Dr. Francisco Alliende G.

Unidad de Gastroenterología InfantilDepartamento de PediatríaClínica Alemana de Santiago-Universidad del Desarrollo

Intolerancia a la lactosa

y otros azúcares

7º Simposio Coacel

Reacciones adversas a los alimentos ¿En qué estamos?

Santiago, Mayo 2017

•Repasar los conocimientos acerca de los mecanismos de absorción de carbohidratos y sus defectos•Métodos diagnósticos de malabsorición/intolerancia:

•Clínica•Prueba de aire espirado•Prueba endovenosa•Prueba genética

•Conducta terapéutica•Conclusiones

Objetivos:

Los H de C representan +/- el 50% de las calorías en una dieta occidental.

– Almidón 50%

– Sacarosa 30%

– Lactosa 6%

– Maltosa 1%

– Otros 12% (trealosa, glucosa, fructosa, sorbitol, celulosa, hemicelulosa y pectinas)

Almidón (50%)

AMILOSA

AMILOPECTINA

MALTOSAMALTOTRIOSA

MALTOSAMALTOTRIOSADEXTRINAS LIMITESMALTO-OLIGOSACARIDOS(4-9 unidades de glucosa)

a-amilasa

Digestión

Sacarosa (30% de los H de C)

SACARASA/ISOMALTASA

Digestión

Lactosa (6 % de los H de C)

LACTASA

Digestión

• Disacárido presente en la leche de los mamíferos como único H de C.

• Sintetizada en la glándula mamaria por acción de la Lactosa Sintetasa

Concentración de lactosa:

7,2 g/100 ml

6,5 g/100 ml

4,7 g/100 ml

4,2 g/100 ml

insignificante

Maltosa (1 % d los H de C)

SACARASA/ISOMALTASA

GLUCOAMILASA

Digestión

Trealosa

Dímeros de glucosa con uniones a1,1

Digestión

Digestión de los Hidratos de Carbono

Dado su gran tamaño, las hexosas obtenidas de la digestión de los

H de C, son absorbidos valiendose de transportadores:

Fructosa: difusión facilitada por un transportador (GLUT-5).

Glucosa y galactosa: transporte activo secundario que

aprovecha el gradiente de Na ; 2Na:1GLU.(SGLT1).

La salida de la GLU, GAL y FRU a través de la membrana

basolateral está mediado por un transportador (GLUT2).

Absorción

J Walker-Smith 1999

Absorción

Immunohistochemical localization of rat jejunal

(A) GLUT5 and (B) GLUT2.

Corpe 1999

Absorción

The apical GLUT2 model of intestinal glucose absorption before (A) and after (B) a meal. H,

hydrolase

Diabetes 54:3056–3062, 2005

Absorción

Ebert and Witt Molecular and Cellular Pediatrics (2016) 3:10

DOI 10.1186/s40348-016-0035-9

Fructose is transported into the enterocyte by GLUT5. Exit of fructose

is provided by GLUT2. The presence and relevance of GLUT2 and

SGLT4 in the apical membrane and GLUT5 in the basolateral

membrane are under debate.

Malabsorción: fenómeno patológico caracterizadopor absorción deficiente. Se puede o nomanifestar como intolerancia y es consecuenciade una ingesta en cantidad superior a lacapacidad de ser hidrolizado y/o absorbido.

Intolerancia: síndrome clínico caracterizado pordolor abdominal, diarrea, nauseas, flatulenciay/o meteorismo, tras la ingesta de undeterminado carbohidrato que no fue absorbido.

Malabsorción vs Intolerancia a carbohidratos

Intolerancia a la lactosa

• Deficicienciahereditaria de lactasa o hipolactasia tipoadulto

• Rara en lactantes

• 20% en niños < 5a

Primaria Secundaria Congenita Del desarrollo

• Producida por dañointestinal

• Produceprolongación de GEA especialmente enniños desnutridos

• Extremadamente rara

• Intolerancia a leche materna y fórmulas habituales

• Defecit relativo de lactasa en el pretermino menor de 34 sem edad gestacional

• Tambien afecta a otras disacaridasas

Heyman MB, et al. Pediatrics. 2006;118(3):1279-1286.

Clasificación etiológica de hipolactasia

LACTASA

J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2007

Patrón de desarrollo (regulado transcripcionalmente)

de la expresión de la lactasa en humanos y otros

mamíferos.

Deficiencia primaria de lactasa

1

Deficiencia primaria de lactasa

Lactasa

Gastroenterology 125:1686, 2003

Factor de transcripción (en exceso)

-13910T: potente

estimulador del

factor de

transcripción.

-13910C: incapaz de

estimular el factor de

transcripción,

resultando en una baja

actividad del gen LPH

MCM6

• En el 65-80% de la población mundial la lactasa está genéticamente programada para disminuir paulatinamente su actividad desde los 4-5 años

• En casi el 100% de la población asiática

• En no más del 3% de los Europeos nor-occidentales

Deficiencia primaria de lactasa

En Chile:

– El 57% de la población hispana está genéticamente programada para disminuir su actividad lactasa desde los 4-5 años

– En el 88% de la población mapuche

– En el 42% de escolares de Santiago se encontró hipolactasia

Deficiencia primaria de lactasa

Morales E. BMJ Open 2011;1:e000125. doi:10.1136/bmjopen-2011-000125

Cruchet S. Rev Chil Nutr Vol. 40, Nº3, 2013

Estudio descriptivo de corte transversal en

una muestra de niños y adolescentes de 7

a 18 años pertenecientes a 6

establecimientos educacionales de la

Región Metropolitana de NSE medio, alto

y bajo. (n = 326)

Porcentaje de hipolactasia por grupo etario

Diarrea

Injuria mucosa intestino delgado

Pérdida de células epiteliales que

contienen lactasa

Reemplazo por células

inmaduras(sin lactasa)

Deficiencia de lactasa secundaria y malaabsorcion

de lactosa

Aumento de la osm intestinal perdida de electrolitos y

agua

Fermantecion bacteriana de

lactosa no digerida, produce gas and acidosis

Duggan C, Nurko S. J Pediatr. 1997;131(6):801-808.Heyman MB, et al. Pediatrics. 2006;118(3):1279-1286.

Deficiencia secundaria de lactasa

Etiología primaria:

Rotavirus y otros enteropatógenos

Enf Celiaca

Enf Crohn

Alergia Alimentaria y otras

inmunológicas

Enfermedad Celíaca

Deficiencia secundaria de lactasa

Intolerancia a la fructosa

Malabsorción de Fructosa

- 222 pacientes de 2-19 años estudiados en forma protocolizada

por DAC, con resultado negativo

- Test de aire espirado con Fru: 1 g/kg max: 25 g. Incremento ≥

20 ppm respecto de la basal = malabsorción

- Prueba (+) en 121 (54,5%)

- Dieta baja en Fru supervisada por Nutricionista

- Resolución de síntomas en 112/121 pacientes (76,9%)

Conclusions: Fructose intolerance/malabsorption is common in children with

recurrent/functional abdominal pain and a low-fructose diet is an effective treatment.

JPGN 2014;58: 498–501

Malabsorción de Fructosa

Pruebas de aire espirado realizadas en niños, Laboratorio de

Fisiología Digestiva CAS; 2013-2015.

PAE-Fru (+) 42 (68%)

Malabsorción de Fructosa

- 4% de las calorías en una dieta occidental

- Se presenta en la dieta como monosacárido o formando parte de la sacarosa (GLU-FRU) o de carbohidratos mas complejos (oligosacáridos, polisacáridos)

- Fuentes naturales principales: frutas, verduras y miel

- Fuente artificial principal: jarabe de maíz

Jarabe de Maíz

- Resultado de la búsqueda en USA de endulzantes alternativos tras conflicto con Cuba (proveedor de azúcar de caña) en los años 60

- Almidón de maíz enriquecido con fructosa

Jarabe de Maíz

- Alto poder endulzante, potenciador de percepción de dulzor de otros azucares, bajo costo

- Inicialmente 45% Fru; actualmente hasta 55%

- Aumento dramático de la ingesta de Fru en los últimos años (endulzante de alimentos y bebidas, en alimentos dietéticos y para diabéticos)

- La expresión del GLUT 5 en el intestino aumenta con la edad, después del destete y frente a dietas ricas en Fru.

- Lactantes: expresión fisiológicamente disminuida de GLUT 5- Adulto: incapacidad de inducir mayor expresión de GLUT 5- Rango de absorción adultos sanos: 5-50 g (50 g de Fru

equivalen a 7 manzanas)- Un 50% de la población adulta sería incapaz de absorber una

carga de más de 25 g/día- Consumo promedio en USA y Holanda: 50 g/día- No hay evidencia de una menor expresión y/o actividad del

GLUT-5 y GLUT-2- Pendiente estudio genético (secuenciación) en pacientes bien

seleccionados

Jones 2013 Douard 2013 Vos 2008 Sluik 2015 Ebert 2012

Malabsorción de Fructosa

KHK = fructokinasa

Douard 2013

Sobre-ingesta crónica de Fructosa

Trealosa

• Presente en hongos, algas, hemolinfa de insectos

• Intolerancia descrita en Groenlandia (8% de la población con déficit de trealasa)

Montalto. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013

Otros H de C

• Deficiencia congénita de Sacarasa-Isomaltasa: autosómico-recesivo; responsable de la hidrólisis de 100% de la sacarosa

• Deficiencia de Glucoamilasa: no constituye problema clínico

• Malabsorción de Glucosa-Galactosa: autosómico-recesivo; defecto en el transportador SGLT-1

HdeC HdeC

Fermentación

bacteriana

H2, CH4, CO2

Ac Gr CC

Ac Gr CC

H2, CH4, CO2

H2O

HdeC

H2O

H2O

H2O

H2O

Diagnóstico

1. Intolerancia: dolorabdominal, distensión,meteorismo, nauseas yvómitos.

2.

3.

0

50

100

0 30 60 90120150180210240

Hidrógeno

4.

5.

Diagnóstico

• Manejo dietario del aporte del H de C problemático

• Suplemento enzimático

Tratamiento

Lácteos sin lactosa

Suplemento enzimático

Intolerancia a lactosa

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 30 60 90 120 150 180 210 240

Hidrógeno Metano

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 30 60 90 120 150 180 210 240

Hidrógeno Metano

Efecto del suplemento enzimáticoDosis lactosa = 25 gDosis lactasa = 1 comp masticado previo ingesta de lactosa

E

Intolerancia a lactosa

Intolerancia a fructosa

Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 980–987

1

• La malabsorción de H de C es una condición frecuente y se puede presentar con dolor abdominal, diarrea, nauseas, flatulencia y/o meteorismo

• La aproximación diagnóstica es clínica. Se recomienda confirmar con exámenes de laboratorio

• El tratamiento consiste en disminuir la ingesta del H de C problema, idealmente bajo supervisión por nutricionista

• El suplemento enzimático es una alternativa práctica y efectiva para el tratamiento de intolerancia a lactosa

• La ingesta elevada y crónica de Fructosa es nociva para la salud no solo por aumentar la probabilidad de producir malabsorción e intolerancia si no también por sus consecuencias metabólicas

Conclusiones

1

Gracias