Por

esta razón la primera maniobra en la RCP que

debemos hacer es abrir la vía aérea. La forma

más sencilla de hacerlo es mediante lamaniobra frente-mentón : con la víctima colocada hacia arriba apoyamos

una mano sobre la frente para echar la cabeza hacia atrás y extender el

cuello; con el dedo índice y medio de la otra mano elevamos el mentón.

Valoración de la respiración

VER OÍR SENTIR



Tras abrir la vía aérea, debemos comprobar a continuación si la víctima

respira o no, para lo cual acercaremos nuestra cara a la cabeza de la

víctima y aplicamos la técnica VER-OIR-SENTIR :

VER si el pecho se mueve.

OIR las respiraciones acercando nuestro oído a su boca.

SENTIR las respiraciones en nuestra mejilla. Si disponemos de gafas

podemos comprobar si éstas de empañan al acercarlas a su boca.

Tras esta comprobación podemos encontrar dos situaciones:

Víctima respira . Se procederá a colocarla en la posición lateral de

seguridad o de recuperación (Fig. A).

1. Primero se alinean sus brazos y piernas.

2. Colocamos el brazo más cercano a nosotros en ángulo recto con la palma de la mano

hacia arriba.

3. Cruzamos el brazo contrario sobre el pecho, descansando el dorso de la mano sobre

la mejilla de la víctima.

4. Flexionamos la pierna y la rodilla del lado contrario apoyando firmemente el pie sobre

el suelo.

5. Sostenemos con nuestros brazos el hombro y la rodilla flexionada girando en bloque a

la víctima hacia nosotros. A continuación alertaremos al SEM. Si sólo hay un testigo

Fig.A. POSICIÓN LATERAL DE SEGURIDAD



dejará momentáneamente a la víctima para ir a buscar ayuda. La víctima se

mantendrá en esta posición hasta que llegue la ayuda cualificada. Cada cierto tiempo

revaluaremos y se cambiará la posición al lado contrario cada 30 minutos.

En muchas ocasiones las víctimas de PCR

inicialmente pueden tener respiraciones agónicas

ocasionales (“gasping ”), que no se deben

confundir con la respiración normal. En ese caso

actuaremos como en el siguiente apartado.

Víctima no respira . Dejamos a la víctima boca arriba y alertaremos

inmediatamente al SEM(112) antes de iniciar el masaje cardíaco.

Inicio de masaje cardíaco/compresiones torácicas.

Tras alertar al SEM, se inicia sin demora la

maniobra de masaje cardíaco o compresión

torácica, ya que está demostrado que, cuando

más precozmente se inicie, mayor es la

supervivencia de la víctima. El objetivo de esta

maniobra consiste en aplicar desde el exterior,

una fuerza que realiza un bombeo pasivo del

corazón y que permita movilizar la sangre y la

reserva de oxígeno hacia los tejidos.Esta maniobra se ha simplificado mucho en las últ imas

recomendaciones para facilitar su aplicación por testigos no entrenados,

sustituyendo la antigua recomendación basada en la localización del

punto de masaje.

Las compresiones torácicas se realizan de la siguiente manera:

1. Primero se desnudará el pecho de la víctima, si es posible.



2. Colocamos el talón de nuestra mano dominante en el

centro del pecho y a continuación colocamos la otra mano

sobre la anterior entrecruzando los dedos hacia arriba,

evitando que éstos toquen las costillas.

3. Con las manos en esa posición, colocaremos nuestros

brazos alineados y perpendicular al pecho de la víctima.

4. Se iniciarán las compresiones cargando todo nuestro

peso sobre el pecho de la víctima sin doblar los brazos.

Las compresiones deben ser enérgicas, facilitando la

relajación del tórax de la víctima a un ritmo de 100compresiones por minuto.

Respiración boca a boca o ventilación de rescate.

Una vez que hemos hecho las 30 compresiones torácicas

procederemos a realizar 2 insuflaciones boca a boca de rescate,

para lo cual volveremos a realizar la maniobra frente-mentón,anteriormente citada, inhalamos aire y los introducimos en la

boca de la víctima sellando de forma correcta nuestra boca sobre

la suya, para evitar fugas. Debemos comprobar si las

ventilaciones son eficaces observando los movimientos del

pecho.

Ciclo masaje-ventilación.

Según las últimas recomendaciones el mejor ciclo aconsejado para

obtener una RCP de calidad es de 30 masajes por cada 2 ventilaciones .

Las maniobras serán más efectiva si existen dos reanimadores, los

cuales, de forma coordinada, se intercambiarán en el masaje y la

ventilación para evitar la fatiga y agotamiento. Este ciclo de masaje-ventilación se continuará hasta que:



La víctima responda o recupere la conciencia.

Llegue la asistencia sanitaria.

Exista agotamiento del/de los reanimadores.

Consideraciones especiales de la RCP básica.

Víctima con sospecha de lesión o trauma . Si existen evidencias o

signos de una posible lesión de cabeza o cuello, la maniobra frentementón se debe sustituir por maniobras alternativas que impidan la

hiperextensión del cuello con el consecuente riesgo de daño a la

médula espinal (maniobra de tracción mandibular o triple maniobra ).

Estas maniobras sólo se harán si existe entrenamiento en ellas. Ante

la duda prevalece la vía aérea sobre la lesión de cuello, por lo que

actuaremos con la maniobra frente-mentón.

Hemorragias externas . Una situación especialmente grave es

encontrarnos a víctimas conscientes o inconscientes que respiran

adecuadamente y que presentan alguna hemorragia externa

exsanguinante con peligro para su vida. En este caso, además de

alertar al SEM se procederá a parar la hemorragia comprimiendo la

zona de sangrado con el material más adecuado que tengamos a

mano (trozo de ropa, pañuelo,etc) No es recomendable la aplicación

de los torniquetes por encima del punto de sangrado, debido al peligro

30/2



de dejar sin circulación el miembro afectado, salvo amputación del

mismo.

RCP con sólo masaje cardíaco . Aunque la mejor técnica de RCP es la

combinación de masaje y ventilación, las actuales recomendaciones

dejan libre elección al reanimador sobre la conveniencia o no de

realizar respiración boca-boca a víctimas desconocidas ante el temor

de contagio de enfermedades infecciosas. De esta forma el

reanimador seguirá haciendo sólo compresiones torácicas a ritmo de

100 por minuto hasta el final de la RCP. Los estudios clínicos

realizados han demostrado que la incidencia de contagio es muypequeña.

Víctimas de ahogamiento o congelación (hipotermia). La RCP básica

generalmente se suspende a los 15-20 minutos de su inicio si no

existe respuesta o llegada de asistencia sanitaria. No obstante en el

caso de víctima ahogadas o sometidas a enfriamiento externo por

congelación, la RCP se puede prolongar incluso hasta 1 hora debido

al efecto protector que ejerce la hipotermia sobre el organismo, en

especial el cerebro, lo que nos permite alargar las maniobras.

ACTUACIÓN EN EL OVACE.

La obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño

(OVACE) constituye una situación de peligro

potencial que puede desencadenar a corto plazo una

PCR. Habitualmente se produce por cuerpos

extraños de cualquier origen (trozos de alimentos,

canicas, tierra, metal, etc.) que se introducen

inadecuadamente sobre la laringe o la tráquea

provocando la obstrucción parcial o total a la entraday salida de aire, conduciendo a una situación de asfixia. Los testigos



presenciales deben actuar sobre la víctima de forma inmediata

aplicando las maniobras de desobstrucción de la vía aérea que tienen

como objetivo fundamental liberar las obstrucción que provoca el

cuerpo extraño y no su expulsión hacia el exterior.

Cuando se mete el cuerpo extraño se desencadena inmediatamente un

mecanismo de defensa que es el reflejo de la tos para tratar de

expulsarlo hacia el exterior. Por eso las víctimas de atragantamiento

presentan una tos fuerte y dificultad para respirar. Ante esta situación

los testigos deben valorar dos situaciones:

A. OVACE con tos eficaz . La víctima se encuentra

atragantada, tosiendo de forma continuada, pero

respirando adecuadamente. En este caso se debe

seguir animando a la víctima a que tosa lo más fuerte

posible, ya que es el mejor mecanismo para expulsar el

cuerpo extraño, hasta que la víctima respire con

dificultad o pierda el conocimiento.

B. OVACE con tos ineficaz . Cuando la tos no es capaz de expulsar el

cuerpo extraño se puede producir una

obstrucción total de la vía aérea,

dificultando la respiración de la víctima, lo

cual observaremos como se lleva las

manos al cuello, de repente deja de hablar

o bien se pone rojo azulado, ante esta

situación se aplicarán las maniobras de

desobstrucción siguientes:

1. Golpes en la espalda. Nos colocamos detrás de la víctima,

situamos nuestra mano y brazo dominante sobre el abdomen e

inclinamos su cuerpo hacia adelante. Con la otra mano realizamosgolpes enérgicos en la parte media de la espalda hasta un total de



5. Después de cada golpe se debe comprobar si el cuerpo extraño

ha sido expulsado, no hay que esperar a la secuencia total.

2. Compresiones abdominales (maniobra de Hemlich ). Si tras la

anterior maniobra no se logra expulsar el cuerpo o desobstruir la

vía aérea, permaneciendo colocados detrás de la víctima,

situaremos una mano con el puño cerrado sobre el abdomen de la

víctima, a nivel de la boca del estómago.

Colocamos la otra mano justo encima de la

anterior y en esta posición iniciaremos

compresiones fuertes hacia atrás y hacia

arriba hasta un total de 5. El objetivo de estamaniobra se basa en provocar un aumento

de la presión en el interior del tórax,

facilitando el desplazamiento del cuerpo

extraño hacia arriba.

Ambas maniobras se realizarán de forma intercalada hasta que la

víctima haya expulsado el cuerpo extraño, o bien pierda el

conocimiento.

C. OVACE con víctima inconsciente. En el caso que las anteriores

maniobras fracasen y la obstrucción sea completa, la víctima queda sin

respiración y por lo tanto pierde el conocimiento. En esta situación se

colocará a la víctima en el suelo boca arriba y se aplicarán las mismas

maniobras de RCP básicas anteriormente comentadas (30

compresiones/2 ventilaciones) teniendo en cuenta las siguientes

consideraciones:

Las compresiones torácicas se harán a un ritmo menor y dirigiendo

las manos en sentido hacia arriba, aplicando una mayor fuerza para

tratar de empujar el cuerpo extraño hacia arriba. Para ello esaconsejable colocarse a horcajadas encima de la víctima.



Antes de iniciar cada ventilación boca a boca, comprobaremos si se

visualiza el cuerpo extraño en la boca de la víctima, procediendo a su

extracción mediante la maniobra de barrido digital que consiste en

introducir un dedo de nuestra mano en forma de gancho por una de

las comisuras de la boca, desplazándolo por la boca hacia el lado

contrario para arrastrarlo al exterior. Esta maniobra nunca se realizará

a ciegas sin ver el cuerpo extraño, por el peligro de desplazarlo más

hacia adentro y agravar el problema que tratamos de solucionar.

En las ventilaciones de rescate debemos comprobar si el pecho de lavíctima se eleva con cada respiración. En caso contrario

recolocaremos la vía aérea hasta encontrar la posición más adecuada

que permita la entrada de aire hacia el interior.

Se alertará lo antes posible al SEM para el traslado de asistencia

cualificada al igual que en la situación de PCR.



RCP BÁSICA EN LA INFANCIA. DIFERENCIAS CON EL ADULTO

Las recomendaciones internacionales del ILCOR han simplificado, almáximo, la secuencia de actuación para adaptarla a todas las edades,

de manera que un reanimador lego puede aplicar el algoritmo deadultos en niños, con independencia de su edad.No obstante, existen una serie de diferencias y consideraciones

pequeñas en la RCP infantil que debemos tener en cuenta para mejorarla supervivencia y la calidad de vida posterior.

Edades pediátricas. A efectos de reanimación se consideran tresedades en la infancia:

1. Neonato . Es el recién nacido durante el primer día denacimiento.

2. Lactante . Desde el primer día hasta el primer año de vida.

3. Niño . Desde el año de edad hasta la adolescencia (14 años).

Causa y supervivencia de la PCR infantil. Generalmente lasupervivencia en la infancia es menor que en los adultos, sobretodoen el primer año de vida. Al contrario que en la edad adulta, la causa

fundamental de PCR es de origen respiratorio, bien de formaaccidental (por atragantamientos) o por enfermedades pulmonares denacimiento. Esto determina un leve cambio en la secuencia de RCP,

como veremos más adelante. En lactantes, una causa importante dePCR es el llamado síndrome de muerte súbita, de alta incidencia en

muchos países europeos (España ocupa el cuarto lugar).

Vía aérea y ventilaciones iniciales de rescate . Tras comprobar que el

niño esta inconsciente y no respira, a diferencia del adulto, no se iniciamasaje cardíaco, sino que se comienza con 5 respiraciones boca-boca o boca-boca/nariz (lactantes), ya que el fallo respiratorio es la

causa fundamental. La técnica es similar a la de adultos teniendo encuenta que la maniobra frente-mentón debe hacerse mas ligera, tanto

mas pequeño sea la víctima, debido al diferente tamaño y proporciónde su cabeza, sobretodo en lactantes. Se precisa al menos 2insuflaciones efectivas, por lo que se debe observar bien el pecho del

niño para ir variando la maniobra de apertura y recolectando lacabeza. En lactantes se aconseja inicialmente dejar la cabeza enposición neutra (posición de olfateo ).



Técnica del masaje cardiaco. Debido a la menor contextura corporal,el masaje cardiaco se debe adaptar a la edad y la

constitución física. En niños pequeños el masaje serealiza con una sola mano. Sino sabemos la edad ysu constitución es grande podemos usar las dos

manos al igual que en la edad adulta. En lactantes se usa losdos dedos de una mano (por lo general el segundo y el tercero)

presionando sobre el tercio inferior del pecho a la altura delhueso esternón. La compresión debe suponer un tercio deldiámetro torácico, permitiendo la relajación. Si hay dos

reanimadores se puede realizar el masaje usando las dosmanos: abarcamos el pecho del lactante con ambas manos,haciendo coincidir los dos pulgares en la parte inferior y realizando la

compresión de forma sincronizada.

RCP durante dos minuto antes de alertar al SEM.Otra diferencia fundamental con la RCP adulta esque antes de alertar a los servicios de emergencia,

se aconseja realizar 1 minuto de masaje/ventilaciónen ciclo de 30/2, debido al peor pronóstico de laPCR infantil. Existe una excepción y es el colapso

súbito en niños con enfermedades cardíacasconocidas, en cuyo caso se comenzara con el masaje cardiaco

realizando la misma secuencia de la edad adulta. En lactantes y niñosde constitución pequeña se puede trasladarlos al centro sanitario máscercano a medida que aplicamos las maniobras de reanimación.



OVACE pediátrico. En niños mayores de un año las técnicas dedesobstrucción son similares a la edad adulta, teniendo en cuenta que

debemos adaptarnos a la altura del niño, arrodillándonos por detrásde ellos para conseguir la misma efectividad. En lactantes el OVACEsupone una situación de alto riesgo vital, por la facilidad y frecuencia

de introducción de objetos pequeños (juguetes, frutos secos,etc) obien por administrar alimentos mal triturados no acondicionados a sumasticación. Además los lactantes no tienen la capacidad de realizar

una tos efectiva, por lo que se debe actuar inmediatamente siguiendosecuencia de tos ineficaz expuesta en el anterior capítulo. La técnicadifiere con la edad adulta en lo siguiente:

• Tras comprobar los signos de atragantamiento (tose y respira

con dificultad), colocaremos al lactante bocaabajo sobre nuestro brazo no dominanteextendido hacia abajo, apoyado sobre nuestra

pierna. Con los dedos indice y anularpodemos abrir la boca para facilitar la

expulsión del cuerpo extraño. Con el otrobrazo dominante golpearemos en medio de laespalda de forma enérgica sin brusquedad, utilizando el talón

de nuestra mano. Se realizaran hasta un total de 5 golpes.

• Si la anterior maniobra no logra expulsar el

cuerpo, giraremos al lactante boca arribaapoyandolo sobre el brazo contrario en

extensión, apoyando su cabeza sobre lapalma de la mano. En esta posición seprocede a realizar compresiones torácicas en

el mismo punto del masaje cardiaco (tercioinferior del esternón) a un ritmo menor y con mayor intensidad.No se realiza las compresiones abdominales o maniobra de

Hemlich, a diferencia de los adultos, por el peligro de dañar losórganos internos debido al menor volumen abdominal. Se

realizará hasta un total de 5 compresiones. En todo momentose vigilara si el lactante presenta el cuerpo en la boca por loque lo sacaremos mediante la maniobra de barrido digital.



Tras la aplicación de las maniobras de desobstrucción los niños, en

especial los lactantes, deben ser valorados por un médico por el mayorriesgo de presentar lesiones internas. En caso de que las maniobras noresulten efectivas y el lactante/niño pierda el conocimiento se aplicará la

secuencia de RCP básica, ya comentada.

La PCR infantil es mucho menos frecuente que en los adultos pero se

correlaciona con unos menores índices de supervivencia, incluso con laaplicación de medidas sanitarias avanzadas. Por esta razón la mejorestrategia en edades infantiles se basa en la aplicación de una serie de

medidas de prevención que todos los adultos deben tener en cuentacuando son responsables de niños menores y lactantes.

ALGORITMO DE SVA

El manejo del PCR por personal sanitario entrenado incluye una serie

de técnicas que tienen como objetivo optimizar las maniobras de RCPiniciadas por los primeros testigos o bien aplicarlas desde un principioen el caso de que suceda en un centro sanitario. Estas medidas tienen

como objetivo clave:

• Restaurar el latido y circulación lo antes posible mediante la aplicaciónde las compresiones torácicas y la desfibrilación• Manejo óptimo de la vía aérea mediante dispositivos específicos

(canula de Guedel) y la intubación endotraqueal o dispositivossupraglóticos alternativos en caso de vía aérea dificil.• Asegurar una adecuada oxigenación y ventilación (mascarilla con

Ambú, ventilación, mecanica)

• Asegurar una vía de administración de fármacos, siendo de primeraelección, las venas periféricas y la vía intraósea de segunda elección.Las vías venosas centrales son de elección a nivel extrahospitalario,pero se necesita personal entrenado. La vía endotraqueal (LANA) ha

dejado de ser útil en las nuevas recomendaciones 2010.• Aplicar desde el inicio las medidas de CPR una vez restaurado el ritmocardíaco y la circulación.



ALGORITMO DE SVA



Manejo inicial

Tras comprobar que el paciente está inconsciente y no respira

adecuadamente se deben iniciar las maniobras de RCP sin demora. La

comprobación del pulso carotídeo (adultos) o braquial (lactantes) nodebe superar los 10 segundos ni retrasar el inicio de estas maniobras.

Es importante la organización en equipo para evitar alteraciones en la

secuencia de actuación que pueden repercutir en la calidad de la RCP.

El reanimador más experimentado, generalmente se colocará a la

cabecera del paciente, controlando la vía aérea y la oxigenación/

ventilación. El resto de personal implicados en la RCP seguirán las

instrucciones indicadas por el reanimador principal.

Si la PCR ha sido presenciada se debe monitorizar al paciente

utilizando parches/electrodos o de primera elección las palas del

desfibrilador (más rápido). Este paso determinará si la PCR presenta un

ritmo desfibrilable (fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin

pulso) o no desfibrilable (asistolia/actividad eléctrica sin pulso). En casode que no se disponga de monitor desfibrilador cercano o la PCR no

haya sido presenciada, se debe iniciar el ciclo masaje/ventilación a un

ritmo de 30/2 hasta que se consiga un desfibrilador manual. En caso de

PCR no presenciada, según las recomendaciones 2010, no es

necesario de rutina aplicar una RCP previa de dos minutos antes de

aplicar la desfibrilación, pero se puede seguir recomendando si se

encuentra establecido en los protocolos de actuación de cada unidad o

centro sanitario.

Ritmos desfibrilables (FV/TVSP)

En los ritmos desfibrilables se debe aplicar una descarga única con un

voltaje variable, dependiendo de si disponemos de un desfibrilador

monofásico (360 J) o bifásico (120-150 J). Tras la descarga se reiniciará

la RCP 30/2, sin comprobar el ritmo y se completará un ciclo de 2



minutos. Acto seguido se comprueba ritmo y pulso y se aplicará una

segunda descarga si el ritmo es desfibrilable,

repitiendo la secuencia. Se debe en lo posible,

minimizar las interrupciones en el masaje cardíaco

(no más de 5 segundos), por lo que se recomienda

que el reanimador que realice el masaje, no lo

interrumpa durante la carga del desfibrilador y se

separe únicamente al producirse la descarga.

Si se ha utilizado energías bifásicas se recomienda

aumentar el voltaje en las siguientes descargas

hasta el máximo permitido por el aparato desfibrilador. Es importanterecordar que la llamada “fibrilación ventricular de grano fino” tiene el

mismo manejo que la asistolia.

Ritmos no desfibrilables (asistolia/AESP)

En los ritmos no desfibrilables se realizarán ciclos de RCP 30/2 durante

2 minutos hasta que se restaure la circulación. La AESP puede simularcualquier ritmo, por lo que es fundamental comprobar la presencia de

pulso.

Manejo de vía aérea, oxigenación y ventilación

El manejo de la vía aérea ha perdido cierto enfasis

en las nuevas recomendaciones en el sentido de

que no es necesario realizar la intubación precoz si

no existe personal entrenado en la técnica. No

obstante es importante asegurar una buena

oxigenación y ventilación inicial mediante la

aplicación de un balón de resucitación (Ambú)

conectado a un fuente de oxígeno a alto flujo. El empleo de dispositivossupraglóticos alternativos como la mascarilla laríngea puede ser de



elección para el personal sanitario no entrenado, hasta que se consiga

el aislamiento definitivo mediante la intubación endotraqueal.

Una vez que se consigue la intubación el masaje y la ventilación se

desincronizarán, manteniendo un ritmo de 100 compresiones/minuto en

el masaje y de 20 insuflaciones/minuto en la ventilación.

La valoración de la ventilación adquiere mayor eficacia

con el uso de los capnografos portátiles que en lo

posible deben estar disponibles en todos los servicios

de urgencias hospitalarios y unidades medicalizadas.

Uso de fármacos

El tratamiento farmacológico tiene menor repercusión en las nuevas

recomendaciones. La adrenalina sigue siendo el farmaco de elección en

la RCP, tanto de ritmos desfibrilables como no desfibrilables. No

obstante su administración se retarda en los ritmos desfibrilables hasta

después de la tercera descarga, a diferencia de las anteriores

recomendaciones 2005. Se administra a ciclos alternos. Se siguerecomendando la administración de amiodarona o lidocaína en los

ritmos desfibrilables resistentes a las descargas, manteniéndose la

misma pauta (300 mg antes de la 4ª y 150 mg antes de la 5ª).

La atropina ya no se recomienda en los ritmos no desfibrilables, debido

a que no ha demostrado su eficacia, con lo que queda relegada a las

bradicardias síntomaticas periparada con signos de bajo gasto.

3ª descarga

4ª descarga

5ª descarga

1 adrenalina + 2amiodaronas (300 mg)

1 amiodarona (150 mg)



Vías de administración farmacológica

El acceso a una vía venosa periférica sigue siendo de primera elecciónpara la administración de fármacos. En caso de

dificultad se establece la vía intraosea como de

segunda elección, debido a que consigue los mismos

resultados que la periférica. El uso de esta vía se ha

mejorado con la introducción de nuevos dispositivos

como la pistola intraosea o el taladro . La vía

endotraqueal en pacientes intubados con éxito ha

dejado de ser recomendada por la dificultad de

alcanzar dosis terapéuticas eficaces. El acceso a

vías venosas centrales se considera de última

elección, debiendo realizarse por personal entrenado, siendo la vía

femoral la que menos interrumpe las maniobras de RCP.

Cuidados postresucitación (CPR)

Si se recupera el ritmo cardíaco y hay signos de circulación, el personal

que ha realizado la resucitación debe iniciar cuanto

antes, los cuidados postresucitación para tratar el

llamado síndrome postparada . Es fundamental elcontrol de glucemia, temperatura y tensión arterial

y tener en cuenta las posibles causas que han

motivado el episodio de PCR con el fín de evitar un

nuevo episodio: las “4H” (Hipoxia, Hipotermia, Hipovolemia, Hipo-

hiperkaliemia-metabólicas) y las “4T “(Trombosis, Taponamiento,

neumotorax a Tensión, Tóxicos).

introduccioìn al sva y pcr

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