intoxicacion por floricunda: reporte de siete casos

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Revista Hondureña del Postgrado de Psiquiatría Vol 1, Agosto 2011

INTOXICACION POR FLORICUNDA: REPORTE DE SIETE CASOS

América Chirinos*·, Denia Almendarez**, Américo Reyes-Ticas***

RESUMEN: Se presenta los hallazgos clínicos de 7 jóvenes que en grupo resultaron intoxicados con floricunda al intentar experimentar un efecto placentero. Los síntomas y signos reportados correspondieron a un síndrome anticolinérgico periférico y central asociado a la atropina y escopolamina, alcaloides que contiene la planta. Complementariamente se hace una revisión bibliográfica sobre los aspectos históricos, botánicos, químicos, farmacológicos y usos tradicionales de la floricunda.

Palabras claves: Floricunda, Datura, intoxicación atropinica. www.postgradopsiquiatriahon.net

INTRODUCCION La floricunda científicamente se conoce como Datura y pertenece a la familia solanaceae. Crece en suelos de carácter nitrogenado, en los que abundan los nitratos y sales amoniacales, importante para que las Daturas produzcan alcaloides. Tiene predilección por lugares con escombros junto a las construcciones, sitios con estiércol y es cultivada en los patios de las casa hondureñas como planta ornamental (1,2). Frecuentemente cultivada en los patios de las casas hondureñas como planta ornamental. No hay certeza de su origen: unos creen que procede del mar Caspio, de países asiáticos o de América. Al parecer fue introducida en Europa a través de España en 1557 y desde allí a los jardines botánicos de Italia y Austria. (1) En el mundo se registran 18 especies, pero en Honduras las más comunes son las Datura candida pers, la Datura suaveolens y la Datura stramonium. Menos frecuentemente la Datura innoxia y la Datura metel. A la Datura candida pers. se le conoce como floricunda, floripondio, floripunda,

floripondia, maracunda, reina de la noche, flor de infundio, marifunda, tapa.; a la Datura suaveolens como floricunda, huele de noche, florifundia; y a la Datura suaveolens, como huele de noche, florifundia y floricunda; y la Datura stramonium es llamada higuera loca, higuera del infierno, berenjena del diablo, flor de trompeta, hierba hedionda y friegaplatos(2,3,4). La Datura candida pers. es un arbusto de 2 a 5 metros de alto, con hojas grandes y flores de 22 a 30 centímetros de largo, de color blanco amarillento, solitarias, con pedúnculos encorvados, colgantes; La flor es cilíndrica por abajo y acampanada por arriba, con cáliz bi-partido y 5 estambres libres. Son fragantes en el atardecer (5,6). La Datura suaveolens es similar a la candida pers. con excepción de que sus flores son blancas-rosadas (7). La Datura stramonium es una planta herbácea, que rebasa a menudo el metro de altura, con hojas lobuladas, flores violetas, o de color blanco con bordes violeta y forma de trompeta acampanada y frutos erectos, ovoideos, provistos de espinas verdes; en su interior maduran las

*Psiquiatra Hospital Psiquiátrico Dr. Mario Mendoza **Residente de Psiquiatría, Hospital Psiquiátrico Dr. Mario Mendoza. ***Coordinador Académico Postgrado de Psiquiatra

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semillas de forma arriñonada y color marrón obscuro. Como hechos históricos encontramos que las Daturas, ricas en alcaloides con efectos psicodislépticos, fueron usadas en la antigüedad como bebidas o ungüentos en actos de brujería (8). Se sabe que por su uso llegaron a ser quemadas vivas 500,000 personas durante los siglos XIII al XVII (17% de la población europea). La representación de la bruja volando montada en una escoba, tiene su origen en que las brujas en siglo XV ungían su bastón con Datura, que al contactar con la mucosa vaginal les producía la sensación de volar. (9). Se reporta que las visiones que induce el consumo de Datura tienen más relación con experiencias de vuelo que otros psicótropos. Produce una intensa sensación de que el individuo vuela a otras dimensiones donde conoce personas y situaciones nuevas.( 1) En cuanto a la composición química de las Daturas se ha comprobado la presencia de al menos 40 compuestos químicos, en la que se destacan los alcaloides. Las semillas tienen 0.4 a 0.7% de alcaloides constituido por hiosciamina, bajo porcentaje de escopolamina, trazos de atropina y 15-20% de aceites. Las raíces contienen escopolamina, hiosciamina y esteres ditigloicos. En las hojas predominan la escopolamina en un 0.5%, hay trazos de hiosciamina y atropina. Los tallos jóvenes, los rabillos de las hojas y la nervadura de las mismas contienen mayores cantidades de alcaloides que el parénquima foliar. Toda la planta contiene hasta 0.25% de alcaloides derivados de tropano. El principal componente es la escopolamina: las hojas contienen 0.25%, las semillas 0.12%, los tallos 0.05% y las raíces

0.1%. La hiosciamina se encuentra 0.4% en hojas, en tallos 0.2% y en raíces 0.1%. La hiosciamina predomina en las hojas adultas, mientras la escopolamina en las hojas tiernas. (1, 4, 8,10). Dentro de los aspectos farmacológicos de las Daturas tenemos que uno de los componentes importantes es la atropina (dl-hiosciamina), alcaloide, que es un éster racémico de la tropina y el acido trópico, cuyo componente activo es la forma ele. La escopolamina, alcaloide también extraído de las Daturas, es un éster de la escobina y el ácido trópico. La pequeña diferencia química entre ambas, un grupo epoxi, es suficiente como para determinar algunas diferencias en su acción especialmente a nivel del SNC. Ambas se absorben por el tracto gastrointestinal y en superficies mucosas de donde se difunden a todos los tejidos, atravesando la barrera hemato-encefálica, placentaria y aparece en la leche materna. La atropina en un 50% se une a proteínas, su vida media es de 2.5 horas y se elimina durante las primeras 12 horas. Su efecto lo ejerce bloqueando las funciones dependientes de receptores muscarínicos. La secuencia de aparición de los efectos atropínicos a medida que se incrementa la dosis son: inhibición de la secreción salival, disminución de las secreciones bronquiales, relajación del músculo liso vascular, efectos cardiacos, midriasis, visión borrosa, inhibición de la micción, supresión de los movimientos gastrointestinales e inhibición de las secreciones gástricas. La atropina y escopolamina difieren cuantitativamente en sus acciones antimuscarínicas, particularmente en

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su capacidad de afectar al Sistema Nervioso Central (SNC) en dosis terapéuticas. La escopolamina, en comparación con atropina, tiene efectos prominentes en el SNC debido a una mayor permeabilidad en la barrera hemato-encefálica. En dosis elevadas, la atropina y la escopolamina producen irritabilidad, desorientación, alucinaciones y delirio. Sin embargo, en algunas personas, la sobredosis de escopolamina puede inducir somnolencia, fatiga y amnesia. Por instilación conjuntival o administración sistémica, las drogas atropínicas, bloquean la respuesta a la estimulación colinérgica del esfínter muscular ciliar dilatando la pupila, y paralizando la acomodación. La atropina produce taquicardia, aunque a dosis terapéuticas promedios, la frecuencia cardiaca disminuye. Con bajas dosis de escopolamina, la bradicardia es mayor que con atropina y con dosis mayores se observa inicialmente una taquicardia de poca duración y antes de los 30 minutos la frecuencia cardiaca vuelve a lo normal o disminuye. No hay efecto significativo sobre la presión arterial debido a la escasa inervación parasimpática vascular. A altas dosis pueden producir vasodilatación en áreas cutáneas, originando rubor y calor, a través de mecanismo aun no dilucidado. Tanto la escopolamina y la atropina inhiben las secreciones nasales, de faringe, boca y bronquios. La atropina provoca relajación de la vejiga y facilita la contracción del esfínter externo, favoreciendo la retención urinaria. En la intoxicación atropínica se describe la aparición de dos síndromes: el anticolinérgico periférico y el anticolinérgico central. Estos se pueden presentar en

sucesión o ambos al mismo tiempo. A su vez, cada síndrome se divide en 3 grados de severidad, los cuales dependen de la dosis de atropina. El segundo y tercer grado de intoxicación anticolinérgica central se produce con dosis alrededor de 5mg. (11,12) El síndrome anticolinérgico periférico (11,12) tiene las siguientes características: Grado I:

- Mucosas orales secas - Disminución de secreciones

bronquiales y sudoríparas. - Hipotensión

Grado II: - Midriasis. - Visión borrosa - Perturbación de la

acomodación visual. - Anomalías de la conducción

cardiaca. Grado III:

- Retención Urinaria. - Ileo adinámico.

El Síndrome anticolinérgico central (11,12) se manifiesta de la siguiente manera: Grado I:

- Cambios del humor. - Ataxia. - Alteraciones de la marcha.

Grado II: - Distracciones frecuentes. - Déficit atencional. - Alteraciones de la memoria.

Grado III: - Desorientación. - Fabulación. - Alucinaciones

Finalmente se dan a conocer aspectos de la farmacopea tradicional de la floricunda (1, 10,13, 14, 15,16):

1 Asma: cigarrillos de hoja seca o infusión de una sola hoja

2 Cicatrizante: hojas pasadas a vapor por las heridas.

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3 Quemaduras cutáneas: Hojas machacadas, infusión.

4 Analgésico: hojas. 5 Antihemorroidal: las hojas

machacadas. 6 Antirreumático: hojas en

extracto hidroalcohólico. 7 Antiinflamatorio: hojas

pasadas por vapor, infusión. 8 Verrugas: hojas machacadas. 9 Intoxicación por órganos

fosforados: en infusión de 3 hojas, una taza cada 5 minutos o enemas

10 Hipnótico. 11 Tos: hoja seca en cigarrillo 12 Náuseas y vómitos. 13 Midriático en intervenciones

oftálmicas. 14 Dolores de parto: en infusión 15 La diaforesis nocturna de la

tuberculosis, malaria y enfermedad de Parkinson, en infusión.

16 Epilepsia, convulsiones y psicosis: jugo de hojas frescas.

17 Cáncer, induraciones y tumores: con ungüento de hojas.

18 Prolapso rectal: se hacen lavados con las semillas y flores.

19 Neuralgia, abscesos y fístulas: con ungüento de las semillas.

20 Parotiditis. 21 Otalgia.

En Honduras la población utiliza la floricunda en los siguientes casos:

1. La hoja se deshace y se frota en la parte que duele

2. La flor se calienta y se coloca como cataplasma en el tumor o en la cabeza, en caso de cefalea

3. La flor o la hoja se aplica en las glándulas parótidas en caso de parotiditis

4. La flor se fríe con aceite de almendra y se aplican gotas en

fosas nasales en afecciones gripales

5. La flor se coloca debajo de la almohada por 7 noches para el insomnio;

6. La flor y las hojas, se cocinan en un recipiente hasta quedar tostadas, luego se muelen y se le agrega manteca de cerdo. Esta pasta se aplica en lugares inflamados.

PRESENTACION DE LOS CASOS Se trata de 7 pacientes varones entre 15 y 20 años que acudieron al Servicio de Urgencias del Hospital Psiquiátrico “Dr. Mario Mendoza”, remitidos del Hospital Escuela por intoxicación aguda por floricunda. Previamente habían cortado y guardado 16 flores blancas acampanadas de floricunda en la refrigeradora. Se reunieron con el objeto de experimentar su efecto placentero y prepararon la infusión hirviéndolas en dos litros de agua, agregando jugo de limón y azúcar al enfriarse. Uno del grupo consumió el equivalente a 16 onzas, otro 4 y resto ingirieron cada uno el equivalente 8 onzas. Al momento de evaluarlos presentaban el siguiente cuadro clínico: desesperación, agresividad, alucinaciones auditivas y visuales, ilusiones visuales, euforia, irritabilidad sensación de flotar, sensación de bienestar, mareos, perdida de fuerza en miembros inferiores, marcha atáxica, somnolencia, temblor disartria, visión borrosa, temblor, cefalea, midriasis, amnesia lacunar, calor, cianosis peribucal, taquipnea, vómitos, rubor en tórax y en cara, taquicardia, sabor amargo, contractura de manos, estornudos, hipertermia, resequedad de mucosa oral y bradicardia.

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De los 7 jóvenes, 4 eran estudiantes y 3 trabajadores. Para todos era la primera experiencia con floricunda y uno tenía el antecedente de crisis epilépticas. El 43% inicia su sintomatología a los 5 minutos y el resto a los 30 minutos. Los síntomas psiquiátricos más frecuentemente fueron: desesperación, alucinaciones visuales, euforia, ilusiones visuales y sensación de flotar; agresividad, alucinaciones auditivas, irritabilidad, miedo e insomnio. Los síntomas y signos neurológicos predominantes fueron: mareo, midriasis, somnolencia, visión borrosa, amnesia lacunar, pérdida de

fuerza en miembros inferiores, marcha atáxica, disartria, temblor y cefalea. Otros síntomas y signos físicos encontrados fueron: hipertermia, resequedad de mucosa oral, rubor en tórax y cara; cianosis peri bucal, taquipnea, vómitos, taquicardia, sabor amargo, contractura de manos, bradicardia y estornudos (ver Cuadro 1 y 2). Los 7 presentaron un síndrome anticolinérgico periférico con una severidad grado II. 6 tuvieron síndrome anticolinérgico central: 4 con grado III, 1 grado I y 1 con grado II.

CUADRO 1: SINTOMAS PSIQUIATRICOS ENCONTRADOS EN LA INTOXICACION POR FLORICUNDA.

Síntomas psiquiátricos N° %

Desesperación 4 57.0 Agitación psicomotriz 4 57.0 Lenguaje incoherente 4 57.0 Agresividad 3 42.8 Alucinaciones visuales 2 28.5 Euforia 2 28.5 Sensación de flotar 2 28.5 Alucinaciones auditivas 1 14.2 CUADRO 2: OTROS SINTOMAS Y SIGNOS ENCONTRADOS EN LA INTOXICACION POR FLORICUNDA.

Otros síntomas y signos Nº %

Amnesia Lacunar 7 100.0 Rubor 7 100.0 Resequedad de mucosa oral 7 100.0 Midriasis 7 100.0 Hipertermia 7 100.0 Cianosis peribucal 4 57.0 Ataxia 3 42.8 Vómitos 2 28.5 Taquipnea 2 28.5 Taquicardia 1 14.2

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DISCUSION.

El cuadro clínico que presentaron los 7 pacientes correspondía a un síndrome anticolinérgico central y periférico debido intoxicación por Datura que es muy rico en atropina y escopolamina. Las manifestaciones clínicas se iniciaron entre 5 y 30 minutos, aunque por lo general se presentan en 60 minutos. Los síntomas pueden progresar hasta un estado de coma e incluso morir. El diagnostico se hace por clínica, aunque se puede confirmar por la detección de agentes causantes en la orina (1,4,11,15,16). Los 7 jóvenes del estudio presentaron un síndrome anticolinérgico periférico y 4 tuvieron síndrome anticolinérgico central (11,13,15,16). Esto último es atribuido al componente de escopolamina de la Datura que pasa la barrera hemato-encefálica(11,13). En cuanto al grado de severidad estuvo en relación a la cantidad que absorbieron, ya que en dos de ellos que no llegaron al grado III se debió probablemente a que uno vomitó y el otro solo consumió 4 onzas. Es curioso que los pacientes que iniciaron su sintomatología más temprano (a los 5 minutos) no tuvieron amnesia, ni sintomatología neurológica importante, pero si presentaron la experiencia de estar flotando y euforia, que es una variante de lo que comúnmente se reporta con la Datura de experimentar la sensación de volar a otras dimensiones y de conocer lo que sucede en otros mundos (9). Por el síndrome anticolinérgico periférico y central que presentaron los 7 jóvenes al consumir una infusión de flores, se deduce que éstas también contienen atropina y escopolamina. Por las características

de las flores se concluye que pertenecen a la clase Datura candida pers. El reporte de estos casos es una alerta para la población general de los efectos nocivos de estas plantas, y en forma particular para el personal de salud de considerar la posibilidad de intoxicación con floricunda en presencia de un síndrome anticolinérgico. CONCLUSIONES. 1. La Datura contiene atropina y

escopolamina con efecto psicodisléptico que consumida por los jóvenes con fines placenteros ponen en alto riesgo su vida

2. El cuadro clínico típico de la intoxicación con Datura es un síndrome anticolinérgico periférico y central, asociado a atropina y escopolamina, alcaloides que contiene la planta.

3. Por las características de la flor de floricunda utilizada por los 7 jóvenes, se deduce que se trataba de la Datura candida pers

4. La Datura conocida como floricunda forma parte de la farmacopea popular para el tratamiento de diferentes síntomas

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Revista Hondureña del Postgrado de Psiquiatría

Vol 1, agosto de 2011

PREVALENCIA DE TRASTORNO DE ESTRÉS POST-TRAUMATICO EN LA POBLACION DE MOROLICA A LOS 9 MESES DEL

HURACAN MITCH

Alejandra Munguía *,América Chirinos*, Aida Lagos*, *, Jessica Salgado*,'Denis Padgett**, Américo Reyes***'

RESUMEN Objetivos: establecer la prevalencia de Trastorno de Estrés Post-traumático (TEPT), determinar los estresores asociados y caracterizar la población afectada por edad, sexo, estado civil y escolaridad. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo y transversal en la población de Morolica a los 9 meses de haber sido destruido el lugar por el Huracán Mitch. Resultados: La prevalencia de TEPT encontrado cuantificó 60.5% y la de otros probables

trastornos mentales es de 34.5%. El sexo femenino fue el más afectado con un 66.3%, la edad promedio encontrada fue de un 43.8 años. Los estresores que más se relacionaron con el desarrollo de TEPT fueron: destrucción de la casa, riesgo a morir, pérdida de bienes materiales y lesiones físicas. Conclusiones: El TEPT se encontró en un 60.5%, afectando más a la población femenina y asociado significativamente a la destrucción de las casas. Palabras Claves: Estrés, Desastre, huracán Mitch. ABSTRACT Objectives: To establish the prevalence of Post Traumatic Stress Disorder (PTSD), identify and characterize the stressors associated with the affected population by age, sex, marital status and education. Methods: We conducted a descriptive study on the population of Morolica at 9 months of the site have been destroyed by Hurricane Mitch. Results: The prevalence of PTSD found 60.5% quantified and likely other mental disorders are 34.5%. Females were the most affected with 66.3%, the average age was found by 43.8 years. The stressors most strongly associated with the development of PTSD were: destruction of the house, risk of death, loss of property and physical injuries. Conclusions: PTSD was found in 60.5%, affecting more the female population and significantly associated with the destruction of houses. Key Words: Stress, disaster, hurricane Mitch.

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INTRODUCCIÓN

El Trastorno de Estrés Post-traumático (1EPT) puede desarrollarse por estrés emocional severo, aún en sujetos sanos,

que se exponen a una situación traumática que implica muerte o daño serio a la integridad personal o de otras personas (1). La posibilidad de desarrollo de TEPT aumenta cuando hay proximidad física del evento (1,2,3). La prevalencia en general durante la vida es de 1%, siendo 1.3%

*Residente del Postgrado de Psiquiatría, UNAH ** Unidad de Investigación Científica, FCM, UNAH ***Coordinador del Postgrado de Psiquiatría, UNAH

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para mujeres y 0.5% para varones, pero en individuos que son víctimas de desastre, la prevalencia puede ser de 58% (4). Estudios realizados en damnificados de Tegucigalpa después del Huracán Mitch, por el Postgrado de Psiquiatría, revelan una prevalencia de 27%, 23% y 23% a los 3, 6 y 12 meses respectivamente(5).

Desde el 25 de octubre al 1 de noviembre de 1998, Honduras fue afectada por un fenómeno natural, el Huracán Mitch. La población de Morolica fue destruida casi en su totalidad, por lo que resultaron 17 muertos, 4 desaparecidos y 2099 damnificados (7,8). Los objetivos del presente estudio fueron estimar la prevalencia de TEPT, caracterizar a la población y determinar los estresores que más influyeron en el desarrollo del trastorno, en la población de Morolica mayor de 18 años. MATERIAL Y METODOS

Se realizó un estudio descriptivo transversal a los 9 meses del Huracán Mitch, en la población mayor de 18 años de Morolica, Choluteca, Honduras. La población de Morolica mayor de 18 años es de 2,500 individuos, seleccionándose por conveniencia una muestra de 300 personas para una representatividad del 95%.

La información se obtuvo a través de la aplicación del instrumento "Cuestionario de Síntomas" SRQ (Self Reporting Questionaire) de la OMS (3), agregándosele 14 items relacionados con variables de estresores para desarrollo de TEPT, y la entrevista psiquiátrica estructurada con criterios de investigación del CIE-10 para TEPT

(3). El Cuestionario de Síntomas (SRQ) facilitó la detección de TEPT y otros trastornos mentales en forma breve y simple, a través de la consignación de síntomas. La puntuación para detectar probables casos de otros trastornos mentales, se obtuvo mediante la sumatoria de respuestas del cuestionario de síntomas (SRQ) modificado, y para confirmar 1 EPT se realizó entrevista estructurada con criterios de investigación del CE-10. Se realizó un muestreo por conveniencia en el cual se seleccionó a personas que se encontraban en los diferentes sectores. Previo a la etapa de recolección de datos se realizó una prueba piloto del instrumento en una población, para estandarizar la forma de preguntar de los entrevistadores en la muestra final. La recolección de datos fue realizada por 4 médicos, todas residentes del primer año del post-grado de psiquiatría de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras. Se dividieron en dos grupos y se realizaron dos viajes en dos fines de semana. El análisis y procesamiento de datos se realizó a través de programas estadísticos computarizados, la base da datos se creó a través de la aplicación y análisis de frecuencias simples, utilizando medidas de tendencia central (media, moda y mediana). El análisis univariado se realizó a través del programa EPI-INFO 6.02 utilizando Chi cuadrado MantelHaenszel como prueba de significancia y cálculos de Odd Ratio (razón de ventaja) para establecer la fuerza de asociación entre variables.

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RESULTADOS

Se seleccionaron 304 sujetos que antes del desastre vivían en viviendas de adobe de 3 o más habitaciones, con una amplia área verde y todos los servicios básicos. La caracterización de la población expuesta reveló que los principales grupos de edad van de 20 a 69 años, en donde el 50% se encuentra de 20 a 49 años con una distribución normal. La mediana de la población fue de 43.8 y un rango de 18 a 93 años. El sexo femenino fue predominante (58.9%); el 76.6% tenían algún grado de escolaridad y el 67.4% convive con una pareja estable (casados o unión libre) (Cuadro No.1). De los 304 individuos, perdieron su casa durante el desastre natural 228 (75%) y de estos 128 (42.1%) también perdieron su fuente de trabajo; no perdieron su hogar ni su empleo 68 personas (22.4%) y únicamente perdieron su trabajo 8 personas (2.6°/0).

De los- 304 sujetos, 184 presentaron TEPT, siendo una prevalencia de 60.5%, predominando sobre otros trastornos mentales probables encontrados, dentro de los cuales está en primer lugar el trastorno neurótico con 61 personas (20.1%); alcoholismo, 26 (8.6%), y trastorno psicótico 7 (2.3%). Del total de personas con TEPT, 113 (61.4%) presentaron solamente este trastorno sin comorbilidad. Entre los sujetos que presentaron '1EPT el sexo predominantemente afectado fue el femenino, 178 (66.3%); el grado de escolaridad que tenían la mayoría fue primaria incompleta, 81 (44%), siguiendo el analfabetismo con 43 (23.4%). Las características demográficas de esta población se describen en el Cuadro No.2.

Los estresores que más influyeron en el desarrollo de TEPT fueron destrucción de la casa (OR: 5.10, P: 0.00000001); seguido de riesgo a morir (OR: 4.11, P: 0.00019); luego pérdida de bienes materiales (OR:3.72, P: 0.00000552); y finalmente lesiones físicas (OR: 2.8, P:0.062). DISCUSIÓN

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha señalado la importancia de realizar estudios epidemiológicos previos a la puesta en práctica de programas de salud mental (9,10). Por otra parte la escasez de conocimientos científicos sobre el proceso de salud y enfermedad en psiquiatría, sumada a la fuerte dependencia relacional de ese grupo de trastornos con respecto a factores económicos, sociales y culturales aumenta considerablemente la importancia del enfoque epidemiológico (1,9).

El objetivo general de este estudio fue determinar la prevalencia de TEPT en la población de Morolica a los nueve meses después del huracán Mitch, encontrándose un 60.5%, lo cual es mayor con lo reportado en la literatura, donde se estima en un 58% (2,4) y con el estudio realizado por este postgrado de Psiquiatría de Tegucigalpa, que en promedio es del 24% (5). Encontramos un porcentaje de TEPT elevado, tomando en cuenta que se hizo 9 meses después del Mitch, lo que nos indica que el TEPT se está cronificando, pues se espera que a los 6 meses este trastorno vaya disminuyendo. Observamos que la prevalencia de TEPT en la población de Morolica es mayor que la encontrada en la población estudiada de Tegucigalpa, ya

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que los primeros fueron sometidos a la pérdida total de sus bienes y por ende a un mayor peligro. En nuestro estudio encontramos que el sexo predominantemente afectado es el femenino, representando un 66.3%, lo cual va de acuerdo con lo establecido en otros estudios (1). Se ha descrito en la literatura que las personas de bajo nivel socioeconómico y educativo tienen mayor riesgo de presentar TEPT (2), lo cual se observa también en nuestro estudio, donde encontramos que el 44% de las personas afectadas tenían primaria incompleta y el 23.4% eran analfabetas, que juntos nos dan un resultado de 67.4% de personas con bajo nivel educativo. La destrucción de la casa representó el estresor que hacía que la persona tuviera cinco veces más riesgo de desarrollar TEPT, esto puede explicar la alta prevalencia de este trastorno a los 9 meses después del desastre natural, pues 228 (75%) de los sujetos estudiados habían perdido su casa, lo que hace una población susceptible a presentar la patología estudiada. Después del TEPT, los probables trastornos mentales no tienen una prevalencia tan alta a excepción de el alcoholismo, con un 8.6% de frecuencia. Desgraciadamente no tenemos el valor previo en la población estudiada que podría indicarnos si hubo o no un aumento significativo en este trastorno. Finalmente hay que mencionar que éste es el primer estudio de prevalencia de TEPT en la población de Morolica, la cual fue destruida casi en su totalidad, por lo que se espera que sirva de base para la elaboración de estrategias en materia de salud mental, y para pedir apoyo a las Organizaciones no

Gubernamentales (ONG), como parte de la reconstrucción integral de la Nueva Morolica, así como el manejo del I'EPT consecuencia de su situación actual, y sirva como punto de partida para futuras investigaciones. CONCLUSIONES

1. La prevalencia de TEPT encontrado cuantificó 60.5% y la de otros probables trastornos mentales es de 34.5%.

2. El sexo femenino fue el más afectado con un 66.3%, la edad promedio encontrada fue de un 43.8, y 67.4% de las personas encuestadas tenían primaria incompleta o eran analfabetas. 3. Los otros probables trastornos mentales más frecuentemente encontrados después de TEPT fueron: Trastorno Neurótico (20.1%) y Alcoholismo (8.6%). 4. Los estresores que más se relacionaron con el desarrollo de TEPT fueron: destrucción de la casa, riesgo a morir, pérdida de bienes materiales y lesiones físicas. En vista que un porcentaje grande de la población (60.5%) presenta TEPT y reconociendo este como un trastorno que puede afectar la productividad de todo un pueblo, se recomienda al Ministerio de Salud Pública establecer un programa de prevención, tratamiento y rehabilitación a toda la población en general, para concretar el duelo y disminuir la sintomatología. El hallazgo de un TEPT crónico es una señal de alarma que debe ser conocida y atendida por las autoridades de salud competentes, continuando con el

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estudio de otros estresores que estén condicionando este fenómeno. BIBLIOGRAFIA 1. Kaplan HI and Sadock BJ. Trastornos de Ansiedad. Sinopsis de Psiquiatría. ed, 1998: 698 — 704. 2. Ross R y cols. Trastornos de Ansiedad. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), 4' ed, 1994: 434-440. 3. OPS. Trastornos de Ansiedad. Descripciones Clínicas y Pautas para el Diagnóstico (CIE-10), 10' ed, 1992. 4. Toro RJ y Yepes LE. Trastorno por Pánico. Psiquiatría.3a.ed, 1997: 186 — 189. 5. Reyes Ticas A., y cols. Congreso de Post- grado de Medicina, Honduras, 1999. 6. Care Internacional Honduras, Diagnóstico de Salud Post huracán Mitch, Diciembre 1998. 7. Reyes, G. Trastorno por Pánico. “Crónicas de Agencia Efe, 1997: 2028. periodo de 1997-1998. Monografia, 1998 9. Levav I. Mental Health Program in the Region (1989 — 1990) Washington DC Pam American Health Organization 1989. 10. Perayo V y cols. Prevalencia de Trastornos Mentales en Adultos de Budtiava, León, Nicaragua, Boletin Sanitario Panamericano, 1992: 5-9.

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Revista Hondureña del Postgrado de Psiquiatría Vol 1, agosto de 2011

ESTUDIO CLINICO DE PACIENTES INTERNADOS EN EL HOSPITAL PSIQUIATRICO DR. MARIO MENDOZA.

Roger Darío Irías (1), Américo Reyes Ticas (2).

Resumen Objetivo: Caracterizar los aspectos clínicos de pacientes internados en el Hospital Psiquiátrico Dr. Mario Mendoza y evaluar el seguimiento ambulatorio durante 6 meses después de egresados. Métodos: Es un estudio descriptivo y retrospectivo realizado en el período de Enero a Diciembre de 1997, en la que se recolectó la información de los expedientes de 455 pacientes. Resultados: El rango de edad de la población estudiaba era ente 14 y 70 años, 51% varones, 69% solteros, 46% eran de primer ingreso y con un período de estancia promedio de 16 días. La mayoría de pacientes egresados tenían el diagnóstico de Esquizofrenia (35%). El 39% de los casos recibió monoterapia y 6 % terapia electroconvulsiva. En los 6 meses siguientes solamente 47% vinieron a sus controles. En cuanto al diagnóstico de ingreso y egreso hubo coincidencia en el 61% de los casos. Conclusiones: El estudio muestra fortalezas y algunas deficiencias del Hospital Psiquiátrico Dr. Mario Mendoza, especialmente la falta de seguimiento de pacientes una vez egresados del hospital. Summary Objective: To characterize the clinical aspects of patients admitted to the Psychiatric Hospital Dr. Mario Mendoza and outpatient follow-up assessment 6 months after graduation. Methods: A retrospective descriptive study conducted between January to December 1997, in which information was collected records of 455 patients. Results: The mean age of the population being studied was 14 and 70 years, 51% male, 69% single, 46% were freshmen and a period of stay averaging 16 days. Most discharged patients had a diagnosis of schizophrenia (35%). 39% of cases and 6% received monotherapy ECT. In the 6 months only 47% came to their controls. As for the diagnosis of ingress and egress there was agreement in 61% of cases. Conclusions: The study shows some strengths and weaknesses of Dr. Mario Mendoza Psychiatric Hospital, especially the lack of monitoring of patients once discharged from hospital.


INTRODUCCIÓN La prevalencia de trastornos mentales en algún momento de la vida es de 33% con un rango de 15 a 52%, con mayor incidencia en poblaciones con niveles socioeconómicos bajos y en el sexo masculino (1, 2, 3,4, 5, 6, 7, 8). Los trastornos mentales pueden agravarse y requerir de manejo hospitalario. Las causas para ello están asociadas a complicaciones en (1)Médico Residente II Año de Psiquiatría. Universidad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH) (2)Coordinador Académico del Postgrado de Psiquiatría (UNAH).

las que se presentan estados de desorganización, sufrimiento y severa discapacidad; agitación psicomotriz, psicosis, violencia, riesgo de muerte, etc. Las hospitalizaciones por lo general son involuntarias, los tratamientos no cuentan con el consentimiento de los pacientes, con el consiguiente violación a sus derechos humanos, aparte del temor y estigmatización que genera (8). Una vez resuelta la crisis el paciente requiere controles para evitar recaídas. La readmisión, cuando

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ocurre dentro de un período relativamente corto, es considerada un mal indicador de la calidad de los servicios de salud, aunque también puede estar relacionado con la falta de apoyo de servicios comunitarios o con la evolución natural de la enfermedad (1,9). En Honduras se cuenta se cuenta con el Hospital Psiquiátrico Dr. Mario Mendoza y el Hospital Nacional Santa Rosita, con 1,235 egresos en el primero (1996). Conociendo que la información es importante para planificar la atención de las instituciones, consideramos oportuno realizar la presente investigación, pretendiendo describir las condiciones clínicas de los pacientes internados en el Hospital Psiquiátrico Dr. Mario Mendoza. MATERIALES Y METODOS Para efectuar el presente estudio se selecciono el periodo comprendido de enero a diciembre de 1997 dividiéndolo en dos etapas: los primeros 3 meses (enero, febrero, marzo) como tiempo de selección (etapa I) y los 6 meses restantes (abril, mayo, junio, julio, agosto y septiembre) como tiempo de seguimiento (etapa II). La fuente de información la constituyeron los expedientes de los pacientes egresados, con un diseño de estudio descriptivo, recolectando los datos a través de un instrumento pautado para los fines del estudio. RESULTADOS Se analizaron 455 expedientes que correspondieron al número total de pacientes egresados de Enero a Marzo de 1997 y se revisaron las

notas de seguimiento de 6meses de consulta externa. El cuadro N°1 muestra la distribución porcentual de los diez primeros diagnósticos (CIE 10) encontrados en el periodo de estudio, en la que los diagnósticos relacionados con Esquizofrenia presenta una sumatoria de 35%, seguida de los trastornos del humor con 15% y los causados por consumo de substancias psicotrópicas, incluyendo al alcohol, 14%. Cuadro 1: Frecuencia de los diez

primeros diagnósticos, pacientes

hospitalizados DIANOSTICO Frecuencia %

Esquizofrenia paranoide 87 19 Trastornos mentales y del comportamiento debido al Consumo de substancias psicótropas

46 10

Trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico

46 10

Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos

39 9

Trastornos mentales debidos a lesiones o disfunción cerebral

29 6

Trastorno bipolar (manía) 29 6 Síndrome de dependencia alcohólica

19 4

Trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de esquizofrenia

16 3

Esquizofrenia indiferenciada 16 3 Trastorno esquizofrénico 16 3

En cuanto a la caracterización de la población, se encontró que los pacientes tenían una edad entre 14 y 70, con predominio del rango entre 21 y 30 años (Cuadro N° 2). El 51% correspondían al sexo masculino, 55% tenían procedencia urbana, 69% solteros y en el 46% era su primer ingreso. El 82% se presentaron sin nota de referencia. La estancia en el hospital estuvo entre 14 días para varones y 18 días para las mujeres. A su egreso al total de pacientes se le dio cita de control en el mismo hospital.

15


Cuadro 2: Frecuencia de casos según rango de edad

RANGO/Años Frecuencia Porcentaje

11-20 58 13 21-31 169 37 31-40 133 29 41-50 32 7 51 O MAS 63 14 TOTAL 455 100

En relación al tratamiento se encontró que el 39% se le administró un solo psicofármaco de tratamiento y un 6% recibió terapia electro-convulsiva (TEC) (cuadro N.3). Cuadro 3: Frecuencia de casos según

manejo clínico administrado

MANEJO FARMACOLÓGICO

Frecuencia %

Un solo psicofármaco 179 39 Más de un psicofármaco 247 55 TEC 0 0 TEC+ dos o más psicofármacos

29 6

Total 455 100

La condición de egreso en 95%de fue de “mejorado” y solamente el 47% recibieron seguimiento de 6 meses o más. De los que venían a control el 11.4% habían reingresado, teniendo como causa el abandono del tratamiento asociado a un soporte familiar inadecuado. Al comparar los diagnósticos de ingreso y egreso se encontró que existía una coincidencia en el 61% de los casos. Cuadro 4. Frecuencia de correlación diagnóstica de ingreso y egreso

Correlación Frecuencia Porcentaje + 150 61 - 97 39

Total 247 100

DISCUSION Los dos hospitales psiquiátricos que cuenta el país están ubicados en el

Municipio de Francisco Morazán. La atención psiquiátrica está centralizada y no existe una red nacional de servicios de psiquiatría. La lejanía y la falta de recursos económicos de los pacientes son factores de riesgo para que no reciban la atención oportuna y no se dé un adecuado seguimiento, tal como lo demuestra nuestro estudio: solamente un 47% tenían al menos un control durante los 6 meses subsiguientes y de estos 11.4 % habían reingresado. Es decir que 5 de cada 10 pacientes que egresan se desconoce su condición clínica, con evidente riesgo de no estar recibiendo tratamiento, con el agravante de que el 80% cursaban con psicosis. La otra situación es que 1 de cada 10 que vienen a control recaen, indicando que no está teniendo el adecuado control clínico o que los pacientes regresan a sus citas porque siguen en malas condiciones psiquiátricas. Otro hecho interesante es que solo el 18% de los ingresados venían referidos por otra unidad de salud, lo que indirectamente está hablando de un mal sistema de referencia y contrarreferencia o la ausencia de una red de atención en salud mental. El 11.4% de los pacientes que continuaban en control recayeron en el término del estudio, encontrándose este hecho relacionado con el abandono del tratamiento y la falta de un soporte familiar, que plantea la necesidad de implementar un componente psicoeducativo dentro del programa de atención hospitalaria. La corta estancia y la tendencia al uso racional de psicofármacos, es indicativo de un buen indicador del trabajo clínico; aunque hace falta trabajar en lo que a diagnóstico se

16


refiere, ya que se encuentra una brecha entre el diagnóstico de ingreso y de egreso El establecimiento de protocolos de diagnóstico, abordaje terapéutico y seguimiento ayudarían en gran medida a resolver los problemas encontrados en la presente investigación. CONCLUSION Los hallazgos en el presente estudio revelan unas falencias del Hospital Psiquiátrico Dr. Mario Mendoza que son susceptibles de mejorar con protocolos para estudio, tratamiento y seguimiento de pacientes. Sin embargo, cualquier medida institucional no será suficiente si a la par no se establece una red de unidades de servicios de salud mental en todo el país. BIBLIOGRAFIA

1. Kaplan H, Compendio de Psiquiatría editorial salvat, 1991.

2. Lyons, John S. et al, Predicting Readmission to the Psychiatric Hospital in a Managed care Environment: implications for Quality indicators. A m J psychiatry 1997 154:3, 337-40.

3. Penay U, Caldera. T, Jacobson. L. Prevalencia de trastornos mentales en adultos de subtiava, León, Nicaragua Bol of Saint Panamá 11.3 (2), 1992.

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5. Julio-Agosto 1995 6. Reyes Ticas A. Proyecto de Plan

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8. Appleby L., et al, Length of stay and recidivisms in schizophrenia: a study of public psychiatric hospital patients. A m J. psychiatry:1993; 150:72-76

9. Basauri A. Atención primaria y salud mental, vicisitudes de una relación Psiquiátrica Publica, Vol. N.4

17

NACIMIENTO ESTACIONAL Y ESQUIZOFRENIA EN HONDURAS

Dr. J. Américo Reyes-Ticas*, Dr. Ángel Jerezano**, Dra. Diana Banegas***, Dra. María de los Ángeles Rivera**** *Coordinador Postgrado de Psiquiatría y de la Cátedra de Psicopatología de la Facultad de Ciencias Médicas. UNAH ** Psiquiatra del Hospital Psiquiátrico Nacional “Santa Rosita” *** Psiquiatra del Hospital Psiquiátrico “Dr. Mario Mendoza” **** Catedrática de la Facultad de Odontología. UNAH

Resumen. La etiología del la esquizofrenia se vincula con una trasmisión genética, sin embargo nuevos estudios revelan que tambien podrían estar implicados noxas ambientales (complicaciones en embarazo y parto, infecciones virales, malnutrición, incompatibilidad Rh, infecciones del sistema nervioso central y epilepsia infantiles). Dentro de éste marco de investigaciones se reporta que los nacimientos durante estaciones de invierno o de pluviosidad (probablemente vinculadas con infecciones intrauterinas) estarían siendo factores de riesgo para adquirir el trastorno esquizofrénico. Objetivo. Determinar si existe un patron de nacimiento estacional con la esquizofrenia en Honduras. Material y método. Se revisaron 500 expedientes de pacientes con esquizofenia que nacieron entre enero de 1965 y diciembre de 1982 y se compararon con 500 pacientes con caries dentales que asistieron a la clínica de la Facultad de Odontológia (U.N.A.H.), realizandose una encuesta que incluía sexo, edad y mes de nacimiento, lugar de residencia (en pacientes con esquizofrenia se incluyo edad del primer episodio). Ademas de obtuvieron los registros de temperatura y pluviosidad en la Oficina de Hídricos del Ministerio de Recursos Naturales. Resultados. El mayor número de nacimientos de pacientes con esquizofrenia ocurrió durante el período de mayor precipitación lluviosa. Conclusiones. Nuestro estudio reporta que nacer en la estación lluviosa podría ser un factor de riesgo para padecer de esquizofrenia. Palabras clave: Etiología de la esquizofrenia, factores ambientales, pluviosidad.


Abstract Schizophrenia’s etiology is linked with a genetic transmission, however new studies reveal that environmental noxious may also be involved (complications during pregnancy and labor, viral infections, malnutrition or Rh incompatibility, central nervous system infections and infantile epilepsy). Within this framework of studies, it is reported that the births during winter and rainy seasons (probably linked with intrauterine infections) would be risk factors to develop a schizophrenic disorder. Objective. Determine the existence of a seasonal birth trend linked to schizophrenia in Honduras. Material and method. The files of 500 patients with schizophrenia born between January, 1965 and December, 1982 were reviewed and compared to the files of 500 patients with dental cavities who visited the Dental School’s clinic (U.N.A.H.), carrying out a survey that included sex, age and month of birth, place of residence (the age of the first episode was included in patients with schizophrenia). Additionally, we gathered the temperature and rainfall records kept by the Hydric Office in the Department of Natural Resources. Results. The highest number of births of patients with schizophrenia occurred during the period with the highest rainfall. Conclusions. Our study shows that being born during the rainy season may be a risk factor to develop schizophrenic disorders. Keywords: Etiology of schizophrenia, environmental factors, rainfall.

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INTRODUCCIÓN Diferentes estudios revelan que en la esquizofrenia están presentes en el cerebro, además de alteraciones neuroquímicas, dilataciones ventriculares (1,2), alteraciones de la estructura histológica microscópica y de la citoarquitectura neuronal (3), especialmente del lóbulo temporal medial, la corteza prefrontal y del cuerpo calloso (4,5,6). Por otro lado se conoce que es un trastorno vinculado a una predisposición familiar (7). Desde el punto de vista clínico, se están aportando datos de que la esquizofrenia no solamente presenta sintomatología cognitiva, afectiva, conductual sino también signos neurológicos (ej. anormalidades en el seguimiento acular), desarrollo psicomotor anomalo, déficit neurocognitivo precoz (8,9,10), comienzo temprano ya que desde la infancia se detecta una conducta general y social anormal (11). Un aspecto interesante de señalar en cuanto a la etiopatogenia es que estudios epidemiológicos reportan que los factores ambientales tambien juegan un papel importante (12). La forma como los factores genéticos y ambientales intervienen para que se desarrolle la esquizofrenia aún no está claro. Uno de los intentos para explicarlo se basa en la teoria del neurodesarrollo que plantea que estos factores actuarian en etapas muy precoces del desarrollo del individuo produciendo alteraciones en la histología, en la citoarquitectura neuronal y en el refinamiento (pruning) dendrítico, las cuales serian las responsables de la aparicion del cuadro clinico clasico y

manifestaciones sutiles premorbidas. Bajo ésta teoria se plantea que la esquizofrenia surgiria como una falla en la conectividad neuronal (13). En lo referente a los factores ambientales se encuentra un incremento de las complicaciones obstétricas y perinatales en individuos que posteriormente desarrollan esquizofrenia: 17% frente a 8% en otros tratornos psiquiatricos, 7 veces mas probabilidades de lesion cerebral peri natal y 6 veces mas probabilidades de nacimiento prematuro (13). Las hemorragias e infecciones durante el embarazo, preclamsia, partos distósicos con anoxia y sufrimiento fetal y bajo peso al nacer, son las complicaciones obstétricas mas frecuentemente reportadas en los antecedentes de los pacientes con esquizofrenia (13,14,15,16,17). Tambien se reporta un aumento (5 a 10%) del numero de nacimientos de pacientes con esquizofrenia durante el invierno y primavera en paises con estaciones climaticas bien definidas (18,19). En el caso de los paises tropicales en los que no se da una variación importante en la temperatura ambiental, se plantea que podría darse un incremento en los nacimientos de pacientes esquizofrenicos en los periodos lluviosos (20) por aumento de las infecciones virales (influenza) que eventualemte estarian afectando a mujeres embarazadas (19,20,21,22). Existen muy pocos estudios en paises tropicales de latinoamerica en la que se investigue la influencia estacional en el nacimiento de pacientes con esquizofrenia (20) por lo que se consideró muy importante realizar el presente estudio (23) y asi contribuir en el analisis de los factores

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ambientales en la etiopatogenia de la esquizofrenia. OBJETIVO GENERAL Determinar si existe un patron de nacimientos estacional en pacientes con esquizofrenia en Honduras comparandolo con personas que fueron atendidas por caries dentales OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Determinar el patron de

nacimientos de pacientes con esquizofrenia en Honduras por sexo y lugar de nacimiento, comparandolo con pacientes con caries dentales.

2. Establecer el patron de nacimientos de acuerdo a la temperatura y pluviosidad.

3. Determinar la edad de inicio de los síntomas psicóticos.

4. Determinar si existe diferencias entre el patron de nacimientos de pacientes con esquizofrenia versus pacientes con caries dentales

MATERIAL Y METODO Para poder establecer si el patron de nacimientos de pacientes con esquizofrena seguían una tendencia fortuita o efectivamente existía una relación con cambio climáticos se tomo como controles pacientes con caries dentales. Se revisaron al azar 2000 expedientes en el Departamento de Estadistica del Hospital Psiquiatrico “Dr, Mario Mendoza” con diagnostico de esquizofrenia, que hubieran sido hospitalizados y nacidos entre enero de 1965 y diciembre de 1982. De estos se excluyeron 1500 expedientes porque la información clinica no proporcionaba datos suficientes para

confirmar el diagnóstico de esquizofrenia o faltaba la fecha de nacimiento. En el caso de pacientes con caries dentales se tomo la información de 500 pacientes que asistieron a la consulta en la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH) y que tambien hubieran nacido en el periodo de 1965 y 1982. Por otro lado se obtuvo información de la temperatura y pluviosidad durante ese periodo en la Oficina de Hidricos del Ministerio de Recursos Naturales Operacionalmente se definieron los siguientes criterios: 1. “Caso”: pacientes con

esquizofrenia que tuvieran el antecedente de haber sido hospitalizados en el Hospital Psiquiátrico Dr. Mario Mendoza, que hubieran nacido entre enero de 1965 y diciembre de 1982 y que cumplieran los criterios de esquizofrenia del DSM-IV.

2. “Control”: pacientes con caries dentales que no tuvieran antecedente de psicosis que asistieran a consulta en la facultad de Odontología de la UNAH y hubieran nacido entre enero del 1965 y diciembre de 1982.

3. Temperatura: los promedios de temperaturas maximas y minimas mensuales y el promedio de éstas.

4. Pluviosidad: el promedio de precipitaciones mensuales en mm

Como instrumento de medicion se realizo una encuesta estructurada que incluia edad, sexo, lugar de nacimiento (rural y urbana), mes de nacimiento y en el caso de pacientes con esquizofrenia se incluyo la fecha de inicio de psicosis.

20

RESULTADOS De los 500 expedientes que reunieron los criterios de esquizofrenia 362 (72.4%) correspondieron al sexo masculino y 138 (27.6%) al sexo femenino (Cuadro 1); 271 (54.4%) nacieron en la zona rural y 229(45.8%) en la urbana (Cuadro 2).

CUADRO 1

Casos de esquizofrenia de acuerdo al sexo

138

362

0

50

100

150

200

250

300

350

400

M F

Sexo

No

. D

e C

aso

s

CUADRO 2

Casos de esquizofrenia de acuerdo al lugar de

nacimiento

229

271

0

50

100

150

200

250

300

Urbana Rural

Zona

No

. D

e C

aso

s

En cuanto a la edad de inicio de la psicosis se encontro que 308 (61.6%) lo tuvieron entre 18 y 23 años, 180 (36.0%) entre 24 y 29 años y 12 (2.4%) en el rango de 30 a 35 años (Cuadro 3).

CUADRO 3

Casos de esquizofrenia segun edad del primer

episodio

308

180

12

0

50

100

150

200

250

300

350

400

18-23 24-29 30-35

Años cumplido

No

. D

e C

aso

s

En relación a los pacientes con caries dentales 280 (56%) fueron del sexo femenino y 220 (44%) masculinos (Cuadro 4), 467 (93.4%) nacieron en el area urbana y 33 (6.6%) en el area rural (Cuadro 5).

CUADRO 4

Casos con caries dentales de acuerdo al sexo

217

283

0

50

100

150

200

250

300

350

400

M F

Sexo

No

. D

e C

aso

s

CUADRO 5

Casos con caries dentales de acuerdo al lugar de

nacimiento

467

33

0

100

200

300

400

500

600

Urbana Rural

Zona

No

. d

e C

aso

s

21

Durante el periodo de tiempo estudiado la temperatura tuvo una variación promedio dede un minimo de22.6 en diciembre, hasta un maximo de 26.9 en mayo, no definiendose ningun periodo con temperatura baja y por lo tanto se descartó como variable para establecer los períodos climáticos (Cuadro 6).

CUADRO 6

Temperatura Ambiental (Grados C°) 1965-1982

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Enero

Febre

ro

Mar

zoAbr

il

May

o

Junio

Julio

Agosto

Septie

mbre

Octub

re

Nov

iem

bre

Diciem

bre

Mes

Tem

pera

tura

Am

bie

nta

l

T°. Promedio

T°. Máxima

T°. Mínima

En cambio los reportes oficiales entre 1965 y 1982 establecen un período claramente definido de alta precipitación pluvial de mayo a noviembre con un volumen que varió de 121.4 mm a 243 mm; mientras que el periódo de diciembre a abril, la precipitación plubial estuvo entre 22.3mm. y 84.3 mm(Cuadro 7).

CUADRO 7

Promedio de Preciptacion Pluvial (mm) 1965-1982

0

50

100

150

200

250

300

Enero

Febre

ro

Mar

zoAbr

il

May

o

Junio

Julio

Agosto

Septie

mbre

Octub

re

Nov

iem

bre

Diciem

bre

Mes

Pre

cip

itacio

n

En el periodo de mayor precipitacion pluvial los nacimientos de pacientes con esquizofrenia fue de 322 casos, mientras en el periodo com menos lluvia fue de 182 casos (Cuadro 8). En los pacientes con caries se reportan 290 casos en el periodo de mayor precipitación pluvial y 210 casos en el otro período (Cuadro 9).

CUADRO 8

Casos de esquizofrenia segun mes de nacimiento

38 38 3741

45

32

48

24

3845

90

24

0

20

40

60

80

100

120

Enero

Febre

ro

Mar

zoAbr

il

May

o

Junio

Julio

Agosto

Septie

mbre

Octub

re

Nov

iem

bre

Diciem

bre

Meses

No

. D

e C

aso

s

CUADRO 9

Casos de pacientes con caries dentales segun mes de

nacimiento

4844

37

4238 36

39

4447

40 39

46

0

10

20

30

40

50

60

70

Enero

Febre

ro

Mar

zoAbr

il

May

o

Junio

Julio

Agosto

Septie

mbre

Octub

re

Nov

iem

bre

Diciem

bre

Meses

No

. D

e C

aso

s

DISCUSION En 1929 se reportó por primera vez que entre en un 5 y 8% (posteriormente hasta un 10%) de nacimientos de personas con esquizofrenia entre invierno y primavera, hallazgo que también se

22

ha confirmado en otros estudios, sobre todo en el hemisferio norte (los datos en el hemisferio sur permanesen confusos). Sin embargo, ésta influencia climática tambien se ha descrito en otros trastornos como el afectivo bipolar, la depresión mayor, el autismo, los trastornos de personalidad y retraso mental. Se hace la salvedad que muchos de estos estudios no disponían de muestras lo suficientemente grandes para tener una significación estadística confiable (19, 24,25). EL nacimiento en estación lluviosa y esquizofrenia no ha sido suficientemente estudiada pero se tiene el reporte de una investigación realizada en una región tropical de Finlandia en donde no se reporta una significativa variación en la temperatura, pero si una marcada estación lluviosa y la otra con escasa precipitación, en la que se encontró una mayor proporción de nacimientos en pacientes con esquizofrenia en la estación con mayor pluviosidad y planatean la hipótesis que puede asociarse el riesgo de esquizofenia a la exposición de influenza durante la gestación(18). Estudios en América Latina son escasos y solo hemos tenido acceso a la realizada en Brazil(20) que tiene caracterisitcas tropicales similares a la de Honduras, en cuanto a que presenta muy poca variación de las temperaturas y que solamente tiene la estación de verano e invierno, ésta última con mayor precipitación pluvial. Nuestra investigación revela un aumento de nacimiento de pacientes con esquizofrenia en el periodo de

mayor caida de lluvia que fue entre mayo y noviembre, teniendo una tasa promedio mensual de nacimiento de 43 casos en comparación a 36 en el otro período. Si lo comparamos con la población control de pacientes con caries dentales tambien se observa una diferencia ya que la tasa de nacimiento en la estación de mayor plubiosidad fue de 41 nacidos mensuales y 42 en la otra estación, es decir no hubo variación el número de nacidos en las dos estaciones. En Honduras la estación lluviosa está relacionada con una mayor proliferación de infecciones respiratorias y gastrointestinales, con mayor predominio de las de tipo viral como la influenza, por lo que el nacer en la estación de mayor precipitación pluvial podría constituir un factor de riesgo para la esquizofrenia por la eventual infección intrauterina. La exposición in utero a la gripe se ha sugerido como factor de riesgo, desde que un informe relacionó una mayor proporción de adultos con esquizofrenia en Helsinki con la epidemia de gripe A2 en 1957(21). Desde esa fecha muchos trabajos han replicado los resultados (24), pero otros no (26). Cinco investigaciones japonesas encuentran mayor frecuencia del anítgeno (HLA)-DR1 en pacientes con esquizofrenia, sugiriendo la asociación entre HLA-DR1 y esquizofrenia. Narita y col.(27) compararon poblaciones con esquizofrenia una con HLA-DR1 presente y la otra ausente y encontraron mayor frecuencia de

nacimientos en invierno en los pacientes con dicho antígeno, sugieriendo la eventualidad de

23

infecciones virales intrauterinas. En cuanto al sexo el 72.4 % de los pacientes con esquizofrenia eran hombres, que difieren a lo encontrado en estudios realizado por la OMS en 10 paises, en la que se mantiene una prevalencia similar entre hombres y mujeres (24), sin embargo, en las poblaciones hospitalizadas se detecta un mayor porcentaje de hombres (28,29). En cuanto al inició del primer brote psicótico nuestros resultados confirman que es un trastorno que se inicia en la juventud (30). Tenemos que advertir sobre las limitaciones de nuestra investigación en el sentido de que no existió correspondencia en cuanto a los casos controles ya que en su mayoría procedián de la zona urbana y lo mismo sucedió en cuanto al sexo. Además de que no se logró establecer el valor estadístico de los hallazgos. Conclusión: El estudio revela que hay un número mayor de nacimientos de pacientes con esquizofrenia en los períodos de mayor precipitación lluviosa comporandolo con los nacidos en la otra condición climatológica y con el otro grupo control. Esto podría significar que que nacer en la estación de mayor pluviosidad podría ser un facor de riesgo para padecer de esquizofrenia. BIBLIOGRAFIA 1. Johnstone EC, Crow TC, Frith CD et al.

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Prevalencia de homicidios y suicidios un año antes y un año después del huracán Mitch en Honduras

Dr. Mario Aguilar * Dr. Américo Reyes Ticas **

RESUMEN OBJETIVO: Investigar la prevalencia de suicidios y homicidios en Honduras durante el periodo comprendido un año antes y después deI huracán Mitch. METODOLOGIA: El presente es un estudio descriptivo que intenta establecer la prevalencia de suicidios y homicidios, ocurridos durante el periodo comprendido un año antes y después del huracán Mitch, evento sucedido en los últimos días del mes de octubre de 1998. Se obtuvo la información en los archivos de la policía nacional preventiva y el departamento de medicina forense del Ministerio Publico RESULTADOS: Se encontró una tasa de mortalidad por suicidio de 3.29 X 100,000 habitantes un año antes del Mitch y de 3.43 X 100,000 habitantes un año después y con relación a homicidios la tasa de mortalidad encontrada un año antes fue de 50.70 X 100,000 habitantes y un año después fue de 54.03 X 100,000 habitantes. CONCLUSIONES: No se observo un incremento significativo en la tasa de mortalidad por suicidios y homicidios a los ya reportados anteriormente ni antes ni después del huracán Mitch. PALABRAS CLAVES: huracán Mitch, homicidio, suicidio, desastres naturales.

SUMMARY OBJECTIVE: The aim of this study is to settle the prevalence of suicide and homicide in Honduras during the period between a year before and after the hurricane Mitch. METHODS: This is a descriptive study that try to settle the prevalence of homicide suicide that occurs during the period between a year before and after the hurricane Mitch, event that happened in the last days of october 1998, the information was obtain in the files of the preventive national police and in the bureau of forensic medicine of the public ministry. RESULTS: It found a suicide mortality rate of 3.29 X 100,000 inhabitants a year before the Mitch and 3.43 X 100,000 inhabitants a year after and about the homicide mortality rate found a year before was 50.70 X100,000 inhabitants and a year after was 54.03 X 100,000 inhabitants. CONCLUSIONS: It doesn’t observe a significant increase the suicide-mortality rates before and after the hurricane Mitch in comparison with previous reports. KEYWORDS: Hurricane, Mitch, homicide, suicide. www.postgradopsiquiatriahon.net

INTRODUCCIÓN Debido a que los individuos se ven constantemente expuestos a eventos naturales o provocados por el hombre que implican algún tipo de trauma-estrés y que consecuentemente provocan alteraciones en el ámbito físico y psiquiátrico, provocando un deterioro en la sobrevida y calidad *Residente de III Año de Psiquiatría **Coordinador Académico Postgrado de Psiquiatría

de vida de los mismos. Y tomando en cuenta los pocos estudios que en décadas recientes se ha realizado sobre este tópico, haremos esta investigación con el fin de estudiar y determinar la prevalencia de suicidios- homicidios seis meses antes y seis meses después de un evento catastrófico que afectó el país como, el huracán Mitch. MARCO TEÓRICO La violencia tiene que ver con la utilización de la fuerza física o de la

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coacción psíquica o moral por parte de un individuo o grupo en contra de sí mismo, de objetos o de otra persona o grupo de personas produciendo como resultado la destrucción o daño del objeto y la limitación o la negación de cualquiera de los derechos establecidos de la persona o grupo de personas víctimas. La violencia física es la forma más evidente de agresión toda vez que se manifiesta en lesiones aparentes y es causa directa de invalidez y muerte (1). La causa de la agresión es difícil de precisar, los problemas de ansiedad son los más frecuentes, entre ellos se encuentra el desorden del estrés post traumático. Como su nombre lo indica, es el producto o la consecuencia de la exposición al estrés agudo mas allá de la experiencia humana normal. Este desorden incluye numerosas manifestaciones que representan una falla de adaptación del sistema nervioso central a un grado severo de estrés. Una de las manifestaciones es la agresividad, ya sea dirigida al exterior en forma de violencia, o contra si mismo en forma autodestructiva o suicida. Como la agresión tiene su origen en experiencias violentas, esta se presenta en forma activa de la misma manera que fue sufrida pasivamente. En esta enfermedad la agresión también ha sido mecanismos de control. El sistema de las endorfinas ha sido vinculado a este problema que establece una "adicción al trauma", proceso mediante el cual el individuo crea una serie de circunstancias a su alrededor que continúan el sometimiento a situaciones que reviven el trauma original perpetuando los estados emotivos y circunstanciales que dieron lugar a la enfermedad. (5)

Se ubica al suicidio entre una de las 10 causas más importantes de muertes en individuos de todas las edades en la mayor parte de los países. Está también entre las dos o tres causas principales de muerte para aquellos individuos comprendidos entre la edad de 15 a 34 años. En los Estados Unidos el suicidio es la causa de más de 30,000 muertes al año y en Japón hay más de 20,000 suicidios al año, dos veces más que el número de accidentes de tráfico (7). Los homicidios se concentran lógica pero desafortunadamente en grupos poblacionales masculinos de 15 a 24 años y de 25 a 44 años de edad (1). Entre las víctimas de inundaciones, terremotos y huracanes hay un incremento en la prevalencia de trastorno de estrés post-traumático y depresión, los cuales son factores de riesgo para presentar ideación suicida, anteriores investigaciones demuestran que las víctimas de distres severo pueden sufrir menores formas extremas de distres psicológico tales como ansiedad, depresión y trastorno de estrés post-traumático. Se concluye entonces que se necesitan ayuda para mantener la salud mental después de desastres severos (2,3) También se ha encontrado una correlación entre el tipo de estresor y el tipo de método utilizado ya sea en la ideación o intento suicida; así como el hecho de ser mujer, tener un estatus socioeconómico bajo, estados depresivos pre y post-trauma, altos niveles de estrés, soporte familiar inadecuado y la ideación suicida pre-traumática, tienen un efecto directo — indirecto significativo en la ideación suicida post-traumática(8).

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De una lista de todos los eventos declarados por el gobierno de los Estados Unidos de Norteamérica como desastres federales entre 1982 a 1989, se seleccionaron 377 condados de los cuales cada uno había sido afectado por un desastre en particular. Se recolectaron conductas suicidias durante 36 meses antes y 48 meses después del desastre e hicimos concordar los datos aproximadamente alrededor del mes de desastre. Porcentajes combinados fueron calculados de acuerdo con el tipo de desastres se hicieron comparaciones entre las tasas de suicidio anteriores y las posteriores en los condados afectados y las habidas en todos los estados. Y se encontró que no había un aumento significativo en las tasa de suicidio después de los desastres naturales, ya sea para todos los tipos de desastres combinados o para tipos individuales de desastres (2,3). Otro estudio realizado en el condado de Dade en Miami, Florida, posterior al huracán Andrew, un huracán tipo 4, que tocó tierra en el sur de la Florida el 24 de Agosto de 1992, el cual causó grandes daños al medio ambiente y la infraestructura, se encontró un aumento al doble en las muertes causadas por suicidios y homicidios en los siguientes seis meses después de la catástrofe (8). Debemos recordar que Honduras tiene una población primordialmente joven, con una expectativa de vida que no sobrepasa los 65 años de vida y una situación de pobreza que abarca a mas del 70% de la población. Como dato comparativo la tasa de mortalidad por suicidio reportado en el estudio realizado por los doctores Reyes ' Ticas

- Espinoza en 1993 fue de 2.9 X 100,000 habitantes, tasa que está por debajo del promedio reportado para América Latina y Central. Por el mismo período se reporta en Honduras una tasa de mortalidad por homicidios de 21.7 X 100,000 habitantes, estudio realizado por Salomon en el año de 1993. (6) METODOLOGIA. El presente es un estudio descriptivo .que intente establecer la prevalencia de suicidios-homicidios ocurridos durante el periodo comprendido de un año antes y después del huracán Mitch, evento sucedido en los últimos días del mes de octubre de 1998, se-obtuvo la información en los archivos de la policía nacional preventiva y el departamento de medicina forense del ministerio público, los datos poblacionales se obtuvieron en la oficina de censos y estadísticas del país. RESULTADOS Se recabo información de los archivos de la policía nacional preventiva y el departamento de medicina forense del ministerio público, encontrando una tasa de mortalidad por suicidio un año antes del huracán de 3.29 X 100,000 habitantes (n=204) y un año después de 3.43 X 100, 000 habitantes (n=213) posterior al huracán Mitch. De acuerdo a los datos obtenidos se encontró un perfil del individuo suicida un año antes y después del huracán; rango de edad 25-34 años (42.15 y 46.48 % antes y después.), estado civil soltero (84.80 y 98.59% antes y después.), sexo masculino (90.20 y 93.43 % antes y después.), escolaridad ninguna (48.53 y 80.75 % antes y después.), desempleado (75.49 y 88.73 % antes y después.).La intoxicación por fosfuro

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de aluminio paso de ser del segundo tipo de lesión autoinflingida más frecuente (22.5 %) un año antes del huracán a ser el primer tipo de lesión autoinflingida (38.1 %). La tasa de homicidios un año antes del huracán Mitch fue de 50.70 X 100,000 habitantes (n=3141) y de 54.03 X 100,000 habitantes (n=3347) un año posterior al huracán Mitch. El perfil de la persona quien es víctima de homicidio es el siguiente; sexo masculino (86.05 y 96.35 % antes y después.), el rango de edad más frecuente fue de 25 y 34 años (45.30 y 47.53 0/0 antes y después.), estado civil más frecuente soltero (81.15 y 69.94 % antes y después.) escolaridad más frecuente primaria (51.58 y 76.34 % antes y después.), situación laboral empleado (66.12 y 87.87 % antes y después. El motivo de homicidio más frecuente antes y después de huracán fue riña y ebriedad (28.94 y 32.65 %) antes u después, el tipo arma más frecuentemente utilizado fue arma de fuego (51.76 y 51.09 % antes y después) DISCUSIÓN La tasa de mortalidad por suicidio no presentó una variación significativa un año antes y después del huracán' Mitch (3.29 y 3.43 X 100,000 habitantes respectivamente.), dato que tampoco demuestra ninguna variación con relación a estudios realizados previamente en el país. El perfil del suicida no presentó variación antes y después de la catástrofe: el rango de edad 22-31 (43.13 y 50.24%.) soltero (84.80 y 69.94 %.) sexo masculino (86.05 y 98.59 % respectivamente.), escolaridad ninguna (48.53 y 80.75% respectivamente), desempleado (75.49 y 88.73 %.). La

intoxicación por fosfuros de aluminio paso de ser el segundo tipo de lesión autoinflingida en suicidios un año antes del Mitch (22.55 %.), pasando a ser el primero un año después (36.15%). Tampoco se observó un incremento en la tasa de mortalidad por homicidios un año antes del Mitch 50.70 X 100,000 habitantes y un año después 54.03 X 100,000 habitantes. El perfil de la persona víctima de homicidio no presentó variación antes y después de la catástrofe; sexo (86.05 y 96.35% antes y después); rango de edad 22 — 31 años (53.07 y 50.49% antes y después); soltero (81.15 y 69.94% antes y después); escolaridad primaria (51.58 y 76.34 antes y después); empleado (66.12 y 87.87% antes y después). No se observó un incremento en la tasa de homicidios y suicidios a los ya reportados anteriormente al año previo y posterior al huracán Mitch, similares conclusiones son reportados en el estudio de suicidios después de desastres naturales de Krug, Kresnow et al del New England Journal Medicine de Enero de 1999. En el estudio de Lew y Wetli publicado en el Joumal Forensic Science de Mayo 1996 se reporta un incremento en las tasas de suicidio — homicidio en los seis meses posteriores al huracán Andrew, datos encontrados con los resultados de nuestro estudio El perfil del suicida no presentó variación antes y después del huracán, definiéndose como el individuo soltero, masculino, edad en el rango de 22 a 31 años, sin escolaridad y desempleado, datos que concuerda con lo reportado en el estudio realizado por los doctores Reyes Ticas Espinoza en el año de 1993 en Honduras, de forma contraria a lo

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reportado por Warheit, Zimmerman, et al del Joumal Child Psychology — Psychiatry de Mayo de 1996, en donde ser femenina de estatus socioeconómico bajo, antecedentes de pre y post huracán, soporte familiar inadecuado e ideas suicidas previas al huracán aumentan el riesgo de ideación suicida. Así mismo el perfil de la persona víctima de homicidio no presentó variación antes y después de la catástrofe, definiéndose como el individuo masculino, soltero, rango de edad de 22 a 31 años, escolaridad primaria, empleado. El doctor Agudelo en el boletín epidemiológico de la Organización Panamericana de la salud, reporta que los homicidios se concentran en los individuos masculinos de 15 a 44 años de edad. CONCLUSIONES • La tasa de mortalidad por suicidio

no presentó variación antes y después del Mitch.

• El perfil del individuo suicida tampoco

• presentó variación durante el período.

• Tampoco se observó un incremento en la tasa de mortalidad por homicidios ni en el perfil de la persona víctima de homicidios un año antes y después del huracán Mitch.

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USO DE LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC) EN EL HOSPITAL PSIQUIATRICO “DR. MARIO MENDOZA”, 1990-1994.

Dr. Luis Gustavo Amaya M*, Elia Pineda**, Américo Reyes Ticas*** *Residente de Psiquiatría de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH), **Docente de Investigación, Facultad de Ciencias Médicas, UNAH, Consultora de OPS, ***Coordinador Postgrado de Psiquiatría UNAH

RESUMEN OBJETIVO: Conocer los criterios, técnicas e implicaciones de la TEC en el Hospital Psiquiátrico "Dr. Mario Mendoza" durante el periodo 1990-1994. METODO: Se seleccionó aleatoriamente una muestra de 20% (N = 200) de los pacientes tratados con TEC durante el periodo estudiado, aplicándole un instrumento diseñado para la colección de información sobre diferentes aspectos que conlleva la aplicación de la TEC. RESULTADOS: El uso promedio de TEC en relación al total de egresos fue de un 13%, sin una diferencia significativa con respecto al sexo. La condición clínica de mayor predominio para la aplicación de TEC fue la "agitación psicomotriz" con 85% y los trastornos esquizofrénicos como diagnósticos principales (64%). Entre otros hallazgos, sobresale: en todos los pacientes se utilizó la técnica bilateral clásica, en ninguno se aplicó asistencia o relajante muscular pre-TEC, tampoco se encontró registro de consentimiento informando, o la realización de pruebas de memoria al paciente, no obstante; no se reporta ninguna complicación médica ni muerte post-TEC. No existe un protocolo e s p e c í f i c o p a r a e l m a n e j o d e p a c i e n t e s q u e s e l e i n d i c a T E C . CONCLUSIONES: La TEC en el Hospital "Dr. Mario Mendoza" sigue siendo una alternativa terapéutica importante, pese a no contar con un manejo protocolizado de esta terapia. Palabras clave: terapia electroconvulsiva, agitación psicomotriz, esquizofrenia. SUMMARY OBJECTIVE: To know the criteria, techniques and implications of ECT at the Psychiatric Hospital "Dr. Mario Mendoza" in the period 1990-1994. METHOD: We randomly selected a sample of 20% (N = 200) of patients treated with ECT during the study period, by applying an instrument designed for the collection of information on different aspects involved in the application of ECT. RESULTS: The average use of ECT in relation to total expenditures was 13%, without significant difference regarding sex. The most predominant clinical condition for the application of ECT was "psychomotor agitation" with 85% and schizophrenic disorders as primary diagnoses (64%). Among other findings, excels: in all patients bilateral technique was used classical applied in any muscle relaxant assistance or pre-ECT, there also was no record of informed consent, or memory testing the patient, however; not reported any medical complications or death post-ECT. There is no specific protocol for the management of patients indicated TEC. CONCLUSIONS: ECT in the Hospital "Dr. Mario Mendoza" remains an important therapeutic alternative, although not having a notarized management of this therapy. Keywords: Electroconvulsive therapy, psychomotor agitation, schizophrenia.


INTRODUCCIÓN El uso de la corriente eléctrica, para inducir convulsiones en humanos con fines terapéuticos, se inicia en 1938. Hugo Cerletti, psiquiatra

italiano, con sus colaboradores Bini y Accornero, pone en práctica los postulados de Laslo Von Maduna, quien utiliza aceite alcanforado y el cardiazol por vía intramuscular para provocar convulsiones en sus

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pacientes. Este procedimiento aunque efectivo en muchos casos, resultaba cruento y causaba muchas complicaciones, por lo que fue descartado, dando paso a la terapia electroconvulsiva (TEC), la cual sigue vigente hasta nuestros días. (1, 2).

Duran te toda su hist oria , la TEC ha s ido objet o de con trove rsia s y cuestionamientos, que implican desde el aspecto ético hasta presuntos daños cerebrales que le eran adjudicados. A pesar de todo, la TEC se mantiene en la actualidad, como un recurso terapéutico de innegable utilidad, y su aplicación se lleva a cabo en Hospitales e Instituciones psiquiátricas de reconocido prestigio científico y académico en todo el mundo (3, 5, 7). Los progresos tecnológicos en el campo de la medicina, han contribuido a mejorar la práctica de la TEC, reduciendo a un mínimo los riesgos y aumentado el grado de seguridad que supera el de otros procedimientos terapéuticos (9, 12). La elección clínica de cualquier forma de tratamiento, se efectúa sobre la base del análisis de los riesgos y beneficios de todas las formas de tratamiento para una determinada enfermedad. Es así, que partiendo de un análisis descriptivo en base a información retrospectiva sobre el uso de la terapia electroconvulsiva (TEC) en el Hospital Psiquiátrico Nacional "Dr. Mario Mendoza" durante un quinquenio (1990-1994), se pretende identificar, entre otras, cosas los criterios, complicaciones y esquemas de la TEC, con el propósito de

establecer puntos de partida para futuras investigaciones, y diseñar un protocolo para unificar criterios para el uso estandarizado de esta técnica terapéutica. Conociendo además, los escasos estudios sobre este tema en nuestro país; consideramos oportuno el desarrollo de una investigación puntual y práctica de nuestra realidad diaria. MATERIAL Y METODO Se hizo un análisis retrospectivo de los expedientes clínicos de pacientes tratados con terapia electroconvulsiva atendidos en el Hospital Psiquiátrico Nacional "Dr. Mario Mendoza" durante el quinquenio 1990-1994. La muestra está constituida por 200 fichas clínicas, cuya información se recolectó en un instrumento diseñado para tal fin, seleccionándose en forma aleatoria sistemática el 20% del total de pacientes tratados con TEC, en el período referido. Dada la naturaleza y objetivos del trabajo, las estadísticas empleadas son descriptivas solamente. RESULTADOS El número de casos analizados fue de 200 pacientes, que constituyen el 20% del total (1004 pacientes), que en un período de cinco años (1990-1994) recibieron terapia electroconvulsiva. En ese período se registran 7890 egresos del Hospital Psiquiátrico Nacional "Dr. Mario Mendoza", entre los cuales la TEC se utilizó en un 13% (TABLA 1).

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TABLA 1. Proporción de pacientes tratados en TEC Hospital Psiquiátrico "Dr. Mario Mendoza" 1990-1994. Tegucigalpa; Honduras C.A.

Año N° Egresos Nº TEC %

1990 1502 162 11

1991 1574 178 11

1992 1737 213 12

1993 1585 250 16

1994 1492 201 13

TOTAL 7890 1004 13 Fuente: Departamento de Estadística Hospital "Dr. Mario Mendoza".

La distribución por sexo, no arroja diferencias significativas, pues un 57% se aplicó a hombres y un 43% con una relación hombre: mujer de 1.3 a 1. Cabe señalar que la condición clínica de mayor predominio que motivó la. aplicación de la TEC, fue la "agitación psicomotriz" con un 85% (TABLA 2) TABLA 2. Condición clínica que motivó la aplicación de la TEC. Hospital Psiquiátrico "Dr. Mario Mendoza". 1990-1994. Tegucigalpa, Honduras, C.A.

Condición clínica N° %

Agitación 170 85

Negativismo 12 6

Manía 4 2

Suicida 2 1

Otros 12 6

TOTAL 200 100 Fuente: Departamento de Estadística Hospital "Dr. Mario Mendoza".

Por otro lado, los cuadros clínicos en que se utiliza con mayor frecuencia la TEC son los trastornos esquizofrénicos, superando a los trastornos efectivos (TABLA 3) y coincidiendo con estudios internacionales, como lo demuestra Trueco y cols en un estudio

realizado en Chile en 1990 (12). En relación a la aplicación de TEC según grupos, un total de 180 pacientes (90%) reciben esta terapia entre los 15 y 39 años (TABLA 4). En cuanto al número promedio de aplicación de TEC, el 64% lo constituyen 6 (seis) aplicaciones, seguido de 9 (nueve) 3 (tres) y 12 (doce) que corresponden al 17%, 15% y 4% respectivamente. (TABLA 5). TABLA 3. Aplicación de TEC según diagnóstico y sexo Hospital Psiquiátrico "Dr. Mario Mendoza" 1990-1994. Tegucigalpa, Honduras, C.A.

Diagnostico M F Total %

Episodio Esquizofrénico agudo 23 25 48 24

R.M. y Psicosis 21 14 35 17

Esquizofrenia Paranoide 22 7 29 14

Esquizofrenia sin Específico 10 13 13 12

Esquizofrenia Residual 16 3 19 9

Esquizofrenia. Esquizoafectiva 5 6 11 6

Psicosis Depresiva 5 6 11 6

Otras Psicosis No Orgánica 3 5 8 4

Psicosis M.D. (Tipo Maniaca) 3 4 7 3

Otras. 6 3 9 5

Total 114 86 200 100

Fuente: Departamento de Estadística Hospital "Dr. Mario Mendoza".

Entre otros resultados de importancia, cabe señalar que en todos los pacientes se practicó la técnica bilateral clásica, en ninguno se aplicó anestesia o relajante muscular pre-TEC y no se reportó ninguna complicación o muerte post-TEC; tampoco se encontró registro de consentimiento informado, o la realización de pruebas para valorar memoria al egreso del paciente que recibió TEC, probablemente por la ausencia de un

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protocolo específico. Se encontró un 9.5% de pacientes con evaluación tísica., la cual es hecha en su totalidad por médico general o pasante de la Facultad Medicina. Se constató además, que todos los pacientes estudiados tenían algún medicamento (neuléptico) concomitante a la. TEC.

TABLA. 4. Distribución de pacientes tratados con TEC según grupos de edad. Hospital Psiquiátrico "Dr. Mario Mendoza" 1990-1994, Tegucigalpa, Honduras, C.A.


TABLA 5. Número de aplicaciones de TEC en los pacientes estudiados. Hospital Psiquiátrico "Dr. Mario Mendoza". 1990-1994. Tegucigalpa Honduras, C.A.

N° de aplicaciones N° de pacientes %

3 30 15

6 128 64

9 34 17

12 8 4

Total 200 100


El intervalo de aplicación osciló entre diario (55%) y mixto (diario y días alternas) (45%). La mayoría de pacientes (74%) recibieron la TEC durante las primeras dos semanas de hospitalización. En relación al tiempo

promedio de recaída Post-egreso, el mayor porcentaje (79%) se registró después de los seis meses de su egreso. En cuanto a exámenes de laboratorio y de gabinete, previos a la TEC, solo un 50% contaron con un hemograma, apenas un 10% con EEG, y ninguno con pruebas de imágenes (R.x,TAC, o IRM). Por último, no se encontró en los expedientes clínicos un protocolo específico para el manejo de pacientes que se les indica TEC, solamente se encontró; hojas de registro y de identificación del procedimiento.

DISCUSION

El objetivo principal de este estudio es dar una visión descriptiva de cómo se está utilizando la TEC en el Hospital Psiquiátrico Nacional "Dr. Mario Mendoza", con la finalidad de contribuir a que, por medio de una mirada crítica, se perfeccione ciertas prácticas actuales, a través de la implementación de un protocolo o instrumento de trabajo, que unifique o estandarice criterios de selección, manejo y seguimiento de los pacientes sometidos a TEC. Los resultados obtenidos, coinciden en gran parte estudios hechos en países latinoamericanos, como los reportados por el Dr. Trueco y Cols, en sus estudios sobre utilización de la TEC en Chile en los años 1983 y 1990 (12), tales como: la frecuencia global de utilización del TEC oscila entre 10 y 20% (en nuestro estudio arrojar un 13°A) la. proporción de trastornos esquizofrénicos ocupan los primeros lugares en la indicación de TEC, así corno la técnica utilizada en todos los pacientes que fue bilateral,

Edad N° % % 15-19 40 20

20-24 48 24 25-29 36 18 30-34 36 18

35-39 20 10

40-49 8 4

50 y más 6 3 6 3

Total 200 100

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todos los pacientes recibieron medicación concomitante con la TEC y no se reportó ninguna complicación o muerte a causa de la TEC, entre otros hallazgos. De la situación encontrada en el presente estudio, se deduce, que la inocuidad del método de TEC es evidente pues a pesar de no contar con una guía o protocolo sistematizado no se reportaron efectos adversos, ni mucho menos desenlaces fatales (muertes) a causa de esta terapia durante el período analizado. No obstante, bajo estas circunstancias existe una inminente y potencial amenaza de riesgo de morbilidad y mortalidad sobre el paciente, y de implicaciones técnicas y legales sobre el personal de salud en la práctica de una técnica que se ejecuta sin el respaldo de un protocolo o guía sistematizada de manejo. En vista que el estudio actual es meramente descriptivo, conviene tomarlo de base, para la ejecución de investigaciones de eficacia sobre esta discutida, controversial e importante terapia.

CONCLUSIONES

1. La terapia electroconvulsiva (TEC) sigue siendo una alternativa terapéutica importante en el Hospital Psiquiátrico "Dr. Mario Mendoza", representando un 13% de su uso del total de egresos durante el período 1990-1994.

2. No existe un protocolo sistematizado para el uso de la TEC en el Hospital Psiquiátrico " Dr. Mario Mendoza".

3. No se registran complicaciones clínicas o

desenlaces fatales (muertes) a causa del uso de la TEC en los pacientes tratados

BIBLIOGRAFIA 1. Goldman H. "Psiquiatría

General". Editorial Manual Moderno. México,1984

2. Hernández A.P. revista "Psiquiatría Biológica". Editorial Científica Nacional. Brasil . 1996

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Revista del Postgrado de Psiquiatría Vol 1, agosto de 2011

ABORDAJE DEL SUICIDIO EN LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN ESCRITOS EN HONDURAS

Dr. Américo Reyes*, Dr. Fernando Medina**. *Coordinador Académico del Postgrado de Psiquiatría, Universidad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH) *Residente de Psiquiatría, UNAH

Resumen Objetivo: Evaluar si las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la divulgación de casos de suicidio son tomadas en cuentas por los periódicos hondureños. Método: Se consultó la colección de periódicos (La Prensa, La Tribuna y El Heraldo) de la hemeroteca de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH) publicados en el periodo del 1 de enero al 31 de diciembre del 2005 Resultados: Todos los diarios reportaron el método utilizado por el suicida, el 92.4% de los casos de suicidio publicados mencionan el hecho de manera simplista y solo un 22.7% de los casos de suicidio publicados se atribuyen a problemas psiquiátricos. Es de especial significado el señalar que el 98.3% de las publicaciones en estos diarios no ofrecen alternativas para prevenirlo. Conclusiones: Los medios de comunicación escritos en Honduras no siguen las recomendaciones de la OMS en relación al manejo del tema de suicidio. Palabras clave: suicidio, medios de comunicación, periódicos Summary Objective: To assess whether the recommendations of the World Health Organization (WHO) in reporting suicide cases are taken into account by the Honduran newspapers. Method: We consulted the collection of newspapers (La Prensa, La Tribuna and El Heraldo) of the archive of the National Autonomous University of Honduras (UNAH) published in the period from January 1 to December 31, 2005. Results: All day reported the method used by suicide, 92.4% of suicide cases published mention the fact simplistic and only 22.7% of published cases of suicide attributed to psychiatric problems. It is of special significance to point out that 98.3% of publications in these journals do not offer alternatives to prevent it. Conclusions: The print media in Honduras do not follow WHO recommendations in relation to handling the issue of suicide. Keywords: suicide, media, newspaper


Introducción De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), el suicidio constituye un problema de salud publica muy importante, pero en gran medida prevenible, que provoca casi la mitad de todas las muertes violentas y que refleja un millon de víctimas al año, ademas de costos económicos cifrados en miles de millones de dolares. Se estima que para el año 2020 las

víctimas del suicidio podría ascender a 1,5 millones (1) Uno de los factores que tiene influencia en los suicidios son los medios de comunicación pero que no se han tomado seriamente en salud pública (2,3,4). La divulgación y la representación del comportamiento suicida en los medios pueden tener influencias potencialmente negativas y facililtar actos suicidas de la población expuesta a tales estímulos (5). No se debe de desconocer tambien la

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influencia de los “sitios de suicidio” en internet en el comportamiento suicida, los que se encuentran pendientes de ser valorados, aunque hay eviedencias anecdóticas de la influencia negativa (6, 7). La OMS ha dado a conocer pautas para la publicación de los sucidios, pero los redactores de las noticias han expresado sus reservas y permanecen escépticos al respecto. La primera intervención y prevención del suicidio según las recomendaciones de la OMS se realizaron en China en el 2005. La publicidad por los medios fue adoptada como una estrategia para concientizar al público sobre el suicidio8. Con la ayuda de expertos de todo el mundo la OMS ha elaborado una serie de directrices de prevención del suicidio dirigidos a los medios de comunicación (Tabla 1) 1. Hay datos que indican que las noticias de suicidios aparecidas en los medios de comunicación pueden llevar a algunos a emular esos actos. Se ha reportado que el 39% de artículos de medios de comunicación sobre suicidio fueron seguidos por un aumento en los suicidios masculinos, y el 31% por un aumento en suicidios femeninos. En Hong Kong se reportó un aumento significativo en los suicidios que seguían la muerte de celebridades, comparada con el promedio sobre los tres meses que precedieron a la noticia. Por ello, se ha instado a los medios de comunicación a demostrar sensibilidad a la hora de informar sobre esas muertes trágicas y a menudo evitables” 9.

Tabla 1. Recomendaciones de OMS sobre publicación de suicidios QUE HACER Trabaje de cerca con las autoridades sanitarias en la presentación de los hechos. Refiera al suicidio como suicidio consumado, no acertado. Presente solamente los datos relevantes y en las páginas interiores. Dar alternativas al suicidio. Proporcione información de líneas de ayuda y recursos de la comunidad. Publique los indicadores de riesgo y las señales de peligro. QUE NO HACER No publique las fotografías o las notas suicidas. No divulgue los detalles específicos del método usado. No dar razones simplistas. No glorifique ni sensacionalisé el suicidio. No utilice estereotipos religiosos o culturales. No reparta la culpa.

Por otro lado se encuentra en las redacciones de algunas noticias una postura de constante apoyo hacia el suicidio familiar asistido.10

Por otro lado, los medios de comunicación pueden contruibuir no solo a disminuir la tasa de suicidio sino también reducir el estigma y la discriminación asociados a los comportamientos suicidas y los trastornos mentales. Tomando en cuenta lo anterior nos planteamos como objetivo determinar si los periódicos de Honduras, El Heraldo, La Tribuna, El Tiempo y La Prensa redactan las noticias conforme a las recomendaciones emitidas por la OMS.

Metodología

Se consultó la Colección Hondureña de la UNAH a fin de recolectar la información de las publicaciones realizadas por los medios de

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comunicación escritos (El Heraldo, La Tribuna, El Tiempo y La Prensa) correspondientes al periodo comprendido entre el 1 de enero al 31 de diciembre del 2005. Para esto se diseñó un instrumento tipo encuesta connteniendo 22 preguntas cerradas. La muestra incluyo a 1420 publicaciones (365 por cada diario) de los cuales 172 presentaban noticias relacionados con actos de suicidios consumados.

RESULTADOS Se encontró que El Tiempo y La Tribuna fueron los peiódicos que mas reportes sobre suicidio tuvieron con un porcentaje de 44.8 y 37.8, respectivamente (Tabla 2). Tabla 2. Número de casos de publicados

Diario Frecuencia %

El Heraldo 16 9.3

La Tribuna 65 37.8

La Prensa 14 8.1

El Tiempo 77 44.8 Los suicidios se encontraron en un rango de edad entre 12 y 75 años, con un mayor frecuencia entre los 16 y 30 años (38.4%) y el sexo masculino resultó mas afectado (76.7%). El 42.4% procedían del sector urbano y de ésta el área marginal reportó un 52.1%. En el 37.7 % de los casos no se consigna la procedencia (ver tabla 3). Se reportaron mas suicidios es septiembre con 16%, seguido de enero y octubre ambos con un 11%.

Tabla 3. Casos de suicidio según lugar de procedencia

Lugar de residencia Frecuencia %

Rural 41 23.8

Urbano 73 42.4

NP 58 33.7

La TRIBUNA publicó con mayor frecuencia foto en vida, y EL TIEMPO con la persona fallecida. Todos los diarios reportaron el método utilizado por el suicida. Un 22.7% de los casos de suicidio publicados se atribuyen a problemas psiquiátricos (como depresión) seguido de problemas pasionales con un 19.8%, aunque en un 32.6% no se identifico el motivo (Tabla 4). El 92.4 % se refieren al hecho en una forma simplista. El diario que más menciona la palabra suicidio como sinónimo de solución es EL TIEMPO y el que menos la utiliza es LA TRIBUNA. Es de especial significado el señalar que el 98.3% de las publicaciones en estos diarios no ofrecen alternativas para prevenir el problema, ni mencionan centros de atención especializada. El 97.1% de los casos de suicidio publicados no mencionan signos de alarma. El 99.4% cumplen con las recomendaciones de la OMS de no dar atributos de valentía y honor al acto. DISCUSION El suicidio consumado ha sido reportado en Honduras desde 1993 con una tasa de 3 por 100,000 habitantes, afectando en su mayoría al sexo masculino y a los menores de 30 años, tal como tambien puede apreciarse en las publicaciones de los periódicos investigados.

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Tabla 4. Publicación del motivo de suicidio

EL HERALDO LA TRIBUNA EL TIEMPO LA PRENSA Total

Motivo mencionado No % No % No % No % No %

Problemas personales 0 0.0 8 12.3 13 16.9 0 0.0 21 12.2

Problemas pasionales 7 43.8 13 20.0 13 16.9 1 7.1 34 19.8

Problemas psiquiátricos 1 6.3 20 30.8 16 20.8 2 14.3 39 22.7

Problemas económicos 0 0.0 4 6.2 4 5.2 0 0.0 8 4.7

Problemas laborales 1 6.3 1 1.5 0 0.0 0 0.0 2 1.2

Otros 2 12.5 6 9.2 1 1.3 3 21.4 12 7.0

No publicaron 5 31.3 13 20.0 30 39.0 8 57.1 56 32.6

En cuanto a los meses del año en que mas ocurre los sucidios, no hay una tendencia que señale especificamente ningun período específico ni en ésta ni en otros estudios (11,12,13,14). En cuanto a investigaciones del tema de suicidio en los medios de comunicación escrita en Honduras, solo existe la referencia de Herrera en 1987, en la que encontro 100 casos de suicidios reportados en su mayoría en Francisco Morazan y Cortes, afectando mas al grupo etario entre 21 y 35 años, con un 85% del sexo masculino. Fue interesante el dato que el suicidio era cometido principalmente por personas vinculadas con las armas (militares y vigilantes). Se reportó en esa ocasión como causas de sucidio a conflictos familiares-conyugales, enfermedad psiquiátrica, problemas económicos, el juego de la “ruleta rusa” entre otros (11). En nuestro estudio reaparecen las mismas motivaciones de suicidio aunque con mayor tendencia a presentarse como producto de conflictos pasionales, personales o por trastornos psiquiátricos. Lo que mas podemos destacar es que en un 92.4% presentan el hecho en forma simplista, en el sentido de que se asocia el

suicidio nada mas con “el ultimo factor” (ej. “infidelidad”, “fracaso escolar”, “deudas”, “por no darle permiso los padres”, “desempleo”, etc.) lo que podría en personas en riesgo tomarlo como solución a sus problemas y por lo tanto imitar el acto suicida.El suicidio nunca es el resultado de un unico factor o evento, sin que es caudado por una interacción compleja de muchos factores como enfermedades médicas y mentales, abuso de substacncias, disturbios familiares, conflictos interpersonales y estresores vitales. Informar que un a variedad de factores contribuyen al suicidio es una forma de educar a la población y por lo tanto buscar ayuda. Parte de las recomendaciones de la OMS(1) es no publicar fotografias del sucida, evitando así el sensacionalismo, disminuyendo el riesgo de ser imitado por personas en riesgo.Tal situación se presentó en los periódicos hondureños en el 58% de los reportajes En Honduras el interes sobre las noticias de suicidio varía de un periódico a otro: así tenemos que El El tiempo y La Tribuna hicieron mas publicaciones con un porcentaje de 44.8 y 37.8, respectivamente, mientras

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El Heraldo lo hizo en 9.3 y La Prensa en 8.1. Se hicieron un total de 172 reportajes de suicidio, lo que significa que son 172 dias potenciales de que el lector podría tener la oportunidad de tener información sobre casos de suicidios. De acuerdo a la OMS (1) el publicar el metodo utilizado en suicidio incrementan el riesgo de mas personas lo puedan imitar y en el caso de Honduras esto suceden en el 99% de los casos.

CONCLUSIONES Los medios de comunicación escrita en Honduras no siguen las recomendaciones de la OMS en el abordaje de la información de los casos de suicidio. Los detalles se dan a conocer sin tener en cuenta la influencia que esto pueda tener sobre la ejecución de nuevos suicidios. Será necesario realizar otras investigaciones para conocer la vinculación entre la redacción de este tipo de noticias y los suicidios. Es recomendable mantenerse vigilante al lenguaje utilizado durante la redacción de los reportes de muertes suicidas, para esto, los profesionales de la salud mental deberían colaborar con los profesionales de la comunicación para equilibrar el “interés publico” de mantenerse informado sin el peligro de incentivar la autoagresion, y aprovechar el espacio para una psicoeducacion efectiva del problema. Es preferible un reportaje sensitivo sobre el tema que no glorifique ni romantice el acto suicida y que no provea detalles visuales del método exacto pero que si eduque al publico y prever el suicidio en personas en riesgo

ofreciendo opciones de ayuda del problema. Reconocimiento: Los autores hacen el justo reconocimiento por la participación de los alumnos del Curso de Psicopatología de Pregrado de la Facultad de Ciencias Médicas, UNAH, 2006. Bibliografía 1. WHO/MNH/MBD/00.2 Preventing

suicide a resource for media professionals Mental and Behavioural Disorders Department of Mental Health World Health Organization Geneva 2000

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10. Daphna Birenbaum-Carmeli, All in the family: Media presentations of family assisted suicide in Britain, Social Science & Medicine 63 (2006) 2153–2164

11. Reyes-Ticas J.A. Depresión y suicidio. Las depresiones en la práctica médica. PTD-HONDURAS. 1989

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EFECTOS DEL ACIDO VALPROICO EN EL TRASTORNO DE PÁNICO: UNA DESCRIPCIÓN DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS EN EL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DE AGUDOS “DR. MARIO MENDOZA”, HONDURAS

J. Américo Reyes Ticas*, Jessica Salgado ** * Presidente de la Sociedad Hondureña de Psiquiatría Biológica y Coordinador del Postgrado de Psiquiatría, UNAH. **Residente de primer año del Postgrado de Psiquiatría, UNAH

RESUMEN

Objetivo: Caracterizar el trastorno de pánico y establecer la eficacia del acido v a l p r o i c o . M é t o d o s : S e r e a l i z ó u n e s t u d i o observacional, descriptivo y prospectivo con 27 pacientes captados en la Clínica de Trastorno de Pánico, entre abril a septiembre de 1999. El diagnóstico se basó en los criterios del CIE — 10 para Investigación. Se les dio seguimiento clínico por cuatro semanas midiendo la m e j o r í a p r e s e n t a d a c o n e l a c i d o valproico. Se construyeron tablas de frecuencia y de contingencia calculando la bondad de ajuste a través de Chi — cuadrado y la fuerza de la asociación a través de OR. Resultados: Encontramos que la edad de inicio del cuadro clínico es de 23 años, con predominio en mujeres, siendo las principales manifestaciones el miedo a morir, palpitaciones y disnea. El 41% presentaron al menos una crisis al día. La parálisis del sueño fue el antecedente más frecuentemente asociado al pánico, seguido por enuresis en la infancia, lo cual se presentó en 23% de los casos. Conclusión: Se obtuvo mejoría significativa en el 67% de los pacientes tratados, modificándose esto por el tiempo de evolución del padecimiento, y menos del 50% se quejaron de efectos secundarios leves.

Palabras claves: Trastorno de pánico, acido valproico, parálisis del sueño, enuresis.

SUMMARY Objective: To characterize panic disorder and establish the eff icacy of valproic acid. Methods: An observational , descriptive and prospective study with 27 patients recruited in Panic Disorder Cl inic between April and September 1999. The diagnosis was based on the criteria of ICD - 10 for Research. They were followed by four weeks measuring cl inical improvement with valproic acid presented. Frequency tables were constructed contingency and goodness of fi t calculated using the Chi - square and the strength of the association through OR. Results: We found that the age of onset of symptoms is 23 years , predominantly in women, the main manifestations fear of dying, palpitations and dyspnea. 41% had at least one crisis a day. Sleep paralysis was the most common antecedent associated with panic, followed by enuresis in childhood, which occurred in 23% of cases . Conclusion: Signif icant improvement was obtained in 67% of patients, changing it for the t ime evolution of the disease, and less than 50% complained of mild side effects . Key words: Panic disorder, valproic acid.


INTRODUCCIÓN El trastorno de pánico se caracteriza por la presentación espontánea e inesperada de crisis de angustia, que varía desde múltiples ataques en un día a un solo ataque en un año. A menudo

se acompaña de agorafobia, o miedo a estar solo en lugares públicos, particularmente en lugares de los que resultase difícil salir rápidamente durante una crisis de angustia (1). Los

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estudios epidemiológicos han proporcionado una tasa de prevalencia a lo largo de la vida del 1.2 al 2.4% para las crisis de angustia (2), siendo las mujeres las más frecuentemente afectadas, con una edad media de presentación de 25 años (3). El 91% de los pacientes con trastorno de pánico y el 84% de los pacientes con agorafobia tienen al menos otro trastorno psiquiátrico (3). El cuadro clínico se caracteriza por ataques de pánico recurrentes, de breve duración (minutos y rara vez horas), que se acompañan de síntomas cardiovasculares, gastrointestinales, respiratorios, neurológicos y psicopatológicos. El trastorno de pánico es en general un trastorno crónico, aunque el curso es variable: 31% están libres de síntomas a largo plazo, 24% tienen una evolución episódica, y 45% la sintomatología es persistente (4). El tratamiento se basa en el uso de antidepresivos, preferentemente del grupo de los inhibidores de recaptura de serotonina, benzodiacepinas de alta potencia, antiepilépticos y técnicas psicoterapéuticas cognitivas y conductuales. Los antidepresivos tienen la desventaja de que es necesario esperar de 2 a 4 semanas para obtener mejoría de la sintomatología, y las benzodiazepinas de alta potencia tienen riesgo de adicción (5). Actualmente algunos estudios reportan buenos resultados con el acido valproico en el manejo de pánico no ictal (6, 7,8,9,10). El objetivo del presente estudio fue describir aquellos aspectos que caracterizan el Trastorno de Pánico con o sin Agorafobia, establecer la sintomatología más frecuentemente manifestada por los pacientes y

establecer la frecuencia de mejoría encontrada con el uso del acido valproico como único medicamento en el tratamiento de esta patología en las cuatro semanas de tratamiento. MATERIAL Y METODOS Se realizó un estudio observacional, descriptivo y prospectivo donde se incluyeron los pacientes que fueron atendidos en 1999 en la Clínica de Trastornos de Pánico del Hospital Psiquiátrico de Agudos Dr. Mario Mendoza, con diagnóstico de Trastorno de Pánico con o sin Agorafobia, y en quienes se utilizó, como único medicamento en su manejo, el acido valproico, durante al menos un mes. El presente análisis se realizó con una muestra de 27 pacientes obtenidos en el período de abril a septiembre de 1999. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que presentaban otro trastorno mental que requiriera del uso de medicamento distinto al acido valproico, como los pacientes con epilepsia y aquellos pacientes a quienes no podía hacérseles el seguimiento requerido para el estudio. La información se obtuvo a través de la entrevista psiquiátrica, y el diagnóstico se basó en los criterios del CIE-10 para Investigación (11) para trastorno de pánico. A todos los pacientes se les dio seguimiento por 4 semanas siendo evaluados al menos 3 veces en el período, la evaluación era realizada por un médico psiquiatra y un médico residente de la especialidad. Después de establecer la inclusión del paciente en el estudio se le proporcionaba gratuitamente la cantidad del medicamento requerido para un mes de tratamiento y se realizaba la evaluación final al completar el mes de

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uso del acido valproico. La respuesta se midió contabilizando el número de ataques de pánico semanalmente y se estableció el equivalente en porcentaje. Los datos se registraron en una ficha individual diseñada para este propósito la cual se vació en una base de datos construida en el programa computacional EPI-INFO 6.2. El análisis y procesamiento de datos se realizó a través de programas estadísticos computarizados, realizándose el análisis univariado, tablas de frecuencia y de contingencia, midiéndose la bondad de ajuste a través de Chi cuadrado y la fuerza de asociaciones con la Razón de Productos Cruzados (OR). RESULTADOS Se estudiaron 27 casos con diagnóstico de Trastorno de Pánico, que fueron atendidos en consulta externa en el Hospital Psiquiátrico de Agudos Dr. Mario Mendoza en el período de abril a septiembre de 1999, y que cumplían con los criterios establecidos por el CIE-10 para Investigación. Estos constituían el 100% de los casos con este diagnóstico en el período. Sus edades oscilaron entre 17 y 59 años siendo el promedio de edad de 30.5 años y la mediana de 28 (Tabla 1). TABLA 1. Distribución por edad del grupo estudiado y edad de inicio de síntomas

EDAD No. % INICIO

SINTOMAS %

< 20 5 19 7 26 21 — 30 10 37 9 34 31 — 40 7 26 7 26 41 — 50 3 11 2 7 51 — 60 2 7 2 7

TOTAL 27 100 27 100

La edad de inicio del cuadro clínico oscila entre 14 y 59 años siendo el promedio 32 años y la edad modal de 23 años (Tabla 1). TABLA 2. Distribución de casos por sexo Sexo No. % Femenino 20 74 Masculino 7 26 Total 27 100

En el grupo estudiado predominó el sexo femenino con un 74%.

TABLA 3. Distribución de casos según la ocupación.

Ocupación No. %

Agricultor 3 11.1

Comerciante 1 3.7

Estudiante 1 3.7

Maestro 5 18.5

Mecánico 1 3.7

Oficios Domésticos 16 59.3

Total 27 100

Dado que fue el sexo femenino el predominante en el grupo, oficios domést icos fue la ocupación má s frecuente con un 59.3% de los casos, seguido de maestro y agricultor. Por otro lado, un 55% de los casos presentaba agorafobia, que nos sirvió para dicotomizar el grupo total estudiado considerando que ésta es una condición que muchas veces requerirá algo más que el manejo meramente medicamentoso y que podría considerarse como una entidad que complica el estado de pánico. La sintomatología encontrada en todos los casos fue sumamente variada siendo las manifestaciones

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más frecuentes: miedo a morir, palpitaciones, disnea, parestesias, sudoración, mareo, temblor y debilidad (Tabla 4). TABLA 4. Cuadro clínico

SINTOMAS No. % Miedo a Morir 26 13.7 Palpitaciones 24 12.7 Disnea 22 11.5 Parestesias 14 7.3 Sudoración 13 6.8 Mareo 13 6.8 Desesperación 11 5.7 Temblor 11 5.7 Debilidad 9 4.7 Opresión 7 3.7 Precordalgia 5 2.6 Cefalea 5 2.6 Visión Borrosa 4 2.1 Miedo a la Locura 4 2.1 Miedo a perder el control

4 2.1

Náuseas 3 1.6 Llanto 3 1.6 Hiperventilación 3 1.6 Alucinaciones 3 1.6 Dolor 2 1 Cansancio 2 1 Sequedad de boca 2 1 Escalofríos 1 0.5

TOTAL 191 100

Como indicador de la severidad de la enfermedad se midió la frecuencia con que se presentaban los episodios de p á n i c o e n e l g r u p o e s t u d i a d o , encontrando que en el 90% de los casos ocurrían dos o más crisis por semana. Llama poderosamente la atención como en 41% de estos se presentaba, en promedio, al menos una crisis al día. Es decir más de 7 episodios

en una semana. (Tabla 5). El promedio global de crisis por semana fue de 9, con un error estándar de 3.5. El número modal de crisis fue de 2 por semana. Como era de esperar e n la totalidad de casos la evolución del padecimiento fue larga, al menos de un mes de evolución; y en la mitad de estos el padecimiento tenía más de un año de existir. (Tabla 6). La mediana fue de 11 meses de evolución. Tabla 5. Frecuencia de las crisis de pánico por semana

CRISIS/SEM FRECUENCIA %

1 -3 11 41 4 — 8 11 41

10 — 25 5 18 Total 27 100

Tabla 6. Tiempo de evolución de la enfermedad (meses)

EVOL/MESES FRECUENCIA %

1 -6 13 48.1 7— 12 5 18.5

13 —18 1 3.8 19 — 24 3 11.1

Más de 24 5 18.5

Total 27 100

Los antecedentes que se encontraron asociados con el pánico fueron enuresis, parálisis del sueño, antecedentes de pérdida familiar (dentro de los 6 meses de iniciado el estudio) y ansiedad de separación; siendo la más prevalente la parálisis del sueño.

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Tabla 7. Antecedentes mórbidos en el grupo estudiado

Antecedentes Frec. %

Enuresis

Parálisis del sueño

Perdida familiar

Ansiedad de separación

Total

6

12

1

7

26

23

46

4

27

100

De las pruebas laboratoriales que se realizaron solamente en un caso se reporto glicemia elevada, en un caso EKG anormal y en dos de los casos había calcio y fosforo aumentados. No se observaron pruebas tiroideas ni EEG alterados. Las dosis de acido valproico utilizadas oscilaron entre 500 a 1000 gr al día, siendo la mediana de 1000 gr diario. En el 41% de los casos se evidencio mejoría desde el inicio del tratamiento y en más de la mitad a la segunda semana de iniciado el acido valproico. En el 67% de ellos esta mejoría fue cuantificada de un 75 a 100% (Tablas 8 y 9). Esta se dio cuando se usaron 1,000 mg al día (p<0.000000001), al igual que el tiempo corto de recuperación (p< 0.00000001). Tabla 8. Respuesta de los pacientes con pánico usando acido valproico

Mejoría (%) Frec. % Igual 25-49 50-74 75-100 Total

5 2 2 18 27

19 7 7 67 100

Tabla 9. Tiempo transcurrido hasta la obtención de mejoría

TIEMPO/SEMANAS FREC. % 1a. Semana 2a. Semana 3a. Semana 4a. Semana Total

11 7 4 5 27

41 26 15 18 100

Los efectos secundarios por el uso del medicamento que con mayor frecuencia se observaron fueron epigastralgia (13.8%), mareo (10.3%) e hipotensión (6.9%), que fueron leves y transitorios y no ameritaron suspender el tratamiento. Es importante aclarar que en más de la mitad de los casos (51.7%) no se observaron efectos secundarios por acido valproico. Se dicotomizo el grupo estudiado en aquellos que presentaban agorafobia y en los que no prestaban esta complicación, no encontrándose relación entre la presencia de agorafobia y la edad de inicio del padecimiento; al igual que el nivel educacional parece no influir en la presencia de esta (p< 0.63 y 0.70 respectivamente). Si se encontró relación estadísticamente significativa entre el sexo femenino y la posibilidad de presentar agorafobia (OR=6. IC 95% 0.74-59.82) p<0.04. También se encontró relación entre la posibilidad de presentar agorafobia si además esta presente la ansiedad de separación. (OR=2.5, IC 95% 0.31-24.3) p<0.32 (Tabla 10).

40


Tabla 10. Relación entre agorafobia y algunas variables

Variables OR P

Edad inicio NR 0.63 Sexo fem. 6 0.04 Escolaridad NR 0.70

Ocupación NR 0.37

Frec. crisis NR 0.33 Cronicidad NR 0.49 Enuresis NR 0.47 Parálisis del sueño NR 0.24 Perdida fam. NR 0.39 Ansiedad de separación 2.5 0.32

NR = no relacionado.

Tabla 11. Relación entre mejoría con acido valproico y cronicidad del padecimiento (tiempo en meses)

DISCUSION En nuestro estudio encontramos que la edad de inicio del cuadro clínico presento una edad modal de 23 anos, con predominio en mujeres (74%), lo cual está de acuerdo con lo encontrado en la literatura (12). Presentándose como principal sintomatología miedo a morir, palpitaciones y disnea, que han sido descritas por varios autores (1,13). El 41% de los pacientes con trastorno de pánico presentaban al menos una crisis al día, lo cual según el CIE-10 cataloga de problema severo (10), y de los otros trastornos relacionados con el pánico, el más frecuente fue la parálisis del sueño y no así la ansiedad de

separación como se describe en otros estudios en la literatura médica internacional (3). Sin embargo se encontró un mayor riesgo de presentar agorafobia si el paciente, además del trastorno de pánico, había presentado ansiedad de separación, relación que si se ha descrito en otras investigaciones (3). En cuanto al antecedente de enuresis en los pacientes con trastorno por pánico, que ya ha sido reportado en Honduras (14), la literatura internacional revisada no reporta ninguna asociación entre ambos, sin embargo en el grupo estudiado se observo una frecuencia de este antecedente de un 23% ocupando el tercer lugar entre los antecedentes mórbidos asociados al trastorno de pánico. Conociendo que la enuresis está relacionada entre otras cosas con retraso en la maduración neurológica sería necesario investigar la asociación entre esto último y el trastorno de pánico (14). El 55% de los pacientes presentaron agorafobia. Datos similares han sido reportados por Ballenger y colaboradores (7). A dosis de 1000 mg/d de acido valproico se evidencia una reducción entre 75 y 100% de mejoría de la sintomatología en la mayoría de las personas estudiadas, no influenciando en esto el tiempo de evolución del padecimiento (p<0.000001) pero si la rapidez con que esta mejoría se observó, siendo que en trastornos de corta evolución la mejoría ocurre rápidamente posterior al uso de acido valproico (Tabla 11). CONCLUSIONES 1. El acido valproico mejora la sintomatología del trastorno de pánico

Tiempo SIN M

M 25%

M 50%

M 75%

Total

1-6 7-12

13-18 19-24 > 19 Total

3 0 0 1 1 5

0 0 0 2 0 2

2 0 0 0 0 2

8 5 1 0 4

18

13 5 1 3 5

27

41


desde la primera semana de tratamiento cuando se administran 1000 mg/d, con pocos efectos secundarios. 2. La mejoría se produce más rápidamente cuando el padecimiento tiene corta duración. BIBLIOGRAFIA 1. Kaplan, HI and Sadock, BJ, Sinopsis de Psiquiatría, 8a ed. Pág. 671 - 682 1998 2. Weissman, M, Epidemiologia del Trastorno de Pánico. Psiquiatría, 2a Edición, Vol 9, No. 1. Pág. 7-10. México. Enero - Abril 1993 3. Kaplan, HI and Sadock, BJ, Comprehensive Textbook of Psychiatry/VI, 6a ed. Pag 1191 - 1204 1995 4. Katsching, H, Long - Term Course of Panic Disorder and Its Predictors. Satellite Symposium Abstracts. World Regional Congress of Biological Psychiatry. Sao Paulo, Brasil, 1998 5. Reyes-Ticas A, XX Congreso de la Asociación Psiquiátrica de América Latina, Cuba. 1998 6. Goodman, A, et al, Bases Farmacológicas de la Terapéutica, 8a ed. Pag. 446-449 1991 7. Ballenger, JC and et al, Practical Approaches to the Treatment of Panic Disorder. J. Clin Psichiatry, 57:1, January, 1996 8. Reyes - Ticas, JA, Mendoza, C, Paz, A, Moncada, R; Trastorno Por Pánico. Manejo Farmacológico. Estudio Comparativo. Revista Medica Post -Grado, UNAH, Vol 3, No. 3. Pag. 193-197. Sept-Die, 1998. 9. Woodman, CL, Noyer, R; Panic Disorder: Treatment with Valproate. J. Clin Psychiatry. 1994. Apr; pag 134 - 136 10. OPS. CIE-10. Descripciones Clínicas y Pautas para el Diagnostico. Madrid, 1993 11. Baetz, M, Bower, R; Eicacy of Divalproex Sodium in Patients with Panic

Disorder and Mood Instability who Have Not Responded to Conventional Therapy. Can J Psychiatry. 1998; 43:73-77 12. Reyes-Ticas A, Trastorno por Pánico. Psiquiatría Biológica latinoamericana. Edit Cangregal. Argentina. Pag. 70 - 89. 171 – 175, 1993 13. Weissman, MM, et al; Current Rates And Symtom Proiles of Panic Disorder in Six Cross -National Studies. Clinical Neuropharmacology. Vol 18, Suppl. 2. Pag 51 - 56. 1995 14. Reyes-Ticas, A.; Sosa, C; Barahona, A. et al. Trastorno por Pánico estudio clínico en 45 pacientes en el Hospital Psiquiátrico Dr. Mario Mendoza." Revista Medica Postgrado, UNAH Vol. 1 No 1 Pag. 9-14. 1996

intoxicacion por floricunda: reporte de siete casos

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