4

INTRODUCCIÓN

El sistema respiratorio es el responsable de llevar a cabo el intercambio gaseoso, es decir, la

aportación de una cantidad necesaria de oxígeno para el metabolismo del organismo, a través

del aire inspirado a la sangre arterial desde los alveolos y, el intercambio de dióxido de

carbono desde la sangre venosa a los alveolos para ser espirado al exterior del organismo (1,2)

.

Tiene su inicio en las narinas externas o fosas nasales extendiéndose hasta los alveolos. Entre

estos dos puntos anatómicos, hay una serie de conductos tubulares comunicados entre sí por

los que el aire fluye hasta llegar a los alvéolos o, desde éstos, ser expulsado al exterior. Estas

estructuras anatómicas son: la cavidad nasal, faringe, laringe, tráquea, bronquios y

bronquiolos. Éstos últimos, junto con los alveolos, conforman el parénquima pulmonar (2)

.

En este Trabajo de Fin de Grado, se van a desarrollar algunas de las patologías obstructivas

de las vías respiratorias altas de los caballos (cavidad nasal, faringe y laringe). Estas

patologías son una de las causas importantes de disminución del rendimiento deportivo.

El colapso que generan al deformarse los tejidos que conforman éstas vías, debido a los

cambios de presión del flujo de aire durante la respiración, provoca que haya una reducción

del diámetro de las vías y de su capacidad de ventilación, y por ello, un aumento de la

resistencia al flujo normal del aire, requiriendo de esta manera un mayor esfuerzo para poder

respirar. Todo esto da como resultado una baja disponibilidad de oxígeno para los tejidos del

organismo (3,4)

.

El rendimiento deportivo del caballo durante el trabajo, está determinado por la conjunción de

la acción de varios aparatos del organismo: el sistema músculo esquelético, el sistema

cardiovascular y el respiratorio; cualquier alteración que influya negativamente causando una

patología en uno de ellos, va a suponer una bajada en el rendimiento deportivo del animal,

incluso desembocar en una intolerancia al ejercicio. Pero, el sistema respiratorio, debido a su

función principal (el intercambio gaseoso), se establece como el punto de inflexión que va a

determinar si un caballo presenta capacidad atlética o no, es decir, va a ser el factor limitante

del rendimiento deportivo.

Debido a que, durante el ejercicio, el requerimiento de aporte de oxígeno incrementa

notablemente, el sistema respiratorio del caballo está diseñado para hacer frente a las

5

fluctuaciones en las necesidades de requerimiento de oxígeno y liberación de dióxido de

carbono durante el ejercicio y reposo del caballo (1)

; de modo que, cualquier alteración en las

vías respiratorias va a suponer una limitación en la capacidad deportiva éste. Por esta razón,

las patologías que disminuyan el diámetro de la luz de la vía aérea deben ser mínimas (5)

.

De cada una de las patologías que desarrollaremos, haremos una descripción de su

etiología, sintomatología, diagnóstico, tratamiento, así como de su pronóstico. A

continuación, describiremos brevemente la anatomía de las estructuras que componen

las vías respiratorias altas para así entender mejor las afecciones de las que se

compone este Trabajo; así como del método diagnóstico por excelencia para estas

patologías, generalmente la endoscopia.

CAPÍTULO 1: ANATOMÍA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS DEL

CABALLO Y SU EXAMEN ENDOSCÓPICO.

1.1.ANATOMÍA VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS

La primera parte del sistema respiratorio es la cavidad nasal. Está delimitada rostralmente por

las narinas externas y caudalmente por las llamadas narinas internas o coanas que comunican

con la faringe (1)

.

Está divida en dos partes iguales por el septo nasal y por el vómer (6)

, a su vez, ambas mitades

están divididas en cuatro compartimentos comunicados entre sí. Reciben el nombre de meato

dorsal, medio, ventral y común.

La estructura que divide los meatos, es una estructura cartilaginosa, la concha o cornetes

nasales. Presenta una parte dorsal y ventral, que se originan desde las paredes laterales de la

cavidad nasal, enrollándose sobre si misma en diferentes direcciones, hasta la línea media,

ocupando casi toda esta región. La concha dorsal se extiende desde la placa cribiforme del

hueso etmoides hasta el segundo premolar de la maxila. Y la concha ventral, desde el tercer

molar hasta el segundo premolar de la maxila (1)

.

El meato dorsal, está situado dorsal a la concha dorsal. El meato medio entre la concha dorsal

y ventral. El meato común está situado entre los cornetes y el septo nasal. Y por último, el

6

meato ventral, que está situado ventral a la concha ventral (5)

. Todos los meatos comunican

entre sí por el meato común, pero, por endoscopia, únicamente son observables el meato

medio y el meato ventral.

Los senos maxilar caudal y conchal ventral comunican con la cavidad nasal a través de la

abertura nasomaxilar (abertura situada en el meato medio).

Las narinas externas, como se ha mencionado anteriormente, son la entrada al sistema

respiratorio. Están provistas de una válvula móvil músculo membranosa capaz de cerrar o

dilatar al máximo el orificio de entrada a las vías (2)

. Su pared dorsal y lateral, llamadas alas,

están sustentadas por el cartílago alar (formando el pliegue alar), el cual está unido

dorsalmente al extremo rostral del tabique nasal. Este pliegue alar, divide a las narinas en dos

mitades; una dorsal y otra ventral. La parte dorsal, desemboca en un saco ciego llamado

divertículo nasal y la parte ventral, directamente en la cavidad nasal (5)

. Su movilidad, la

proporcionan los músculos levator nasolabialis, dilator naris lateralis y transversus nasi que

están unidos al cartílago, y su inervación esta proporcionada por las ramas bucales dorsales de

los nervios faciales. En la zona donde confluyen la piel y la mucosa nasal se encuentra el

conducto nasolacrimal (1,2)

.

A continuación se halla la Faringe, una estructura músculo membranosa que pertenece tanto

al aparato digestivo como al respiratorio, interviniendo tanto en la deglución, contrayéndose

facilitando así el paso del alimento de la cavidad oral al esófago, como en la respiración,

dilatándose para el paso del flujo de aire a través de ella a la laringe y tráquea, además de en

la vocalización (2)

. Se extiende desde las coanas y parte caudal de la cavidad oral hasta la

laringe y esófago. Está constituida por dos compartimentos, la nasofaringe y la orofaringe,

divididas entre sí por el paladar blando. La nasofaringe se ubica dorsal al paladar blando y la

orofaringe ventral. El paladar blando, es la continuación del paladar duro que conforma el

techo de la cavidad oral hasta la laringe alrededor de la base de la epiglotis (5)

. Esto hace que

no haya comunicación entre ambas partes de la faringe, provocando que el caballo este

obligado a respirar por la nariz y no por la boca. El margen libre caudal del paladar blando

continúa dorsalmente a ambos lados de la laringe para formar el Arco palatofaríngeo (5,6)

.

En la zona dorso lateral están situadas dos aperturas cartilaginosas, respectivamente, que

llevan hacia los canales auditivos y hacia las bolsas guturales. En la mucosa de su parte

7

dorsal y rostral se encuentra el receso faríngeo el cual tiene una alta densidad de tejido

linfoide. En potros jóvenes es fisiológico que haya una hiperplasia de este tejido (7)

. En su

parte caudal se localizan las glándulas palatinas, la aponeurosis palatina y los músculos

palatinos y palatofaríngeos.

Los músculos que la conforman son, los músculos palatino y pterigoideo y el aparato o hueso

hioides, el cual está unido a la lengua por los músculos genioglossus e hioglossus.

La posición y movilidad del paladar blando está determinada por la acción de músculos

antagonistas, los cuales son:

El músculo elevador del velo palatino (eleva el paladar durante la deglución y la

vocalización), el músculo tensor del velo palatino (dilata la nasofaringe durante la

inspiración, tensando la aponeurosis palatina mediante la depresión de la parte rostral

del paladar blando hacia la lengua), y los músculos palatino y palatofaríngeo (ambos

se encargan de la posición de la mitad caudal del paladar blando) y cuya contracción

acorta el paladar blando y deprime la parte caudal hacia la lengua. De esta manera

dilata la nasofaringe para que haya un correcto flujo de aire.

La inervación de estos paquetes musculares se lleva a cabo por la rama faríngea del nervio

vago, rama mandibular del nervio trigémino y el nervio glosofaríngeo (5,8)

.

Y por último, tras la faringe, se encuentra la laringe, compuesta por cuatro estructuras

cartilaginosas: la epiglotis, el cartílago tiroides, el cartílago cricoides y dos cartílagos

aritenoides. El cartílago tiroides y el cricoides se articulan a través de la articulación

cricotiroidea. A su vez, el cricoides se articula con ambos cartílagos aritenoides por la

articulación cricoaritenoidea. Los dos cartílagos aritenoides presentan un proceso corniculado,

vocal (dos pliegues de tejido músculo membranoso que forman las cuerdas vocales), y el

proceso muscular. El cricoides, límite caudal de la faringe, se comunica con el primer anillo

traqueal. El ligamento cricotiroideo se extiende por el cartílago tiroides y cricoides en la cara

ventral de la laringe (8)

.

Su musculatura intrínseca (la única que abordaremos en este trabajo ya que es la más

relacionada con las patologías que posteriormente se explicarán) está compuesta por

músculos que abducen el proceso corniculado de los cartílagos aritenoides (y tensa las

8

cuerdas vocales durante la vocalización) aumentando el diámetro de la vía durante la

respiración y ejercicio intenso, como es el músculo cricoaritenoideo dorsal y cricotiroideo, o

adduciendo este proceso durante la deglución, protegiendo a la vía respiratoria del paso de

comida durante la deglución. Éstos son los músculos tiroaritenoideo, aritenoideo transverso y

cricoaritenoideo lateral (5)

.

La inervación la suministra la rama craneal laríngea del nervio vago al músculo cricotiroideo,

mientras que, la inervación de los demás músculos es función de la rama laríngea recurrente

de este nervio vago (5)

.

1.2.ENDOSCOPIA

La endoscopia es la herramienta principal utilizada para el diagnóstico de patologías que

afecten a las estructuras anatómicas descritas anteriormente, ya que proporciona una

visualización directa de esta área, evaluando su anatomía y funcionalidad (1)

.

Hay varios tipos de endoscopia, la video endoscopia en reposo o estática (Fotografías 1 a la 7)

y la endoscopia dinámica, en treadmill (o en cinta rodante de alta velocidad) o en terreno

(Fotografías 8 y 9). Y también, diferentes protocolos de realización sistemáticos de la

evaluación endoscópica de las vías respiratorias altas del caballo, en este caso. Además, otra

técnica que en ocasiones se utiliza, junto con la endoscopia, es la ecografía ya que es fácil de

hacer y nos puede brindar información interesante en relación al diagnóstico de ciertas

patologías de faringe y laringe.

A continuación, se exponen características sobre esta técnica diagnóstica (3,5,8)

.

Los componentes son: el propio video endoscopio o endoscopio flexible de fibra óptica (de

una longitud de 1-1,2 m y un diámetro igual o menor de 9.8 mm para caballos adultos y

algunos potros; o bien, para éstos últimos, un endoscopio pediátrico de un diámetro menor o

igual a 8.5 mm), el procesador de video, la fuente de luz (lámparas de xenón de 300 W) y el

monitor de video (3,5)

.

9

Fotografía 1. Izquierda: videoendoscopio; Fotografía 2. Derecha: pinza para biopsia

Fotografía 3. Izquierda: videoendoscopio con su fuente de luz y orificio por donde sale la pinza de biopsia una

vez introducida por él; Fotografía 4. Derecha: posición de sujeción del endoscopio durante el trabajo.

Fotografía 5. Izquierda: introducción de la pinza de biopsia en el endoscopio; Fotografía 6. Derecha: pinza de

biopsia en endoscopio.

DESARROLLO DEL EXAMEN ENDOSCÓPICO DEL CABALLO:

En primer lugar, se debe realizar un examen físico del caballo, prestando especial interés a la

palpación de la laringe en busca de atrofia del músculo cricoaritenoideo dorsal (sugerente de

ciertas patologías que se explicarán más adelante: condropatía del aritenoides y hemiplejia

Fotografía 7. Equipo montado: video

procesador, endoscopio, monitor de

video.

10

laríngea). Además, debe ir acompañado de una historia clínica, la cual, suele ser el motivo de

consulta: ruidos respiratorios y bajo rendimiento deportivo e incluso, en casos graves,

intolerancia al ejercicio (9)

.

Para comenzar la prueba, el paciente no debe ser sedado para no interferir en la función

respiratoria y consecuentemente en el resultado de la prueba, sino que debe de estar

inmovilizado con métodos de restricción física, como por ejemplo un acial (5)

.

La técnica consiste en la introducción de un endoscopio por uno de los ollares. Una persona

introduce el endoscopio y otra lo maneja desde fuera. Se atraviesan las fosas nasales (la

cavidad nasal se examina lo último cuando se retrae el endoscopio para extraerlo) en

dirección al meato ventral, el endoscopio debe ir orientado hacia dorsal para poder observar la

apertura del seno maxilar y el cornete etmoidal. A continuación, el endoscopio se posiciona

hacia la zona ventrocaudal de la faringe para observar y evaluar la nasofaringe, el paladar

blando, ambas aperturas de las bolsas guturales, el receso faríngeo dorsal, la parte superior de

la laringe y estructuras paralaríngeas como la epiglotis (debe estar dorsal al paladar blando

con su borde serrado y patrón vascular en su superficie dorsal), cartílagos aritenoides con una

movilidad normal y arco palatino (8)

.

ENDOSCOPÍA EN REPOSO

Este tipo de endoscopia siempre debe realizarse como primer paso y de forma rutinaria en

nuestro protocolo diagnóstico ya que nos sirve para diagnosticar patologías en la estructura y

anatomía de vías altas y algunas alteraciones funcionales de éstas (3,9)

.

Además, la endoscopia estática, también permite ver el resultado de algunos tratamientos

quirúrgicos (como por ejemplo, el resultado de la laringoplastia) y seguir la evolución y

eficacia del tratamiento quirúrgico o médico que se haya realizado.

También se lleva a cabo tras haber trabajado al paciente durante la fase de recuperación

durante la cual puede ser posible ver alguna patología producida durante el ejercicio, aunque

la mayoría de las afecciones, que posteriormente se abordarán, se evidencian en condiciones

dinámicas o de ejercicio, por lo que, en estas ocasiones, el examen endoscópico en reposo o

estático, no servirá de mucho. Por ello se reemplazará, para la obtención de un diagnóstico

11

definitivo, por los otros dos tipos de endoscopia dinámica, siendo esta última la herramienta

fundamental para el colapso dinámico de las vías aéreas superiores (3,4)

.

ENDOSCOPÍA DINÁMICA

Puede realizarse o bien en treadmill (Fotografía 8) o en terreno durante la rutina y

condiciones de trabajo del caballo (Fotografía 9). Una vez que el endoscopio ha sido

introducido como se ha descrito anteriormente, debe ser fijado colocándolo rostral a la

epiglotis y que así se pueda observar correctamente, durante todo momento, la nasofaringe

caudal y la laringe (usado como Gold estándar en patologías de laringe y faringe) (8)

.

Fotografía 8: endoscopia en Treadmill. Fuente (10): / Fotografía 9: endoscopia en terreno. Fuente:(11)

La ventaja de la endoscopia dinámica en terreno frente al tapiz rodante de alta velocidad es

que, esta última, no es capaz de recrear al cien por cien las condiciones de trabajo del paciente

durante la prueba de esfuerzo (de terreno, ambientales, actuación del jinete, forma de

trabajo…), las cuales son importantes para la manifestación del problema y causa de la

consulta (12)

. Además, otro inconveniente del treadmill es que requiere que el caballo haya

sido previamente entrenado y acostumbrado a la cinta andadora (3,5)

.

Los instrumentos de la endoscopia dinámica en terreno se suelen colocar en el box. Primero,

se coloca la mantilla con los diferentes componentes del equipo, y sobre la mantilla

colocaremos la montura. Después se pone el filete y sobre él la cabezada especial de fijación

del endoscopio, y a continuación, introducimos el endoscopio semirrígido con la ayuda de un

acial y lo fijamos a la cabezada mediante bridas (3)

.

12

A continuación se procederá a la descripción de las diferentes patologías que se van a

desarrollar en este trabajo:

CAPÍTULO 2: PATOLOGÍAS OBSTRUCTIVAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

ALTAS DEL CABALLO:

2.1.COLAPSO DEL PLIEGUE ALAR.

El par craneal VII o nervio facial, inerva los músculos encargados de la retracción de las

paredes de los pliegues alares, colapsando el divertículo nasal y dejando el paso de aire hacia

el interior de la cavidad nasal durante una respiración profunda (ejercicio). Cuando éste

nervio sufre un traumatismo, se incapacita la función del músculo transverso de retraer el

pliegue alar, permitiendo la entrada de aire al divertículo nasal y con ello la obstrucción de la

entrada de la cavidad nasal. Teniendo como consecuencia, una disminución del volumen de

aire inspirado disminuyendo así el rendimiento deportivo del caballo e incluso desembocar en

una intolerancia al ejercicio.

DIAGNÓSTICO Y SINTOMATOLOGIA CLÍNICA

Se diagnostica identificando el ruido respiratorio vibratorio anormal que se produce en las

narinas externas durante el ejercicio, tanto en inspiración como en la espiración, pero sobre

todo en ésta última. En casos graves, también puede identificarse con el animal en reposo (13)

.

El colapso del pliegue alar ocurre en caballos de cualquier raza, pero especialmente en

caballos miniatura (14)

.

Para establecer el diagnóstico definitivo, se puede suturar elevando los pliegues alares

impidiendo así que entre el aire en el divertículo nasal (Fotografía 10 y 11): Para elevar los

pliegues, se sutura cada pliegue alar con un patrón de colchón, justo caudal a los cartílagos

alares; los extremos de las suturas se unen, bajo tensión, sobre los huesos nasales (en algunos

casos, de forma opcional, estas suturas se unen sobre un rollo de gasa colocado sobre los

huesos nasales) (14)

. Si con esto, el ruido respiratorio anormal cesa, podemos afirmar que es un

colapso del pliegue alar.

13

Fotografía 10, 11: sutura de colchón de los pliegues alares para establecer el diagnóstico definitivo de colapso

del pliegue alar.

TRATAMIENTO

Para resolver esta alteración, se lleva a cabo la resección quirúrgica bilateral de los pliegues

alares. Puede hacerse con el caballo bajo anestesia general, posicionado en decúbito dorsal (si

el procedimiento se realiza a través de las narinas) o en decúbito lateral (ésta posición

proporciona la mejor exposición al pliegue alar si se realiza una incisión en las alas de las

fosas nasales) o con el caballo en estación bajo sedación y anestesia local como muestran las

Fotografías 12, 13, 14, 15 y 16.

Se incide (con una pinza curva Rochester-Carmalt de 22,5 cm) el pliegue alar, caudal al

cartílago alar en la pared lateral de la cavidad nasal, hasta el extremo rostral de la concha

ventral (5)

. A continuación, se hace una segunda incisión en dirección caudal a lo largo de la

inserción medial del pliegue alar, hasta unirla con la primera inserción. 2 cm del extremo

rostral de la concha ventral se elimina junto con el pliegue alar. Al incidir el cartílago, se

producen hemorragias que con dicha pinza se controlan y que cesan una vez que se cierran

las incisiones. El cierre de la incisión se realiza mediante un patrón de sutura simple continua

absorbible de tamaño 0, empezando siempre por el límite caudal de la incisión (5,14)

.

14

Fotografía 12 a 16. Procedimiento quirúrgico de resección del pliegue alar patológico. Última Fotografía,

pliegue alar reseccionado.

PRONÓSTICO:

La resección de los pliegues alares, generalmente, resuelve el ruido respiratorio anormal y la

intolerancia al ejercicio. Aunque, si el diámetro de la parte rostral de las cavidades nasales es

inadecuado, la escisión puede no resolver completamente los signos. Generalmente, a los 10-

12 días el paciente puede regresar a su trabajo normal (14)

.

2.2.COLAPSO NASOFARINGEO

El colapso nasofaríngeo cursa con una sintomatología de ruidos inspiratorios del caballo

durante el ejercicio, desembocando, finalmente, en una intolerancia al ejercicio. Su etiología

es desconocida, pero, principalmente, se cree que es por una afección de los nervios

encargados de la inervación de esta región anatómica.

A) COLAPSO NASO FARINGEO ROSTRAL:

Consiste en un aleteo de la parte rostral del paladar blando causando una obstrucción

inspiratoria. Se cree que es causada por una inflamación de la rama mandibular del nervio

trigémino que inerva la musculatura de esta región anatómica, concretamente del músculo

tensor del velo palatino (se ha recreado experimentalmente haciendo una transección bilateral

del tendón de este músculo) (5)

.

SÍNTOMAS CLÍNICOS:

Los síntomas del colapso faríngeo rostral son: el hallazgo de ruido respiratorio inspiratorio

anormal de las vías altas durante el ejercicio.

15

DIAGNÓSTICO:

Por endoscopia dinámica se obtendrá el diagnóstico definitivo: Se observa que, esta porción

rostral durante la espiración se desplaza hacia ventral de forma normal, pero, en la inspiración

se desplaza dorsalmente debido a que no es capaz de resistir la presión faríngea durante la

inhalación, colapsando así la vía aérea (Fotografías 18 y 19).

Esta inestabilidad del paladar, puede ser precursora de la aparición del desplazamiento dorsal

del paladar blando (15)

.

TRATAMIENTO:

Para su resolución, el tratamiento médico es el adecuado. Su objetivo es la reducción de la

neuritis causante de este desplazamiento. Se administran antiinflamatorios sistémicos y

locales: Dexametasona (30 mg, intravenoso o por vía oral, al día durante tres días) o Aerosol

de Fluticasone, junto con una disolución de antiinflamatorio tópico que contenga glicerina,

DMSO, dexametasona y nitrofurazona, (20 ml dos veces al día) (5)

.

La eficacia del tratamiento quirúrgico (cuyo objetivo es producir una fibrosis permanente del

paladar evitando así el desplazamiento de las paredes) no ha sido probada. Las técnicas

quirúrgicas que han sido descritas, debido a que la parte rostral del paladar blando es mucho

más grueso que el resto del paladar, son modalidades que producen una fibrosis más intensas,

y son:

- TERMOPLASTIA LASER POR VÍA NASAL: se utiliza un láser diodo con una

fibra de contacto de 600 µm a través de endoscopia, con una potencia de 20 W y a

pulsos de 3 segundos.

- PALATOPLASTIA TÉRMICA: Con el caballo anestesiado vía intravenosa, se le

coloca un abrebocas y se le extrae totalmente la lengua al exterior. Se eleva la cabeza

del caballo para facilitar el acceso y visualización de la parte ventral y rostral del

paladar blando. A continuación, se introduce un instrumento metálico incandescente

para cauterizar la porción ventral del paladar. Se recorre caudalmente desde el final

del paladar duro hasta el arco palatogloso.

- PALATOPLASTIA DE TENSIÓN: se requiere también anestesia general y

colocación de un abrebocas. Se realiza una incisión elíptica que ocupa dos tercios de la

16

mucosa y submucosa del paladar blando (9 a 12 cm de largo y de 1 a 2 cm de ancho)

desde el borde caudal del paladar duro. Se usan fórceps largos y unas tijeras

Metzenbaum curvas. Una vez que han pasado cuatro semanas desde el procedimiento,

puede volver a realizarse el mismo procedimiento para aumentar así aún más la

tensión del paladar blando y que no se desplace colapsando la vía aérea (15)

.

B) COLAPSO NASOFARINGEO DORSAL/LATERAL

El colapso hacia la luz de la nasofaringe de sus paredes laterales se produce por la disfunción

de la musculatura palatofaríngea. Causado por una neuritis severa de la rama faríngea del

nervio vago o glosofaríngeo. Otras causas de esta patología son: el resultado de una

disfunción sensorial que impide la contracción refleja de dicha musculatura. O bien una

distensión de bolsas guturales que provoca un desplazamiento del techo de la faringe y con

ello el colapso (desplazamiento ipsilateral a la bolsa gutural afectada). O por una obstrucción

nasal.

Y por último, que su origen sea debido a la presencia de enfermedades sistémicas como

botulismo, episodios de parálisis periódica por hipercalemia, una mielitis protozoaria equina.

Suele aparecer más comúnmente en caballos de carreras de 2-3 años de edad.

SIGNOS CLÍNICOS Y DIAGNÓSTICO:

Los signos clínicos del colapso dorsal faríngeo dinámico son ruidos inspiratorios e

intolerancia al ejercicio. El diagnóstico presuntivo puede realizarse por endoscopia con el

caballo en reposo ocluyendo sus ollares (importante no sedarlo para no interferir en el

resultado de la prueba). En este momento, también se ha de examinar las bolsas guturales y

cavidad nasal en busca de la causa primaria de los ruidos y el bajo rendimiento del caballo (15)

.

El diagnóstico definitivo se obtendrá con la realización de una endoscopia dinámica durante el

ejercicio del caballo en treadmill o en terreno: el colapso ocurre durante la inspiración del

caballo, la pared dorsal de la faringe se colapsa y originando una disminución de la luz de la

nasofaringe (menor que el diámetro de la rima de la glotis), obstruyendo significativamente la

luz, como puede observarse en la Fotografía 20 (16)

.

17

TRATAMIENTO:

El tratamiento consiste en resolver la causa primaria (enfermedad de bolsas guturales,

sistémicas, obstrucción nasal). En caballos jóvenes se administra un protocolo

antiinflamatorio como en el colapso rostral de la nasofaringe. Existen tratamientos

experimentales (en algunos casos se ha descrito la utilización del láser diodo), pero ninguno

clínicamente probado que estabilice el desplazamiento (5)

.

Fotografías 17: faringe normal, Fotografía 18, 19: inestabilidad faríngea, colapso.

2.3. DESPLAZAMIENTO DORSAL DEL PALADAR BLANDO (DDPB)

Esta patología es la causa más común de intolerancia al ejercicio en caballos. Aparece entre

un 10% y un 20% en caballos de carreras de 2-3 años de edad.

Suele ser intermitente y normalmente ocurre durante el ejercicio intenso del caballo y/o

cuando flexiona la cabeza (cuando se reúne al caballo mientras trabaja).

El desplazamiento dorsal del paladar blando causa obstrucción de las vías respiratorias

superiores, principalmente, durante la espiración (17)

.

De forma fisiológica, la epiglotis, se sitúa sobre el borde posterior del paladar blando,

manteniendo separadas la nasofaringe y la orofaringe. Durante el ejercicio, el paladar blando

se desplaza hacia ventral para aumentar la luz de la nasofaringe y que así pueda pasar la

Fotografía 20: colapso nasofaríngeo

dorsal

18

mayor cantidad de aire posible a la tráquea y pulmones, como también se mantiene abierta la

epiglotis para que quede libre la entrada a la tráquea (Fotografía 21).

Cuando hay desplazamiento dorsal del paladar blando, en la fase de espiración de la

respiración, el borde posterior del paladar se desplaza dorsal a la epiglotis, quedando ésta por

debajo de él, en vez de en su posición fisiológica, interfiriendo así en la respiración. Y

produciéndose una vibración de este durante la exhalación que es la causante del ruido

respiratorio que hará el caballo (18)

. Véanse las Fotografías 22, 23 y 24.

ETIOLOGÍA

Tras la realización de varios estudios, se ha llegado a la conclusión, de que son varias las

patologías previas que dan como resultado el desplazamiento dorsal del paladar blando:

Como causas estructurales, se describen: los quistes o masas subepiglóticas o en el borde

caudal del paladar que alteran la posición normal subepiglótica del paladar, predisponiendo

así al DDPB.

Otra de las causas es la inflamatoria. La inflamación de la nasofaringe y/o de bolsas

guturales, puede llevar consigo una neuritis del nervio vago y con ello la disfunción de los

músculos palatinus y palatofaringeo. Esta condición, va a dar lugar a una inestabilidad del

paladar y posteriormente, al desplazamiento de éste. Por ello, es importante descartar

cualquier causa de inflamación en la vía aérea superior, ya que si son la causa primaria,

podemos resolverlas fácilmente con un tratamiento médico adecuado que describiremos a

continuación (17)

.

También se ha descrito en varios estudios, que una retracción hacia caudal excesiva de la

laringe y lengua puede desembocar en un DDPB. Al igual que un paladar elongado o una

hipoplasia del cartílago epiglótico.

Por último, cabe destacar que experimentalmente, se ha conseguido inducir un DDPB

permanente, bloqueando la rama faríngea del X par craneal que pasa a través de la bolsa

gutural.

19

SÍNTOMAS CLÍNICOS

El paladar blando desplazado se moverá arriba y bajo, creando un ruido respiratorio de

gorgoteo, generalmente durante la exhalación del aire.

Presentan una historia clínica de intolerancia al ejercicio, pierde resistencia y velocidad, en

ocasiones se detienen debido a los problemas que tienen para poder respirar.

El desplazamiento intermitente del paladar blando es más común, aunque en algunos casos

raros puede ocurrir una forma más permanente de desplazamiento. En estos casos, los

caballos suelen toser (18)

.

Aun así, no siempre los caballos con esta afección muestran ruido respiratorio

(aproximadamente un 20-30% de los caballos), pero sí la incapacidad de trabajo. Estos

caballos reciben el nombre de ``desplazadores silenciosos´´.

Es importante destacar que durante la deglución, el desplazamiento del paladar blando se

corrige. Tanto el paladar como la epiglotis vuelven a su localización normal de forma

temporal gracias al desplazamiento hacia delante de la laringe. De esta manera los caballos,

en el momento de la deglución, pueden respirar. Por ello, degluten constantemente durante el

trabajo (17,19)

.

Además, en ocasiones, debido a la pérdida de separación de la nasofaringe y orofaringe, hay

un paso de comida, agua y saliva a la nasofaringe. Es importante diferenciarlo de posibles

patologías digestivas como disfagia u obstrucciones esofágicas (5)

.

DIAGNÓSTICO

Por lo tanto, con esta historia clínica de ruido respiratorio característico de gorgoteo durante

el ejercicio e incluso episodios de intolerancia al ejercicio que haya tenido, se sospecha de la

presencia de esta patología. Para confirmarla, se recurre al examen por endoscopia.

La endoscopia dinámica es la prueba de elección para establecer el diagnóstico definitivo.

Dentro de los dos tipos que hay, la mejor prueba, es la que se realiza en Treadmill, debido a

que gracias a la existencia de protocolos establecidos, podemos aplicar uno que requiera un

mayor esfuerzo físico del caballo, cansándolo mucho más que en terreno, y así diagnosticar

20

los casos de desplazamiento intermitente del paladar blando que aparecen, mayoritariamente,

durante un ejercicio del caballo muy intenso.

En casos de caballos gravemente afectados en los que el desplazamiento del paladar es

permanente, o bien que no se disponga de los medios para realizar el examen con endoscopia

dinámica, el diagnóstico puede establecerse con la endoscopia en reposo. Para ello, es

conveniente realizarlo justo después de que el caballo haya sido sometido a trabajo, es decir,

durante la recuperación. De esta manera, podemos ver el desplazamiento hacia dorsal del

paladar. También, nos puede ayudar la presencia de úlceras en el borde caudal del paladar y

hematomas en la nasofaringe, que nos hace sospechar que se produce ésta lesión (18,20,21)

.

Es importante saber, que algunos caballos en reposo, es normal que cuando se introduce el

endoscopio en la laringe hasta la parte proximal de la tráquea, se induzca un reflejo de arcada

y desplazan su paladar blando. Pero, si no son capaces de volver inmediatamente a su

posición normal, es diagnóstico confirmativo de desplazamiento dorsal del paladar blando.

Otra prueba, que en ocasiones puede usarse para un estudio de esta enfermedad obstructiva

más exhaustivo, consiste en sedar al caballo y aplicar 50-100 ml de lidocaína en la epiglotis y

en el paladar blando. A continuación, con un fórceps laríngeo para caballos, se levanta el

cartílago epiglótico para identificar cualquier posible anormalidad que pueda haber (5)

.

En resumen, si durante el ejercicio intenso inducido, el paladar se desplaza y además no

vuelve a su posición normal inmediatamente, tenemos un diagnóstico definitivo de

desplazamiento del paladar blando y comenzaremos el tratamiento, descartando así el resto de

posibles patologías obstructivas.

Fotografía 21. Izquierda, laringe fisiológica, epiglotis dorsal al paladar blando, cartílagos aritenoides

normales; Fotografía 22, 23 ,24. Desplazamiento dorsal del paladar blando.

21

TRATAMIENTO

Está siempre encaminado a tratar la etiología del desplazamiento.

Si por endoscopia, observamos que la causa del problema es de origen inflamatorio, se corrige

aplicando un tratamiento médico que consiste en la administración de antiinflamatorios

sistémicos y tópicos: dexametasona 3mg/12h como sistémico y una preparación de DMSO

junto con glicerina, dexametasona y nitrofuracina como tópico.

También se utilizan otros métodos que, probados en otros estudios, han tenido una eficacia de

un 53%-61% en caballos que cursan con esta patología de forma natural: atar la lengua es uno

de ellos. Mantiene la lengua sujeta impidiendo que el caballo la lleve hacia atrás y que haga

presión sobre la parte ventral del paladar blando hacia arriba. Complementario a esto, también

debería cambiarse el bocado a uno cuyo objetivo también sea impedir el desplazamiento

caudal de la lengua, laringe y basihiodes (bocado en W, por ejemplo). De igual manera, está

indicado poner una muserola en forma de 8 que impida la caballo abrir la boca y degluta.

Otro de los métodos que existen, es un dispositivo que se coloca externamente, en la zona

donde se palpa la laringe. Su objetivo es mantener dicha laringe junto con el basihiodes en

posición dorsal y rostral (se utiliza sobre todo en caballos de carreras) (5)

.

Cuando estos métodos son insuficientes y/o no hay respuesta al tratamiento, se considera la

posibilidad de proceder a los tratamientos quirúrgicos.

Son varios los descritos para el mismo fin, pero, las cirugías más utilizadas, debido a que son

las que mejores resultados dan, son: en primer lugar Tie-forward (eficacia del 80%),

estafilectomía (eficacia del 60 %) y termoplastia (63%-92% de eficacia) (19,20)

.

Para comenzar con los tratamientos utilizados para esta afección, empezaremos con la

descripción del primer procedimiento:

A) ESTAFILECTOMÍA:

Esta intervención quirúrgica consiste en llevar a cabo una resección parcial del paladar

blando. A pesar de no ser el tratamiento de rutina, como lo es el Tie-forward que veremos a

continuación, está indicado para la resolución del desplazamiento cuando éste se debe a la

presencia de granulomas o quistes en el borde caudal del paladar provocando esta

22

inestabilidad. También, cuando los potros tienen un paladar excesivamente largo y por último,

para resolver el desplazamiento dorsal del paladar blando permanente, siendo el paso previo

al Tie-forward (22)

.

Este procedimiento, se efectúa, con el caballo en decúbito dorsal con la cabeza y cuello

extendidos bajo anestesia general. Aunque también, cabe mencionar que puede realizarse

mediante láser con el caballo en estación.

Una vez el caballo está posicionado adecuadamente y anestesiado, hay que realizar una

incisión en la línea media (de unos 10-12 cm) a la altura del espacio cricotiroideo, en la

laringe, para llevar a cabo una laringotomía.

Tras esto, se separa el músculo esternohioideo con unas tijeras Mayo o Mezembaum y con

unos retractores automáticos Weitlaner o Hobday. Con ello, queda expuesta la membrana del

músculo cricotiroideo, que se incide con el bisturí a la vez que también se incide la mucosa

laríngea.

Esta incisión se realiza desde el cartílago cricoides hasta sus articulaciones con el cartílago

tiroideo, y se retraen ambos músculos cricotiroideos con los retractores, de modo que,

finalmente, puede observarse el borde caudal del paladar blando junto con su anomalía (causa

primaria de la inestabilidad palatina).

Tras sujetarse con unas pinzas Allis la mucosa del borde libre en su zona media y a ambos

lados de la línea media, a la izquierda y a la derecha, se procede a la resección de la zona

donde se encuentran los granulomas/quistes con unas tijeras curvas Satinsky.

Se suele hacer una resección de la mucosa de 3-4 cm de largo y menos de 0,75 cm de ancho

con forma de cono hacia los extremos (22)

.

Es importante no eliminar más de 0.75 cm de paladar porque puede desembocar en una

comunicación entre la orofaringe y nasofaringe, que produzca que el alimento y el agua pasen

a esta última, aumentando el riesgo de complicaciones para el caballo (la comida sale por los

ollares o, aún peor, que acabe generando una neumonía por aspiración).

23

La laringotomía es recomendable cerrarla y recolocar la membrana de los músculos

cricoaritenoideos con patrón de sutura simple-contínua para que el éxito de la cirugía sea

mayor. Aunque algunos cirujanos también dejan que se cierre por segunda intención.

Tras la operación, el caballo debe llevar un bozal durante varios días, antibiótico durante siete

días, junto con antiinflamtorios durante los 3 días posteriores a la intervención. La herida ha

de limpiarse dos veces al día durante tres semanas (hasta que cure la incisión) y podrá

reanudar el ejercicio a las 2-3 semanas tras realizada la intervención quirúrgica (22)

.

B) TERMOPLASTIA O PALATOPLASTIA LASER

Este procedimiento quirúrgico, se puede hacer con el caballo de pie sedado o bajo anestesia

general. Si se va a realizar con esta última es importante que no sea una anestesia inhalatoria

porque el láser utilizado en presencia de oxígeno al 100% combustiona.

Con el paciente de pie y sedado (butorfanol junto con alfa2 agonistas) se introduce un láser

de diodo (fibra de 600 µm con una potencia como máximo de 20W), generalmente, guiado

hasta la zona de interés a través de un endoscopio que se introduce por uno de los ollares

hasta dicha zona en la que se va a realizar la intervención.

El siguiente paso es provocar que el paladar se desplace para abordar la zona de interés. Para

conseguirlo, se provoca la deglución del caballo anestesiando localmente el paladar blando o

bien colocándole un abrebocas y manualmente desplazarlo. Como última opción, si ambas

técnicas fallan, se pueden utilizar unas pinzas broncoesofágicas para mover la epiglotis hacia

atrás y exponer así la zona del paladar blando a abordar (22)

.

Una vez introducido el láser hasta la zona de interés, se pone en contacto con ella y se

empieza a aplicar en la parte media del paladar hasta la parte en contacto con la epiglotis, de

forma continua a intervalos de 1 o 3 segundos, hasta alcanzar el nivel de energía máximo

(2400 Julios) necesario para que se produzca la fibrosis y recolocación del paladar anómalo.

Se manifiesta con zonas en forma de círculo por todo el ancho de la zona donde se aplica el

láser diodo. Estas cauterizaciones crean un tejido cicatrizal menos flexible, mucho más difícil

de desplazar (crea rigidez de la zona débil que se desplazaba).

Si este mismo tratamiento se realiza con el caballo bajo anestesia general, hay que tener en

cuenta que: al realizarse con una intubación oro traqueal, hace que el paladar blando se

24

desplace hacia dorsal facilitando así el abordaje y no tener que utilizar métodos para

desplazarlo como se han descrito cuando se efectúa con el animal en estación. Se procede a la

introducción del láser y a llevar a cabo el procedimiento de igual manera que si estuviese en

estación.

Si tras la cirugía aparecen complicaciones como tos, problemas en la deglución y /o tejido de

granulación en vez de fibrosis, desaparecerían en 2 semanas tras aplicar tratamiento médico

(22).

C) TIE- FORWARD (AVANCE LARÍNGEO) CON RESECCIÓN PARCIAL DEL

MÚSCULO ESTERNOTIROIDEO.

Este procedimiento, es el tratamiento quirúrgico de elección, es el más reconocido y el más

efectivo (80% - 82% de efectividad, mejorando el rendimiento deportivo y evitando el

desplazamiento dorsal del paladar blando). Su objetivo es sustituir la acción de ambos

músculos esternotiroideo izquierdo y derecho (23)

.

Para conseguirlo, fija permanentemente la laringe en una posición más hacia delante de la

posición en la que se encuentra. Se colocan dos suturas en cada lado de la laringe anclándolas

al hueso basihioides hasta el cartílago tiroides (18,24)

.

Con el caballo bajo anestesia general posicionado en decúbito dorsal, se hace una incisión de

15 cm desde la parte posterior del cartílago cricoides hasta la parte caudal del hueso

basihioides (en la zona intermandibular y ventral a las cervicales) se separa el músculo

esternohioideo, se disecciona toda la región dorsolateral de la laringe hasta el músculo

esternotiroideo.

La unión entre el hueso basihioides y el proceso lingual se expone una vez diseccionada esta

zona. Se pone un pasador de alambre debajo del hueso basihioides, lateral al proceso lingual.

A continuación, este alambre, se pasa por la parte dorsal del mismo hueso haciéndolo salir por

la línea media de la cara caudal de dicho hueso. Una vez retirada la aguja ambas suturas

(sutura dorsal y sutura ventral) se anudan en el lado contralateral.

25

Este mismo proceso se realiza de igual manera en el otro lado anudando las suturas en la

parte ventral del hueso basihioides.

A continuación, se combina con una esternotiroidectomía parcial bilateral.

Antes de anudar, la cabeza del caballo es flexionada en un ángulo de 90 º respecto a su cuello

facilitando el anudado de estas suturas. El anudado de cada lado se hace de forma que la parte

rostral del cartílago tiroideo se encuentre inmediatamente dorsal y de 0,1 a 1,5 cm rostral al

borde posterior del hueso basihioides. Para asegurar que la posición de las suturas es la

idónea, se mide tanto antes como después del anudado la distancia entre dicha cara caudal del

basihioides y cara rostral del cartílago tiroides. También se mide la distancia entre la cara

caudal del hueso basihioides y la cara craneal del cartílago cricoides. De este modo, la laringe

avanza unos 4 cm.

El cierre de la incisión se lleva a cabo reposicionando los músculos esternohioideos con un

patrón de sutura simple contínuo, incorporando la fascia de la laringe (esta incorporación

sirve para prevenir la aparición de seroma postquirúrgico). Para finalizar la intervención, se

cierra el subcutáneo y la piel de forma rutinaria.

Para valorar el éxito del procedimiento, se introduce el endoscopio para observar si la nueva

posición de la laringe hace que la epiglotis este más rostral y dorsal que el paladar blando. De

este modo, hace que sea mucho más difícil que se produzca un nuevo desplazamiento.

Además de la endoscopia también se hacen radiografías en proyección laterolateral con la

cabeza y cuello extendidos, tanto antes como después de la operación, ya que con ellas se

determina de forma más objetiva el avance de la laringe.

Hay otras técnicas quirúrgicas para la resolución del desplazamiento dorsal del paladar

blando descritas pero están en desuso, algunas de ellas son: aumento y endurecimiento del

tamaño de la epiglotis cuando la causa es que el cartílago epiglótico es excesivamente flácido

o hipoplásico. La miectomía o tenectomía estándar o resección parcial del músculo

esternohioideo y esternotiroideo que disminuye la retracción hacia caudal de la laringe (pero

el porcentaje de éxito es un 20% menor que en el Tie-forward). La miectomía o tenectomía

mínimamente invasiva o esternotiroidectomía parcial o técnica de Llewellyn, es el método

26

más sencillo de todos que incluso se puede realizar en campo, sin necesidad de un quirófano

(58-70% de eficacia) (19,20)

.

PRONÓSTICO

Según varios estudios, el 92% de los caballos que son tratados quirúrgicamente, reanudan su

actividad deportiva normal. Dentro de este porcentaje, un 60% la mejoran (como es el caso

de caballos jóvenes en los que se ha detectado cuando empezaron a entrenar). Por ello la

cirugía es el tratamiento adecuado para la corrección de este trastorno (25,26)

.

2.4.HEMIPLEJIA LARINGEA

La hemiplejia laríngea o hemiplejia laríngea idiopática, es el otro trastorno más común de las

patologías obstructivas dinámicas que disminuye el rendimiento deportivo del caballo y

generan ruidos respiratorios anormales durante el ejercicio (27)

.

Aparece, sobretodo, en caballos entre el año y los diez años de edad, sobre todo en razas de

tamaño grande (como los pura sangre de carreras en un porcentaje en torno al 1-8,3%, y razas

de tiro entorno a un 24-42%) y en machos (según Beard y Haynes, se da en un porcentaje

mayor al 50%). En razas de tamaño pequeño y ponys es más infrecuente diagnosticarla (28)

.

Aun así, suele diagnosticarse más frecuentemente en caballos de carreras pura sangre

jóvenes (entre los dos y tres años de edad) que están empezando su entrenamiento para correr

y sus resultados no son los esperados; y en caballos de tiro (29)

.

Dentro de esta patología, es diagnosticada con mayor frecuencia en el lado izquierdo de la

laringe, enfermedad conocida como Hemiplejia laríngea izquierda. Aunque también aparece

en ocasiones en el lado derecho. Incluso, en casos graves, produce una parálisis de ambos

músculos de los dos lados, llevando a un colapso total de la vía aérea al haber una incapacidad

de abducción de ambos cartílagos aritenoides y de sus respectivos pliegues vocales, que

obstruyen el centro de la luz de la vía impidiendo la circulación de aire (27,30)

.

Por tanto, al ser la más frecuente, vamos a centrarnos en la hemiplejia laríngea izquierda,

también llamada hemiplejia laríngea idiopática o neuropatía laríngea recurrente.

27

Consiste en el colapso del cartílago aritenoides izquierdo y cuerdas vocales del mismo lado

hacia la rima glottidis debido a la disfunción del músculo cricoaritenoideo dorsal y lateral

(véanse Fotografías 27, 28 y 29).

Este colapso, obstruye la luz laríngea disminuyendo su diámetro y con ello, una disminución

del flujo de aire que llega a los pulmones resultando en una hipoxemia e hipercapnia del

caballo durante el esfuerzo físico. Además de producir el ruido característico durante la fase

inspiratoria mientras realiza el esfuerzo deportivo (se les denomina caballos roncadores) (30)

.

Por tanto, es una mononeuropatía ya que hay una lesión del nervio laríngeo recurrente

(especialmente en el nervio izquierdo, el cual es el nervio más largo del caballo) presentando

signos de degeneración del nervio: pérdida de la mielinización distal de las fibras de los

axones.

ETIOLOGÍA:

En estudios retrospectivos realizados, un 6-11% de los caballos afectados con parálisis

laríngea, fueron debido a inyecciones perivasculares irritativas, traumatismos, micosis de las

bolsas guturales, encefalopatía hepática e intoxicaciones por organofosforados, plomo o

plantas. Mientras que, el otro 89-94% es de origen idiopático.

Otros estudios, han descrito la posibilidad de que la causa sea de origen genético, ya que se

registró una mayor incidencia en caballos cuyos padres sufrieron este trastorno. La

heredabilidad de este factor genético se determinó en 0,2 en pura sangres, 0,4 en Clydesdales

y 0,6 en caballos de silla alemanes (28)

.

Esta axonopatía distal de la rama laríngea recurrente del nervio vago, causa una denervación y

disfunción asociada de los músculos intrínsecos de la laringe, concretamente, de los

músculos cricoaritenoideo dorsal y lateral. Ocasionando una hemiparálisis del cartílago

aritenoides que está soportado por el músculo afectado.

El único músculo intrínseco no afectado, es el músculo cricotiroideo ya que es inervado por la

rama externa del nervio laríngeo craneal.

28

Los músculos cricoaritenoideos son los que llevan a cabo los movimientos de abducción y

aducción de ambos cartílagos aritenoideos durante la respiración y deglución (abren la

glotis durante la respiración y la cierran durante la deglución).

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se establece con una historia clínica del caballo de bajo rendimiento deportivo

(en caballos de carreras sobre todo por una intolerancia al ejercicio durante la carrera o

entrenamiento) que ha ido empeorando a lo largo del tiempo, junto con un ronquido o

estridor del caballo en la inspiración, mientras trabaja. Se aprecia una recuperación más

lenta del caballo una vez terminado el trabajo.

También en algunos casos, se ha descrito que puede cambiar el tono del relincho.

Tras la historia clínica, se debe realizar un examen físico y de palpación de la laringe,

acabando con un examen endoscópico.

En la palpación de la laringe podemos notar la atrofia del músculo cricoaritenoideo dorsal.

Sin embargo, el encargado de la aducción del cartílago aritenoides, el músculo

cricoaritenoideo lateral, únicamente puede observarse a través de la ecografía de la zona.

Éste músculo es importante porque es el más afectado junto con el músculo cricoaritenoideo

dorsal y el primer afectado de los dos.

Por tanto, hay dos métodos de pruebas complementarias para establecer el diagnóstico de

esta patología obstructiva de las vías aéreas superiores:

1. ECOGRAFIA:

Nos sirve para evaluar, en tiempo real, la atrofia y fibrosis del músculo cricoaritenoideo

lateral y del músculo cricoaritenoideo dorsal. Además, se puede apreciar la capacidad de

movimiento de este músculo y de los cartílagos aritenoides y cuerdas vocales asociadas (29)

.

29

El hallazgo ecográfico de un aumento en la ecogenicidad del músculo, es una prueba

sensible y fiable de esta afección.

Sin embargo, la información que nos brinda sobre el movimiento de dichas estructuras

durante la respiración del caballo, es escaso. Por ello ha de completarse el estudio con la

prueba diagnóstica posteriormente descrita (la endoscopia).

Aun así, para que sea posible apreciar de mejor manera el movimiento de estas estructuras, se

realiza el test de la palmada o bien se ocluyen las fosas nasales durante un tiempo para

forzarle la respiración y que así sea más evidente el movimiento asincrónico de los cartílagos,

músculos y cuerdas vocales asociadas (29)

.

En grado de hemiplejia III y IV (descritos más adelante): se puede observar una asimetría de

ambos cartílagos, abducción incompleta durante la inspiración o en grado IV la falta de

movimiento total de las cuerdas vocales y del cartílago durante dicha inspiración.

Por tanto son tres los parámetros que se evalúan en el diagnóstico por ecografía:

- atrofia/conformación del músculo cricoaritenoideo lateral.

- hiperecogenicidad de este músculo

- movimiento de las cuerdas vocales y cartílago aritenoides.

Fotografía25: Imagen ecográfica derecha, corte transverso, del músculo cricoaritenoideo lateral derecho

(CAL) entre el cartílago tiroides (Th) y aritenoides (Ar) y rostral al cartílago cricoides (Cr). Hay una

ecogenicidad parecida entre el músculo cricoaritenoideo lateral derecho y los músculos cricotiroideos (CT).

Fuente (31) /Fotografía 26: Imagen izquierda del músculo cricoaritenoideo lateral: las siglas identifican las

30

mismas estructuras pero aquí se evidencia un aumento de la ecogenicidad muscular con respecto a al músculo

cricoaritenoideo lateral derecho y los músculos cricotiroideos derecho e izquierdo, lo que nos indica la

presencia de esta patología. Fuente (31)

2. ENDOSCOPIA:

Con esta técnica se valora el grado de abducción de los aritenoides, que debe de ser máxima:

(29) En un examen endoscópico dinámico normal debe haber una abducción máxima de los

cartílagos aritenoides durante el ejercicio sin ningún tipo de movimiento de éstos. Y la mayor

parte del proceso corniculado debe estar horizontalmente a 90° respecto a la línea media de la

hendidura glótica (8)

.

Como se ha descrito anteriormente, en la imagen endoscópica, esta enfermedad es visible

como una abducción reducida y en ocasiones nula (grado IV) del cartílago aritenoides

izquierdo (Fotografías 27, 28, 29).

Es importante destacar que, los hallazgos endoscópicos de la hemiplejía laríngea van a ser

diferentes dependiendo del grado de atrofia muscular y pérdida de la función laríngea que

dependen de la evolución de la enfermedad; por ello se ha desarrollado, en los últimos 31

años, una clasificación para describir los resultados de movimiento del cartílago aritenoides

de las imágenes obtenidas por este método diagnóstico. Se clasifican en cuatro grados:

- GRADO I: normal. Abducción completa y mantenida de los aritenoides. Movimiento

de los cartílagos aritenoides de forma simétrica y sincrónica.

- GRADO II: el movimiento de los aritenoides, a veces, es asincrónico (se puede

inducir ocluyendo los ollares) pero el resto del tiempo la abducción es completa y se

mantiene.

- GRADO III: el movimiento de los aritenoides es asincrónico y asimétrico y por tanto,

la abducción no es completa ni se mantiene.

- GRADO IV: inmovilidad total del cartílago aritenoides y de las cuerdas vocales

asociadas, por tanto, asimetría total y ausencia de abducción del cartílago (2,32)

.

(Fotografías 27, 28 y 29).

31

Los grados I y II se consideran que están dentro de los límites aceptables como normales. El

grado III, pueden mostrar o no el ruido respiratorio estridor. Por tanto, para este grado

también sigue siendo útil realizar el test de endoscopia dinámica. El grado IV, es anormal, y

es el que produce siempre signos clínicos de disminución de la capacidad deportiva del

caballo y ruidos respiratorios durante la inspiración, al igual que en el test diagnóstico.

En cuanto a esta clasificación que se obtiene con el examen endoscópico, los dos primeros

grados de clasificación de la hemiplejia, I y II, son imperceptibles con la endoscopia en

reposo y es necesario la realización de una endoscopia dinámica. Mientras que los grados III y

IV si pueden observar sus signos en una endoscopia en reposo.

En los protocolos de ecografía en treadmill, se va aumentando poco a poco la velocidad y con

ello el esfuerzo físico del caballo y así poder diagnosticar la hemiplejia, ya que suelen

aparecer durante el ejercicio intenso del caballo. Un ejemplo: 11 m / s para 400 m, seguido de

12 m / s para 400 m, seguido de 14 m / s para 800 m, seguido de 16 m / s para 800 m (para

pura sangre solo caballos) o 14 m / s por otros 800 m (para caballos estándar) y finalmente 12

m / s por 800.

Fotografía 27, 28, 29. Imagen endoscópica de Hemiplejia laríngea izquierda Grado IV

Como conclusión cabe destacar que la combinación de ecografía y endoscopia como

métodos diagnósticos, aumenta la sensibilidad y eficacia a un 98% de éxito (29)

.

TRATAMIENTO

Los grados III y IV que se han diagnosticado tras la realización del examen endoscópico en

reposo, van a aparecer de igual manera durante el ejercicio sufriendo así el colapso dinámico

32

de vía aérea. En estos casos son los que se indica un tratamiento quirúrgico, para resolver el

trastorno y mejorar su condición física.

Lo tratamientos quirúrgicos de elección para tratar la neuropatía laríngea recurrente son

laringoplastia prostética, ventriculectomía, ventriculocordectomía, reinervación del músculo

cricoaritenoideo dorsal.

El tipo de cirugía que se lleva a acabo se elegirá en función de la edad del caballo y su uso,

grado de movimiento o ausencia de movimiento del cartílago, además del tipo de

sintomatología que manifieste el caballo (si únicamente hay ruido respiratorio anormal o si

también hay insuficiencia respiratoria).

Vamos a desarrollar los procedimientos quirúrgicos que más se aplican:

A) LARINGOPLASTIA PROSTÉTICA o TIE- BACK:

El objetivo de esta técnica es reproducir la acción del músculo atrofiado por la neuropatía, el

músculo cricoaritenoideo dorsal, de modo que se produzca la abducción permanente de los

cartílagos aritenoides y una mejoría en la función respiratoria del caballo.

La laringoplastia prostética izquierda se combina con una ventriculocordectomía o

ventriculectomía uni o bilateral, y así disminuir el ruido respiratorio asociado (30)

.

Consiste en suturar el proceso muscular del cartílago aritenoides a la superficie caudodorsal

del cartílago cricoides. El material que se utiliza para las suturas es licra o implantes

metálicos, ya que dan una mayor resistencia al anclaje. Los conocidos como prótesis (22,33)

.

El grado de abducción que se busca en la operación debe ser el óptimo que, dependiendo de la

disciplina que realice, va a ser diferente. La abducción en caballos de deporte es mucho

menor que la que se busca en caballos de carreras, de modo que incluso únicamente una

estabilización del aritenoides afectado es suficiente. El inconveniente en buscar una mayor

abducción en los pura sangre, es que hay un mayor riesgo de que se generen las

complicaciones de esta técnica (tos crónica, disfagia y regurgitación del alimento), de modo

que el éxito de esta corrección quirúrgica es mayor en caballos de deporte que en caballos de

carreras (24)

. Esta tos crónica es debida a la fijación lateral del cartílago aritenoides que hace

33

que sea más complicado, para la laringe, proteger a la tráquea del posible paso de ingesta a

ésta.

Hoy en día, la laringoplastia, puede realizarse bajo anestesia general o en estación con el

caballo sedado. Con el caballo en estación, se eliminan las complicaciones potenciales que

surgen bajo anestesia general obteniendo resultados similares a la laringoplastia bajo anestesia

general y, además, su costo es menor. Pero las complicaciones asociadas a la técnica

quirúrgica no está probado que se eliminen y/o reduzcan (34)

.

Comenzaremos por describir la técnica quirúrgica bajo anestesia general. Esta técnica es la

más realizada, a día de hoy, por la mayoría de los cirujanos al ser la intervención quirúrgica

descrita originariamente:

Con el caballo ya anestesiado con el cuello y cabeza extendidos, posicionado decúbito

lateral derecho (si estamos ante una hemiplejia laríngea izquierda, para dejar el lado

afectado hacia arriba) o izquierdo (si estamos ante una hemiplejia laríngea derecha,

aunque, como se ha dicho anteriormente, es una condición infrecuente), se coloca un

endoscopio de modo que haya una visualización directa de la laringe. Se hace una

incisión de 12 cm ventral y paralelamente a la vena linguofacial hasta 4 cm antes de

llegar a la rama mandibular. Se disecciona esta vena para separarla del músculo

omohioideo. Una vez separada se eleva con una pinza Allis para exponer la unión de

los músculos esternocefálico y cricotiroideo que se abrirá manualmente. Una vez

abierta se puede visualizar la parte dorsal y lateral de la laringe. Con un retractor se

mantiene la exposición a estas caras para facilitar el abordaje a la laringe.

A continuación, se diseccionan los músculos cricofaríngeo y tirofaríngeo para exponer

el proceso muscular que está situado junto a la porción craneal del músculo

cricofaríngeo.

Pasamos a la colocación de la sutura o prótesis: el tipo de material utilizado (poliéster

trenzado con o sin revestimiento, alambre de acero inoxidable quirúrgico, licra

trenzada o nylon) lo elige el cirujano, orientándose a limitar la pérdida de la abducción

durante la intervención en el periodo postoperatorio. Además, se suelen emplear dos

suturas para que haya mayor resistencia y así una mejor apertura de la rima glotis.

34

Se coloca la primera sutura en el borde dorsal y caudal del cartílago cricoides y se

avanza en dirección craneal hasta el músculo cricofaríngeo. La aguja se pasa por

debajo de este músculo y por el proceso muscular del cartílago aritenoides en

dirección caudal y medial a rostro lateral. El extremo de la sutura se avanza por debajo

del músculo cricofaríngeo en dirección craneal. La otra sutura que se usa, se coloca a

10 mm lateral de la primera, con la misma metodología. Se anudan las suturas y se

recoloca la musculatura utilizando una sutura absorbible 2/0. Para finalizar, se cierra el

subcutáneo y la piel de forma rutinaria.

La endoscopia que se ha colocado para visualizar durante todo el tiempo que dura la

intervención la laringe, confirma que no se haya penetrado en la laringe además de

asegurar que se ha alcanzado el grado óptimo de abducción del aritenoides.

La laringoplastia prostética efectuada con el caballo de pie bajo sedación en el potro de

contención, ha sido descrita por primera vez por Rossignol et al en el año 2015.

Es importante colocar también la cabeza y cuello extendidos y ser vigilada en esta

posición por un asistente (34)

.

La diferencia con la técnica bajo anestesia general, es la infiltración de anestésico local

(lidocaína al 2%) a medida que se va incidiendo en los distintos planos a diseccionar.

Antes de realizar la incisión en el mismo sitio que la anterior, es necesario infiltrar

lidocaína. Una vez infiltrado se procede de la misma manera que en la anterior técnica.

Y por último, también se inyecta lidocaína en los diferentes planos que se diseccionan

y en las zonas donde se pasa la sutura (34)

.

También es necesaria la colocación del endoscopio para ver que las suturas tensan el

cartílago aritenoides hasta la abducción óptima y que las suturas no atraviesan la

faringe. Se procede a cerrar las incisiones en tres planos de igual manera que bajo

anestesia general (22,34,35)

.

La siguiente técnica que se realiza tras acabar esta es la ventriculocordectomía, que como se

ha dicho antes, sirve para eliminar el ruido respiratorio:

35

B) VENTRICULOCORDECTOMÍA (UNI O BILATERAL) (22)

Está indicada para la corrección quirúrgica en caballos en los que únicamente haya ruido

respiratorio como signo, sin disminución de rendimiento deportivo o intolerancia al ejercicio.

O como llevamos diciendo hasta ahora, realizarla en combinación con la laringoplastia

prostética para la reducción de este signo clínico.

Esta corrección quirúrgica consiste en seccionar la mucosa del ventrículo laríngeo que se

encuentra caudal al pliegue vocal y seccionar también dicho pliegue vocal ipsilateral.

Son varias las formas en las que se puede realizar junto con la laringoplastia o sin esta

asociación al Tie-back (cuando es suficiente por sí sola para corregir el problema respiratorio

y mejorar el rendimiento del caballo): tanto con el caballo en estación sedado, como bajo

anestesia general. Y por vía laringotomía o mediante un láser diodo.

En primer lugar, se describirá el procedimiento vía laringotomía: En estos casos, la

intervención se realizará con el caballo bajo anestesia general.

Primero, se llevará acabo la laringoplastia prostética y, a continuación, se recolocará al

caballo en decúbito dorsal y se procederá a realizar la laringotomía y posterior

ventriculocordectomía: consiste en introducir un burr por la laringotomía hasta el interior del

ventrículo donde se enganchará a su mucosa. Una vez agarrada, el burr se va retirando

lentamente para así evertir el ventrículo. Con un Clamp o pinza larga se agarra el ventrículo

evertido, se tracciona y se extirpa con unas tijeras Metzembaum.

Como se ha mencionado anteriormente, hoy en día, también se puede realizar con un

láser diodo a través de un endoscopio.

El láser diodo es el más utilizado en veterinaria para la cirugía de las vías respiratorias altas ya

que transmite energía a través de una fibra de cuarzo elástica que tiene incorporado, lo que

hace que pueda ser utilizada a través del canal del trabajo del videoendoscopio.

Con esta nueva forma de intervenir no es necesario incidir la laringe (laringotomía) porque

puede hacerse la cirugía a través del endoscopio.

Se realiza con el caballo sedado en estación.

36

En asociación con el Tie-back, si se hacen ambas con el caballo de pie, primero se realiza la

ventriculocordectomía y seguidamente la laringoplastia. Mientras que, si la laringoplastia se

va a hacer bajo anestesia general, primero se realizara el Tie-back y al día siguiente, con el

caballo de pie se efectuará la ventriculocordectomía con láser.

Mediante láser diodo, consistirá en: Con el caballo en estación bajo sedación, apoyando y

extendiendo su cabeza y cuello, en el potro de contención, se anestesia localmente (lidocaína

al 2%) en ambos ollares y cavidad nasal para facilitar el paso del endoscopio y los utensilios

de trabajo, al igual que en la zona de interés (ventrículo/s y cuerda vocal/es).

El endoscopio se introduce por el ollar del mismo lado que el ventrículo de interés y por el

ollar contrario la pinza broncoesofágica o burr. Ante una hemiplejia izquierda, se introducirá

el endoscopio y el láser por el ollar izquierdo y el burr por el ollar derecho. Con el burr se

agarra el ventrículo como se ha descrito antes, se evierte y se aplica la fibra láser en su base,

seccionándolo.

CORDECTOMIA

Se incide sobre la cuerda vocal del mismo lado que el cartílago afectado por la neuropatía,

mediante una incisión de unos 2 cm de largo y 2 mm de ancho con forma de media luna.

Hoy en día se lleva a cabo con láser diodo: para ello se introduce junto con un

fibroendoscopio antes de realizar la laringoplastia. El endoscopio se introduce por el ollar

contrario al lado afectado (ante una hemiplejia izquierda por el ollar derecho). Una vez

alcanzada la cuerda vocal a incidir, se introduce el láser diodo y se hace una incisión

horizontal en la base de la cuerda (ante una hemiplejia izquierda sería en la cuerda vocal

izquierda), desde dentro hacia fuera.

Tras esta actuación, el endoscopio y el láser se reintroducen por el ollar izquierdo a la vez que

una pinza broncoesofágica se introduce por el ollar derecho. Con esta pinza se va a agarrar la

cuerda vocal incidida para seccionar con el láser diodo el resto de dicha cuerda mediante una

incisión vertical de distal a proximal o viceversa. De la misma manera se haría en la otra

cuerda vocal y ventrículo vocal si fuese una ventriculocordectomía bilateral (22)

.

37

PRONÓSTICO Y POSTOPERATORIO

El periodo de recuperación necesario tras la operación va a ser diferente dependiendo la

intervención que se haya realizado. Además, el cirujano suele hacer evaluaciones de

seguimiento, mediante endoscopia, para comprobar que todo va según lo esperado.

Generalmente también se suele administrar antibióticos y antiinflamatorios.

En cuanto a la laringoplastia prostética: El periodo postoperatorio se compone de 30 días de

reposo en el box con paseos a la mano. Podrán reanudar el ejercicio de forma gradual a los

45-60 días desde realizada la intervención quirúrgica. Es importante respetar este periodo de

supresión de esfuerzo físico ya que un movimiento excesivo de las suturas puede desplazarlas

o que haya una dehiscencia y con ello el fracaso de la operación (36)

.

Este tiempo de reposo es muy importante seguirlo ya que el éxito de la cirugía depende de

ello y que así los caballos vuelvan a su rendimiento deportivo normal. El porcentaje de éxito

aumenta cuando se respeta el tiempo de reposo y disminuye si vuelve a desempeñar su trabajo

recién realizada la operación.

Aun así, en muchos casos la laringoplastia, tiene que ser enfocada como un procedimiento

para el rescate en los pura sangre de carreras en los que se ha desarrollado, porque aunque el

caballo tenga una abducción casi máxima del aritenoides, va a seguir teniendo algunas

limitaciones del flujo del aire a velocidades y esfuerzo de carrera (37)

.

Con respecto a la ventriculocordectomía: Los caballos con incisiones de laringotomía

necesitan que les limpien el lugar de la intervención quirúrgica dos veces al día.

También precisarán reposo en el establo y paseo de la mano hasta que el lugar de la

intervención quirúrgica haya cicatrizado por completo, normalmente tras unos 30 días (36)

.

2.5.DESVIACIÓN AXIAL DE LOS PLIEGUES ARIEPIGLÓTICOS.

Los pliegues ariepiglóticos se encuentran, como se ha explicado en la anatomía de la vía aérea

superior, en el espacio situado entre los márgenes laterales del cartílago epiglótico y los

procesos corniculados de los cartílagos aritenoides.

38

Cuando los caballos presentan una desviación axial de los pliegues ariepiglóticos, se produce

un colapso dinámico de uno o de los dos pliegues hacia la línea media de la vía aérea, que

tiende a empeorar a medida que avanza el ejercicio del caballo (5,31,38)

.

ETIOLOGÍA:

Es una patología obstructiva idiopática, aunque algunos investigadores han descrito que su

causa puede ser la misma o similar a la disfunción neurológica que provoca el desplazamiento

dorsal del paladar blando (38)

.

SÍNTOMAS CLÍNICOS Y DIAGNÓSTICO:

Como las anteriores patologías, el caballo afectado, presenta una historia clínica de

intolerancia al ejercicio junto con un ruido inspiratorio anormal constante durante la actividad

deportiva.

Este trastorno únicamente aparece cuando el caballo está trabajando, y como se ha

mencionado con anterioridad, va empeorando a medida que el caballo sigue trabajando y

aumentando su esfuerzo físico. Por tanto, la identificación de este problema se va a establecer

únicamente gracias a un examen endoscópico dinámico en treadmill o en terreno (39). Por

ello, en reposo no puede identificarse, aunque se fuerce la respiración colapsando los ollares

veremos una presentación normal de la laringe (como por ejemplo sí que ocurría en el colapso

nasofaríngeo) (31,38)

.

Mediante dicha endoscopia podemos observar el desplazamiento hacia la línea media del

pliegue ariepiglótico o de los pliegues ariepiglóticos (véanse Fotografías 30 y 31). Se

categoriza en:

- Leve: uno de los pliegues se desvía axialmente unos 2 cm hacia el centro de la laringe.

- Moderada: el pliegue o los pliegues están situados muy cercas de la línea media de la

luz de la laringe.

- Severa: cuando ambos pliegues ariepiglóticos están situados en la línea media de la

luz, obstruyéndola por completo.

Aunque esta disfunción suele diagnosticarse con mayor frecuencia de forma bilateral, si se

manifiesta unilateralmente es más frecuente que afecte al pliegue derecho (5)

.

39

No se ha descrito predisposición racial ni de género, pero, si suele diagnosticarse con mayor

frecuencia en caballos jóvenes entre dos y tres años de edad. Tampoco se ha establecido

ninguna relación asociada con otra patología, aunque en ocasiones también aparece

concomitante al desplazamiento dorsal del paladar blando descrito con anterioridad. Ambas

patologías obstructivas pueden confundirse por lo que las diferenciaremos con el examen

endoscópico dinámico del caballo (31,38)

.

Fotografía 30, 31: Grado moderado de desviación axial de ambos pliegues ariepiglóticos hacia la línea media.

Imagen por endoscopia dinámica.

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

Los caballos afectados con un grado moderado o y/o severo de desviación que colapsa la luz

generando la intolerancia al ejercicio y el ruido respiratorio son los indicados para someterlos

a tratamiento quirúrgico:

El objetivo de esta cirugía es mantener los pliegues ariepiglóticos en su posición fisiológica

de manera que no colapsen la luz de la vía respiratoria. Para ello, o bien se provoca una

fibrosis del o de los pliegues, endureciéndolos, o bien se reseccionan dicho/s pliegue/es

afectado/s (la forma más usual), como puede verse en la Fotografía 32 (31)

.

La resección puede hacerse vía laringotomía o con un láser diodo. Esta última suele ser la

recomendada gracias a que se realiza con el caballo de pie y sedado. Se procede introduciendo

el láser diodo a través del endoscopio y con un fórceps bronco esofágico, que se introduce

por el ollar contrario al que está el endoscopio, se agarra el pliegue desviado. A continuación,

se reseccionan unos 2cm en forma triangular el pliegue afectado.

Cabe mencionar que la resección quirúrgica también está indicada para caballos con un grado

de desviación leve pero que presenten ya intolerancia al ejercicio (5,31)

.

40

El pronóstico de esta patología una vez tratada con la cirugía de resección del pliegue

afectado es favorable, en torno a un 75% (31)

.

Fotografía 32: resección quirúrgica del pliegue ariepiglótico. Fuente (31)

2.6.RETROVERSIÓN EPIGLÓTICA

De todas estas patologías que causan colapso dinámico y ruido respiratorio del caballo, esta es

la menos frecuente de todas ellas.

La causa aún no está determinada, pero se cree que se debe a una pérdida de la función

motora del músculo geniohioideo y del tendón hioepiglótico que están inervados por el par

craneal hipogloso. Esto se ha afirmado debido a que experimentalmente se ha conseguido que

haya una retroversión de la epiglotis durante el ejercicio, administrando anestesia local en el

músculo geniohioideo y sobre el nervio hipogloso situado en el interior de las bolsas guturales

(39).

Esta posición anómala de la epiglotis, que solo aparece durante el esfuerzo físico del caballo,

consiste en la elevación de dicha estructura durante la inspiración junto con su retroversión

hacia la glotis y la vuelta a su posición normal en la espiración (40)

. Véanse las Fotografías 33

y 34.

SÍNTOMAS CLÍNICOS:

Dependiendo de la severidad del colapso los signos van desde disminución del rendimiento o

intolerancia al ejercicio hasta una disnea grave junto con ruido respiratorio anormal de

gorgoteo fuerte durante el ejercicio físico del animal que aumenta según va aumentando el

esfuerzo físico. En contadas ocasiones se puede escuchar el gorgoteo mientras el caballo está

en reposo (40)

.

41

Además, al igual que en patologías anteriores como por ejemplo en el desplazamiento dorsal

del paladar blando, estos síntomas se exacerban con la reunión del caballo flexionando su

cuello.

DIAGNÓSTICO:

Como en las demás, esta patología se diagnostica y se diferencia del resto de las anteriores,

mediante el examen endoscópico.

El estático, como se ha mencionado antes, no es usual que nos revele ningún signo de esta

patología en la epiglotis. Por tanto, únicamente nos brindará información el examen

endoscópico dinámico, sobre todo en Treadmill, ya que podemos aumentar de forma más

rápida y controlada el esfuerzo físico del caballo. Aun así, en reposo podemos examinar las

bolsas guturales por si la causa de la posible neuropatía pudiese ser una patología de dichas

bolsas guturales que inflame o traumatice este par craneal.

La imagen endoscópica que nos ofrece es el desplazamiento hacia la rima glotídica

observando la parte ventral de la epiglotis por dicha elevación hacia dorsal de ella. Además,

también podemos oír el sonido característico de gorgoteo (5,39)

.

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO:

Aunque actualmente no existe ningún tratamiento eficaz, el aumento de la epiglotis es el

tratamiento utilizado para intentar resolver esta infrecuente patología obstructiva. Para ello se

introduce en la submucosa una pasta de politetrafluoroetileno en la cara ventral de la epiglotis

(5,31).

El pronóstico de vuelta a las carreras o a su trabajo atlético normal es pobre. Normalmente no

son capaces de volver a su rutina de trabajo normal pero pueden hacer ejercicio a niveles de

exigencia más bajos. Aun así, en el libro Equine surgery de Auer, se describen dos casos en

los que si vuelven a realizar su trabajo y rendimiento normal, uno de ellos únicamente

sometiéndose a este aumento de la epiglotis y el otro que, además de realizar esta operación,

se suturó la epiglotis al cartílago tiroides para estabilizarla y con ello pudo volver a realizar su

trabajo normal (39,40)

.

42

Fotografía 33,34. Imágenes endoscópicas de la retroversión epiglótica. Puede verse la cara ventral de la

epiglotis elevada

Para finalizar la descripción de las enfermedades obstructivas que afectan al

rendimiento del caballo y causan como signo clínico más característico un ruido

respiratorio anómalo, vamos a desarrollar la última de estas patologías: La condropatía

del aritenoides.

2.7.CONDROPATÍA DEL ARITENOIDES

La condropatía o condritis del cartílago o cartílagos aritenoides (puede afectar tanto a uno

como a los dos cartílagos) es una patología progresiva de las vías respiratorias altas del

caballo, que causa una incapacidad de movimiento del cartílago o de ambos cartílagos

aritenoides dando lugar a varios grados de obstrucción respiratoria (41,42)

.

ETIOLOGÍA:

La causa que origina esta patología es aún desconocida, pero se piensa que puede ser

secundaria a una infección e inflamación del cartílago o los cartílagos aritenoides tras un daño

en su mucosa.

También se ha visto que puede haber ciertas circunstancias que predispongan su aparición: la

presencia de infección respiratoria del tracto respiratorio, intervenciones previas en la laringe,

traumatismos en el cartílago como consecuencia de la introducción de un endoscopio o por

una intubación naso esofágica que provoque úlceras en los cartílagos ( aunque la intubación

no es una de las causas principales que origine este problema), cuerpos extraños inhalados, así

como golpes entre ambos cartílagos aritenoides (43)

. Las úlceras que se han formado en la

43

superficie de del cartílago son características y reciben el nombre de ``lesiones en forma de

beso o kissing lesions´´ (Fotografía 35) (44)

.

No hay predisposición racial ni de edad como en anteriores enfermedades descritas (45)

.

Fotografía 35: lesión en forma de beso. Fuente (31). Fotografía 36: tejido de granulación bilateral. Fuente (31).

Fotografía 37: imagen endoscópica condritis del cartílago aritenoides.

SIGNOS CLÍNICOS:

Suele ser una enfermedad de carácter crónico, aunque en ocasiones puede aparecer en forma

aguda. Por ello, al principio pasa inadvertida y a medida que progresa podemos ir viendo la

clínica habitual de la patología.

Otros signos de la inflamación que se manifiestan en los cartílagos son: la aparición de

condritis (Fotografía 37) y tejido de granulación (Fotografía 36) (este último es más común

que se manifieste en caballos jóvenes entre los 2 y 4 años de edad), abscesos o fístulas en el

cartílago o cartílagos afectados junto con laringitis de la zona cercana y edema de submucosa

pericondral (41)

.

Finalmente acaba provocando necrosis del tejido afectado, fibrosis y mineralización del

cartílago. Con ello hay una disminución del movimiento del o los aritenoides y si se ha

extendido y ha pasado a afectar también a los tejidos y músculos de alrededor, puede haber

provocado que haya una reducción del movimiento en su unión con el cartílago cricoides,

comprometiendo aún más la luz de la vía respiratoria (43)

.

Como el resto de las patologías obstructivas, causa también una intolerancia al ejercicio por

obstrucción respiratoria y un ruido estridor. Por ello, es importante establecer su diagnóstico,

44

la historia clínica del caballo en cuanto a su capacidad atlética, entre otros que describiremos

a continuación, para una corrección rápida del problema (43)

.

DIAGNÓSTICO:

Como diagnóstico diferencial principal se encuentra la neuropatía laríngea recurrente ya que

en un principio suelen confundirse. Esta confusión se debe a que en ambas existe cierto grado

de falta de abducción del cartílago uni o bilateralmente (41)

. Aun así, tras las pruebas

diagnósticas correspondientes se alcanza el diagnóstico definitivo, diferenciándolas, por

ejemplo, mediante la endoscopia en reposo podemos ver que, en la condritis, el cartílago

aritenoides afectado suele estar deformado y con signos de inflamación y/o úlceras, mientras

que en la hemiplejia laríngea no, ya que se evidencia una parálisis del cartílago como signo.

Es importante también realizar el test de palpación de la laringe, para valorar el grado de

movimiento del o de los cartílagos aritenoides. Se compara la prominencia del proceso

muscular en ambos lados de la laringe. Cuando se está ante una condropatía, el proceso

muscular es menos prominente y definido. (Se puede diferenciar también mediante la

palpación, de la hemiplejia laríngea ya que ésta al palpar el proceso muscular se nota más

prominente) (44)

.

Pero aun así, como en las demás afecciones, el diagnóstico definitivo se obtiene mediante un

examen endoscópico.

Con el examen endoscópico en reposo evaluaremos inflamaciones del cartílago y posibles

anomalías estructurales (32)

.

Si estamos ante una condritis de presentación aguda en el examen endoscópico se puede

identificar signos de inflamación, como la presencia de edema pericondral en la mucosa y

submucosa junto con inflamación de la laringe e hiperemia y el tamaño de la rima glotis

disminuido.

Como prueba complementaria también podemos hacer una ecografía de la zona. Gracias a ella

podemos determinar si la zona de lesión del cartílago aritenoides es focal o bien se extiende a

tejidos pericondrales. Con este examen se identifican hallazgos como mineralización del

45

cartílago, hiperecogenicidad y aumento de la densidad de los o del cartílago aritenoides

afectado, contorno y tamaño del proceso corniculado del cartílago alterado. De esta manera

mejorará la elección del tratamiento que se va a llevar a cabo (médico previamente al

quirúrgico o este último directamente) mediante el grado de afección del cartílago en función

de los signos que se observan (41,45)

. Otras prueba complementaria que puede servirnos para el

diagnóstico es la radiografía, ya que nos muestra la presencia o no presencia de

mineralización del cartílago (32)

.

Fotografía 38: imagen ecográfica izquierda en la que se observa el cuerpo agrandado e irregular del cartílago

aritenoideo izquierdo (AR). CAL = músculo cricoaritenoideo lateral con ecogenicidad normal; Th= cartílago

tiroideo; Cr= cartílago cricoides; CT= músculo cricotiroideo. Fuente (31).

TRATAMIENTO

El abordaje clínico de la condropatía del aritenoides se va a efectuar dependiendo de si

estamos ante una presentación aguda o crónica del proceso, el grado de disfunción del o de

los cartílagos y de su consecuencia en la actividad atlética del caballo.

Si estamos ante una presentación aguda del problema, antes de someter al caballo a cirugía, se

debe aplicar un tratamiento médico porque la cicatrización de la incisión que se va a efectuar

en la cirugía va a suponer un problema afectando así a su pronóstico. Normalmente, tras este

tratamiento, el caballo mejora disminuyendo la inflamación, pero si a los cinco días no lo ha

hecho debemos pensar que estamos ante un absceso pericondral que debemos resolver

quirúrgicamente mediante un drenaje. Este tratamiento médico consiste en la aplicación de

antibióticos sistémicos (gentamicina y penicilina) y un spray para la garganta compuesto por

nitrofurazona, agua, glicerina, DSMSO y dexametasona. En ocasiones, si no es una

condropatía severa y diagnosticada precozmente, con este tratamiento basta (32)

.

46

Se llevará a cabo un tratamiento quirúrgico en los casos en los que haya una disfunción total

del cartílago, estemos ante una forma crónica (cartílago afectado muy engrosado) y si estamos

ante una presentación aguda, tras el tratamiento médico correspondiente para disminuir la

inflamación (22,32)

.

Hay dos formas descritas de abordaje quirúrgico (aritenoidectomía): Aritenoidectomía parcial

y aritenoidectomía subtotal. Esta última mantiene el proceso muscular y la rima del proceso

corniculado mientras que en la parcial solo se mantiene el proceso muscular. De igual manera

la aritenoidectomía parcial es la técnica quirúrgica de elección debido a que es la que menos

obstrucción postoperatoria produce.

ABORDAJE QUIRÚRGICO: ARITENOIDECTOMÍA PARCIAL (22,44)

Antes de comenzar es necesario hacer una traqueotomía para mantener la anestesia general

inhalatoria, porque la cirugía se realiza a través de una laringotomía.

Se realizan dos incisiones dorsoventrales en el borde caudal y en el borde rostral del cartílago

aritenoides justo después del proceso corniculado (es decir, un flap de mucosa). Ambas

incisiones se unen con otra incisión horizontal que se hace a lo largo del borde ventral. A

continuación, se disecciona este flap de mucosa permaneciendo unida al cartílago únicamente

por su parte dorsal. El siguiente paso es liberar el borde abaxial del aritenoides de sus uniones

con el tejido blando de la laringe. Una vez hecho esto el proceso muscular se aísla y se

secciona de la siguiente manera: se eleva el cartílago con unas pinzas Allis, se corta

caudalmente la cápsula de la articulación cricoaritenoidea y después, rostralmente, las

uniones restantes junto con la mucosa del proceso corniculado.

Para finalizar el abordaje se cierran las incisiones por cierre primario. Se sutura la mucosa con

una sutura absorbible 3/0 con un patrón simple continuo, suturando primero la incisión caudal

y posteriormente la parte rostral. La incisión horizontal ventral, para facilitar el drenaje, se

deja cerrar por segunda intención al igual que la laringotomía realizada. Es importante

destacar que hay que prestar especial atención a las suturas de la parte dorsal para así prevenir

la aparición de tejido de granulación, que es indeseable en el postoperatorio. Si el otro

cartílago presenta alguna lesión en forma de beso o tejido de granulación se debe legrar.

47

Otra forma de hacerlo es retirando el cartílago aritenoides en dos partes, una el cuerpo del

cartílago y la otra el proceso corniculado ambas unidas a la mucosa. La mucosa unida por la

parte rostral y lateral al proceso corniculado, se mantiene. El pliegue ariepiglótico junto con

dicha mucosa se estiran hacia caudal sobre el defecto que se ha creado previamente y se

sutura, también, con un patrón simple continuo absorbible 3/0.

Como postoperatorio debe de estar una semana con antibiótico (penicilina y gentamicina,

aplicados antes de la cirugía en el tratamiento médico) y antiinflamatorios (fenilbutazona). Se

debe realizar una endoscopia 24h después de la operación para revisar que todo vaya bien. La

comida debe de ser administrada desde el suelo 24 horas después del procedimiento, para

minimizar al máximo la posible aspiración. Si en alguna revisión por endoscopia

postquirúrgica se evidencia tejido de granulación hay que quitarlo mediante laser diodo (42)

.

Una vez que el cartílago ha cicatrizado correctamente tras el reposo del caballo, unos dos

meses aproximadamente, podrá reestablecer su ejercicio normal.

El pronóstico de esta patología es bueno, pudiendo volver a su rutina de trabajo en el periodo

dicho anteriormente.

CONCLUSIÓN

El rendimiento deportivo del caballo, está determinado por la conjunción de varios aparatos

del organismo, pero el sistema respiratorio es el que más influye. Este sistema del caballo está

hecho para adaptarse al máximo a esfuerzos físicos de manera que haya un intercambio

gaseoso para oxigenar los tejidos correctamente. Por ello, cualquier alteración que provoque

una disminución de la luz de este sistema, como son estas patologías obstructivas de las vías

respiratorias altas, va a suponer una incapacidad respiratoria del caballo causando una

hipercapnia e hipooxigenación de los tejidos, disminuyendo su capacidad atlética y en casos

graves, provocando intolerancia al ejercicio junto con disnea respiratoria. Todo ello va a estar

relacionado a las pérdidas económicas que va a suponer en los caballos utilizados para trabajo

que estarán incapacitados para realizar correctamente su función.

El propietario recurrirá al veterinario como consecuencia de esa historia clínica de bajo

rendimiento en el trabajo hasta entonces normal (o considerado normal, ya que en ocasiones

48

son potros que no rinden lo esperado, como es en el caso de caballos de carreras pura sangre

de 2-3 años de edad) o intolerancia al ejercicio. A lo que en muchas ocasiones se le suma otro

signo respiratorio característico que son los RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES.

Este síntoma se puede producir, dependiendo de la patología, durante la fase inspiratoria de la

respiración (como en el colapso nasofaríngeo, en la hemiplejia laríngea donde estos caballos

son llamados ``caballos roncadores´´, y en la desviación de los pliegues ariepiglóticos

axialmente hacia la rima glotídica) o en la fase espiratoria (como es el caso del

desplazamiento dorsal del paladar blando, aunque en algunos casos el desplazamiento

intermitente del paladar no produce el ruido vibratorio característico, caballos a los que se les

llama ``desplazadores silenciosos´´, también se produce con mayor frecuencia que durante la

inspiración, que en ocasiones también se escucha en este fase, en el colapso del o de los

pliegues alares). En otras patologías obstructivas, como en la condritis o condropatía del

aritenoides y en la infrecuente retroversión epiglótica, el ruido es constante y aumenta a

medida que aumenta el esfuerzo físico del caballo. Además, en la condropatía, estos signos

aparecen cuando la afección ya está avanzada, siendo imperceptible la mayoría de las veces

durante la fase aguda de ésta.

Como la mayor parte de las patologías descritas ocurren durante el ejercicio del caballo, el

método por excelencia de diagnóstico que se realizará será la endoscopia dinámica. En

ocasiones se prefiere la utilización de protocolos en Treadmill en vez de en terreno de trabajo

del caballo, debido a que se consigue cansarle más dando así la cara patologías dinámicas

como el desplazamiento dorsal del paladar blando intermitente (el permanente con un examen

endoscópico en reposo se podría ver y además el caballo tosería), desviación de los pliegues

ariepiglóticos y la retroversión epiglótica.

También podemos hacer otras pruebas complementarias para llegar al diagnóstico definitivo

como la ecografía en la hemiplejia laríngea y en la condropatía del aritenoides que nos

informará sobre los músculos afectados brindándonos información también para diferenciar

una de otra. Y también podemos utilizar la endoscopia en reposo para ciertas patologías

producidas por otra patología primaria, como por ejemplo las bursitis, enfermedades

sistémicas o traumas (en el colapso de los pliegues alares) que produce una neuritis de los

nervios encargados de la inervación de estructuras anatómicas de las vías respiratorias altas

produciendo estas patologías obstructivas, como es el caso del desplazamiento dorsal del

49

paladar blando (neuritis del nervio vago), colapso faríngeo ( afecta al nervio trigémino, vago y

glosofaríngeo), colapso faríngeo, retroversión epiglótica y la hemiplejia laríngea (afecta al

nervio recurrente). También pueden estar provocadas por anomalías estructurales que

provocan la inestabilidad (quistes subepiglóticos y en borde caudal del paladar blando; úlceras

en cartílagos aritenoides por varias causas predisponentes que generan la condropatía del

aritenoides). Aunque muchas de ellas tiene un origen idiopático mayoritariamente (hemiplejia

laríngea, retroversión epiglótica, desviación axial de los pliegues ariepiglóticos, y condropatía

del aritenoides aunque tenga causas predisponentes).

En muchos casos la resolución de la causa primaria corrige la patología obstructiva pero en

otros casos es necesario un tratamiento médico y quirúrgico especial para cada una de las

distintas patologías, siendo variable su pronóstico en función de la enfermedad presente.

- Tratamiento de resección del pliegue alar colapsado con pronóstico bueno.

- Tratamiento médico de administración antinflamatorios y antibióticos sistémicos con

tratamiento quirúrgico de Tie-back en la hemiplejia laríngea.

- Tratamiento médico de antiinflamatorios sistémicos y/o tópicos junto con aparatos

físicos que ayuden a mantener una posición más rostral de la laringe y lengua. O bien,

la realización de la cirugía Tie-forward si los métodos médicos no funcionan en el

desplazamiento dorsal del paladar blando.

- Resección o fibrosis del pliegue ariepiglótico desviado.

- Aumento del grosor de la submucosa de la cara ventral de la epiglotis en la

retroversión epiglótica, aunque con un pronóstico pobre.

- La administración de antibióticos y antiinflamatorios sistémicos previa cirugía

(aritenoidectomía parcial) en la condropatía del aritenoides, aunque a veces es

suficiente con el tratamiento médico.

- Y el tratamiento médico consistente en disminuir la inflamación y corregir la causa

primaria del colapso faríngeo, con un pronóstico bueno.

50

ANEXO I: ÍNDICE DE IMÁGENES

Fotografía 1: Videoendoscopio…………………………………………………………………...........9

Fotografía 2: Pinza de biopsia………………………………………………………………………….9

Fotografía 3: Videoendoscopio con su fuente de luz y orificio por el cual sale la pinza de biopsia......9

Fotografía 4: Posición de sujeción durante el trabajo del videoendoscopio…………………………..9

Fotografía 5: Introducción de la pinza de biopsia en el videoendoscopio…………………………......9

Fotografía 6: Salida de la pinza de biopsia por el videoendoscopio…………………………………...9

Fotografía 7: Equipo completo montado de endoscopia……………………………………………….9

Fotografía 8: Endoscopia dinámica en Treadmill…………………………………………………….11

Fotografía 9: Endoscopia dinámica en terreno……………………………………………………….11

Fotografía 10, 11: Diagnóstico de colapso del pliegue alar…………………………………………..13

Fotografía 12, 13, 14: Procedimiento quirúrgico de resección del pliegue alar…………………........13

Fotografía 15: Procedimiento quirúrgico de resección del pliegue alar……………………………..14

Fotografía 16: Pliegue alar reseccionado……………………………………………………………..14

Fotografía 17: Faringe imagen endoscópica…………………………………………………………17

Fotografía 18, 19: Colapso faríngeo…………………………………………………………………..17

Fotografía 20: Colapso nasofaríngeo dorsal…………………………………………………………..17

Fotografía 21: Laringe imagen endoscópica………………………………………………………….20

Fotografía 22, 23, 24: Desplazamiento dorsal del paladar blando imagen endoscópica…………….20

Fotografía 25: Imagen ecográfica del músculo cricoaritenoideo lateral derecho fisiológico………...29

Fotografía 26: Imagen ecográfica del músculo cricoaritenoideo lateral izquierdo patológico

(hemiplejia laríngea izquierda)………………………………………………………………………...29

Fotografía 27, 28, 29: Imagen endoscópica de Hemiplejia laríngea izquierda………………………31

51

Fotografía 30, 31: Imagen endoscópica desviación axial de los pliegues ariepiglóticos…………….39

Fotografía 32: Resección quirúrgica del pliegue ariepiglótico……………………………………….40

Fotografía 33, 34: Imagen endoscópica de retroversión epiglótica…………………………………..42

Fotografía 35: Condropatía del aritenoides, lesión en forma de beso. Imagen endoscópica…………43

Fotografía 36: Condropatía del aritenoides. Tejido de granulación bilateral…………………………43

Fotografía 37: Condritis del cartílago aritenoides…………………………………………………….43

Fotografía 38: Imagen ecográfica para diagnóstico de condropatía del aritenoides………………….45

52

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2

AGRADECIMIENTOS

Quería expresar mis más sentidos agradecimientos, a mi tutor y director del TFG, Juan

Alberto Muñoz Morán, y a Víctor Manuel Díaz Padín, por brindarme la oportunidad, ayuda y

tiempo para poder desarrollar este tema, y por ofrecerme todos los medios posibles a su

alcance para plasmarlos en este Trabajo, como son las diferentes fotografías y vídeos

utilizados.