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Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque cerebrovascular

crónico: Guía de Práctica Clínica

Nancy Paola Sanz Villate

Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina

Departamento de Medicina Física y Rehabilitación Bogotá, Colombia

2016

Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque cerebrovascular

crónico: Guía de Práctica Clínica

Nancy Paola Sanz Villate

Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de: Especialista en Medicina Física y Rehabilitación

Director: Doctor Jorge Arturo Díaz Ruiz

Línea de Investigación: Enfermedad de neurona motora

Grupo de Investigación: CIFEL Centro de Investigación en Fisiatría y Electrodiagnóstico

Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina

Departamento de Medicina Física y Rehabilitación Bogotá, Colombia

2016

Al ser que me impulsa cada día y me enseña

lo que es el amor incondicional: mi hijo

Alejandro.

A mi familia, por su apoyo constante, esto es

para ustedes, lo logramos!.

Agradecimientos

Al departamento de Medicina Física y Rehabilitación de la Universidad Nacional

de Colombia.

Dr. Julio Reyes y al equipo de rehabilitación de CIFEL e instituto Roosevelt

conformado por Adriana Martínez, Andrea Balaguera, Diana Soto, Claudia Lorena

Gómez , Andres Gil, Lina Maria Serna, Sol Maria Acosta , Mónica Alvarado por su

aportes para el desarrollo de la guía.

Dr. Hernando Franco por sus aportes en metodología.

Resumen y Abstract IX

Resumen

Introducción: El 75% de los pacientes que sufre un ACV, tendrá alteraciones de

la marcha, y de ellos, el 18% no logran recuperarla. No existen guías específicas

acerca de intervenciones en pacientes con ACV crónico. El objetivo de éste

estudio, es proporcionar recomendaciones para la rehabilitación de adultos con

marcha espástica secundaria a ACV crónico, basadas en la mejor evidencia

científica disponible con el fin de orientar a los profesionales, optimizando la

prestación de los servicios de salud. Metodología: Se utilizó la metodología

planteada en la Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica

Clínica con Evaluación Económica en el Sistema General de Seguridad Social en

Salud colombiano. Resultados: Se recomienda la aplicación de toxina botulínica

tipo A, para el manejo local de la espasticidad, en pacientes adultos con marcha

espástica secundaria a ACV, se recomienda la intervención por fisioterapia y

terapia ocupacional posterior a la aplicación de toxina botulínica tipo A; se sugiere

el uso de baclofeno intratecal en casos seleccionados de espasticidad intratable,

titulando adecuadamente la dosis, para minimizar los efectos secundarios; Se

recomienda el uso de OTP en pacientes con ACV crónico, debido a sus efectos

positivos en la marcha. Conclusiones: La toxina botulínica, las ortesis tobillo pie

y el manejo terapéutico interdisciplinario, son intervenciones seguras y efectivas

para el manejo de la marcha espástica en pacientes con ACV crónico; el uso de

baclofeno intratecal se sugiere sólo en casos de espasticidad intratable.

Palabras clave:Accidente cerebrovascular, toxinas botulínicas tipo A, baclofeno, ortesis

del pie, fisioterapia, terapia ocupacional

X Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica

Abstract

Introduction: 75% of patients suffering a stroke will have gait disturbance, and of

them, 18% fail to recover. There are no specific guidelines on interventions in

patients with chronic stroke. The purpose of this study is to provide

recommendations for the rehabilitation of adults with secondary spastic gait to

chronic stroke based on the best scientific evidence available to guide

practitioners, optimizing the delivery of health services. Methods: The

methodology proposed in the Methodological Guide for the Development of

Clinical Practice Guidelines with Economic Evaluation in the Colombian General

Social Security Health System (Guía Metodológica para la elaboración de Guías

de Práctica Clínica con Evaluación Económica en el Sistema General de

Seguridad Social en Salud colombiano) is used. Results: The application of

botulinum toxin type A, for local management of spasticity is recommended; in

adult patients with secondary spastic gait to stroke, intervention by physiotherapy

and occupational therapy after the application of botulinum toxin type A is

recommended; it is suggested the use of intrathecal baclofen in selected cases of

untreatable spasticity with adequate dose titration to minimize side effects; OTP

use in patients with chronic stroke is recommended due to its positive effects in

the gait. Conclusions: Botulinum toxin, ankle foot orthosis and interdisciplinary

therapeutic management, are safe and effective interventions for the management

of spastic gait in patients with chronic stroke; the use of intrathecal baclofen is

suggested only in cases of untreatable spasticity.

Keywords: Stroke, botulinum toxins type A, baclofen, foot orthoses, physical therapy,

occupational therapy.

Contenido XI

Contenido

Pág.

Resumen .......................................................................................................................... IX

¡Error! Marcador no definido.

Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................... XIV

Introducción ....................................................................................................................... 1

1. Metodología ............................................................................................................... 3

1.1. Conformación del grupo desarrollador de la GPC .............................................. 3 1.2. Declaración de conflicto de intereses ................................................................. 3 1.3. Financiación de la GPC ...................................................................................... 4 1.4. Independencia editorial ...................................................................................... 4 1.5. Alcance y objetivos ............................................................................................. 4

1.5.1. Objetivo ........................................................................................................... 4 1.5.2. Antecedentes ................................................................................................... 4 1.5.3. Usuarios .......................................................................................................... 4 1.5.4. Población ......................................................................................................... 5 1.5.4.1. Grupos que se consideran ........................................................................ 5 1.5.4.2. Grupos que no se toman en consideración ............................................... 5 1.5.5. Ámbito asistencial ............................................................................................ 5

1.6. Aspectos clínicos centrales ................................................................................ 5 1.6.1. Aspectos clínicos que no cubiertos por la guía ................................................ 6

1.7. Formulación de las preguntas clínicas y graduación de desenlaces ................... 6 1.8. Búsqueda de las GPC ........................................................................................ 7

1.8.1. Evaluación de las GPC .................................................................................... 7 1.9. Búsqueda de la evidencia .................................................................................. 7

1.9.1. Selección de los estudios ................................................................................ 8 1.9.2. Evaluación de la calidad y extracción de la nformación ................................... 8 1.9.3. Proceso de extracción de la información y síntesis de evidencia ..................... 8 1.9.4. Calificación final de la evidencia ...................................................................... 8

1.10. Formulación de recomendaciones .................................................................. 9 1.11. Participación de los pacientes ....................................................................... 11

2. Marco conceptual ..................................................................................................... 13

2.1 Definición ......................................................................................................... 13 2.2 Clasificación ..................................................................................................... 14

2.2.1 Isquemia cerebral .......................................................................................... 14 2.2.1.1 Clasificación de la isquemia cerebral ...................................................... 14 2.2.2 Hemorragia cerebral ...................................................................................... 16 2.2.2.1 Clasificación de la hemorragia cerebral .................................................. 16

XIII Lista de tablas ................................................................................................................... 1

XII Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica

2.3 Factores de riesgo ............................................................................................ 16 2.4 Complicaciones del Ataque cerebrovascular ..................................................... 17 2.5 Rehabilitación ................................................................................................... 19

3. Resumen de las recomendaciones ...........................................................................23

4. Desarrollo de la guía práctica clínica .........................................................................25

4.1 Pregunta 1 ............................................................................................................. 25 4.2 Pregunta 2 ........................................................................................................ 28 4.3 Pregunta 3 ........................................................................................................ 32 4.4 Pregunta 4 ........................................................................................................ 34

5. Conclusiones y recomendaciones .............................................................................37

A. Anexo. Declaración de conflicto de intereses ....................................................... 39 B. Anexo. Algoritmo de decisiones............................................................................ 40 C.Anexo. Listado de preguntas genéricas ................................................................... 41 D. Anexo. Preguntas PECOT ..................................................................................... 42 E. Anexo. Proceso de búsqueda de GPC .................................................................... 43 F. Anexo. Protocolos y estrategias de búsqueda ......................................................... 48 G. Anexo. Diagrama de flujo de la búsqueda, tamización y selección de evidencia..... 57 I. Anexo. Listado de estudios excluidos de la evaluación y razones para su exclusión. .................................................................................................................................... 62 J. Anexo . Evaluación de calidad de los estudios ........................................................ 84 K. Anexo. Tablas de evidencia GRADE ....................................................................... 90 L. Anexo 12. Participación de los pacientesen el desarrollo de la Guía de práctica clínica .......................................................................................................................... 97

Bibliografía .......................................................................................................................99

Contenido XIII

Lista de tablas

Pág.

Tabla 1. Grupo desarrollador ............................................................................................. 3

Tabla 2: Definición de niveles de evidencia ....................................................................... 9

Tabla 3: Fuerza y dirección de las recomendaciones ...................................................... 10

Tabla 4: Definiciones de ACV .......................................................................................... 13

Tabla 5: Factores de riesgo para ACV ............................................................................. 17

Tabla 6. Escalas para evaluar complicaciones de la ACV ............................................... 18

Tabla 7: Resumen de los estudios analizados ................................................................. 26

Tabla 8: Resumen de los estudios analizados ……………………………………...……… 30

Contenido XIV

Lista de Símbolos y abreviaturas

ACV: Ataque cerbrovascular

AGREE: Appraisal of Guidelines Research and Evaluation

CIFEL: Centro de Investigación en Fisiatría y Electrodiagnóstico

EMBASE: Experta Medical data Base

GDG: Grupo Desarrollador de Guía

GPC: Guía de práctica clínica

GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and

Evaluation

GM: Guía Metodológica

HMC: Hospital Militar Central

MBE: Medicina Basada en la Evidencia

MeSH: Medical Subject Heading

RS: revisiones sistemáticas

MA: Meta análisis

PECOT: Participante, Exposición, Comparación, Outcome, Tiempo

OTP: Ortesis Tobillo Pie

ITB: Baclofeno intratecal

CIF: Clasificación Internacional de la Funcionalidad.

Introducción

El ACV según la OMS se define como” el rápido desarrollo clínico de signos

focales (o globales: coma o hemorragia subaracnoidea) que causa perturbación

en la función cerebral, que dura más de 24 horas o que conducen a la muerte con

ninguna otra causa evidente que el origen vascular”1. Esta enfermedad puede

ocurrir a cualquier edad, pero las probabilidades de sufrirlo se duplica cada diez

años a partir de los 55 años, y es considerada la segunda causa más común de

muerte en el mundo y una de las principales causas mundiales de discapacidad,

reclamando más vidas cada año que el VIH-SIDA, la tuberculosis y la malaria

juntos2-4.

Desde el punto de vista epidemiológico, la incidencia por cada 1000 habitantes

año ha disminuido. Se estima que alrededor de 795,000 ACV ocurren al año,

entre los cuales 610,000 son por primera vez y 185,000 tienen lugar en personas

que ya sufrieron un ATAQUE CEREBROVASCULAR,siendo el origen isquémico

seguido por la hemorragia intracerebral y la hemorragia subaracnoidea las

principales causa5,6.

Los datos de prevalencia han cambiado a través de los años. Para 1950 a 1977

se estimaron prevalencias de 7,6 en hombres y 6,2 en mujeres, 1978 a 1989 de

6,2 en hombres y 5,8 en mujeres y de 1990 a 2004 de 5,3 en hombre y 5,1 en

mujeres6.

En Colombia varios estudios se han realizado en diferentes regiones del país. En

el año 2003 el estudio EPINEURO concluye que en Colombia el ACV es más

prevalente en las regiones suroccidental y la noroccidental, en mujeres mayores

de 50 años con una prevalencia de 19,9 por cada 1000 habitantes7.

2 Introducción

Dado lo anterior, y con el propósito de disminuir la variabilidad en los procesos y

procedimientos para la rehabilitación de la marcha de estas personas, el

presente documento describe las recomendaciones basadas en la mejor

evidencia científica disponible con el propósito de estandarizar la atención

optimizando la prestación de los servicios de salud.

1. Metodología

1.1. Conformación del grupo desarrollador de la GPC

La conformación del grupo desarrollador se realizó mediante convocatoria de

médicos especialistas en medicina física y rehabilitación de CIFEL y el Instituto

Roosevelt de Bogotá.

Tabla 1. Grupo desarrollador

NOMBRE DEL

PROFESIONAL

FUNCIÓN

Dra. Nancy Paola Sanz Líder del grupo desarrollador – experto clínico

Dr. Jorge Díaz Experto clínico

Dr. Fernando Ortiz Experto clínico

Dra. Marcela Moreno Experto metodológico

1.2. Declaración de conflicto de intereses

Luego de conformar el grupo desarrollador de la GPC, se realizó la lectura y la

explicación del código para la declaración de conflicto de intereses y se diligencio

el formato de manera individualizada. Una vez se terminó el proceso y con el

propósito de evaluar los conflictos de intereses, se realizó una reunión con líder

del equipo, un profesional clínico y el profesional metodológico. Se diligencio la

herramienta y se reportaron las conductas a seguir en cada caso de acuerdo a las

recomendaciones de la guía metodológica (ver anexo 1).

4 Intervenciones para el manejo de la marcha espástica en ataque cerebrovascular crónico: Guía de Práctica Clínica

1.3. Financiación de la GPC

La presente guía de práctica clínica fue financiada por el Instituto de Ortopedia

Infantil Roosevelt y CIFEL.

1.4. Independencia editorial

El proceso de investigación y de la elaboración de las recomendaciones de esta

guía de práctica clínica fue realizado por el Grupo Desarrollador de la Guía. Los

profesionales de las dos instituciones financiadores hicieron parte del grupo

desarrollador.

1.5. Alcance y objetivos

1.5.1. Objetivo

Proporcionar recomendaciones para la rehabilitación de personas con marcha

espástica secundaria a ACV crónico, basadas en la mejor evidencia científica

disponible con el fin de orientar a los profesionales optimizando la prestación de

los servicios de salud.

1.5.2. Antecedentes

Dentro de las enfermedades priorizadas por el Ministerio de Salud y Protección

Social en Colombia, no se encuentra específicamente la rehabilitación de

personas con marcha espásticasecundaria a ACV crónico. Institucionalmente, en

el servicio de Medicina Física y Rehabilitación de Instituto Roosevelt y CIFEL, las

alteraciones de marcha secundarias a un ACV son una de las primeras causas de

morbilidad del servicio, por ello su priorización.

1.5.3. Usuarios

Serán usuarios de la presente guía: Médicos residentes y especialistas en

medicina física y rehabilitación, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales.

Metodología 5

1.5.4. Población

1.5.4.1. Grupos que se consideran

Esta guía considerará los siguientes grupos de pacientes:

Pacientes mayores de 18 años con marcha espastica secundaria a ACV

crónico.

1.5.4.2. Grupos que no se toman en consideración

En esta guía no se contemplan los pacientes con las siguientes características:

Pacientes hospitalizados

Con antecedente de otra enfermedad neurológica

Otros trastornos de la marcha

1.5.5. Ámbito asistencial

La presente guía dará recomendaciones acerca de las intervenciones para el

manejo de la marcha espástica, en personas mayores de 18 años con ACV

crónico, por parte del equipo de médicos especialistas en medicina física y

rehabilitaciónde CIFEL y el Instituto Roosevelt.

1.6. Aspectos clínicos centrales

La guía se describirá las recomendaciones basadas en la mejor evidencia

científica para el uso de intervenciones para el manejo de la marcha espástica

secundaria a ACV crónico, en pacientes adultos.

Cuando no haya evidencia científica de calidad, se recurrirá a métodos de

consenso de expertos para generar las recomendaciones.

Esta guía referirá, actualizará y ampliará la base de recomendaciones de


guías publicadas anteriormente, evaluaciones de tecnología y otras

disponibles que se considere apropiado.

1.6.1. Aspectos clínicos que no cubiertos por la guía

a) Prevención

b) Diagnostico

c) Tratamiento agudo del ACV

1.7. Formulación de las preguntas clínicas y graduación

de desenlaces

La elaboración de las preguntas clínicas se inició mediante el desarrollo del

algoritmo de decisiones, con el propósito de resumir los diferentes aspectos del

problema objeto de la GPC (Anexo 2).

Con el fin de realizar el proceso documentado, inicialmente se elaboraron las

preguntas clínicas genéricas (Anexo 3). Se seleccionó un líder en esta etapa

quien posteriormente envió vía mail al líder del grupo desarrollador todas las

preguntas genéricas.

Se realizó una reunión con todo el GDG para lectura y selección de preguntas

genéricas, y se elaboró una matriz con preguntas clínicas específicas mediante la

metodología PECOT (ver anexo 4); se les asignaron los desenlaces, los cuales

fueros puntuados de 1 a 9, considerando los puntajes de 1 a 3 como “no

importantes para pacientes”, de 4 a 6 “importantes pero no-críticos”, y de 7 a 9

como “críticos”. Estos resultados fueron tabulados para la selección final de

desenlaces. Sólo los desenlaces considerados como críticos (puntaje 7 a 9)

fueron seleccionados para inclusión en las preguntas de la GPC (Anexo 4).

Metodología 7

Socialización de alcance y objetivos, listado de preguntas y desenlaces de la GPC

El proceso de socialización se realizó mediante correo electrónico. Se envió a

cada líder de área el formato de opinión y estos fueron enviados a profesionales

de las dos instituciones para su diligenciamiento. No se obtuvo observaciones u

opiniones frente al alcance de la guía y a las preguntas seleccionadas.

1.8. Búsqueda de las GPC

Se realizó búsqueda de GPC para la rehabilitación de personas con antecedentes

de ACV y GPC para la rehabilitación de la marcha de personas mayores de 18

años con antecedente de ACV crónico. Esta búsqueda se realizó en organismos

recopiladores, organismos que producen guías de práctica clínica y en bases de

datos electrónicas. Se removieron las GPC duplicadas (ver anexo 5).

Criterios de inclusión

Guías de práctica clínica para la rehabilitación de la marcha de personas

mayores de 18 años con antecedente de ACV crónico.

Guías de práctica clínica en español e inglés con fecha de publicación no

mayor a 5 años.

Criterios de exclusión

Guías de práctica clínica con calificación AGREE II en los dominios rigor

metodológico e independencia editorial menor al 60%.

1.8.1. Evaluación de las GPC

No se encontraron GPC específicas para la rehabilitación de la marcha en

personas con antecedente de ACV crónico, por lo tanto se decidió desarrollar la

GPC de novo.

1.9. Búsqueda de la evidencia

La búsqueda de la evidencia científica se realizó en las bases de datos PubMed,


EMBASE, LILACS, Biblioteca Cochrane de acuerdo a los protocolos establecidos

(ver anexo 6 y 7).

1.9.1. Selección de los estudios

Luego de realizar la búsqueda de literatura, se revisaron los títulos y los

resúmenes por un experto clínico y el experto metodológico. Se excluyeron los

estudios que no se daban respuesta a la pregunta propuesta (ver anexo 8 y 9).

Aquellos artículos en lo que no era claro si el evento era agudo o crónico se le

realizo lectura completa.

1.9.2. Evaluación de la calidad y extracción de la nformación

La evaluación de cada estudio fue realizado con las herramientas SIGN (Scottish

Intercollegiate Guidelines Network)propuestas por la guía metodológica para la

Elaboración de Guías dePráctica Clínica con Evaluación Económica en el

Sistema General de Seguridad Socialen Salud en Colombia. Inicialmente se

evaluaron las revisiones sistemáticas los cuales fueron diligenciados por 2

miembros del grupodesarrollador (MM, PS), y se evalúo la calidad metodológica

de cada estudio comoalta, aceptable o inaceptable (ver anexo 10).

1.9.3. Proceso de extracción de la información y síntesis de

evidencia

La extracción de evidencia se realizó con los expertos clínicos del

grupodesarrollador con experticia en la temática de la pregunta planteada con

acompañamiento por parte de los expertos metodológicos.

1.9.4. Calificación final de la evidencia

Para calificar la evidencia se utilizó el sistema GRADE el cual propone clasificar la

calidad de la evidencia en4 categorías: calidad alta, moderada, baja y muy baja,

la cual reflejan un gradiente de confianza en losresultados, así como en que

estudios posteriores puedanmodificar los resultados disponibles8. “De entrada los

Metodología 9

estudios clínicos aleatorizados se consideran como calidad alta y los estudios

observacionales como calidad baja. En esta valoración se tienen en cuenta los

potenciales limitaciones de los estudios: limitaciones en el diseño y ejecución

(riesgo de sesgo), resultados inconsistentes, resultados imprecisos, ausencia de

evidencia directa y sesgo de publicación”9(ver anexo 11).

Tabla 2: Definición de niveles de evidencia

Nivel de evidencia

Definición

Representación gráfica

Alta

Se tiene gran confianza en que el verdaderoefecto se encuentra cerca al estimativo delefecto.

Moderada

Se tiene una confianza moderada en elestimativo del efecto: es probable que elverdadero efecto esté cercano al estimativodel efecto, pero existe la posibilidad de quesea sustancialmente diferente.

Baja

La confianza que se tiene en el estimativo delefecto es limitada: el verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente del estimativodel efecto.

Muy Baja

Se tiene muy poca confianza en el estimativodel efecto: es probable que el verdaderoefecto sea sustancialmente diferente delestimativo del efecto.

Fuente: Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica con Evaluación Económica en el Sistema

General de Seguridad Social en Salud colombiano

Las tablas GRADE para cada una de las preguntas se encuentran en el Anexo

11.

1.10. Formulación de recomendaciones

Para la formulación de las recomendaciones se utilizó la metodología GRADE

queidentifica cuatro determinantes para la dirección y fuerza.

Balance entre los resultados deseables e indeseables (efectos estimados),

conconsideración de los valores y preferencias. Entre más pequeño sea el

balance esmenos probable que se haga una recomendación fuerte.


Confianza en la magnitud del estimado del efecto de la intervención en

los resultados importantes. Entre menor sea la confianza, es menos

probable que se haga una recomendación fuerte.

Confianza en valores, preferencias y variabilidad. Entre menor sea la

confianza o mayor sea la variabilidad es menos probable hacer una

recomendación fuerte.

Uso de recursos. Entre más alto sea el uso de recursos es menos probable

que se haga una recomendación fuerte10.

Cada recomendación que se construyó, lleva asociada una fuerza (fuerte, débil) y

unadireccionalidad (en favor de hacer una intervención o en contra de hacerla).

Tabla 3: Fuerza y dirección de las recomendaciones

Fuerza y dirección de

la recomendación

Definición

Recomendación fuerte a favor

Los beneficios de la intervención superan claramente

losefectos indeseables.

Recomendación débil a favor

Los beneficios de la intervención probablemente superan

losefectos indeseables.

Recomendación débil en contra Los efectos indeseables de la intervención

probablementesuperan los beneficios.

Recomendación fuerte en contra Los efectos indeseables superan claramente los beneficios

dela intervención.

Fuente: Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica con Evaluación Económica en el Sistema

General de Seguridad Social en Salud colombiano

Laevidencia en la que se apoya, se calificó como elevada, moderada, baja o muy

baja deacuerdo con el sistema GRADE.

Metodología 11

Adicionalmente se estableció que las recomendaciones fuertes fueran

acompañadaspor el término “se recomienda”, mientras que las recomendaciones

débiles utilizaranel término “se sugiere”10.

1.11. Participación de los pacientes

La participación de los paciente se desarrolló de acuerdo a las etapas que

propone la guía Metodológica para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica

con Evaluación Económica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud

en Colombia (ver anexo 12).

2. Marco conceptual

2.1 Definición

El término “ataque cerebrovascular”, hace referencia a cualquier alteración,

transitoria o permanente, de una o varias áreas del encéfalo como consecuencia

de un trastorno de la circulación cerebral”11.

De acuerdo al consenso de expertos realizado por la AHA/ASAA (por sus siglas

en inglés Statement for Healthcare Professionals From the American Heart

Association/American Stroke Association) en 201311 el término ACV se debe

utilizar ampliamente y debe incluir (ver tabla 4):

Tabla 4: Definiciones de ACV

Definición de infarto del SNC: El infarto del SNC es la muerte celular atribuible a isquemia del cerebro, la médula espinal o de la retina basado en: o Estudio patológico, imágenes, o cualquier otra prueba objetiva de cerebral,

la médula espinal, o lesión isquémica focal de la retina en una distribución vascular definida; o

o Evidencia clínica de lesión del cerebro, la médula espinal, o isquemia focal de la retina basado en síntomas que persisten ≥24 horas o hasta la muerte, y que excluya otras etiologías. (Nota: el infarto del SNC incluye infarto hemorrágico, los tipos I y II; ver "Infarto hemorrágico.")

Definición de ictus isquémico: Un episodio de disfunción neurológica causada por infarto focal cerebral, de la médula, o de la retina.

Definición de infarto silencioso del SNC: imagen o evidencia neuropatológica de infarto del SNC, sin una historia de disfunción neurológica aguda atribuible a la lesión.

Definición de la hemorragia intracerebral: Una colección focal de sangre dentro de la parénquima cerebral o del sistema ventricular que no es causada por un traumatismo.

Definición de derrame cerebral causado por hemorragia intracerebral: Desarrollo rápido de signos clínicos de disfunción neurológica atribuible a una colección de sangre dentro del parénquima cerebral o del sistema ventricular que es no causado por trauma. Definición de hemorragia cerebral silenciosa: Una colección focal crónica de sangre


dentro del parénquima cerebral, espacio subaracnoideo o sistema ventricular en la neuroimagen o en el examen neuropatológico que no es causado por trauma y sin evidencia de disfunción neurológica aguda atribuible a la lesión.

Definición de la hemorragia subaracnoidea: sangrado en el espacio subaracnoideo (el espacio entre la aracnoides y la piamadre del cerebro o la médula espinal).

Definición de derrame cerebral causado por hemorragia subaracnoidea: Desarrollo rápido de signos de disfunción neurológica y / o dolor de cabeza debido a sangrado en el espacio subaracnoideo, que no es causado por trauma.

Definición de ATAQUE CEREBROVASCULAR causado por la trombosis venosa cerebral: Infarto o hemorragia en el cerebro, la médula espinal o la retina, debido a la trombosis de una estructura venosa cerebral. Los síntomas o signos causados por edema reversible sin infarto o la hemorragia no califican como un ATAQUE CEREBROVASCULAR.

Definición de ATAQUE CEREBROVASCULAR, no especificado de otra manera: Un episodio agudo de disfunción neurológica que se presume es causada por isquemia o hemorragia, persistiendo ≥24 horas o hasta la muerte, pero sin la suficiente evidencia para ser clasificado como uno de los anteriores. Fuente: tomado de

12

2.2 Clasificación

El ACV se puede clasificar de acuerdo a su naturaleza en isquémico y

hemorrágico.

2.2.1 Isquemia cerebral

La isquemia cerebral hace referencia a todas las alteraciones del encéfalo

secundarias a un trastorno del aporte circulatorio. Esta puede ser focal cuando

afecta solamente a una zona del encéfalo o global cuando se ocluye una arteria

cerebral, y compromete todo el encéfalo de forma simultánea13.

2.2.1.1 Clasificación de la isquemia cerebral

Según tiempo de evolución.

o Infarto progresivo o en evolución

o Infarto con tendencia a la mejoría o con secuelas mínimas.

o Infarto estable

Marco conceptual 15

Mecanismo de producción.

o Trombótico

o Embólico

o Hemodinámico

Etiología.

o Aterotrombótico,

o Cardio-embólico,

o Lacunar,

o De causa infrecuente o inhabitual,

o De causa indeterminada.

Topografía vascular.

o Infarto cerebral de origen arterial.

o Infarto de territorio frontera

o Infarto de origen venoso.

Tamaño de la arteria ocluida.

o Infarto por afectación de vaso arterial grande

o Infarto por afectación de vaso pequeño

Topografía parenquimatosa (Oxfordshire Community Stroke Project

(OCSP))11.

o Infarto completo de la circulación anterior o TACI (total anterior circulation

infarction).

o Infarto parcial de la circulación anterior o PACI (partial anterior circulation

infarction),

o Infarto lacunar o LACI (lacunar infarction)

o Infarto de la circulación posterior o POCI (posterior circulation infarction).


2.2.2 Hemorragia cerebral

Se define como hemorragia cerebral a la “extravasación de sangre dentro de la

cavidad craneal, secundaria a la rotura de un vaso sanguíneo, arterial o

venoso”13.

2.2.2.1 Clasificación de la hemorragia cerebral

La hemorragia cerebral se clasifica de acuerdo a la localización en:

Hemorragia intracerebral

o Parenquimatosa

Lobar

Profunda

Troncoencéfalo

Cerebelo

o Intraventricular

Hemorragia subaracnoidea

2.3 Factores de riesgo

Un factor de riesgo puede definirse como “la característica biológica o hábito que

permite identificar a un grupo de personas con mayor probabilidad que el resto de

la población general para presentar una determinada enfermedad a lo largo de su

vida” (13 p.4875).

Los factores de riesgo para la ACV se clasifican en modificables y no modificables

(ver tabla 5).

Marco conceptual 17

Tabla 5: Factores de riesgo para ACV

Fuente: Adaptado de 15

2.4 Complicaciones del Ataque cerebrovascular

En las últimas décadas la mortalidad por el ataque cerebrovascular ha

disminuído. Las medidas de prevención primaria y secundaria y las acciones

realizadas en la fase aguda permiten obtener este resultado16.

Varias escalas específicas y no específicas han sido utilizadas para evaluar las

complicaciones delataque cerebrovascular (ver tabla 6). Sin embargo estudios

FACTORES DE RIESGO

No modificables Modificables bien documentados

Modificables menos documentados

Edad Inactividad física

Migraña

Sexo Dislipidemia

Síndrome metabólico

Bajo peso al nacer Hipertensión arterial

Consumo de alcohol

Raza/etnia Obesidad y distribución de grasa corporal

Consumo de drogas

Factores genéticos Diabetes mellitus Trastorno respiratorio del sueño

Factores hereditarios Tabaquismo

Hiperhomocisteinemia

Raza Fibrilación auricular Elevación del LDL

Otras condiciones cardiacas

IAM

Cardiomiopatia isquemica y no isquemica

Enfermedad valvular

Endocarditis infeccionsa

Foramen Oval permeable

Aneurismas septales audiculares

Tumores cardiocos

Aterosclerosis aortica

Hipercoagulabilidad

Estenosis de la arteria carótida asintomatica

Infecciones

Anemia de celulas falciformes


realizados han demostrado que los roles relacionados con la función física y

mental son las más ampliamente afectadas16.

Tabla 6. Escalas para evaluar complicaciones de la ACV

ESCALAS INESPECÍFICAS

Escala Dimensiones que evalúa

SF – 36 Función física

Rol físico

Dolor corporal

Salud general

Vitalidad

Función social

Rol emocional

Salud mental

Ítem de Transición de salud

SF– 12 Dimensión física o Función física o Rol físico o Dolor corporal o Salud general

Dimensión mental o Vitalidad o Función social o Rol emocional o Salud mental

Euro QoL – 5D Movilidad

Cuidado personal

Actividades cotidianas

Dolor/malestar

Ansiedad/depresión

ESCALAS ESPECÍFICAS

Stroke Impact Scale (SIS) Fuerza,

Función manual

AVD

Movilidad

Comunicación

Emoción

Memoria/pensamiento

Participación social

Stroke-Specific Quality of Life Scale (SS-QoL)

Energía

Papel familiar

Lenguaje

Movilidad

Humor personalidad

Autocuidados

Marco conceptual 19

Papel social

Pensamiento

Función de la extremidad superior

Visión

Productividad/trabajo.

Stroke Adapted Sickness Impact Profile (SA SIP-30)

Cuidado y movimiento corporal

Relaciones sociales

Movildiad

Comunicación

Tareas domesticas

Actividad intellectual

Desplazamiento Fuente: Tomado de

17 - 22

2.5 Rehabilitación

“La rehabilitación posterior alACV es un proceso progresivo, dinámico, orientado

a un objetivo, destinado a permitir que una persona con impedimento físico,

cognitivo, emocional, comunicativo, y / o social llegue a un nivel funcional”23.

Criterios de inclusión a programa de rehabilitación de ACV

Todos los pacientes con ACV reciente (menos de un año luego del evento) o después de un año luego del evento que requieran:

o Rehabilitación interdisciplinaria institucional o ambulatoria para alcanzar

metas funcionales que prevendrán admisiones hospitalarias y/o mejorarán independencia.

o Valoración interdisciplinaria para rehabilitación, tratamiento o revisión por

parte de un equipo con experiencia y experticia en ACV (que incluya disciplinas como fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, foniatras, enfermeras, psicólogos y terapeutas recreacionales).

o Y aquellos cuya etiología y mecanismo del ACV hayan sido clarificados y se

hayan iniciado intervenciones apropiadas de prevención.

Pacientes médicamente estables:

o Diagnóstico confirmado de ACV, aunque la etiología puede no ser clara inicialmente, como es un ACV criptogénico; estas situaciones no deben causar demoras en el acceso a la rehabilitación.

o Todos los asuntos médicos y/o comorbilidades han sido dirigidas.


o Al momento del alta del cuidado agudo, los procesos agudos de enfermedad

y/o complicaciones no precluyen la participación activa en el programa de rehabilitación; los signos vitales del paciente son estables.

o Todos los estudios médicos han sido completados o se ha establecido un

plan de seguimiento al momento de la remisión y las citas de seguimiento se han hecho al momento del alta del cuidado agudo.

o El paciente demuestra al menos un mínimo nivel de función, que incluye:

El paciente tiene la determinación de participar en las demandas y horarios

del programa. El paciente es capaz de seguir al menos órdenes de un comando, con

soporte comunicativo si lo requiere. El paciente tiene la suficiente atención, memoria a corto plazo, e introspección

para progresar a través del proceso de rehabilitación.

o El paciente demuestra por su progreso luego del ACV, el potencial de retorno al funcionamiento premórbido o basal o de aumentar el nivel funcional post ACV con su participación en el programa de rehabilitación.

o Los objetivos de rehabilitación pueden ser establecidos y son específicos,

medibles, obtenibles, realistas y oportunos.

o El paciente o el encargado de sus decisiones ha consentido el tratamiento en el programa y demuestra la intención y motivación para participar en el programa de rehabilitación.

o El paciente está listo para participar en rehabilitación:

El paciente cumple los criterios de estabilidad médica como se define

anteriormente en las guías. El paciente es capaz de mantener un nivel de tolerancia mínimo al programa

de rehabilitación como se define por sus criterios de admisión. No hay cuestiones comportamentales que limiten la habilidad del paciente

para participar con el mínimo nivel requerido por el programa de rehabilitación.

Fuente: Tomado de 24

Marco conceptual 21

Criterios de exclusión a programa de rehabilitación de ACV

Compromiso cognitivo severo que impida que el paciente aprenda y participe en la terapia

El paciente ya recibe tratamiento en otro lugar y se satisfacen sus necesidades.

La conducta es inapropiada, poniendo a él mismo o a otros en riesgo.

Enfermedad terminal con supervivencia corta esperada.

Que no desee participar en el programa Fuente: Tomado de

24

Criterios para determinar si un paciente es candidato a rehabilitación ambulatoria

El paciente cumple los criterios para rehabilitación, estabilidad médica y disposición para rehabilitación como se define antes.

Las necesidades médicas, de cuidado personal o de rehabilitación actuales del paciente, pueden ser satisfechas en la comunidad.

El paciente puede asistir a terapia solo o si necesita asistencia, un cuidador está disponible para asistir a las sesiones de terapia.

El paciente es capaz de tolerar y organizar su propio transporte hacia y desde el programa. Las personas con limitaciones para la comunicación como afasia, pueden necesitar asistencia para la organización del transporte.

Características a Considerar en la Planeación de la Rehabilitación de Pacientes

con ACV.

Características generales

Severidad inicial del ACV.

Localización, etiología y tipo de ACV (isquémico vs hemorrágico).

Déficit funcional y estado funcional- usando FIM, índice de Barthel, puntaje Rankin, y/o alfa FIM.

Tipos de terapia requeridos, basadas en la evaluación de los déficits.

Estado cognitivo – el paciente es capaz de aprender y participar activamente en la rehabilitación.

Tiempo desde el inicio de los síntomas de ACV.


Características adicionales del paciente

Estabilidad médica.

Metas de rehabilitación pueden ser identificadas por el paciente y/o el equipo de salud, en orden de incrementar la independencia en todas las actividades de la vida diaria. Algunos ejemplos de metas pueden incluir: habilidades transferencias sin asistencia, marcha independiente sin ayudas, uso del miembro superior involucrado, mejorar habilidades comunicativas, proveer autocuidado personal.

Adecuada tolerancia y resistencia a participar activamente en la terapia de rehabilitación de ACV.

Edad y fragilidad pre ACV.

Comorbilidades existentes como demencia, estado de cuidado paliativo por otras condiciones médicas/enfermedad terminal.

Es importante la disponibilidad de cuidador para pacientes con discapacidad severa.

Características del sistema:

Procesos de remisión para rehabilitación eficientes.

Profesionales de la rehabilitación con conocimientos sobre ACV, deben ser responsables de la revisión de solicitudes de admisión.

Los familiares y cuidadores informales deben ser incluidos como parte del proceso de rehabilitación, incluyendo decisiones relacionadas con rehabilitación institucional y/o ambulatoria.

Normas para el tiempo desde la recepción de la remisión hasta la toma de decisión (sugieren 24-48 horas).

Servicios y recursos disponibles en diferentes sitios de rehabilitación intrahospitalaria para pacientes dentro de una región geográfica; tipos y niveles de servicios de rehabilitación disponibles en esos sitios.

Presencia de un programa de alta precoz apoyada (ESD) y los criterios para adecuación del paciente para la EDS.

3. Resumen de las recomendaciones

1. ¿Cuál es la efectividad y seguridad de la toxina botulínica tipo A para el

tratamiento de la marcha espástica en un paciente adulto con antecedente de

ACV crónico?.

RECOMENDACIÓN

Se recomienda la aplicación de toxina botulínica tipo A, para el manejo local de la

espasticidad, en pacientes adultos con marcha espástica, secundaria a ACV

(recomendación fuerte a favor)

2. ¿Cuál es la efectividad y seguridad de la rehabilitación multidisciplinaria

después de la aplicación de toxina botulínica para el tratamiento de la marcha

espástica en un paciente adulto con antecedente de ACV crónico?.

RECOMENDACIÓN

Se recomienda el ingreso de los pacientes a plan integral de rehabilitación, que

incluya fisioterapia y terapia ocupacional posterior a la aplicación de toxina

botulínica tipo A (recomendación fuerte a favor)


3. ¿Cuál es la efectividad y la seguridad de la bomba de Baclofeno para el

tratamiento de la marcha espástica en un paciente con ACV crónico?.

RECOMENDACIÓN

Se sugiere el uso de baclofeno intratecal en casos seleccionados, de espasticidad

intratable, titulando adecuadamente la dosis, para minimizar los efectos

secundarios (recomendación débil a favor)

4. ¿Cuál es la efectividad y la seguridad las Ortesis Tobillo Pie (OTP) para para

el tratamiento de la marcha espástica en un paciente adulto con ACV

crónico?.

RECOMENDACIÓN

Se recomienda el uso de OTP en pacientes con ACV crónico, debido a sus efectos

positivos en la marcha (recomendación fuerte a favor)

4. Desarrollo de la guía práctica clínica

4.1 Pregunta 1

¿Cuál es la efectividad y seguridad de la toxina botulínica tipo A para el

tratamiento de la marcha espástica en un paciente adulto con antecedente

de ACV crónico?.

RECOMENDACIÓN

Se recomienda la aplicación de toxina botulínica tipo A, para el manejo local de la

espasticidad, en pacientes adultos con marcha espástica, secundaria a ACV

(recomendación fuerte a favor)

Descripción de la evidencia

A través de la estrategia de búsqueda descrita en el anexo 6 se identificó una

revisión sistemática26 y un estudio clínico27 de calidad aceptable según la

evaluación con herramienta SIGN propuesta por la guía metodológica (ver anexo

10).

Tenniglo y colaboradores26 realizan una revisión sistemática con el objetivo de

determinar el efecto de la quimiodenervación (BNM y/o BRM) del rectus femoris

en la cinemática de la rodilla durante la fase de balanceo en pacientes que

caminan con MRR debido a paresia espástica. El objetivo secundario fue

determinar si éste tratamiento resulta en una mejoría en los desenlaces

funcionales y costo energético de la marcha en éstos pacientes.Se Incluyeron

estudios en donde los pacientes fueran adultos, tuvieran un desorden neurológico


central y caminaran con un patrón de la marcha caracterizado por rodilla rígida

con disminución de la flexión pico de la rodilla durante la fase de balanceo.

Tomaron en total 9 artículos que describían 12 estudios diferentes. En los

estudios se utilizó el bloqueo de la rama motora (BRM) con fenol o anestésico

local, o bloqueo neuromuscular (BNM) con toxina botulínica tipo A, todos los

estudios incluidos fueron toxina botulínica tipo a Botox.Para el análisis de la

presente guía, se excluyeron los estudios con bloqueo de rama motora (ver tabla

7). Concluyen que la quimiodenervación del recto femoris mejora en la flexión

pico de la rodilla durante el balanceo, pero el efecto en desenlaces funcionales y

costo energético, aún no es claro.

Tabla 7: Resumen de los estudios analizados

Estudio Participantes Detalles del estudio

n Edad promedio

Diagnóstico Intervención Dosis Localización

Desenlaces

Caty GD, et al.

20

52.3 +/- 16,1

ACV BNM 200U (RF), 100U (SEMI), 200U (TS).

RF, SEMI y TS

Rango de movimiento de la rodilla (°): pre 22 +/- 19 y post 27 +/- 16.

Stoquart GG et al.

18

53 +/- 15

ACV BNM

200 U

RF BNM: Flexión pico de la rodilla: pre 26 +/- 13, post 31 +/- 14.

Rango de movimiento de la rodilla: pre 21 +/-27, post: 27 */- 18.

Hutin E, et al.

13

1

41 +/- 14 ACV

Tumor

BNM 200 U RF Flexión pico de la rodilla: pre 29 +/- 9, post 38 +/- 10.

Robertson JV, et al.

8

2

40 +/- 10 ACV

TRMI

BNM

200 U

RF BNM: Flexión pico de la rodilla: pre 27.4 +/- 8.2, post 35 +/- 8.8.

Desarrollo de la guía práctica clínica 27

Tok F, et al. 15 53.86 +/- 14.74

ACV BNM 100-125 U

RF Flexión pico de la rodilla: pre 16.81 +/- 6.53, post 23.93 +/- 11.60

Rango de movimiento de la rodilla: pre 18.09 +/-10.21, post: 24.92 +/- 13.90

Lampire N, et al.

10 39.6 +/- 9.5 ACV BNM 200 U RF Flexión pico de la rodilla: pre 27.3 +/- 7.3, post 34.8 +/- 7.1.

ACV: ATAQUE CEREBROVASCULAR; BNM: bloqueo neuromuscular (Botox) ; RF: recto femoris; SEMI: semitendinoso;

TS: tríceps sural , TRMI: trauma raquimedular incompleto; ND: no disponible

Kaji y colaboradores27 realizaron en el 2010, un estudio clínico controlado doble

ciego con placebo, en el que querían evaluar la eficacia y seguridad de

inyecciones únicas de toxina botulínica tipo A (BoNTA Botox), en pacientes

japoneses con espasticidad de miembros inferiores posterior a ACV. Evaluaron

120 pacientes, entre los 20 y 80 años, de al menos 50 kg de peso, con

antecedente de ACV al menos 6 meses antes y con deformidad en equino,

demostrada por puntaje en MAS de 3 o más para plantiflexores; dentro de los

criterios de exclusión estaban cuadriplejia, paraplejía, deformidades estructuradas

en el tobillo, atrofia profunda de los músculos a ser inyectados, tratamiento previo

con cirugía, fenolización, Baclofeno intratecal o toxina botulínica, y uso de

relajantes musculares en el momento del estudio. Dividieron los pacientes

aleatoriamente a tratamiento con dosis única de 300 U e BoNTA o placebo;

evaluaron tono de músculos plantiflexores al inicio y por 12 semanas utilizando

escala de Ashworth modificada (MAS), además del patrón y velocidad de la

marcha encontrando un descenso significativo desde la línea de base en MAS de

plantiflexores en los pacientes tratados con BoNTA, principalmente a las semanas

4, 6 y 8, sin encontrar cambios significativos en la velocidad y el patrón de la

marcha y sin diferencias en la frecuencia de eventos adversos en ambos grupos.


Balance entre beneficios y riesgos

Durante el proceso de discusión con el grupo desarrollador se consideró un alto

beneficio con el uso de toxina botulínica tipo A en la rehabilitación de la marcha

espástica de pacientes con ACV crónico, en el dominio de funciones corporales,

disminuye el tono de los músculos involucrados y aumenta la flexión pico de la

rodilla; en el dominio de actividades y participación, no hubo evidencia de

cambios en el patrón ni la velocidad de la marcha.

La toxina botulínica tipo A es aplicada por médico especialista entrenado para tal

fin, por lo tanto, los riesgos relacionados con un uso inadecuado se minimizan. De

igual manera los estudios demuestran un adecuado perfil de seguridad, con una

frecuencia baja de eventos adversos, con respecto al número de pacientes

tratados.

Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes

Los pacientes y sus cuidadores manifiestan una clara preferencia por la

oportunidad de acceder tempranamente al tratamiento con toxina botulínica tipo A

por cuanto mejora la espasticidad favoreciendo el autocuidado y el uso de otros

aditamentos como las ortesis.

Implicaciones sobre los recursos

La toxina botulínica tipo A es un medicamento que actualmente tiene un precio

regulado en el sistema de salud colombiano.

4.2 Pregunta 2

¿Cuál es la efectividad y seguridad de la rehabilitación multidisciplinaria

después de la aplicación de toxina botulínica para el tratamiento de la

marcha espástica en un paciente adulto con antecedente de ACV crónico?.


RECOMENDACIÓN

Se recomienda el ingreso de los pacientes a plan integral de rehabilitación, que

incluya fisioterapia y terapia ocupacional posterior a la aplicación de toxina

botulínica tipo A (recomendación fuerte a favor)



revisión sistemática28, de calidad alta según la evaluación con herramienta SIGN

propuesta por la guía metodológica (ver anexo 10).

Kinnear y colaboradores realizaron en el 2014 una revisión sistemática con meta-

análisis, cuyo propósito fue identificar y resumir la evidencia sobre terapias de

rehabilitación usadas después de la inyección de BoNT-A para mejorar la función

motora, en adultos con lesiones neurológicas, comparados con la inyección sola;

se incluyeron en total 11 estudios, de los cuales cuatro estudios, con un total de

61 participantes, observaron el efecto de la terapia, en conjunto con BoNT-A, en

el miembro inferior, y un estudio combinó los efectos tanto en miembros

superiores e inferiores, en 38 participantes. De los 11 estudios, 10 incluyeron

pacientes que sufrieron ACV. Las intervenciones de rehabilitación se

categorizaron en 4 grupos: estiramiento, estimulación eléctrica, terapia de

movimiento inducido por restricción (TMIR) y terapia basada en el ejercicio. Los

desenlaces primarios de los estudios fueron medidas de función motora del

miembro afectado, ROM, tono y espasticidad; los desenlaces secundarios fueron

calidad de vida relacionada con la salud, carga del cuidador, mortalidad y eventos

adversos. Los efectos del tratamiento fueron extraídos en 2 espacios de tiempo:

inmediatos (luego de terminar terapia o dentro de 24 horas de remoción de la

intervención) y a largo plazo (luego de 3 meses pero antes de la siguiente

inyección). Solamente un estudio midió el efecto de éstas intervenciones en la

calidad de vida; se utilizó escala visual análoga para evaluar la percepción en la

disminución de los síntomas, encontrando a corto plazo, una disminución en la


diferencia estándar promedio (SMD) de -0.25 a favor del grupo experimental, y de

1.79 a favor del grupo control, sin embargo el tamaño de la SMD fue pequeño. En

la tabla se resumen las características de los estudios incluidos, relacionados con

miembro inferior.

Tabla 8: Resumen de los estudios analizados

Estudio Participantes Detalles del estudio

n Detalles

Grupos Dosis Intervalo de tiempo entre BoNT-A e inicio de las terapias.

Medicamentos anitespásticos orales

Eventos adversos

Diseño Desenlaces

Reiter y colaboradores

1998

Exp=9 Con=9 Gènero: M=11 F=7 Rango de edad= 28–70 años

Adultos con espasticidad postACV. Duraciòn del diagnóstico: 10–72 m. Tipo: Isquémico 13 Hemorrágico 5

1. BoNT-A + vendaje con cinta. 2. BoNT-A solamente

1. Aplicada semanalmente, uso 24 hr, 3 sem Unidades de BoNT-A: 100–320 U

Inmediatamente

Nil No reportado

Estudio de grupo paralelo aleatorizado.

Espasticidad (escala modificada de Ashworth) ROM del Tobillo Evaluación de la marcha: – longitud del paso – velocidad (m/s)

Farina y colaboradores

2008

Exp=6 Con=7 género: M=7 F=6 Rango de edad= 50–75 años

Adultos con espasticidad postACV Duraciòn del diagnóstico: 6 m–2 a Tipo no especificado

1. BoNT-A + ferula bivalve usada durante la noche 2. BoNT-A solamente

1. 10 d post-BoNT-A Uso de OTP a la medida, usada durante la noche, por 4 m. 2. Unidades de BoNT-A: 190– 320 U

10 d 4 pacientes excluidos 2 tenìan BoNT-A previa. 2 tenían medicación antiespástica oral

No reportado


Espasticidad (Escala de Ashworth modificada) 10MWT Cambios en huella baropodométrica. Cambios baropodométricos en el tiempo, con carga completa.

Hesse y colaboradores 2005

Exp=5 Con=5 Género: M=8 F=2 Rango de edad= 29–70 a

Adultos con espasticidad postACV. Duración del diagnóstico: 6–14 m. Tipo: isquémico en el territorio de la arteria cerebral media.

1. BoNT-A + Estimulaciòn eléctrica (ES) alternada 2. BoNT-A solamente.

1. 6 x 30 min de ES al tibialis anterior y plantiflexores 3 d post- BoNT-A 2. Unidades de BoNT-A: 1,500–2,000 U

1 d No requerida

1 patient experienced bladder paresis and 1_ seizure with increased severity and length than previous seizure


Evaluación de la marcha: – Velocidad (m/s) – Zancada (m) – cadencia (pasos/ min) – % simetría del apoyo – % simetrìa del balanceo – % duración en el ciclo del doble apoyo


Karadag-Sayigi y colaboradores2010

Exp=10 Con=10 Género: M=8 F=12 Rango de edad= 57–73 a

Adultos con espasticidad postACV. Duración del diagnóstico: 6 m. Tipo no especificado

1. BoNT-A +vendaje con cinta + Programa casero 2. BoNT-A + vendaje falso con cinta +programa casero

1. Programa casero 2 x 20 min diarios, 4 sem kinesiotaping 24 h aplicado semanalmente, 4 sem. 2. Programa casero 2 x 20 min diarios, 4 sem kinesiotaping 24 h aplicado semanalmente, 4 sem. Unidades de BoNT-A no especificadas

Inmediatamente

No requerida

No requerida


Evaluación de la marcha: - Longitud

del paso.

- Velocidad (m/s).

En general, cinco estudios mostraron alguna evidencia de reducción adicional de

la espasticidad cuando se combina terapia con inyección de BoNT-A, tanto en

resultados inmediatos como a largo plazo, sin embargo, éste hallazgo está

limitado por la poca cantidad de estudios y la heterogenicidad de los mismos. No

es confiable comparar los tipos de terapia y el impacto con y sin BoNT-A, debido

a la amplia variedad de terapias usadas, las diferentes dosis y la variedad de

desenlaces reportados en los estudios, por lo tanto no es posible proveer una

guía con respecto a ellas, sin embargo la evidencia apunta a que el uso de

terapias como estiramiento y terapia de restricción, en combinación con BoNT-A,

son más efectivas que inyección de BoNT-A solamente.


El grupo desarrollador considera al revisar la evidencia, considera que debe ser

parte del protocolo de aplicación de toxina botulínica, la intervención terapéutica

interdisciplinaria para mejorar los resultados del medicamento ya que de acuerdo

a la CIF, en el dominio de funciones corporales, hay una reducción adicional de la

espasticidad, comparado con la aplicación de toxina botulínica solamente.En el


dominio de participación y actividades, la evidencia apunta hacia una disminución

en la percepción de los síntomas por parte de los pacientes.

En los estudios no se evidenciaron efectos adversos relacionados con el uso de

terapias de rehabilitación posterior a la aplicación de toxina botulínica.


Para los pacientes y los cuidadores, la intervención con terapia fisica y

ocupacional es de gran importancia en su proceso de rehabilitación, incluyendo

su uso luego de la aplicación de toxina botulínica. Consideran que en ese

escenario, se deben intensificar, ya que a quienes se les he aplicado toxina en

varias oportunidades, han notado la diferencia en el resultado, cuando se ha

modificado el plan de terapia física y ocupacional, luego de su aplicación.


Las intervenciones por terapia física y ocupacional, están incluídas en el Plan

Obligatorio de Salud de los colombianos, por lo tanto, su prescripción no

representa un gasto adicional para el sistema.

4.3 Pregunta 3

¿Cuál es la efectividad y la seguridad de la bomba de Baclofeno para el

tratamiento de la marcha espástica en un paciente con ACV crónico?.

RECOMENDACIÓN

Se sugiere el uso de baclofeno intratecal en casos seleccionados, de espasticidad

intratable, titulando adecuadamente la dosis, para minimizar los efectos

secundarios (recomendación débil a favor)



A través de la estrategia de búsqueda descrita en el anexo 6 se identificó un

estudio clínico29 de calidad aceptable según la evaluación con herramienta SIGN


Meythaler y colaboradores en el año 2001, realizaron un ensayo clínico

prospectivo, transversal, aleatorizado, controlado con placebo, en el que tomaron

un grupo de pacientes con antecedente de ACV mayor de 6 meses con

espasticidad intratable y aleatoriamente les aplicaron solución salina o 50 mcg de

Baclofeno intratecal. De este grupo de pacientes, a aquellos quienes

disminuyeron al menos 2 puntos en escala de Ashworth o en puntaje de

espasmos de Penn, en total 21 pacientes, se les implantó bomba de Baclofeno y

se realizó seguimiento por 12 meses, concluyendo que la infusión intratecal

continua de Baclofeno puede mantener una reducción en la hipertonía espástica

en las extremidades, asociada con ACV.

No se encontraron metanálisis, revisiones sistemáticas ni ensayos clínicos, cuyos

desenlaces estuvieran relacionados con la calidad de vida de los pacientes con

ITB, sin embargo, al ampliar la búsqueda, se encontró un estudio descriptivo

retrospectivo, realizado por Mathur179 y colaboradores, en donde se evaluaron los

efectos a largo plazo del tratamiento con ITB, de pacientes adultos con ACV,

concluyendo que Los sujetos reportaron bajos niveles de dolor, niveles

moderados de satisfacción con la vida, niveles normales de sueño, niveles bajos

o moderados de fatiga, espasmos infrecuentes de severidad leve a moderada, y

altos niveles de satisfacción. La eficacia y efectos adversos favorables de la

terapia con ITB fue sostenida en la cohorte de sujetos con más de una década de

tratamiento.


Durante el proceso de discusión con el grupo desarrollador, se consideró que

existen riesgos en el uso de la bomba de baclofeno que son intolerables para los


pacientes, sin embargo, la evidencia apunta a una disminución importante en la

espasticidad, de acuerdo al dominio de estructuras y funciones corporales, y a

disminución del dolor y frecuencia de espasmos, con adecuada tolerancia y nivel

de satisfacción, de acuerdo al dominio de participación de la CIF, aunque no hay

suficientes estudios con adecuada calidad, en cuanto al uso de ITB y sus efectos

en calidad de vida.


En general, los pacientes y cuidadores encuestados no tienen conocimiento

acerca de la bomba intratecal de baclofeno para el manejo de espasticidad, ni de

sus beneficios y riesgos.


La bomba de baclofeno intratecal, es una intervención no incluída en el plan

obligatorio de salud, que representa un gasto adicional al sistema, por lo que su

uso se debe considerar solamente en casos seleccionados de pacientes con

espasticidad intratable, cuyos síntomas interfieran con su calidad de vida.

4.4 Pregunta 4

¿Cuál es la efectividad y la seguridad las Ortesis Tobillo Pie (OTP) para

para el tratamiento de la marcha espástica en un paciente adulto con ACV

crónico?.

RECOMENDACIÓN

Se recomienda el uso de OTP en pacientes con ACV crónico, debido a sus

efectos positivos en la marcha (recomendación fuerte a favor)



revisión sistemática30de calidad alta según la evaluación con herramienta SIGN


Tyson y colaboradores realizaron en el 2013 una revisión sistemática con el

objetivo de determinar los efectos de la OTP en la movilidad, el balance y la

marcha después de ACV; examinaron 13 estudios clínicos controlados

aleatorizados, con un total de 334 participantes. Tres estudios con 65

participantes informaron los efectosen la movilidad utilizando lasCategorías de

deambulación funcional; dos estudios con 35 participantes compararon el tiempo

que se tarda en subir un tramo de escaleras con y sin una OTP; dos estudios con

40 participantes informaron el efecto de las OTP con la prueba Timed Up & Go,

once estudios informaron los efectos sobre la velocidad de la marcha (m /

s)involucrando 282 participantes (el número total de participantes difiere con el

GRADE, debido a que algunosparticipantes fueron probados con> 1 tipo de OTP)

y siete estudios que incluyeron 144 participantes, informaron los efectos deuna

OTP en la longitud del paso ((el número total de participantes difiere con el

GRADE, debido a que algunosparticipantes fueron probados con> 1 tipo de OTP);

concluyendo que hay efectos positivos significativos en la marcha, limitación de la

marcha y balance, a corto plazo, sin embargo, no se ha estudiado su efecto a

largo plazo. En la búsqueda no se encontraron estudios con desenlaces

relacionados con calidad de vida.


Teniendo en cuenta la evidencia encontrada, el grupo desarrollador considera

que existe un claro beneficio del uso de OTP en pacientes con ACV crónico, ya

que de acuerdo a los dominios de la CIF, en funciones corporales mejora la

longitud del paso, la velocidad de la marcha y el balance, sin embargo, se

requieren estudios de sus efectos a largo plazo, al igual que estudios que

examinen el efecto de las ortesis en la calidad de vida de los pacientes.



Entre los pacientes entrevistados que son usuarios de OTP, existe una alta

adherencia a las ortesis y consideran que su uso ha facilitado sus

desplazamientos, por lo que la consideran una intervención muy importante en el

manejo de la marcha espástica en ACV crónico.


El uso de OTP en pacientes con marcha espástica posterior a ACV crónico, es

una intervención de bajo costo, que mejora la calidad de vida de los pacientes,

representada en mayor funcionalidad de la marcha.

5. Conclusiones y recomendaciones

A través de la construcción de la guía, se puede concluir:

La toxina botulínica es una intervención efectiva y segura para el manejo de la

espasticidad focal en pacientes adultos con alteraciones de la marcha por ACV.

Los pacientes muestran satisfacción con el medicamento y notan el efecto sobre

la espasticidad y la marcha.

Como parte del protocolo de rehabilitación, se debe incluir al paciente en un

programa interdisciplinario con fisioterapia y terapia ocupacional, luego de la

aplicación de toxina botulínica, ya que según la evidencia, tiene mayor efecto

sobre la espasticidad la combinación de las dos intervenciones, que la sola

aplicación de toxina botulínica.

El uso de baclofeno intratecal se sugiere sólo en casos de espasticidad intratable,

prestando especial atención a la titulación de la dosis, para disminuir los efectos

secundarios. En general, existe desconocimiento por parte de los pacientes,

acerca de su uso, sus beneficios y riesgos.

Las ortesis tobillo pie son una intervención económica, que mejora los parámetros

de la marcha en los pacientes con marcha espástica secundaria a ACV, por lo

cual su uso se recomienda. Entre los pacientes existe un grado alto de

satisfacción con su uso, aunque se debe prestar cuidado en su fabricación, para

que se adapta correctamente al paciente.


Durante la búsqueda de información, se encontraron guías de práctica clínica

para el manejo del ACV, sin embargo, no son específicas para el manejo del ACV

crónico y en algunas no se tratan las intervenciones estudiadas en ésta guía 180-

183; En nuestro país, en el año 1997, ASCOFAME y el Seguro Social realizaron la

Guía Basada en la Evidencia para ACV, en donde se dan lineamientos para el

manejo de éstos pacientes, pero no se encuentran recomendaciones acerca de

las intervenciones que se revisaron en ésta guía180. Adicionalmente, no hay

suficientes estudios acerca del impacto de las diferentes intervenciones en la

calidad de vida de los pacientes, los pocos estudios encontrados, son

principalmente observacionales.

Como limitaciones de la guía, encontramos que se revisaron intervenciones

puntuales; debido a que con el límite de tiempo en la búsqueda de evidencia

acerca de baclofeno, no se encontraron artículos, hubo necesidad de ampliarla y

revisar artículos de más de 5 años de publicados

Anexos:

A. Anexo. Declaración de conflicto de intereses

Nombre

Presencia de interés

es

Decisión sobre participación en el desarrollo de la guía

Si No Participa

Limitación

parcial

Exclusión

Acuerdo entre el GDG

sobre la decisión

Presentación a Comité

independiente

Aspectos en los que estará

limitado

Si No Si No

Fernando Ortiz

Corredor

x x x x NA

Jorge Díaz x x x x TOXINA BOTULÍNICA

Nancy Paola Sanz

x x x x NA

Marcela Moreno

x x x x TOXINA BOTULÍNICA


B. Anexo. Algoritmo de decisiones

Anexos 41

C.Anexo. Listado de preguntas genéricas

N° PREGUNTA

1 ¿Cuál es la efectividad y seguridad de la toxina botulínica tipo A en el

tratamiento de la marcha espástica en pacientes mayores de 18 años con

antecedente de ACV crónico?.

2 ¿Cuál es la efectividad y seguridad de la rehabilitación (fisioterapia y

terapia ocupacional) después de la aplicación de toxina botulínica tipo A

enel tratamiento de la marcha espástica de personas mayores de 18 años

con antecedente de ACV crónico?

3 ¿Cuál es la efectividad y la seguridad de la bomba de Baclofeno en el

tratamiento de la marcha espástica de personas mayores de 18 años con

antecedente de ACV crónico?

4 ¿Cuál es la efectividad y la seguridad las ortesis tobillo pie en el tratamiento

de la marcha espástica de personas mayores de 18 años con antecedente

de ACV crónico?


D. Anexo. Preguntas PECOT

1. ¿Cuál es la seguridad y la efectividad de la toxina botulínica tipo A en el tratamiento de la marcha espástica en pacientes mayores de 18 años con antecedente de ACV crónico?.

Participantes/ población

Exposición /intervención/ factor pronostico

Comparador (si aplica)

Desenlaces principales/ dominio de la CIF

Personas mayores de 18 años con marcha espástica secundaria a ACV crónico

Toxina botulínica tipo A NA Movimiento / Estructuras corporales Marcha / Funciones corporales Calidad de vida / Participación

2. ¿Cuál es la efectividad de la rehabilitación multidisciplinaria después de la aplicación de toxina botulínica en el tratamiento de la marcha espástica en pacientes mayores de 18 años con antecedente de ACV crónico?.






Rehabilitación multidisciplinaria No hay Movimiento / Estructuras corporales Marcha / Funciones corporales Calidad de vida / Participación

3. ¿Cuál es la efectividad y la seguridad de la bomba de Baclofeno enel tratamiento de la marcha espástica en pacientes mayores de 18 años con antecedente de ACV crónico?.






Bomba de baclofeno No hay Movimiento / Estructuras corporales Marcha / Funciones corporales Calidad de vida / Participación

4. Cuál es la efectividad y la seguridad las ortesis tobillo pie en el tratamiento de la marcha espástica en pacientes mayores de 18 años con antecedente de ACV crónico?.






Ortesis tobillo - pié No hay Movimiento / Estructuras corporales Marcha / Funciones corporales Calidad de vida / Participación

Anexos 43

E. Anexo. Proceso de búsqueda de GPC

BUSQUEDA DE GUÍAS DE PRACTICA CLÍNICA

Palabras claves: stroke, rehabilitation, practice guideline, Gait Disroders Límite: 2010 – 2014 Idioma: español e ingles

TIPO DE FUENTE

FUENTE DIRECCIÓN ELECTRONICA

ESTRATEGIA DE BUSQUEDA

RESULTADO

Organismos recopiladores

de Guías

NGC, National Guideline Clearinghouse

http://www.guideline.gov/

Manual 9

GIN ( Guideline International Network).

http://www.g-i-n.net/

Manual 11

GermanAgency for Quality in Medicine

www.aezq.de/

Manual 0

NeLH, National Electronic Library

for Health:

http://www.nelh.nhs.uk/clinical_evidence.asp

Manual Página no

disponible

CMA Infobase, Canadian Medical

Association:

http://www.cma.ca/index.cfm/ci_id/54316/la_i

d/1.htm

Manual 3

Organismos que producen

GPC

NZGG (New Zeland Guidelines Group)

http://www.nzgg.org.nz

Manual 0

NICE (National Institute for Clinical Excellence)

www.nice.org.uk/Guidance/Topic

Manual 1

SIGN (Scottish Intercollegiate Network)

http://www.sign.ac.uk/

Manual 2

NHMRC, National Health and

Medical Research Council:

http://nhmrc.gov.au/guidelines/index.htm

Manual 3

ICSI, Institute for Clinical Systems

Improvement:

http://www.icsi.org/guidelines_and_more/

Manual 4

AHRQ, Agency for Healthcare Research and

Quality:

http://www.ahrq.gov/clinic/cpgonline.htm#Pro

ducts

Manual Página no

disponible

ACP, American College of

http://www.acponline.org/clinical_information/

Manual 0


Physicians: guidelines/

ESC ,European Society of

Cardiology:

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-

guidelines/Pages/ GuidelinesList.aspx

Manual 0

Guías de práctica Clínica

nacionales o iberoamerican

as.

Guia Salud: http://www.guiasalud.es/home.asp

Manual 0

Redsalud http://www.redsalud.gov.cl/gesauge/ges_descargas.htm

Manual Página no

disponible

Cenetec

www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

Manual 0

Bases de datos

generales

PubMed

http://www.ncbi.nih.gov/entrez/query.fcgi

(("stroke"[MeSH Terms] OR "stroke"[All Fields]) AND ("rehabilitation"[Subheading] OR "rehabilitation"[All Fields] OR "rehabilitation"[MeSH Terms])) AND (Guideline[ptyp] AND "2009/04/12"[PDat] : "2014/04/10"[PDat])

19

Medline HTTP://WWW.NCBI.NIH.GOV

-stroke.mp. [mp=title, abstract, original title, name of substance word, subject heading word, keyword heading word, protocol supplementary concept word, rare disease supplementary concept word, unique identifier] (166124) -rehabilitation.mp. [mp=title, abstract, original title, name of substance word, subject heading word, keyword heading word, protocol supplementary concept word, rare disease supplementary concept word, unique identifier] (110262) -1 and 2 (8545) -limit 3 to last 5 years

2

Anexos 45

(3307) -limit 4 to guideline (2)

EMBASE http://www.embase.com/ (ovid)

1 *cerebrovascular accident/rh [Rehabilitation] (2116) 2 *practice guideline/ (35347) 3 1 and 2 (11) 4 limit 3 to yr="2010 - 2014" (6)

6

TripDatabase http://www.tripdatabase.com/index.html

(title:stroke AND rehabilitation ) (title:"guideline") from:2010 to:2014

7

PAHO - Catálogo de la Biblioteca

Sede de la OPS:

http://publications.paho.org/

Manual 0

WHOLIS - Sistema de

Información de la Biblioteca de la

OMS:

http://www.who.int/library/database/index.en.

shtml

Manual 0

TOTAL 64

DUPLICADAS 58

EXCLUIDAS 3

TOTAL 3

BUSQUEDA DE GUÍAS DE PRACTICA CLÍNICA

Palabras claves: stroke, rehabilitation, practice guideline, Gait Disroders Límite: 2010 – 2014 Idioma: español e ingles

TIPO DE FUENTE

FUENTE DIRECCIÓN ELECTRONICA

ESTRATEGIA DE BUSQUEDA

RESULTADO

Organismos recopiladores

de Guías

NGC, National Guideline Clearinghouse

http://www.guideline.gov/

Manual 9

GIN ( Guideline International Network).

http://www.g-i-n.net/

Manual 11

GermanAgency for Quality in Medicine

www.aezq.de/

Manual 0

NeLH, National Electronic Library

for Health:

http://www.nelh.nhs.uk/clinical_evidence.asp

Manual Página no

disponible

CMA Infobase, Canadian Medical

http://www.cma.ca/index.cfm/ci_id/54316/la_i

Manual 3


Association: d/1.htm

Organismos que producen

GPC

NZGG (New Zeland Guidelines Group)

http://www.nzgg.org.nz

Manual 0

NICE (National Institute for Clinical Excellence)

www.nice.org.uk/Guidance/Topic

Manual 1

SIGN (Scottish Intercollegiate Network)

http://www.sign.ac.uk/

Manual 2

NHMRC, National Health and

Medical Research Council:

http://nhmrc.gov.au/guidelines/index.htm

Manual 3

ICSI, Institute for Clinical Systems

Improvement:

http://www.icsi.org/guidelines_and_more/

Manual 4

AHRQ, Agency for Healthcare Research and

Quality:

http://www.ahrq.gov/clinic/cpgonline.htm#Pro

ducts

Manual Página no

disponible

ACP, American College of Physicians:

http://www.acponline.org/clinical_information/

guidelines/

Manual 0

ESC ,European Society of

Cardiology:

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-

guidelines/Pages/ GuidelinesList.aspx

Manual 0

Guías de práctica Clínica

nacionales o iberoamerican

as.

Guia Salud: http://www.guiasalud.es/home.asp

Manual 0

Redsalud http://www.redsalud.gov.cl/gesauge/ges_descargas.htm

Manual Página no

disponible

Cenetec

www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

Manual 0

Bases de datos

generales

PubMed

http://www.ncbi.nih.gov/entrez/query.fcgi

(("stroke"[MeSH Terms] OR "stroke"[All Fields]) AND ("rehabilitation"[Subheading] OR "rehabilitation"[All Fields] OR "rehabilitation"[MeSH Terms])) AND (Guideline[ptyp] AND "2009/04/12"[PDat] :

19

Anexos 47

"2014/04/10"[PDat])

Medline HTTP://WWW.NCBI.NIH.GOV

-stroke.mp. [mp=title, abstract, original title, name of substance word, subject heading word, keyword heading word, protocol supplementary concept word, rare disease supplementary concept word, unique identifier] (166124) -rehabilitation.mp. [mp=title, abstract, original title, name of substance word, subject heading word, keyword heading word, protocol supplementary concept word, rare disease supplementary concept word, unique identifier] (110262) -1 and 2 (8545) -limit 3 to last 5 years (3307) -limit 4 to guideline (2)

2

EMBASE http://www.embase.com/ (ovid)

1 *cerebrovascular accident/rh [Rehabilitation] (2116) 2 *practice guideline/ (35347) 3 1 and 2 (11) 4 limit 3 to yr="2010 - 2014" (6)

6

TripDatabase http://www.tripdatabase.com/index.html

(title:stroke AND rehabilitation ) (title:"guideline") from:2010 to:2014

7

PAHO - Catálogo de la Biblioteca

Sede de la OPS:

http://publications.paho.org/

Manual 0

WHOLIS - Sistema de

Información de la Biblioteca de la

OMS:

http://www.who.int/library/database/index.en.

shtml

Manual 0

TOTAL 64

DUPLICADAS 58

EXCLUIDAS 3

TOTAL 3


F. Anexo. Protocolos y estrategias de búsqueda

Pregunta 1

¿Cuál es la efectividad y seguridad de la toxina botulínica tipo A en el tratamiento de la marcha espástica en pacientes mayores de 18 años con antecedente de ACV crónico?.

P Personas mayores de 18 años con marcha espástica secundaria a ACV crónico

I Toxina botulínica tipo A

C

O Movimiento, Marcha, Calidad de vida

P: población; I: tecnología de interés; C: comparación y O: desenlaces (del inglés: Outcome).

Criterios de elegibilidad

de la evidencia


Población: Personas mayores de 18 años con marcha espástica secundaria a ACV crónico

Tipo de estudios: Revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorizados/de estudios de cohorte

Idioma: Inglés y español

Fecha de publicación : agosto de 2009 - agosto de 2014

Artículos disponibles como publicación completa


Estudios descriptivos, estudios en formato resumen y posters

Fuentes electrónica

MEDLINE (Plataforma PUBMED)

EMBASE

Cochrane Database of Systemat (plataforma Wiley)

Database of Abstracts of Reviews of Effects – DARE (plataforma Wiley)

LILIACS (Biblioteca Virtual en Salud - BVS)

Filtros

Revisiones sistemáticas, meta-anlisis calidad alta o media. En caso de no identificar evidencia proveniente de las dos fuentes señaladas, se acudirá de forma secuencial a ensayos clínicos, revisiones sistemáticas de estudios observacionales.

Edad : mayores de 18 años

Idioma de publicación: inglés o español.

Fecha: 01/08/2009 hasta 31/08/2014. En los casos donde no se encontró literatura durante ese periodo de tiempo se eliminó este filtro.

Anexos 49

BASE DE DATOS

ESTRATEGIA

PUBMED

(("Stroke"[Mesh] OR "Infarction, Posterior Cerebral Artery"[Mesh] OR "Infarction, Middle Cerebral Artery"[Mesh] OR "Infarction, Anterior

Cerebral Artery"[Mesh] OR "Intracranial Embolism and Thrombosis"[Mesh] OR "Hypoxia-Ischemia, Brain"[Mesh] OR "Brain

Ischemia"[Mesh] OR "Cerebrovascular Disorders"[Mesh] OR "Intracranial Hemorrhage, Hypertensive"[Mesh] OR "Cerebral Hemorrhage"[Mesh] OR

"Brain Infarction"[Mesh]) AND ("Muscle Hypertonia"[Mesh] OR "Spasm"[Mesh] OR "Muscle Tonus"[Mesh] OR "Muscle

Contraction"[Mesh]) AND ("Botulinum Toxins, Type A"[Mesh] OR "onabotulinumtoxinA"[Supplementary Concept] OR

"prosigne"[Supplementary Concept] OR "abobotulinumtoxinA"[Supplementary Concept] OR

"incobotulinumtoxinA"[Supplementary Concept])) AND ((Clinical Trial[ptyp] OR Controlled Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR

Multicenter Study[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR systematic[sb]) AND ("2009/08/01"[PDAT] : "2014/08/31"[PDAT]) AND "humans"[MeSH Terms] AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND

"adult"[MeSH Terms])

PUBMED (calidad de

vida)





Contraction"[Mesh]) AND ("baclofen"[MeSH Terms] OR "baclofen"[All Fields]) AND ("quality of life"[MeSH Terms] OR ("quality"[All Fields] AND "life"[All Fields]) OR "quality of life"[All Fields])) AND ((Clinical Trial[ptyp]

OR Meta-Analysis[ptyp] OR systematic[sb]) AND "humans"[MeSH Terms] AND "adult"[MeSH Terms])

EMBASE

'cerebrovascular accident'/exp OR 'cerebrovascular accident' AND ('rehabilitation'/exp OR 'rehabilitation') AND ('hemiplegia'/exp OR

'hemiplegia') AND ('botulinum toxin a'/exp OR 'botulinum toxin a') AND ([adult]/lim OR [aged]/lim) AND [humans]/lim AND [embase]/lim AND

[2009-2014]/py

LILACS

(tw:(ATAQUE CEREBROVASCULAR)) AND (tw:(rehabilitación)) AND (tw:(hemiplegia)) OR (tw:(hemiparesia)) AND (tw:(trastornos de la

marcha)) AND (tw:(toxina botulinica tipo a )) AND (instance:"regional") AND (instance:"regional")


COCHRANE

#1 Stroke 37992 #2 Infarction, Posterior Cerebral Artery 97 #3 Infarction, Middle Cerebral Artery 483 #4 Infarction, Anterior Cerebral Artery 127

#5 Intracranial Embolism and Thrombosis 329 #6 Hypoxia-Ischemia, Brain 175

#7 Brain Ischemia 2429 #8 Cerebrovascular Disorders 2507

#9 Intracranial Hemorrhage, Hypertensive 69 #10 Cerebral Hemorrhage 2180

#11 Brain Infarction 1861 #12 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or #10 or #11

40841 #13 Muscle Hypertonia 139

#14 Spasm 1940 #15 Muscle Tonus 295

#16 Muscle Contraction 4541 #17 #13 or #14 or #15 or #16 6708 #18 Botulinum Toxins, Type A 810

#19 onabotulinumtoxinA 140 #20 prosigne 11

#21 abobotulinumtoxinA 34 #22 incobotulinumtoxinA 25

#23 #18 or #19 or #20 or #21 or #22 899 #24 #12 and #17 and #23 Online Publication Date from Aug 2009 to Aug

2014, in Cochrane Groups 4

DARE

Results for: (Muscle Hypertonia OR Spasm OR Muscle Tonus OR Muscle Contraction OR Muscle Spasticity AND botulinum toxin type A )

IN DARE WHERE LPD FROM 01/08/2009 TO 31/08/2014

Pregunta 2

¿Cuál es la efectividad y seguridad de la rehabilitación (fisioterapia y terapia ocupacional) después de la aplicación de toxina botulínica tipo A

en el tratamiento de la marcha espástica en pacientes mayores de 18 años con antecedente de ACV crónico?.


I Rehabilitación (fisioterapia y terapia ocupacional) después de la aplicación de toxina botulínica tipo A

C



Anexos 51


de la evidencia



Tipo de estudios: Revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorizados/de estudios de cohorte


Fecha de publicación : 01/08/2009 hasta 31/08/2014. En los casos donde no se encontró literatura durante ese periodo de tiempo se eliminó este filtro.





EMBASE




Filtros

Tipo de Artículo: Revisiones sistemáticas, meta-anlisis calidad alta o media. En caso de no identificar evidencia proveniente de las dos fuentes señaladas, se acudirá de forma secuencial a ensayos clínicos, revisiones sistemáticas de estudios observacionales.



Fecha: 01/08/2009 hasta 31/08/2014. En los casos donde no se encontró literatura se eliminó este filtro.

BASE DE DATOS

ESTRATEGIA

PUBMED

(("physical therapy modalities"[MeSH Terms] OR ("physical"[All Fields] AND "therapy"[All Fields] AND "modalities"[All Fields]) OR "physical

therapy modalities"[All Fields] OR ("physical"[All Fields] AND "therapy"[All Fields]) OR "physical therapy"[All Fields]) OR ("occupational

therapy"[MeSH Terms] OR ("occupational"[All Fields] AND "therapy"[All Fields]) OR "occupational therapy"[All Fields])) AND ("botulinum toxins,

type a"[MeSH Terms] OR "type a botulinum toxins"[All Fields] OR "botulinum toxin type a"[All Fields]) AND ((Meta-Analysis[ptyp] OR systematic[sb]) AND ("2009/08/01"[PDAT] : "2014/08/31"[PDAT]))

EMBASE

'cerebrovascular accident'/exp OR 'cerebrovascular accident' AND ('hemiplegia'/exp OR 'hemiplegia') AND ('botulinum toxin a'/exp OR

'botulinum toxin a') AND ('physiotherapy'/exp OR 'physiotherapy') OR 'occupational therapy'/exp OR 'occupational therapy' AND ([cochrane


review]/lim OR [systematic review]/lim OR [meta analysis]/lim) AND [article]/lim AND ([english]/lim OR [spanish]/lim) AND ([adult]/lim OR

[aged]/lim) AND [humans]/lim AND [1-8-2009]/sd NOT [31-8-2014]/sd

LILACS

Spasticity OR espasticidad AND stroke OR ATAQUE CEREBROVASCULAR AND botulinum toxin type A OR toxina botulínica tipo A AND occupational therapy OR terapia ocupacional AND physical

therapy OR terapia fisica OR fisioterapia

COCHRANE








#16 Muscle Contraction 4924 #17 #13 or #14 or #15 or #16 7383 #18 Botulinum Toxins, Type A 847

#19 onabotulinumtoxinA 221 #20 prosigne 11

#21 abobotulinumtoxinA 49 #22 incobotulinumtoxinA 42

#23 #18 or #19 or #20 or #21 or #22 1012 #24 physical therapy 3289 #25 occupational therapy 3984

#26 #24 or #25 6685 #27 #12 and #17 and #23 and #26 Online Publication Date from Aug 2009 to Aug 2014, in Cochrane Reviews (Reviews and Protocols) and

Trials 3

DARE

Results for: (Spasticity OR Spasm OR Muscle Hypertonia OR Muscle Tonus OR Muscle Contraction OR Paresis OR Hemiplegia AND stroke AND botulinum toxin type A AND occupational therapy AND physical

therapy )

Anexos 53

Pregunta 3

¿Cuál es la efectividad y la seguridad de la bomba de Baclofeno en el tratamiento de la marcha espástica en pacientes mayores de 18 años con antecedente de ACV crónico?.


I Bomba de Baclofeno

C




de la evidencia



Tipo de estudios: Revisiones sistemáticas, meta-anlisis calidad alta o media. En caso de no identificar evidencia proveniente de las dos fuentes señaladas, se acudirá de forma secuencial a ensayos clínicos, revisiones sistemáticas de estudios observacionales.


Fecha de publicación : No filtro dado que no se encontró literatura en las fechas establecidas en la guía.





EMBASE




Filtros

Tipo de Artículo: Revisiones sistemáticas, meta-anlisis calidad alta o media. En caso de no identificar evidencia proveniente de las dos fuentes señaladas, se acudirá de forma secuencial a ensayos clínicos, revisiones sistemáticas de estudios observacionales.



Fecha: No


BASE DE DATOS

ESTRATEGIA

PUBMED





Contraction"[Mesh]) AND ("baclofen"[MeSH Terms] OR "baclofen"[All Fields])) AND ((Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR

systematic[sb]) AND "humans"[MeSH Terms] AND "adult"[MeSH Terms])

EMBASE 'cerebrovascular accident'/exp OR 'cerebrovascular accident' AND

('spasticity'/exp OR 'spasticity') AND ('hemiplegia'/exp OR 'hemiplegia') AND ('baclofen'/exp OR 'baclofen')

LILACS

stroke AND muscle spasticity OR espasticidad muscular AND baclofen AND (instance:"regional") AND ( db:("LILACS") AND la:("es" OR "en")

AND year_cluster:("2011" OR "2012")) AND (instance:"regional") AND ( db:("LILACS"))

COCHRANE








#16 Muscle Contraction 4925 #17 #13 or #14 or #15 or #16 7384

#18 baclofen 459 #19 #12 and #17 and #18 in Trials 12

DARE stroke AND Spasticity OR Spasm OR Muscle Hypertonia OR Muscle

Tonus OR Muscle Contraction OR Paresis OR Hemiplegia AND baclofen

Anexos 55

Pregunta 4

¿Cuál es la efectividad y la seguridad las ortesis tobillo pie en el tratamiento de la marcha espástica en pacientes mayores de 18 años con antecedente de ACV crónico?.


I Ortesis tobillo pie

C




de la evidencia



Tipo de estudios: Revisiones sistemáticas, meta-anlisis calidad alta o media. En caso de no identificar evidencia proveniente de las dos fuentes señaladas, se acudirá de forma secuencial a ensayos clínicos, revisiones sistemáticas de estudios observacionales.


Fecha de publicación : 01/08/2009 hasta 31/08/2014. En los casos donde no se encontró literatura durante ese periodo de tiempo se eliminó este filtro.





EMBASE




Filtros

Tipo de Artículo: Revisiones sistemáticas, meta-anlisis. En caso de no identificar evidencia proveniente de las dos fuentes señaladas, se acudirá de forma secuencial a ensayos clínicos, revisiones sistemáticas de estudios observacionales y estudios de cohortes analíticas.



Fecha: 01/08/2009 hasta 31/08/2014. En los casos donde no se encontró literatura durante ese periodo de tiempo se eliminó este


filtro.

BASE DE DATOS

ESTRATEGIA

PUBMED





Contraction"[Mesh]) AND "ankle"[MeSH Terms] OR "ankle"[All Fields] OR "ankle joint"[MeSH Terms] OR ("ankle"[All Fields] AND "joint"[All Fields])

OR "ankle joint"[All Fields]) AND ("foot orthoses"[MeSH Terms] OR ("foot"[All Fields] AND "orthoses"[All Fields]) OR "foot orthoses"[All

Fields] OR ("foot"[All Fields] AND "orthosis"[All Fields]) OR "foot orthosis"[All Fields]) AND ((Meta-Analysis[ptyp] OR systematic[sb]) AND

("2009/08/01"[PDAT] : "2014/08/31"[PDAT]))

EMBASE

'cerebrovascular accident'/exp OR 'cerebrovascular accident' AND ('spasticity'/exp OR 'spasticity') OR 'hemiplegia'/exp OR 'hemiplegia' AND

('ankle foot orthosis'/exp OR 'ankle foot orthosis') AND ([cochrane review]/lim OR [systematic review]/lim OR [meta analysis]/lim) AND

[article]/lim AND ([english]/lim OR [spanish]/lim) AND [2009-2014]/py

LILACS Spasticity OR espasticidad AND stroke OR accidente cerebrovascular

AND foot orthoses OR ortesis tobillo-pie

COCHRANE








#16 Muscle Contraction 4926 #17 #13 or #14 or #15 or #16 7385

#18 ankle foot orthosis 189 #19 #12 and #17 and #18 Online Publication Date from Aug 2009 to

Aug 2014 5

DARE 'Results for: (Spasticity OR Spasm OR Muscle Hypertonia OR Muscle Tonus OR Muscle Contraction OR Paresis OR Hemiplegia AND foot

orthoses) WHERE LPD FROM 01/08/2009 TO 31/08/2014

Anexos 57

G. Anexo. Diagrama de flujo de la búsqueda, tamización

y selección de evidencia

Pregunta 1: ¿Cuál es la efectividad y seguridad de la toxina botulínica tipo A

para el tratamiento de la marcha espástica en pacientes mayores de 18 años con


Referencias identificadas

mediante búsquedas en

bases de datos

(n=54)

PubMed: 39

EMBASE: 8

Cochrane: 4

LILACS: 1

DARE: 2

Referencias después de

remover duplicados (n=50)

Referencias tamizadas

(n=50)

Artículos en texto completo

evaluados para elegibilidad

(n=6)

Referencias excluidas

(n=44)

Total artículos incluidos (n=2)


Pregunta 2. ¿Cuál es la efectividad y seguridad de la rehabilitación (fisioterapia y

terapia ocupacional) después de la aplicación de toxina botulínica para el





bases de datos

(n=43)

PubMed: 30

EMBASE: 6

Cochrane: 7

LILACS: 0

DARE: 0




(n=38)



(n=2)


(n=36)


Anexos 59

Pregunta 3. ¿Cuál es la efectividad y la seguridad de la bomba de Baclofeno

para el tratamiento de la marcha espástica en un paciente con ACV crónico?.



bases de datos

(n=49)

PubMed: 12

EMBASE: 19

Cochrane: 13

LILACS: 1

DARE: 4




(n=46)



(n=4)


(n=42)



Pregunta 4.Cuál es la efectividad y la seguridad las ortesis tobillo pie para para el





bases de datos

(n=27)

PubMed: 23

EMBASE: 1

Cochrane: 3

LILACS: 0

DARE: 0




(n=26)



(n=4)


(n=22)


Anexos 61

H. Anexo. Listado de estudios incluidos en la evaluación

Pregunta Bibliografía

Pregunta 1

Tenniglo MJ, Nederhand MJ, Prinsen EC, Nene AV, Rietman JS, Buurke JH. Effect of chemodenervation of the rectus femoris muscle in adults with a stiff knee gait due to spastic paresis: a systematic review with a meta-analysis in patients with stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2014 Mar;95(3):576-8726.

Kaji R, Osako Y, Suyama K, Maeda T, Uechi Y, Iwasaki M; GSK1358820 Spasticity Study Group. Botulinum toxin type A in post-stroke lower limb spasticity: a multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. J Neurol. 2010 Aug;257(8):1330-727.

Pregunta 2

Kinnear BZ, Lannin NA, Cusick A, Harvey LA, Rawicki B. Rehabilitation therapies after botulinum toxin-A injection to manage limb spasticity: a systematic review. Phys Ther. 2014 Nov;94(11):1569-8128.

Pregunta 3

Meythaler JM, Guin-Renfroe S, Brunner RC, Hadley MN. Intrathecal baclofen for spastic hypertonia from stroke. Stroke. 2001 Sep;32(9):2099-10929.

Pregunta 4

Tyson SF, Kent RM. Effects of an ankle-foot orthosis on balance and walking after stroke: a systematic review and pooled meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2013 Jul;94(7):1377-85 30.


I. Anexo. Listado de estudios excluidos de la evaluación

y razones para su exclusión.

PREGUNTA 1

BIBLIOGRAFIA RAZON DE

EXCLUSIÓN

Foley N, Murie-Fernandez M, Speechley M, Salter K, Sequeira K, Teasell R. Does the treatment of spastic equinovarus deformity following stroke with botulinum toxin increase gait velocity? A

systematic review and meta-analysis. Eur J Neurol. 2010 Dec;17(12):1419-2731.

Baja calidad herramieta SIGN

Bollens B, Gustin T, Stoquart G, Detrembleur C, Lejeune T, Deltombe T. A randomized controlled trial of selective neurotomy versus botulinum toxin for spastic equinovarus foot after stroke.

Neurorehabil Neural Repair. 2013 Oct;27(8):695-70332.

Compara la neurotomia con toxina botulínica

Wolf SL, Milton SB, Reiss A, Easley KA, Shenvi NV, Clark PC. Further assessment to determine the additive effect of botulinum toxin type A on an upper extremity exercise program to enhance

function among individuals with chronic stroke but extensor capability. Arch Phys Med Rehabil. 2012 Apr;93(4):578-8733.

En miembros superiores

Foley N, Pereira S, Salter K, Fernandez MM, Speechley M, Sequeira K, Miller T, Teasell R. Treatment with botulinum toxin

improves upper-extremity function post stroke: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2013 May;94(5):977-

8934


Baguley IJ, Nott MT, Turner-Stokes L, De Graaff S, Katrak P, McCrory P, de Abadal M, Hughes A. Investigating muscle selection

for botulinum toxin-A injections in adults with post-stroke upper limb spasticity. J Rehabil Med. 2011 Nov;43(11):1032-735.


Anexos 63

Shaw L, Rodgers H, Price C, van Wijck F, Shackley P, Steen N, Barnes M, Ford G, Graham L. BoTULS: a multicentre randomised

controlled trial to evaluate the clinical effectiveness and cost-effectiveness of treating upper limb spasticity due to stroke with

botulinum toxin type A. Health Technol Assess. 2010 May;14(26):1-113, iii-iv36


Turner-Stokes L, Baguley IJ, De Graaff S, Katrak P, Davies L, McCrory P, Hughes A. Goal attainment scaling in the evaluation of treatment of upper limb spasticity with botulinum toxin: a secondary analysis from a double-blind placebo-controlled randomized clinical

trial. J Rehabil Med. 2010 Jan;42(1):81-937.


Caty GD, Detrembleur C, Bleyenheuft C, Deltombe T, Lejeune TM. Effect of simultaneous botulinum toxin injections into several

muscles on impairment, activity, participation, and quality of life among stroke patients presenting with a stiff knee gait38.

Estudio descriptivo observacional

Bleyenheuft C, Cockx S, Caty G, Stoquart G, Lejeune T, Detrembleur C. The effect of botulinum toxin injections on gait

control in spastic stroke patients presenting with a stiff-knee gait. Gait Posture. 2009 Aug;30(2):168-7239.

Incluído en el RS de Tenniglo

Caty GD, Detrembleur C, Bleyenheuft C, Deltombe T, Lejeune TM.Effect of upper limb botulinum toxin injections on impairment,

activity, participation, and quality of life among stroke patients. Stroke. 2009 Jul;40(7):2589-9140.


Jahangir AW, Tan HJ, Norlinah MI, Nafisah WY, Ramesh S, Hamidon BB, Raymond AA. Intramuscular injection of botulinum toxin for the treatment of wrist and finger spasticity after stroke.

Med J Malaysia. 2007 Oct;62(4):319-2241.


Invernizzi M, Carda S, Baricich A, Molinari C, Cisari C. Heart rate variability (HRV) modifications in adult hemiplegic patients after

botulinum toxin type A (NT-201) injection. Ann Phys Rehabil Med. 2014 57 SUPPL. 1 (e47-e48)42

Desenlaces no corresponden a los

de la guía.

Carda S. Treatment of multifocal spasticity with high-doses of incobotulinumtoxinA (Xeomin®) in stroke patients. Ann Phys

Rehabil Med. 2014 57 SUPPL. 1 (e47-)43



Harriss J, Simon O, Roche N, Cantú-Brito C, Khatkova SE, Säterö P. Space: An international, non-interventional study of botulinum toxin formulations in treatment-naïve patients with spasticity. PM

and R 2013 5:9 SUPPL. 1 (S163-S164)44

Estudio en curso, no se encuentran

resultados.

Yaşar E, Tok F, Safaz I, Balaban B, Yilmaz B, Alaca R. The efficacy of serial casting after botulinum toxin type A injection in improving equinovarus deformity in patients with chronic stroke.

Brain Inj. 2010;24(5):736-945.


Karadag-Saygi E, Cubukcu-Aydoseli K, Kablan N, Ofluoglu D. The Role of Kinesiotaping Combined With Botulinum Toxin to Reduce Plantar Flexors Spasticity After Stroke. Top Stroke Rehabil. 2010

Jul-Aug;17(4):318-2246.

Intervención no corresponde al

objetivo de la guía.

Rampazo FM, Bianchin MA, Oliveira FN, Lucato RV Jr. Comparative analysis of occupational therapy benefits in spastic patients with hands involvement before and after botulinum toxin

infiltration. Rev Neurol. 2009 May 1-15;48(9):459-6247.


Novak AC, Olney SJ, Bagg S, Brouwer B. Gait changes following botulinum toxin a treatment in stroke. Top Stroke Rehabil. 2009

Sep-Oct;16(5):367-7648. Serie de casos.

DemetriosM, Khan F, Turner-Stokes L, Brand C,McSweeney S. Multidisciplinary rehabilitation following botulinum toxin

and other focal intramuscular treatment for post-stroke spasticity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.:

CD00968949.

Los estudios incluidos son en

MsSs

Singh JA, Fitzgerald PM. Botulinum toxin for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Sep 8;(9):CD00827150.


Hoare BJ, Wallen MA, Imms C, Villanueva E, Rawicki HB, Carey L. Botulinum toxin A as an adjunct to treatment in the management of

the upper limb in children with spastic cerebral palsy (UPDATE). Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD00346951

En parálisis cerebral.

Anexos 65

JRegan J, Murphy A, Chiang M, McMahon BP, Coughlan T, Walshe M. Botulinum toxin for upper oesophageal sphincter dysfunction in neurological swallowing disorders.Cochrane

Database Syst Rev. 2014 May 6;5:CD00996852.

En disfagia

Pimentel LH, Alencar FJ, Rodrigues LR, Sousa FC, Teles JB. Effects of botulinum toxin type A for spastic foot in post-stroke

patients enrolled in a rehabilitation program. Arq Neuropsiquiatr. 2014 Jan;72(1):28-3253.

No precisa sin con en agudos o

crónicos

McIntyre A, Lee T, Janzen S, Mays R, Mehta S, Teasell R. Systematic review of the effectiveness of pharmacological

interventions in the treatment of spasticity of the hemiparetic lower extremity more than six months post stroke. Top Stroke Rehabil.

2012 Nov-Dec;19(6):479-9054.

De calidad inaceptable según

la herramienta SIGN

Baker JA, Pereira G. The efficacy of Botulinum Toxin A on improving ease of care in the upper and lower limbs : A systematic review and meta-analysis using the Grades of Recommendation,

Assessment, Development and Evaluation approach. Clin Rehabil. 2014 Oct 2855

Los desenlaces evaluan escalas no

aplicables en Colombia

Santamato A, Micello MF, Panza F, Fortunato F, Picelli A, Smania N, Logroscino G, Fiore P, Ranieri M.Adhesive taping vs. daily

manual muscle stretching and splinting after botulinum toxin type A injection for wrist and fingers spastic overactivity in stroke patients:

a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2015 Jan;29(1):50-856.


Picelli A, Dambruoso F, Bronzato M, Barausse M, Gandolfi M, Smania N.Efficacy of therapeutic ultrasound and transcutaneous

electrical nerve stimulation compared with botulinum toxin type A in the treatment of spastic equinus in adults with chronic stroke: a pilot randomized controlled trial. Top Stroke Rehabil. 2014;21

Suppl 1:S8-1657.

Comparan la neuroestimulación con y el ultrasonido

terapeutico con toxina botulínica


Ward AB, Wissel J, Borg J, Ertzgaard P, Herrmann C, Kulkarni J, et al. Functional goal achievement in post-stroke spasticity patients: the BOTOX® Economic Spasticity Trial (BEST).

J Rehabil Med. 2014 Jun;46(6):504-1358.


Hameau S, Bensmail D, Robertson J, Boudarham J, Roche N, Zory RIsokinetic assessment of the effects of botulinum toxin injection on spasticity and voluntary strength in patients with

spastic hemiparesis. .Eur J Phys Rehabil Med. 2014 Oct;50(5):515-23. Epub 2014 Mar 2059.

Utiliza el dinamómetro

isocinético para evaluar los efectos

de la toxcina botulínica

Jost WH, Hefter H, Reissig A, Kollewe K, Wissel J. Efficacy and

safety of botulinum toxin type A (Dysport) for the treatment of post-stroke arm spasticity: results of the German-Austrian open-label

post-marketing surveillance prospective study. J Neurol Sci. 2014 Feb 15;337(1-2):86-9060.


Picelli A, Lobba D, Midiri A, Prandi P, Melotti C, Baldessarelli S, Smania N. Botulinum toxin injection into the forearm muscles for

wrist and fingers spastic overactivity in adults with chronic stroke: a randomized controlled trial comparing three injection techniques.

Clin Rehabil. 2014 Mar;28(3):232-4261.


Santamato A, Notarnicola A, Panza F, Ranieri M, Micello MF, Manganotti P, et al. SBOTE study: extracorporeal shock wave

therapy versus electrical stimulation after botulinum toxin type a injection for post-stroke spasticity-a prospective randomized trial.

Ultrasound Med Biol. 2013 Feb;39(2):283-9162.

Comparan neuroestimulación

con toxina botulínica

Marchand-Pauvert V, Aymard C, Giboin LS, Dominici F, Rossi A, Mazzocchio R. Beyond muscular effects: depression of spinal

recurrent inhibition after botulinum neurotoxin A. J Physiol. 2013 Feb 15;591(Pt 4):1017-2963.

Efectos secundarios

Anexos 67

Santamato A, Panza F, Ranieri M, Frisardi V, Micello MF, Filoni S, Fortunato F, Intiso D, Basciani M, Logroscino G, Fiore P. Efficacy and safety of higher doses of botulinum toxin type A NT 201 free from complexing proteins in the upper and lower limb spasticity

after stroke. J Neural Transm (Vienna). 2013 Mar;120(3):469-7664.

Evalua dosis

Esquenazi A1, Mayer N, Lee S, Brashear A, Elovic E, Francisco GE, Yablon S; PROS Study Group. Patient registry of outcomes in spasticity care. Am J Phys Med Rehabil. 2012 Sep;91(9):729-4665.

Mira satisfacción

Rosales RL, Kong KH, Goh KJ, Kumthornthip W, Mok VC,

Delgado-De Los Santos MM, et al. Botulinum toxin injection for hypertonicity of the upper extremity within 12 weeks after stroke: a

randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair. 2012 Sep;26(7):812-2166.


Tok F, Balaban B, Yaşar E, Alaca R, Tan AK. The effects of onabotulinum toxin A injection into rectus femoris muscle in

hemiplegic stroke patients with stiff-knee gait: a placebo-controlled, nonrandomized trial. Am J Phys Med Rehabil. 2012 Apr;91(4):321-

667.

Incluido en la RS y MA de Tenniglo

Dunne JW, Gracies JM, Hayes M, Zeman B, Singer BJ; Multicentre Study Group. A prospective, multicentre, randomized, double-blind,

placebo-controlled trial of onabotulinumtoxinA to treat plantarflexor/invertor overactivity after stroke. Clin Rehabil. 2012

Sep;26(9):787-9768. .

Evalua dosis

Hesse S, Mach H, Fröhlich S, Behrend S, Werner C, Melzer I. An early botulinum toxin A treatment in subacute stroke patients may

prevent a disabling finger flexor stiffness six months later: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2012 Mar;26(3):237-4569.

En pacientes con ACV subagudo


Kaňovský P, Slawek J, Denes Z, Platz T, Comes G, Grafe S, Pulte I.Efficacy and safety of treatment with incobotulinum toxin A

(botulinum neurotoxin type A free from complexing proteins; NT 201) in post-stroke upper limb spasticity. J Rehabil Med. 2011

May;43(6):486-9270.


Borg J, Ward AB, Wissel J, Kulkarni J, Sakel M, Ertzgaard P, et al. Rationale and design of a multicentre, double-blind, prospective, randomized, European and Canadian study: evaluating patient outcomes and costs of managing adults with post-stroke focal

spasticity. J Rehabil Med. 2011 Jan;43(1):15-2271.

Estudio de costoefectividad

Albani G, Cimolin V, Galli M, Vimercati S, Bar D, Campanelli L, et al. Use of surface EMG for evaluation of upper limb spasticity

during botulinum toxin therapy in stroke patients. Funct Neurol. 2010 Apr-Jun;25(2):103-772.


Kaji R, Osako Y, Suyama K, Maeda T, Uechi Y, Iwasaki M; GSK1358820 Spasticity Study Group. Botulinum toxin type A in

post-stroke upper limb spasticity. Curr Med Res Opin. 2010 Aug;26(8):1983-9273.


Shaw L, Rodgers H, Price C, van Wijck F, Shackley P, Steen N, Barnes M, Ford G, Graham L; BoTULS investigator. BoTULS: a multicentre randomised controlled trial to evaluate the clinical

effectiveness and cost-effectiveness of treating upper limb spasticity due to stroke with botulinum toxin type A. Health Technol

Assess. 2010 May;14(26):1-113, iii-iv74.


Barnes M, Schnitzler A, Medeiros L, Aguilar M, Lehnert-Batar A, Minnasch P. Efficacy and safety of NT 201 for upper limb spasticity

of various etiologies--a randomized parallel-group study. Acta Neurol Scand. 2010 Oct;122(4):295-30275.


Anexos 69

Bakheit AM, Zakine B, Maisonobe P, Aymard C, Fhedoroff K, Hefter H, et al. The profile of patients and current practice of

treatment of upper limb muscle spasticity with botulinum toxin type A: an international survey. Int J Rehabil Res. 2010 Sep;33(3):199-

20476.


Chang CL, Munin MC, Skidmore ER, Niyonkuru C, Huber LM,

Weber DJ. Effect of baseline spastic hemiparesis on recovery of upper-limb function following botulinum toxin type A injections and

postinjection therapy. Arch Phys Med Rehabil. 2009 Sep;90(9):1462-877.


Meythaler JM, Vogtle L, Brunner RC. A preliminary assessment of the benefits of the addition of botulinum toxin a to a conventional

therapy program on the function of people with longstanding stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2009 Sep;90(9):1453-6178.



PREGUNTA 2


EXCLUSIÓN

Gray K, Pacey V, Gibbons P, Little D, Burns J. Interventions for congenital talipes equinovarus (clubfoot). Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 1279.

Es en pie equino varo congénito

Lebdai S, Haillot O, Azzouzi AR, Benchikh A, Campeggi A, Cornu JN, et al. Treatment of non-neurogenic masculine urinary incontinence due to overactive bladder: a review by the LUTS committee of the French Urological Association. Prog Urol. 2014 Jul;24(9):588-9480

Estudio en incontinencia urinaria

Bunata R, Icenogle K. Cerebral palsy of the elbow and forearm. J Hand Surg Am. 2014 Jul;39(7):1425-3281

Es en miembros superiores y parálisis cerebral.

Lantéri-Minet M, Demarquay G, Alchaar H, Bonnin J, Cornet P, Douay X, et al. Management of chronic daily headache in migraine patients: medication overuse headache and chronic migraine. French guidelines (French Headache Society, French Private Neurologists Association, French Pain Society). Rev Neurol (Paris). 2014 Mar;170(3):162-7682

Estudio en migraña

Proietti Cecchini A, Grazzi L. Emerging therapies for chronic migraine. Curr Pain Headache Rep. 2014 Apr;18(4):40883

Estudio en migraña

De Pauw J, Van der Velden K, Meirte J, Van Daele U, Truijen S, Cras P, et al. The effectiveness of physiotherapy for cervical

Estudio en distonía cervical

Anexos 71

dystonia: a systematic literature review. J Neurol. 2014 Oct;261(10):1857-6584.

Sakzewski L, Ziviani J, Boyd RN. Efficacy of upper limb therapies for unilateral cerebral palsy: a meta-analysis. Pediatrics. 2014 Jan;133(1):e175-20485

Estudio en parálisis cerebral

Zhou JY, Wang D. An update on botulinum toxin A injections of trigger points for myofascial pain. Curr Pain Headache Rep. 2014 Jan;18(1):386.

Estudio en dolor miofascial

Steffen A, Beutner D, Hakim S, Jost W, Kahl KG, Laskawi R, et al. Hypersalivation - inauguration of the S2k Guideline (AWMF) in short form. Laryngorhinootologie. 2013 Aug;92(8):515-2287

Estudio en sialorrea

Climent JM, Mondéjar-Gómez F, Rodríguez-Ruiz C, Díaz-Llopis I, Gómez-Gallego D, Martín-Medina P. Treatment of Morton neuroma with botulinum toxin A: a pilot study. Clin Drug Investig. 2013 Jul;33(7):497-50388

Estudio en neuroma de Morton

Franco I, von Gontard A, De Gennaro M; International Childrens's Continence Society. Evaluation and treatment of nonmonosymptomatic nocturnal enuresis: a standardization document from the International Children's Continence Society. J Pediatr Urol. 2013 Apr;9(2):234-4389

Estudio en enuresis nocturna

Viana R, Pereira S, Mehta S, Miller T, Teasell R. Evidence for therapeutic interventions for hemiplegic shoulder pain during the chronic stage of stroke: a review. Top Stroke Rehabil. 2012 Nov-Dec;19(6):514-2290.

es en miembros superiores.


Mugglestone MA, Eunson P, Murphy MS; Guideline Development Group. Spasticity in children and young people with non-progressive brain disorders: summary of NICE guidance. BMJ. 2012 Jul 26;345:e484591.

En niños

Liepert J. Evidence-based methods in motor rehabilitation after stroke. Fortschr Neurol Psychiatr. 2012 Jul;80(7):388-9392

En alemán

Kinnear BZ. Physical therapies as an adjunct to Botulinum toxin-A injection of the upper or lower limb in adults following neurological impairment. Syst Rev. 2012 Jun 26;1:2993.

Ya se encuentra la revisión del 2014

Gray K, Pacey V, Gibbons P, Little D, Frost C, Burns J. Interventions for congenital talipes equinovarus (clubfoot). Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;494

No corresponde al tema de la guía

Chol C, Blanchon MA, Le Quang B, Celarier T, Gonthier R. Botulinum toxin in the elderly to the care of limbs spastic hypertonia and toes or fingers dystonias. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil. 2012 Mar;10(1):17-2695.

En francés, no corresponde al tema de la guía.

Ryll U, Bastiaenen C, De Bie R, Staal B. Effects of leg muscle botulinum toxin A injections on walking in children with spasticity-related cerebral palsy: a systematic review. Dev Med Child Neurol. 2011 Mar;53(3):210-696.


Teasell RW, McClure JA, Walton D, Pretty J, Salter K, Meyer M, et al. A research synthesis of therapeutic interventions for whiplash-associated disorder (WAD): part 5 - surgical and injection-based interventions for chronic WAD. Pain Res Manag. 2010 Sep-Oct;15(5):323-3497.

Estudio en síndrome de latigazo

Rognlid M, Lindsetmo RO. Overactive pelvic floor syndrome. Tidsskr Nor Laegeforen. 2010 Oct 21;130(20):2016-2098.

En noruego. Estudio en piso pélvico hiperactivo

Anexos 73

Kalichman L, Bannuru RR, Severin M, Harvey W. Injection of botulinum toxin for treatment of chronic lateral epicondylitis: systematic review andmeta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2011 Jun;40(6):532-899,

Estudio en epicondilitis lateral

Reddihough D, Erasmus CE, Johnson H, McKellar GM, Jongerius PH; Cereral Palsy Institute. Botulinum toxin assessment, intervention and aftercare for paediatric and adult drooling: international consensus statement. Eur J Neurol. 2010 Aug;17 Suppl 2:109-21100.


Sheean G, Lannin NA, Turner-Stokes L, Rawicki B, Snow BJ. Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for upper limb hypertonicity in adults: international consensus statement. Eur J Neurol. 2010 Aug;17 Suppl 2:74-93101.

No es específica en ACV.

Olver J, Esquenazi A, Fung VS, Singer BJ, Ward AB. Botulinum toxin assessment, intervention and aftercare for lower limb disorders of movement and muscle tone in adults: international consensus statement. Eur J Neurol. 2010 Aug;17 Suppl 2:57-73102.


Schwartz SR, Cohen SM, Dailey SH, Rosenfeld RM, Deutsch ES, Gillespie MB, et al. Clinical practice guideline: hoarseness (dysphonia). Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Sep;141(3 Suppl 2):S1-S31103.

Estudio en disfonía

Lohse KR, Hilderman CG, Cheung KL, Tatla S, Van der Loos HF. Virtual reality therapy for adults post-stroke: A systematic review and meta-analysis exploring virtual environments and commercial games in therapy. PLoS One. 2014 Mar 28;9(3):e93318104.

Estudio sobre realidad virtual en ACV.

Crocker T., Young J., Forster A., Brown L., Ozer S., Greenwood D.C. The effect of physical rehabilitation on activities of daily living in older residents of long-term care facilities: Systematic review with meta-analysis. Age and Ageing 2013 42:6 (682-688)105



Parkes M.J., Maricar N., Lunt M., LaValley M.P., Jones R.K., Segal N.A., Takahashi-Narita K., Felson D.T. Lateral wedge insoles as a conservative treatment for pain in patients with medial knee osteoarthritis a meta-analysis. JAMA - Journal of the American Medical Association 2013 310:7 (722-730)106

Estudio en osteoartrosis

Andersen U.T., Beck A.M., Kjaersgaard A., Hansen T., Poulsen I. Systematic review and evidence based recommendations on texture modified foods and thickened fluids for adults (≥18 years) with oropharyngeal dysphagia. e-SPEN Journal 2013 8:4(e127-e134)107

Estudio en disfagia

Liu C.J., Latham N. Can progressive resistance strength training reduce physical disability in older adults? A meta-analysis study. Disability and rehabilitation 2011 33:2 (87-97)108

Estudio sobre entrenamiento en fuerza, no es específico para ACV

Passier L., McPhail S. Work related musculoskeletal disorders amongst therapists in physically demanding roles: Qualitative analysis of risk factors and strategies for prevention. BMC Musculoskelet Disord. 2011 Jan 25;12:24109.

Estudio sobre desórdenes musculoesqueléticos

Demetrios M, Khan F, Turner-Stokes L, Brand C, McSweeney S. Multidisciplinary rehabilitation following botulinum toxin and other focal intramuscular treatment for post-stroke spasticity. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 5;6:CD009689110.

Incluido en el estudio de Kinnear.

Hoare BJ, Wallen MA, Imms C, Villanueva E, Rawicki HB, Carey L. Botulinum toxin A as an adjunct to treatment in the management of the upper limb in children with spastic cerebral palsy. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD003469111.


Singh JA, Fitzgerald PM. Botulinum toxin for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Sep 8;(9):CD008271112.

Estudio sobre dolor en hombro

Anexos 75

PREGUNTA 3


EXCLUSIÓN

Groves L, Shellenberger MK, Davis CS. Tizanidine treatment of spasticity: a meta-analysis of controlled, double-blind, comparative

studies with baclofen and diazepam. Adv Ther. 1998 Jul-Aug;15(4):241-51113.

Es con Baclofeno oral

Meythaler JM, Clayton W, Davis LK, Guin-Renfroe S, Brunner RC. Orally delivered baclofen to control spastic hypertonia in acquired brain

injury. J Head Trauma Rehabil. 2004 Mar-Apr;19(2):101-8114


Kofler M, Quirbach E, Schauer R, Singer M, Saltuari L. Limitations of intrathecal baclofen for spastic hemiparesis following stroke.

Neurorehabil Neural Repair. 2009 Jan;23(1):26-31. doi: 10.1177/1545968308317700. Epub 2008 Sep 16115.

Menos de 6 meses

Ivanhoe CB, Francisco GE, McGuire JR, Subramanian T, Grissom SP. Intrathecal baclofen management of poststroke spastic hypertonia:

implications for function and quality of life. Arch Phys Med Rehabil. 2006 Nov;87(11):1509-15116.

Menos de 6 meses

Horn TS, Yablon SA, Chow JW, Lee JE, Stokic DS. Effect of intrathecal baclofen bolus injection on lower extremity joint range of motion during gait in patients with acquired brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2010

Jan;91(1):30-4. doi: 10.1016117

TCE

Francisco GE, Boake C, Improvement in walking speed in poststroke spastic hemiplegia after intrathecal baclofen therapy: a preliminary

study. Arch Phys Med Rehabil. 2003 Aug;84(8):1194-9118 serie de casos

Rawicki B.Treatment of cerebral origin spasticity with continuous intrathecal baclofen delivered via an implantable pump: long-term follow-

up review of 18 patients. J Neurosurg. 1999 Nov;91(5):733-6119

No es específico en

ACV.


Meythaler JM, Guin-Renfroe S, Hadley MN. Continuously infused intrathecal baclofen for spastic/dystonic hemiplegia: a preliminary report.

Am J Phys Med Rehabil. 1999 May-Jun;78(3):247-54120.


ACV.

Medici M, Pebet M, Ciblis D. A double-blind, long-term study of tizanidine ('Sirdalud') in spasticity due to cerebrovascular lesions. Curr

Med Res Opin. 1989;11(6):398-407121.


Hulme A, MacLennan WJ, Ritchie RT, John VA, Shotton PA. Baclofen in the elderly stroke patient its side-effects and pharmacokinetics. Eur J

Clin Pharmacol. 1985;29(4):467-9122.


Basmajian JV, Shankardass K, Russell D, Yucel V. Ketazolam treatment for spasticity: double-blind study of a new drug. Arch Phys Med Rehabil.

1984 Nov;65(11):698-701123.

Estudio sobre ketazolam

Bakheit AM. The pharmacological management of post-stroke muscle spasticity. Drugs Aging. 2012 Dec;29(12):941-7124.

Revisión narrativa.

Creutzfeldt CJ, Holloway RG, Walker M. Symptomatic and palliative care for stroke survivors. J Gen Intern Med. 2012 Jul;27(7):853-60125.

Revisión narrativa.

Gaebler-Spira D. Overview of sensorimotor dysfunction in cerebral palsy. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2011; 17 (1): 50-53126.


Olvey E.L., Armstrong E.P., Grizzle A.J. Contemporary Pharmacologic Treatments for Spasticity of the Upper Limb After Stroke: A Systematic

Review. Clin Ther. 2010 Dec;32(14):2282-303127.

En Miembros superiores.

Reddihough D, Reid S, Lanigan A, Lionti T. The victorian cerebral palsy register: Learning more about cerebral palsy. J Paediatr Child Health.

2010 46 SUPPL. 2 (12-)128


Anexos 77

Oki A, Oberg W, Siebert B, Plante D, Walker ML, Gooch JL. Selective dorsal rhizotomy in children with spastic hemiparesis. J Neurosurg

Pediatr. 2010 Oct;6(4):353-8129.

Estudio sobre rizotomía.

Rousseaux M, Buisset N, Daveluy W, Kozlowski O, Blond S. Long-term effect of tibial nerve neurotomy in stroke patients with lower limb

spasticity. J Neurol Sci. 2009 Mar 15;278(1-2):71-6130.

Estudio sobre neurotomía.

Lamotte D, Cantalloube S. Efficacy of intrathecal baclofen in the treatment of spasticity in stroke. Ann Readapt Med Phys. 2007

Apr;50(3):165-9131.

Estudio en frances

Smith J. Pharmacological risks following stroke.Phys Ther. 2005 Jan;85(1):81-2132.

Revisión narrativa

Mazevet D, Pradat-Diehl P, Perrigot M, Magnier AM. Management of patients with hemiplegia of vascular origin. Rev Infirm. 2004

Nov;(105):14-21133.

Descripción de un caso.

Yelnik A.P. Pharmacology and upper limb poststroke spasticity: A Review. Ann Readapt Med Phys. 2004 Oct;47(8):575-89134.

Estudio en frances

Yu D. Shoulder pain in hemiplegia. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2004 Aug;15(3):vi-vii, 683-97135.


Fukuhara T, Kamata I.. Selective Posterior Rhizotomy for Painful Spasticity in the Lower Limbs of Hemiplegic Patients after Stroke: Report

of Two Cases. Neurosurgery. 2004 May;54(5):1268-72; discussion 1272-3136.

Estudio sobre rizotomía y reporte de

casos.

Yao JR, Wang D, Ni XD, Rong DM, Zheng HM. Efficacy of baclofen combined with rehabilitation training in stroke patients with spastic

hemiplegia. Chinese Journal of Clinical Rehabilitation 2004 8:10 (1814-1815)137

En Mandarin

Vuagnat H, Chantraine A.Shoulder pain in hemiplegia revisited:

contribution of functional electrical stimulation and other therapies. J Rehabil Med. 2003 Mar;35(2):49-54; quiz 56138.


Landau WM, Dobkin BH, Buitrago MM, Koolwijk I, Brashear A, Gordon MF. Botulinum toxin for spasticity after stroke. N Engl J Med. 2003 348

(3): 258-259139.

Cartas al editor


Estrada R, Montoya E, Casares F, Hernandez CO. Clinical trial of

baclofen, a new agent in treatment of spasticity. Clinical and electromyographic data on 10 cases. Rev.Neurol. 1974 2 (6): 205-225

140

Serie de casos

Santana L, Quintero M. Manejo del síndrome de abstinencia por interrupción del baclofeno / Management Baclofen Withdrawal

Syndrome. Rev. colomb. anestesiol; 40(2): 158-161141

Reporte de efectos

secundarios

Mehrholz J, Pohl M, Elsner B. Treadmill training and body weight support for walking after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan

23;1:CD002840142.

No evalúa exactamente

baclofeno

Pollock A, Farmer SE, Brady MC, Langhorne P, Mead GE, Mehrholz J, van Wijck F. Interventions for improving upper limb function after stroke.

Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 12;11:CD010820143.


Amatya B, Khan F, La Mantia L, Demetrios M, Wade DT. Non pharmacological interventions for spasticity in multiple sclerosis.

Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2:CD009974144.

En esclerosis múltiple

Taricco M, Adone R, Pagliacci C, Telaro E.Pharmacological

interventions for spasticity following spinal cord injury. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001131145.

En trauma raquimedular

Shakespeare DT, Boggild M, Young C. Anti-spasticity agents for multiple

sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD001332146.

En esclerosis múltiple

Katalinic OM, Harvey LA, Herbert RD, Moseley AM, Lannin NA, Schurr K. Stretch for the treatment and prevention of contractures. Cochrane

Database Syst Rev. 2010 Sep 8;(9):CD007455147.


baclofeno.

Ashworth NL, Satkunam LE, Deforge D.. Treatment for spasticity in amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease. Cochrane Database

Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD004156148.

Estudio en ELA.

Mason M, Welsh EJ, Smith I. Drug therapy for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;5:CD003002149.

Estudio en apnea

obstructiva del sueño.

Anexos 79

Sampat NG, Kulkarni RV, Sase N, Joshi NH, Vora PB, Bhattacharya AK, et al. Once daily baclofen sustained release or gastro-retentive system

are acceptable alternatives to thrice daily baclofen immediate release at same daily dosage in patients. Neurol India. 2009 May-Jun;57(3):295-

9150.


ACV.

Wallesch CW, Maes E, Lecomte P, Bartels C. Cost-effectiveness of botulinum toxin type A injection in patients with spasticity following

stroke: a German perspective. European Journal of Neurology 1997; 4(Supplement 2): S53-S57151

Estudio de costo -

efectividad

Ward A, Roberts G, Warner J, Gillard S. Cost-effectiveness of botulinum toxin type A in the treatment of post-stroke spasticity. Journal

of Rehabilitation Medicine 2005; 37(4): 252-257152

Estudio de costo -

efectividad

Creedon S D, Dijkers M P, Hinderer S R. Intrathecal baclofen for severe spasticity: a meta-analysis. International Journal of Rehabilitation and

Health 1997; 3(3): 171-185153

Es en pacientes con PC, TRM, EM,

TCE


PREGUNTA 4

BIBLIOGRAFIA RAZON DE EXCLUSIÓN

Ivanyi B, Schoenmakers M, van Veen N, Maathuis K, Nollet F, Nederhand M. The effects of orthoses, footwear, and walking aids on the walking ability of children and adolescents with spina bifida: A systematic review using International Classification of Functioning, Disability and Health for Children and Youth (ICF-CY) as a reference framework.Prosthet Orthot Int. 2015 Dec;39(6):437-43154.

Estudio en espina bífida

Herrera-Pérez M, Andarcia-Bañuelos C, de Bergua-Domingo J, Paul J, Barg A, Valderrabano V. [Proposed global treatment algorithm for hallux rigidus according to evidence-based medicine]. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2014 Nov-Dec;58(6):377-86155.

Estudio en hallux rígido

Yeo BK, Bonanno DR. The effect of foot orthoses and in-shoe wedges during cycling: a systematic review. J Foot Ankle Res. 2014 May 23;7:31156

Estudio en ciclistas

Aboutorabi A, Arazpour M, Hutchins SW, Curran S, Maleki M. The efficacy of foot orthoses on alteration to center of pressure displacement in subjects with flat and normal feet: a literature review. Disabil Rehabil Assist Technol. 2014 Apr 29157.

Estudio en pie plano.

Banwell HA, Mackintosh S, Thewlis D. Foot orthoses for adults with flexible pes planus: a systematic review. J Foot Ankle Res. 2014 Apr 5;7(1):23158

Estudio en pie plano.

Grunfeld R, Aydogan U, Juliano P. Ankle arthritis: review of Estudio en artritis de

Anexos 81

diagnosis and operative management. Med Clin North Am. 2014 Mar;98(2):267-89159.

tobillo.

James AM, Williams CM, Haines TP. "Effectiveness of interventions in reducing pain and maintaining physical activity in children and adolescents with calcaneal apophysitis (Sever's disease): a systematic review". J Foot Ankle Res. 2013 May 3;6(1):16160.

Estudio en enfermedad de Sever

Montero SM, Gómez-Conesa A. Technical devices in children with motor disabilities: a review. Disabil Rehabil Assist Technol. 2014 Jan;9(1):3-11161.

Estudio en niños

Neto HP, Collange Grecco LA, Galli M, Santos Oliveira C. Comparison of articulated and rigid ankle-foot orthoses in children with cerebral palsy: asystematic review. Pediatr Phys Ther. 2012 Winter;24(4):308-12162.

Estudio en parálisis cerebral.

Chisholm AE, Perry SD. Ankle-foot orthotic management in neuromuscular disorders: recommendations for future research. Disabil Rehabil Assist Technol. 2012 Nov;7(6):437-49163.

Estudio en enfermedades neuromusculares.

Duerinck S, Swinnen E, Beyl P, Hagman F, Jonkers I, Vaes P, Van Roy P. The added value of an actuated ankle-foot orthosis to restore normal gait function in patients with spinal cord injury: a systematic review. J Rehabil Med. 2012 Apr;44(4):299-309164.

Estudio en lesión medular.

Hennessy K, Woodburn J, Steultjens MP. Custom foot orthoses for rheumatoid arthritis: A systematic review. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Mar;64(3):311-20165.

Estudio en artritis reumatoidea.


Brehm M, Bus SA, Harlaar J, Nollet F. A candidate core set of outcome measures based on the International Classification of Functioning, Disability and Health for clinical studies on lower limb orthoses. Prosthet Orthot Int. 2011 Sep;35(3):269-77166.

Estudio sobre medidas de desenlace.

Williams AE, Davies S, Graham A, Dagg A, Longrigg K, Lyons C, Bowen C. Guidelines for the management of the foot health problems associated with rheumatoid arthritis. Musculoskeletal Care. 2011 Jun;9(2):86-92167

Estudio en artritis reumatoidea.

Richter RR, Austin TM, Reinking MF. Foot orthoses in lower limb overuse conditions: a systematic review and meta-analysis--critical appraisal and commentary. J Athl Train. 2011 Jan-Feb;46(1):103-6168.

Estudio en sobreuso

Harlaar J, Brehm M, Becher JG, Bregman DJ, Buurke J, Holtkamp F, De Groot V, Nollet F. Studies examining the efficacy of ankle foot orthoses should report activity level and mechanical evidence. Prosthet Orthot Int. 2010 Sep;34(3):327-35169.

Estudio de desenlaces

Bowers R, Ross K. Development of a best practice statement on the use of ankle-foot orthoses following stroke in Scotland.Prosthet Orthot Int. 2010 Sep;34(3):245-53170.

Describe proceso de elaboración.

Ridgewell E, Dobson F, Bach T, Baker R. A systematic review to determine best practice reporting guidelines for AFO interventions in studies involving children with cerebral palsy. Prosthet Orthot Int. 2010 Jun;34(2):129-45171.

Estudio en parálisis cerebral.

Semple R, Murley GS, Woodburn J, Turner DE. Tibialis posterior in health and disease: a review of structure and function with specific reference to electromyographic studies. J Foot Ankle Res. 2009 Aug 19;2:24172.

Revisión descriptiva.

Anexos 83

Mohammed Meeran A, Durairaj V, Sekaran P, Farmer SE, Pandyan AD. Assistive technology, including orthotic devices, for the management of contractures in adult stroke patients. Cochrane Database of Systematic Reviews. 10, 2013173.

Descripción del protocolo

Katalinic OM , Harvey LA , Herbert RD, Moseley AM , Lannin NA, Schurr K. Stretch for the treatment and prevention of contractures. Cochrane Database of Systematic Reviews. 09, 2010174.

Estudio sobre manejo de contracturas.

Mehrholz J, Kugler J, Pohl M. Locomotor training for walking after spinal cord injury. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11, 2012175.

Estudio en lesión medular.

Tyson SF, Sadeghi-Demneh E, Nester CJ. A systematic review and meta-analysis of the effect of an ankle-foot orthosis on gait biomechanics after stroke. Clin Rehabil. 2013 Oct;27(10):879-91176.

No estudia los desenlaces objeto de la guía

Ferreira LA, Neto HP, Grecco LA, Christovão TC, Duarte NA, Lazzari RD, Galli M, Oliveira CS. Effect of Ankle-foot Orthosis on Gait Velocity and Cadence of Stroke Patients: A Systematic Review. J Phys Ther Sci. 2013 Nov;25(11):1503-8177

Los estudios analizados estan en la RS y MT de Tyson

Guerra Padilla M, Molina Rueda F, Alguacil Diego IM. Effect of ankle-foot orthosis on postural control after stroke: a systematic review. Neurologia. 2014 Sep;29(7):423-32178.

No estudia los desenlaces objeto de la guía


J. Anexo . Evaluación de calidad de los estudios

Plantilla de Lectura Critica- Revisión Sistemática/Meta análisis

Identificación del estudio: Tenniglo MJ, Nederhand MJ, Prinsen EC, Nene AV, Rietman JS, Buurke JH. Effect of chemodenervation of the rectus femoris muscle in adults with a stiff knee gait due to spastic paresis: a systematic review with a meta-analysis in patients with stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2014 Mar;95(3):576-87. GPC Sobre: Rehabilitación de la marcha de pacientes adultos con ACV crónico. Pregunta número: 1 Evaluado por: MM – PS.

Antes de completar la siguiente plantilla considere: 1. Es la publicación una revisión sistemática de la literatura o un metanálisis? Si la respuesta es NO rechácelo, Si la respuesta es SI continúe. 2. Es la publicación relevante a la pregunta clave? (Realice el análisis con base en la pregunta PICO) Si la respuesta es NO rechácelo, Si la respuesta es SI complete la plantilla de lectura crítica.

Sección 1 VALIDEZ INTERNA

En una revisión sistemática bien conducida

¿Hace este estudio esto?:

1.1 El artículo se refiere a una pregunta claramente formulada

Si X No□ No es claro □

1.2 Al menos dos personas seleccionan los estudios y extraen la información


1.3 La estrategia de búsqueda es suficientemente amplia y rigurosa.

Si X No□ No es claro □ No aplica □

1.4 Los autores declaran claramente si limitaron su revisión según el tipo de publicación y como lo hicieron.

Si □ No X

1.5 Los estudios incluidos y excluidos están listados.

Si X No□

1.6 Se presentan las características de los estudios incluidos.

Si X No□

1.7 La calidad científica de los estudios incluidos está evaluada y documentada.

Si X No□

1.8 La calidad científica de los estudios incluidos fue adecuadamente evaluada.

Si X No□

1.9 Son adecuados los métodos utilizados para combinar los resultados de los estudios individuales.


1.10 La probabilidad de sesgo de publicación es evaluada.

Si □ No X

1.11 Los conflictos de interés son declarados

Si □ No X

Sección 2 EVALUACIÓN GENERAL DEL ESTUDIO

Anexos 85

2.1 ¿Cuál es su evaluación global de la calidad metodológica de este estudio?

Alta calidad (++) Aceptable (+) X Inaceptable (–) □

2.2 ¿Son los resultados del presente estudio aplicables al grupo de pacientes abordados por esta guía?

Si X No□

Plantilla de Lectura Critica- Experimentos clínicos aleatorizados

Identificación del estudio: Kaji R, Osako Y, Suyama K, Maeda T, Uechi Y, Iwasaki M. Botulinum toxin type A in post-stroke lower limb spasticity: a multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. J Neurol. 2010;257: 1330–1337. GPC Sobre: Rehabilitación de la marcha en adultos con ACV crónico Pregunta número: 1 Evaluado por: MM – PS

Antes de completar la siguiente plantilla considere: 1. Es la publicación un experimento clínico aleatorizado o una prueba clínica controlada? Si no es aleatorizado obvie las preguntas 1.2, 1.3 y 1.4. El estudio no podrá ser calificado por encima de + 2. Es la publicación relevante a la pregunta clave? (Realice el análisis con base en la pregunta PICO) Si la respuesta es NO rechácelo, Si la respuesta es SI complete la plantilla de lectura crítica.


En un experimento clínico aleatorizado bien conducido…


1.1 El artículo se refiere a una pregunta claramente formulada y enfocada.


1.2 La asignación de los sujetos al tratamiento es aleatorizada.


1.3 Un método adecuado de enmascaramiento de la asignación es utilizado.


1.4 Los pacientes e investigadores permanecen ciegos con respecto a la asignación del tratamiento.


1.5 Los grupos de tratamiento y de control son similares al inicio del estudio


1.6 La única diferencia entre los grupos es el tratamiento en investigación.


1.7 Todos los desenlaces relevantes son medidos de una forma estándar, fiable y válida.


1.8 ¿Qué porcentaje de pacientes incluidos en cada brazo del estudios se perdieron antes de que el estudio sea completado ?

9% TOXINA 2% PLACEBO

1.9 Todos los individuos son analizados en los grupos en los que fueron asignados aleatoriamente. (Análisis por intención de tratar)



1.10 Cuando el estudio es realizado en más de un sitio.

Los resultados son comparables en todos los sitios? Si X No□ No es claro □ No aplica □


2.1 Capacidad del estudio para minimizar sesgos escala ++,+, o -. Codifíquelo de la siguiente manera

Alta calidad (++) X Aceptable (+) □ Inaceptable (–) □

2.2 Teniendo en cuenta las consideraciones clínicas, su evaluación de la metodología implicada y el poder estadístico del estudio ¿Está seguro que el efecto conseguido es debido a la intervención evaluada?

SI

2.3 ¿Los resultados del estudio son aplicables a la población diana objeto de esta GPC?

SI


Identificación del estudio: Kinnear BZ, Lannin NA, Cusick A, Harvey LA, Rawicki B. Rehabilitation therapies after botulinum toxin-A injection to manage limb spasticity: a systematic review. Phys Ther. 2014 Nov;94(11):1569-81. GPC Sobre: Rehabilitación de la marcha de pacientes adultos con ACV crónico. Pregunta número: 2 Evaluado por: MM – PS

Antes de completar la siguiente plantilla considere: 1. Es la publicación una revisión sistemática de la literatura o un metanálisis? Si la respuesta es NO rechácelo, Si la respuesta es SI continúe. 2. Es la publicación relevante a la pregunta clave? (Realice el análisis con base en la pregunta PICO) Si la respuesta es NO rechácelo, Si la respuesta es SI complete la plantilla de lectura crítica.


En una revisión sistemática bien conducida


1.1 El artículo se refiere a una pregunta claramente formulada







Si X No□

1.5 Los estudios incluidos y excluidos están listados. Si X No□

1.6 Se presentan las características de los estudios incluidos. Si X No□


Si X No□

Anexos 87


Si X No□



1.10 La probabilidad de sesgo de publicación es evaluada. Si X No□

1.11 Los conflictos de interés son declarados Si □ No X



Alta calidad (++)x Aceptable (+) □ Inaceptable (–) □


Si X No□

Plantilla de Lectura Critica- Experimentos clínicos aleatorizados

Identificación del estudio : Meythaler JM, Guin-Renfroe S, Brunner RC, Hadley MN. Intrathecal baclofen for spastic hypertonia from stroke. Stro e. 2001 Sep;32(9):2099-109. GPC Sobre: rehabilitación de la marcha porst ACV crónico Pregunta número: 3 Evaluado por: MM – PS

Antes de completar la siguiente plantilla considere: 1. Es la publicación un experimento clínico aleatorizado o una prueba clínica controlada? Si no es aleatorizado obvie las preguntas 1.2, 1.3 y 1.4. El estudio no podrá ser calificado por encima de + 2. Es la publicación relevante a la pregunta clave? (Realice el análisis con base en la pregunta PICO) Si la respuesta es NO rechácelo, Si la respuesta es SI complete la plantilla de lectura crítica.


En un experimento clínico aleatorizado bien conducido…


1.1 El artículo se refiere a una pregunta claramente formulada y enfocada.


1.2 La asignación de los sujetos al tratamiento es aleatorizada.


1.3 Un método adecuado de enmascaramiento de la asignación es utilizado.


1.4 Los pacientes e investigadores permanecen ciegos con respecto a la asignación del tratamiento.


1.5 Los grupos de tratamiento y de control son similares al inicio del estudio

Si □ No□ No es claro X

1.6 La única diferencia entre los grupos es el tratamiento en investigación.

Si □ No□ No es claro X


1.7 Todos los desenlaces relevantes son medidos de una forma estándar, fiable y válida.


1.8 ¿Qué porcentaje de pacientes incluidos en cada brazo del estudios se perdieron antes de que el estudio sea completado ?

4

1.9 Todos los individuos son analizados en los grupos en los que fueron asignados aleatoriamente. (Análisis por intención de tratar)

Si □ No□ No es claro X No aplica □

1.10 Cuando el estudio es realizado en más de un sitio. Los resultados son comparables en todos los sitios?

Si □ No□ No es claro □ No aplica X


2.1 Capacidad del estudio para minimizar sesgos escala ++,+, o -. Codifíquelo de la siguiente manera

Alta calidad (++) □ Aceptable (+) X Inaceptable (–) □

2.2 Teniendo en cuenta las consideraciones clínicas, su evaluación de la metodología implicada y el poder estadístico del estudio ¿Está seguro que el efecto conseguido es debido a la intervención evaluada?

SI

2.3 ¿Los resultados del estudio son aplicables a la población diana objeto de esta GPC?

SI


Identificación del estudio: Tyson SF, Kent RM. Effects of an ankle-foot orthosis on balance and walking after stroke: a systematic review and pooled meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2013 Jul;94(7):1377-85. GPC Sobre: Rehabilitación de la marcha en adultos con secuelas de ACV crónico Pregunta número: 4 Evaluado por: MM – PS

Antes de completar la siguiente plantilla considere: 2. Es la publicación una revisión sistemática de la literatura o un metanálisis?

Si la respuesta es NO rechácelo, Si la respuesta es SI continúe. 2. Es la publicación relevante a la pregunta clave? (Realice el análisis con base en la pregunta PICO) Si la respuesta es NO rechácelo, Si la respuesta es SI complete la plantilla de lectura crítica.


En una revisión sistemática bien conducida Si


1.1 El artículo se refiere a una pregunta claramente formulada Si X No□ No es claro □

Anexos 89


Si X No es claro □




Si X No□

1.5 Los estudios incluidos y excluidos están listados.

Si X No□

1.6 Se presentan las características de los estudios incluidos.

Si X No□


Si X No□


Si X No□



1.10 La probabilidad de sesgo de publicación es evaluada.

Si X No □

1.11 Los conflictos de interés son declarados

Si X No□



Alta calidad (++)X Aceptable (+) Inaceptable (–)


Si X No□


K. Anexo. Tablas de evidencia GRADE

Pregunta 1.

Question: Should botulinum toxin type A be used for spastic gait post stroke?

Settings: CIFEL -I. ROOSEVELT

Bibliography: Tenniglo MJ, Nederhand MJ, Prinsen EC, Nene AV, Rietman JS, Buurke JH. Effect of chemodenervation of

the rectus femoris muscle in adults with a stiff knee gait due to spastic paresis: a systematic review with a meta-analysis in

patients with stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2014 Mar;95(3):576-87.

Quality assessment No of patients Effect

Quality

Importance

No of studi

es Design

Risk of

bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerati

ons

Botulinum toxin type A

Control

Relative

(95% CI)

Absolute

movement (NMB peak knee flexion) (measured with: peak knee flexion; Better indicated by lower values)

5 randomised trials

serious

1

no serious inconsistency

serious2 very

serious3

reporting bias

4

64 64 - MD 7.37

higher (4.11 to 10.62

higher)

LOW

CRITICAL

movement (knee flexion range) (measured with: knee flexion range; Better indicated by lower values)

2 randomised trials

serious

1


serious2 very

serious reporting bias

4

33 33 - MD 6.62

higher (-0.92

lower to 14.16

higher)

LOW

CRITICAL

movement (Knee flexion velocity at toe-off) (measured with: Knee flexion velocity at toe-off; Better indicated by lower values)

2 randomised trials

serious

1


serious2 very

serious3

reporting bias

4

28 28 - MD 53.01 higher (20.91

to 85.12

higher)

LOW

CRITICAL

moviment (Energy cost) (measured with: Energy cost; Better indicated by lower values)

2 randomised trials

serious

1


serious2 very


4

33 33 - MD 0.67

higher (-0.03

lower to 1.36

higher)

LOW

CRITICAL

Gait (self-selected walking speed) (measured with: self-selected walking speed; Better indicated by lower values)

2 randomised trials

serious

1


serious2 very


4

33 33 - MD 0.08

higher (-0.03 to 0.19 higher)

LOW

CRITICAL

1 Los sesgos son evaluados mediante una herramienta que evalúa calidad, no es específica de riesgos

2 Evalúa el efecto del bloqueo neuromuscular (BNM) del recto femoral en cinemática de la rodilla, no de todos los

Anexos 91

componentes de la marcha

3 Pequeño tamaño de muestra - amplios IC

4 No lo reporta sesgo de publicación

Question: Should botulinum toxin type A be used for spastic gait post stroke?


Bibliography: Kaji R, Osako Y, Suyama K, Maeda T, Uechi Y, Iwasaki M. Botulinum toxin type A in post-stroke lower limb

spasticity: a multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. J Neurol. 2010;257: 1330–1337.


Quality Importan

ce No of studie

s Design

Risk of

bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerati

ons

Botulinum toxin type A

Control

Relative

(95% CI)

Absolute

Movement (Modified Ashworth Scale) (measured with: Modified Ashworth Scale; range of scores: 0-5; Better indicated by lower values)

1 randomised trials

no serious risk of bias


no serious indirectness

serious1 none 58 62 - SMD

3.428 lower (5.841

to 1.016

lower)2

MODERA

TE

CRITICAL

Gait (Physician’s Rating Scale) week 4 (measured with: Physician’s Rating Scale; Better indicated by lower values)

1 randomised trials




serious1 none 54 60 - MD

0.54 higher (0 to 0 higher)

3,4

MODERA

TE

CRITICAL


1 randomised trials






3,5

MODERA

TE

CRITICAL


1 randomised trials






3,6

MODERA

TE

CRITICAL

Gait (Speed of gait) week 4 (measured with: Speed of gait; Better indicated by higher values)

1 randomised trials





6.10 lower (0 to 0 higher)

3,7

MODERA

TE

CRITICAL


1 randomised trials

no serious risk of



serious none 54 60 - MD 3.14 lower (0 to 0 higher)

MODERA

TE

CRITICAL


bias

3,8


1 randomised trials





10.14 lower (0 to 0 higher)

3,9

MODERA

TE

CRITICAL

1 Tamaño de muestra menor a 400

2 p:0.006

3 No reporta intervalos de confianza

4 Resultado de la comparación de TBA con placebo a las 4 semana TBA: (0.54 ± 1.22) Placebo (0.63 ± 1.45) p= 0.688

5 Resultado de la compración de TBA con placebo a las 8 semanas TBA: (0.61 ± 1.19) Placebo (0.78 ± 1.81) p= 0.825

6 Resultado de la compración de TBA con placebo a las 12 semanas TBA: (0.55 ± 1.26) placebo (0.58 ± 1.57) p= 0.775

7 Resultado de la compración de TBA con placebo a las 4 semanas TBA: (-6.10 ± 22.86) placebo (-7.37 ± 20.78) p= 0.209

8 Resultado de la compración de TBA con placebo a las 8 semanas TBA (-3.14 ± 35.78) placebo (-8.19 ± 18.63) p= 0.367

9 Resultado de la compración de TBA con placebo a las 8 semanas TBA (-10.14 ± 26.93) placebo (-8.53 ± 24.71) p= 0.585

Pregunta 2.

Question: Should rehabitation after botulinum toxin type A be used for spastic gait post stroke?

Settings: CIFEL - ROOSEVELT

Bibliography: Kinnear BZ, Lannin NA, Cusick A, Harvey LA, Rawicki B. Rehabilitation therapies after botulinum toxin-A

injection to manage limb spasticity: a systematic review. Phys Ther. 2014 Nov;94(11):1569-81.


Quality

Importance

No of studi

es Design

Risk of

bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerati

ons

Rehabitation after

botulinum toxin type

A

Control

Relative

(95% CI)

Absolute

movement (MAS - stretch intervention- inmediate) (measured with: Modified Ashworth Scale (comparing the immediate effects (between 2 and 4 weeks) of stretch interventions following botulinum toxin-A (BoNT-A) versus BoNT-A alone on spasticity

1; Better indicated by lower values)

5 randomised trials



serious2 serious

3 reporting

bias4

60 59 - SMD -0.48 lower (-0.85

to -0.11 lower)

LOW

CRITICAL

movement (MAS stretch intervention - Long term effect-) (measured with: stretch interventions (post-12 weeks) of stretch interventions on spasticity following botulinum toxin-A versus no stretch interventions.

1; Better indicated

by lower values)

5 randomised trials


serious5 serious

2 serious

3 reporting

bias4

60 59 - MD –0.43 higher (-1.23

lower to 0.37

higher)

LOW

CRITICAL

movement (stretch-based interventions on dorsiflexion - inmediate ) (measured with: ROM (Range of movement) - inmediate

1; Better indicated by higher values)

2 randomis no serious5 serious

2 serious

3 reporting 19 19 - SMD CRITICA

Anexos 93

ed trials serious risk of bias

bias4 -0.15

lower (-0.81

to -0.51 lower)

6

LOW

L

Gait (stretch intervention - inmediate) (measured with: Gait speed (m/s) ; Better indicated by higher values)

2 randomised trials



serious2 serious

3 reporting

bias4

19 19 - SMD -0.20 lower (-0.44

lower to 0.84

higher)7

LOW

CRITICAL

movement (stretch-based interventions on dorsiflexion - Long term effect-) (measured with: ROM (Range of movement) long-term effect

1; Better indicated by higher values)

2 randomised trials


serious8 serious

2 serious

3 reporting

bias4

19 19 - SMD -0.35 lower (-1.01

lower to 0.3

higher)

LOW

CRITICAL

Gait (stretch intervention - Long term effect-) (measured with: Gait speed (m/s) ; Better indicated by higher values)

2 randomised trials



serious2 serious

3 reporting

bias4

19 19 - SMD -0.18 lower (-0.46

lower to 0.82

higher)9

LOW

CRITICAL

Gait (stretch intervention - inmediate) (measured with: Step length; Better indicated by higher values)

2 randomised trials



serious2 serious

3 reporting

bias4

19 19 - SMD -0.13 lower (-0.77

lower to 0.52

higher)1

0

LOW

CRITICAL

Gait (stretch intervention - Long term effect-) (measured with: Step length; Better indicated by higher values)

2 randomised trials



serious2 serious

3 reporting

bias4

19 19 - SMD -0.11 lower (-0.75

lower to 0.53

higher)1

1

LOW

CRITICAL

Quality of life (inmediate) (measured with: Visual analog scale ; Better indicated by higher values)

1 randomised trials



serious2 serious

3 reporting

bias4

20 18 - SMD -0.25 lower (-0.89

to -0.39 lower)

12

LOW

CRITICAL

Quality of life (long - term effect) (measured with: Visual analog scale ; Better indicated by higher values)

1 randomised trials



serious2 serious

3 reporting

bias4

20 18 - SMD 1.79

higher (-1.03

lower to 2.56

higher)

LOW

CRITICAL

1 Stretch intervetions( casting, splinting, taping, and manual or exercise-induced stretch)

2 La revisión sistematica evalua pacientes con espasticIdad en miembro supeior y miembro inferior


3 Tamaño de muestra menos a 400

4 No reporta sesgo de publicación

5 Heterogeneidad considerable

6 I2 = 73% p= 0,65

7 I2= 0% p=0,54

8 Heterogeneidad substancial

9 I2= 0% p=0,59

10 I2 =18% p:0,7

11 I2 = 0% p = 0,73

12 p=0,44

Pregunta 3.

Question: Should ITB be used for spastic gait post stroke?


Bibliography: Meythaler JM, Guin-Renfroe S, Brunner RC, Hadley MN. Intrathecal baclofen for spastic hypertonia from

stroke. Stroke. 2001 Sep;32(9):2099-109.

Quality assessment No of

patients Effect

Quality Importan

ce No of studie

s Design

Risk of

bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerati

ons

ITB

Control

Relative

(95% CI)

Absolute

Movement ( Ashworth Scale 6h) (measured with: Ashworth Scale (AS); range of scores: 1-5; Better indicated by lower values)

1 randomised trials

serious

1



no serious imprecision

none 21 - - MD 1.4 higher (0 to 0

higher)2

MODERA

TE

CRITICAL

Movement (spasm score 6h) (measured with: spasm score (SS); Better indicated by lower values)

1 randomised trials

serious

1





higher)3

MODERA

TE

CRITICAL

Movement (reflex score 6h) (measured with: reflex score (RS); Better indicated by lower values)

1 randomised trials

serious

4





higher)5

MODERA

TE

CRITICAL

Movement (Ashworth score after 1 year) (measured with: Ashworth score; Better indicated by lower values)

1 randomised trials

serious

1





higher)4

MODERA

TE

CRITICAL

Movement (spasm score after 1 year) (measured with: spasm score; Better indicated by lower values)

1 randomised trials

serious

1





higher)6

MODERA

TE

CRITICAL

Movement (reflex score after 1 year) (measured with: reflex score (RS); Better indicated by lower values)

1 randomised trials

serious

7





MODERA

TE

CRITICAL

Anexos 95

higher)7

1 No reporta el número de pacientes a quienes se les aplico el medicamento y a cuales se les aplico placebo

2 Antes del tratamiento 3.3 +/- 1.2. Después de 6h del bolo con 50 microgramos de Baclofeno (19 pacientes) y 2 pacientes

con 100 microgramos 1.4 +/- 0.7 (P,0.0001, Friedman test)

3 Antes del tratamiento 1.2 +/- 1.2. Después de 6h del bolo con 50 microgramos de Baclofeno (19 pacientes) y 2 con 100

microgramos: 0.1 +/- 0.3 (P: 0.0224, Wilcoxon signed rank test)

4 Después de 12 meses de infusión 1.8 +/- 1.1 (P,0.0001, Friedman test)

5 Antes del tratamiento 2.1 +/-1.2. Después de 6h del bolo con 50 microgramos de Baclofeno (19 pacientes), 2 pacientes

con 100 microgramos: 0.1 +/- 0.5 (P,0.0001, Friedman test).

6 Después de 12 meses de infusión, 0.6 +/- 1.0 (P 50.4282, Friedman test)

7 Después de 12 meses de infusión, 1.0 +/- 1.3 (P,0.0001, Friedman test)

Pregunta 4.

Question: Should ankle- foot orthosis be used for spastic gait post stroke?


Bibliography: Tyson SF, Kent RM. Effects of an ankle-foot orthosis on balance and walking after stroke: a systematic

review and pooled meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2013 Jul;94(7):1377-85.

Quality assessment No of

patients Effect

Quality Importan

ce No of studi

es Design

Risk of

bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Other considerati

ons

Ankle- foot

orthosis

Control

Relative

(95% CI)

Absolute

Movement (Functional Ambulation Categories) (measured with: Functional Ambulation Categories; range of scores: 0-5; Better indicated by higher values)

3 randomised trials



1



1.34 higher

(0.95 to 1.72

higher)

MODERA

TE

CRITICAL

Gait (time taken to negotiate a flight of stairs) (measured with: time taken to negotiate a flight of stairs; Better indicated by lower values)

2 randomised trials



3


serious2 none 35 35 - SMD -

0.37 lower (-0.77

lower to 0.03

higher)

MODERA

TE

CRITICAL

movement (Timed Up & Go test) (measured with: Timed Up & Go test.; Better indicated by lower values)

2 randomised trials



3


serious2 none 40 40 - SMD -

0.39 lower (-0.83

lower to 0.06

higher)

MODERA

TE

CRITICAL

gait (walking speed (m/s)) (measured with: walking speed (m/s); Better indicated by higher values)

11 randomised trials

no serious risk


3



none 320 316 - SMD 0.06

higher (0.03 to

HIGH

CRITICAL


of bias

0.08 higher)

gait (Effects on step or stride length (m)) (measured with: Effects on step or stride length (m); Better indicated by higher values)

7 randomised trials



3



0.28 higher

(0.05 to 0.51

higher)

MODERA

TE

CRITICAL

1 I2: 40%

2 pequeño tamaño de muestra - amplio IC

3 I2:0%

Anexos 97

L. Anexo 12. Participación de los pacientesen el desarrollo de la Guía de práctica clínica

Momento dentro del desarrollo de

GPC

Estrategias para la participación de pacientes

Resultado Incorporación

Definición del alcance de la guía de práctica clínica

Consulta: Socialización del documento preliminar de alcances y objetivos. Participación: Aportes de pacientes de las dos instituciones

Se tomaron los aportes de los pacientes para la elaboración final de los objetivos.

Si

Formulación de preguntas

Consulta: Socialización abierta del documento preliminar de preguntas clínicas y desenlaces. Participación: Aportes depacientes como miembros del grupo desarrollador.

Se realizaron reuniones con pacientes, para conocer su opinión acerca de las preguntas, tomando en cuenta su opinión para su construcción definitiva.

Si

Identificación y graduación de desenlaces

Participación: Aportes depacientes como miembros del grupo desarrollador, por medio de entrevista personal.

Se tuvo en cuenta la calificación de los desenlaces por parte de los pacientes, para la ponderación definitiva de los mismos.

Si

Formulación de recomendaciones

Participación: Aportes de pacientes como colaboradores externos del grupo desarrollador. Participación en momentos de consenso. Consulta: Socialización abierta de las recomendaciones, por medio de entrevista personal.

Luego de la revisión de la literatura, se socializó con los pacientes las recomendaciones, por medio de la entrevista personal; se tuvo en cuenta la opinión de los pacientes acerca de sus conocimiento sobre las intervenciones descritas en la guía y su experiencia con ellas, para la elaboración final de las recomendaciones.

Si

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